bidos cada derecho de del plano curvo siguiendo pelvisde 3mm la reconstrucción MiniMIP quedan subsanados (flechas) sagital

. derecho,Coronales uréter plano plano sagital obtiene un sobre curvo del uréterse puede en un plano geneserror riñón, las imagen se realiza MiniMIPel uréterrenal en toda su extensión,uréter derecho. y en la cuarta im el uréter en eldel en uroTAC en una fase corticomedularun el plano curvo elegido anteriormente el tracto de plano curvotercera cálices mayores y y se y se obtiene de a en la trazado el en el coronal la curvo que en MPR MPR curvo del derecho evaluar

Universidad Andrés Bello Facultad de Ciencias de la Salud Escuela de Tecnología Médica Tomografía computada

UROTAC

Integrantes: Camilo Aliaga L. Carolina Álvarez V.
1

ÍNDICE
1. 2. 3. 4.

Introducción…………………………………………………………….3 Anatomía axial del sistema excretor…………………………………....4 Fisiología del sistema excretor mediante el uso de MDC..…………...11 Protocolos de UROTAC:
1. 2. 3.

Protocolo general (Simple Bolus)………………………………….14 Protocolo Split Bolus………………………………………………18 Protocolo Triple Bolus……………………………………………..19

5. 6. 7. 8. 9.

Herramientas CT multicanal para UROTAC……………………...…..20 Patologías en evaluación mediante UROTAC……………………...…25 Dosimetría en UROTAC…………………………………………..….32 Conclusiones………………………………………………………......34 Bibliografia…………………………………………………………....35

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INTRODUCCIÓN
El aparato excretor está conformado por un conjunto de órganos y estructuras encargados de la eliminación de compuestos nitrogenados del metabolismo a través de la orina, la cual se produce a través de 3 procesos importantes que son la filtración, la re-absorción y la secreción. Además de su función filtrante, los riñones están encargados de otras funciones entre la cuales tenemos; mantener el equilibrio acido-base de la sangre, gestionar el equilibrio de minerales y sales, producir algunas hormonas que controlan la presión y otras que controlan la cantidad de glóbulos rojos en la sangre. Para evaluar el tracto urinario existen diversos exámenes, pero el que permite la evaluación completa de este (sistema colector, vejiga y uréteres) es la UroTAC, pero cuyo principal objetivo es la detección y evaluación de neoplasias malignas del urotelio. La UroTAC también es utilizada para la visualización de litiasis urinaria, evaluaciones traumáticas, tumores y malformaciones congénitas. La Urotac consiste en un método imagenlógico con utilización de radiación ionizante para evaluar el tracto urinario de forma completa, incluyendo además el abdomen y la pelvis para algunas etapificaciones de neoplasias malignas y descartar patologías extra urinarias. La urotac se constituye tradicionalmente de 3 etapas:
 Una adquisición antes de la administración del medio de contraste

intravenoso para la evaluación de urolitiasis (pielotac).
 Una adquisición después de la administración de contraste, primero

en fase temprana cortico medular, luego en una fase mas tardía o fase nefrográfica y por último una adquisición aun mas tardía que se conoce como fase excretora o de eliminación.
 Si en esta última adquisición no se logra la adecuada opacificación

para la evaluación de las vías excretoras, es necesario una adquisición adicional aun más tardía.

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Para obtener todas estas adquisiciones es necesario irradiar más de una vez, lo que produce una alta dosis administrada al paciente, es por esto que se han desarrollado nuevas técnicas como Split bolus y triple bolus que buscan optimizar la técnica. El siguiente trabajo tiene como principal objetivo conocer los protocolos utilizados en esta técnica incorporando las nuevas técnicas de optimización de la dosis que se han desarrollado en los últimos años, en conjunto de la evaluación clínica de distintas patologías y malformaciones que puedan afectar el sistema excretor.

ANATOMÍA AXIAL EN CT
Para dar una orientación de una manera más certera en lo que se refiere a anatomía, en la siguiente sección se revisarán cortes axiales en los cuales se distinguirán las distintas estructuras anatómicas que componen el abdomen y los órganos que componen el sistema urinario que son visibles durante el protocolo de urotac. Los riñones se sitúan en el retro peritoneo sobre la pared abdominal posterior, una a cada lado de la columna vertebral a nivel de las vértebras T12 a L3. Los riñones son los encargados de eliminar el exceso de agua, sales y desechos del metabolismo proteico de la sangre mientras retornan los nutrientes y las sustancias químicas a ella. Los riñones transportan

los productos de desecho de la sangre a la orina que a través de los uréteres llegan a la vejiga urinaria.

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La imagen es el primer corte en un protocolo de urotac, donde es posible distinguir los siguientes hitos anatómicos en una fase nefrográfica:
1. Vena cava inferior

2. Vena porta 3. Arteria mesentérica superior 4. Tronco celiaco 5. Estomago 6. Vena esplénica 7. Páncreas 8. Yeyuno 9. Colon transverso 10. Colon descendente 11. Diafragma 12. Vertebra torácica 13. Canal vertebral 14. Aorta abdominal 15. Glándula suprarrenal izquierda 16. Riñón izquierdo 17. Pulmón izquierdo 18. Bazo

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Bazo 1. Vena cava inferior 2. Arteria mesentérica superior 4. Pulmón izquierdo 17. Canal vertebral 13. Vertebra torácica 12. Vena Cava Inferior 2. Glándula suprarrenal izquierda 15. Aorta abdominal 14. Estomago 5. Vena Porta 6 . Riñón izquierdo 16. Diafragma 11.1. Colon transverso 9. Vena porta 3. Yeyuno 8. Colon descendente 10. Vena esplénica 6. Páncreas 7.

Riñón Derecho 6. Aorta Abdominal 3. Pirámide Renal Izquierda 7. Aorta Abdominal 4. Vena Cava Inferior 2.3. Pirámide del Riñón Izquierdo 6. Vesícula Biliar 4. Seno Renal 7. Vertebra Torácica 7 . Vértebra Torácica 1. Riñón Izquierdo 5. Seno Renal Izquierdo 8. Corteza Renal Derecha 5.

8 .

Pirámides Renales Derechas 10. Riñón Derecho 9. Aorta Abdominal 3. Arteria Renal Izquierda 5. Seno Renal Izquierdo 11. Vesícula Biliar 4. Vena Renal Izquierda 8. Vena Cava Inferior 2. Vena Renal Derecha 7. Cálices Renales Izquierdos 9 .1. Arteria Renal Derecha 6.

1. Vesícula Biliar 4. Pelvis Renal Izquierda 10 . Vena Renal Izquierda 9. Aorta Abdominal 3. Arteria Renal Derecha 5. Arteria Renal Izquierda 8. Riñón Derecho 6. Pirámide Renal Derecha 7. Vena Cava Inferior 2.

1. Arteria Renal Derecha 5. Pirámide Renal Izquierda 11 . Pirámide Renal Derecha 7. Arteria Renal Izquierda 8. Aorta Abdominal 3. Vesícula Biliar 4. Corteza Renal Derecha 6. Vena Renal Izquierda 9. Vena Cava Inferior 2.

Riñón Derecho 5. Vena Renal Izquierda 7.1. Vena Cava Inferior 2. Pelvis Renal Izquierda 12 . Seno Renal Derecho 6. Aorta Abdominal 3. Vena Renal Derecha 4.

Pirámides Renales Derechas 4. Uréter Izquierdo 7. Vena Cava Inferior 2. Aorta Abdominal 3. Riñón Izquierdo 13 . Pelvis Renal Derecha 5. Vena Cava Inferior 2. Uréter Derecho 4. Seno Renal Derecho 6. Cálices Renales Derechas 5.1. Riñón Izquierdo 1. Pirámides Renales Derechas 6. Aorta Abdominal 3.

1. Vena Cava Inferior 2. Cada cáliz menor está indentado por el vértice de la pirámide renal la llamada papila renal. Riñón Derecho Desde el corte anterior se pierde la visión renal y sigue el tracto urinario formado por los uréteres que son conductos musculares con lúmenes estrechos que transportan la orina desde los riñones hasta la vejiga urinaria. Aorta Abdominal 3. de los cuales cada uno de estos se formó a su vez por 2 o 3 cálices menores. Las 14 . El extremo superior del uréter es la pelvis renal y se forma a través de la unión de 2 o 3 cálices mayores.

Aorta Abdominal 3. Debido a la densidad que poseen los uréteres se verán de forma completa y contrastada en la fase de eliminación la cual será mostrada en cortes axiales a continuación. Los uréteres tienen su recorrido inferomedialmente a lo largo de las apófisis transversas de las vértebras Lumbares y cruzan la arteria iliaca externa inmediatamente después de la bifurcación de la arteria iliaca común después siguen su recorrido a lo largo de la pared lateral de la pelvis para entrar en la vejiga urinaria.porciones abdominales de los uréteres se adhieren íntimamente al peritoneo parietal y son retroperitoneales en todo su recorrido. Cálices Renales Derechos 4. Cálices Renales Izquierdos 15 . Vena Cava Inferior 2. 1.

Riñón Izquierdo 6. Pelvis Renal Izquierda 1. Vena Cava Inferior 2. Pelvis Renal Derecha 5. Aorta Abdominal 3.1. Vena Cava Inferior 16 . Riñón Derecho 4.

Cálices Renales Izquierdas 8. Uréter Derecho 6. Aorta Abdominal 3.2. Riñón Derecho 4. Cálices Renales Derechas 5. Uréter Izquierdo 17 . Riñón Izquierdo 7.

18 . si hay alguna alteración de este en su integridad y ver que llegue hasta la vejiga urinaria.Los siguientes cortes constan en ver el uréter en su totalidad. ver el recorrido de este.

la cual posee diferentes partes. Unidad funcional del riñón: La nefrona es unidad funcional del riñón. El riñón en su estructura funcional especifica posee ciertos componentes anatómicos que actúan en procesos fisiológicos como lo son la reabsorción de nutrientes. por ende el camino que recorre el medio de contraste en el riñón es el camino de una molécula la cual no es reabsorbida y se desecha en la orina. es en este último evento fisiológico donde está localizado el medio de contraste yodado. a continuación se detallara el proceso de formación de la orina y porque en ciertas fases del examen sólo algunos componentes del riñón se contrastan en una fase cortico medular y luego se realza todo el riñón en una fase nefrográfica. 19 . El glomérulo son capilares que se anastomosan y se van ramificando.Fisiología del sistema renal. en la imagen se muestra la arteria aferente. la arteria eferente y también está el espacio de la cápsula de Bowman y luego vienen los túbulos. pero el glomérulo conecta con los túbulos por la cápsula de Bowman. una es el glomérulo y otra es la cápsula de Bowman. reabsorción de agua y la formación de la orina.

Recorrido fisiológico que sigue el medio de contraste en una UroTAC. 20 . Una vez revisada la unidad funcional del riñón se hará un recorrido por el riñón desde el punto de vista del medio de contraste.En la imagen se distingue el túbulo contorneado proximal. finalmente se observa el túbulo colector que toma los conductos colectores de diferentes nefronas y todo dará origen a la médula renal. el asa de Henle con su porción descendente y ascendente. el túbulo distal pasa entre la arteria aferente y la eferente.

y como esta unidad fisiológica está en la corteza renal se puede hacer la diferenciación cortico-medular. 21 .Al inyectar el medio de contraste este entrara al torrente sanguíneo y después de 35 a 45 segundos se realizara la adquisición en una fase cortico-medular. anatómicamente el medio de contraste va desde la arteria renal hacia el riñón esta se dividirá en arteriolas renales y entrara en contacto con él glomérulo.

pasando primero por el túbulo proximal.A continuación el medio de contraste entra al sistema de los túbulos. el asa de Henle en sus porciones tanto descendente como ascendente. pasara hasta el túbulo distal y luego hacia el túbulo colector. no será reabsorbido. cuando el medio de contraste se encuentra en esta zona ya se encuentra en la medula renal. esto ocurre a los 60 a 90 segundos desde la inyección y es cuando se ve una fase nefrográfica donde ya no se distingue la diferencia corticomedular y es porque el medio de contraste ya está presente tanto en la corteza renal como en la médula. 22 .

las cuales formaran a su vez las cálices mayores y luego la pelvis renal.Finalmente el medio de contraste a través de los túbulos colectores pasará a las cálices menores del riñón. hará todo el recorrido y se insertara en la vejiga urinaria. la adquisición y ocurre a los 240 a 300 segundos aunque se recomienda un tiempo mayor para poder observar la vejiga también con contenido de contraste. luego pasará el medio de contraste hacia los uréteres. este proceso es la fase de eliminación. 23 .

Para comenzar se realiza un scout en decúbito supino sin la administración previa de medio de contraste desde el nivel T12 hasta 2 cm bajo la sínfisis púbica. 1) Fase sin medio de contraste para la evaluación de litiasis Se realiza una adquisición helicoidal sin medio de contraste utilizando los parámetros indicado en la tabla 1. 24 . En el caso de que la composición del cálculo sea de acido úrico. liquido perinefrítico o periureteral en relación a la obstrucción y riñones aumentados de tamaño.PROTOCOLOS Antes de la adquisición del examen el paciente deberá beber entre 0. la cual sirve exclusivamente para la visualización de cálculos dentro del sistema excretor. sin embargo se pueden observar a través de signos indirectos como hidroureteronefrosis. estos no se visualizarán debido a su bajo coeficiente de atenuación. hidronefrosis. haber suspendido anteriormente medicamente nefrotóxicos y haberse realizados los exámenes de creatinina sérica y la evaluación del clearence renal.5 a 1 litro de agua mientras se encuentra en la sala de espera. esta fase se conoce como pielotac. También se realizará una encuesta para determinar si el paciente ha presentado algún efecto nocivo al medio de contraste o si posee algún factor de riesgo que nos permita dilucidar si existe la posibilidad de alguna reacción adversa a la utilización de medio de contraste en este examen.

en la región vesical. En esta fase es posible 25 . pueden pasar desapercibidos debido a la utilización de altos kilo voltajes que penetran por completo la pequeña estructura cálcica. 2) Fase córtico medular La fase cortico medular es la primera adquisición que se realiza 35 a 45 segundos después de la administración de 100 ml de contraste intravenoso. en el caso de que el cálculo se mantuviera en el mismo lugar durante las dos adquisiciones (tanto en prono como en supino) haría referencia a que el cálculo se encuentra en la zona urétero vesical. Para confirmar el lugar donde se presenta el cálculo es necesario realizar una adquisición supina y otra en prono donde se evalúa si el cálculo presenta movilidad. el cual puede estar en la unión urétero vesical o bien. Imagen: Imagen adquirida por tomografía computada (a) en supino y (b) en prono. Otro punto importante en la evaluación de litiasis se presenta cuando se observa un cálculo a nivel vesical. en cambio. seguido de 200ml de solución salina.En el caso de litiasis cálcica los cálculos se visualizan si se utilizan los parámetros adecuados. que se demuestra a través de la movilidad de la calcificación. donde se muestra la presencia de litiasis en la zona vesical. En el caso de que el cálculo se desplace a la pared anterior de la vejiga esto indicaría que la litiasis es vesical. ya que por ejemplo cálculos de pequeño tamaño.

donde se observa un realce homogéneo entre corteza y medula. cambios en el realce vascular y shunt arterio-venosos. ambas alrededor de las 120 UH. En esta fase. la corteza renal presenta un realce máximo (147+. en cambio el realce médula es bajo (56+-25UH). Es posible observar en esta fase cambios en la perfusión del tejido renal. la cual se adquiere de 60 a 90 segundos después de la inyección. El sistema colector de eliminación aun no se visualiza con medio de contraste.visualizar el comienzo de la filtración glomerular definiéndose una clara interface entre corteza y médula renal.41UH). 26 . Imagen 2: fase cortico medular donde se observa la diferenciación de la médula y corteza renal. 3) Fase nefrográfica La fase nefrográfica corresponde a la segunda adquisición después de la administración del medio de contraste intravenoso.

4) Fase de eliminación En esta fase el medio de contraste se ha filtrado completamente y se localiza en la pelvis renal. Esta fase nos es útil para reconocer y evaluar patologías del sistema excretor.Imagen : Urotac en fase nefrográfica. donde se observa un realce homogéneo de médula y corteza renal. como en uréteres o en pelvis renal. Aunque se recomienda realizar la adquisición a los 12 minutos (720 segundos) para lograr un visualización completa de la vejiga. 27 . uréteres y después en todo el sistema excretor incluyendo vejiga. Esto ocurre aproximadamente a los 240 a 300 segundos.

375/1 13.375/1 13. Sin MDC iv c/Mdc Fase cortico medular. Helicoidal 5/5 1.375/1 13.) Volumen contraste (ml) Posición paciente Helicoidal 5/5 1.) Flujo inyección (ml/seg.Imagen: Urotac en fase de eliminación donde se observa el realce de la pelvis renal.0 100 mdc + 200 Solución salina Supinoprono Supino Supino Supino-prono 28 .75 120/100 MC 16 2.375/1 13. incluyendo una primera fase sin la administración de medio de contraste. Helicoidal 5/5 1. Helicoidal 5/5 1. Tabla 1: En la siguiente tabla se resumen los parámetros utilizados en cada fase.75 120/100 Modo de adquisición Espesor de corte Pitch Rapidez Kv mA Retardo inyección (seg.75 120 MC 11-12 35-45 c/Mdc Fase Nefrográfica .75 120/100 MC 16 90-100 12 Minutos c/Mdc Fase de eliminación. y la pérdida de realce en el parénquima renal.

las cuales se utilizan para obtener imágenes en distintos planos (sagital y coronal) y lograr seguir la orientación de los uréteres. es por esto que se utilizó la técnica con doble bolo de contraste o bolo dividido.5 a 1 litro de agua. y también para obtener imágenes en diferentes espesores de corte Una de las reconstrucciones de elección en la urotac son las reconstrucciones MIP o reconstrucciones con máxima intensidad de proyección donde se toman como referencia los valores de unidades de Hounsfield (UH) más altos. que en este caso corresponderían a las estructuras con realce de medio de contraste. para lograr adquirir en un solo barrido dos fases al mismo tiempo. Para esto era necesario eliminar una fase o una adquisición. Esto se realiza de la siguiente manera:  Antes de la realización del examen el paciente debe beber entre 0. sobre el cual posteriormente se pueden realizar reconstrucciones multiplanares (MPR) o retrospectivos (utilizando la información de la raw data). 29 . NUEVAS TÉCNICAS UTILIZADAS EN LOS PROTOCOLOS DE UROTAC Técnica Split bolus La técnica de Split bolus o bolo dividido se introdujo en la UroTac para optimizar la técnica en cuanto a la reducción de las altas dosis que se entregaban a los pacientes. en pocas palabras se toma aproximadamente el 10% de la información total para la reconstrucción de la imagen.  Se inyectan 100 ml de medio de contraste intravenoso no iónico a 2-3 ml/segundo.Reconstrucción La adquisición de este examen se hace a través de un modo helicoidal.

pero a la vez el medio de contraste del primer bolo estará siendo eliminado.0 ml/segundo 100ml + 50ml 9 minutos después Supino Supino Prono c/Mdc Fase de eliminación. Tabla 2: en la siguiente tabla se resumen los parámetros utilizados en la técnica Split Bolus. se esperan 9 minutos.375:1 13.75 120 MC (11-12) 60 segundos 2.) Volumen contraste (ml) Posición paciente Helicoidal 5/5 1.375:1 13.  A los 60-90 segundos después de la administración del medio de contraste se comienza la adquisición y logra obtener una fase nefrográfica. Sin MDC iv c/Mdc Fase nefrográficaeliminación Helicoidal 5/5 1. mientras se le pide al paciente que camine por la sala.75 120/100 Mc (16) Técnica triple bolus 30 . Una vez inyectado el medio de contraste. por lo que en esa misma adquisición de fase nefrográfica se logra tener también una fase de eliminación. Una vez pasado los 9 minutos se le inyecta el segundo bolo de 50 ml del mismo contraste intravenoso.) Flujo inyección (ml/seg. Helicoidal 5/5 1.375:1 13.75 Modo de adquisición Espesor de corte Pitch Rapidez Kv mA Retardo inyección (seg.  Una vez en el tomógrafo se realiza un scout view desde T12 hasta 2 cm sobre la sínfisis púbica.

con 65 ml a 3ml/segundo. es destinado para la opacificación del tracto urinario. Esta técnica consta de los siguientes pasos  Los pacientes deben beber como mínimo 800ml de liquido antes de la realización de examen (20-30 minutos antes)  Al paciente se le administran 145 ml de contraste no iónico. La técnica triple bolus consiste en 2 series.Lo que busca esta técnica es mostrar las 3 fases del realce del sistema excretor renal en una sola adquisición.5 ml / segundo) se inyectó 420 segundos después del cese de la primer bolo y llega a la médula renal y a las venas 75 segundos después de la inyección. y con este se logra realzar la corteza renal y las arterias 22 segundos después de la inyección. Tabla 3: En la siguiente tabla se resumen los parámetros utilizados para técnica triple bolus Sin MDC iv Modo de adquisición Espesor de corte Pitch Rapidez Kv mA Helicoidal 5/5 1.375:1 13. 50 ml a 1. corticomedular y de eliminación Helicoidal 5/5 1. b) El segundo bolo (435 segundos después del tiempo cero. c) El tercer bolo (488 segundos después del tiempo cero). primero una sin contraste y luego una única adquisición obtenida después de la inyección de 3 bolos de medio de contraste administrados a diferentes tiempos. dividido en 3 secciones de: a) El primer bolo de 30 ml (se inyecta en el tiempo cero) a 2 ml / segundo.75 120 MC (11-12) 31 .75 120/100 Mc (16) c/Mdc Fase nefrográfica. se inyectó 50 segundos después del cese del segundo bolo.375:1 13.

Supino Herramientas CT Multicanal para UroTAC Gracias a la tecnología multicanal existen múltiples herramientas las cuales permiten la mejor evaluación de estructuras que poseen forma o distribución irregular. dentro de las herramientas existen:  Reconstrucción multiplanar (MPR): En planos coronal y sagital  Reconstruccion multiplanar curva  Reconstrucción en proyección de máxima intensidad (MIP)  MIP fino (mini-MIP)  MIP fino sobre plano curvo (Mini-MIP curvo)  Volume rendering (VR) Reconstrucción Multiplanar: 32 . Primer bolo: 2.5 ml/seg.Retardo inyección (seg.0 ml/seg . como por ejemplo los uréteres. Tercer bolo: 3.0ml/seg. Segundo bolo: 1.) Flujo inyección (ml/seg. Volumen contraste (ml) Posición paciente Supino (y prono) 30ml al tiempo 0 + 50 ml 240 segundos después + 65 ml 50 segundos después.) 22 segundos después del cese de la última inyección.

Gracias a la adquisición volumétrica y con cortes muy finos gracias a la tecnología multicanal se pueden realizar reconstrucciones en los distintos planos corporales. Reconstrucción Multiplanar Curva: 33 . tanto coronal como sagital.

34 . de lo cual se obtiene como resultado un plano curvo del mismo grosor y calidad de los planos axiales. sagitales y coronales estrictos.Con la herramienta de curva en el equipo se puede realizar un plano curvo siguiendo la estructura que se quiere estudiar.

 Son las que dan mayor detalle de las paredes arteriales y ureterales.Dentro de la reconstrucción multiplanar curva existen ventajas.  Permiten ver estructuras adyacentes a la estudiada.  Permiten ver estructuras que no son hiperdensas. 35 .  Permite visualizar vasos de pequeño calibre. dentro de las cuales destacan:  Se puede reconstruir estructuras que no siguen un plano estándar. Y también posee ciertas desventajas por ejemplo:  Si el plano es demasiado curvo (o con demasiadas curvas) la imagen resultante está muy distorsionada y es difícil de interpretar.  Se pueden crear falsas imágenes si se realiza un trazo curvo erróneo.

36 . En algunos casos es difícil seguir el uréter en los planos sagital y coronal sobre todo si no está dilatado y con la presencia de contraste. al tener los uréteres un alto valor de UH debido al contenido de contraste en una uroTAC en fase de eliminación se pueden representar en su totalidad. Reconstrucción en proyección de máxima intensidad (MIP) En la reconstrucción MIP se selecciona en la estación de trabajo el máximo intensidad de señal.  Los clínicos prefieren los MIPs gruesos y los VR.

37 . Dentro de la utilización de MiniMIP curvos existen ventajas entre las cuales destacan:  Se consigue una visión volumétrica de la estructura a estudiar.Reconstrucción MIP fina sobre plano curvo: Tras realizar un plano curvo sobre la estructura que se desea estudiar se puede convertir en reconstrucción MIP con el grosor que de interés (de 3 a 40mm).

se puede ver el recorrido total del uréter y 38 .  Cuanto más grueso sea el MIP menor será la capacidad de estudiar estructuras poco contrastadas o no contrastadas y estructuras adyacentes. Volume Rendering (VR) Otra herramienta utilizada es el VR (Volume Rendering) el cual da una vista en 3 Dimensiones aplicando todos los coeficientes de atenuación implicados en la adquisición. Se logran evitar los artefactos por el trazado erróneo del plano curvo. vasos mesentéricos pueden simular arterias renales accesorias. También presenta desventajas el uso del MiniMIP por ejemplo:  No existe un grosor estándar para realizar las reconstrucciones. Permite visualizar vasos de pequeño calibre. se debe probar en cada caso  Si el MIP es demasiado grueso en el estudio de las arterias renales.

en la serie se puede apreciar en todas las direcciones el trayecto del uréter. 39 . Imagen de VR de una UroTAC en la cual se reconstruye en 3D el trayecto de ambos uréteres.

debido a su bajo coeficiente de atenuación se hace necesaria la evaluación de signos indirectos para reconocer su presencia como por ejemplo:  Hidroureteronefrosis  Hidronefrosis  Líquido peri nefrítico o peri ureteral en relación a la obstrucción  Riñón aumentado de tamaño 40 . Existen distintos tipos de piedras. consiste en un trozo de material sólido. hematuria y dolor tipo cólico son evaluados mediante TC. las cuales poseen diferentes coeficientes de atenuación y presentan distintas características en las imágenes de tomografía computada. el cual se produce por sustancias que contiene la orina. algunas se pueden evaluar directamente. disuria y hematuria. se pueden descartar otro tipo de patologías y eliminar las exploraciones siguientes. ya que el alto coeficiente de atenuación que presenta el medio de contraste en el tracto urinario puede ocultar la visualización de estas piedras. esto no ocurre en todos los casos y puede quedarse trabado en alguna región del tracto urinario produciendo dolor tipo cólico. Muchas veces los pacientes con disuria. los cuales son signos y síntomas que hacen al paciente un candidato para la evaluación a través de Uro Tac. mientras que en otras. Es por esto que es da suma importancia obtener una adquisición sin medio de contraste para lograr visualizar y evaluar estos litos o piedras en el tracto urinario.PATOLOGIAS DEL SISTEMA EXCRETOR URINARIO 1) Litiasis renal También llamada uro litiasis o nefrolitiasis. Este lito o piedra puede quedarse en el riñón o ir descendiendo a través de la vía urinaria y ser expulsado de manera asintomática. pero una vez obtenida la fase sin medio de contraste.

con una piedra o lita en el trayecto ureteral o en la unión urétero vesical. Composición Frecuencia de apariencia 40-60 Apariencia radiográfica Radiopaco CT apariencia/ Imagen atenuación (UH) 1700-2800 Calcio oxalato monohidrato y el dihidrato Hidroxiapatita 20-60% (fosfato de calcio) Brushita 2-4% Radiopaco 1200-1600 Radiopaco 1700-2800 41 . Tabla: en la siguiente tabla se resumen las composiciones y coeficientes de atenuación para diferentes piedras o litos.Imagen: se demuestra litiasis renal.

Ácido úrico. en proporción al acúmulo de grasa y la minorización del patrón de vasos o. Para detectar la presencia de acúmulos de tejido graso es preciso realizar cortes TC de 4-5 mm y sin realce por medio de contraste yodado IV. con la excepción de los angiomiolipomas. fundamentalmente. se supone que son malignas y por lo general requiere cirugía. Después de la administración de medio de contraste yodado puede no existir realce. por el contrario.5% Ligeramente opaco 600-1100 2) Masas renales Las masas renales con frecuencia pueden manifestar hematuria. Las masas sólidas en cambio. Son. grasa y tejido muscular en cantidades variables. posee un crecimiento lento y carece de cápsula. Generalmente son únicos con un tamaño menor a 4 cm. evidenciar paquetes importantes vasculares o contenidos fibromusculares relevantes 42 . o una masa sólida es esencial. 5-10% Radio lúcido 200-450 Estruvita 5-15% Radiopaco 600-900 Cistina 1-2. Dentro de las masas solidas o tumores renales tenemos: Benignos:  Angiomiolipoma: El angiomiolipoma corresponde a una masa hamartomosa compuesta de vasos sanguíneos. un quiste complejo. La caracterización de una masa renal como un quiste simple. Los quistes simples son benignos y no justifican una evaluación adicional. lesiones hipodensas con valores de atenuación TC entre los -40 y los -120 UH.

medio de contraste. Están formados por células llamadas oncocitos y pueden alcanzar los 20cm de diámetro. Estos suelen ser únicos y ubicados en un solo lado (unilateral). En TC se representan como una masa sólida bien definida con realce homogéneo y con cicatriz central estrellada hipodensa (30 %). por lo tanto cuyo diagnostico clínico es solamente mediante análisis histológicos. que se presentan con baja frecuencia en comparación con los otros tumores renales.  Nefroma quístico multiloculado: es un tumor renal poco frecuente.  Tumor yuxtaglomerular: un ejemplo de tumor yuxtaglomerular es el reninoma. uréter. formados por múltiples quistes no comunicados entre si.  Adenoma: El adenoma corresponde a un tumor solido benigno de origen epitelial. los cuales están constituidos por células productoras de renina. o de lesiones con patrón de crecimiento 43 . congénito.  Leiomioma renal: son tumores benignos de origen de tejido conjuntivo o mesenquimal. vejiga. es el cáncer renal más común en los adultos y ocurre con mayor frecuencia entre los 50 y 70 años de edad. Oncocitoma: Corresponde a una masa benigna poco frecuente y bastante raro ya que se hace indistinguible al carcinoma de células renales mediante tomografía computada. pelvis. no hereditario y de etiología desconocida. uretra Malignos:  Carcinoma de células renales: es una neoplasia maligna que se origina en los túbulos renales.  Hemangioma cavernoso: es una masa o tumor benigno de origen vascular. Pueden presentarse en cualquier órgano que presente músculo liso dentro del aparato urinario. Es por esto que suelen asentarse en riñón. por lo general es un tumor de gran tamaño que se presenta con hipertensión arterial. A medida que crecen estos tumores desarrollan hemorragia o necrosis intratumoral. posee un realce singular al relazándose desde la periferia al centro.

el valor en atenuación de UH se mantiene o disminuye levemente en el transcurso del tiempo.  Adenocarcinoma renal: El adenocarcinoma renal. Las masas sólidas malignas tienen un valor de atenuación casi siempre disminuido. y tras la administración del contraste muestran una captación inferior a la del parénquima normal y presentando focos de necrosis hipodensos o antiguas hemorragias en su interior con un valor de atenuación menor. aún en aquellas menores de 3 cm. es decir. carcinoma de células renales o hipernefroma. Es determinante también valorar que la atenuación de las masas malignas perdura mas en el tiempo que las de masas benignas. Evaluación de masas renales en TC: La Tomografía computada. puede evaluarse a través de ella la diferenciación de lesiones solidas o líquidas y las características de malignidad de las mismas. También es importante destacar que el uso de medio de contraste en las masas renales es de vital importancia para lograr discernir cuan vascularizada esta la región. los cuales no captan contraste. inicialmente se acentúa en la corteza renal y siguiendo del epitelio de los túbulos proximales. Además la tomografía computada permite valorar con elevada sensibilidad el compromiso ganglionar regional y de la grasa perirrenal. Pueden contener calcificación. es un tumor maligno poco frecuente pero es el renal más frecuente en el adulto (90 a 95%). el compromiso de llenado de la vena renal y de la vena cava inferior. así como las metástasis hepáticas y del riñón heterolateral. Tiene un crecimiento lento y es casi siempre unilateral (98%). principalmente la Uro Tac es uno de los métodos de elección para las masas renales. 44 .quístico. también tabiques fibrosos y a veces  Carcinoma de células transicionales: corresponde una neoplasia maligna de células uro epiteliales que presentan una histología de células en transición.

Imagen: Oncocitoma de células renales. 45 .

a) b) Imagen: carcinoma de células renales sin relace del medio de contraste (a). con realce del medio de contraste en fase cortico medular (b) y con extensión a cuerpo vertebral (c) c) 46 .

el abuso de analgésicos. El realce periférico se debe a la perfusión de los vasos dilatados que rodean la lesión o por el tejido de granulación inflamatorio. Con respecto a sus características imagenológicas. 4) Anomalías papilar y calicial La necrosis papilar puede tener una amplia gama de causas. originar una gran cavidad de absceso que a pesar de que son poco frecuentes. mientras que la parte central suele no realzarse. después de la administración de medio de contraste yodado se pueden observar lesiones fuertemente delimitadas con densidades entre 0-20-30 UH. estos son potencialmente letales.H. la enfermedad de células falciformes. 47 . Presenta un relace periférico con un delay largo.a) b) Imagen: A y B) mostrando en imagen TC la existencia de dos masas capsulo-subcapsulares con arquitectura predominantemente grasa (densidades negativas entre -190 y -110 U. incluyendo la diabetes. eventualmente. 3) Abscesos renales Los abscesos renales suelen estar causado por infecciones ascendentes de bacterias Gram (-) Se desarrollan muchos micro abscesos en el curso de una pielonefritis aguda y estos focos pueden.) En el seno de ambas masas se delinean estructuras vasculares y elementos de densidad intermedia caracterizando angiomiolipomas renales izquierdos.

Imagen: Necrosis papilar en un hombre de 51 años. La nefrocalcinosis se caracteriza por calcificaciones medulares y se ve con mayor frecuencia en pacientes que presentan paratiroidismo y acidosis tubular renal. aunque su sensibilidad en la detección de esta condición patológica no ha sido determinada. En la fase excretora o de eliminación se puede visualizar el medio de contraste en el sistema colector. trombosis de la vena renal y uropatía obstructiva. En el caso de las calcificaciones. lo que permite el diagnóstico de la necrosis papilar. la cual presenta mayor sensibilidad que las radiografías para este tipo de diagnósticos. esta cavidad puede estar ubicada dentro del centro o en la periferia de la papila. 48 . el material de contraste llena la cavidad.la pielonefritis. En la necrosis papilar. estas son mejor visualizadas en una fase sin medio de contraste o pieloTac. imagen de Uro tac en fase excretora o de eliminación que presenta pequeñas colecciones del material de medio de contraste en las papilas.

DOSIMETRIA EN UROTAC La tomografía computada se introdujo en la práctica clínica alrededor del 1972.a) b) Imagen: Nefrocalcinosis en paciente de 53 años en una fase sin contraste(a) y en fase de eliminación (b). Se muestran calcificaciones medulares bilaterales (puntas de flecha) y además se observa hidronefrosis izquierda (en b). Desde ese año han aumentado significativamente la 49 . estas calcificaciones no eran visibles en una radiografía convencional. siendo un gran avance en la exploración del cuerpo a través de imágenes axiales.

cantidad de exploraciones. constituyendo actualmente el 11% de los exámenes totales y contribuyendo a un 68% de la dosis total de la población. la demanda en imagenología radiológica ha tenido un notable aumento en los últimos años. el estudio que más aporta dosis en tomografía computada. otro en fase nefrográfica y por último una fase de eliminación). ya que en un protocolo general. lo que hace a la UroTAC. y a la vez no disminuir la calidad de los estudios por CT. Ahora bien. convirtiéndose en uno de los exámenes de preferencia para muchos estudios. por lo que en el estudio completo de UroTac. Para lograr comprender comenzaremos por hacer algunas comparaciones de dosis entre otros métodos imegenológicos. incluso podrían llegar hasta 50 mSv. por ejemplo. recomendado por la comisión internacional de protección radiológica (ICRP). respecto a esto es importante destacar lo anteriormente descrito respecto a la cantidad de exploraciones que se realizan en un estudio tomográfico para la evaluación del sistema excretor urinario. una radiografía de tórax aporta 0.02 mSv aproximadamente. sin embargo. sin la utilización de triple bolus o Split bolus. con medio de contraste intravenosos en fase cortico medular. 50 . los cuales aportaban a un 34% de la dosis total de la población. se realizan 4 exploración (sin medio de contraste intravenoso. mientras que un estudios de tomografía computada aporta 5 a 7mSv. Hace no muchos años los exámenes radiológicos constituían 5%. Debido a esto. En el año 2003 la tecnología multicanal constituye el 15% de los estudios de radiología y aportan un 70% de la dosis total en la población. pero también siendo la técnica de exploración imagenológica que más contribuye a la dosis colectiva de la población. mientras que un Tc de abdomen aporta 10 mSv por exploración. sin ocupar la fase cortico medular. algunas veces solo se realizan 3 exploraciones. Habitualmente un Tc de cerebro aporta 2 mSv por exploración. En resumen cada fase o adquisición aportan 10 mSv al paciente. equivale a 400 veces una radiografía de tórax. al pasar los años. se ha prestado mucho énfasis para un logro de una optimización de la dosis en los estudios de tomografía computada y así cumplir el criterio ALARA (as low as reasonably achievable) de protección radiológica. es decir. se alcanzarían los 40mSv.

88 Es por esto que se implementaron nuevas técnicas de exploración en UroTac.68 Total examen DLP: 2397. o simplemente en una adquisición en el caso del triple bolus.Al realizar una adquisición de UroTac lo que nosotros obtendremos será lo siguiente.  Disminuir parámetros de mA con el uso de modulación de la corriente.000 18. ¿Qué se puede hacer para reducir la dosis?  Eliminar una o más adquisiciones a través del uso de técnicas como Triple Bolus y Split Bolus. Entonces.000-I448.15 514.750 21.000 18.  Determinar un límite de series. pero aun así estas técnicas logran reducir la dosis en un 15%.19 I206. 51 . lo cual corresponde al informe de dosis recibida por el paciente: Type Helic al Helic al Helic al Scan (mm) range CTDIvol (mGy) DLP cm) (mGy Phantom cm Body 32 Body 32 Body 32 I201.750-I641.05 876.17 1007.87 I206.  Utilizar filtros matemáticos de baja frecuencia  Disminuir series y rangos cubiertos por cada adquisición.000-I648. donde se realizan dos fases en la misma adquisición en el caso del Split bolus. lo cual no es un valor significativo y a lo cual se le agregan los altos volúmenes de medio de contraste utilizados.

ya sea para reducir tanto el volumen de medio de contraste que se le inyecta al paciente o con la dosis de radiación que este recibe por las adquisiciones. tanto en otros planos como reconstrucciones volumétricas en 3D que permiten ver el uréter en toda su extensión. la fase nefrográfica y la fase de eliminación. alcanzando hasta los 50mSv. la fase cortico-medular. entonces una desventaja de UroTAC como proceso de adquisición de imagen diagnóstica es la cantidad de dosis de radiación que recibe el paciente. Es por esto que surgen nuevas técnicas como el Split Bolus la cual ahorra una adquisición pero aumenta en 50ml aproximadamente el volumen de medio de contraste. siendo esta última fase realizada más de una vez en algunos casos para poder opacificar ambos uréteres de forma completa. es por esto que se debe saber optimizar el método a utilizar y seguir mejorando las técnicas en UroTAC. Sin embargo el proceso de adquisición es bastante largo y consta de muchas fases las cuales se trataron anteriormente. 52 . lo que trae consigo una alta dosis para el paciente. entonces se debe saber compensar entre la salud renal del paciente o la dosis de radiación que recibe.CONCLUSIÓN La UroTAC dentro de los protocolos de CT es el método más sensible para ver y diagnosticar alguna patología en el sistema renal y excretor urinario. se realizan tanto la Pielotac. lo cual da una visión integra y fiel a la anatomía renal del sistema renal y excretor. gracias a la tecnología multicanal se pueden realizar una serie de reconstrucciones.

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