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CDI BO-444 FICHA DE VISITA DOMICILIARIA 2012

Nombre del CDI: RIO JORDAN Nombre del Nio/a: Fecha de Nacimiento Fecha de elaboracin de reporte: Fecha de la ultima asistencia: Nombre del Tutor/a: Nombre del Colegio o escuela: Numeros de Referencia: Referencias de amistades u otros del porque no asiste: Recomendaciones: Nombre y firma del tutor/a REPORTE DE LA VISITA DOMICILIARIA Horas: MOTIVO DE LA VISITA: tiempo de inasistencia: Nivel de Nios que atiende: Turno del Colegio o escuela: Nombre: Turno: Iglesia: IGLESIA EVANGELICA DE DIOS BOLIVIANA DATOS DEL PATROCINADO/A Edad: Grado escolar: Sexo: BO- 444

Lugar y fecha de la visita: Nombre Apoderado que atendio la visita: Informacion de la Visita:

Razones que justifica la inasistencia:

Problemas familiares: No le gusta el centro: Ayuda en casa:

de estudio: Cambio de domicilio: Salud:

economicos: Trabaja: Estudios Superiores:

maltratos: Se fue al Cuartel: Otros:(explique)

Disgusto personal: Matrimonio:

Compromiso:

Nombre y firma del padre o tutor Recomendaciones y/o Resultados Nombre y firma del visitante REPORTE DE LA VISITA DOMICILIARIA Horas: MOTIVO DE LA VISITA:

Lugar y fecha de la visita: Nombre Apoderado que atendio la visita: Informacion de la Visita:

Razones que justifica la inasistencia:

Problemas familiares: No le gusta el centro: Ayuda en casa:

de estudio: Cambio de domicilio: Salud:

economicos: Trabaja: Estudios Superiores:

maltratos: Se fue al Cuartel: Otros:(explique)

Disgusto personal: Matrimonio:

Compromiso:

Nombre y firma del padre o tutor Recomendaciones y/o Resultados Nombre y firma del visitante Dir: SVG