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Trabajo científico
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Vía aérea difícil

Mª LUISA MARISCAL FLORES
Facultativo Especialista de Área. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Getafe.

Mª LUZ PINDADO MARTÍNEZ
Facultativo Especialista de Área. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Getafe.

Esta obra se presenta como un servicio a la profesión médica. El contenido de la misma refleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores, los cuales pueden no coincidir necesariamente con los de GlaxoSmithKline. Algunas de las referencias que, en su caso, se realicen sobre el uso y/o dispensación de los productos farmacéuticos de los que es titular GlaxoSmithKline pueden no ser acordes en su totalidad con la correspondiente Ficha Técnica aprobada por las Autoridades Sanitarias competentes, por lo que aconsejamos su consulta.

Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabación magnética o cualquier almacenamiento de información y sistema de recuperación, sin el previo permiso escrito del editor.

© 2007 ERGON C/Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid)

ISBN: 978-84-8473-???-? Depósito Legal: M-?????-2007

A nuestra amiga Eulalia, porque sin su apoyo este libro no hubiera sido posible

Autores

Mª Luisa Mariscal Flores Facultativo Especialista de Área. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Getafe.

Mª Luz Pindado Martínez Facultativo Especialista de Área. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Getafe.

Colaboradores
Beatriz Alonso Sánchez Facultativo Especialista de Área. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Getafe. Mar Caro Cascante Facultativo Especialista de Área. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Getafe. Casillas Villamar Ángel Facultativo Especialista de Área. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Getafe. Alberto Castelau Coltelezzi Residente de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Getafe. Elena Duro Moto Residente de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Getafe. Elena Fernández Igualada Residente de Anestesiología y Reanimación Hospital Universitario de Getafe Yolanda López Vázquez Residente de Anestesiología y Reanimación Hospital Universitario de Getafe Mª Cruz Muñoz Montero Facultativo Especialista de Área Servicio de Anestesiología y Reanimación Hospital Universitario de Getafe

Mª José Navarro Martínez Residente de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Getafe. Esperanza Ortigosa Solórzano Facultativo Especialista de Área Servicio de Anestesiología y Reanimación Hospital Universitario de Getafe Daniel Paz Martín Facultativo Especialista de Área. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Getafe.

Helena Pérez Domínguez Residente de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Getafe. Flor Rey Tabasco Facultativo Especialista de Área. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Getafe. Juan Carlos Ruiz de Adana Belbel Facultativo Especialista de Área. Servicio de Cirugía General. Hospital Universitario de Getafe.

FOTOGRAFÍA José Domínguez Pallás Hospital Universitario de Getafe.

ILUSTRACIONES Mª del Mar Caro Cascante Facultativo Especialista de Áre. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Getafe.

Prólogo

La vía aérea difícil ha constituido y constituye una de las mayores preocupaciones de los anestesiólogos desde que, años atrás, se comenzaran a realizar anestesias generales con respiración asistida, mediante la administración de relajantes musculares. La habilidad y la pericia, junto a la experiencia y al importante papel de colaboradores, resultaban las armas terapéuticas principales que se utilizaban hasta hace no más de veinte años. El desarrollo de nuevos instrumentales médicos (fibroscopios, laringoscopios, mascarillas laríngeas, glidescope, videolaringoscopios, etc.), junto al progreso científico en técnicas y productos anestesiológicos innovadores, han generado un importantísimo salto cualitativo en el control de la vía aérea. Su aplicación facilita, de forma asombrosa, la intubación endotraqueal. La compleja técnica de su manejo no debe ser obstáculo para NINGÚN especialista, sino un reto con beneficios directos para determinados pacientes. Desde el año 2000, nuestras compañeras en el Servicio de Anestesiología del Hospital Universitario de Getafe Marisa Mariscal y Mariluz Pindado, han profundizado con enorme rigor y nivel científico en el conocimiento de las técnicas de estos nuevos desarrollos. Su idea inicial de formar un grupo que se especializara en el manejo de estos pacientes, a los que tras la preceptiva consulta de preanestesia se les hubiera

“etiquetado” como de “vía aérea difícil”, ha sido sin duda superada. La extensión en la enseñanza de esas técnicas no solo ha abarcado al resto de sus compañeros, sino que se ha extendido a otros profesionales de otros servicios de España a través de los cursos organizados por el Colegio de Médicos de Madrid que ellas imparten. El libro que tengo el honor de prologar es, sin duda, el resultado de esas enseñanzas y conocimientos perfeccionados a lo largo de estos últimos años por las autoras. La claridad de sus conceptos, la practicidad de las explicaciones tanto en nuevos instrumentos como de las técnicas más modernas, así como la inclusión de algoritmos que protocolizan situaciones que hasta ahora se solían relegar a la improvisación, hacen de este libro un manual imprescindible para los especialistas. Por ello, al prologar esta primera edición, quiero manifestar a las autoras mi agradecimiento por la labor científica desarrollada y por el gran esfuerzo añadido a su diario e intenso trabajo de quirófano, al mismo tiempo que expresar el orgullo que supone para el Servicio de Anestesiología y, en general, para todo el Hospital Universitario de Getafe, el que formen parte de nuestro personal facultativo. Dr. Rafael Ruiz Campa Jefe del Servicio de Anestesiología. Hospital Universitario de Getafe. Madrid.

Agradecimientos

Al Dr. Valentín Madrid Rondón, por haber sido el pionero en España en el manejo de la Vía Aérea Difícil y, además, haber sabido transmitirnos a nosotras y a otros tantos Anestesiólogos su enorme entusiasmo y conocimientos. Gracias a ello, nuestra formación ha repercutido, sin duda alguna, en la seguridad de muchos pacientes. Al Dr. Rafael Ruiz Campa, por su capacidad para comprender la necesidad de nuestra formación y habernos ayudado a conseguir los medios imprescindibles sin los cuales no hubiera sido posible nuestra labor científica y docente. A nuestros compañeros del Servicio de Anestesiología y Reanimación, que siempre nos han apoyado y colaborado en la realización y aprendizaje de las nuevas técnicas de manejo de la Vía Aérea Difícil.

Índice

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Introducción...................................................................................................... 1 M.L. Pindado, M. Mariscal, M. Caro Conceptos generales. ......................................................................................... 3 M.L. Pindado, M. Mariscal, E. Ortigosa Anatomía de la vía aérea. .................................................................................. 5 M.L. Pindado, M. Mariscal, M. Caro Preoxigenación. ................................................................................................. 9 M.L. Pindado, F. Rey, J. Pérez Valoración y predicción de la vía aérea difícil.................................................. 13 M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey Dispositivos de la vía aérea difícil: Dispositivos supraglóticos. ........................ 21 M. Mariscal, M.L. Pindado, E. Duro Dispositivos transglóticos. ............................................................................... 43 D. Paz, M. Muñoz, M.J. Navarro Dispositivos transcutáneos. ............................................................................. 49 M.L. Pindado, F. Rey, E. Ortigosa Fibroscopio flexible. ........................................................................................ 55 M.L. Pindado, M. Mariscal, E. Ortigosa Laringoscopios. ............................................................................................... 71 E. Fernández, A. Castellau, Y. López Fibroscopios rígidos. ....................................................................................... 77 A. Castellau, E. Fernández, M.J. Navarro

12. 13. 14. 15. 16. 17.

Videolaringoscopios. ....................................................................................... 83 M.J. Navarro, Y. López, D. Paz Utilización de material desechable en el manejo de la vía aérea difícil. ............ 91 Y. López, M. Muñoz, M.J. Navarro Extubación en una vía aérea difícil. ................................................................. 97 Autores ??? Algoritmos de la vía aérea difícil. .................................................................. 103 M. Mariscal, M.L. Pindado, H. Pérez Casos clínicos de vía aérea difícil................................................................... 111 M. Mariscal, M. Caro, B. Alonso Manejo de la vía aérea difícil en situaciones clínicas especiales...................... 117 Obesidad mórbida......................................................................................... 117 D. Paz, M. Muñoz, Y. López Paciente obstétrica......................................................................................... 119 A. Castellau, E. Fernández, E. Duro Paciente quemado ......................................................................................... 122 Y. López, M.J. Navarro, D. Paz Paciente con vía aérea difícil en urgencias...................................................... 125 M. Muñoz, E. Fernández, A. Castellau Paciente con vía aérea difícil en cirugía de tórax............................................ 127 M. Muñoz, D. Paz, M.J. Navarro Paciente con inestabilidad cervical................................................................. 129 E. Fernández, A. Castellau, H. Pérez Inducción de secuencia rápida ....................................................................... 136 M. Muñoz, D. Paz, E. Fernández Paciente con distorsión postquirúrgica de la vía aérea ................................... 138 M.J. Navarro, Y. López, M. Muñoz

18.

Enseñanza y organización del manejo de la vía aérea difícil en el Servicio de Anestesia de un hospital. ..................................................... 141

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Valoración y predicción de la vía aérea difícil
M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey

INTRODUCCIÓN Uno de los aspectos más olvidados en la práctica anestésica, a pesar de su importancia, es la valoración y predicción de la vía aérea difícil1, que depende de muchos factores como la observación interindividual, experiencia y habilidad del anestesiólogo. Por eso, uno de los objetivos de este libro es aprender a valorarla y saber elegir el dispositivo más adecuado para usar en cada caso, con el fin de conseguir la máxima seguridad para el paciente. EVALUACIÓN PREANESTÉSICA La evaluación preanestésica de la vía aérea valora2: • Historia clínica. • Signos clínicos predictivos de dificultad de ventilación. • Signos clínicos predictivos de dificultad de intubación. Historia clínica En primer lugar debemos detectar antecedentes anestésicos de intubación difícil (ID), relatados por el enfermo o su familia. Siempre que nos encontremos con una ID, haremos un informe de las posibles causas y del manejo de la misma para cirugías posteriores. También nos fijaremos en su

historia estomatológica, como ausencia de dientes, movilidad, protusión, etc. Por último, tendremos en cuenta distintas enfermedades asociadas que se relacionan con la vía aérea difícil (VAD): • Diabetes de larga evolución. El “signo del predicador”, (no poder juntar las palmas de las manos por rigidez articular) que se asocia con ID. • Acromegalia: la hipertrofía de lengua y úvula y/o la estrechez del cricoides pueden crear dificultad de ventilación / intubación. • Enfermedad de Bechet: úlceras bucales y cicatrices retráctiles. • Otras: síndrome de Down (macroglosia), artritis reumatoidea (alteración de la articulación atlanto-axoidea), enfermedades infecciosas y neoplásicas de la vía aérea superior. Si hay sospecha de ID, informaremos al paciente o familiar, de la posible dificultad y de las medidas alternativas. Signos clínicos predictivos de dificulad de ventilación No existe ningún test específico para predecir una dificultad de ventilación, pero Langeron3 (2000) publica una serie de factores de riesgo (Figs. 1 y 2) como: - Presencia de barba. - Índice de masa corporal > 26 kg/m2. - Falta de dientes.

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M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey

FIGURA 2. Factores de riesgo de ventilación difícil.

FIGURA 1. Factores de riesgo de ventilación difícil.

Todos estos signos nos orientarán sobre la posibilidad de un paciente con ID; ante esta sospecha, realizaremos tests de predicción de ID. TESTS DE PREDICCIÓN DE INTUBACIÓN DIFÍCIL Actualmente no existe ningún test clínico ni radiológico que aisladamente sea capaz de predecir una ID. Tests radiológicos A diferencia de los tests clínicos6, no se pueden hacer de forma rutinaria, ya que son más complicados, caros dependen de otro servicio y no aportan un beneficio importante. En una radiografía lateral del cuello se puede evidenciar un estrechamiento del espacio articular atlanto-occipital, con la consiguiente dificultad para la extensión de la zona y que se puede traducir en el hallazgo durante la laringoscopia de una “epiglotis o laringe anterior” que consiste en el desplazamiento anterior de la laringe. Tests clínicos Son sencillos7. Los realiza el anestesiólogo preoperatoriamente y los más signi-

- Edad >55 años. - Historia de roncador. En 2006, Kheterpal et al, en un estudio de 22.660 pacientes, confirman los factores de riesgo de ventilación difícil de Langeron, excepto la ausencia de dientes y consideran la presencia de barba como el único factor modificable antes de la cirugía. Estos autores dan gran importancia al test de posibilidad de protuir la mandíbula para valorar la dificultad de ventilación. Signos clínicos predictivos de dificultad de intubación Deberemos valorar la anatomía de la cara del paciente para buscar signos que nos orienten a una posible ID5. Entre ellos podemos destacar: - Cuello corto, grueso o musculoso. - Retracción mandibular. - Paladar arqueado, largo u ojival. - Cicatrices faciales o cervicales. - Estado dental. - Tamaño de la lengua.

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FIGURA 3. Clasificación Mallampati modificada.

ficativos deben hacerse de forma sistemática. Estos tests valoran los dos aspectos fundamentales del manejo de la VA: la proximidad de la base de la lengua a la glotis y el grado de alineación de los ejes que se puede conseguir. Los tests más usados en la práctica habitual son: Test de Mallampati, Samsoon y Young Inicialmente descrito por Mallampati9 en 1985 con tres grados, fue modificado por Samsoon y Young10 en 1987 (Fig. 3) añadiendo un cuarto grado. Se basa en la visión de las estructuras faríngeas con la boca abierta al máximo, en posición sentada y sin fonación: - Grado 1: fauces, úvula, paladar blando. - Grado 2: úvula, paladar blando. - Grado 3: base de úvula, paladar blando. - Grado 4: paladar duro. Este test es el estándar con el que se comparan casi todos los estudios de la literatura. Su valoración depende mucho de la variabilidad interindividual del observador. Es el más usado en el manejo clínico para valorar VAD en la mayoría de los hospitales. En el 2006 Mashour11 publica que la extensión craneocervical mejora la apertura bucal y el Mallampati, por lo que el aconseja siempre realizarla cuando se aplique este test.

A

B

C
FIGURA 4. Clasificación del test de la mordida. A) Clase I. B) Clase II. C) Clase III.

Test de la mordida del labio superior Es el test más moderno (Fig. 4), publicado en el 200312. Se basa en la importancia que tiene para la visión laringoscópica la libertad del movimiento mandibular y la

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FIGURA 5. Distancia tiromentoniana.

FIGURA 6. Distancia esternomentonia.

arquitectura de los dientes. Parece que este test depende menos de la valoración del observador. Se le pide al paciente que muerda con su dentadura inferior el labio superior y se divide en tres clases: • Clase I: los incisivos superiores muerden el labio superior, dejando la mucosa del labio superior totalmente invisible. • Clase II: visión parcial de la mucosa. • Clase III: los incisivos inferiores no pueden morder el labio superior. Una mordida clase III se relaciona con ID. Distancia tiromentoniana o de Patil Es la distancia entre el mentón y el borde inferior del cartílago tiroides13 (Fig. 5). Se mide con el cuello del paciente en máxima extensión y la boca cerrada. Si es menor de 6,5 cm14 posiblemente el enfermo tenga una ID. Distancia esternomentoniana Es la distancia entre el mentón y la parte superior del eión, le confieren gran importancia y lo comparan aisladamente con el de Mallampasternón15 (Fig. 6). Si es menor de 12,5 cm se relaciona con ID. A este test, en alguna publicacti, dándole una gran especificidad16. Apertura bucal Es la distancia entre los incisivos superiores e inferiores (Fig. 7); si ésta es < 2 cm

FIGURA 7. Apertura bucal.

es posiblemente ID. Para algunos autores esa distancia debe ser de 4 cm Es un test muy importante, porque si esta apertura es pequeña puede hacer imposible la introducción de dispositivos de VAD. (ML, Fastrach...) En la literatura hay numerosos estudios que comparan unos test con otros de validez variable y sólo la combinación de los mismos17 nos ayudará a predecir la ID. Nosotros recomendamos utilizar de forma rutinaria: Mallampati, mordida del labio superior, distancias tiromentoniana y ester-

Valoración y predicción de la vía aérea difícil

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FIGURA 8. Hoja nº 1 de predicción de VAD del Hospital de Getafe.

nomentoniana y apertura bucal porque son muy sencillos y rápidos. Hoja de recogida de datos del Hospital Universitario de Getafe (Figs. 8 y 9). Escala de dificultad de intubación (IDS: Intubation Difficult Scale) Existe otra escala de valoración de la dificultad de intubación, que podemos

encontrar en la literatura (nosotros no la usamos), que fue introducida en 1977 y propone siete variables: - N1: Nº de intentos > 1. - N2: Nº de operadores > 1. - N3: Nº de técnicas alternativas. - N4: Graduación de Cormack-Lehane. - N5: Fuerza elevadora con laringoscopia (Normal: 0 Aumentada: 0).

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FIGURA 9. Hoja nº 2 de predicción de VAD del Hospital de Getafe.

- N6: Presión laríngea (No aplicada: 0 Aplicada: 1). N7: Movilidad de cuerdas (Abdución: 0 Addución: 1). La obtención de 5 se considera en la mayoría de los trabajos como dificultad de intubación. Cuando se realiza cualquier test predictivo de valoración de VAD se compara con la visión directa por laringoscopia de la

laringe según la clasificación de CormackLehane8 (Fig. 10): - Grado 1: visión completa de la glotis. - Grado 2: visión de la parte posterior de la glotis. - Grado 3: no se ve ninguna parte de la glotis (sólo epiglotis). - Grado 4: no se ve epiglotis. Los grados 3 y 4 son de ID y el 4 es prácticamente imposible de intubar con larin-

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FIGURA 10. Clasificación de CormackLehane.

goscopia directa. Actualmente se pueden distinguir unas subdivisiones dentro de los grupos 2 y 3: • Grado 2e (extremo): sólo se visualiza la parte posterior de los aritenoides y ofrece la misma dificultad que el grado 3 • Grado 3e (extremo): sólo se visualiza una pequeña porción de la epiglotis y es semejante al grado 4. • Grado 3a: conseguimos elevar la epiglotis al introducir con fuerza el laringoscopio en la vallecula, mejorando en un punto la clasificación. • Grado 3b: con la maniobra anteriormente citada no conseguimos elevar la epiglotis ni mejorar la clasificación. Otras clasificaciones (menos usadas) MCLS (Escala modificada de Cormack Lehane), se diferencia de la original porque introduce el grado 2a (se visualiza parte de las cuerdas vocales) y 2b (sólo los aritenoides son visibles). POGO (Porcentaje de apertura glótica), propuesta por Ochroh18, pero no es de uso común.

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11. George A. Mashour, Warren S. Sanderg. Craniocervical extension improves the specificity and predictive value of the Mallampati Airway evaluation. Anesh Analg 2006; 103: 1256-9. 12. Zahid Hussain Khan. A comparison of the upper lip bite Test (a simple new technique) with modified Mallampati clasification in predicting Difficulty in Endotracheal intubation: A prospective blinded study. Anesth Analg 2003; 96: 595-599. 13. Banjong Krobbuaban, Siriwan Diregpoke, Sujarit Kumkeaw: The predictive value of the height ratio and Thyromental distance:Four predictive tests for difficult laryngoscopy. Anesth Analg 2005; 101: 1542-5.

M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey

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Dispositivos de la vía aérea difícil: Dispositivos supraglóticos
M Mariscal M L Pindado E Duro

Los Dispositivos de la vía aérea difícil son unos instrumentos que nos ayudan a manejar una vía aérea normal y difícil, distintos de la laringoscopia directa. Los criterios de un dispositivo de vía aérea “ideal” son: • Unión eficaz de la vía aérea superior para ventilar. • Facilidad de inserción para principiantes, con curva de aprendizaje corta. • Mínimo riesgo de aspiración. • Sellado de la vía aérea superior eficaz, que permita ventilación con presión positiva. • No distorsión de la anatomía faringea por el manguito de presión, ni de la forma del dispositivo. • Morbilidad de la vía aérea baja. • Buena calidad. Se pueden clasificar los dispositivos usados en la vía aérea, según la estructura anatómica donde van actuar: • Dispositivos supraglóticos1 - Mascarillas laríngeas. - Combitubo. - Tubo laríngeo. - Paxpress. - Otros • Dispositivos transglóticos - Guías. • Dispositivos transcutáneos - Cricotirotomía. - Traqueotomía. - Intubación retrógrada.

• Dispositivos ópticos - Fibroscopios flexibles. - Fibroscopios rígidos. - Laringoscopios. - Video-laringoscopios. • Dispositivos desechables DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS Son dispositivos, que colocados por encima del nivel de las cuerdas vocales, sirven para ventilar a los pacientes transportando gases anestésicos y oxígeno. Sus diseños están dirigidos a solventar las desventajas de la intubación endotraqueal El primer dispositivo supraglótico fue la Mascarilla laríngea, introducida en 1988 en Inglaterra y se extendió su uso muy rápidamente por todo el mundo. Desde entonces y en los últimos años se han creado una gran cantidad de dispositivos supraglóticos1 para competir con ella. La mayoría de ellos han sido modificados varias veces desde su introducción, por lo que se deberán evaluar con cuidado hasta su total aceptación. La FDA (Food and Drugs Administration) desde 1996, clasificó los dispositivos supraglóticos como dispositivos de clase I, lo que significa que los fabricantes ya no tienen que remitir pruebas de eficacia y seguridad a la FDA cuando registran nuevos dispositivos.

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M. Mariscal, M.L. Pindado, E. Duro

FIGURA 1. Mascarillas laríngeas.

FIGURA 2. Mascarilla laríngea clásica.

Mascarilla laríngea (ML) Los diferentes tipos de mascarilla laríngea (Fig. 1) son: 1) Mascarilla laríngea clásica. 2) Mascarilla laríngea Proseal. 3) Mascarilla laríngea flexible. 4) Mascarilla laríngea Fastrach o ILMA. 5) Mascarillas laríngeas desechables: Unique, ML Fastrach y ML flexible de uso único y mascarilla laríngea Supreme (novedad). 6) C-Trach. Mascarilla laríngea clásica (MLC) La ML clásica es un dispositivo utilizado para el manejo de la VA, que ocupa el espacio existente entre la mascarilla facial y el tubo endotraqueal. Fue diseñada por Brain en 1981, y aceptada por la FDA como sustituto de la mascarilla facial en anestesia electiva en 1991. En el 2003 fue introducida como dispositivo en el algoritmo de vía aérea difícil de la ASA (Sociedad Americana de Anestesiología) en situaciones de dificultad de intubación y ventilación, porque es un dispositivo que se usa de forma rutinaria y con seguridad por la mayoría de los anestesiólogos. Descripción Está compuesta de una pequeña cazoleta (Fig. 2) diseñada para que se sitúe en la hipofaringe, con una abertura anterior situa-

da en la entrada de la glotis. Presenta en la abertura anterior o cazoleta unas barras de retención de la epiglotis, que protegen la vía aérea de oclusión por la epiglotis. El borde de la mascarilla está compuesto por un manguito inflable de silicona, que llega al espacio hipofaríngeo, creando un sello que permite la ventilación con presión positiva no superior a 20 cm de H2O. La optimización del sellado depende de una correcta inserción y utilización del tamaño adecuado, más que del inflado de la mascarilla. Unido a la parte posterior queda el tubo de vía aérea que se conectará al circuito de anestesia manual o mecánico. Inserción (Fig. 3) Asemeja el reflejo de la deglución: al deglutir la lengua arrastra el bolo alimenticio hacia la curvatura del paladar y pared posterior de la faringe. La inserción de la ML se consigue con una acción parecida, imitando el dedo índice la acción de la lengua. Se precisa una posición de olfateo. La MLC completamente desinflada, lubricada en su parte posterior y aplanada, se apoya contra el paladar. El dedo índice, con un solo movimiento continuado, la impulsa cefálicamente hacia el occipucio deslizándose luego hacia atrás. La inserción debe detenerse cuando se encuentra resistencia, al alcanzar el músculo cricofaríngeo. Tras el inflado se nota

Dispositivos de la vía aérea difícil: Dispositivos supraglóticos

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FIGURA 3. Inserción de la MLC.

un ligero movimiento de acomodación. Se puede retirar completamente hinchada para eliminar las secreciones con ella, aunque algunos grupos la retiran deshinchada. Indicaciones Es una alternativa a la mascarilla facial y al tubo endotraqueal. Inicialmente se usó para ventilación espontánea, pero actualmente se usa para ventilación controlada en: - En cirugía de rutina. - En manejo de situaciones de no intubación y dificultad de ventilación (Aprobada por los Algoritmos de la ASA en 2003). Contraindicaciones Las contraindicaciones relativas son: • Obesidad. • Patología faringolaríngea. • Disminución de la compliance pulmonar. • Cirugía laparoscopica (controvertido). • Reflujo gastroesofágico. • Abdomen agudo y estomago lleno. Malposiciones El desplazamiento de la mascarilla laríngea puede ocurrir en más de un 10% de las veces y puede no evidenciarse clínicamente. Existen varios tipos de malposiciones: 1) Al introducirse puede doblar la epiglotis2. 2) Si está poco metida, la punta puede obstruir la glotis.

3) Si se introduce en exceso, la parte proximal puede obstruir la entrada de la glotis. 4) Si la cazoleta queda en la entrada del esófago, puede producir distensión gástrica. Una inserción cuidadosa disminuye estos desplazamientos. Complicaciones Existen varias complicaciones: • Aspiración de contenido gástrico: es la más grave y no puede prevenirse de forma absoluta, aunque en pacientes seleccionados su incidencia es parecida al tubo endotraqueal (1-5/11.000). • Dolor de garganta y afonía, que son más frecuentes que en la intubación endotraqueal. • Puede aparecer lesión de úvula y pilares faríngeos por inserción dificultosa. Ventajas Las ventajas con respecto a la mascarilla facial son: - Mejora la oxigenación. - Disminuyen la polución en el quirófano. - Causa menos fatiga en las manos del anestesiologo Las ventajas con respecto al tubo endotraqueal son: - Produce más estabilidad hemodinámica porque ocasiona menos dolor a la inserción.

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M. Mariscal, M.L. Pindado, E. Duro

TABLA I
Tamaño 1 1,5 2 2,5 3 4 5 6 Volumen inflado 4 ml 7 ml 10 ml 14 ml 20 ml 30 ml 40 ml 50 ml Peso Neonato <5 kg Bebe 5-10 kg Niño 10-20 kg Niño 20-30 kg Adulto poco desarrollado Adulto 50-70 kg Adulto 70-100 kg Adulto >100 kg

FIGURA 4. Mascarilla laríngea Proseal.

-

Reduce los requerimientos anestésicos y no necesita la utilización de relajantes musculares. Mejora el despertar del paciente.

Tamaños (Tabla I) Existen 8 tamaños de mascarilla laríngea. Su tamaño se relaciona con el peso del paciente; ante la duda, hay que elegir el tamaño más grande porque favorece el sellado. En los últimos años se ha introducido la Nº 6 por el aumento de obesidad. Esterilización La esterilización debe ser en autoclave, con una Tª máxima de 134ºC y un tiempo de 10-12 minutos. Puede ser reutilizada un máximo de 40 veces. Mascarilla laríngea Proseal (MLP) Este nuevo diseño del 2001 intenta mejorar la protección de la vía aérea frente a la aspiración y la malposición3 que frecuentemente ocurría con la MLC Descripción Es un diseño de cazoleta abierta, sin bandas, que se caracteriza por un doble manguito y doble tubo situado paralelo al tubo de la VA. (Fig. 4) El tubo destinado al tracto digestivo discurre por dentro de la cazoleta hasta abrirse en la punta de la MLP.

Consta de: • Manguito anterior, es un rodete con forma de embudo en la punta. • Manguito posterior, situado por detrás a la cazoleta. • Tubo de drenaje gástrico: discurre paralelo al tubo de VA hasta que llega a la cazoleta y la cruza abriéndose en la punta de MLP. Esta punta debería contactar con el Esfínter Esofágico Superior (EES), estableciendo una continuidad entre vía digestiva y el exterior. Los dos manguitos dan en su conjunto una mayor compliance y permite introducir en su interior un mayor volumen de aire que en la ML clásica, sin aumentar la presión sobre la mucosa laríngea4. Inserción Precisa la hiperextensión del cuello para avanzarla y situarla en la base de la hipofaringe, es decir, hasta el EES. Se pueden realizar dos tipos de inserción: • Inserción digital: con el dedo índice o pulgar, igual que la MLC (Fig. 5). • Inserción con introductor: este introductor (Fig. 6) la convierte en una Fastrach modificada, con un ángulo > 115º (MLFT = 90º). Las preferencias dependen de cada uno y la incidencia de malposiciones es parecida. Siempre se debe de comprobar la permeabilidad del tubo de drenaje gástrico

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FIGURA 5. Insercción MLP digital.

FIGURA 6. Insercción MLP con introductor.

FIGURA 7. Flexión posterior de la MLP.

FIGURA 8. Flexión anterior de la punta.

aspirando con una sonda. Nosotros introducimos la MLP con la sonda en su interior mejorando así su colocación. Indicaciones Similares a la ML clásica, aunque al ser el sellado mejor, se amplían sus indicaciones a: • Cirugía laparoscópica. • Obesidad. • Reflujo gastroesofágico leve. • Como dispositivo de rescate cuando falla la intubación endotraqueal. Mejora el éxito con la ventilación controlada comparada con la clásica. Precisa una mayor profundidad anestésica que la clásica. Tiene la capacidad de aspirar la vía digestiva y no producir insuflado gástrico5.

El riesgo de aspiración es parecido la intubación endotraqueal (TET). Malposiciones Flexión posterior de la punta, (Fig. 7) con acodamiento del tubo de drenaje. Se puede ventilar al paciente pero no se puede insertar la sonda nasogástrica (SNG), no previniendo una aspiración o distensión gástrica. Hay que retirarla un poco y, a veces, recolocarla de nuevo. Flexión anterior de la punta, (Fig. 8) generalmente del extremo distal de la cazoleta al comienzo del trayecto del tubo de drenaje. Igualmente se podría ventilar al paciente pero no insertar una sonda nasogástrica por lo que no preveríamos una aspiración gástrica. Hay que desinflar la MLP y reintroducirla.

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FIGURA 9. ML flexible.

FIGURA 10. Mascarillas laríngeas desechables.

Complicaciones Las mismas que la ML clásica pero con menor incidencia de aspiración6 porque la regurgitación sale a través del tubo de drenaje. Esterilización Igual que la ML clásica, con el mismo número de reutilizaciones. Tamaños Están disponibles los tamaños 1,5, 2, 2,5, 3, 4, 5. Por debajo del 3 no presentan manguito posterior. Actualmente se ha presentado una nueva Proseal desechable llamada Proseal Supreme. Mascarilla laríngea flexible La mascarilla laríngea flexible o reforzada es igual que la clásica, diferenciándose en el tubo de vía aérea que es de silicona y con un refuerzo metálico en su interior, para evitar que se obstruya cuando se dobla (Fig. 9). Es frecuente observar cuando se introduce que se puede dar la vuelta. Precisa recolocarla en un 5-10% de los casos. Se usa en cirugía oral, nasal y oftalmológica. Presenta tamaños del 2, 2,5, 3, 4, 5, 6 El resto de las características es similar a la MLC.

FIGURA 11. Mascarilla laríngea Supreme.

Mascarillas laríngeas desechables Últimamente ha aumentado su uso. Existen varios tipos de mascarillas deshechables (Fig. 10): • ML Unique, Portex Soft Seal, Ambu Laringueal Mask. • ML flexible de un solo uso. • ML Fastrach de un solo uso. • ML Supreme: (Fig. 11). Actualmente no comercializada, la mascarilla laríngea Supreme es una mascarilla con acceso gástrico, similar a la Proseal, diferenciándose porque presenta en su cazo-

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FIGURA 12. Detalle de la cazoleta de ML Supreme. FIGURA 13. Mascarilla laríngea Fastrach.

leta barras de retención de la epiglotis y el manguito tiene un perfil aumentado proporcionando una protección de sellado superior. Es desechable (Fig. 12), con una inclinación del tubo de la vía aérea similar a la ML Fastrach que permite una introducción más fácil. En teoría es, una mezcla de Fastrach, Proseal y clásica con material desechable. Muy buena combinación, porque una sola mascarilla soluciona las desventajas de cada una de ellas por separado. Deberemos comprobar en la práctica si todas estas expectativas se cumplen. Este tema de dispositivos desechables será tratado en otro capítulo, con mayor amplitud y profundidad. Mascarilla laríngea Fastrach o mascarilla laríngea de intubación (MLF o ILMA) Es un tipo avanzado de ML, diseñado por Brain en 1990 para facilitar la intubación traqueal, permitiendo su inserción con una sola mano en cualquier posición, sin mover la cabeza y cuello de la posición neutra8. Descripción Presenta las siguientes características9 (Fig. 13): Tubo de vía aérea: es rígido, curvado anatómicamente y con un conector están-

dar metálico de 15 mm. Es ancho, pudiendo pasar a su través un tubo endotraqueal de hasta 8 mm. El tubo está unido a un mango rígido para facilitar la inserción con una sola mano. Manguito inflable, que puede pasar por una apertura bucal de 2-2,5 cm. Barra elevadora de la epiglotis (BEE) situada en la apertura de la mascarilla. La terminación de la BEE no está fija, permitiendo elevar la epiglotis cuando pase el TET. Tubo endotraqueal (TET): es un tubo recto de silicona, reforzado de tipo flexometálico, marcado transversalmente con una línea negra, para indicar el punto de salida de TET por la BEE. Además tiene otras marcas de profundidad en centímetros, un pequeño balón que le permite pasar a través de MLF y una punta atraumática específicamente diseñada. Su especial longitud permite la extracción de la MLF a su través. Se pueden usar con TET convencionales pero existe mayor riesgo de lesión y de extubación al retirar la MLF. Prolongador: se introduce en la ILMA para prolongar o alargar el tubo endotraqueal al retirar la ILMA evitando la extubación del paciente (Fig. 14).

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FIGURA 14. Disposición de la MLF.

FIGURA 15. MLF deshinchada y lubricada.

FIGURA 16. Introducción de la MLF (I).

Inserción Se debe desinflar totalmente la MLF con una jeringa ayudándose con los dedos o con un aparato disponible para este uso (Fig. 15). A continuación, se aplica un bolo de lubricante hidrosoluble en la parte posterior de la punta de la MLF. Se coloca al paciente en posición neutra y se coge la MLF por su mango y éste paralelo al tórax del paciente con la cazoleta hacia abajo11 (Fig. 16). La punta se introduce contra el paladar y se dirige hacia atrás siguiendo la curva del tubo de la vía aérea (Fig. 17). Después de la inserción se infla el manguito de la MLF según el tamaño (nº 3, 4 y 5) con 20, 30 y 40 ml de aire respectivamente (Fig. 18). Estos volúmenes nunca deben ser supe-

rados. Si al ventilar al paciente hay fuga de aire, las causas pueden ser: • Inserción incorrecta. • MLF demasiado pequeña. • Profundidad anestésica inadecuada. Se realizarán entonces unas maniobras de acomodación que son: maniobra de UpDown, que consisten en retirar sin deshinchar la MLF unos 6 cm hacia arriba y abajo, para desdoblar la epiglotis. También se pueden hacer maniobras de extensión, flexión, lateralización de la MLF con el mango. Seguidamente se procede a la intubación a través de la MLF. Para ello, se lubricará el TET y se introduce por la MLF orientando la línea negra longitudinal del mismo hacia el mango. A la vez se realiza un movimiento de la MLF hacia arriba (Maniobra de Chandy8 segunda parte) para facili-

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FIGURA 17. Introducción de la MLF (II).

FIGURA 18. Hinchado de la MLF.

FIGURA 19. Introducción del TET por la MLF.

tar la inserción del TET, abocando la cazoleta a la glotis. Nosotros siempre realizamos esta maniobra porque facilita mucho la inserción del tubo.

Si no hay resistencia, la BEE eleva la epiglotis y el TET pasa fácilmente por la tráquea. Se infla el manguito del TET y se confirma la intubación (Fig. 19).

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FIGURA 20. Colocación del obturador para proceder a la retirada de la MLF.

FIGURA 21. Retirada de MLF.

Posteriormente se retira la MLF desinflada manteniendo al TET en su lugar con la ayuda del prolongador u obturador (Fig. 20). Se debe sujetar el TET con los dedos cuando aparezca a través de la apertura de la MLF en la boca. La retirada de la MLF debe ser muy cuidadosa manteniendo siempre la curvatura del tubo de la vía aérea (Figs. 20 y 21). La conexión de 15 mm del TET se debe retirar previamente a esta maniobra, conectándola posteriormente. La intubación puede realizarse con ayuda del fibrobroncoscopio (FBO), verificando la posición de la laringe a través de la MLF (Fig. 22). A la profundidad de 15 cm se visualiza la glotis entre la BEE y a las 16,5 cm las cuerdas vocales.

Estas técnicas con FOB dan una mayor seguridad a la intubación. Pueden realizarse de dos maneras: 1) Primero el tubo: se avanza el fibro con el tubo endotraqueal insertado y cuando se llega a la BEE se avanza primero el tubo para que no se lesione el fibro. 2) Primero el fibroscopio: se introduce primero el fibroscopio en la laringe para que sirva de guía al tubo. Cualquiera de las dos técnicas es válida. Nosotros usamos la segunda, porque aumentamos la seguridad de la intubación. Malposiciones de la MLF Son las causas de fallo de intubación a través de la Fastrach. Estas pueden ser:

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FIGURA 22. Intubación a través de la MLF, con ayuda del FBO.

1) Epiglotis doblada hacia abajo o impactación del TET (Fig. 23). Si se nota resistencia a unos 2 cm de la línea transversa del TET, puede indicar que la epiglotis se ha doblado hacia abajo o la punta del TET se ha impactado contra la pared vestibular. El uso del FOB puede ayudar a determinar la causa de la resistencia y solucionarlo rotando el bisel del TET. Si sigue habiendo resistencia debemos retirar el TET y hacer las maniobras de updown y reinsertar de nuevo sin deshinchar. Se intenta una nueva intubación y si fracasa puede que la MLF sea de un tamaño inadecuado. 2) MLF demasiado pequeña. En este caso, la resistencia se nota 3 cm por debajo de la línea transversa y la epiglotis puede estar lejos de la BEE, necesitando una MLF de mayor tamaño (Fig. 24). 3) MLF demasiado grande (Fig. 25). En este caso, la BEE es atrapada debajo de los aritenoides y la intubación se produce en el esófago (5%).

FIGURA 23. Epiglotis doblada hacia abajo o impactación del TET.

Indicaciones Las principales indicaciones son: • Situaciones no ventilables-no intubables de urgencia. • Dificultad prevista de ventilación como en la obesidad mórbida. Nosotros la consideramos como 1º dispositivo de rescate.

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FIGURA 24. MLF demasiado pequeña.

Contraindicaciones No se debe usar en: • Patología faringea o esofágica. • Pacientes con riesgo de aspiración. Complicaciones Las complicaciones son: 1) El riesgo de aspiración, aunque es bajo. 2) Dolor de garganta leve y de corta duración, sobre todo, cuando la MLF se ha limpiado o esterilizado de forma inadecuada. 3) Edema faríngeo por aumento de la presión en la mucosa debido a la rigidez del tubo de la vía aérea. Se aconseja quitarla tras la intubación. Si se deja durante más tiempo colocada habrá que desinflarla un poco. No hay datos del tiempo que puede estar colocada sin producir problemas importantes. 4) Lesión neurovascular (hipogloso, lingual...). 5) Intubación esofágica (5%), generalmente por MLF demasiado grande.

FIGURA 25. MLF demasiado grande.

• Intubaciones con inestabilidad cervical. • Aprendizaje en situaciones de rutina. Existen controversias en su uso en cirugía de rutina, mientras que unos la consideran que podría utilizarse, otros consideran que hay mayor incidencia de complicaciones menores y debe reservarse su uso para situaciones de mala ventilación.

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TABLA II
MLF Nº 3 Nº 4 Nº 5 Volumen inflado 20 ml 30 ml 40 ml

Desventajas Podemos mencionar: • Los tubos endotraqueales utilizados son de alta presión y bajo volumen pudiendo lesionar la mucosa traqueal, por lo que si se precisara varios días de intubación se deberían cambiar por otros tubos de baja presión. • El orificio distal del tubo es redondo y de menor diámetro lo que favorece la obstrucción del mismo con secreciones. Tamaños No hay tamaño pediátrico. El tamaño de los tubos que pueden ser introducidos a través de la MLF son el 6, 6,5 ,7 ,7,5 y 8. (Tabla II). Esterilización En autoclave. Antes de esterilizarla hay que desinflarla totalmente.La MLF se puede usar unas 40 veces, y el tubo unas 10 veces. C-Trach Se ha comercializado en España durante el año 2005. Es una nueva variedad12 de la mascarilla laríngea Fastrach, con una cámara incorporada que permite, una vez que se ha introducido en la hipofaringe, colocar un monitor en la parte externa de la mascarilla y así poder realizar la introducción del tubo endotraqueal bajo visión directa12. Actualmente se ha mejorado la calidad de la imagen, que inicialmente no estaba muy conseguida. Esta mascarilla tiene la gran ventaja de poder realizar todas las maniobras de acomodación de la MLF bajo visión directa y con ello conseguir una

FIGURAS 26, 27 y 28. Descripción de la C-Trach.

mayor seguridad en la intubación13. Así se ha conseguido aumentar el porcentaje de éxito14 de intubación al primer intento en comparación con la ILMA. Descripción (Figs. 26-28) 1) Presenta dos canales integrados de fibra óptica:

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Figura 29. Inserción de la mascarilla C-Trach. 1) Introducir la C-Trach como una MLF. 2) Insuflar la mascarilla y ventilar. 3) Encender el visor de la C-Trach y conectar al conector magnético. 4) Buscar una imagen clara de la glotis y las cuerdas vocales en el visor. 5) Insertar el TET y visualizar la intubación 6) Desconectar el visor de la C-Trach y continuar como una MLF.

2)

3) 4) 5) 6)

a) Una guía de luz para iluminar la laringe. b) Una guía de imagen de 10.000 pixels para una visión clara de la laringe. Dos fibras ópticas emergen de la parte distal del tubo de vía aérea, bajo la barra de elevación epiglótica modificada, con una apertura permitiendo una transmisión ininterrumpida de la imagen, protegiendo al tubo de aire de cualquier obstrucción y elevando la epiglotis para permitir el paso del TET. Tubo de la vía aérea, por donde se introduce el TET con punta atraumática, diseñado para introducirse en la tráquea. Cazoleta con manguito hinchable anterior y barra elevadora modificada. Mango metálico para permitir una fácil inserción. Una pantalla en color para una imagen de alta resolución, que se coloca en la mascarilla una vez que ésta se ha introducido en el paciente. El monitor tiene un puerto USB que conecta con el ordenador y per-

mite la grabación. Con unos botones para el control del color, contraste y enfoque. 7) Batería recargable. Insercción (Fig. 29) Las indicaciones, contraindicaciones, esterilización y tamaños son iguales que en la ML Fastrach. Combitubo Es un dispositivo de VDA que sólo se usa para ventilar en situaciones de urgencia. Fue diseñado por Dr. Frass en Austria en 1980. Es útil en cualquier circunstancia con escaso espacio e iluminación (accidente de tráfico, decúbito prono). La inserción es fácil para cualquier persona mínimamente entrenada y se puede introducir a ciegas aunque es más fácil hacerlo con el laringoscopio15 (Fig. 30). Descripción Es un tubo de látex de doble luz que combina las funciones de obturador esofá-

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FIGURA 30. Introducción del Combitubo con ayuda del laringoscopio.

FIGURA 31. Disposición del Combitubo.

gico de la vía aérea y un TET convencional. La luz esofágica está abierta en la parte superior (nº 1, más larga y de color azul) y su parte distal está cerrada presentando perforaciones a nivel de la faringe. La luz traqueal está abierta tanto en su parte proximal (nº 2, tubo más claro, corto) como en la distal. Hay dos balones que se inflan desde el exterior: un balón orofaríngeo de 85 o 100 ml que esta situado de manera proximal a las perforaciones faríngeas y sirve para sellar la cavidad oral y nasal. El otro traqueo-esofágico y necesita un volumen de 12 o 15 ml para sellar la tráquea o el esófago (Fig. 31). Cuando se introduce el combitubo, se puede colocar en el esófago o en la tráquea. Si el tubo pasa al esófago lo que ocurre en más del 95% de los casos, el paciente pude ser ventilado por las perforaciones que hay en la luz esofágica y el estomago aspirado por la luz traqueal16. Si el tubo pasa a la tráquea, el paciente se podrá ventilar a través de la luz traqueal. Inserción Situar al paciente con la cabeza en posición neutra, no en posición de olfateo, colocándose por detrás o al lado derecho del paciente (Fig. 31). Se inserta el combitubo suavemente con un movimiento curvo hacia abajo, a lo largo de la superficie de la lengua, cogiendo la lengua y la mandíbula

FIGURA 32. Maniobra de Lipp.

entre el pulgar y el índice para elevarla. Se introduce hasta que las líneas anulares dibujadas en el tubo se sitúen a nivel de los dientes. Se aconseja la maniobra de Lipp (Fig. 32) en la que se mantiene el extremo distal del combitubo doblado durante algunos segundos para facilitar la inserción. Al insertar el Combitubo (Figs. 33 y 34) es muy probable que quede situado en el esófago en el 95% de los casos. Primero se infla el balón orofaríngeo con 85 ml de aire para el Combitubo 37 F o con 100 ml para el Combitubo 41 F usando la válvula de color azul (nº 1) y a continuación se infla el balón distal con 15 ml (Figs. 35 y 36) de aire. A veces se produce un ligero desplazamiento hacia fuera del Combitubo durante el inflado.

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FIGURAS 33 y 34. Inserción del Combitubo.

FIGURAS 35 y 36. Hinchado manguito azul y blanco.

Por tanto, la ventilación de prueba, se inicia a través de la luz esofágica (Figs. 37 y 38). El aire no puede escapar por el extremo distal porque está cerrado y entra en la faringe a través de las perforaciones faríngeas. Debido a que la nariz, la boca y el esófago están sellados por los balones faríngeo y distal, el aire es forzado a entrar en la tráquea. Si la auscultación pulmonar es positiva y no hay insuflación gástrica, se puede continuar la ventilación por esta luz. La luz traqueal, en esta posición, sirve para descomprimir el estómago y el esófago En raras ocasiones, el Combitubo se introduce en la tráquea. En este caso, no se podrá ventilar por la luz esofágica azul y se intentará por el tubo número 2 (corto y blanco), que conduce a la luz traqueal y el aire entra directamente a la tráquea (Fig. 39).

Malposiciones En ocasiones la ventilación no es adecuada ni por la luz esofágica ni por la traqueal. La razón puede ser que el balón faríngeo esté insertado muy profundo, ocluyendo la glotis. El combitubo debe ser retirado 2-3 cm y luego volver a intentar la ventilación por el tubo esofágico. Indicaciones 1) Vía aérea difícil y pacientes no ventilables-no intubables17. Es uno de los tres dispositivos aconsejados en el algoritmo de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) para estas situaciones. 2) Movimiento limitado de la columna cervical (fracturas y luxaciones). 3) Anomalías faciales. 4) Cuando no se desee una intubación convencional18 (actores, cantantes).

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FIGURAS 37 y 38. Comprobación por tubo NFL y paso de sonda al esófago.

8) En RCP incluso para personal no médico. Complicaciones • Riesgo de aspiración mínimo19. • Traumatismo orofaríngeo. • Laceración mucosa esofágica y rotura transparietal esofágica. Tamaños Existen dos tamaños: 37 F y 41 F utilizándolos según la estatura del paciente: • 37 F (adulto entre 1,20 cm-1,50 cm). • 37 F o 41 F (1,50-1,60 cm). • 41 F (adulto >1,70 cm). Se ha fabricado una versión pediátrica (26 F), pero no ha sido comercializada todavía.
FIGURA 39. Comprobación tubo n.º 2.

Esterilización De un solo uso. Easy-tube Es un dispositivo supraglótico nuevo, parecido al combitubo, de polivinilo, sin látex y de doble luz. Permite la ventilación tanto en posición esofágica como traqueal. La apertura faringea está diseñada para permitir un paso fácil de un fibroscopio o son-

5) Extubación accidental con mal acceso facial (decúbito prono, sentado). 6) Sangrado masivo y regurgitación. 7) En cirugía rutinaria es controvertido porque no debe permanecer colocado más de 8 horas. En general no se recomienda.

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FIGURA 40. Easy-Tube.

FIGURA 41. Tubo laríngeo.

da de aspiración. Se diferencia del combitubo en que la luz distal está diseñada como un tubo endotraqueal, incluyendo el agujero de Murphy. Presenta dos tamaños, 41 para pacientes más de 130 cm de altura y 28 para pacientes de 90-130 cm de altura. Se puede insertar a ciegas, pero mejor con el laringoscopio. Por lo demás es muy parecido al Combitubo (Fig. 40). Tubo laríngeo Es un dispositivo supraglótico de una sola luz y con dos balones, faríngeo y esofágico. El prototipo de 1999 presentaba dos canales de inflado y se ha ido modificando hasta el actual tubo laríngeo sonda (TLS 2001), que tiene un único canal de inflado común para los dos balones y con una luz interna no ventilatoria por la que se permite el drenaje del estómago. Se volvió a modificar creándose el tubo laríngeo sonda II (Fig. 41) con una modificación de los balones. También existe el TL clásico y TLS desechable. Descripción Presenta una corta longitud con forma de S. Balones: dos, faríngeo y esofágico. Luz ventilatoria: anterior. Situada entre los dos balones y con dos aperturas principales. También hay otros dos orificios

pequeños circulares cerca de la apertura respiratoria principal distal. Marcas: tres marcas o líneas negras cerca del extremo proximal. La central es más gruesa y es el punto donde se deben situar los dientes. Conector de 15 mm en la parte más proximal. Orificio distal de drenaje del tubo digestivo. Franja verde radioopaca, en la cara lateral izquierda. Manómetro de control, para medir la presión de inflado de los manguitos. Inserción El paciente puede colocarse en posición neutra o posición de olfateo20. Se extrae el aire de los manguitos y se lubrica el extremo distal. Se coge el TL21 como una pluma por las marcas centrales, se introduce por línea media22 con la punta siguiendo la base de la lengua y se deja en la orofarínge hasta que las marcas negras queden a nivel de los dientes (Fig. 42). Se inflan ambos balones a la vez con el manómetro hasta 60-70 mm Hg. Si no hay manómetro se inflará con una jeringa según el tamaño (Tabla III). Finalmente, se comprueba la ventilación, modificando la posición si no es posible ventilar al paciente.

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TABLA III
Tamaño 0 1 2 3 4 5 Volumen de aire 15 ml 40 ml 80 ml 120 ml 130 ml 150 ml

FIGURA 42. Introducción TL.

TABLA IV
Tamaño 0 1 2 3 4 5 Conector Transparente Blanco Verde Amarillo Rojo Violeta Peso/paciente Hasta 5 kg 5-12 kg 12-25 kg <155 cm 155-180 cm >180 cm

FIGURA 43. Paxpress.

Malposiciones La necesidad de recolocación del dispositivo para mantener la ventilación es elevada. Indicaciones 1) Anestesia electiva de corta duración23. 2) En urgencias en caso de VAD. 3) En situaciones en las que no se permite movilizar el cuello. Complicaciones Dolor de garganta, distensión gástrica, trauma de la vía aérea, posibilidad de aspiración y obstrucción de la arteria lingual en un 3% de los casos, por lo que es muy importante vigilar el color y tamaño de la lengua. Esterilización En autoclave siendo reutilizable hasta 50 veces.

Tamaños Inicialmente se recomendaba el tamaño según el peso, pero en los últimos estudios según la talla. (Tabla IV). Paxpress Es un tubo angulado (85-90º) de luz única, con marcas que indican la distancia en cm hasta el orificio ventilatorio24 (Fig. 43). Descripción Conector de 15 mm en el extremo proximal. Extremo distal, en forma de cuña con “branquias” flexibles selladoras. Orificio de ventilación rectangular y Balón faríngeo. Inserción El paciente se coloca en posición de olfateo25 y se lubrica el extremo distal del tubo.

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FIGURA 44. SLIPA.

FIGURA 45. Nuevo-CobraPLA.

Se abre la boca introduciendo el pulgar en la misma y se traiciona la mandíbula y la lengua. Se inserta el dispositivo en la línea media con ligera presión sobre el paladar hasta alcanzar el tope hipofaríngeo y luego se retira 0,5-2 cm. Se infla el balón faríngeo con 30-35 ml de aire. Si al ventilar hay fugas se puede hinchar hasta un máximo de 60 ml. Indicaciones Anestesia general como alternativa a otros dispositivos supraglóticos. Complicaciones Dolor de garganta, tos, estridor, laringoespasmo. Escoriación e infección de mucosa faríngea. Posibilidad de aspiración.y distensión gástrica por posicion inadecuada. Esterilización En autoclave. Reutilizable. SLIPA (Streamlined Liner of the Pharynx Airway) Es un dispositivo supraglótico (2004) de un solo uso; su forma se parece a una “faringe presurizada” con forma de bota. Es hueco y en su interior se puede introducir 30-70 ml. Existen 6 tamaños en el mercado. Se precisan más estudios para validar su eficacia (Fig. 44).
FIGURA 46. AMD.

CobraPLA (Cobra Perylaringeal Airway) Es un dispositivo supraglótico de un solo uso, de polivinilo y sin látex. Diseñado para ser colocado en la hipofaringe, sobre la entrada de la glotis. Tiene un tubo de vía aérea ancho para mayor paso de flujo aéreo. En la parte proximal tiene un conector de 15 mm y en la distal un agujero, rodeado por un diseño en forma de cabeza de cobra, y por encima un balón en forma de anillo que al hincharse desplaza la lengua anteriormente (Fig. 45). Existen pocas publicaciones, y está cuestionado el riesgo de aspiración. Se realizó una modificación al Nuevo-CobraPLA. AMD (Airway Manegement Device) Dispositivo supraglótico (2001) con un balón distal y otro proximal para aislar la laringe. Hay tres tamaños de adultos. Es

Dispositivos de la vía aérea difícil: Dispositivos supraglóticos

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FIGURA 47. ELISHA.

reutilizable. Existen pocas publicaciones y tiene un con alto porcentaje de problemas de aspiración (Fig. 46). ELHISA Es un nuevo proyecto27 que en la actualidad no está comercializado. Se trata de un dispositivo en el que se combina la posibilidad de ventilar por un orificio, introducir el tubo endotraqueal a ciegas o con el fibrobroncoscopio por otro28 y, además, aún existiría un tercero para realizar la aspiración del estómago (Fig. 47). Como comentamos al principio del capítulo, los dispositivos supraglóticos, en los últimos 10 años, son cada vez más numerosos, pero para confirmar su eficacia se precisan más estudios. Actualmente los más aceptados son mascarilla laríngea con sus diferentes variantes, combitubo y tubo laríngeo sonda.

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Videolaringoscopios
M.J. Navarro, Y. López, D. Paz

INTRODUCCIÓN En los últimos años, se ha desarrollado una extensa búsqueda de dispositivos para facilitar la intubación en situaciones difíciles. El videolaringoscopio es un dispositivo que proporciona una visión mejorada y aumentada de la glotis, como un fibrobroncoscopio, pero es mucho más sencillo de utilizar, al tener el mismo diseño que un laringoscopio tradicional. Todo esto lo convierte en una herramienta muy útil para la vía aérea difícil, que además puede usarse también en situaciones convencionales. DESCRIPCIÓN El videolaringoscopio Glidescope ® (Saturn Biomedical System Inc, Burnaby, British Columbia, Canadá), esta fabricado en material plástico biomédico y es reutilizable. El dispositivo consiste en una pala y un mango en una sola pieza, que son similares a un laringoscopio convencional. En la parte distal de la pala se inserta una videocámara digital de alta resolución junto con dos fuentes de luz emisoras de diodos (rojo y azul). La cámara tiene una amplia lente equipada con un sistema antiempañamiento2. La imagen captada se muestra en un monitor LCD en color con pantalla de 7 pulgadas, aunque también podría proyec-

tarse en otros dispositivos o ser grabada utilizando un puerto standard para salida de video (NTSC)6. El diseño de la pala se diferencia de un laringoscopio convencional en que no es desmontable, tiene una anchura máxima de 18 mm en cualquier lugar de la pala y tiene una curvatura de 60º en la punta3. El monitor posee una plataforma portátil con ruedas que lo hace fácilmente transportable. También existe un modelo con batería independiente (Fig. 1). El videolaringoscopio Macintosh (KarlStorz Endovision, Culver City, California) consiste en un laringoscopio con pala y mango de apariencia convencional. A 40 mm de distancia de la punta y a lo largo del reborde de la pala se sitúa un conducto de acero inoxidable que contiene un cable de fibra óptica para captar las imágenes y otro cable que proporciona la fuente de luz20. Estos cables entran en el mango, donde se sitúan los elementos de la cámara. Por la parte proximal del mango salen de nuevo los cables para conectarse a una fuente de luz y a un monitor de video standard del mismo fabricante, donde se proyecta la imagen. El aparato de video y la fuente de luz son transportados en un carro universal con ruedas que se puede transportar a cualquier lugar, y el monitor se sitúa sobre un soporte en un brazo articulado de forma que durante la intubación se puede situar sobre

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FIGURA 2. V. Macintosh.

FIGURA 1. V. Glidescope.

el pecho del paciente. Así se tiene el punto de visión en el mismo eje en el que se está realizando la manipulación. La pala es desmontable e intercambiable8 (Fig. 2). Otro dispositivo similar es el videolaringoscopio angulado (Angled video intubation laryngoscope) (Volpi AG, Schlieren, Suiza), que consiste en un laringoscopio de plástico, no desmontable, similar al laringoscopio Macintosh. A lo largo de la pala y a través del mango se sitúa un canal diseñado para la inserción de un fibrobroncoscopio óptico cuyo diámetro externo no exceda de 2,8 mm. De forma adicional, la porción distal de la pala está angulada de forma similar a un laringoscopio McCoy cuando lo traccionamos. Además, la porción proximal de la pala está aplanada, lo cual mejora la capacidad para manejar el laringoscopio y el tubo en la orofaringe. La visión captada por el fibrobroncoscopio desde la punta de la pala se transmite a un monitor de video conectado a éste.

Videolaringoscopio McGrath®: Es un videolaringoscopio portátil, diseñado para proporcionar una visión clara de las cuerdas vocales durante la intubación, con poco o ningún cambio en la técnica de laringoscopia. Una pequeña cámara con una fuente de luz se localiza en la parte distal de la pala, que proporciona una imagen clara de las cuerdas y tejidos de alrededor a través de una pantalla portátil añadida. Tiene una punta de la pala de un solo uso que elimina la necesidad de limpieza y esterilización. La pala es ajustable y de distintos tamaños. Es una unidad totalmente portátil sin cables externos y con batería. Se pude usar para vía aérea normal o difícil (Fig. 3). INSERCIÓN Mencionaremos los dos más frecuentemente usados: El videolaringoscopio Glidescope está diseñado para que la pala sea introducida en la boca por la línea media de la lengua, a diferencia de la pala de laringoscopio tradicional. Si lo introdujésemos por la derecha de la lengua no quedaría suficiente espacio para introducir el tubo y maniobrar con él. Por otra parte, tampoco debe ser intro-

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FIGURA 4. Conformación del TET y mango.

FIGURA 3. V. McGrath.

ducido por la izquierda de la lengua, porque se podría comprometer la iluminación. La pala se avanza hasta que la glotis sea visible en el monitor, de forma que suele quedar alojada en la vallécula de la epiglotis. El tubo endotraqueal debe ser fiado y preformado antes de introducirlo para facilitar su manejo14. El extremo distal del tubo debe curvarse con una angulación de 60º, de modo que se ajuste lo máximo posible a la curvatura de la pala y así conseguiremos que la punta del tubo se dirija hacia la punta de la pala. En el extremo proximal, es recomendable dar una angulación al tubo

de 90º hacia la derecha, con lo que conseguimos, por un lado, evitar que el tubo choque contra el pecho del paciente al introducirlo15, y por otro, tenemos una especie de asa que nos sirve para coger el tubo y facilitar las maniobras de giro en los distintos ejes. Este diseño para la inserción del TET ha sido aportación nuestra, buscando la manera de facilitar la introducción del tubo, que es la maniobra más complicada (Fig. 4). Una vez tenemos la glotis visible en el monitor, se tracciona de la pala para conseguir un buen espacio en la boca, y se introduce el TET cogiéndolo por el asa, de forma que se deslice siguiendo la curvatura de la pala (Fig. 5). Hay que dirigir la punta del TET hacia la luz de la pala hasta que se vea aparecer

FIGURA 5. Introducción V. Glidescope.

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FIGURA 6. Introducción del TET (2).

por el monitor, dejándolo enfrentado a la apertura glótica. Se debe introducir la punta del tubo entre las cuerdas y a continuación se gira el TET 90º en el sentido de las agujas del reloj, para evitar que choque con la pared anterior de la laringe (Fig. 6). Para esto, también ayuda si retiramos el fiador 2 o 3 cm, de modo que la punta sea menos rígida y se deslice mejor hacia dentro de la tráquea. Finalmente, se retira el fiador al mismo tiempo que se termina de introducir el tubo en la tráquea y se comprueba su colocación a través del monitor. Por último, se retira la pala sujetando el TET, comprobando que no se ha producido ningún daño en las estructuras de la orofaringe (Fig. 7). El videolaringoscopio Macintosh se introduce de forma similar a un laringoscopio normal, por el lado derecho de la lengua para retirarla, y se avanza hasta que la glotis sea visible en el monitor. El tubo endo-

traqueal debe ser fiado y preformado con una ligera curvatura en la punta, como lo haríamos para una laringoscopia tradicional. Se introduce por el lado derecho de la pala, y se avanza hasta que aparece en el monitor. El resto es similar a lo que haríamos en una laringoscopia normal, con la diferencia que el punto de visión está en el monitor, y no a través de la boca del paciente19. VENTAJAS El videolaringoscopio tiene un diseño similar al de un laringoscopio convencional, de forma que es fácil de utilizar por personas poco experimentadas, a pesar de que se requiere cierta práctica para maniobrar con el tubo una vez insertada la pala. La angulación de la pala y la posición de la cámara proporcionan un ángulo de

El videolaringoscopio

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FIGURA 7. Introducción del TET sin fiador.

visión más amplio que el obtenido con el fibrobroncoscopio óptico. Con el videolaringoscopio, el clínico no necesita mantener una línea directa de visión desde la boca a la glotis, y como consecuencia de esto, la laringoscopia requiere menor tracción y menor fuerza, resulta menos estimulante para el paciente y produce menos alteraciones hemodinámicas. Es más barato y más duradero que el fibrobroncoscopio óptico, necesita menos mantenimiento y puede ser esterilizado y puesto a punto de forma rápida y sencilla3. Las imágenes obtenidas en el monitor4 están ampliadas y muestran la anatomía de la laringe sin distorsiones, de forma que se pueden reconocer perfectamente las estructuras anatómicas y las posibles anomalías, si existen. Además, el videolaringoscopio Glidescope incorpora en su lente un sistema antiempañamiento que evita que el vapor distorsione las imágenes. LIMITACIONES La principal desventaja del videolaringoscopio con respecto a la intubación con laringoscopio tradicional es la resistencia al avance del tubo endotraqueal. Este aspecto es el más importante de la curva de aprendizaje3. Con frecuencia, encontramos que es difícil realizar la intubación, a pesar de haber realizado una buena laringoscopia y de tener

una buena visión de la glotis en el monitor (Cormack Lehane grados I y II). Se requiere cierta práctica para hacer avanzar el tubo endotraqueal correctamente entre las cuerdas vocales. Hay que coordinar de forma adecuada los movimientos en el paciente mientras se mira el monitor4. Es recomendable adquirir experiencia en su manejo utilizándolo primero en pacientes que se espera que sean fáciles de intubar. Podemos tener dificultad para meter la pala en pacientes con limitada apertura bucal, distancia interdentaria reducida o tórax prominente. En estos casos, puede ser útil introducir la pala de la misma forma en que introducimos un Guedel11, es decir, con la concavidad hacia arriba, avanzarla hasta el fondo del paladar y luego dar un giro de 180º de forma que sobrepase la lengua y quede por detrás de ella. La dificultad al avance del tubo la podemos encontrar a diferentes niveles. A veces, resulta difícil meter el tubo en la boca porque la pala ocupa gran parte de su apertura12. Puede resultar útil introducir el tubo en la boca en posición horizontal con la curvatura dirigida hacia la derecha, y una vez dentro de la cavidad oral dar un giro de 90º en sentido antihorario para que quede en la posición habitual. En algunas ocasiones, después de meter el tubo en la boca intentamos hacerlo avanzar hasta que se vea en el monitor, y encontramos una resistencia en un punto que está

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fuera de nuestra visión directa y fuera de la pantalla. La punta del tubo probablemente esté chocando con la pared posterior o lateral de la faringe. Para solucionar esto, hay que traccionar de la pala para abrir una buena vía de acceso, ajustar bien la curvatura del tubo a la de la pala y deslizarlo lo más pegado posible a la pala, dirigiendo la punta del tubo hacia la luz de la pala. En otras ocasiones, donde encontramos la resistencia al avance del tubo, es al intentar acercar la punta del tubo a la apertura glótica. Si la glotis aparece en posición anterior, tendremos que angular más la punta del tubo16, para que sea más fácil dirigirlo hacia las cuerdas. Además, para que la glotis descienda, podemos reducir un poco la tracción de la pala. Otras veces, tras colocar la punta del tubo en la apertura glótica, el empujarlo notamos que no entra fácilmente, sino que está chocando con la pared anterior de la tráquea. En esta situación, hay que girar el tubo en sentido de las agujas del reloj para que no choque contra la pared. También puede resultar útil retirar el estilete 2 o 3 cm mientras se intenta avanzar el tubo. INDICACIONES Se puede utilizar este dispositivo para intubación en situaciones especiales: • Supervisión y documentación de la laringoscopia. Es una herramienta muy útil para el aprendizaje de la intubación, ya que tanto el que enseña como el que aprende están visualizando la misma imagen, aumentada y con una perfecta identificación de las estructuras. Además, cuando sea necesaria una ayuda con presión de la laringe desde fuera, permite una perfecta coordinación entre el ayudante y quien realiza la intubación, facilitando la colocación del tubo entre las cuerdas8. • Intubación en inducción de secuencia rápida. Deberá ser realizada por perso-

nas que ya tengan destreza y manejo de la técnica3. • En intubaciones en las que existe gran cantidad de secreciones en la vía aérea es más útil que el fibrobroncoscopio óptico, ya que es más difícil que se manche la lente6. • En pacientes con enfermedades infecciosas como HIV o SARS, este dispositivo permite al que intuba permanecer alejado de la boca del paciente, a diferencia de la laringoscopia directa7. • En pacientes en los que queremos evitar alteraciones hemodinámicas o aumentos de presión intracraneal, ya que se necesita menos fuerza para realizar la laringoscopia y resulta menos estimulante hemodinamicamente para el paciente. En el manejo de la vía aérea difícil, resulta indicado en los siguientes casos: • Visión laríngea con grados de Cormack Lehane II extremo, III o IV con laringoscopia directa. En la mayoría de casos, el videolaringoscopio iguala o mejora al menos en un grado la visión respecto a la laringoscopia directa, de forma que suelen pasar fácilmente a grado de Cormack Lehane I o II5. • Como dispositivo de rescate en intubación difícil no prevista, ya que se puede disponer de él de forma sencilla y rápida. • Intubación despierto en el manejo de vía aérea difícil. Se recomienda realizar esta técnica bajo sedación ligera, y pulverizar la cavidad oral con anestésico local, por ejemplo lidocaína al 10%, y una vez introducida la pala administrar lidocaína de nuevo bajo visión directa en las estructuras faríngeas9. Además de ser un método poco estimulante para el paciente, presenta la ventaja de poder colocar cualquier tamaño de tubo endotraqueal, lo que no siempre es posible con el fibrobroncoscopio3. • Se puede utilizar como ayuda en intubación con fibrobroncoscopio19, de esta

El videolaringoscopio

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forma se obtiene una visión micro y macroscópica de la intubación, y permite facilitar las maniobras de paso del tubo a través de las cuerdas, que a veces son dificultosas con el fibrobroncoscopio por chocar contra los aritenoides10. Intubación en pacientes con movilidad cervical limitada7. Es especialmente útilporque no es necesario alinear los ejes oral-faríngeo-traqueal, de modo que se intuba al paciente con la cabeza en posición neutra. Intubación nasotraqueal. Esta es una clara ventaja sobre otros dispositivos como el laringoscopio Bullard o el fibrobroncoscopio rígido de Bonfils3. Manejo de la vía aérea en pacientes obesos6. Se puede realizar en estos pacientes una intubación despierto, o bien se puede utilizar en inducción de secuencia rápida. Otras indicaciones: Colocación de tubos de doble luz. Intercambio de tubo endotraqueal. Colocación de sondas oro o nasogástricas. Inserción de sondas ecocardiográficas transesofágicas. Extracción de cuerpos extraños. Visualización y valoración de la orofaringe3.

FIGURA 8. Perforación del velo del paladar por el TET al intubar con el Glidescope.

visión. Para evitar esta complicación, se recomienda angular de forma correcta la punta del tubo e introducirlo pegado a la pala, evitando dirigirlo hacia la pared posterior de la faringe. Posiblemente, cuando se extienda el uso del videolaringoscopio y se realicen estudios más extensos, aparecerán otros tipos de complicaciones. De todas formas, podemos afirmar que se trata de un dispositivo seguro y con mínimas complicaciones. TAMAÑOS O MODELOS El videolaringoscopio Glidescope está disponible en cuatro modelos: dos para adultos (Standard y Lo Pro), uno pediátrico y uno para neonatos17. El videolaringoscopio Macintosh tiene palas de diferentes tamaños, que equivalen a los tamaños de las palas tradicionales. ESTERILIZACIÓN Con el videolaringoscopio Glidescope hay que tomar la precaución de no someterlo a temperaturas superiores a 65ºC, ya que se podrían dañar sus componentes. Se debe lavar manualmente con detergente o un agente enzimático desbridante. Se recomienda consultar la lista de proce-

COMPLICACIONES Dado el reciente uso de este dispositivo, no se han documentado complicaciones en los estudios por ahora existentes. En nuestra experiencia, tan sólo hemos registrado una complicación con el manejo del videolaringoscopio, consistente en la perforación del velo del paladar por el tubo endotraqueal durante su inserción (Fig. 8). Esta complicación ocurre como consecuencia de que al introducir el tubo endotraqueal, una vez que la punta pasa la lengua y hasta que aparece en el monitor, tenemos una parte del trayecto que queda fuera de nuestra

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sos que recomienda el fabricante para el proceso de desinfección o esterilización de alto grado (lejía, Steris, Sterrad, vides OPA, Standard Metricide, solución desinfectante Accel y quimioesterilizante de alto grado). El monitor se puede limpiar con un paño empapado en alcohol17. Respecto al videolaringoscopio Macintosh, la pala puede lavarse o meterse en el autoclave. El mango puede lavarse en Steris, Vides, o esterilizarse con vapor8. BIBLIOGRAFÍA
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