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Av.

Blondel, 25 2º 1ª Tel: 973 26 92 89 LLEIDA

SOLICITUD SEGURO CONTRA EXPEDIENTES

Apellidos ......................................................................Nombre .......................................


N.I.F. .............................Dirección ....................................................................................
Población ............................................C.P. .....................Teléfono ..................................

SOLICITA

Ser dado de alta en el seguro contra expedientes que tiene contratado esta
Organización sindical, siendo conocedor/a que su precio es de 10,00 € anuales (de
Enero a Diciembre).

La domiciliación bancaria se tendrá que dirigir al Banco o Caja.

Entidad Oficina DC Nº Cuenta


def

En ........................................, a .......................de ..........................................de 200

Firmado

Remitir este original a la sede de la Unión Provincial de CSIF.

Señor director:

Ruego que con cargo a mi cuenta nº. ....................................abierta en esta oficina,


se pague la cuota que, en concepto de seguro contra expedientes, pase al cobro el
Sindicato CSI-CSIF.

En ............................................, a ................ de .............................................de 200

Firmado

NOTA: IMPRESCINDIBLE D.N.I.