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Medicamentos en Paro

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Paro cardíaco: una nueva función de los medicamentos

La reanimación cardiopulmonar pasa a la vanguardia. Veamos cómo actúan hoy los fármacos que se utilizan en las maniobras de reanimación.
Kathy Dittrich, RN, CCRN, BSN

C

on independencia de su propia experiencia, son pocas las situaciones que pueden producir una descarga de adrenalina tan intensa como la que tiene lugar cuando un paciente presenta un paro cardíaco. En cuestión de segundos es necesario orquestar todas las medidas que puedan salvar la vida del paciente, en función de los algoritmos de las medidas de soporte vital básico y de las medidas de soporte vital cardiovascular avanzado (SVCA). En los últimos años, la American Heart Association (AHA) ha revisado estas directrices y ha recomendado modificaciones que ya se están aplicando en todo el mundo. Veamos las modificaciones introducidas en los algoritmos SVCA y qué medicamentos deben administrarse.

• Intravenosa periférica. Para administrar medicamentos con
una interrupción escasa o nula durante la RCP, usted puede utilizar un acceso periférico ya existente o bien colocar un catéter periférico de calibre grande. Aunque los medicamentos tardan más tiempo en circular cuando se administran periféricamente (1-2 min), en comparación con la administración venosa central, el objetivo de la AHA es que no se produzcan interrupciones en la RCP, dados los efectos beneficiosos significativos de la RCP continuada. Cuando se administra un medicamento por una vía periférica, la dosis en bolo inicial debe continuarse inmediatamente con un bolo de 20 ml de líquido por vía i.v., con elevación del brazo del paciente durante 10-20 s, para facilitar el flujo hacia la circulación central. • Intraósea (i.o.). La canulación i.o. (a través de un plexo venoso) es una vía alternativa cuando no es posible establecer el acceso i.v., y ofrece características de administración similares a las de la administración venosa central. • Venosa central. A pesar de que se establece con frecuencia, el acceso venoso central no es necesario en la mayor parte de los intentos de reanimación. Si en el paciente no se ha establecido un acceso i.v., se coloca un catéter venoso periférico de calibre grande, lo que no requiere la interrupción de la RCP. Si tras la desfibrilación y la administración de medicamentos periférica o i.o. no se reanuda la circulación espontánea del paciente, es necesaria la consideración del establecimiento de una vía central, a menos que haya complicaciones que lo impidan. Por ejemplo, un paciente en tratamiento fibrinolítico debido a un síndrome coronario agudo puede no presentar las características idóneas para el establecimiento de una vía central. Antes de considerar la vía central es necesario valorar los riesgos y los efectos beneficiosos. • Tubo endotraqueal (ET). La aplicación a través de un tubo ET de diversos medicamentos utilizados en la reanimación se acompaña de valores circulantes inferiores de éstos y de tasas de supervivencia de los pacientes también inferiores, en comparación con la administración i.v. Usted solamente debe utilizar este método cuando los accesos i.v. o i.o. no sean

Los medicamentos pasan a la retaguardia En la International Consensus Conference on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations de 2005 se revisaron las Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care y se elaboraron las recomendaciones que hasta el momento son las más fuertemente basadas en las pruebas existentes. Durante esta reunión, los investigadores insistieron de manera abrumadora en la necesidad de una reanimación cardiopulmonar (RCP) efectiva, dejando en segundo plano el papel desempeñado por los medicamentos. Según las directrices de la AHA, en diversos estudios se ha demostrado que los medicamentos utilizados en la reanimación no incrementan las tasas de supervivencia hasta el alta hospitalaria. Una vez que usted, como profesional de enfermería, ha determinado que un paciente presenta un paro cardíaco, debe utilizar las directrices actualizadas para aplicar una RCP temprana y de calidad alta con pocas interrupciones y con acceso rápido a la desfibrilación cuando esté indicado. A continuación tiene que establecer una vía intravenosa (i.v.), considerar el tratamiento medicamentoso e insertar una vía aérea. La AHA propone cuatro vías de administración:

26 Nursing. 2008, Volumen 26, Número 9

posibles. Por el tubo ET sólo se pueden administrar naloxona, atropina, vasopresina, adrenalina y lidocaína. Las dosis recomendadas son 2-2,5 veces superiores a las utilizadas por vía i.v., aunque son pocos los datos que apoyan esta práctica. Tras la dilución de la dosis recomendada del medicamento en 5-10 ml de agua estéril o de solución de cloruro sódico al 0,9%, se introduce el fármaco directamente en el tubo ET, con aplicación inmediatamente después de ventilaciones mediante un dispositivo de mascarilla con bolsa y válvula. Mecanismo de acción de los medicamentos Los fármacos utilizados en la reanimación y administrados en respuesta al paro cardíaco pueden tener utilidad en 4 formas mortales de arritmia: fibrilación ventricular (FV), taquicardia ventricular (TV) sin pulso, asistolia y actividad eléctrica sin pulso (AESP). Estos medicamentos se utilizan para incrementar las perfusiones coronaria y cerebral. Dadas las dificultades para determinar directamente la perfusión en respuesta a la RCP y a los medicamentos administrados, las directrices SVCA actualizadas recomiendan la realización de menos controles del pulso durante la reanimación. El fundamento es el hecho de que los pulsos palpables no nos dicen si el flujo coronario o cerebral es adecuado. Las directrices de la AHA indican que el profesional de enfermería debe aplicar compresiones torácicas eficaces (presionando fuertemente y con una velocidad rápida de 100 compresiones/min), permitiendo una recuperación elástica completa del tórax tras cada compresión y minimizando las interrupciones en las compresiones torácicas. (Las compresiones solamente se deben interrumpir para la desfibrilación y las comprobaciones del ritmo cardíaco.) Los medicamentos han de administrarse durante la RCP lo antes posible tras la comprobación del ritmo. La secuencia adecuada es la siguiente: RCP, comprobación del ritmo, RCP con administración de medicamentos y carga del desfibrilador, desfibrilación. Veamos los medicamentos específicos y el momento adecuado para administrarlos. Vasopresores frente a la FV y la TV sin pulso Si el paciente presenta una FV o una TV persistentes que no responden a la RCP y a la aplicación de una o dos descargas con el desfibrilador, el paso siguiente es la administración de vasopresores. • La adrenalina, una catecolamina natural, posee actividad agonista alfa y beta adrenérgicas y es un vasoconstrictor potente. Las propiedades adrenérgicas alfa de la adrenalina pueden incrementar el flujo sanguíneo coronario y cerebral durante la RCP. Sin embargo, los efectos adrenérgicos beta de este medicamento pueden aumentar el trabajo del miocardio y reducir la perfusión subendocárdica. Se debe administrar 1 mg de adrenalina por vías i.v. o i.o. cada 3-5 min. Este medicamento también se puede administrar por un tubo ET si el acceso i.v. o i.o. se retrasa o no se puede establecer. En las directrices de 2005 no se recomiendan de manera sistemática el uso de dosis elevadas ni el incremento de las dosis de adrenalina. Sin embargo, en pacientes con problemas específicos

se pueden utilizar dosis elevadas, como en los casos de sobredosis de bloqueadores beta o de antagonistas del calcio. • La vasopresina es una alternativa a la adrenalina. Las directrices SVCA dejan a criterio del profesional que atiende al paciente la administración de adrenalina (el tratamiento convencional de elección) o de una dosis única de vasopresina. Algunos profesionales de urgencias cuestionan el uso sistemático de la adrenalina en vez de la vasopresina, señalando que esta preferencia sólo se debe a una costumbre. Según la AHA, no se han realizado estudios que demuestren que la adrenalina o la vasopresina incrementan las tasas de supervivencia de los pacientes hasta el alta. Dado que no se ha demostrado que los efectos de la vasopresina sobre el paro cardíaco sean diferentes a los de la adrenalina, una dosis única de vasopresina (40 unidades i.v. o i.o.) puede sustituir a la primera o la segunda dosis de adrenalina. La vasopresina se puede administrar por un tubo ET, pero no hay pruebas suficientes para recomendar una dosis específica por esta vía. Antiarrítmicos frente a la FV y la TV sin pulso Los antiarrítmicos se deben considerar en el tratamiento de la FV y de la TV sin pulso que no responden a la RCP, a la aplicación de 2 o 3 descargas, ni a la administración de un vasopresor.

• La amiodarona incrementa la supervivencia a corto plazo hasta
la hospitalización, en comparación con el placebo o lidocaína. Este medicamento posee propiedades de bloqueo adrenérgico alfa y beta, y actúa sobre los canales del sodio, del potasio y del calcio. Su efecto principal sobre el tejido cardíaco es el retraso de la repolarización mediante la prolongación de la duración del potencial de acción y del período refractario efectivo. Se administra una dosis inicial de 300 mg (diluidos en 20-30 ml de solución de lactato sódico compuesta) por vías i.v. o i.o., lo que se puede continuar al cabo de 3-5 min con la administración de una dosis de 150 mg también por vías i.v. o i.o. • La lidocaína controla las arritmias ventriculares mediante la supresión del automatismo en el sistema His-Purkinje y la eliminación de la despolarización espontánea del ventrículo durante la diástole. Las directrices AHA señalan que aunque no se ha demostrado que la lidocaína sea eficaz a corto o largo plazo en el paro cardíaco, es una alternativa a la amiodarona con muchos años de utilización, con la que los clínicos están familiarizados y que da lugar a menos efectos adversos inmediatos en comparación con otros antiarrítmicos. En cuanto a la FV y a la TV sin pulso, se administra una dosis inicial de 1-1,5 mg/kg por vías i.v. o i.o.; después se pueden administrar dosis subsiguientes de 0,5-0,75 mg/kg por vías i.v. o i.o. con intervalos de 5-10 min, hasta una dosis máxima de 3 mg/kg. La lidocaína también se puede administrar por un tubo ET. • El sulfato magnésico se administra como tratamiento de la deficiencia de magnesio, que puede causar arritmias cardíacas. La prolongación del intervalo QT puede inducir taquicardia ventricular en entorchado, que es una TV polimorfa e irregular asociada a prolongación del intervalo QT. Para el tratamiento de la FV o de la TV sin pulso asociadas a taquicardia ventricular en Nursing. 2008, Noviembre 27

entorchado, usted puede administrar una dosis inicial de 1-2 g de sulfato magnésico por vías i.v. o i.o., diluidos en 10 ml de solución glucosada al 5% y administrados a lo largo de 5-20 min. Es necesario evitar su administración rápida, ya que puede desencadenar cuadros de asistolia. Medicamentos frente a la asistolia y la AESP Según la AHA, las tasas de supervivencia en los pacientes con asistolia o AESP son bajas a pesar del tratamiento. La actividad eléctrica sin pulso es un término que se refiere a la presencia de cualquier forma de actividad eléctrica semiorganizada que se detecta en el monitor cardíaco, a pesar de que el paciente no muestra un pulso palpable. Esta definición excluye la FV, la TV y la asistolia. Debido a que la AESP cursa con contracciones miocárdicas demasiado débiles como para perfundir los órganos, los objetivos son la identificación de la causa desencadenante y el inicio del tratamiento. El elemento clave para el tratamiento de la asistolia y la AESP es la realización de una RCP de calidad alta. Usted debe confirmar la presencia de asistolia en 2 derivaciones. A fin de prevenir la fatiga y de potenciar los esfuerzos realizados con la RCP, el cambio del profesional de enfermería que realiza las compresiones torácicas se debe realizar cada 5 ciclos o 2 min. A los 5 ciclos de RCP se pueden administrar adrenalina o vasopresina con las mismas dosis utilizadas en la FV o en la TV sin pulso. Otra opción es la administración de atropina, que se utiliza en los cuadros de asistolia y de frecuencia AESP lenta. Este parasimpaticolítico refuerza el automatismo del lóbulo sinusal y la conducción auricular ventricular mediante un efecto vagolítico directo. Se administra 1 mg por vías i.v. o i.o. cada 3-5 min; el

tratamiento máximo consiste en 3 dosis, o 3 mg. Hay que tener en cuenta que la administración de menos de 0,5 mg puede originar una bradicardia paradójica que puede precipitar la FV. Las directrices actualizadas recomiendan la sueroterapia i.v. durante el paro cardíaco únicamente en los pacientes con hipovolemia. En épocas anteriores se mantenía una sueroterapia i.v. activa durante los episodios de paro cardíaco, pero en ningún estudio de investigación se han obtenido datos que apoyen realmente la administración sistemática de sueroterapia i.v. durante el paro cardíaco. Más investigación clínica En la revisión de las directrices, la AHA ha demostrado la necesidad de que se efectúen más estudios de investigación sobre todos los aspectos de la asistencia de urgencia, incluyendo la administración de los medicamentos. Mediante el seguimiento de las directrices actualizadas, usted puede introducir en su práctica asistencial los estándares más recientes y fundamentados en la investigación. N
BIBLIOGRAFÍA 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 112(22, Suppl.):III1-III136, November 29, 2005. Kern K, et al. New guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care. JAMA. 285(10):1267-1269, March 14, 2001. Sanders A, Ewy G. Cardiopulmonary resuscitation in the real world: When will the guidelines get the message? JAMA. 293(3):363-365, January 19, 2005. Wenzel V, et al. A comparison of vasopressin and epinephrine for out-ofhospital cardiopulmonary resuscitation. The New England Journal of Medicine. 350(2):105-113, January 8, 2005.
Kathy Dittrich es enfermera en la unidad de cuidados intensivos del Memorial Hospital de Abington, Pensilvania.

28 Nursing. 2008, Volumen 26, Número 9

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