TRATAMIENTO EN ARTRITIS REUMATOIDE

Luis Verduzco

El mdico de atencin primaria es pieza fundamental en el tratamiento integral de la AR, ya que su aporte es esencial en lo que se refiere al diagnstico precoz y a la referencia al especialista. Los pacientes con AR tratados por reumatlogos presentan una menor progresin de la enfermedad y evolucionan hacia un mejor pronstico.

Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guide.

DEFINICION DE AR TEMPRANA

Suele fijarse como limite 3 aos a partir del inicio de los sntomas. El diagnostico se establece al reunir 4 de los 7 criterios de la clasificacin (ACR), lo que ocurre luego de un tiempo de evolucin que en muchos de los casos puede ser prolongado.

Artritis reumatoide temprana. Rev Md Chile 2008; 136: 1468-1475

MODELO HOLANDES PARA PREDECIR UNA ARTRITIS PERSISTENTE

Duracin de los sntomas a la primera visita de 12 semanas. Rigidez matutina por 60 minutos. Artritis en mas de 3 articulaciones. Dolor a la compresin bilateral de las articulaciones metatarso falngicas. Anticuerpos anti pptidos cclicos citrulinados positivos. Erosiones visibles en las radiografas de manos y pies.

How to diagnose rheumatoid arthritis early: a prediction model for persistent (erosive) arthritis. Arthritis Rheum 2002; 46: 357-65.

VENTANA DE OPORTUNIDAD
El concepto de ventana de oportunidad postula que el uso de las terapias ms potentes actualmente disponibles sern ms efectivas cuanto menor sea la duracin de la AR.

Una intervencin intensa al inicio de la AR pudo reprogramar la tasa de progresin de dao radiogrfico. Un retraso de 3 a 9 meses en comenzar con FARME impact negativamente en el desenlace radiogrfico al cabo de 2 aos.

Artritis reumatoide temprana. Rev Md Chile 2008; 136: 1468-1475

CRITERIOS DE DERIVACION INMEDIATA AL ESPECIALISTA

Critrios de referencia de AR temprana de Emery. Mas de tres articulaciones inflamadas simultneamente. Articulaciones metacarpo falngicas o metatarso falngicas afectadas. Rigidez matutina mayor a 30 minutos.

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PRINCIPIOS GENERALES

Los objetivos del tratamiento en AR son: Alivio del dolor. Disminucin de la inflamacin. Proteccin de las estructuras articulares. Mantenimiento de la funcin. Control de la afeccin diseminada.

Harrison. Principios de Medicina Interna. 16va edicin.

El tratamiento de la AR se basa en 5 medidas generales: Utilizacin de AAS, AINEs y analgsicos simples. Dosis bajas de glucocorticoides va oral. Antirreumticos modificadores del curso de la enfermedad. Neutralizantes de citocinas. Inmunodepresores y citotxicos.

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FARMACOS ANTIRREUMATICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD

Metotrexato. Sulfasalazina. Compuestos de oro. D-Penicilamina. Antipaludicos.

Estos frmacos producen efectos directos de tipo antinflamatorio o analgsicos mnimos inespecficos, mas no producen una remisin verdadera.

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Disminuyen los ttulos de FR, PCR y VSG, y retrasan la aparicin de erosiones seas o facilitan su curacin. Cada uno de estos frmacos produce una toxicidad considerable. Se necesita una cuidadosa vigilancia del paciente.

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METOTREXATE
Frmaco de eleccin de primera lnea. 7.5 a 30 mg c/ semana. El inicio de su accin es ms rpido que el de los otros FARME; los pacientes suelen mantener el tratamiento con MTX durante ms tiempo que con otros FARME, como consecuencia de la respuesta clnica ms favorable y de su menor toxicidad.

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ANTICITOCINAS
Etanercept (Receptor de tipo II de TNF fusionado a IgG1.)
25 50 mg; 2/sem.

Infliximab (Hibrido de anticuerpo monoclonal de ratn/ser humano contra TNF).

3 mg/kg. 2, 6, 8 semanas.

Adalimumab (Anticuerpo humano contra TNF).

40 mg c/ 15 dias.

Vademecum Internacional 2011.

ETANERCEPT

Inhibe de forma competitiva la unin del FNT al rFNT de superficie celular impidiendo la respuesta celular mediada por FNT, provocando que FNT sea biolgicamente inactivo.

Vademecum Internacional 2011.

El tratamiento repetitivo con estos frmacos resulta eficaz con o sin metotrexato concomitante. Son eficaces para reducir los signos y sntomas. Adems, se ha demostrado que reducen la velocidad con que avanza el dao articular en las radiografas y mejora la incapacidad.

El bloqueo del TNF aumenta el riesgo de reactivar una tuberculosis latente.

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TRATAMIENTO INMUNODEPRESOR
Leflunomida. Azatioprina. Ciclosporina. Ciclofosfamida.

Ejercen un efecto teraputico similar a los FARME, mas no son mas efectivos, se reservan para los pacientes que fracasan a las dos anteriores.

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LEFLUNOMIDA
Se metaboliza hasta formar un metabolito activo que acta inhibiendo a la deshidrogenasa de dihidrorotato, y as a la pirimidina. Su accin principal es inhibir la proliferacin de los linfocitos T. Se puede administrar sola o combinada con metotrexato y es el inmunosupresor ms utilizado.

Vademecum Internacional 2011.

OTROS BLANCOS TERAPEUTICOS

Terapia moduladora de la activacin de clulas T.
Abatacept.

Terapia anti clulas B.

Rituximab. Nuevos: Ocrelizumab, atacicept.

Terapia anti receptor de IL-6.

Tocilizumab.

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LA MEJOR OPCION?
Metotrexate VS antiTNF/Metotrexate
(Tasas de respuesta del American College of Rheumatology)

Pacientes con AR Temprana:

Metotrexate: 19 21%. MTX/aTNF: 33 40%.

Pacientes con AR establecida:

Metotrexate: 5%. MTX/aTNF: 10 27%.

Tumor necrosis factor inhibitors for rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2006; 355: 704-12.

En cualquier esquema, al incluirse terapia anti TNF, se una respuesta clnica ms potente y ms duradera, llegando en algunos casos a suspender el agente biolgico estudiado al cabo de 1 ao. Adems, se observa un dao radiolgico menor en aquellos pacientes que reciben terapia con inhibidores del FNT alfa.

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CIRUGIA
Los objetivos realistas de estos procedimientos son el alivio del dolor y la disminucin de la incapacidad; los mejores resultados se obtienen en caderas, rodillas y hombros.

La ciruga desempea un papel importante en el tratamiento de los pacientes con articulaciones gravemente lesionadas.

Harrison. Principios de Medicina Interna. 16va edicin.

GRACIAS