bidos cada derecho de del plano curvo siguiendo pelvisde 3mm la reconstrucción MiniMIP quedan subsanados (flechas) sagital

. derecho,Coronales uréter plano plano sagital obtiene un sobre curvo del uréterse puede en un plano geneserror riñón, las imagen se realiza MiniMIPel uréterrenal en toda su extensión,uréter derecho. y en la cuarta im el uréter en eldel en uroTAC en una fase corticomedularun el plano curvo elegido anteriormente el tracto de plano curvotercera cálices mayores y y se y se obtiene de a en la trazado el en el coronal la curvo que en MPR MPR curvo del derecho evaluar

Universidad Andrés Bello Facultad de Ciencias de la Salud Escuela de Tecnología Médica Tomografía computada

UROTAC

Integrantes: Camilo Aliaga L. Carolina Álvarez V.
1

ÍNDICE
1. 2. 3. 4.

Introducción…………………………………………………………….3 Anatomía axial del sistema excretor…………………………………....4 Fisiología del sistema excretor mediante el uso de MDC..…………...11 Protocolos de UROTAC:
1. 2. 3.

Protocolo general (Simple Bolus)………………………………….14 Protocolo Split Bolus………………………………………………18 Protocolo Triple Bolus……………………………………………..19

5. 6. 7. 8. 9.

Herramientas CT multicanal para UROTAC……………………...…..20 Patologías en evaluación mediante UROTAC……………………...…25 Dosimetría en UROTAC…………………………………………..….32 Conclusiones………………………………………………………......34 Bibliografia…………………………………………………………....35

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INTRODUCCIÓN
El aparato excretor está conformado por un conjunto de órganos y estructuras encargados de la eliminación de compuestos nitrogenados del metabolismo a través de la orina, la cual se produce a través de 3 procesos importantes que son la filtración, la re-absorción y la secreción. Además de su función filtrante, los riñones están encargados de otras funciones entre la cuales tenemos; mantener el equilibrio acido-base de la sangre, gestionar el equilibrio de minerales y sales, producir algunas hormonas que controlan la presión y otras que controlan la cantidad de glóbulos rojos en la sangre. Para evaluar el tracto urinario existen diversos exámenes, pero el que permite la evaluación completa de este (sistema colector, vejiga y uréteres) es la UroTAC, pero cuyo principal objetivo es la detección y evaluación de neoplasias malignas del urotelio. La UroTAC también es utilizada para la visualización de litiasis urinaria, evaluaciones traumáticas, tumores y malformaciones congénitas. La Urotac consiste en un método imagenlógico con utilización de radiación ionizante para evaluar el tracto urinario de forma completa, incluyendo además el abdomen y la pelvis para algunas etapificaciones de neoplasias malignas y descartar patologías extra urinarias. La urotac se constituye tradicionalmente de 3 etapas:
 Una adquisición antes de la administración del medio de contraste

intravenoso para la evaluación de urolitiasis (pielotac).
 Una adquisición después de la administración de contraste, primero

en fase temprana cortico medular, luego en una fase mas tardía o fase nefrográfica y por último una adquisición aun mas tardía que se conoce como fase excretora o de eliminación.
 Si en esta última adquisición no se logra la adecuada opacificación

para la evaluación de las vías excretoras, es necesario una adquisición adicional aun más tardía.

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Para obtener todas estas adquisiciones es necesario irradiar más de una vez, lo que produce una alta dosis administrada al paciente, es por esto que se han desarrollado nuevas técnicas como Split bolus y triple bolus que buscan optimizar la técnica. El siguiente trabajo tiene como principal objetivo conocer los protocolos utilizados en esta técnica incorporando las nuevas técnicas de optimización de la dosis que se han desarrollado en los últimos años, en conjunto de la evaluación clínica de distintas patologías y malformaciones que puedan afectar el sistema excretor.

ANATOMÍA AXIAL EN CT
Para dar una orientación de una manera más certera en lo que se refiere a anatomía, en la siguiente sección se revisarán cortes axiales en los cuales se distinguirán las distintas estructuras anatómicas que componen el abdomen y los órganos que componen el sistema urinario que son visibles durante el protocolo de urotac. Los riñones se sitúan en el retro peritoneo sobre la pared abdominal posterior, una a cada lado de la columna vertebral a nivel de las vértebras T12 a L3. Los riñones son los encargados de eliminar el exceso de agua, sales y desechos del metabolismo proteico de la sangre mientras retornan los nutrientes y las sustancias químicas a ella. Los riñones transportan

los productos de desecho de la sangre a la orina que a través de los uréteres llegan a la vejiga urinaria.

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La imagen es el primer corte en un protocolo de urotac, donde es posible distinguir los siguientes hitos anatómicos en una fase nefrográfica:
1. Vena cava inferior

2. Vena porta 3. Arteria mesentérica superior 4. Tronco celiaco 5. Estomago 6. Vena esplénica 7. Páncreas 8. Yeyuno 9. Colon transverso 10. Colon descendente 11. Diafragma 12. Vertebra torácica 13. Canal vertebral 14. Aorta abdominal 15. Glándula suprarrenal izquierda 16. Riñón izquierdo 17. Pulmón izquierdo 18. Bazo

5

Vena Cava Inferior 2.1. Colon descendente 10. Vena Porta 6 . Diafragma 11. Vena esplénica 6. Aorta abdominal 14. Pulmón izquierdo 17. Vena porta 3. Páncreas 7. Bazo 1. Colon transverso 9. Riñón izquierdo 16. Estomago 5. Vena cava inferior 2. Canal vertebral 13. Yeyuno 8. Glándula suprarrenal izquierda 15. Arteria mesentérica superior 4. Vertebra torácica 12.

Aorta Abdominal 4.3. Vena Cava Inferior 2. Vertebra Torácica 7 . Riñón Derecho 6. Corteza Renal Derecha 5. Pirámide del Riñón Izquierdo 6. Seno Renal 7. Seno Renal Izquierdo 8. Vértebra Torácica 1. Vesícula Biliar 4. Aorta Abdominal 3. Riñón Izquierdo 5. Pirámide Renal Izquierda 7.

8 .

Aorta Abdominal 3. Pirámides Renales Derechas 10. Arteria Renal Izquierda 5. Cálices Renales Izquierdos 9 . Seno Renal Izquierdo 11.1. Vesícula Biliar 4. Vena Renal Izquierda 8. Vena Renal Derecha 7. Riñón Derecho 9. Vena Cava Inferior 2. Arteria Renal Derecha 6.

Vena Renal Izquierda 9. Vena Cava Inferior 2. Pirámide Renal Derecha 7. Pelvis Renal Izquierda 10 .1. Aorta Abdominal 3. Arteria Renal Izquierda 8. Vesícula Biliar 4. Arteria Renal Derecha 5. Riñón Derecho 6.

Vena Cava Inferior 2. Pirámide Renal Izquierda 11 . Corteza Renal Derecha 6. Aorta Abdominal 3. Arteria Renal Izquierda 8. Pirámide Renal Derecha 7.1. Vesícula Biliar 4. Arteria Renal Derecha 5. Vena Renal Izquierda 9.

Riñón Derecho 5. Pelvis Renal Izquierda 12 . Vena Renal Izquierda 7. Seno Renal Derecho 6. Vena Renal Derecha 4.1. Vena Cava Inferior 2. Aorta Abdominal 3.

Riñón Izquierdo 1. Riñón Izquierdo 13 . Aorta Abdominal 3. Aorta Abdominal 3. Pirámides Renales Derechas 4. Pirámides Renales Derechas 6. Vena Cava Inferior 2. Pelvis Renal Derecha 5. Vena Cava Inferior 2. Uréter Izquierdo 7. Cálices Renales Derechas 5.1. Seno Renal Derecho 6. Uréter Derecho 4.

Vena Cava Inferior 2. Cada cáliz menor está indentado por el vértice de la pirámide renal la llamada papila renal. de los cuales cada uno de estos se formó a su vez por 2 o 3 cálices menores. Las 14 . El extremo superior del uréter es la pelvis renal y se forma a través de la unión de 2 o 3 cálices mayores. Aorta Abdominal 3. Riñón Derecho Desde el corte anterior se pierde la visión renal y sigue el tracto urinario formado por los uréteres que son conductos musculares con lúmenes estrechos que transportan la orina desde los riñones hasta la vejiga urinaria.1.

1. Cálices Renales Derechos 4. Los uréteres tienen su recorrido inferomedialmente a lo largo de las apófisis transversas de las vértebras Lumbares y cruzan la arteria iliaca externa inmediatamente después de la bifurcación de la arteria iliaca común después siguen su recorrido a lo largo de la pared lateral de la pelvis para entrar en la vejiga urinaria. Vena Cava Inferior 2. Cálices Renales Izquierdos 15 . Aorta Abdominal 3.porciones abdominales de los uréteres se adhieren íntimamente al peritoneo parietal y son retroperitoneales en todo su recorrido. Debido a la densidad que poseen los uréteres se verán de forma completa y contrastada en la fase de eliminación la cual será mostrada en cortes axiales a continuación.

Vena Cava Inferior 16 . Aorta Abdominal 3. Riñón Izquierdo 6. Pelvis Renal Derecha 5. Riñón Derecho 4. Pelvis Renal Izquierda 1.1. Vena Cava Inferior 2.

Aorta Abdominal 3. Riñón Izquierdo 7. Uréter Derecho 6.2. Riñón Derecho 4. Cálices Renales Derechas 5. Uréter Izquierdo 17 . Cálices Renales Izquierdas 8.

Los siguientes cortes constan en ver el uréter en su totalidad. ver el recorrido de este. 18 . si hay alguna alteración de este en su integridad y ver que llegue hasta la vejiga urinaria.

El riñón en su estructura funcional especifica posee ciertos componentes anatómicos que actúan en procesos fisiológicos como lo son la reabsorción de nutrientes. 19 . en la imagen se muestra la arteria aferente. pero el glomérulo conecta con los túbulos por la cápsula de Bowman. por ende el camino que recorre el medio de contraste en el riñón es el camino de una molécula la cual no es reabsorbida y se desecha en la orina. a continuación se detallara el proceso de formación de la orina y porque en ciertas fases del examen sólo algunos componentes del riñón se contrastan en una fase cortico medular y luego se realza todo el riñón en una fase nefrográfica. es en este último evento fisiológico donde está localizado el medio de contraste yodado. la arteria eferente y también está el espacio de la cápsula de Bowman y luego vienen los túbulos.Fisiología del sistema renal. El glomérulo son capilares que se anastomosan y se van ramificando. Unidad funcional del riñón: La nefrona es unidad funcional del riñón. reabsorción de agua y la formación de la orina. una es el glomérulo y otra es la cápsula de Bowman. la cual posee diferentes partes.

En la imagen se distingue el túbulo contorneado proximal. 20 . el asa de Henle con su porción descendente y ascendente. Una vez revisada la unidad funcional del riñón se hará un recorrido por el riñón desde el punto de vista del medio de contraste. el túbulo distal pasa entre la arteria aferente y la eferente. finalmente se observa el túbulo colector que toma los conductos colectores de diferentes nefronas y todo dará origen a la médula renal. Recorrido fisiológico que sigue el medio de contraste en una UroTAC.

Al inyectar el medio de contraste este entrara al torrente sanguíneo y después de 35 a 45 segundos se realizara la adquisición en una fase cortico-medular. y como esta unidad fisiológica está en la corteza renal se puede hacer la diferenciación cortico-medular. 21 . anatómicamente el medio de contraste va desde la arteria renal hacia el riñón esta se dividirá en arteriolas renales y entrara en contacto con él glomérulo.

22 . esto ocurre a los 60 a 90 segundos desde la inyección y es cuando se ve una fase nefrográfica donde ya no se distingue la diferencia corticomedular y es porque el medio de contraste ya está presente tanto en la corteza renal como en la médula. cuando el medio de contraste se encuentra en esta zona ya se encuentra en la medula renal. no será reabsorbido. pasando primero por el túbulo proximal.A continuación el medio de contraste entra al sistema de los túbulos. el asa de Henle en sus porciones tanto descendente como ascendente. pasara hasta el túbulo distal y luego hacia el túbulo colector.

Finalmente el medio de contraste a través de los túbulos colectores pasará a las cálices menores del riñón. las cuales formaran a su vez las cálices mayores y luego la pelvis renal. hará todo el recorrido y se insertara en la vejiga urinaria. luego pasará el medio de contraste hacia los uréteres. este proceso es la fase de eliminación. la adquisición y ocurre a los 240 a 300 segundos aunque se recomienda un tiempo mayor para poder observar la vejiga también con contenido de contraste. 23 .

sin embargo se pueden observar a través de signos indirectos como hidroureteronefrosis.PROTOCOLOS Antes de la adquisición del examen el paciente deberá beber entre 0. liquido perinefrítico o periureteral en relación a la obstrucción y riñones aumentados de tamaño. hidronefrosis. También se realizará una encuesta para determinar si el paciente ha presentado algún efecto nocivo al medio de contraste o si posee algún factor de riesgo que nos permita dilucidar si existe la posibilidad de alguna reacción adversa a la utilización de medio de contraste en este examen. la cual sirve exclusivamente para la visualización de cálculos dentro del sistema excretor. estos no se visualizarán debido a su bajo coeficiente de atenuación. 24 . En el caso de que la composición del cálculo sea de acido úrico. 1) Fase sin medio de contraste para la evaluación de litiasis Se realiza una adquisición helicoidal sin medio de contraste utilizando los parámetros indicado en la tabla 1.5 a 1 litro de agua mientras se encuentra en la sala de espera. esta fase se conoce como pielotac. Para comenzar se realiza un scout en decúbito supino sin la administración previa de medio de contraste desde el nivel T12 hasta 2 cm bajo la sínfisis púbica. haber suspendido anteriormente medicamente nefrotóxicos y haberse realizados los exámenes de creatinina sérica y la evaluación del clearence renal.

que se demuestra a través de la movilidad de la calcificación. el cual puede estar en la unión urétero vesical o bien. ya que por ejemplo cálculos de pequeño tamaño. en cambio. Para confirmar el lugar donde se presenta el cálculo es necesario realizar una adquisición supina y otra en prono donde se evalúa si el cálculo presenta movilidad. pueden pasar desapercibidos debido a la utilización de altos kilo voltajes que penetran por completo la pequeña estructura cálcica. donde se muestra la presencia de litiasis en la zona vesical. Imagen: Imagen adquirida por tomografía computada (a) en supino y (b) en prono. seguido de 200ml de solución salina.En el caso de litiasis cálcica los cálculos se visualizan si se utilizan los parámetros adecuados. En esta fase es posible 25 . 2) Fase córtico medular La fase cortico medular es la primera adquisición que se realiza 35 a 45 segundos después de la administración de 100 ml de contraste intravenoso. en el caso de que el cálculo se mantuviera en el mismo lugar durante las dos adquisiciones (tanto en prono como en supino) haría referencia a que el cálculo se encuentra en la zona urétero vesical. En el caso de que el cálculo se desplace a la pared anterior de la vejiga esto indicaría que la litiasis es vesical. en la región vesical. Otro punto importante en la evaluación de litiasis se presenta cuando se observa un cálculo a nivel vesical.

Es posible observar en esta fase cambios en la perfusión del tejido renal. En esta fase. Imagen 2: fase cortico medular donde se observa la diferenciación de la médula y corteza renal. 3) Fase nefrográfica La fase nefrográfica corresponde a la segunda adquisición después de la administración del medio de contraste intravenoso. ambas alrededor de las 120 UH. El sistema colector de eliminación aun no se visualiza con medio de contraste. en cambio el realce médula es bajo (56+-25UH).41UH). la cual se adquiere de 60 a 90 segundos después de la inyección. donde se observa un realce homogéneo entre corteza y medula. la corteza renal presenta un realce máximo (147+. 26 .visualizar el comienzo de la filtración glomerular definiéndose una clara interface entre corteza y médula renal. cambios en el realce vascular y shunt arterio-venosos.

27 . Esta fase nos es útil para reconocer y evaluar patologías del sistema excretor.Imagen : Urotac en fase nefrográfica. Aunque se recomienda realizar la adquisición a los 12 minutos (720 segundos) para lograr un visualización completa de la vejiga. donde se observa un realce homogéneo de médula y corteza renal. uréteres y después en todo el sistema excretor incluyendo vejiga. 4) Fase de eliminación En esta fase el medio de contraste se ha filtrado completamente y se localiza en la pelvis renal. Esto ocurre aproximadamente a los 240 a 300 segundos. como en uréteres o en pelvis renal.

75 120 MC 11-12 35-45 c/Mdc Fase Nefrográfica .75 120/100 MC 16 2.375/1 13.375/1 13. y la pérdida de realce en el parénquima renal. Sin MDC iv c/Mdc Fase cortico medular. incluyendo una primera fase sin la administración de medio de contraste. Tabla 1: En la siguiente tabla se resumen los parámetros utilizados en cada fase.) Flujo inyección (ml/seg.375/1 13.0 100 mdc + 200 Solución salina Supinoprono Supino Supino Supino-prono 28 .75 120/100 Modo de adquisición Espesor de corte Pitch Rapidez Kv mA Retardo inyección (seg. Helicoidal 5/5 1.375/1 13.) Volumen contraste (ml) Posición paciente Helicoidal 5/5 1. Helicoidal 5/5 1.Imagen: Urotac en fase de eliminación donde se observa el realce de la pelvis renal.75 120/100 MC 16 90-100 12 Minutos c/Mdc Fase de eliminación. Helicoidal 5/5 1.

en pocas palabras se toma aproximadamente el 10% de la información total para la reconstrucción de la imagen.Reconstrucción La adquisición de este examen se hace a través de un modo helicoidal. para lograr adquirir en un solo barrido dos fases al mismo tiempo. que en este caso corresponderían a las estructuras con realce de medio de contraste. es por esto que se utilizó la técnica con doble bolo de contraste o bolo dividido. las cuales se utilizan para obtener imágenes en distintos planos (sagital y coronal) y lograr seguir la orientación de los uréteres. NUEVAS TÉCNICAS UTILIZADAS EN LOS PROTOCOLOS DE UROTAC Técnica Split bolus La técnica de Split bolus o bolo dividido se introdujo en la UroTac para optimizar la técnica en cuanto a la reducción de las altas dosis que se entregaban a los pacientes. y también para obtener imágenes en diferentes espesores de corte Una de las reconstrucciones de elección en la urotac son las reconstrucciones MIP o reconstrucciones con máxima intensidad de proyección donde se toman como referencia los valores de unidades de Hounsfield (UH) más altos.5 a 1 litro de agua. Esto se realiza de la siguiente manera:  Antes de la realización del examen el paciente debe beber entre 0. sobre el cual posteriormente se pueden realizar reconstrucciones multiplanares (MPR) o retrospectivos (utilizando la información de la raw data).  Se inyectan 100 ml de medio de contraste intravenoso no iónico a 2-3 ml/segundo. Para esto era necesario eliminar una fase o una adquisición. 29 .

Sin MDC iv c/Mdc Fase nefrográficaeliminación Helicoidal 5/5 1.) Flujo inyección (ml/seg.75 Modo de adquisición Espesor de corte Pitch Rapidez Kv mA Retardo inyección (seg.75 120 MC (11-12) 60 segundos 2. pero a la vez el medio de contraste del primer bolo estará siendo eliminado.375:1 13.375:1 13. Una vez inyectado el medio de contraste. mientras se le pide al paciente que camine por la sala. por lo que en esa misma adquisición de fase nefrográfica se logra tener también una fase de eliminación. se esperan 9 minutos. Tabla 2: en la siguiente tabla se resumen los parámetros utilizados en la técnica Split Bolus. Una vez pasado los 9 minutos se le inyecta el segundo bolo de 50 ml del mismo contraste intravenoso.) Volumen contraste (ml) Posición paciente Helicoidal 5/5 1. Helicoidal 5/5 1.0 ml/segundo 100ml + 50ml 9 minutos después Supino Supino Prono c/Mdc Fase de eliminación.375:1 13.  Una vez en el tomógrafo se realiza un scout view desde T12 hasta 2 cm sobre la sínfisis púbica.75 120/100 Mc (16) Técnica triple bolus 30 .  A los 60-90 segundos después de la administración del medio de contraste se comienza la adquisición y logra obtener una fase nefrográfica.

dividido en 3 secciones de: a) El primer bolo de 30 ml (se inyecta en el tiempo cero) a 2 ml / segundo.375:1 13. La técnica triple bolus consiste en 2 series. Esta técnica consta de los siguientes pasos  Los pacientes deben beber como mínimo 800ml de liquido antes de la realización de examen (20-30 minutos antes)  Al paciente se le administran 145 ml de contraste no iónico. b) El segundo bolo (435 segundos después del tiempo cero. corticomedular y de eliminación Helicoidal 5/5 1. con 65 ml a 3ml/segundo.375:1 13.Lo que busca esta técnica es mostrar las 3 fases del realce del sistema excretor renal en una sola adquisición.75 120 MC (11-12) 31 . y con este se logra realzar la corteza renal y las arterias 22 segundos después de la inyección. se inyectó 50 segundos después del cese del segundo bolo. c) El tercer bolo (488 segundos después del tiempo cero).5 ml / segundo) se inyectó 420 segundos después del cese de la primer bolo y llega a la médula renal y a las venas 75 segundos después de la inyección. primero una sin contraste y luego una única adquisición obtenida después de la inyección de 3 bolos de medio de contraste administrados a diferentes tiempos. es destinado para la opacificación del tracto urinario.75 120/100 Mc (16) c/Mdc Fase nefrográfica. Tabla 3: En la siguiente tabla se resumen los parámetros utilizados para técnica triple bolus Sin MDC iv Modo de adquisición Espesor de corte Pitch Rapidez Kv mA Helicoidal 5/5 1. 50 ml a 1.

como por ejemplo los uréteres.0 ml/seg .Retardo inyección (seg. Supino Herramientas CT Multicanal para UroTAC Gracias a la tecnología multicanal existen múltiples herramientas las cuales permiten la mejor evaluación de estructuras que poseen forma o distribución irregular. Tercer bolo: 3.) Flujo inyección (ml/seg.) 22 segundos después del cese de la última inyección. Segundo bolo: 1. dentro de las herramientas existen:  Reconstrucción multiplanar (MPR): En planos coronal y sagital  Reconstruccion multiplanar curva  Reconstrucción en proyección de máxima intensidad (MIP)  MIP fino (mini-MIP)  MIP fino sobre plano curvo (Mini-MIP curvo)  Volume rendering (VR) Reconstrucción Multiplanar: 32 . Primer bolo: 2.0ml/seg.5 ml/seg. Volumen contraste (ml) Posición paciente Supino (y prono) 30ml al tiempo 0 + 50 ml 240 segundos después + 65 ml 50 segundos después.

Reconstrucción Multiplanar Curva: 33 . tanto coronal como sagital.Gracias a la adquisición volumétrica y con cortes muy finos gracias a la tecnología multicanal se pueden realizar reconstrucciones en los distintos planos corporales.

sagitales y coronales estrictos. 34 . de lo cual se obtiene como resultado un plano curvo del mismo grosor y calidad de los planos axiales.Con la herramienta de curva en el equipo se puede realizar un plano curvo siguiendo la estructura que se quiere estudiar.

 Permiten ver estructuras adyacentes a la estudiada.  Son las que dan mayor detalle de las paredes arteriales y ureterales.  Permiten ver estructuras que no son hiperdensas. Y también posee ciertas desventajas por ejemplo:  Si el plano es demasiado curvo (o con demasiadas curvas) la imagen resultante está muy distorsionada y es difícil de interpretar.Dentro de la reconstrucción multiplanar curva existen ventajas. 35 . dentro de las cuales destacan:  Se puede reconstruir estructuras que no siguen un plano estándar.  Se pueden crear falsas imágenes si se realiza un trazo curvo erróneo.  Permite visualizar vasos de pequeño calibre.

 Los clínicos prefieren los MIPs gruesos y los VR. al tener los uréteres un alto valor de UH debido al contenido de contraste en una uroTAC en fase de eliminación se pueden representar en su totalidad. Reconstrucción en proyección de máxima intensidad (MIP) En la reconstrucción MIP se selecciona en la estación de trabajo el máximo intensidad de señal. 36 . En algunos casos es difícil seguir el uréter en los planos sagital y coronal sobre todo si no está dilatado y con la presencia de contraste.

37 . Dentro de la utilización de MiniMIP curvos existen ventajas entre las cuales destacan:  Se consigue una visión volumétrica de la estructura a estudiar.Reconstrucción MIP fina sobre plano curvo: Tras realizar un plano curvo sobre la estructura que se desea estudiar se puede convertir en reconstrucción MIP con el grosor que de interés (de 3 a 40mm).

 Cuanto más grueso sea el MIP menor será la capacidad de estudiar estructuras poco contrastadas o no contrastadas y estructuras adyacentes. se puede ver el recorrido total del uréter y 38 . se debe probar en cada caso  Si el MIP es demasiado grueso en el estudio de las arterias renales. Se logran evitar los artefactos por el trazado erróneo del plano curvo. Permite visualizar vasos de pequeño calibre. También presenta desventajas el uso del MiniMIP por ejemplo:  No existe un grosor estándar para realizar las reconstrucciones. Volume Rendering (VR) Otra herramienta utilizada es el VR (Volume Rendering) el cual da una vista en 3 Dimensiones aplicando todos los coeficientes de atenuación implicados en la adquisición. vasos mesentéricos pueden simular arterias renales accesorias.

en la serie se puede apreciar en todas las direcciones el trayecto del uréter. 39 . Imagen de VR de una UroTAC en la cual se reconstruye en 3D el trayecto de ambos uréteres.

ya que el alto coeficiente de atenuación que presenta el medio de contraste en el tracto urinario puede ocultar la visualización de estas piedras. esto no ocurre en todos los casos y puede quedarse trabado en alguna región del tracto urinario produciendo dolor tipo cólico. pero una vez obtenida la fase sin medio de contraste. Es por esto que es da suma importancia obtener una adquisición sin medio de contraste para lograr visualizar y evaluar estos litos o piedras en el tracto urinario. se pueden descartar otro tipo de patologías y eliminar las exploraciones siguientes. las cuales poseen diferentes coeficientes de atenuación y presentan distintas características en las imágenes de tomografía computada. el cual se produce por sustancias que contiene la orina. hematuria y dolor tipo cólico son evaluados mediante TC. consiste en un trozo de material sólido. Este lito o piedra puede quedarse en el riñón o ir descendiendo a través de la vía urinaria y ser expulsado de manera asintomática. Muchas veces los pacientes con disuria. algunas se pueden evaluar directamente. disuria y hematuria. los cuales son signos y síntomas que hacen al paciente un candidato para la evaluación a través de Uro Tac. Existen distintos tipos de piedras. debido a su bajo coeficiente de atenuación se hace necesaria la evaluación de signos indirectos para reconocer su presencia como por ejemplo:  Hidroureteronefrosis  Hidronefrosis  Líquido peri nefrítico o peri ureteral en relación a la obstrucción  Riñón aumentado de tamaño 40 . mientras que en otras.PATOLOGIAS DEL SISTEMA EXCRETOR URINARIO 1) Litiasis renal También llamada uro litiasis o nefrolitiasis.

Tabla: en la siguiente tabla se resumen las composiciones y coeficientes de atenuación para diferentes piedras o litos. Composición Frecuencia de apariencia 40-60 Apariencia radiográfica Radiopaco CT apariencia/ Imagen atenuación (UH) 1700-2800 Calcio oxalato monohidrato y el dihidrato Hidroxiapatita 20-60% (fosfato de calcio) Brushita 2-4% Radiopaco 1200-1600 Radiopaco 1700-2800 41 .Imagen: se demuestra litiasis renal. con una piedra o lita en el trayecto ureteral o en la unión urétero vesical.

5% Ligeramente opaco 600-1100 2) Masas renales Las masas renales con frecuencia pueden manifestar hematuria. o una masa sólida es esencial. evidenciar paquetes importantes vasculares o contenidos fibromusculares relevantes 42 . La caracterización de una masa renal como un quiste simple. se supone que son malignas y por lo general requiere cirugía. Generalmente son únicos con un tamaño menor a 4 cm. grasa y tejido muscular en cantidades variables. Para detectar la presencia de acúmulos de tejido graso es preciso realizar cortes TC de 4-5 mm y sin realce por medio de contraste yodado IV. 5-10% Radio lúcido 200-450 Estruvita 5-15% Radiopaco 600-900 Cistina 1-2. Los quistes simples son benignos y no justifican una evaluación adicional. por el contrario. Las masas sólidas en cambio. un quiste complejo. posee un crecimiento lento y carece de cápsula. Dentro de las masas solidas o tumores renales tenemos: Benignos:  Angiomiolipoma: El angiomiolipoma corresponde a una masa hamartomosa compuesta de vasos sanguíneos. Son. con la excepción de los angiomiolipomas. fundamentalmente.Ácido úrico. Después de la administración de medio de contraste yodado puede no existir realce. en proporción al acúmulo de grasa y la minorización del patrón de vasos o. lesiones hipodensas con valores de atenuación TC entre los -40 y los -120 UH.

medio de contraste. los cuales están constituidos por células productoras de renina.  Hemangioma cavernoso: es una masa o tumor benigno de origen vascular. formados por múltiples quistes no comunicados entre si.  Adenoma: El adenoma corresponde a un tumor solido benigno de origen epitelial. Pueden presentarse en cualquier órgano que presente músculo liso dentro del aparato urinario. congénito. pelvis. por lo general es un tumor de gran tamaño que se presenta con hipertensión arterial. es el cáncer renal más común en los adultos y ocurre con mayor frecuencia entre los 50 y 70 años de edad. que se presentan con baja frecuencia en comparación con los otros tumores renales. posee un realce singular al relazándose desde la periferia al centro. A medida que crecen estos tumores desarrollan hemorragia o necrosis intratumoral. no hereditario y de etiología desconocida. En TC se representan como una masa sólida bien definida con realce homogéneo y con cicatriz central estrellada hipodensa (30 %).  Nefroma quístico multiloculado: es un tumor renal poco frecuente. Estos suelen ser únicos y ubicados en un solo lado (unilateral). Oncocitoma: Corresponde a una masa benigna poco frecuente y bastante raro ya que se hace indistinguible al carcinoma de células renales mediante tomografía computada. vejiga. uréter. por lo tanto cuyo diagnostico clínico es solamente mediante análisis histológicos.  Tumor yuxtaglomerular: un ejemplo de tumor yuxtaglomerular es el reninoma.  Leiomioma renal: son tumores benignos de origen de tejido conjuntivo o mesenquimal. Es por esto que suelen asentarse en riñón. Están formados por células llamadas oncocitos y pueden alcanzar los 20cm de diámetro. o de lesiones con patrón de crecimiento 43 . uretra Malignos:  Carcinoma de células renales: es una neoplasia maligna que se origina en los túbulos renales.

quístico. También es importante destacar que el uso de medio de contraste en las masas renales es de vital importancia para lograr discernir cuan vascularizada esta la región. Tiene un crecimiento lento y es casi siempre unilateral (98%). los cuales no captan contraste. Es determinante también valorar que la atenuación de las masas malignas perdura mas en el tiempo que las de masas benignas. es un tumor maligno poco frecuente pero es el renal más frecuente en el adulto (90 a 95%).  Adenocarcinoma renal: El adenocarcinoma renal. Pueden contener calcificación. el valor en atenuación de UH se mantiene o disminuye levemente en el transcurso del tiempo. también tabiques fibrosos y a veces  Carcinoma de células transicionales: corresponde una neoplasia maligna de células uro epiteliales que presentan una histología de células en transición. así como las metástasis hepáticas y del riñón heterolateral. carcinoma de células renales o hipernefroma. puede evaluarse a través de ella la diferenciación de lesiones solidas o líquidas y las características de malignidad de las mismas. inicialmente se acentúa en la corteza renal y siguiendo del epitelio de los túbulos proximales. Las masas sólidas malignas tienen un valor de atenuación casi siempre disminuido. es decir. el compromiso de llenado de la vena renal y de la vena cava inferior. y tras la administración del contraste muestran una captación inferior a la del parénquima normal y presentando focos de necrosis hipodensos o antiguas hemorragias en su interior con un valor de atenuación menor. 44 . Además la tomografía computada permite valorar con elevada sensibilidad el compromiso ganglionar regional y de la grasa perirrenal. Evaluación de masas renales en TC: La Tomografía computada. aún en aquellas menores de 3 cm. principalmente la Uro Tac es uno de los métodos de elección para las masas renales.

45 .Imagen: Oncocitoma de células renales.

a) b) Imagen: carcinoma de células renales sin relace del medio de contraste (a). con realce del medio de contraste en fase cortico medular (b) y con extensión a cuerpo vertebral (c) c) 46 .

después de la administración de medio de contraste yodado se pueden observar lesiones fuertemente delimitadas con densidades entre 0-20-30 UH. 47 .a) b) Imagen: A y B) mostrando en imagen TC la existencia de dos masas capsulo-subcapsulares con arquitectura predominantemente grasa (densidades negativas entre -190 y -110 U. El realce periférico se debe a la perfusión de los vasos dilatados que rodean la lesión o por el tejido de granulación inflamatorio. Con respecto a sus características imagenológicas. Presenta un relace periférico con un delay largo. estos son potencialmente letales. la enfermedad de células falciformes. incluyendo la diabetes. 4) Anomalías papilar y calicial La necrosis papilar puede tener una amplia gama de causas. originar una gran cavidad de absceso que a pesar de que son poco frecuentes. mientras que la parte central suele no realzarse. el abuso de analgésicos.) En el seno de ambas masas se delinean estructuras vasculares y elementos de densidad intermedia caracterizando angiomiolipomas renales izquierdos.H. 3) Abscesos renales Los abscesos renales suelen estar causado por infecciones ascendentes de bacterias Gram (-) Se desarrollan muchos micro abscesos en el curso de una pielonefritis aguda y estos focos pueden. eventualmente.

lo que permite el diagnóstico de la necrosis papilar. estas son mejor visualizadas en una fase sin medio de contraste o pieloTac. trombosis de la vena renal y uropatía obstructiva. En el caso de las calcificaciones. imagen de Uro tac en fase excretora o de eliminación que presenta pequeñas colecciones del material de medio de contraste en las papilas.la pielonefritis. En la necrosis papilar. En la fase excretora o de eliminación se puede visualizar el medio de contraste en el sistema colector. la cual presenta mayor sensibilidad que las radiografías para este tipo de diagnósticos. La nefrocalcinosis se caracteriza por calcificaciones medulares y se ve con mayor frecuencia en pacientes que presentan paratiroidismo y acidosis tubular renal. Imagen: Necrosis papilar en un hombre de 51 años. esta cavidad puede estar ubicada dentro del centro o en la periferia de la papila. aunque su sensibilidad en la detección de esta condición patológica no ha sido determinada. 48 . el material de contraste llena la cavidad.

a) b) Imagen: Nefrocalcinosis en paciente de 53 años en una fase sin contraste(a) y en fase de eliminación (b). DOSIMETRIA EN UROTAC La tomografía computada se introdujo en la práctica clínica alrededor del 1972. Se muestran calcificaciones medulares bilaterales (puntas de flecha) y además se observa hidronefrosis izquierda (en b). siendo un gran avance en la exploración del cuerpo a través de imágenes axiales. Desde ese año han aumentado significativamente la 49 . estas calcificaciones no eran visibles en una radiografía convencional.

pero también siendo la técnica de exploración imagenológica que más contribuye a la dosis colectiva de la población. una radiografía de tórax aporta 0. convirtiéndose en uno de los exámenes de preferencia para muchos estudios.cantidad de exploraciones. algunas veces solo se realizan 3 exploraciones. mientras que un estudios de tomografía computada aporta 5 a 7mSv. sin ocupar la fase cortico medular. Hace no muchos años los exámenes radiológicos constituían 5%. la demanda en imagenología radiológica ha tenido un notable aumento en los últimos años. sin la utilización de triple bolus o Split bolus. los cuales aportaban a un 34% de la dosis total de la población. mientras que un Tc de abdomen aporta 10 mSv por exploración. con medio de contraste intravenosos en fase cortico medular. recomendado por la comisión internacional de protección radiológica (ICRP). Debido a esto. respecto a esto es importante destacar lo anteriormente descrito respecto a la cantidad de exploraciones que se realizan en un estudio tomográfico para la evaluación del sistema excretor urinario. 50 .02 mSv aproximadamente. ya que en un protocolo general. otro en fase nefrográfica y por último una fase de eliminación). lo que hace a la UroTAC. es decir. sin embargo. incluso podrían llegar hasta 50 mSv. equivale a 400 veces una radiografía de tórax. Ahora bien. se realizan 4 exploración (sin medio de contraste intravenoso. Para lograr comprender comenzaremos por hacer algunas comparaciones de dosis entre otros métodos imegenológicos. por lo que en el estudio completo de UroTac. por ejemplo. se alcanzarían los 40mSv. al pasar los años. constituyendo actualmente el 11% de los exámenes totales y contribuyendo a un 68% de la dosis total de la población. En el año 2003 la tecnología multicanal constituye el 15% de los estudios de radiología y aportan un 70% de la dosis total en la población. y a la vez no disminuir la calidad de los estudios por CT. En resumen cada fase o adquisición aportan 10 mSv al paciente. Habitualmente un Tc de cerebro aporta 2 mSv por exploración. se ha prestado mucho énfasis para un logro de una optimización de la dosis en los estudios de tomografía computada y así cumplir el criterio ALARA (as low as reasonably achievable) de protección radiológica. el estudio que más aporta dosis en tomografía computada.

88 Es por esto que se implementaron nuevas técnicas de exploración en UroTac. pero aun así estas técnicas logran reducir la dosis en un 15%. donde se realizan dos fases en la misma adquisición en el caso del Split bolus. o simplemente en una adquisición en el caso del triple bolus.  Disminuir parámetros de mA con el uso de modulación de la corriente.  Determinar un límite de series.  Utilizar filtros matemáticos de baja frecuencia  Disminuir series y rangos cubiertos por cada adquisición. lo cual no es un valor significativo y a lo cual se le agregan los altos volúmenes de medio de contraste utilizados.750-I641. ¿Qué se puede hacer para reducir la dosis?  Eliminar una o más adquisiciones a través del uso de técnicas como Triple Bolus y Split Bolus.000 18. lo cual corresponde al informe de dosis recibida por el paciente: Type Helic al Helic al Helic al Scan (mm) range CTDIvol (mGy) DLP cm) (mGy Phantom cm Body 32 Body 32 Body 32 I201.87 I206.000-I648.68 Total examen DLP: 2397. Entonces.17 1007.19 I206.000-I448.000 18.750 21.15 514.Al realizar una adquisición de UroTac lo que nosotros obtendremos será lo siguiente. 51 .05 876.

tanto en otros planos como reconstrucciones volumétricas en 3D que permiten ver el uréter en toda su extensión.CONCLUSIÓN La UroTAC dentro de los protocolos de CT es el método más sensible para ver y diagnosticar alguna patología en el sistema renal y excretor urinario. Sin embargo el proceso de adquisición es bastante largo y consta de muchas fases las cuales se trataron anteriormente. la fase cortico-medular. gracias a la tecnología multicanal se pueden realizar una serie de reconstrucciones. ya sea para reducir tanto el volumen de medio de contraste que se le inyecta al paciente o con la dosis de radiación que este recibe por las adquisiciones. alcanzando hasta los 50mSv. es por esto que se debe saber optimizar el método a utilizar y seguir mejorando las técnicas en UroTAC. lo que trae consigo una alta dosis para el paciente. 52 . entonces una desventaja de UroTAC como proceso de adquisición de imagen diagnóstica es la cantidad de dosis de radiación que recibe el paciente. siendo esta última fase realizada más de una vez en algunos casos para poder opacificar ambos uréteres de forma completa. entonces se debe saber compensar entre la salud renal del paciente o la dosis de radiación que recibe. Es por esto que surgen nuevas técnicas como el Split Bolus la cual ahorra una adquisición pero aumenta en 50ml aproximadamente el volumen de medio de contraste. lo cual da una visión integra y fiel a la anatomía renal del sistema renal y excretor. la fase nefrográfica y la fase de eliminación. se realizan tanto la Pielotac.

MD. MSc. PhD Multi–Detector Row CT Urography in the Evaluation of Hematuria Sandor A.Reif 3° Edition. MD. PhD and Gabriel P. Moore Agur 2° Edición. Roberto Cabrera T (1). Dwarkasing. Krestin. Opacification. Claudia Páez A(3). BHS. Fisiología Berne y Levy 4° Edicion http://med.edu. Samuel Gac H(2). Pocket Atlas of Sectional Anatomy T. Moeller E. Maka Kekelidze.ar/revista/revista162/5_162. Roy S. S.unne. Oscar Morgado H(3). MD Sabah Servaes. Dijkshoorn. Paul C. Karolina Sikorska. M. MD. Verhagen. Joffe. Mitchell Horowitz. PhD. MD Urografia por Tomografia Computada Multilcorte (UROTAC): Estudio descriptivo utilizando la tecnica de “SPLIT BOLUS” Drs.BIBLIOGRAFIA Kidney and Urinary Tract Imaging: Triple-Bolus Multidetector CT Urography as a One-Stop Shop—Protocol Design. Benjamín Horwitz Z(1). Pablo Soffia S(2). Marco Barbieri H(2). Karina Hermosilla M (1). Fundamentos de Anatomía Humana con Orientación Clínica. MD Stephen Okon. Marcel L. and Image Quality Analysis. MD. MD. Rodrigo Raurich S(1).B.htm 53 .

http://www.rsna.actasurologicas.htm 54 .elsevier.info/v25/n01/2501NC07.es/sites/default/files/elsevier/pdf/292/292v33n05a131432 71pdf001.pdf http://radiology.org/content/255/2/598full www.

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