PRODITEC

D./D: SOLICITA su ALTA como asociado teniendo en cuenta las circunstancias que a continuacin se indican.

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Datos personales. Apellidos: D.N.I. Fecha de nacimiento: Domicilio: Localidad: C.P.: Telfs. Nombre: Natural de:

email.:

Datos profesionales. Especialidad (es): Fecha de terminacin de estudios: Ttulo (s): Otros estudios y especializaciones.: Promocin: Facultad o Escuela

Centro de Trabajo. Nombre: Localidad: Direccin: Situacin administrativa: Observaciones.: Cdigo: Inscrita en el CARL con el n A/9/98 CIF G41891631

C.P.: N.R.P.:

SECRETARA Aprobado el ingreso en junta de fecha Causa ALTA con el N

TESORERA Tomada nota en Tesorera de de 20

El Secretario

El Tesorero