D./D: SOLICITA su ALTA como asociado teniendo en cuenta las circunstancias que a continuacin se indican.
,a Fdo.:
de
de 20
Datos personales. Apellidos: D.N.I. Fecha de nacimiento: Domicilio: Localidad: C.P.: Telfs. Nombre: Natural de:
email.:
Datos profesionales. Especialidad (es): Fecha de terminacin de estudios: Ttulo (s): Otros estudios y especializaciones.: Promocin: Facultad o Escuela
Centro de Trabajo. Nombre: Localidad: Direccin: Situacin administrativa: Observaciones.: Cdigo: Inscrita en el CARL con el n A/9/98 CIF G41891631
C.P.: N.R.P.:
El Secretario
El Tesorero