Revista Peruana de Drogodependencias

VOLUMEN 5(1), Diciembre 2007
ISSN: 1729 7559
REVISTA PERUANA DE DROGODEPENDENCIAS

ANLISIS E INVESTIGACIN
CONTENIDOS
Prevalencia y factores asociados al riesgo de consumo de drogas en escolares de secundaria del Per. Jorge Alarcn, Csar Gutirrez, Carlos Saavedra, Edith Alarcn, Julio Ramos, Ysela Agero, Arturo Vergara, Francisco de la Cruz, y Julia Piscoya Caractersticas del consumo de bebidas alcohlicas en estudiantes universitarios. Cecilia Chau y Hayde Oblitas Qu debemos saber para hacer una buena prevencin de las drogodependencias? Elisardo Becoa Iglesias Factores asociados y trayectorias del desarrollo del comportamiento antisocial durante la adolescencia: implicancias para la prevencin de la violencia juvenil en Amrica Latina. Hugo Morales Cordova Epidemiologa, patofisiologa y tratamiento del juego patolgico. Analuca Alegra y Carlos Blanco Factores predictivos para el resultado del tratamiento en pacientes farmacodependientes Mario A. Zapata y Angela M. Segura Valoracin de la satisfaccin con el tratamiento en drogodependencias. Validacin estructural del Treatment perceptions questionnaire (TPQ). Juan Manuel Jimnez-Lerma, Ioseba Iraurgi, Miguel Landabaso e Igone Zubizarreta La educacin social en el tratamiento de las drogodependencias II: Estrategias y procedimientos. Alvaro Olivar Arroyo y Alfonso Tembrs Lpez RECENSIONES
CUERPO EDITORIAL
Coordinador: William Cabanillas Rojas (Comisin Nacional para el Desarrollo y Vida sin Drogas - DEVIDA) Comit Editorial: Jos Anicama Gmez (Universidad Nacional Federico Villarreal), Elisardo Becoa Iglesias (Universidad de Santiago de Compostela), Gilbert J. Botvin (Cornell University Estados Unidos), Tom Dishion (University of Oregon Estados Unidos), Enrique Echebura (Universidad del Pas Vasco, Espaa), Luis Flrez-Alarcn (Universidad Catlica de Colombia - Colombia), Francisco Gonzlez Saiz (Universidad de Cadiz - Espaa), Antoni Gual (Institut de Psiquiatria i Psicologia. Hospital Clnic, Barcelona), Eduardo Haro Estabridis (Comisin Nacional para el Desarrollo y Vida Sin Drogas DEVIDA), Juan Manuel Jimnez-Lerma (Centro de Tratamiento de Toxicomanas de lavaOsakidetza - Espaa), Carmen Masas Claux (CEDRO), Rafael Navarro Cueva (Universidad Peruana Cayetano Heredia), Edwin Peaherrera (Universidad Peruana Cayetano Heredia), Marina Piazza Ferrand (Universidad Peruana Cayetano Heredia), Edgard Rodrguez Vilchez (IPSICOC), Milton Rojas Valero (CEDRO), Emilio Snchez Hervas (Unidad de Conductas Adictivas de Catarrosa Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana), Fernando Salazar Silva (Universidad Peruana Cayetano Hereda), Alfredo Saavedra Castillo (Universidad Nacional Federico Villarreal), Carlos Saavedra Castillo (Universidad Peruana Cayetano Heredia).
Revista Peruana de Drogodependencias. Anlisis e Investigacin es una publicacin transdisciplinaria de la Comisin Nacional para el Desarrollo y Vida Sin Drogas (DEVIDA), que promueve la diseminacin de conocimiento cientficamente orientado en temas de reduccin de la demanda de drogas. La revista incorpora: reportes de investigacin, revisiones tericas, ensayos, reportes breves, casos clnicos, sistematizacin de experiencias de intervencin, recensiones, y comentarios. Comisin Nacional para el Desarrollo y Vida sin Drogas DEVIDA Gerencia de Prevencin y Rehabilitacin del Consumo de Drogas www.devida.gob.pe
VOLUMEN 5(1), Diciembre 2007
ISSN: 1729 7559
REVISTA PERUANA DE DROGODEPENDENCIAS

Anlisis
e investigAcin
LIMA - PER 2007
Revista Peruana de Drogodependencias. Anlisis e Investigacin Volumen 5, Nmero 1, 2007 Edita Comisin Nacional para el Desarrollo y Vida sin Drogas - DEVIDA Gerencia de Prevencin y Rehabilitacin del Consumo de Drogas Av. Benavides 2199, Lima - 18 PER www.devida.gob.pe ISSN: 1729 7559
Impresin: Servicios Grficos 2001 S.R.L. Telefax: 265-7350 E-mail: 2001srl@speedy.com.pe Diseo: Victor Araucano Ubaldo
Presentacin
Este es el quinto nmero de la Revista Peruana de Drogodependencias en el marco de un nimo institucional permanente por el fortalecimiento tcnico de todos aquellos, que en nuestro pas e Iberoamrica, trabajan en la prevencin y tratamiento de las drogodependencias. La orientacin cientfica manifiesta en todas nuestras publicaciones pretende contribuir a la mayor tecnificacin de las actuaciones preventivas y asistenciales para el incremento de su efectividad. La sostenibilidad es uno de los criterios principales para dar viabilidad y trascendencia a cualquier intervencin responsable, lo que pasa por una formulacin basada en la evidencia y en el que se incorporen metodologas y estrategias validadas. Bajo esa perspectiva el presente nmero de la Revista Peruana de Drogodependencias incorpora temas de investigacin sobre la magnitud del consumo de drogas en poblaciones especficas (poblacin juvenil institucionalizada y universitaria), preventivos (asociados a la realizacin de buenas practicas), y teraputicos (relacionados con la instrumentacin, la adherencia y procedimientos educativos para la rehabilitacin). Estos estudios articulados en este volumen dan cuenta de la multiciplicidad de respuestas para una compleja problemtica como la del consumo de drogas. Conscientes de esta complejidad, DEVIDA pone a disposicin esta publicacin con el objetivo de contribuir al desarrollo de las acciones en la reduccin de la demanda en nuestro pas y la implementacin de la Estrategia Nacional de Lucha contra las Drogas 2007- 2011, que demanda el compromiso de todos nosotros desde nuestros mbitos y responsabilidades de trabajo. Con este esfuerzo editorial damos continuidad a nuestro compromiso de generar conocimiento cientficamente orientado como insumo relevante para el diseo de polticas e intervenciones que den respuesta adecuada a la problemtica del consumo de drogas y sus consecuencias. Rmulo Pizarro Tomasio Presidente Ejecutivo Comisin Nacional para el Desarrollo y Vida sin Drogas - DEVIDA
Indice
Prevalencia y factores asociados al riesgo de consumo de drogas .............. en escolares de secundaria del Per. Jorge Alarcn, Csar Gutirrez, Carlos Saavedra, Edith Alarcn, Julio Ramos, Ysela Agero, Arturo Vergara, Francisco de la Cruz, y Julia Piscoya Caractersticas del consumo de bebidas alcohlicas .................................... en estudiantes universitarios. Cecilia Chau y Hayde Oblitas Qu debemos saber para hacer una buena prevencin ............................... de las drogodependencias? Elisardo Becoa Iglesias Factores asociados y trayectorias del desarrollo del ................................... comportamiento antisocial durante la adolescencia: Implicancias para la prevencin de la violencia juvenil en Amrica Latina. Hugo Morales Cordova Epidemiologa, patofisiologa y tratamiento del juego patolgico. ............. Analuca Alegra y Carlos Blanco Factores predictivos para el resultado del tratamiento ................................. en pacientes farmacodependientes. Mario A. Zapata y Angela M. Segura Valoracin de la satisfaccin con el tratamiento en drogodependencias. ... Validacin estructural del Treatment perceptions questionnaire (TPQ). Juan Manuel Jimnez-Lerma, Ioseba Iraurgi, Miguel Landabaso e Igone Zubizarreta La educacin social en el tratamiento de las ............................................... drogodependencias II: Estrategias y procedimientos. Alvaro Olivar Arroyo y Alfonso Tembrs Lpez RECENSIONES 9
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Revista Peruana de Drogodependencias VOL. 5, N. 1, 9-41
PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL RIESGO DE CONSUMO DE DROGAS EN ESCOLARES DE SECUNDARIA DEL PER1
Jorge Alarcn (1,2) Csar Gutirrez (1,2) Carlos Saavedra (3) Edith Alarcn (2) Julio Ramos (4) Ysela Agero (4) Arturo Vergara (1) Francisco de la Cruz (1) y Julia Piscoya (1,2)
1 Seccin de Epidemiologa del Instituto de Medicina Tropical de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. 2 Departamento Acadmico de Medicina Preventiva y Salud Pblica, Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. 3 Departamento Acadmico de Psiquiatra, Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. 4 Facultad de Matemticas de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
RESUMEN
Objetivos: Estimar la prevalencia de consumo de drogas legales, ilegales y mdicas en escolares de educacin secundaria del pas, describir la asociacin entre el consumo de drogas y las caractersticas personales del escolar, y de su entorno familiar, escolar y amical y elaborar un modelo explicativo sobre el consumo de drogas en escolares del nivel secundario.Mtodos: Se realiz un
1 Correspondencia: Dr. Jorge O. Alarcn Villaverde. Correo electrnico: jalarconv@unmsm.edu.pe
Jorge Alarcn, Csar Gutirrez, Carlos Saavedra, Edith Alarcn, Julio Ramos, Ysela Agero, Arturo Vergara, Francisco de la Cruz y Julia Piscoya
estudio trasversal de una muestra representativa de escolares de 2, 4 y 5 ao de secundaria, de los colegios pblicos o privados de la Educacin Bsica Regular, residentes en ciudades con ms de 30 mil habitantes en todo el territorio nacional. Las variables identificadas en este estudio fueron recogidas a travs de un cuestionario autoadministrado. El anlisis de los datos comprendi la estimacin de frecuencias, el anlisis bivariado y el anlisis multinivel. Las drogas fueron agrupadas en tres categoras: legales, ilegales y mdicas. Resultados: En general, se encontr que la mayor prevalencia de vida, de ao y de mes de consumo de drogas fue en las drogas legales, seguida de las ilegales y finalmente las mdicas. Los factores asociados fueron edad, las expectativas respecto al futuro, los problemas de conducta y la violencia, la actitud favorable a probar drogas, la percepcin de riesgo, la preocupacin de los padres por las actividades del escolar y el entorno escolar permisible. El modelo de regresin multinivel para el consumo de drogas legales, compuesto por las variables descritas y algunas caractersticas del colegio, explic el 83% de la probabilidad de consumo de dichas drogas. Conclusin: Pese a las limitaciones de un diseo transversal, el estudio muestra una elevada prevalencia vida, de ao y de mes de consumo de drogas legales, ilegales y mdicas en la poblacin escolar entre 13 y 17 aos. Tambin muestra la importante influencia de la escuela en el consumo de drogas legales, que por un lado refuerza observaciones anteriores, pero que por otro ofrece una importante posibilidad de intervencin. Por ltimo, la percepcin del escolar acerca de conductas inadecuadas de sus padres y de su entorno escolar y de sus propias respuestas configura escenario de alto riesgo para el consumo de drogas. Frente a esto, es necesario planear respuestas integrales y de nivel comunitario. Palabras Clave: Consumo de drogas, Poblacin escolar, Prevencin
ABSTRACT
Objectives: To estimate the prevalence of legal, illegal and medical drugs use in secondary education schools in Peru, to describe the association between drug use and personal, school, friends and family characteristics, and to develop an explaining model of drug use in secondary school level. Methods: Cross-sectional survey of a representative sample of schoolchildren from 2nd, 4th and 5th year of secondary school, from public or private schools of Regular Basic Education, residents of cities with more than 30 thousand people throughout the country. The variables identified in this study were collected through a self-administered
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Prevalencia y factores asociados al riesgo de consumo de drogas en escolares de secundaria del Per.
questionnaire. Data analysis included estimation of frequency, bivariate analysis and multilevel analysis. The latter consisted of a two-level hierarchical model to explain the prevalence of drug use. The life, annual and month prevalence were estimated. The drugs were grouped into three categories: legal, illegal and medical. Results: In general, it was found that the highest life, annual and month prevalence of drug use was for the legal drugs, followed by the illegal and finally the medical. The factors associated to drug use were age, expectations for the future, behavioral problems and violence, the favorable attitude to try drugs, the perception of risk, the concerns of parents for the activities of the school and a permissible school environment. The multilevel regression model for the consumption of legal drugs, consisting of the described variables and some features of the school, explained 83% of the probability of consumption of such drugs.Conclusion: Despite the limitations of a cross-sectional design, the study shows a high life, annual and month prevalence of legal, illegal and medical drug use in the school population between 13 and 17 years. It also shows the important influence of the school in the consumption of legal drugs, which on one hand reinforces previous observations, but on the other offers an important opportunity for intervention. Finally, the perception of the schoolchildren about inappropriate behaviors of their parents and their school environment and their own responses set a scene of high risk for drug use. Faced with this, it is necessary to plan comprehensive responses at community level. Key words: Drug use, School Population, Prevention
INTRODUCCIN
En la actualidad, el consumo de drogas legales e ilegales constituye un problema de salud pblica, tanto en pases desarrollados como en vas de desarrollo. Aun cuando en todas las pocas se han consumido drogas, hoy no slo ms personas las consumen, sino que la variedad e intensidad de su uso es mayor. El reporte mundial 2005 sobre drogas de las Naciones Unidas estima que el 5% de la poblacin mundial entre 15 y 64 aos ha consumido algn tipo de droga ilcita en los ltimos doce meses; tambin seala que las tasas de uso de estas drogas han tenido un incremento sostenido en el perodo 1993-2003. De otro lado, estima que aproximadamente el 30% de la poblacin mundial consume tabaco y el 50% alcohol.
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En nuestro pas tambin se evidencia un ascenso constante en las tasas de consumo de drogas ilegales (ONUDD, 2003). Un estudio oficial a nivel nacional sobre la magnitud del consumo de drogas en poblacin general de 12 a 64 aos, muestra que de forma mayoritaria la poblacin peruana ha consumido alcohol en algn momento de su vida (DEVIDA, 2003). De esta manera, ms de once millones han consumido alguna vez alcohol, y ms de ocho millones han consumido tabaco. Estas cifras nos indican que 9 de cada 10 peruanos ha consumido alcohol alguna vez en su vida, y tabaco 7 de cada 10. Como vemos hay un consumo mayoritario de drogas legales. En el caso de las drogas ilegales, se estima que setecientos mil han consumido marihuana y un cuarto de milln refiere haber consumido PBC y/o clorhidrato de cocana alguna vez en su vida De otro lado, en los ltimos aos, la prevalencia de vida de consumo de alcohol y tabaco en la en la poblacin entre 12 y 18 aos fueron de 61.6% y 31.4%. En el caso del consumo de drogas ilegales, la prevalencia de vida fue 8% el ao 2001 y 11.1%. Esta tendencia ascendente es ms importante en la poblacin entre 12 y 18 aos, entre quienes esta prevalencia se triplic en el mismo perodo: de 1.6% el 2001 a 4.9% el 2003 (CEDRO, 2003). Los estudios realizados por el Instituto Especializado de Salud Mental en Lima Metropolitana (IESM, 2002), en tres ciudades de la Sierra (IESM, 2003) y en tres ciudades de la Selva (IESM, 2004), han proporcionado informacin reciente sobre el consumo de drogas en la poblacin adolescente (12 a 17 aos). En general, en estos estudios se observ que los varones consumen ms drogas que las mujeres y que el alcohol es la droga legal que ms se consume. La prevalencia de vida en Lima Metropolitana fue 68.4%, en la sierra 66.4% y en la selva 68.1%; mientras que la prevalencia en el ltimo mes, para estas mismas drogas fue 21.6%, 14.2% y 16.0% respectivamente. La prevalencia de vida de drogas ilegales fue de 2.6% en Lima Metropolitana, 0.8% en la sierra y 1.6% en la selva. La droga ilegal ms consumida en las tres regiones fue la marihuana. Tambin se observ que la edad de inicio del consumo de drogas en los adolescentes fue entre 13 y 14 aos en Lima Metropolitana, entre 11 y 14 aos en la sierra y entre 13 y 14 aos en la selva. La poblacin escolar es un grupo sobre el cual se viene poniendo especial atencin, tanto por su vulnerabilidad como por las oportunidades de prevencin que ofrece. En el pas se han realizado algunos estudios en esta poblacin, principalmente con la finalidad de conocer la magnitud del problema de consumo de drogas. Un estudio realizado en 1988 en estudiantes de primaria, mostr que
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la prevalencia de vida de consumo de alcohol fue 10.6%, de tabaco 3.4%, de inhalantes 0.11%, de marihuana 0.07% y de PBC 0.04%. La edad promedio de inicio de consumo fue 8.8 aos para las bebidas alcohlicas, 9.3 aos para el tabaco, 9.1 aos para inhalantes, 9.7 aos para la marihuana y 10.3 aos para la PBC (Sanchez y Ramos, 2001). Tambin se han realizado estudios en estudiantes de secundaria. Segn estos reportes, la mitad de la poblacin escolar secundaria ha consumido alguna vez bebidas alcohlicas y entre la tercera parte y la mitad, tabaco. En el caso de drogas ilegales, la marihuana y los inhalantes son los que con mayor frecuencia han sido consumidos al menos una vez en la vida. Los factores asociados al mayor riesgo de consumo de drogas en los escolares identificados en estudios nacionales han sido: la situacin econmica, el medio en que se desarrollan los escolares y la falta de conocimiento por parte de padres y profesores sobre el tema de drogas (Morn y Carvalho, 2004). Otros autores (Paniagua, Garca, Castellano, Sarrall y Redondo, 2001) han sealado como factores asociados al consumo de drogas legales e ilegales en escolares: el vivir en un entorno consumidor (padre, madre o amigos fumadores o consumidores de alcohol) y con patrones de ocio (mayor frecuencia de ir a discotecas, pero menor frecuencia de practicar deportes o leer). Estos autores sealan, adems, que los adolescentes perciben que el alcohol y el tabaco son drogas que los protegen del consumo de drogas ilegales. Tambin se ha sealado que el maltrato infantil, sea psicolgico, fsico o sexual, condicionan el uso de drogas entre los adolescentes (McCardle, 2004). En un estudio de escolares de primaria en el Per, Snchez y Ramos (2001) encontraron que el factor ms asociado con el consumo de drogas fue el desinters de la familia por el entorno social o escolar del nio. Por otro lado, el principal factor protector en este grupo fue la satisfaccin que tena el nio con sus calificaciones. Otro elemento sealado ltimamente es la mayor accesibilidad a las drogas ilegales, tanto por su menor costo como por la multiplicacin de los puntos de comercializacin. A pesar de las evidencias reseadas, es necesario conocer la prevalencia actual del consumo de drogas legales, ilegales y mdicas de los escolares de secundaria del Per. Del mismo modo, se requiere identificar los factores asociados al riesgo de consumo de dichas sustancias, a fin de poder establecer acciones de prevencin efectivas. El presente estudio se propone: a) Estimar la prevalencia de consumo de drogas legales, ilegales y mdicas en escolares de educacin secundaria del pas, b) Describir la asociacin entre el consumo
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de drogas y las caractersticas personales del escolar, y de su entorno familiar, escolar y amical y c) Elaborar un modelo explicativo sobre el consumo de drogas en escolares del nivel secundario.
MATERIAL Y MTODOS
Se realiz un estudio trasversal de una muestra representativa de escolares de 2, 4 y 5 ao de secundaria, de los colegios pblicos o privados de la Educacin Bsica Regular, residentes en ciudades con ms de 30 mil habitantes en todo el territorio nacional. El marco muestral se prepar a partir del listado de centros educativos de nivel secundario del Ministerio de Educacin. El muestreo fue bi-etpico. Las unidades de muestreo de la primera etapa fueron los colegios, y las de la segunda etapa las secciones. La seleccin fue sistemtica sobre un marco muestral estratificado por el tipo de colegio segn gestin y sexo de los escolares que asistan al colegio. Se seleccion una muestra para cada Departamento. Cada colegio tuvo una probabilidad de ser seleccionado directamente proporcional al nmero de secciones de 2, 4 5 ao. Una vez seleccionada la muestra de escuelas se procedi a seleccionar las secciones por muestreo sistemtico, a razn de tres secciones por cada punto de seleccin del colegio. En la tercera etapa de seleccin, se previ entrevistar a todos alumnos de cada seccin seleccionada. El tamao de la muestra se estim para un nivel de confianza de 95% y un margen de error de 1.5%. El factor de correccin por efecto del diseo empleado fue de dos. Una vez obtenido el tamao de la muestra se increment en 10% para prever la falta de respuesta. Para obtener estimaciones ponderadas por el peso relativo de cada departamento se estim un factor de expansin adecuado al diseo muestral. Se encuest 97.9% de los colegios programados y 83.1% de los escolares programados. En total se estudiaron 659 colegios y 60,285 escolares, correspondientes a 23 departamentos, la provincia de Lima y Lima Metropolitana. Las variables identificadas en este estudio fueron recogidas a travs de un cuestionario autoadministrado que indag por: variables demogrficas (edad y el sexo), el ambiente escolar (ao de estudios, tipo de colegio segn gestin, tipo de colegio segn sexo y escala de proteccin del ambiente escolar), conducta y
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percepciones frente al consumo de drogas (consumo de drogas -toda la vida, el ltimo ao y el ltimo mes-, edad de inicio, percepcin de riesgo, percepcin del consumo de drogas en el colegio y alrededores, acceso a drogas, disponibilidad de dinero, actitud de los amigos y docentes frente al consumo de drogas, relacin con los amigos ms cercanos, actitud de los escolares frente a las drogas ilegales e involucramiento de los escolares en comportamientos de riesgo), el entorno familiar y social (estado civil de los padres, escala de padres involucrados y escala de integracin social) y la demanda de atencin. El anlisis de los datos comprendi la estimacin de frecuencias, el anlisis bivariado y el anlisis multinivel. Se estim la prevalencia de vida, de ao y del ltimo de mes. De stos la prevalencia de ao es la que representa un consumo ms estable. Las drogas fueron agrupadas en tres categoras: legales, ilegales y mdicas. Para las dems variables se calcularon frecuencias en el caso de las cualitativas y medidas de resumen para las cuantitativas. Tambin se construyeron tablas de contingencia para evaluar la relacin entre variables cualitativas. En este anlisis tambin se consider la ponderacin de los resultados por los factores de expansin y la correccin debido al diseo de la muestra con la rutina de anlisis de muestras complejas SVY del STATA versin 8. Los resultados se presentan mediante tablas y grficos estadsticos adecuados al tipo de variable. Esta etapa se realiz con los programas Microsoft Excel 2003 y SPSS v. 13. Para el anlisis bivariado, se consider como efecto (variable dependiente) la prevalencia de ao, es decir, el consumo de alguna droga legal, ilegal o mdica por lo menos alguna vez durante el ltimo ao. Como exposicin (variable independiente), se consideraron diversas preguntas del cuestionario, correspondientes a cinco grupos de variables: personales, caractersticas del colegio, entorno familiar, entorno escolar y entorno amical. Se compar la distribucin del consumo de drogas legales, ilegales y mdicas para cada valor de las variables descritas en el acpite previo. Se realiz adems el clculo de la razn de probabilidades u OR (del ingls odds ratio), con la finalidad de medir la fuerza de asociacin entre las variables dependientes e independientes. En el anlisis se emple el factor de expansin calculado para cada colegio. Para la presentacin de los resultados se elaboraron tablas estadsticas. Se emplearon los programas SPSS (versin 13) y Excel 2003.
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Con la finalidad de evaluar la relacin entre el consumo de drogas en el ltimo ao con un conjunto de caractersticas individuales y contextuales, se decidi aplicar la tcnica de anlisis multinivel, que usualmente se aplica en diseos muestrales multietpicos, como el realizado en este estudio. La lgica de este anlisis es que los alumnos pertenecientes a una misma escuela se diferencian entre s por caractersticas individuales; pero al mismo tiempo participan homogneamente de otras caractersticas que permiten diferenciarlos de otros conjuntos de alumnos. Por esta razn se utiliz un modelo jerrquico de dos niveles para explicar la prevalencia de consumo de drogas (legales, ilegales y mdicas) a partir de un conjunto de covariables observadas a nivel del alumno (nivel 1) y de caractersticas de los colegios (nivel 2). La respuesta observada, explicada por un conjunto de covariables, fue: Yij =
1 0 consumo de drogas no consume
Para la formulacin del modelo, inicialmente se realiz el anlisis de la asociacin de cada una de las covariables introducidas en el cuestionario. Fueron consideradas en el modelo las variables que presentaban asociaciones significativas en el anlisis bivariado, evaluado a travs de sus OR. Se realiz tambin un anlisis de regresin logstica de un solo nivel con la finalidad de observar las posibles asociaciones en la direccin de las covariables y con el consumo de drogas legales, ilegales y mdicas respectivamente. Adicionalmente un equipo de expertos en el tema opin sobre la inclusin de variables individuales que podran explicar el consumo de drogas. Las variables contextuales que se consideraron fueron: tipo de administracin del colegio, sexo de los alumnos que asisten al colegio, nivel de disciplina y grado de exigencia acadmica. Estas dos ltimas variables fueron construidas a partir del anlisis de frecuencia de las respuestas de los alumnos de cada colegio a las preguntas: Cun exigente acadmicamente es tu colegio? y Y en cuanto disciplina, cun estricto es tu colegio?. Las respuestas permitieron clasificar a los colegios (no a los alumnos) en dos categoras de disciplina y dos de exigencia acadmica. Para la seleccin del modelo se ensayaron diversos componentes tanto en el nivel del individuo como del colegio. Finalmente se eligi el que mejor explica la variabilidad del conjunto respecto a la prevalencia de consumo de ao. El anlisis fue realizado con los programas estadsticos HLM (Hierarchical Linear and Nonlinear Modeling) y el STATA a travs de su aplicativo GLLAMM (Generalized Linear Latent And Mixed Models). Los modelos obtenidos con esto programas fueron comparados.
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RESULTADOS
La distribucin por sexo fue similar. La edad de los escolares encuestados fluctu entre 11 y 23 aos, la mediana y el promedio fueron de 15 aos; este ltimo con una desviacin estndar de 1.5. El 85% de alumnos fue menor de 17 aos. La mayora perteneci a colegios pblicos (78.4%) y de tipo mixto (85.3%). En general, se encontr que la mayor prevalencia de vida, de ao y de mes de consumo de drogas fue en las drogas legales, seguida de las ilegales y finalmente las mdicas. En adelante, slo se har referencia a la prevalencia de ao. La prevalencia de ao de consumo de drogas legales fue 45.1%, dentro de estas, la mayor prevalencia de consumo fue de bebidas alcohlicas (39.9%), en comparacin al consumo de tabaco (28.5%). En cuanto a las drogas ilegales, estas presentaron una prevalencia de ao del 4.5%; la droga ilegal con mayor prevalencia de ao de consumo fue la marihuana (2.8%); las drogas ilegales de menor prevalencia de ao fueron la pasta bsica de cocana (0.8%) y el xtasis (0.6%). Las drogas mdicas presentaron una prevalencia de ao de 2.5%, los tranquilizantes fueron los ms consumidos (ver Tabla 1).
Tabla 1 Prevalencia de consumo de drogas segn periodo de tiempo y tipo de droga. Per2005.
Tipo de Droga Drogas legales Alcohol Tabaco Drogas ilegales Marihuana Inhalantes Cocana xtasis Pasta bsica de cocana Hashis Herona Alucingenos Crack Morfina Opio Drogas mdicas Tranquilizantes Estimulantes

Prevalencia (%) de vida 60.1 53.5 44.9 8.9 4.8 4.6 1.8 1.0 1.3 1.6 1.0 1.0 0.8 0.9 0.6 5.1 4.5 1.1 de ao 45.1 39.9 28.5 4.5 2.8 1.8 1.1 0.6 0.8 de mes 31.6 27.4 17.3 2.3 1.5 0.8 0.5 0.3 0.4
2.5 2.3 0.6
1.3 1.1 0.4
Fuente: Estudio Nacional de Drogas en Poblacin Escolar de Per, 2005 DEVIDA MINEDU. La prevalencia de vida, ao y mes de drogas ilegales es solo para marihuana, inhalantes, cocana, xtasis y pasta bsica de cocana.
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La prevalencia de ao ms elevada para drogas legales e ilegales fue en Callao. Para las drogas legales, las cinco prevalencias de ao ms elevadas fueron encontradas en Callao (57.7%), Arequipa (52.1%), Lima Metropolitana (51.2%), Tacna (47.6%) y Lima provincia (46.1%). Para las drogas ilegales las prevalencias de ao ms elevadas fueron estimadas en Callao (5.9%), Tacna (5.8%), Lima Metropolitana (5.6%), Madre de Dios (5.4%) y Moquegua (5.3%). En el caso de las drogas mdicas, las prevalencias de ao ms altas se encontraron en Arequipa (3.9%), Lambayeque (3.6%), Tacna (3.5%), Moquegua (3.2%) y Cusco (3.0%) (Ver Tabla 2).
Tabla 2 Prevalencia de ao* de consumo de drogas por departamento segn tipo de droga. Per 2005.
Departamento Amazonas Ancash Apurmac Arequipa Ayacucho Cajamarca Callao Cusco Huancavelica Hunuco Ica Junn La Libertad Lambayeque Lima Metropolitana Lima Provincia Loreto Madre De Dios Moquegua Pasco Piura Puno San Martn Tacna Tumbes Ucayali
* Prevalencia estimada por 100 Fuente: Estudio Nacional de Drogas en Poblacin Escolar de Per, 2005 DEVIDA MINEDU.
Tipo de Droga Legales 30.2 39.5 29.7 52.1 42.2 40.2 57.7 34.0 26.3 31.3 38.9 35.0 42.7 37.8 51.2 46.1 29.0 42.8 44.4 25.9 40.3 22.5 41.7 47.6 34.7 37.2 Ilegales 1.8 3.2 4.4 3.8 3.2 2.9 5.9 4.3 3.1 2.2 3.4 2.6 4.7 3.3 5.6 3.9 3.2 5.4 5.3 1.9 4.2 1.8 3.6 5.8 2.6 3.6 Mdicas 1.8 2.4 2.9 3.9 2.3 2.6 2.4 3.0 2.1 1.8 1.7 2.1 2.8 3.6 2.6 2.8 1.6 1.6 3.2 1.5 2.2 1.7 2.3 3.5 1.4 1.3
Los escolares de sexo masculino tuvieron mayor prevalencia de ao de consumo de drogas legales e ilegales en comparacin a las escolares de sexo femenino (49.1% vs. 41.2% en caso de drogas legales y 5.7% vs. 3.4% en caso de
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ilegales). En los varones la prevalencia de ao de consumo de alcohol fue 42.2% y de tabaco 34.5%, mientras que en mujeres estas prevalencias fueron 37.8% y 22.7% respectivamente. En el caso de las drogas ilegales, tambin se encontr que los escolares de sexo masculino presentaron una mayor prevalencia de ao de consumo que las escolares de sexo femenino, siendo la ms consumida la marihuana (3.8% vs. 1.9%). En cuanto a drogas mdicas, la prevalencia de ao fue mayor en el sexo femenino que en el masculino (3.1% vs. 1.9%). En relacin a la prevalencia de consumo por ao de estudios, se encontr que a mayor ao de estudios mayor consumo de drogas legales, ilegales y mdicas. La prevalencia de ao de consumo de drogas legales fue mayor que las ilegales y mdicas; esta prevalencia fue 27.6% en escolares de segundo ao, 50% en escolares de cuarto ao y 60.4% en los de quinto ao. La prevalencia de ao de consumo de alcohol para escolares de segundo, cuarto y quinto ao fueron 22.8%, 44.6% y 55.3% respectivamente; mientras que las de consumo de tabaco fueron 14.9%, 32.6% y 40.3%. El consumo de cualquier droga ilegal present una prevalencia de ao de 3.2% en escolares de segundo ao, 4.9% en los de cuarto ao y 5.6% en los de quinto ao. La droga ilegal ms consumida fue la marihuana, que sigui una tendencia ascendente de acuerdo al ao de estudios (1.4%, 3.5% y 3.8%). Las drogas mdicas tambin mostraron una tendencia creciente de consumo segn ao de estudio, 2.0% para segundo ao, 2.4% para cuarto ao y 3.4% para quinto ao; los ms consumidos fueron los tranquilizantes, 1.8% para segundo ao, 2.1% para cuarto ao y 3.0% para quinto ao. Respecto a la edad, se observ que a mayor edad mayor consumo de drogas legales, ilegales y mdicas. La prevalencia de ao de consumo de drogas legales fue mayor que las otras, siendo 28.8% en menores de 15 aos, 53.6% en escolares de 15 a 16 aos y 56.8 en aquellos de 17 ms aos. El consumo de drogas ilegales present una prevalencia de ao de 3.0% en escolares menores de 15 aos, 5.1% en los de 15 a 16 aos y 6.3% en los de 17 ms aos. Las drogas mdicas tambin mostraron una tendencia creciente de consumo segn grupos de edad, 1.8% en menores de 15 aos, 2.8% en los de 15 a 16 aos y 3.4% en los mayores de 16 aos. Para cada droga en particular, se observ tambin esta tendencia creciente de consumo segn grupo de edad, excepto en el caso del xtasis, donde la prevalencia de consumo fue muy similar.
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En general, la prevalencia de ao de consumo de drogas fue mayor en los colegios privados que en los colegios pblicos. En los colegios privados se registr una prevalencia de ao de consumo de drogas legales de 57.4%, en comparacin al 41.6% en los colegios pblicos. En el caso del alcohol, en los colegios privados la prevalencia de ao de consumo fue 53.3%, mientras que en los pblicos fue 36.2%. Para el tabaco fue 37.3% en los colegios privados y 26.1% en los colegios pblicos. La prevalencia de ao de cualquier droga ilegal fue mayor en los colegios privados (5.5%) que en los pblicos (4.3%). Esta diferencia se debe al mayor consumo de marihuana en colegios privados (4.0%) en comparacin a los pblicos (2.5%). Sin embargo, en el caso de otras drogas ilegales, el consumo fue mayor en los colegios pblicos, a excepcin del xtasis que present prevalencias de consumo similares, 0.6% en colegios pblicos y 0.5% en privados. En cuanto a la prevalencia de ao de consumo de drogas mdicas, en colegios privados fue mayor que en colegios pblicos (3.3% vs 2.3%). En lo referente al consumo de drogas legales: los colegios mixtos presentaron una prevalencia de ao de consumo (45.6%), seguidos de los colegios de mujeres (42.3%) y los colegios de varones (41.6%). Este patrn se debe a que en los colegios mixtos la prevalencia de ao de consumo de alcohol fue 40.6%, en los colegios de mujeres 38.7% y en los colegios de varones 35.4%. En cuanto al consumo de tabaco, la prevalencia fue similar en colegios de varones (29.3%) y mixtos (29.0%), siendo menor en los colegios de mujeres (23.4%). La prevalencia de ao consumo de drogas ilegales fue similar en los colegios mixtos (4.7%) y de varones (4.6%), seguidos de los colegios de mujeres (3.0%). La droga ms consumida fue la marihuana, 3.0% en los colegios mixtos, 2.6% en colegios de varones (2.6%) y 1.2% en colegios de mujeres. Para las drogas mdicas, la mayor prevalencia de ao de consumo fue en colegios de mujeres (3.5%), seguidos de los colegios mixtos (2.5%) y de los colegios de varones (2.0%); siendo los tranquilizantes los ms consumidos. Se encontr que las escalas de proteccin del ambiente escolar, de padres involucrados y de integracin social y el consumo de drogas legales, ilegales y mdicas tuvieron una relacin inversa, es decir que a menor nivel de proteccin en la escala haba mayor consumo de drogas. La edad promedio de inicio de consumo de drogas legales fue de 13.7 aos para alcohol y 13.6 aos para tabaco. Para las drogas ilegales, la edad promedio
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de inicio de consumo de los inhalantes fue 13 aos, que fue el menor promedio; el mayor promedio lo tuvo la marihuana con 14.4 aos. Las drogas mdicas tuvieron edad promedio de inicio de consumo similares, 13.4 aos los estimulantes y 13.5 aos los tranquilizantes. Se encontr que la edad mnima de inicio de consumo para todas las drogas ha sido de diez aos, a excepcin del consumo de tabaco, en el que se encontr que la edad mnima de inicio fue ocho aos.
Accesibilidad y percepcin del riesgo de consumo de drogas

El 16.8% de los escolares consideraron que les sera fcil conseguir marihuana, el 8.3% cocana, el 6.8% pasta bsica de cocana y el 6.7% el xtasis. El 18.3% de los escolares consider que las personas que fuman cigarrillos alguna vez presentan un gran riesgo y 10.6% que este consumo no presenta riesgo; al plantearse la pregunta sobre Fumar cigarrillos frecuentemente, 73.3% consider esto como un gran riesgo y 1.4% consider que no se corre ningn riesgo. Sobre el consumo de alcohol, Tomar bebidas alcohlicas alguna vez, 12.5% de escolares lo consider como de gran riesgo y 12.0% como que no presenta riesgo. Tomar bebidas alcohlicas frecuentemente, 75.0% de escolares consider que era un gran riesgo y solo 1.3% consider que no presentaba riesgo. Tambin se pregunt sobre el riesgo de Embriagarse con bebidas alcohlicas, el 68.3% de los escolares consider que tiene un gran riesgo y el 1.6% que no corre ningn riesgo. En general, la percepcin de los escolares acerca del consumo de drogas ilegales fue que significaban un gran riesgo el consumirlas. El porcentaje ms elevado fue para el consumo frecuente de cocana (81.4%), seguido por el de marihuana (79.9%). El haber fumado marihuana alguna vez, fue percibido como que no tena ningn riesgo en 3.4% de escolares. De otro lado, hubo entre 6.3% a 14.5% de escolares que respondieron no saber que riesgo se tiene frente al consumo de las drogas ilegales. En lo referente a las drogas mdicas, 44.0% de escolares percibi que su uso ocasional representa un gran riesgo, en el caso del consumo frecuente, el 71.3% de los escolares consider que la persona tiene un gran riesgo. El 11.8% respondi que no saba que riesgo tiene la persona que consume tranquilizantes o estimulantes de manera frecuente.
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Percepcin del consumo de drogas en la escuela y el entorno

El 20.8% ha percibido escolares consumiendo drogas dentro del colegio y 28.5% en los alrededores. En el ltimo ao, el 12.3% de escolares ha observado, al menos a un profesor fumar cigarrillos dentro del colegio y el 3.5% fumar dentro del aula de clases. En cuanto al consumo de bebidas alcohlicas, en el ltimo ao, el 10.6% de los escolares ha observado al menos a un profesor tomar bebidas alcohlicas dentro del colegio y el 17.9% en los alrededores del colegio.
Participacin en situaciones de violencia en la escuela

El 22.3% de los escolares ha participado durante el ltimo ao en dos o ms ocasiones en un grupo que molest a un compaero que est solo y el 9.0% ha participado en un grupo que agredi a un compaero que estaba solo. La participacin de dos o ms veces en un grupo que comenz una pelea con otro grupo sucedi en el 10.7% de los escolares, mientras que el 12.5% de escolares inici dos o ms veces una pelea con otro compaero. Finalmente, el 7.1% de los escolares ha robado algo dentro del colegio en dos o ms oportunidades durante el ltimo ao.
Demanda y acceso a servicios de orientacin y tratamiento

El 9.7% de los escolares consider que necesita tratamiento y/o rehabilitacin por consumo de drogas. Es importante destacar que existe un 13.2% de escolares que refieren no necesitar ningn tipo de tratamiento por consumo de drogas a pesar de ser consumidores de drogas. El 11.0% de los escolares ha acudido al menos una vez a establecimientos o servicios de salud en busca de orientacin o tratamiento por problemas de consumo de drogas. Entre los que han acudido a los servicios de salud, el 40.0% qued satisfecho con la atencin recibida; sin embargo, 31.0% no recibi ningn tipo de orientacin o atencin, y 29% no qued satisfecho con la atencin recibida.
Factores asociados
La edad del estudiante y el ao de estudio fueron las caractersticas personales asociadas con una mayor probabilidad de consumo de drogas legales. Los escolares de 17 ms aos tuvieron tres veces ms probabilidad de consumir
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cualquier tipo de droga legal en comparacin a los menores de 15 aos; mientras que los escolares de 5 ao presentan cuatro veces ms probabilidad de consumir drogas legales en comparacin a los de 2 ao. Los escolares con menores expectativas sobre su futuro presentaron mayor probabilidad de consumo de drogas ilegales. Quienes consideraron que es imposible que terminen sus estudios secundarios tuvieron cuatro veces ms probabilidad de consumir drogas ilegales en comparacin a quienes consideraron que es muy probable que culminen sus estudios secundarios. Asimismo, los escolares que creen imposible su ingreso a la universidad tuvieron 3.7 veces ms probabilidad de consumir drogas ilegales que quienes consideran muy probable su ingreso. Los problemas frecuentes de disciplina se encontraron fuertemente asociados al consumo de drogas legales, ilegales y mdicas. Los escolares con esta caracterstica presentaron, en comparacin a los que nunca han tenido problemas de disciplina, tres veces ms probabilidad de consumir drogas legales, cerca a diez veces ms probabilidad de consumir drogas ilegales y cuatro veces ms probabilidad de consumir drogas mdicas. Los escolares que han participado tres o ms veces en grupos que molestaron a compaeros que estaban solos, tuvieron entre tres y cuatro veces ms probabilidad de consumir drogas legales e ilegales. Quienes han participado en grupos que agredieron fsicamente a otros escolares, presentaron entre tres y cinco veces ms probabilidad de consumir drogas ilegales. Hubo una fuerte asociacin entre haber participado una o ms veces en grupos que han comenzado peleas con otros grupos, teniendo entre tres y siete veces ms probabilidad de consumir drogas ilegales y mdicas; tambin se encontr que quienes participaron dos o ms veces en grupos que han comenzado peleas con otros grupos, tuvieron 2.7 veces ms probabilidad de consumir las drogas legales. Los escolares que haban cometido uno o ms robos en el colegio tuvieron de dos a siete veces ms probabilidad de consumir drogas ilegales y mdicas, respecto a los que no haban cometido ningn robo. La actitud de predisposicin al consumo de drogas ilegales, sea por curiosidad u oportunidad, incrementa la probabilidad del consumo de drogas legales, ilegales y mdicas. Los escolares que sienten curiosidad por el consumo de drogas ilegales tuvieron cuatro veces ms probabilidad de consumir drogas
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legales y mdicas, y diez veces ms de consumir drogas ilegales. Por otro lado, los escolares que refirieron que probaran drogas ilegales de tener la oportunidad, presentaron cuatro veces ms probabilidad de consumir drogas legales y mdicas y 16 veces ms de consumir drogas ilegales. La mayor disponibilidad de dinero mensual tambin increment la probabilidad de consumo de drogas ilegales y mdicas. Los escolares que declararon tener ms de 150 nuevos soles al mes tuvieron tres veces ms probabilidad de consumo de estas drogas en comparacin a quienes disponen de menos de 30 nuevos soles.
Asociacin entre el consumo de drogas y las caractersticas del entorno familiar

Los escolares de padres que nunca o casi nunca saban donde estaba su hijo despus del colegio, tuvieron cuatro veces ms probabilidad de consumir drogas ilegales, en comparacin a los escolares cuyos padres siempre o casi siempre saban donde est su hijo. Los escolares cuyos padres no se fijaron en lo que su hijo vea en la televisin, tuvieron tres veces ms probabilidad de consumir drogas ilegales. Los escolares de padres quienes no tenan ninguna preocupacin sobre el rendimiento escolar de su hijo, tuvieron 3.6 veces ms probabilidad de consumir drogas ilegales y 3.4 veces ms probabilidad de consumir drogas mdicas. Si los padres no comen ningn da junto a su hijo, la probabilidad de que ste consuma drogas ilegales y mdicas es 2.3 veces ms. Finalmente, si los padres conocan poco a los amigos de su hijo, el escolar tiene 2.6 veces ms probabilidad de consumir drogas ilegales.
Asociacin entre el consumo de drogas y las caractersticas del entorno escolar

Los escolares que declararon que sus profesores no les llamaran la atencin en caso consumieran drogas legales, tuvieron tres veces ms probabilidad de consumir drogas legales, seis veces ms probabilidad de consumir drogas ilegales y cuatro veces ms probabilidad de consumir drogas mdicas. Los escolares que declararon que sus profesores no les llamaran la atencin si consumieran drogas ilegales tuvieron siete veces ms probabilidad de consumir estas drogas y tres veces el de consumir drogas mdicas.
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Frente al consumo de drogas dentro del colegio, los escolares que respondieron que otros compaeros consumen drogas tuvieron 2.6 veces ms probabilidad de consumir drogas ilegales. En cuanto a la percepcin del consumo de drogas en los alrededores del colegio, los escolares que declararon que si se consuma, tenan 2.5 ms probabilidad de consumir drogas ilegales. Si un escolar ha visto al menos a un profesor fumar dentro del colegio, tiene tres veces ms probabilidad de consumir drogas ilegales; y si ha visto al menos a un profesor fumar dentro del aula, la probabilidad de consumo de drogas ilegales es de 3.6 veces ms y el de drogas mdicas tres veces ms.
Modelos Multivariados
En el anlisis de regresin logstica multinivel para el consumo de drogas legales, ilegales y mdicas, la mayora de variables que se interrelacionaron significativamente a esta conducta en el anlisis bivariado resultaron estar asociadas a la prevalencia anual de consumo de drogas, independientemente del efecto de las otras variables incluidas en el modelo (Merlo et al., 2005; Tabachnick y Fidel, 1996). Del conjunto de variables individuales (primer nivel) y del colegio (segundo nivel) incluidas en el modelo, se observ que el 83% de la variabilidad total de los datos (coeficiente de confiabilidad) referidos al consumo de drogas legales es explicado por el modelo ajustado. Mientras que, para el consumo de drogas ilegales y mdicas los coeficientes de confiabilidad fueron 27% y 25%, respectivamente. Esto puede deberse a que un grupo de variables incorporadas en estos dos ltimos modelos no resultaron significativas.
Anlisis de las variables del segundo nivel

El coeficiente de correlacin residual intraclase en el modelo de drogas legales indica que el 11.2% de la variacin total no explicada proviene de las unidades del segundo nivel (colegios). Para el consumo de drogas ilegales y mdicas los coeficientes de correlacin residual intraclase son 5.1% y 5.8%, respectivamente. El anlisis de las variables del segundo nivel mostr que los escolares de colegios privados tuvieron 2.6 veces ms probabilidad de consumo de
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drogas legales y 1.8 veces ms probabilidad de consumo de drogas mdicas en comparacin a los escolares de colegios pblicos; mientras que para el consumo de drogas ilegales no se observ relacin significativa. Los escolares de colegio mixtos presentan 22% menos probabilidad de consumo de drogas legales en comparacin a los escolares de colegios femeninos. De las variables Exigencia Acadmica y Exigencia Disciplinaria slo se encontr como significativo el hecho que los escolares de colegios con algo o poca exigencia acadmica presentan 24% menos probabilidad de consumo de drogas legales en comparacin a los escolares de colegios con mucha o bastante exigencia acadmica.
Anlisis de las variables del primer nivel

Respecto a las variables de primer nivel se observ que la edad estuvo significativamente asociada con el consumo de drogas legales: a mayor edad, mayor probabilidad de consumo de este tipo de drogas. En el caso de las drogas ilegales y mdicas no se observ una asociacin significativa con la edad. Los varones tuvieron 57% y 34% mayor probabilidad de consumo de drogas legales e ilegales respectivamente. Pero, en el caso de las drogas mdicas las mujeres presentaron el doble de probabilidad de consumirlas que los varones. Tambin se encontr que a mayor ao de estudios mayor probabilidad de consumo de drogas legales. Por el contrario, los alumnos de cuarto y quinto ao tuvieron 31% y 25% menos probabilidad de consumo de drogas ilegales que los de segundo ao. El consumo de drogas mdicas no estuvo asociado con el ao de estudios que cursaba el escolar. Los hijos de padres que no viven juntos y las buenas relaciones amicales tuvieron una leve asociacin con el consumo de drogas legales (18% y 25% ms probabilidad respectivamente). Los escolares con relaciones amicales malas o muy malas presentaron 46% mayor probabilidad de consumo de drogas ilegales y el doble de probabilidad de consumo de drogas mdicas en comparacin a los escolares con una relacin amical regular. Del mismo modo, la percepcin del escolar sobre el consumo de drogas en el colegio (por otros escolares y sus profesores) y alrededores tambin estuvo dbilmente asociada al consumo de drogas legales, ilegales y mdicas. En cambio, la actitud del escolar hacia las drogas ilcitas estuvo fuertemente asociada al consumo de drogas. Cuando los escolares declararon disponer de ms dinero mensualmente, se observ un leve incremento de la probabilidad de consumo de drogas legales y
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mdicas (entre 15% y 32%). En el caso de drogas ilegales, el incremento de la probabilidad solo fue significativo si el dinero mensual disponible fue mayor de 80 soles (incremento del 20%). Contrariamente, a mayor participacin en actos violentos, la probabilidad de consumo de drogas legales, ilegales y mdicas fue mayor. Los escolares que informaron un alto grado de participacin en actos violentos presentaron 61% ms probabilidad de consumo de drogas legales, cerca a tres veces ms la probabilidad de consumo de drogas ilegales y el doble de probabilidad de consumo de drogas mdicas, comparado con los escolares que refirieron un bajo grado de participacin en actos violentos. El nivel de proteccin alcanzado por el escolar segn las escalas EPI, EPAE y EIS tuvo una relacin inversa, un menor nivel de proteccin, mayor probabilidad de consumo de drogas. En el caso de EPI, los escolares con un bajo nivel de proteccin tuvieron 96% ms probabilidad de consumir drogas legales, 51% ms probabilidad de consumir drogas ilegales y 57% ms probabilidad de consumir drogas mdicas. Los escolares con bajo nivel de proteccin segn la EPAE present 20% ms probabilidad de consumir drogas legales y 31% ms probabilidad de consumir drogas mdicas; esta escala no se relacionaron significativamente con el consumo de drogas ilegales. La EIS es la que present una relacin ms fuerte con el consumo de drogas legales e ilegales; los escolares con un bajo nivel de proteccin segn EIS presentaron dos veces la probabilidad de consumo de drogas legales e ilegales. En el caso de drogas mdicas, los escolares con una bajo nivel de proteccin segn EIS tuvieron 37% ms probabilidad de consumo de este tipo de drogas. Finalmente, en el modelo de consumo de drogas ilegales, se analiz el rol del consumo de drogas legales por parte del escolar, observndose que los alumnos que declararon consumir drogas legales tuvieron cinco veces ms probabilidad de consumir drogas ilegales (ver Tablas 3, 4 y 5).
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Tabla 3 Modelo de regresin mltiple de dos niveles para el consumo de drogas legales.
FACTOR PRIMER NIVEL (variables individuales) Caractersticas Demogrficas Edad 14 aos o menos 15 a 16 aos 17 aos o ms Femenino Masculino Valores Valor p OR (IC 95%)
0.000 0.000
1.48 (1.40-1.56) 1.65 (1.55-1.75)
Sexo del alumno
0.000
1.57 (1.52 1.62)
Ao de estudios del escolar Ao de estudios Segundo Cuarto Quinto
0.000 0.000
1.95 (1.87-2.04) 2.90 (2.81-3.00)
Unin de los padres Estado civil de los padres Unidos No unidos
0.000
1.18 (1.13-1.23)
Relaciones amicales Relacin con los amigos ms cercanos Regular Muy buena / Buena Muy mala / Mala
0.000 0.128
1.25 (1.20-1.30) 0.88 (0.69-1.05)
Percepcin del escolar sobre consumo de drogas en el colegio y alrededores Conocimiento de consumo de drogas dentro del colegio Conocimiento de consumo de drogas alrededor del colegio Tabaquismo por parte del profesor No / No sabe S No / No sabe S No S No S
0.000
1.24 (1.17-1.30)
0.000
1.27 (1.21-1.32)
0.000
1.13 (1.07-1.19)
Consumo de bebidas alcohlicas por parte del profesor Actitud hacia las drogas ilcitas Curiosidad por probar drogas ilcitas
0.000
1.21 (1.13-1.30)
No S
0.000
2.08 (2.03-2.14)
28
FACTOR Probara drogas ilcitas si tuviera la ocasin Disponibilidad de dinero Dinero disponible al mes
Valores No S
Valor p
OR (IC 95%)
0.000
2.10 (2.01-2.18)
<= 30 soles 31-70 soles 71-80 soles >80 soles
0.000 0.000 0.000
1.15 (1.10-1.20) 1.22 (1.15-1.29) 1.20 (1.12-1.28)
Participacin en actos violentos Participacin en actos violentos Bajo Medio Alto
0.000 0.000
1.77 (1.70-1.84) 1.61 (1.50-1.72)
Grado de proteccin individual Escala de padres involucrados Proteccin alta Proteccin media Proteccin baja Proteccin alta Proteccin media Proteccin baja Proteccin alta Proteccin media Proteccin baja
0.000 0.000
1.40 (1.35-1.45) 1.96 (1.88-2.03)
Escala de proteccin del ambiente escolar
0.000 0.000
1.13 (1.08-1.18) 1.20 (1.13-1.27)
Escala de integracin social
0.000 0.000
1.31 (1.28-1.37) 2.21 (2.09-2.34)
SEGUNDO NIVEL (caractersticas del colegio, variables de grupo) Tipo de Colegio segn gestin Pblico Privado Femenino Masculino Mixto Mucho / bastante Poco / algo Mucho / bastante Poco / algo
0.000
2.57 (2.43-2.70)
Tipo de Colegio segn sexo
0.343 0.006
0.88 (0.62-1.14) 0.78 (0.60-0.95)
Exigencia Acadmica
0.002
0.76 (0.59-0.93)
Exigencia Disciplinaria
0.101
1.16 (0.98-1.34)
2
Tabla 4 Modelo de regresin mltiple de dos niveles para el consumo de drogas ilegales.
FACTOR PRIMER NIVEL (variables individuales) Caractersticas Demogrficas Edad 14 aos o menos 15 a 16 aos 17 aos o ms Femenino Masculino 0.063 0.208 1.22 (1.01-1.43) 1.17 (0.92-1.43) Valores Valor p OR
Sexo del alumno
0.000
1.34 (1.21-1.46)
Ao de estudios del escolar Ao de estudios Segundo Cuarto Quinto 0.001 0.012 0.69 (0.48-0.91) 0.75 (0.52-0.97)
Unin de los padres Estado civil de los padres Unidos No unidos 0.371 1.05 (0.94-1.16)
Relaciones amicales Relacin con los amigos ms cercanos Regular Muy buena / Buena Muy mala / Mala 0.862 0.019 0.99 (0.87-1.11) 1.46 (1.14-1.78)
Percepcin del escolar sobre consumo de drogas en el colegio y alrededores Conocimiento de consumo de drogas dentro del colegio Conocimiento de consumo de drogas alrededor del colegio Tabaquismo por parte del profesor No / No sabe S No / No sabe S No S No S 0.000 1.35 (1.22-1.48)
0.011
1.18 (1.05-1.30)
0.000
1.49 (1.37-1.61)
Consumo de bebidas alcohlicas por parte del profesor
0.001
1.27 (1.12-1.40)
Consumo de drogas legales por parte del escolar Consumo de drogas legales por el escolar No S 0.000 6.43 (6.28-6.59)
30
FACTOR Actitud hacia las drogas ilcitas Curiosidad por probar drogas ilcitas Probara drogas ilcitas si tuviera la ocasin
Valores
Valor p
OR
No S No S
0.000 0.000
2.48 (2.36-2.60) 3.90 (3.78-4.01)
Disponibilidad de dinero Dinero disponible al mes <= 30 soles 31-70 soles 71-80 soles >80 soles 0.144 0.096 0.034 0.91 (0.79-1.03) 1.14 (0.99-1.30) 1.20 (1.03-1.37)
Participacin en actos violentos Participacin en actos violentos Bajo Medio Alto 0.000 0.000 1.77 (1.64-1.89) 2.65 (2.48-2.82)
Grado de proteccin individual Escala de padres involucrados Proteccin alta Proteccin media Proteccin baja Proteccin alta Proteccin media Proteccin baja Proteccin alta Proteccin media Proteccin baja 0.135 0.000 1.12 (0.97-1.26) 1.51 (1.33-1.68)
0.938 0.318
1.01 (0.87-1.15) 1.09 (0.92-1.26)
0.000 0.000
1.43 (1.31-1.54) 2.18 (1.97-2.39)
SEGUNDO NIVEL (caractersticas del colegio, variables de grupo) Tipo de Colegio segn gestin Pblico Privado Femenino Masculino Mixto Mucho / bastante Poco / algo Mucho / bastante Poco / algo 0.116 1.14 (0.98-1.29)
Tipo de Colegio segn sexo
0.487 0.906
0.90 (0.60-1.20) 0.99 (0.77-1.21)
Exigencia Acadmica
0.150
0.86 (0.66-1.06)
Exigencia Disciplinaria
0.313
1.11 (0.91-1.31)
31
Tabla 5 Modelo de regresin mltiple de dos niveles para el consumo de drogas mdicas.
FACTOR PRIMER NIVEL (variables individuales) Caractersticas Demogrficas Edad 14 aos o menos 15 a 16 aos 17 aos o ms Femenino Masculino 0.106 0.801 0.000 1.22 (0.98-1.47) 1.04 (0.74-1.34) 0.50 (0.36-0.64) Valores Valor p OR
Sexo del alumno Ao de estudios del escolar Ao de estudios
Segundo Cuarto Quinto
0.453 0.174
1.10 (0.85-1.34) 1.20 (0.94-1.47)
Unin de los padres Estado civil de los padres Relaciones amicales Relacin con los amigos ms cercanos Regular Muy buena / Buena Muy mala / Mala 0.477 0.000 1.05 (0.91-1.20) 2.10 (1.77-2.42) Unidos No unidos 0.010 1.18 (1.06-1.31)
Percepcin del escolar sobre consumo de drogas en el colegio y alrededores Conocimiento de consumo de drogas dentro del colegio Conocimiento de consumo de drogas alrededor del colegio Tabaquismo por parte del profesor Consumo de bebidas alcohlicas por parte del profesor Actitud hacia las drogas ilcitas Curiosidad por probar drogas ilcitas Probara drogas ilcitas si tuviera la ocasin No S No S 0.000 0.000 2.17 (2.03-2.31) 1.65 (1.49-1.80) No / No sabe S No / No sabe S No S No S 0.002 0.000 0.000 0.000 1.29 (1.13-1.44) 1.45 (1.30-1.60) 1.92 (1.78-2.06) 1.52 (1.30-1.74)
32
FACTOR Disponibilidad de dinero Dinero disponible al mes
Valores
Valor p
OR
<= 30 soles 31-70 soles 71-80 soles >80 soles
0.043 0.049 0.006
1.15 (1.01-1.29) 1.20 (1.02-1.39) 1.32 (1.13-1.52)
Participacin en actos violentos Participacin en actos violentos Bajo Medio Alto 0.000 0.000 2.05 (1.90-2.20) 2.28 (2.06-2.50)
Grado de proteccin individual Escala de padres involucrados Proteccin alta Proteccin media Proteccin baja Proteccin alta Proteccin media Proteccin baja Proteccin alta Proteccin media Proteccin baja 0.189 0.000 0.351 0.007 0.002 0.034 1.11 (0.98-1.26) 1.57 (1.37-1.77) 1.08 (0.92-1.24) 1.31 (1.11-1.51) 1.22 (1.10-1.35) 1.37 (1.08-1.66)
SEGUNDO NIVEL (caractersticas del colegio, variables de grupo) Tipo de Colegio segn gestin Tipo de Colegio segn sexo Pblico Privado Femenino Masculino Mixto Mucho / bastante Poco / algo Mucho / bastante Poco / algo 0.000 0.384 0.440 0.26 0.906 1.81 (1.64-1.99) 0.86 (0.53-1.19) 0.81 (0.60-1.02) 0.87 (0.64-1.11) 1.01 (0.78-1.25)
Exigencia Acadmica Exigencia Disciplinaria
DISCUSIN
Este estudio confirma la observacin de otras investigaciones acerca de la elevada prevalencia de vida de consumo de drogas legales en escolares. Lo cual implica una mayor exposicin de los escolares al abuso de estas sustancias y por tanto mayor riesgo de desarrollar adiccin. A ello se suma, que el 50% de escolares que alguna vez consumi drogas legales o ilegales inici su consumo
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entre 12 y 15 aos. Esto significa que 25% de escolares que ha consumido alguna vez drogas inici su consumo antes de los 12 aos. Los informes mundiales y nacionales ms recientes coinciden con este hecho, que obliga a prestar cuidadosa atencin a esta poblacin (DEVIDA, 2003; ONUDD, 2007). El que la prevalencia de ao y de mes de consumo de alcohol y tabaco se mantenga elevada, por encima del 30%, en la poblacin escolar implica que una parte importante de esta poblacin puede estar virando hacia la adiccin no solo a dichas drogas, sino a otras, tal como lo han mostrado otros estudios y como se ha podido constatar en este estudio, donde los escolares que declararon consumir drogas legales en el ltimo ao tuvieron cinco veces mayor probabilidad de consumir drogas ilegales independientemente de otros factores, segn los resultados del anlisis multinivel. El consumo de alcohol en adolescentes ha sido documentado en algunos estudios nacionales (Sanchez y Ramos, 2001; Perales, Sogi y Morales, 2001). Un reciente estudio en adolescentes, realizado en un balneario de Trujillo, encontr una alta prevalencia de vida, de ao y de mes de consumo de alcohol con relaciones sugestivas con el desarrollo urbano, conductas antisociales, el soporte familiar y otros estresares (Perales, Sogi y Morales, 2001). La prevalencia de consumo de drogas ilegales fue menor que el de drogas legales. Este valor puede en algunos casos estar subestimado y en otros sobreestimado, debido a que el dato se ha basado en la informacin proporcionada por el escolar respecto al nombre de la droga pero no a sus caractersticas. Aun as, los resultados son consistentes con otros hallazgos nacionales ya citados y de otros pases de la regin como Chile (Fuentealba et al., 2000) y Brazil (Silva et al., 2006). La marihuana, los inhalantes y la cocana fueron las drogas ilegales que los escolares declararon haber consumido ms alguna vez en su vida, en el ltimo ao y en el ltimo mes, aunque las proporciones fueron menores en estos dos ltimos perodos referenciales. Aun as, los valores de la prevalencia de ao fueron superiores a los registrados en el ao 2006 por la Comisin Interamericana para el Control del Abuso de Drogas (CICAD) para la poblacin general (15-64 aos). En el caso de la marihuana y la cocana, CICAD reporta para el Per una prevalencia de ao de 1.8% y 0.7% respectivamente; mientras que en este estudio las prevalencias fueron 2.8% y 1.1% para esas mismas drogas. En la prevalencia de drogas mdicas, se observ una tendencia similar a la observada en poblaciones adultas, es decir, ms en mujeres y el consumo de tranquilizantes como la droga ms consumida. En este estudio se ha observado
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adems que en el consumo de este tipo de drogas influy la baja proteccin familiar, que bien puede significar la asociacin de este consumo con otros trastornos. Los hallazgos regionales corresponden al tipo de muestra tomada. Como se ha descrito en la metodologa, se han estudiado escolares de ciudades de ms de 30 mil habitantes, es decir conglomerados urbanos, ello explica que pese a las diferencias observadas, las prevalencias de consumo de ao de drogas legales, ilegales y mdicas sean en todas la regiones superiores a 22.8%, 1.8% y 1.4% respectivamente. Al margen de esta tendencia global, las cifras regionales son variables y salvo en Lima y Callao, que tiene tendencias definidas propias de la gran urbe, en los otros casos no se ha observado patrn de distribucin alguno. En el estudio se encontraron muchos factores asociados al consumo de drogas legales, ilegales y mdicas. Dado el tamao de la muestra, en casi todos los casos estas asociaciones fueron estadsticamente significativas en el anlisis bivariado, con razones de probabilidad (OR) mayores que la unidad. Sin embargo, debido a que entre estos factores hay efectos confusores e interacciones, es necesario interpretar estas relaciones a la luz de los resultados del anlisis multivariado, que en este caso fue adems de dos niveles y separado por tipo de droga, pues cada tipo tiene caractersticas distintas en cuanto a su aceptalibilidad social, accesibilidad y legalidad. En este estudio, por la falta de datos apropiados, slo se han analizado dos niveles de determinacin: Las caractersticas del colegio y las de los escolares. Sin embargo, los hallazgos obtenidos sugieren importantes relaciones que ayudaran a formular polticas de control y prevencin de consumo de drogas en la poblacin escolar. As, es importante destacar que el conjunto de variables individuales y del colegio incluidas en el modelo multinivel para las drogas legales alcanz a explicar el 83% del consumo de alcohol o tabaco entre los escolares. Como sabemos ambas drogas son socialmente aceptadas y su consumo es tolerado tanto en la escuela como en la familia. Las caractersticas de la escuela analizadas en este estudio, podran estar asociadas a un ambiente permisible que al parecer es mayor en colegios privados, que fue la caracterstica institucional ms fuertemente asociada al consumo de alcohol y tabaco. Es necesario analizar ms a fondo las caractersticas del ambiente escolar en estos casos, a fin de identificar los factores especficos que favorecen el consumo de estas drogas, incluyendo el currculo de estudios. Adems, en este modelo, las variables del segundo nivel
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llegaron a explicar el 11.2% (coeficiente de correlacin residual intraclase) de la variabilidad que el modelo en su conjunto no explica. De otro lado, lo que observamos en el modelo para drogas legales no se observ para las drogas ilegales ni mdicas. La razn podra ser porque en el caso de estas ltimas drogas existen otras variables no recogidas en el estudio, y por tanto no consideradas en el modelo, que tendran mayor influencia en su consumo. A pesar de ello, si aceptamos que el inicio de consumo de drogas ilegales pasa por el consumo de las legales, no podemos descuidar la posibilidad preventiva que habra si se logra que la escuela modifique la conducta del escolar frente al consumo de alcohol y tabaco. Esta ultima hiptesis tiene una fuerte evidencia en este estudio, que ha mostrado, en el modelo multinivel de drogas ilegales, que los escolares que declararon haber consumido alcohol o tabaco en el ltimo ao, tuvieron hasta cinco veces ms riesgo de consumir drogas ilegales. El rol del colegio en el consumo de drogas mdicas fue menor que en las drogas legales. An as se observ una tendencia similar con stas, es decir, mayor en colegios privados, pero adems la probabilidad de consumo tambin fue mayor en colegios de mujeres. Esto es explicable si consideramos el costo de estas drogas y su utilizacin por las adolescentes para otros fines, como el bajar de peso. En cuanto a las variables correspondientes a las caractersticas de los escolares, se observ una asociacin creciente entre la edad y el consumo de drogas legales. Hecho que ha sido descrito en otros estudios y que guarda relacin con la tolerancia social al consumo de alcohol y tabaco conforme el escolar tiene mayor edad. Es ms, en este estudio se repite la relacin cuando se analiz el ao de estudios y que mostr en el modelo una fuerte asociacin directa, de modo que los escolares de quinto ao tuvieron hasta tres veces ms riesgo que los de segundo ao, independientemente de las otras variables del modelo. No se observ lo mismo con las drogas ilegales, en las que el consumo no se asoci a la edad y que en el caso del ao de estudios mostr ms bien que en los aos superiores la probabilidad de consumo era ligeramente menor que en los inferiores. No podemos asegurar que el ao de estudios juegue un rol protector, pero es probable que el riesgo de consumir drogas ilegales sea independiente de la edad, y que ms bien la mayor informacin y las expectativas de los adolescentes al final de sus estudios secundarios tengan influencia en su conducta frente a las drogas ilegales, pese al mayor consumo de las legales. Este es un aspecto que merece un mayor
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estudio, pues su esclarecimiento ayudara a implementar programas preventivos en el mbito educativo ms apropiados para los diferentes niveles escolares. Las escalas de proteccin utilizadas en este estudio, mostraron una relacin inversa con el consumo de los tres tipos de droga. Esto remarca la importancia de que el escolar tenga una relacin adecuada con su entorno familiar y escolar, hecho que ha sido frecuentemente sealado (Graves et al., 2005; Kirkcaldya et al., 2004; Lewinsonhn, Rohde y Seeley, 1996). Como se sabe, estas escalas fueron construidas a partir de la percepcin de los escolares respecto a ciertas conductas del entorno familiar y escolar, as como de sus propias respuestas, de modo que en cierta forma son expresin de la propia valoracin del escolar sobre el grado de proteccin que estos medios le ofrecen y la forma como se relaciona con ellos. Hay estudios que han encontrado hechos similares e incluso algunos que plantean el rol rehabilitador que podra tener los cambios que en ese nivel se pueden hacer (Graves et al, 2005). Es importante resaltar la fuerte asociacin encontrada con la EIS, particularmente con el consumo de drogas ilegales. Esta escala es en cierta forma un indicador de conducta antisocial y aunque el estudio muestra una fuerte asociacin no se puede afirmar que sta sea causa del consumo, pues bien podra ser lo contrario (Lewinsohn, Rohde y Seeley,1996). Dos hechos que contribuyen a comprender esta intrincada asociacin entre las respuestas sociales del escolar y el consumo de drogas, son la fuerte asociacin observada en el modelo multinivel con la participacin del escolar en actos violentos, donde quienes declararon participar en ellos, tuvieron tres veces ms riesgo de consumo que los que no participaron. La percepcin de un entorno en el que se consumen drogas incrementa el riesgo, pero mucho ms la curiosidad o la actitud favorable hacia su consumo. Si a ello se suma la mayor posibilidad de adquirirlo, que en el estudio tuvo una relacin directa con el consumo, se configura una situacin de mucho riesgo para el consumo de drogas en escolares. Sin embargo, no hay que perder de vista que el hecho que el escolar perciba el consumo de drogas en el colegio y que disponga de tanto dinero tambin tiene que ver con el ambiente escolar y el entorno familiar. Finalmente, los hallazgos de este estudio deben valorarse a la luz de las limitaciones y cualidades de este estudio. El estudio ofrece estimaciones nacionales de prevalencia de consumo de drogas en la poblacin escolar con buena precisin, dado el tamao de la muestra y la forma de seleccin. Aun as, es posible que en algunas estimaciones regionales la precisin sea menor, as
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como cabe la posibilidad que en algn caso se haya presentado algn grado de sesgo de seleccin. De otro lado, por tratarse de un estudio transversal en el que la fuente de informacin ha sido el propio estudiante podra haber sesgos de informacin que produzcan en algunos casos subestimacin y en otros sobreestimacin. Es posible que esto haya ocurrido con la informacin sobre el consumo de xtasis y cocana. Es tambin posible que algunos datos relacionados a los factores asociados no hayan sido adecuadamente reportados por los alumnos, aunque el anlisis exploratorio mostr una adecuada consistencia interna. Otra limitante, propia de un estudio transversal, es la imposibilidad de establecer relaciones causales. Esto implica que las asociaciones estadsticas encontradas, pese a su fuerza, no tiene una significacin causal per se. La importancia de las asociaciones encontradas va a depender de su consistencia con hallazgos previos, del sustento terico y de su valor predictivo en los modelos de regresin multinivel elaborados. Esta ltima tcnica, no slo ha permitido controlar confusores, sino establecer la importancia relativa de los factores asociados en dos niveles de determinacin, de modo que ha sido posible responder a la pregunta acerca de la influencia de ciertas caractersticas del colegio en la conducta de los escolares frente al consumo de drogas legales, ilegales y mdicas. Aun as debemos sealar que no se ha podido aprovechar al mximo las bondades de la tcnica por falta de informacin suficiente para configurar mejor los niveles de determinacin y que pudieron ir ms all del colegio. Esa fue una limitante que podra superarse en anlisis posteriores. Esto es factible, como lo demuestran otros estudios realizados acerca de los factores de la eficacia escolar en Brasil, para lo cual reanalizan los resultados de estudios previos con la finalidad de conocer el impacto de los recursos educativos en el desarrollo acadmico de los alumnos (Gaviria, Martinez-Arias y Castro, 2004). Sin dejar de considerar las limitaciones sealadas, el estudio muestra una elevada prevalencia vida, de ao y de mes de consumo de drogas legales, ilegales y mdicas en la poblacin escolar entre 13 y 17 aos. Tambin muestra la importante influencia de la escuela en el consumo de drogas legales, que por un lado refuerza observaciones anteriores, pero que por otro nos ofrece una importante posibilidad de intervencin para reducir su consumo e influir en el consumo de otras drogas ilegales. De esto surge la necesidad de trabajar intensamente en la preparacin de programas integrales, que contemplen cambios que involucren el ambiente escolar, los docentes, los programas curriculares y los alumnos.
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Por ltimo, en este estudio el escolar expres su percepcin acerca de conductas inadecuadas de sus padres y de su entorno escolar; a la vez que ha dado cuenta de sus propias respuestas, como la curiosidad, la actitud proclive al consumo y su rechazo a una adecuada integracin social. Todo lo cual crea un escenario de alto riesgo para el consumo de drogas. Frente a esto, es necesario planear respuestas integrales y de nivel comunitario, que deberan tomar en cuenta el mayor involucramiento de los padres y la comunidad, el mejor ambiente escolar y el adecuado manejo de los procesos de integracin social y las conductas agresivas de los escolares.
Agradecimientos
Agradecemos al equipo tcnico de DEVIDA por su apoyo y aportes al adecuado anlisis de los resultados, y a la Ing. Vernica Palomares y al Sr. Luis Cofr de la Seccin de Epidemiologa del Instituto de Medicina Tropical de la UNMSM por el apoyo logstico.
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CARACTERSTICAS DEL CONSUMO DE BEBIDAS ALCOHLICAS EN ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS

Cecilia Chau1 y Hayde Oblitas
Pontificia Universidad Catlica del Per Departamento de Psicologa
RESUMEN
Los objetivos principales de este estudio son dos: (1) obtener una descripcin detallada de los patrones de consumo de alcohol en un grupo de estudiantes universitarios peruanos, as como en dos subgrupos definidos por el gnero y el nivel socioeconmico (NSE); (2) investigar los determinantes del uso de alcohol problemtico y no problemtico entre los estudiantes universitarios peruanos buscando tanto las caractersticas del contexto social como las variables psicosociales que influyen en ellos.En trminos especficos, podemos decir que estamos interesados en explorar los patrones del uso de alcohol entre estudiantes universitarios peruanos a partir de la frecuencia y cantidad de consumo, el uso problemtico de alcohol, las diferencias de consumo entre hombres y mujeres y las diferencias segn niveles socioeconmicos. Palabras claves: Consumo de bebidas alcohlicas, Estudiantes universitarios, Uso de alcohol problemtico.
ABSTRACT
The main objectives of the study were two: (1) to obtain a detailed description of alcohol consumption patterns among Peruvian university students in general and of a two subgroups defined by gender and socioeconomic status (SES); and
1 Correspondencia: Cecilia Chau Prez Aranibar, PhD. Pontificia Universidad Catlica, Departamento de Psicologa. Av. Universitaria 1801, San Miguel, Lima 32. Correo electrnico: cchau@pucp.edu.pe
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Cecilia Chau y Hayde Oblitas
(2) to investigate the determinants of non-problematic and problematic alcohol use among Peruvian university students, looking for characteristics of the social context and the psychosocial variables which mediate their influence. More specifically, we were interested in exploring the patterns of alcohol use among university students in Peru in terms of their frequency and quantity of drinking, problematic consumption and explore the differences between male and female students and students belonging to various socioeconomic levels in Peru.
INTRODUCCIN
Durante los ltimos veinte aos se ha registrado en los pases desarrollados un alto grado de preocupacin por el aumento de la disponibilidad de diversas sustancias psicoactivas y el incremento de los problemas sanitarios y legales derivados de su consumo. Sin embargo, los profesionales vinculados al estudio de las conductas adictivas, consideran que es absolutamente necesario volver a prestar atencin a la problemtica generada por el alcohol. La ingesta excesiva de bebidas alcohlicas en poblacin universitaria ha sido objeto de diversos estudios en prcticamente todos los continentes. Tales investigaciones comenzaron a mediados de los aos setenta en los pases industrializados, posteriormente, a partir de 1980, diferentes estudios revelaron los altos niveles de consumo y los problemas asociados a su abuso en los estudiantes universitarios (OConeell y Patterson, 1989). Las investigaciones sobre el consumo de sustancias psicoactivas, incluido el alcohol, llevadas a cabo en nuestro medio, que abarcan la poblacin total, comenzaron a realizarse a finales de la dcada de los setenta, sin diferenciar grupos especficos. En los ltimos estudios realizados por CEDRO (1993, 1997, 2006) se observa un patrn de consumo que se caracteriza por el uso generalizado de bebidas alcohlicas, seguidas por el tabaco; y, segn Saavedra (1997), en el Per el alcoholismo constituye la principal dependencia a sustancias psicoactivas, que produce los mayores estragos, tanto a nivel personal y familiar, como social y comunitario. Cabe sealar que las investigaciones sobre el fenmeno de uso de drogas en el Per son principalmente de corte epidemiolgico (Jutkowitz, Arellano, Castro De La Mata, Davis, Elinson, Jer, Shaycoft y Timan, 1987; Ferrando, 1990, 1991; CEDRO, 1993, 1997), realizadas en poblacin general de 12 a 50 aos.
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Caractersticas del consumo de bebidas alcohlicas en estudiantes universitarios.
Adems, se han hecho estudios en poblacin escolar (Sotomayor, 1976; Huamn, Tueros y Villanueva, 1983; Len, Ugarriza y Villanueva, 1989; Villanueva, 1989a; Ferrando, 1992; Villanueva, 1996). Se han realizado algunos trabajos en grupos especficos, como los universitarios. El estudio realizado pro la Mesa de trabajo de universidades para la prevencin de consumo de drogas (2005) encontr que el consumo de alcohol es de 90% para la poblacin universitaria y slo un 10% indic no haber consumido al momento de ser encuestados. No se hallaron diferencias en el consumo por tipo de universidad o sexo. Los aspectos psicolgicos relacionados al consumo de bebidas alcohlicas, entre los universitarios como grupo especfico han sido poco estudiados. Es por ello que surgi el inters de investigar y conocer las caractersticas de estos jvenes, que entre los de 19 y 24 aos reportan uso actual de 54.5% y reciente del alcohol en un 28.5%, siendo la prevalencia de vida del alcohol mayor en los hombres que en las mujeres (CEDRO, 2006).
OBJETIVOS DEL ESTUDIO

Los objetivos principales de este estudio fueron dos: primero, obtener una descripcin detallada de los patrones generales de consumo de alcohol en estudiantes universitarios y en subgrupos (de los mismos) establecidos por gnero y nivel socioeconmico (NSE); segundo, investigar los determinantes del uso problemtico y no problemtico de alcohol entre estudiantes universitarios peruanos. Especficamente, el inters estuvo en explorar los patrones de consumo de alcohol entre estudiantes universitarios peruanos en funcin de su frecuencia, cantidad y uso problemtico del mismo; as como en explorar las diferencias entre estudiantes hombres y mujeres y por nivel socioeconmico. La presente investigacin se desarroll como un estudio descriptivo/ correlacional que busc establecer las posibles asociaciones entre el consumo de bebidas alcohlicas y las variables socio demogrficas. El nivel de la investigacin fue descriptivo porque busc especificar las propiedades importantes de los universitarios consumidores de bebidas alcohlicas (Hernndez, Fernndez y Baptista, 1997). Adems, la investigacin
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fue correlacional ya que ms all de describir las variables de manera individual, se identific el grado de relacin existente entre dos variables y luego se analiz dicha correlacin. Es decir, se pudo apreciar el comportamiento de una variable a partir del comportamiento de otra variable relacionada (Hernndez et al., 1997 y Van Dalen y Meyer, 1983).
PARTICIPANTES
Participaron en este estudio 1,171 estudiantes hombres y mujeres matriculados en una de tres universidades de Lima: una pblica y dos privadas. Debido a la falta de datos completos en algunos casos, la muestra se redujo a 1,081 casos vlidos. La muestra estuvo conformada por 558 hombres (51.6%) y 523 mujeres (48.4%). Sus edades fluctuaron entre los 15 y los 24 aos de edad, con una media de 19 aos (DS = 1.81). Casi la mitad de los participantes estuvieron matriculados en la universidad pblica (46.9%), mientras que los participantes de las dos universidades privadas conformaron el 29.4% y el 23.7% restante (ver Tabla 1). La mitad de los participantes (51.0%) fueron estudiantes de los primeros aos de la universidad; de ellos, el 28.8% cursaban el primer semestre y el 22.2% el segundo. Los estudiantes restantes estaban matriculados en diversas especialidades que incluyeron psicologa (22.3%), derecho (13.2%), comunicacin (10.7%), estadstica (7.5%), matemticas (7.4%), ingeniera industrial (7.0%), y educacin 6.8%). Casi todos los participantes eran solteros y la mayora vivan con sus padres (99%).
Tabla 1 Caractersticas demogrficas de la muestra (media, frecuencias y porcentajes).
Caracterstica Edad M SD NSE Alto Medio Bajo Universidad Pblica Privada Uno Privada Dos General (N = 1081) 19.25 1.81 182 (34.8%) 190 (36.3%) 151 (28.9%) 507 (46.9%) 256 (23.7%) 318 (29.4%) Hombres (n = 558) 19.41 1.89 199 (35.7%) 172 (30.8%) 187 (33.5%) 258 (46.2%) 119 (21.3%) 181 (32.4%) Mujeres (n = 523) 19.07 1.70 182 (34.8%) 190 (36.3%) 151 (28.9%) 249 (47.6%) 137 (26.2%) 137 (26.2%)
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Fuente: Estudio Nacional de Drogas en Poblacin Escolar de Per, 2005 DEVIDA MINEDU.
Todos los participantes vivan en Lima, principalmente en los distritos de Santiago de Surco (10.3%), La Molina (7.4%), San Juan de Lurigancho (6.8%), San Martn de Porras (5.9%), San Miguel (5.2%), San Borja (5.1%) y Los Olivos (4.5%). Considerando los niveles socioeconmicos (NSE), ms de la mitad de los estudiantes de la universidad pblica perteneci al NSE bajo (55.0%), con solo pequeos grupos pertenecientes al nivel medio (26.0%) y alto (18.9%). En cambio, en las universidades privadas, solo una pequea minora de los estudiantes perteneci al NSE bajo. En la Universidad Privada Uno, ms de la mitad (55.9%) de los estudiantes participantes provino del nivel alto, el 35.5% del nivel medio y solo el 8.6% del bajo. En la Universidad Privada Dos, el 44.7% de los participantes perteneci al NSE alto, el 43.7% al medio y el 11.6% al nivel bajo. Esta es una asociacin significativa entre NSE y el tipo de universidad (2 (4) = 268.624, p < .001). Sin embargo, en el grupo total, las tres clases sociales (baja, media, alta) estuvieron casi equitativamente representadas en la muestra.
INSTRUMENTOS
Datos sociodemogrficos
Para obtener informacin sobre las caractersticas sociodemogrficas de los estudiantes, se utiliz un cuestionario que incluy preguntas sobre gnero, edad, estado civil, lugar de residencia, y ao en que iniciaron sus estudios universitarios. Adems, se le pregunt a los sujetos sobre el nmero de semestres que haban estudiado en la universidad, si haban repetido cursos, el nmero de cursos repetidos y la nota promedio en el ltimo semestre. El nivel socioeconmico fue determinado mediante una frmula que calcula las caractersticas sociales y econmicas elegida por Apoyo Opinin y Mercado (APOYO) y aprobada por la Asociacin Peruana de Empresas de Investigacin de Mercados (APOYO, 2002). La determinacin del nivel socioeconmico se bas en las siguientes variables: educacin y actividad principal del o de la cabeza de familia y su esposa(o), las caractersticas de la casa en la que vive la familia (nmero de habitaciones, tipo de casa, material principal de la construccin) y las conexiones elctricas de la misma. Apoyo Opinin y Mercado es nacionalmente reconocida como el estndar para muestras e investigaciones que incluyen diferentes niveles socioeconmicos. Para Lima, estos nivel son agrupados en alto
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(A1), medio alto (A2), medio tpico (B1), medio bajo (B2), bajo emergente (C1), bajo tpico (C2), pobre o bajo (D) y extremadamente pobre o muy bajo (E). Para este estudio, las categoras basadas en el criterio de APOYO fueron reunidas en tres grupos que representaron el NSE bajo (C1 y C2), medio (grupos B1 y B2) y alto (grupos A1 y A2), respectivamente. Esta clasificacin fue confirmada con informacin proveniente de los departamentos de sistemas de las tres universidades participantes.
Consumo de alcohol de los pares

Para medir el uso de alcohol de los pares, se utilizaron dos tems: uno que peda la frecuencia de consumo de alcohol con su mejor amigo y el otro que peda la frecuencia de consumo de alcohol con su mejor amiga. Ambos tems podan responderse utilizando las siguientes alternativas: 1 = nunca, 2 = una vez al mes, 3 = 2-3 veces al mes, 4 = una vez a la semana, 5 = 2-3 veces a la semana, 6 = 4-5 veces a la semana, 7 = todos los das, 8 = no s.
Consumo de alcohol de los padres

Para medir el consumo de alcohol de los padres, se solicit a los participantes que indicaran la frecuencia de consumo de alcohol de su madre y padre, un tem para cada uno. Los tems podan ser respondidos utilizando las siguientes alternativas: 1 = nunca, 2 = una vez al mes, 3 = 2-3 veces al mes, 4 = una vez a la semana, 5 = 2-3 veces a la semana, 6 = 4-5 veces a la semana, 7 = todos los das, 8 = no s.
Consumo de alcohol en la muestra

Para evaluar el consumo de alcohol y el consumo de alcohol problemtico se utiliz un cuestionario con tems obtenidos de la Encuesta Nacional realizada en Per por CEDRO (1997), de la Encuesta de Factores Psicosociales relacionados con el Uso de Alcohol en Adolescentes de Educacin Superior utilizada por Chau (1993) y de la Encuesta sobre Consumo de Alcohol de Windle (Windle, 1996; Windle y Windle, 1996; OMS, 1994). Secciones de este instrumento tambin fueron utilizados en Lima con estudiantes universitarios entre los 17 y los 29 aos (Chau, 1998).
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Este instrumento es una encuesta de auto administracin que es respondida annimamente pero que se puede aplicar en una sesin grupal. Las preguntas miden la cantidad y frecuencia (1= nunca, 2 = menos de una vez al mes, 3 = mensualmente, 4 = semanalmente, 5 = diariamente) de consumo de alcohol en los ltimos seis meses. Ambas preguntas fueron hechas por separado para el consumo de alcohol durante la semana (de Lunes a Viernes) y durante los fines de semana (de Viernes a Domingo). Adems, los estudiantes fueron preguntados sobre la clase de bebidas alcohlicas y las condiciones (lugar y compaa) en las que el alcohol fue consumido en cada ocasin. Con el fin de evaluar el consumo problemtico, se le pregunt a la muestra sobre la frecuencia con la que se consumi en exceso, definido el exceso por cinco o ms bebidas alcohlicas consumidas por sesin. Adems, una escala fue administrada para medir la frecuencia de problemas relacionados con el alcohol durante los ltimos 6 meses. Esta escala contena una lista de 13 problemas relacionados con el alcohol adaptado por Windle (1996) que fueron seleccionados de estudios previos y por su consistencia con los criterios diagnsticos del DSM-IV (Asociacin Psiquitrica Americana, 1994). Ejemplos de estos tems son: problemas con amigos, con miembros de la familia, con profesores o autoridades legales debido al consumo de alcohol; clases perdidas; cursos perdidos y arrepentimiento el da posterior al consumo. As mismo, se le pidi a los participantes que indicaran la frecuencia con la que estos problemas ocurran en una escala Likert de 5 puntos que fluctuaban desde (0) nunca (no sucedi en los ltimos 6 meses); (1) (1-2 veces en los ltimos seis meses); (2) algunas veces (3-5 veces en los ltimos seis meses); (3) a menudo (6-10 veces en los ltimos seis meses) y (4) frecuentemente (ms de 10 veces en los ltimos seis meses). Contrariamente a Windle (1996), no se utiliz este instrumento para obtener una tipologa del bebedor debido a que es difcil clasificar a los adolescentes como adictos o no adictos. Sin embargo, en funcin a los patrones de consumo de alcohol durante los ltimos seis meses que podan identificarse mediante estas escalas, pudimos diferenciar entre no consumidores de alcohol, bebedores riesgosos y bebedores no riesgosos.
RESULTADOS
Uso de alcohol en la muestra total
Para los fines de este estudio, el consumo actual de bebidas alcohlicas fue definido como el auto reporte de uso de las mismas durante los ltimos seis meses
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antes de participar en la investigacin. El 82.2% de los estudiantes reportaron haber consumido alcohol siendo mayor el porcentaje de hombres (89.1%) que de mujeres (74.8%) (ver Tabla 2). La asociacin entre estas variables fue significativa (X2 (1, N = 1081) = 37.68, p < .001).
Tabla 2 Frecuencia de estudiantes que usaron bebidas alcohlicas en los ltimos seis.
Total Uso de alcohol S No Total N 888 193 1081 % 82.15 17.85 100% n 497 61 558 Hombres % 89.07 10.93 100% n 391 132 523 Mujeres % 74.76 25.24 100%
Los resultados indicaron que durante los das de semana (de lunes a jueves) los estudiantes beben, de manera frecuente entre 1 2 bebidas alcohlicas (b.a) (58.8%) 3 a 4 (18.9%) por da. La cantidad se incrementa durante los fines de semana, donde un 37% consume entre 1 o 2 bebidas alcohlicas el 19.8% entre 3 4 el 15% 5, el 14.2% 6 b.a , y el 14.2% consume entre 7 u 8 bebidas alcohlicas. Los jvenes reportan beber siempre en compaa de otros (99%); por ejemplo fiestas o reuniones, discotecas o pubs, en casa de amigos y en sus casas. La mayora de los participantes utilizan tambin otras sustancias tales como tabaco (47%), marihuana (9.1%), cocana (2%), XTC (0.8%) o pasta bsica de cocana (0.6%). La bebida favorita entre los estudiantes universitarios es la cerveza (57.8%), seguida por los licores (whisky, ron, vodka, etc.; 20.3%), vino (10.5%), y otros (3.2%). Ms de uno de diez estudiantes (8.3%) prefiere ms de un tipo de bebida alcohlica (ver Tabla 3). La cerveza es ms popular entre los hombres (65.3%) que entre las mujeres (48.3%), mientras que el vino y el licor son ms preferidos por las mujeres (21.5% y 16.3%) que por los hombres (19.3% y 5.9%). La asociacin entre gnero y preferencia de bebida alcohlica es significativa: (X2 (4) = 40.58, p < .001). Por otro lado, no se encontraron diferencias significativas entre el NSE y el tipo de bebida alcohlica (X2 (8, N = 857) = 7.61, n.s.) (ver Tabla 4).
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Tabla 3 Tipo de bebida alcohlica preferida en funcin al gnero.

Mujer Tipo de bebida alcohlica Cerveza Vino Licores Otros Ms de una Total N 184 62 82 19 34 381 % 48.29 16.27 21.52 4.99 8.92 100 n 311 28 92 8 37 476 Hombre % 65.34 5.88 19.33 1.68 7.77 100 n 495 90 174 27 71 857 Total % 57.76 10.50 20.30 3.15 8.28 100
Nota. 224 casos perdidos (20.7 %).
Tabla 4 Tipo de bebida alcohlica preferida en funcin al NSE.

Tipo de bebida Alcohlica Cerveza Vino Licores Otros Ms de una Total
Nota. 31 casos perdidos (3.5%).
Bajo 119 (55.61%) 27 (12.62%) 41 (19.16%) 11 (5.14 %) 16 (7.48%) 214 (100%)
Medio 178 (57.23%) 27 (8.68%) 68 (21.86%) 8 (2.57%) 30 (9.65%) 311 (100%)
Alto 198 (59.64%) 36 (10.84%) 65 (19.58%) 8 (2.41%) 25 (7.53%) 332 (100%)
Total 495 (57.76%) 90 (10.50%) 174 (20.30%) 27 (3.15%) 71 (8.28%) 857 (100%)
Uso de bebidas alcohlicas en diferentes universidades

Se encontr relacin significativa entre el uso de alcohol y la Universidad (X2 (2, N = 1081) = 133.39, p < .001); es decir que los estudiantes de universidades estatales no beben tan frecuentemente (32.2% versus 6.3% y 4.4%) como los de las universidades particulares, ya que casi todos los estudiantes de las universidades privadas beben (93.8% y 95.6%, respectivamente, ver Tabla 5).
Tabla 5 Uso de alcohol en funcin a la universidad.
Universidad Uso de alcohol No S Total Privada Uno 16 (6.25%) 240 (93.75%) 256 (100%) Privada Dos 14 (4.40%) 304 (95.60%) 318 (100%) Estatal 163 (32.15%) 344 (67.85%) 507 (100%) Total 193 (17.85%) 888 (82.15%) 1081 (100% 51
Tabla 6 Tipo de bebida alcohlica en funcin a la universidad.

Tipo de bebida Alcohlica Cerveza Vino Licores Otras Ms de una Total
Universidad Privada Uno 144 (60.50%) 10 (4.20%) 52 (21.85%) 5 (2.10%) 27 (11.34%) 238 (100%) Privada Dos 180 (62.94%) 30 (10.49%) 53 (18.53%) 5 (1.75%) 18 (6.29%) 286 (100)% Estatal 171 (51.35%) 50 (15.02%) 69 (20.72%) 17 (5.11%) 26 (7.81%) 333 (100%) Total 495 (57.76%) 90 (10.50%) 174 (20.30%) 27 (3.15%) 71 (8.28%) 857 (100%)
El tipo de bebida alcohlica preferida tambin es diferente entre las tres universidades (X2 (8, N = 857) = 31.02, p < .001) (ver tabla). Los estudiantes de las universidades privadas beben cerveza (60.5% y 62.9%) ms frecuentemente que los de la Universidad pblica (51.4%); mientras que los estudiantes de la Universidad pblica beben vino ms frecuentemente (15.0%) que los estudiantes de las universidades privadas (4.2% y 10.5%) (ver Tabla 6)
Uso de alcohol en diferentes grupos de edad

No se encontraron diferencias significativas por grupos de edad en ninguno de los aspectos explorados sobre el consumo de bebidas alcohlicas.
Beber problemtico
Para evaluar la presencia del bebedor problemtico utilizamos el criterio de beber excesivamente y el nmero de problemas generados por el consumo.
Bebedor excesivo
Este tipo de consumo fue medido considerando tres aspectos: (a) frecuencia de binge drinking; (b) frecuencia de incapacidad para detenerse; y (c) frecuencia de consumo hasta embriagarse. Las respuestas fueronevaluadas desde, nunca hasta diariamente. Sin embargo, debido al pequeo nmero de sujetos que reportaron la opcin semanal y diariamente, stas categora fueron eliminadas.
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Con relacin a binge drinking (operacionalizado como 5 o ms bebidas consumidas en una sola ocasin), ms de un tercio de los participantes reportaron haber vivido esta experiencia en los ltimos seis meses (37.8; 9.4% en el ultimo mes, y 3.8% semanalmente). Se hallaron diferencias significativas entre hombres y mujeres; la mayora de ellas (59.6%) no haba presentado esta conducta, mientras que la mayora de estudiante hombres s lo haba hecho (41.3%). De aqullos que tienen esta conducta, los hombres lo hacen ms frecuentemente que las mujeres; una vez al mes (13.7% versus 4.8%) o semanal o diariamente (5.9% versus 1.6%) (ver Tabla 7).
Tabla 7 Frecuencia de Binge Drinking en funcin al gnero.
Frecuencia Nunca Una vez en los ltimos 6m. Mensual Seminal y diariamente Total
Mujeres 308 (59.57%) 176 (34.04%) 25 (4.84%) 8 (1.55%) 517 (100%)
Hombres 214 (39.12%) 226 (41.32%) 75 (13.71%) 32 (5.85%) 547 (100%)
Total 522 (49.06%) 402 (37.78%) 100 (9.40%) 40 (3.76%) 1064 (100%)
La mayora de estudiantes (75.1%) report que nunca haba estado en la situacin de ser incapaz para dejar de beber. Sin embargo, uno de cada cinco estudiantes (19.3%) haba experimentado esto al menos una vez en los ltimos seis meses, 4.3% lo experiment cada mes y 1.3% seminal o diariamente. Aqu tambin se hallaron diferencias significativas entre hombres y mujeres (X2 (3, N = 1064) = 46.57, p < .001). En la tabla se observa que el porcentaje de estudiantes que nunca ha tenido la experiencia de incapacidad de detenerse es mayor entre las mujeres (83.9%) que entre los hombres (66.7%) (ver tabla 8).
Tabla 8 Frecuencia de no ser capaz de detenerse en beber.
Frecuencia Nunca Una vez en los ltimos 6m. Mensual Semanal y diariamente Total
Mujeres 434 (83.95%) 70 (13.54%) 12 (2.32%) 1 (0.19%) 517 (100%)
Hombres 365 (66.73%) 135 (24.68%) 34 (6.22%) 13 (2.38%) 547 (100%)
Total 799 (75.09%) 205 (19.27%) 46 (4.32%) 14 (1.32%) 1064 (100%)
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Asimismo, un tercio de los participantes report nunca haber bebido para embriagarse; mientras que para el 26.9% esto s se dio en los ltimos seis meses, el 4.2% lo report mensualmente y el 2.0% semanal y diariamente. Nuevamente se encontr diferencias significativas entre hombres y mujeres (X2 (3, N = 1064) = 43.04, p < .001) (ver Tabla 9).
Tabla 9 Frecuencia de beber para embriagarse.
Frecuencia Nunca Una vez en los ltimos 6m. Mensual Semanal y diariamente Total Mujeres 394 (76.21%) 104 (20.12%) 16 (3.09%) 3 (0.58%) 517 (100%) Hombres 318 (58.14%) 182 (33.27%) 29 (5.30%) 18 (3.29%) 547 (100%) Total 712 (66.92%) 286 (26.88%) 45 (4.23%) 21 (1.97%) 1064 (100%)
Problemas causados por beber

Para evaluar los problemas causados por beber, se consideraron tres preguntas: consecuencias de beber, problemas interpersonales y posibles indicadores de abuso. Estos eventos fueron identificados de la lista de problemas relacionados con el uso de bebidas alcohlicas elaborada por Windle (1996) y adaptada por Chau (1998) para una muestra de estudiantes universitarios peruanos. El 66.4% de estudiantes report no presentar problemas ; 28% identific un problema; 4.3% dos y 1.3% tres problemas. Las diferencias entre hombres y mujeres fue significativa (X2 (5, N =1081) = 45.81, p < .001), en el sentido de que los hombres reportaron ms problemas (Tabla 10).
Tabla 10 Nmero de problemas como consecuencia de beber en funcin al gnero.
Gnero Nmero de Problemas 0 1 2 3 Total Mujeres (n = 523) 390 (74.57%) 125 (23.90%) 6 (1.15%) 2 (0.38%) 523 (100%) Hombres (n = 558) 328 (58.78%) 178 (31.90%) 40 (7.17%) 12 (2.15%) 558 (100%) Total (N = 1081) 718 (66.42%) 303 (28.03%) 46 (4.26%) 14 (1.30%) 1081 (100%)
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La mayora de los participantes no report problemas interpersonales (73.5%) como resultado de beber. Se hallaron diferencias significativas en esta variable y en la variable gnero (X2 (5, N = 1081) = 31.70, p < .001), siendo los hombres quienes reportaron estos problemas (Tabla 11).
Tabla 11 Nmero de problemas interpersonales relacionados al uso de alcohol.
Gnero Nmero de Problemas 0 1 2 3 Total Mujeres (n = 523) 418 (79.92%) 81 (15.49%) 22 (4.21%) 2 (0.38%) 523 (100%) Hombres (n = 558) 377 (67.56%) 107 (19.18%) 58 (10.39%) 16 (2.87%) 558 (100%) Total (N = 1081) 795 (73.54%) 188 (17.39%) 80 (7.40%) 18 (1.67%) 1081 (100%)
Lo mismo se aplica para los problemas relacionados con el abuso de alcohol (X2 (7, N = 1081) = 90.77, p < .001) (Tabla 12 ), aunque en este caso, el nmero de estudiantes que reportaron estos problemas es mayor (61.8%).
Tabla 12 Nmero de problemas relacionados a la conducta de abuso.
Nmero de Problemas 0 1 2 3 4 5 6 7 Total Gnero Mujeres 267 (51.05%) 96 (18.36%) 71 (13.58%) 47 (8.99%) 31 (5.93%) 5 (0.96%) 5 (0.96%) 1 (0.19%) 523 (100%) Hombres 146 (26.16%) 106 (19.00%) 129 (23.12%) 87 (15.59%) 41 (7.35%) 35 (6.27%) 12 (2.15%) 2 (0.36%) 558 (100%) Total 413 (38.21%) 202 (18.69%) 200 (18.50%) 134 (12.40%) 72 (6.66%) 40 (3.70%) 17 (1.57%) 3 (0.28%) 1081 (100%)
La diferencia entre el nmero de problemas reportado por hombres (M = 2.87, SD = 2.64) y mujeres (M = 1.60, SD = 2.12) es estadsticamente significativa (t (1079) = -8.66, p < .001). Sin embargo, debe ser mencionado que en general, el nmero de problemas reportados es bajo si se considera que la lista inclua 13 opciones.
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Correlaciones
En este punto de la investigacin vamos a revisar las variables que se asocian al consumo de bebidas alcohlicas: sexo, NSE, consumo del padre y de la madre, as como de los mejores amigos. En este caso, el N = 888, incluy solo a los que reportaron consumo de bebidas alcohlicas
a) Gnero y uso de alcohol

Como antes fue mencionado, el auto reporte de uso de bebidas alcohlicas durante los ltimos seis meses fue significativamente ms alto para los estudiantes varones (89.1%) que par a las mujeres (74.8%) (X2 (1, N = 1081) = 37.68, p < .001). Esta diferencia es consistente con los hallazgos de otros estudios epidemiolgicos realizados en el Per (Castro de la Mata & Zavaleta, 2004, 2006). Adems, el uso excesivo de alcohol (binge drinking, ser incapaz de detenerse, y beber para embriarse) fue mayor entre los hombres que entre la mujeres, as como tambin el nmero de problemas reportados como resultado de beber y abusar del alcohol.
b) NSE y frecuencia de consumo

No se hallaron diferencia significativas en el consumo durante los das de la semana en funcin al NSE (X2 (4, N = 888) = 6.86, n.s.). Sin embargo, cuando se observ el consumo durante el fin de semana, se hallaron diferencias significativas entre los grupos divididos por el NSE (X2 (6, N = 869) = 49.09, p <.001). As se encontr que los estudiantes del NSE bajo (13.6%) reportaron que nunca beben durante el fin de semana, como opuesto al 3.5% del NSE medio y 3.3% del nivel alto. Tambin se encontr que hay (relativamente) ms estudiantes del nivel bajo que del medio y alto que beben solo un da durante el fin de semana. En contraste, ms estudiantes del nivel alto beben ms das durante los fines de semana (Tabla 13 ).
Tabla 13 Frecuencia de uso de alcohol durante los fines de semana en funcin al NSE.
Frecuencia Nunca Un da Dos das Tres das Total
Bajo 30 (13.57%) 162 (73.30%) 22 (9.95%) 7 (3.17%) 221 (100%)
Medio 11 (3.54%) 215 (69.13%) 69 (22.19%) 16 (5.14%) 311 (100%)
Alto 11 (3.26%) 220 (65.28%) 81 (24.04%) 25 (7.42%) 337 (100%)
Total 52 (5.98%) 597 (68.70%) 172 (19.79%) 48 (5.52%) 869 (100%)
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Por otro lado, no se hallaron diferencias significativas en el nmero de bebidas consumidas durante el fin de semana (X2 (8, N = 769) = 17.40, n.s.)
c) Consumo de los padres

Para investigar este aspecto se consider el consumo de la madre y el padre de forma separada. Los resultados indicaron asociaciones significativas entre el uso de bebidas alcohlicas de los estudiantes y el consumo de sus padres (X2 (1, N = 1007) = 7.93, p <.01). De los estudiantes cuyo padre bebe, el 85.4% tambin bebe; este porcentaje es ms bajo (78.4%) cuando el padre no usa alcohol (ver Tabla 14)
Tabla 14 Consumo del padre y uso de alcohol de los estudiantes.
Uso de alcohol del padre Uso de alcohol estudiantes No S Total
No 80 (21.56%) 291 (78.44%) 371 (100%)
S 93 (14.63%) 543 (85.38%) 636 (100%)
Total 173 (17.18%) 834 (83.22%) 1007 (100%)
Un hallazgo similar fue encontrado en el caso de la madre. Existe asociacin entre las variables (X2 (1, N = 1050) = 22.11, p <.001), lo cual implica que si la madre consume, los estudiantes tienen mayor probabilidad de beber (89.9%), comparados con aquellos quienes reportaron que la madre no consume (78.3%). (Tabla 15).
Tabla 15 Consumo del padre y uso de alcohol de los estudiantes.
Uso de alcohol de la madre Uso de alcohol estudiantes No S Total
No 150 (21.71%) 541 (78.29%) 691 (100%)
S 36 (10.03%) 323 (89.97%) 359 (100%)
Total 186 (17.71%) 864 (82.29%) 1050 (100%)
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No se encontraron asociaciones entre la frecuencia de uso de bebidas alcohlicas durante los fines de semana y el consumo de la madre (X2 (2, N = 864) = 0.38, n.s.) o del padre (X2 (2, N = 834) = 4.07, n.s.)
d) Consumo de los amigos

Una amplia mayora de quienes beben alcohol (93.8%) reportaron que sus mejores amigos tambin lo hacen. Para el caso de las mejores amigas mujeres el porcentaje fue algo mas bajo, (76.0%). Los resultados de la prueba Chi-cuadrado nos muestran asociaciones significativas (X2 (1, N = 1065) = 98.81, p < .001); esto querra decir que el uso de los mejores amigos/as mujeres s influye.
DISCUSIN
Esta investigacin fue diseada para examinar los predictores de la conducta de beber en una muestra de estudiantes universitarios en Lima usando un estudio correlacional. Los reportes recientes de las diferentes agencias en los Estados Unidos y las publicaciones de varias revistas acadmicas llaman la atencin del excesivo consumo de bebidas alcohlicas entre los universitarios y los problemas relacionados a su uso (Del Boca, Darkes, Greenbaum y Goldman, 2004). Esto tambin se aplica a Per, donde los estudios a nivel nacional han mostrado una alta prevalencia de vida y uso actual (ltimos 30 das) entre las edades de 18 a 24 aos. La prevalencia de vida y el consumo de alcohol tambin estn relacionados con el nivel educativo; es decir, los estudiantes de nivel ms alto, reportaron una mayor frecuencia en el uso de alcohol (Castro de la Mata y Zavaleta, 2002, 2004). As mismo, estudios epidemiolgicos recientes mostraron que la prevalencia de vida del uso de alcohol en un grupo de adolescentes entre los 12 y los 18 aos es de 61.6%, mientras que ascendi a 94.1% en un grupo entre los 19 y los 24 aos (Castro de la Mata y Zavaleta, 2004). Adems, al investigar los factores que determinan el uso de alcohol, el estudio tambin indag sobre el consumo riesgoso. A pesar de la dificultad para determinar este tipo de consumo por edades, se logr identificar informacin importante. En el estudio de Chau (1998), el 22% de los estudiantes universitarios pudieron clasificarse como bebedores problemticos de acuerdo a la tipologa planteada por Windle (Windle, 1996). Por lo tanto, aparentemente, algunos
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universitarios podran presentar un patrn de consumo que podra ser daino para su salud an cuando continen estudiando. Desde el punto de vista de la prevencin, sera importante no slo conocer la prevalencia del consumo riesgoso, sino tambin conocer aquellos factores que influyen en este tipo de consumo segn grupos etreos. Un significativo cuerpo de investigacin dentro de la psicologa del desarrollo ha indicado que los adolescentes deben enfrentar diferentes retos y demandas que son propios de su edad (Papalia et al, 2001). Los adolescentes tardos que ya estn estudiando en la universidad, deben hacerse cargo de diferentes tareas tpicas de su ambiente. Adems deben construir una identidad ntegra, que se fortalezca a partir de un proceso de diferenciacin de su familia de origen. La adolescencia tarda se considera un momento clave en la vida para definir un proyecto para el futuro personal (Lalueza y Crespo, citado en Perinat, 2003). Al mismo tiempo, estos adolescentes deben hacer frente a varias demandas sociales que surgen de su vida universitaria.
Patrones de consumo en los estudiantes universitarios peruanos

Para describir los patrones de consumo de los estudiantes peruanos en este estudio, primero se consider la prevalencia de uso de alcohol en los ltimos seis meses anteriores al muestreo. Este indicador dio el porcentaje de individuos que haban usado bebidas alcohlicas y que consecuentemente, mostraron una disposicin positiva hacia el consumo de alcohol. La mayor parte de esta muestra (82.15%) estuvo conformada por estudiantes que consumen bebidas alcohlicas. Como se mencion previamente, esto est relacionado con la etapa de vida por la que ellos estn atravesando: la adolescencia tarda es un periodo en el que la socializacin, debido a los ritos de iniciacin tanto para acceder a la adultez como a la vida universitaria, favorecen el consumo de alcohol y/o drogas (Berkowitz y Perkins, 1986; Saltz y Elandt, 1986; Stenmark, Walfish y Brennan, 1981, citado en Miller, Turner y Marlatt, 2001; Chau y Van den Broucke, 2005; Del Boca et al., 2004). Aunque el alcohol es una droga peligrosa que causa mayor cantidad de casos de adiccin que cualquier otra droga (10.6%, DEVIDA, 2003) e incrementa significativamente el riesgo de accidentes debido a sus efectos psicotrpicos; su naturaleza social refuerza su consumo y los usuarios reportan dicho consumo libremente.
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El uso del alcohol entre los estudiantes de la muestra fue ms alto en los fines de semana que durante los das laborables. Esto coincide con los hallazgos de otros estudios que sealan que, a diferencia de lo que ocurre en muchos pases europeos donde el consumo de alcohol es un fenmeno diario (por ejemplo, al beber vino o cerveza para acompaar las comidas), el consumo de alcohol en el Per se concentra en los fines de semana y en reuniones o fiestas. (Castro de la Mata y Zavaleta; Grupo de Opinin Pblica de la Universidad de Lima, GOP, 2004); lo que refleja un patrn encontrado en otros pases de Amrica Latina. La bebida alcohlica ms consumida por los jvenes de esta muestra fue la cerveza (57.76%). Ello es consistente con los ltimos hallazgos de GOP (2004) que report que la cerveza fue preferida por el 56.1% de su muestra. Tambin es consistente con el aumento reportado entre 1960 y 1990 en muchos pases de Sudamrica (OMS, 1994; Weltin, 2002) y especficamente en Per (Rojas y Castro de la Mata, 1999, Castro de la Mata y Zavaleta, 2002, 2004). Es importante remarcar que las polticas publicitarias restringen los avisos comerciales de licores pero no imponen las mismas condiciones para la cerveza. Por el contrario, el consumo de cerveza es promovido por campaas de marketing que asocian la cerveza con deportes y tiempo libre; confirmando as los hallazgos de dos estudios previos sobre el uso de alcohol en jvenes (Chau, 1993, 1998) en el que se hall que los adolescentes utilizan el alcohol acompaado de cigarrillos (47%). Una asociacin similar fue encontrada por Castro de la Mata y Zavaleta (2002, 2004) y DEVIDA (2003). Ms an, se encontr una asociacin entre el uso de alcohol y el uso de sustancias psicoactivas, principalmente la marihuana (9.1%). Esta asociacin fue especialmente prevalente entre bebedores riesgosos, de los cuales, el 19% report uso de estas sustancias. Aunque las proporciones de prevalencia difieren, estos hallazgos confirman los del reporte de GOP (2004) que menciona una prevalencia de vida de 18.8% para el uso de sustancias ilegales entre los estudiantes universitarios. Tal y como lo seala la literatura cientfica, esta asociacin entre el alcohol y el uso de drogas ilegales podra reflejar una intensificacin progresiva del consumo y una aproximacin secuencial hacia un consumo daino y riesgoso (Thorlindsson y Vilhalmsson, 1991; Villanueva, 1989b; Kandel, 1980: Kandel, Yamaguchi, y Chen, 1992). En este camino, los hallazgos de este estudio van en la lnea del Reporte Mundial de Drogas del 2004 en el que se establece que el consumo de cannabis tuvo un ascenso en el periodo 2000-2002. Al contrario de las tendencias estables en Norte Amrica, el consumo de cannabis ha seguido ascendiendo en Sudamrica (Naciones Unidas, 2004, p.144). A pesar del consumo de cannabis, el consumo de otras sustancias
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psicoactivas como la cocana, xtasis o pasta bsica de cocana slo fue reportado por un pequeo porcentaje de participantes de esta muestra. Sin embargo, estos nmeros son nuevamente altos para los identificados como consumidores riesgosos. Por lo tanto, debe concluirse que la asociacin entre uso de alcohol y uso de otras sustancias psicoactivas merece mayor atencin y requiere un estudio ms profundo. A pesar del consumo de alcohol, no se encontraron diferencias significativas entre los diferentes grupos de edad representados en esta muestra. Esto tambin se aplica para la prevalencia de consumo riesgoso, donde no se encontr diferencias segn grupos etreos. Estos hallazgos parecen estar en desacuerdo con la idea general de que el consumo de alcohol progresivo se intensifica con la edad. Sin embargo, una posible explicacin es que el rango de edad de la muestra de este estudio es algo limitada. El promedio fue de 19 aos de edad, el 64% estuvo entre los 15 y los 19 aos y los patrones de consumo suelen ser similares en esta etapa de vida. Es interesante tambin observar que el patrn de consumo es diferente entre las diversas universidades que participaron en el estudio: los estudiantes de las universidades privadas beben ms frecuentemente y son clasificados en un mayor porcentaje como bebedores en riesgo. Esto se debe probablemente a su nivel socioeconmico. Como fue descrito en la muestra, los estudiantes que asisten a las dos universidades privadas pertenecen a los niveles medio o alto y esto podra facilitar el acceso al consumo de mayores cantidades de bebidas alcohlicas. Se bebe mencionar tambin que fueron pocos los problemas reportados en asociacin con el uso de alcohol, particularmente entre el sub grupo de bebedores no riesgosos. Esto puede ser explicado por el hecho que el uso de bebidas alcohlicas no es considerado un problema social. Esto est reflejado en el planteamiento de Park (2004) los estudiantes experimentan una variedad de consecuencias positivas, de manera que stas son en muchas formas ms significativas para ellos que las negativas y parecen reforzar sus expectativas positivas sobre el alcohol. Incluso, tal y como hipotetizamos, las consecuencias extremadamente positivas fueron reportadas como las ms influyentes en sus decisiones futuras sobre el consumo de alcohol (p.319).
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Resultados relacionados a los determinantes del uso de bebidas alcoholicas

Una variable importante asociada al uso de alcohol fue el gnero. Si bien ambos, chicos y chicas consumen bebidas alcoholicas, nuestros hallazgos confirman que los hombres muestran mayor frecuencia de consumo que las mujeres. Sin embargo, la diferencia entre ambos gneros es pequea as como lo muestran tambin otros estudios (e.g., Castro de la Mata y Zavaleta, 2002, 2004; DEVIDA, 2003). Nuestros hallazgos reflejan la tendencia mundial. Adems, los hombres en nuestro estudio presentan ms un patrn de consumo riesgoso que las mujeres as como un mayor nmero de problemas asociados al consumo. Estas diferencias en la frecuencia y patrones de consumo pueden ser parcialmente explicadas a partir de los factores culturales, y especficamente por los roles de gnero asignados en nuestro medio. En muchas culturas hispnicas, los hombres son alentados a beber grandes cantidades de bebidas alcoholicas, mientras que las mujeres se abstienen de ello. Sin embargo, no es la nica explicacin y debemos dirigir la mirada hacia las variables mediadoras tales como los modelos que se asocian a los hombres y mujeres en la publicidad. Finalmente, aunque las mujeres reportaron menor consumo y menos problemas relacionados al uso de b.a., ellas estn orgnicamente ms expuestas y esto debe tenerse presente (Zernig, Saria, Kurz y OMalley, 2000). En relacin al Nivel Socioeconmico (NSE), tanto el uso de bebidas alcohlicas como el consumo riesgoso se encontr asociado a esta variable. El consumo de alcohol es ms bajo entre los estudiantes de menor NSE que entre los que se ubican en el nivel medio y alto. Esto se encuentra en la lnea de los hallazgos de DEVIDA (2003) en donde se establece que se presenta un mayor riesgo de consumo precoz del alcohol para hombres del NSE algo y medio comparados con el NSE bajo. Similar hallazgo presenta Castro de la Mata y Zavaleta (2004) al sealar que la prevalencia de vida es mayor para sujetos que pertenecen a los niveles alto y medio. Resultados similares fueron encontrados para los bebedores riesgosos: el gnero y el NSE parecen ser predictores significativos del uso de bebidas alcohlicas especialmente en los fines de semana. Esto quiere decir a ms alto NSE, mayor la proporcin de bebedores riesgosos. En relacin al consumo de bebidas alcoholicas por parte de los padres, ms del 50% de los estudiantes reportaron que sus padres (madre y padre) tambin
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consuman bebidas alcoholicas, siendo el consumo de las madres menor que el de los padres. La frecuencia y cantidad consumida por los universitarios, tanto durante los das de semana o fin de semana no est relacionado con uso de sus padres. Este resultado tambin es aplicable para los bebedores riesgosos, con la diferencia que el consumo de la madre, est relacionado con la cantidad de bebidas alcoholicas consumida por los universitarios en los fines de semana. Entonces el consumo de los padres tiene una influencia en el hecho de si sus hijos beben o no, pero no en cunto beben. En este sentido, el consumo de alcohol de los padres influye directamente en el consumo de los estudiantes universitarios, a pesar que en esta etapa se espera aumento de la autonoma y la independencia de los padres Una posible explicacin de este hallazgo sera que mientras estn en la universidad, los estudiantes continan buscando el apoyo parental y su asistencia en tiempos de estrs. El apoyo de los padres predice el compromiso con el desarrollo de la carrera y la persistencia en la misma. Claramente, la relacin de los estudiantes con sus padres contina jugando un rol promotor importante en su desarrollo y xito. Con respecto a la influencia de los pares, la mayora de estudiantes de la muestra report que su mejor amigo o amiga bebe. Los estudiantes que beben alcohol con mayor frecuencia, tienen un mejor amigo que bebe alcohol y entre aquellos que no beben, ocurre lo mismo. Esto tambin se cumple para la mejor amiga, aunque sta asociacin es menos pronunciada. La influencia del consumo de alcohol del mejor amigo es ms fuerte para la cantidad y frecuencia de alcohol que se consume durante los fines de semana. Tambin se observa que los bebedores riesgosos cuentan con mayor cantidad de mejores amigos consumidores de alcohol que los bebedores no riesgosos. En resumen, estos resultados indican que el uso de alcohol est estrechamente relacionado con las relaciones sociales con pares. Este lazo puede ser explicado por la influencia de los pares como modelos de roles en esta edad. Durante la etapa de estudios, muchas actividades sociales ocurren en contextos de consumo de alcohol y estas interacciones podran ser facilitadas por el mismo. La sociabilidad que se expresa mientras se bebe puede servir como un indicador de xito de las relaciones con los pares y los lazos en
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los grupos sociales. La normatividad relacionada con la edad, pone nfasis en la importancia de las relaciones de pares, y la cultura aumenta la exposicin a normas culturales e influyen en ellos, aun cuando stas no sean compatibles con los valores familiares. Los individuos que se alejan del hogar para ir a estudiar a menudo forman parte de grupos fuertemente unidos con gente de su edad. Muchos mitos y normas culturales apoyan el periodo de partida para iniciar los estudios universitarios; sin embargo, las influencias de los pares no son monolticas en su poder o direccionalidad. Los individuos tienden a buscar y ser seleccionados por pares que tienen las mismas metas, valores y comportamientos. (Kandel et al., 1992; Engels, 1998). Esto concuerda con la conclusin planteada por Maisto et al (1999) en la que el uso de alcohol de los pares ha mostrado estar estrechamente relacionada con el consumo de alcohol en los adolescentes (p.141). Adems de estas consideraciones importantes, la teora del aprendizaje social seala que la evaluacin de la conducta de un individuo que consume alcohol as como la de sus pares, ha sido pensada como el reflejo de la accin de los procesos de modelado, as como que est directamente influenciada por el reforzamiento del consumo de alcohol del individuo. Estas relaciones podran ser bidireccionales (Windle, 1999). En resumen, los hallazgos ms importantes del estudio son los siguientes: La mayor parte de esta muestra (82.15%) estuvo conformada por estudiantes que consumen bebidas alcohlicas. Los estudiantes de NSE ms alto, reportaron una mayor frecuencia en el uso de alcohol. El uso del alcohol entre los estudiantes de la muestra fue ms alto en los fines de semana que durante los das laborables. La bebida alcohlica ms consumida por los jvenes de esta muestra fue la cerveza (57.76%). Algunos universitarios podran presentar un patrn de consumo que podra ser daino para su salud an cuando continen estudiando. Se encontr una asociacin entre el uso de alcohol y el uso de sustancias psicoactivas. El consumo de los padres tiene una influencia sobre el consumo de sus hijos pero no sobre la cantidad del mismo. El uso de alcohol est estrechamente relacionado con las relaciones sociales con pares.
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RECOMENDACIONES
Dadas las caractersticas de la muestra y las proporciones de consumo encontradas, se sugiere la realizacin de estudios en lo que se profundice el llamado consumo riesgoso, as como la asociacin existente entre consumo de alcohol y sustancias psicoactivas.
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QU DEBEMOS SABER PARA HACER UNA BUENA PREVENCIN DE LAS DROGODEPENDENCIAS?

Elisardo Becoa Iglesias1
Universidad de Santiago de Compostela, Espaa
RESUMEN
El consumo de drogas se ha convertido en los ltimos aos en un problema importante en casi todos los pases. Un modo de hacerle frente a este fenmeno es a travs de su prevencin. En este artculo se analizan algunas cuestiones que subyacen a la realizacin de una buena prevencin en drogodependencias. Se analiza el consumo de drogas bajo la ptica de la vida recreativa, nuevo fenmenos de las ltimas dcadas, y que explica una buena parte del incremento del consumo; la necesidad de conocer el periodo adolescente y el de la adultez temprana, ya que es en estos momentos donde comienzo o se consolida el consumo de drogas; la necesidad de conocer los factores de riesgo y proteccin para el consumo de drogas dado que este conocimiento es bsico para la aplicacin de los programas preventivos; qu evidencia tenemos sobre la eficacia de la prevencin; y por qu debemos hacer la prevencin del consumo de drogas en distintos contextos, como escuela, instituto, universidad, familia, comunidad, trabajo, etc. Se concluye que se puede hacer prevencin si disponemos de medios para hacerlo pero que no siempre hay suficiente sensibilidad administrativa o poltica para ponerla en prctica. Palabras clave: Prevencion, Revisin, Evidencia
Correspondencia: Elisardo Becoa. Universidad de Santiago de Compostela. Facultad de Psicologa. Departamento de Psicologa Clnica y Psicobiologa. Campus Sur. 15782 Santiago de Compostela, Galicia, Espaa. Correo electrnico: pcelisar@usc.es
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Elisardo Becoa Iglesias
ABSTRACT
Drugs consumption has become in last years an important problem in almost all the countries in the world. A way of control of this phenomenon is through the drug prevention. In this article some questions are analyzed that they underlie to make a good work in drug prevention. The drug consumption is analyzed under the optics of the recreational life, a new phenomena of the last years in many countries, and that explains a good part of the increase of the consumption of drugs; the necessity to know the adolescent period and that of the early adulthood, since is in these moments where begin or make the consolidation of the consumption of drugs; the necessity to know the risk and protective factors for drug consumption (this knowledge is basic for the application of the preventive programs); what is the evidence that we have about the effectiveness of the drug prevention; and why the drug prevention should make in different contexts, as school, institute, university, family, community, work, etc. We concludes that we can make a effective prevention if we have means to make it but that there always are not enough sensibility for the administration or the policy makers to put into practice the knowledges of drug prevention. Keywords: Prevention, Review, Evidence
INTRODUCCIN
Hay tres motivos fundamentales por el que tenemos y debemos prevenir el consumo de drogas, especialmente tabaco, alcohol y cannabis (marihuana), principalmente, y del resto de las drogas ilegales en nios, adolescentes y adultos jvenes. El primero, el ms evidente y conocido, es que si conseguimos que las personas no fumen cigarrillos o cannabis, ni beban abusivamente alcohol, evitaremos que de adultos no se conviertan en adictos o abusadores. El segundo motivo es que hoy sabemos que si esa persona no consume evitaremos enfermedades fsicas directamente relacionadas con ese consumo (cncer de pulmn, cirrosis heptica, trastornos cardiovasculares, etc.) y tambin reduciremos la probabilidad de que padezca trastornos mentales en su vida adolescente y adulta. Hoy sabemos que el consumo de drogas est asociado con un gran nmero de trastornos mentales, algunos de los cuales acarrean gran sufrimiento, como depresin, trastornos de ansiedad, esquizofrenia, etc. (Becoa, 2003; Comisin Clnica, 2006; Regier et al., 1990). Y, en tercer lugar, sabemos que el consumo de alcohol y tabaco facilita
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Qu debemos saber para hacer una buena prevencin de las drogodependencias?
pasar a consumir en muchos casos drogas ilegales, como el cannabis, la herona, la cocana, etc. (Kandel y Jessor, 2002). Hoy sabemos, sobre el consumo de drogas, que: 1) hay factores que facilitan el inicio y mantenimiento en el consumo de las distintas sustancias en unas personas respecto a otras, 2) hay una progresin en el consumo de las drogas legales a las ilegales en una parte significativa de los que consumen las primeras respecto a los que no las consumen, y 3) toda una serie de variables socio-culturales, biolgicas y psicolgicas modulan los factores de inicio y mantenimiento y la progresin o no en el consumo de unas a otras sustancias. Y, de los estudios realizados sobre esta cuestin (ver Becoa, 1999), podemos concluir que: 1) existe una relacin significativa entre el consumo de drogas legales (alcohol y tabaco) y el posterior consumo de cannabis, y entre el consumo de cannabis y el posterior consumo de cocana y/o herona; 2) aunque existe relacin no se puede confundir relacin (estadstica) con causalidad; 3) tambin existen otras variables relacionadas con el consumo de herona, como del cannabis que, a su vez, en muchos casos estn en la base del consumo previo de cannabis, herona o cocana, que deben ser tenidas en cuenta, porque pueden ser las que explican el inicial consumo de cannabis, su mantenimiento y su progresin al consumo de cocana o herona y a otras conductas asociadas con dicho consumo; 4) an as, desde una perspectiva preventiva y de salud pblica, hay que intervenir tanto sobre el cannabis, como sobre las otras variables que se relacionan con el consumo, tanto las sustancias previas en la cadena de consumo (ej., alcohol, tabaco), como en variables de tipo social (aceptacin, disponibilidad), biolgicas (predisposicin) y psicolgicas (ej., rasgos de personalidad, aprendizaje); y, 5) la prevencin debe, por tanto, centrarse tanto en poner en marcha acciones para frenar el consumo de drogas como igualmente para mejorar todas aquellas variables que se relacionan con el inicio, progresin y mantenimiento del consumo de las distintas drogas centrndose en las variables del individuo (ej., incrementar sus estrategias de afrontamiento) y del sistema social (ej., que tenga oportunidades), as como en otras conductas relacionadas con el consumo de drogas (predisposicin, conductas delictivas, baja autoestima, etc.). Otro fenmeno nuevo que hay que indicar a lo que ya conocamos es que en los ltimos aos, muchas personas se inician en el consumo de drogas en su adultez, despus de los 18 aos, tanto cuando entran en la Universidad como cuando entran en el mercado laboral (Becoa, 2002). Como un ejemplo, en las universidades espaolas se encuentra consistentemente que un tercio de los
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que fuman (desde el primer ao hasta el ltimo) han comenzado a fumar en la Universidad, no antes de ingresar en la misma (Becoa, 2006c).
VIDA RECREATIVA Y CONSUMO DE DROGAS

Hoy la diversin cada vez est ms asociada al consumo de drogas, sea ste puntual, espordico o frecuente, aunque un gran nmero de personas se divierten sin consumirlas y es posible desarrollar un adecuado control y autocontrol en la situacin de diversin, en la vida recreativa y en otros contextos de la vida. La difusin de las drogas dentro de la diversin ha sido importante y con frecuencia se asocia una con la otra, aunque no puede establecerse un total paralelismo. Este nuevo fenmeno se le denomina hoy como consumo de drogas recreativas (Calafat et al., 2000, 2001, 2004), por la gran difusin de las mismas, asociadas especficamente a la diversin, un razonable coste econmico al que le pueden hacer frente muchas personas, el buscar en ellas un modo de potenciar la resistencia y el placer en la diversin, o como un modo de evadirse en el tiempo libre de que se dispone. Todo ello implica en muchas ocasiones riesgos. Este es un fenmeno que se circunscribe de modo muy importante a la adolescencia y primera juventud. Declina su relevancia en la vida adulta, y paralelamente el consumo de sustancias y los problemas que ellas pueden acarrear, cuando la persona tiene que asumir sus responsabilidades de adulto al tener un trabajo, formar una familia, tener hijos, etc. Como es bien sabido, en los jvenes se ha producido en los ltimos aos una importante transformacin de la diversin y de los hbitos de consumo asociados con ella. La vida recreativa, el pasarlo bien, el salir de marcha, se ha convertido en un nuevo fenmeno, ms que por nuevo, ya que la gente se ha divertido siempre, por sus nuevas caractersticas. Adems, este nuevo fenmeno ha estado asociado en parte importante en sus inicios, al consumo de xtasis, para pasarlo mejor y aguantar la noche, a la baja percepcin de riesgo de su consumo, al cambio de los horarios de diversin, al surgimiento de los locales afters (que abren a altas horas de la madrugada y cierran a media maana o final de la misma), las rutas del bakalao, etc., todo lo cual ha constituido un nuevo modo de divertirse que antes no exista y que es reciente en el tiempo. Y, esta nueva forma de diversin, se asocia en una parte de los que participan en ella con un consumo de sustancias para aguantar mejor la noche y pasarlo bien. De ah la asociacin entre vida recreativa y consumo de drogas. En todo caso nunca hay que olvidar que cuando hablamos de consumo de drogas hay que conocer el dato epidemiolgico real,
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en el sentido de que siempre hay ms personas jvenes, si nos referimos a ellos, que no consumen drogas ilegales que los que las consumen (Calafat et al., 2001, 2004). Por suerte, el consumo se circunscribe habitualmente al fin de semana, aunque este tipo de conductas incrementa la probabilidad de que un porcentaje de los mismos tengan problemas de consumo abusivo de drogas o de alcohol y que aparezcan pronto sus problemas asociados, especialmente por el policonsumo recreativo. Estamos asistiendo en estos ltimos aos a un cambio en los patrones de consumo de sustancias en los jvenes asociados a esta nueva forma de divertirse. Y este cambio no es slo caracterstico de nuestros jvenes sino que es un fenmeno que se est produciendo en el resto de los pases europeos (Calafat et al., 2001). Es una seal mas de la creciente homogeneizacin y globalizacin (Vzquez-Varela y Becoa, 2007) a la que vamos no solo en la moda, esttica, forma de vestir, sino tambin en los consumos de las distintas drogas.
ADOLESCENCIA Y ADULTEZ TEMPRANA: EL MAYOR RIESGO PARA EL CONSUMO DE DROGAS

La adolescencia es una etapa crtica para la formacin de la persona. En la misma, el individuo tiene que desarrollarse a nivel fsico, emocional, social, acadmico, etc. La bsqueda de la autonoma e identidad son elementos definitorios de la misma. Esto se va a ver favorecido o no por su historia previa, por el apoyo/ no apoyo y comprensin de su familia, existencia o no de problemas en la misma, grupo de amigos, etc. Tampoco se debe olvidar que la adolescencia es un largo periodo de tiempo que luego continuar en la vida adulta. El consumo de drogas es uno de los aspectos con el que se tiene que enfrentar la persona y decidir, en funcin de sus valores y creencias, pero tambin de su medio sociocultural, familiar, amigos, etc., si consumir o no una vez que se las ofrezcan o sienta la necesidad de ellas. Debemos ser conscientes de que la experimentacin con las drogas se ha convertido en un hecho habitual en los adolescentes de las sociedades desarrolladas (Blackman, 1996). Un gran nmero de ellos experimentan con el tabaco y el alcohol, en un lugar intermedio la marihuana, y en menor grado con otras sustancias. Una experimentacin temprana con estas sustancias facilita la posterior experimentacin con otras sustancias (Bachman et al., 2002). Hoy sabemos que un importante nmero de adolescentes van a consumir drogas en
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algn momento (Calafat et al., 2000). Esto nos obliga a conocer este fenmeno para poder as actuar y ayudar a estas personas. La percepcin del riesgo es una variable de gran relevancia para explicar el consumo o no de una sustancia psicoactiva en adolescentes. Las personas toman decisiones en funcin de las consecuencias positivas que van a obtener y evitan las consecuencias negativas. Si perciben que algo les va a acarrear dichas consecuencias negativas no lo harn. Por ello, la concepcin que se tiene sobre las distintas drogas, que depende tanto del uso, como de las creencias y de la propia construccin social sobre la sustancia, influye en su consumo. En ocasiones puede haber sesgos sobre los efectos de las sustancias, en un sentido o en otro. Por ello es de gran relevancia proporcionar informacin correcta y tener siempre presente que el objetivo de una persona es tener las suficientes habilidades para enfrentarse adecuadamente al mundo circundante y tener una buena adaptacin en el mismo. El consumo de drogas no suele ir solo, sino unido a otras conductas desviadas, antisociales o consideradas problemticas socialmente (Calafat, Fernndez, Juan y Becoa, en prensa). Detectar los adolescentes vulnerables a este tipo de problemas es de gran relevancia tanto para ellos como para el resto de la sociedad. Esto tambin nos debe dejar claro que la mejora en el bienestar social (ej., reduccin de la tasa de paro, aumento de las oportunidades, buenas escuelas para todos, etc.), biolgico (ej., facilidad de acceso a la sanidad, posibilidad de hacer chequeos peridicos, etc.) y psicolgico (ej., crianza adecuada con una buena interaccin con la familia y un buen nivel de afectividad; poder desarrollar sus capacidades y expresar sus opiniones, preservar la salud mental, etc.) de las personas, puede ser una de las mejores formas de hacer prevencin para el consumo de drogas. Adems, son varios los factores que hacen que las personas no se comporten saludablemente, como (Bays, 1991; Becoa y Oblitas, 2006): 1) por el carcter placentero (reforzante) de la mayor parte de las consecuencias que siguen a muchos comportamientos nocivos, as como a la inmediatez de sus efectos, 2) lo dilatado del tiempo que, normalmente, separa la prctica de los comportamientos nocivos, de la aparicin de la enfermedad en su estado clnico diagnosticable, 3) el hecho de que mientras las conductas no saludables (ej., carcingenas) proporcionan siempre, o casi siempre, una satisfaccin real e inmediata, la aparicin de enfermedades o de otros efectos nocivos son remotas y poco probables, 4) el convencimiento del poder sin lmites de la medicina y de su tecnologa para solucionar cualquier
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problema que podamos llegar a padecer, 5) por el sistema cultural, que a travs de distintas creencias y por su arraigo suele mantener y justificar prcticas no saludables, pero socialmente correctas, y 6) el cambio como un proceso cclico y lento ms que rpido y lineal, en muchos casos caracterizado por la recada. Muchos adolescentes no ven los problemas que pueden causar las distintas drogas o las conductas de riesgo que realizan a corto plazo; ven que esos son problemas muy lejanos y que no van con l, si es incluso que llega a plantearse que pueden llegar a causarle problemas (ej., emborracharse). Hoy sabemos, gracias a toda una serie de estudios de seguimiento desde la adolescencia a la adultez, que el consumo de drogas no es igual cuando se es adolescente que cuando se pasa a ser adulto, a asumir los roles adultos en la sociedad concreta en la que se vive (Bachman et al., 2002). Como un ejemplo, Baer, MacLean y Marlatt (1998), despus de revisar varios de los estudios longitudinales que se han realizado en donde se han seguido a las personas desde la adolescencia hasta el final de la misma o hasta su vida adulta, concluyen, referido al consumo de alcohol, que ste va incrementndose en la adolescencia pero a partir de los 20 aos de edad declina no slo el consumo de alcohol sino tambin el consumo de drogas, estando el pico del mayor consumo en la adolescencia y en la adultez temprana. Las causas que se han aducido para este cambio se relacionan con la asuncin de los roles adultos, indicndose entre las ms importantes el matrimonio, tener hijos y comenzar a trabajar (Becoa y Calafat, 2006). Esto facilitara una moderacin en el consumo de alcohol. O, visto de otro modo, la menor disponibilidad de tiempo para beber y el mayor control por parte del otro miembro de su pareja, de su familia ms extensa y del mismo sistema social y laboral, facilitara el no beber. Por tanto, es claro que una parte del consumo de drogas que hacen los adolescentes remite con el tiempo, incluso aunque dicho consumo est asociado a distintos problemas psicosociales (Baer et al., 1998). Los problemas que no remiten suelen estar asociados con problemas de desarrollo temprano como conflicto familiar y conducta desviada. Esto sugerira que en estas personas hay un proceso de desarrollo diferente a la gran mayora de los adolescentes, especialmente a los que an consumiendo drogas han tenido problemas medios o moderados y que, incluso, consumiendo espordicamente en su vida adulta, e incluso en una ocasin puntual de modo importante, no desarrollan problemas. Conocer estos aspectos ms claramente es de una relevancia clara, especialmente para el campo de la prevencin de las drogodependencias, para la deteccin precoz de las conductas problema y para el rendimiento acadmico de los que
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ahora estn en la fase de prueba. Tambin para los adultos que llevan a cabo estas conductas. El poder conocer tipos de personas con patrones distintos de consumo y tipos de problemas producidos por los mismos, nos podra proporcionar un cuadro ms exacto de esta evolucin desde las edades tempranas hasta la adultez, con todos los aspectos de incorporacin social con plenos derechos que tienen los adultos, en su sentido social. Por ello, White, Bates y Lebouvie (1998) consideran que ya es hora de modificar el centro de la actual investigacin y de los esfuerzos preventivos y que hay que dedicar ms esfuerzos al estudio de los ltimos aos de la adolescencia y a la adultez temprana. Por ello lo relevante sera analizar las conductas de riesgo de los adolescentes en sus periodos de transicin y ver el modo de disminuir esos riesgos. Todo lo anterior tambin se relaciona con la distincin de Moffitt (1993) entre conductas problema limitadas a la adolescencia y persistentes a lo largo de la vida. Los datos indican que ello puede ser cierto en muchos casos. Moffit (1993) encontr para la conducta delincuente que haba dos tipos de personas para esta conducta problema: los que solo realizaron este tipo de conducta de modo puntual en la adolescencia y los que la hacan tanto en la adolescencia como tambin en la vida adulta. En el caso del consumo de drogas lo ms probable es que ocurra esto, dado que los estudios analizados aqu no muestran una relacin lineal de consumos en la adolescencia y en la vida adulta. Pero tambin esos mismos estudios (ej., Baer et al., 1998) u otros (ej., Donovan, Jessor y Costa, 1999) indican que el mejor predictor del consumo de drogas en la adultez es el consumo de drogas que hacan cuando eran adolescentes, o a veces an antes. Conocer estos tipos de personas es una tarea que hay que abordar en los estudios (Cairns, Cairns, Rodkin y Xie, 1998; Silbereisen, 1998). Y, en funcin de los mismos, aplicar la intervencin preventiva que mejor se adecue a cada uno de ellos. Los tipos de programas preventivos existentes, como son los universales, los selectivos y los indicados (Becoa, 2002), van en esta lnea, lnea que por otra parte ha comenzado a dar adecuados frutos en el campo de la prevencin de las drogodependencias. A su vez, relacionado con lo anterior, es necesario conocer no slo mejor la conducta de consumo de drogas y las conductas problemas relacionadas con las mismas, sino tambin factores causales directos e indirectos en relacin a las mismas, como suele ejemplificarse con la relacin con la comorbilidad psiquitrica (Becoa, 2003, Regier et al., 1990), todo lo cual ayudar a comprender mejor el consumo de drogas, el mantenimiento del consumo y su abandono. Con todo este conocimiento nos ser ms fcil realizar la prevencin en drogodependencias.
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LOS FACTORES DE RIESGO Y DE PROTECCIN PARA EL CONSUMO DE DROGAS

Hoy sabemos que el consumo de drogas no se reparte por igual entre todos los individuos. Hay toda una serie de factores familiares, comunitarios, de los compaeros e iguales, escolares e individuales, que nos permiten comprender, explicar y predecir en muchos casos el consumo o no de drogas. Estos los conocemos bien (ver la revisin de Becoa, 2002). Otro tema es cmo poder incidir para reducir los de riesgo y aumentar los de proteccin. En la esfera familiar son factores de riesgo el consumo de alcohol y drogas por parte de los padres, la baja supervisin familiar, la baja disciplina familiar, el conflicto familiar, la historia familiar de conducta antisocial, actitudes parentales favorables al consumo de drogas, las bajas expectativas para los nios o para el xito, y el abuso fsico, entre los ms importantes. Y de proteccin, el apego familiar, las oportunidades para la implicacin en la familia, las creencias saludables y claros estndares de conducta, altas expectativas parentales, un sentido positivo de confianza positivo y una dinmica familiar positiva. En la esfera de los factores de riesgo comunitario se han encontrado la deprivacin econmica y social, la desorganizacin comunitaria, los cambios y la movilidad de lugar, las creencias, normas y leyes de la comunidad favorables hacia el consumo de drogas (como ocurre con los movimientos pro-legalizacin y el incremento del consumo de drogas donde estn bien implantados), la disponibilidad y accesibilidad a las drogas, y la percepcin social del riesgo de cada sustancia. Y de proteccin un sistema de apoyo externo positivo, oportunidades para participar como un miembro activo de la comunidad (donde le de oportunidades y refuerzos), descenso de la accesibilidad de las sustancias, normas culturales que proporcionan altas expectativas para los jvenes y redes sociales y sistemas de apoyo dentro de la comunidad, especialmente para los jvenes. En la esfera de los factores de riesgo de los compaeros e iguales se han encontrado las actitudes favorables de los compaeros hacia el consumo de drogas; compaeros que consumen drogas; conducta antisocial o delincuencia temprana; y rechazo por parte de los iguales (especialmente cuando estos son consumidores). De proteccin el apego a los iguales que no consumen drogas,
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la asociacin con iguales que estn implicados en actividades organizadas en la escuela, recreativas, de ayuda, religiosas u otras; la resistencia a la presin de los iguales, especialmente a las negativas; y, no ser fcilmente influenciable por los iguales. En la esfera de los factores de riesgo escolar se han encontrado el bajo rendimiento acadmico, el abajo apego a la escuela, el tipo y tamao de la escuela, y la conducta antisocial en la escuela. De proteccin las escuelas de calidad, las oportunidades para la implicacin prosocial, los refuerzos y reconocimiento, las creencias saludables y claros estndares de conducta, el cuidado y apoyo de los profesores y del personal del centro escolar; y, un clima institucional positivo. Y, en la esfera de los factores de riesgo individual, se han diferenciado un gran nmero de factores de riesgo y de proteccin. Suelen diferenciarse factores de riesgo biolgicos y psicolgicos y conductuales. Dentro de los de tipo biolgico se consideran los genticos (ej., mayor predisposicin/vulnerabilidad en hijos de alcohlicos o de consumidores crnicos de drogas), biolgicos propios del individuo (ej., temprana edad, ser varn), y constitucionales (ej., dolor o enfermedad crnica). Dentro de los de tipo psicolgico o conductuales se consideran los de tipo psicopatolgico, trastornos de conducta y salud mental (ej., depresin, TDAH, trastorno de conducta, etc.), conducta antisocial, alienacin y rebelda, agresividad, consumo temprano de drogas, consecuencias del abuso fsico, sexual o emocional, actitudes favorables hacia el consumo de drogas, y ausencia de valores tico-morales. Dentro de los factores de proteccin se han encontrado la religiosidad, la creencia en el orden social, las habilidades sociales, la creencia en la propia autoeficacia, habilidades para adaptarse a las circunstancias cambiantes, la orientacin social positiva, aspiraciones de futuro, inteligencia y resiliencia. Por suerte los factores de riesgo y de proteccin no suelen ser fijos (aunque algunos lo son como el sexo y la edad). Los programas preventivos pueden mejorar los de proteccin y disminuir los de riesgo. En la tabla 1 indicamos, a ttulo de ejemplo, los factores de riesgo y proteccin de jvenes espaoles para el consumo de tabaco en una poblacin de 14 a 25 aos. En ocasiones lo que realmente pretendemos es conseguir individuos sanos, maduros y resilientes (Becoa, 2006b), individuos con autonoma e identidad, individuos que se puedan enfrentar a los retos del mundo sin tener que consumir drogas, como as pueden hacer muchos de ellos, la mayora de ellos (Calafat et al., 2004). Al mismo tiempo, los programas preventivos se orientan a reducir los factores
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de riesgo y a incrementar los de proteccin. Sabemos como hacerlo, siempre que partamos de un adecuado marco terico, seleccionemos un buen programa preventivo y lo implantemos adecuadamente (Becoa y Martn, 2004). Uno de los lugares idneos para ponerlo en prctica es en el campo escolar. Hoy no solo debe abarcar a la escuela primaria y secundaria. Tambin es necesario pasarlo a la Universidad, dado que en el actual siglo XXI, la universidad, despus de los 18 aos, es uno de los lugares de las primeras pruebas de sustancias como el tabaco, el alcohol, la marihuana, las drogas de sntesis, la cocana, etc. De ah la necesidad de actuar tambin en estos jvenes, con las complicaciones que ello tiene de ser mayores de edad, y de haber un claro inters por la potente industria de drogas legales (tabaco y alcohol) e ilegales (marihuana especialmente) para animarlos a probar esas sustancias y hacerlos clientes (adictos una vez que el consumo contina). Esto est trayendo como consecuencia una reduccin en la percepcin de riesgo sobre las drogas en muchos pases. Esto hay que cambiarlo sino queremos que el consumo de drogas se vaya convirtiendo poco a poco en una epidemia, como as est ocurriendo en los ltimos aos en muchos pases desarrollados o de economas medias (ver Tabla 1).
Tabla 1 Factores de riesgo para el consumo de tabaco en personas de 14 a 21 aos que han consumido recientemente tabaco (al menos una vez en los ltimos 6 meses).
Tipo de factor Variables sociodemogrficas Factor de riesgo (1) - Fuman menos los que viven con sus padres o con su padre o madre separada (ms los que viven solos, con familiares, en pareja o con amigos) - Conforme desciende la clase social a la que se autoasignan fuman ms - Los que trabajan fuman ms que los que estudian - Los que fuman puntan menos en una escala de salud - Los que fuman salen mucho ms de marcha - Los que fuman ven menos riesgo en el consumo de cannabis - Los que fuman ven que hay ms disponibilidad de cannabis y de cocana - Los que fuman valoran menos las instituciones sociales - Los que fuman tienen peores relaciones y comunicacin con el padre y la madre - Los que fuman han padecido/padecen mayor maltrato y/o abuso fsico o psicolgico - Los que fuman tienen menor control parental - Los que fuman tienen menor supervisin parental de sus actividades en la escuela
Salud Salir de marcha Comunidad
Familia
Escuela
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Amigos
- Los que fuman salen ms con los amigos - Los que fuman tienen amigos que consumen ms drogas legales e ilegales - Los que fuman van menos a actividades deportivas y de otro tipo - Los que fuman no rechazan la relacin ntima con un consumidor de drogas
Personales
- Los que fuman tienen una puntuacin mayor en depresin, bsqueda de excitacin, desinhibicin, agresividad, rebelda, conducta desviada. - Los que fuman tienen una puntuacin menor en felicidad y en la satisfaccin global con la vida
(1) Los factores de riesgo se analizan en los fumadores, en relacin con los no fumadores de la muestra del estudio. Fuente: Becoa (2006a).
LO QUE NOS DICE LA EVIDENCIA SOBRE LO EFICAZ EN PREVENCIN

Fue en los aos 70 y 80 cuando aparecen los programas preventivos basados en el modelo de influencias sociales o psicosociales a partir de distintos estudios, tanto de la psicologa social (Evans, 1976), como del aprendizaje social (Bandura, 1986) y de los estudios sobre los antecedentes del consumo de drogas (Jessor y Jessor, 1977). Estos programas dan gran relevancia al aprendizaje de habilidades sociales especficas. En los aos 80 y 90 surge el modelo de habilidades generales, que insiste en que es necesario entrenar a los jvenes no slo en habilidades especficas para rechazar el ofrecimiento de las distintas drogas, sino que es necesario entrenarlos en habilidades generales ms all de lo que se vena haciendo en el campo de la prevencin de las distintas drogas. De ah que se denomine modelo de habilidades generales, porque va ms all del entrenamiento especfico en el rechazo al consumo de drogas (Botvin, 1995). Si tuvisemos que caracterizar a los programas efectivos actuales tendramos que indicar que stos se basan en la evidencia cientfica que tienen, la cual recoge los avances que se han realizado hasta el momento presente, como han sido los programas de influencia social, u otros que incluyen componentes que han mostrado ser efectivos. Esto parte de que, en los ltimos aos, en el campo cientfico aplicado ha habido una gran revolucin en lo que se ha denominado inicialmente la medicina basada en la evidencia, luego traspasado a otras ciencias, como la psicologa, y denominada la psicologa basada en la evidencia (Labrador, Echebura y Becoa, 2000), y as etc., lo cual se ha ido extendiendo a todos
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los aspectos de las ciencias biomdicas, las ciencias sociales y otras actividades humanas. Esto est llegando tambin a la prevencin de las drogodependencias. Lo que subyace a esto es que debemos utilizar aquello que tiene no slo una buena fundamentacin terica (Becoa, 1999), sino que tiene que tener una buena base emprica basada en la evidencia y demostrar que consigue el resultado que se espera. Esto es, que es eficaz (Becoa, 2002) (ver Tabla 2).
Tabla 2 Tipos de programas preventivos predominantes por dcadas.
Aos 1960-70 Programas preventivos en drogodependencias Basados en el conocimiento Basados en proporcionar informacin sobre el consumo de drogas y sus efectos Programas afectivos Programas inespecficos (ej., de desarrollo personal) Programas basados en el modelo de influencia social - Entrenamiento en habilidades de resistencia - Entrenamiento en habilidades sociales Programas basados en la evidencia cientfica
1970-80 1980-90
Actualidad
Adaptado y ampliado a partir de Gorman (1996) y Becoa (2002).
Hoy es relativamente fcil disponer de un listado fiable de todos los programas que funcionan en la prevencin de las drogodependencias (ej., Gardner, Brounstein, Stone y Winner, 2001; McGrath, Sumnall, McVeigh y Bellis, 2006; Robertson, David y Rao, 2003). En Espaa podemos ver el Catlogo de programas de prevencin de drogodependencias (Antn, Martnez y Salvador, 2001; Martnez y Salvador, 2000). A su vez la evaluacin de qu programas funcionan lo podemos ver a travs de distintos metaanlisis (ej., Thomas, 2002; Tobler et al., 2000), como de revisiones sistemticas (ej., Jones, Sumnall, Burrell, McVeigh y Bellis, 2006). Quizs uno de los mejores modos de conocer que funciona y que no funciona en la prevencin de las drogodependencias es mediante la tcnica del meta-anlisis. El meta-anlisis, que viene a significar el anlisis de los anlisis, es una tcnica de anlisis estadstico de los estudios de investigacin realizados en un campo del saber que nos permiten concluir si la aplicacin de una intervencin o de un tratamiento es ms eficaz que la comparacin con un grupo control o la no intervencin. Nancy S. Tobler realiz tres meta-anlisis, ampliando la
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informacin desde el primero hasta el ms actual. El primero lo realiz en 1986, donde seleccion 96 programas preventivos para su meta-anlisis (Tobler, 1986, 1992a, 1992b). El segundo en 1993, donde seleccion 120 programas preventivos (Tobler, ,1994, 1997; Tobler y Stratton, 1997). Y, el ltimo, en el ao 1998 (Tobler et al., 2000). En el primer meta-anlisis incluy programas de los aos 1972 a 1984; en el segundo de los aos 1978 a 1990; y, en el ltimo, de los aos 1978 a 1998. El objetivo que subyace a estos meta-anlisis es encontrar los ingredientes o elementos esenciales de los programas preventivos que hacen que la prevencin funcione efectivamente (Tobler, 2000). El primer meta-anlisis que Tobler realiz en 1986 lo considera exploratorio. Los dos ltimos estn orientados a obtener conclusiones consistentes, sobre el contenido y el proceso de los programas preventivos en drogodependencias. Por ello, a continuacin nos detendremos nicamente en el ltimo de 1998 (Tobler et al., 2000). En l incluy 207 programas preventivos de drogas de tipo universal aplicados en la escuela. Todos ellos tenan un grupo control de comparacin. Los criterios de seleccin de los estudios fueron: a) se evaluaron programas preventivos de drogas de tipo escolar disponibles para todos los estudiantes de la escuela, que puede haber incluido, aunque no estar especialmente dirigido, a jvenes de alto riesgo, b) emplea medidas cuantitativas de consumo de drogas, c) usa un grupo control de comparacin, con evaluaciones pretest y postest, d) se aplica a los grados escolares del sexto al doceavo ao, ms un pequeo nmero de programas para quinto, e) tiene objetivos de prevencin primaria y/ o secundaria y/o terciaria, no dirigindose a consumidores de drogas abusivos o dependientes en tratamiento, f) incluye la participacin de todos los grupos tnicos que estn en la escuela y g) se han publicado en el periodo de 1978 a 1998. Como en el meta-anlisis anterior, Tobler en ste tambin incluy un subgrupo de estudios experimentales de alta calidad seleccionados con los mismos criterios que en 1993, bsicamente de alta calidad metodolgica (medidas, pretest-postest, seguimientos largos, etc.). El contenido de los programas los clasific en 34 tipos, los cuales a su vez agrup en siete dominios principales: conocimiento, afectivos, habilidades de rechazo de drogas, habilidades genricas, habilidades de seguridad, actividades extracurriculares y otras. Como en el meta-anlisis anterior, los programas los clasific en cuatro categoras: 1) sin interaccin o con poca interaccin (ej., presentacin didctica o presentar conocimientos a los estudiantes), 2) comunicacin entre el estudiante y el profesor, pero raramente con sus compaeros, 3) programas que promueven discusiones de grupo estructuradas
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que animan la interaccin entre ellos, y 4) los programas ms interactivos. Con ello puede diferenciar a los programas preventivos en interactivos (los de las categoras anteriores 3 y 4) y en no interactivos (los 1 y 2). De modo semejante a lo obtenido en el meta-anlisis anterior, los programas interactivos tienen un MENP2 (magnitud del efecto no ponderado, MENP) de 0.18, MEP (magnitud del efecto ponderado, MEP) de 0.15 y los no interactivos con MENP = 0.00 y MEP = 0.05. Lo mismo encuentra con los programas de alta calidad para los programas interactivos (MENP = 0.27, MEP = 0.16) y no interactivos (MENP = 0.03, MEP = 0.03). De igual modo, los programas incluidos dentro de los interactivos son los que obtienen los mejores resultados. Los mejores programas preventivos son los del cambio del sistema de vida (en muchos casos programas de educacin para la salud) (MENP = 0.27), habilidades comprensivas para la vida (MENP = 0.17) y programas de influencia social (MENP = 0.12). En la lnea de su meta-anlisis anterior, en ste encuentra que cuando la muestra es pequea el tamao del efecto obtenido es el doble que si es grande, tanto en los programas interactivos como en los no interactivos. Cuando hay abandono del programa, la efectividad es baja. Los mejores resultados se obtienen en los programas para prevenir el consumo de tabaco, especialmente en los interactivos; y, para el tabaco y otras drogas son ms eficaces los interactivos que los no interactivos. Los programas de prevencin del consumo de alcohol muestran solo una pequea diferencia en eficacia que no es significativa. Sin embargo, en los programas de alta calidad, la relacin anterior cambia radicalmente: los programas dirigidos al alcohol y a otras drogas de tipo interactivo son significativos, lo que no ocurre en los de tabaco. De todos modos, es en los de tabaco en donde se obtienen los mejores resultados, sean interactivos o no interactivos, lo que puede llevar a que no haya diferencias en un tipo u otro de formato. El tamao medio del efecto obtenido para los programas interactivos ha sido de 0.15 (0.18 en el metaanlisis previo de Tobler y Stratton (1997). Este es un tamao del efecto bajo. Curiosamente, un anlisis por dcadas, indica que antes de 1990 los programas preventivos eran ms eficaces que despus del ao 1990. Probablemente factores como la mayor publicidad de las drogas legales, tanto de modo directo como indirecto, y una cierta normalizacin de las drogas ilegales en las sociedades ms desarrolladas, pueden estar en la base de esto, junto a no
2 Se presenta como la media del grupo experimental menos la media del grupo control, partido por la desviacin tpica conjunta de ambas muestras.
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dedicar suficientes medios a la prevencin o no utilizar las mejores estrategias disponibles en muchos de los programas preventivos en marcha, especialmente en Estados Unidos. En suma, que podemos afirmar que los meta-anlisis de los programas preventivos de drogas nos permiten: 1) incrementar el conocimiento, 2) reforzar las normas sociales contrarias al abuso de drogas, 3) modificar la percepcin de la aceptacin social, 4) incrementar las habilidades de resistencia, y 5) disminuir el consumo con respecto al que podra esperarse.
LOS PRINCIPIOS DE PREVENCIN EN DROGODEPENDENCIAS DEL NATIONAL INSTITUTE ON DRUG ABUSE (2003)
Por su relevancia, y para completar todo lo que llevamos dicho hasta aqu, el National Institute on Drug Abuse (Robertson et al., 2003) ha reeditado los principios de prevencin en drogodependencias, que haba publicado inicialmente en 1997 (Sloboda y David, 1997), en los que incluye aquello que sabemos y aquello que debemos hacer para una prevencin de calidad segn la investigacin de la que disponemos actualmente. Dichos principios aparecen en la Tabla 3.
Tabla 3 Los principios de la prevencin en drogodependencias del National Institute on Drug Abuse, NIDA (2003), basado en los estudios de investigacin que han financiado.
Factores de riesgo y proteccin 1. 2. Los programas preventivos deberan ser diseados para realzar los factores de proteccin y revertir o reducir los factores de riesgo. Los programas preventivos deberan incluir todas las formas de abuso de drogas, solas o en combinacin, incluyendo el consumo de drogas legales (tabaco y alcohol) en los menores de edad; el consumo de drogas ilegales (ej., marihuana o herona); y el consumo inapropiado de sustancias obtenidas legalmente (ej., inhalantes), medicamentos de prescripcin, o medicamentos que se pueden comprar sin receta.
3. Los programas preventivos deberan dirigirse al tipo de problema de abuso de drogas en la comunidad local, a los factores de riesgo que son modificables, y a fortalecer los factores de proteccin identificados. 4. Los programas preventivos deberan estar orientados a los riesgos especficos de una poblacin o a las caractersticas de la audiencia, tales como edad, gnero y etnicidad para mejorar la efectividad de los programas.
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Planificacin de la prevencin Programas preventivos familiares 5. Los programas preventivos familiares debern mejorar el apego familiar y las relaciones dentro de ella e incluirn habilidades de crianza; prctica en el desarrollo, discusin y cumplimiento de reglas familiares sobre el abuso de sustancias; y proporcionarle informacin y entrenarle en educacin sobre drogas.El apego a la familia es el fundamento de las relaciones entre padres e hijos. El apego puede fortalecerse a travs del entrenamiento en habilidades sobre el apoyo de los padres a sus hijos, comunicacin padre-hijo e implicacin parental.
Programas preventivos escolares 6. Los programas preventivos pueden ser elaborados para intervenir tan tempranamente como en los nios de preescolar para centrarse en los factores de riesgo para el abuso de drogas, tales como la conducta agresiva, escasas habilidades sociales, y dificultades acadmicas. Los programas preventivos para los nios de la escuela elemental deberan centrarse en mejorar el rendimiento acadmico y el aprendizaje socio-emocional para dirigirse a los factores de riesgo para el abuso de drogas, tales como la agresin temprana, el fracaso escolar y el abandono de la escuela. La educacin debera centrarse en las siguientes habilidades: autocontrol, conocimiento de las emociones, comunicacin, solucin de problemas sociales y apoyo acadmico, especialmente en lectura. Los programas preventivos para los estudiantes de la escuela secundaria deberan incrementar el rendimiento acadmico y la competencia social con las siguientes habilidades: hbitos de estudio y apoyo acadmico; comunicacin; relaciones con iguales; autoeficacia y asertividad; habilidades de resistencia a las drogas; reforzamiento de actitudes antidroga; y fortaleder las afirmaciones personales contra el abuso de drogas.
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Programas preventivos comunitarios 9. Los programas preventivos dirigidos a la poblacin general en puntos claves de transicin, como la transicin a la escuela secundaria, pueden producir efectos beneficiosos incluso entre familias y nios de alto riesgo. Tales intervenciones no simplemente reducen el riesgo de esta poblacin sino que promueven el apego a la escuela y a la comunidad.
10. Los programas preventivos comunitarios que combinan dos o ms programas efectivos, tales como los programas basados en la familia y en la escuela, pueden ser ms eficaces que la aplicacin de uno solo de estos programas. 11. Los programas preventivos comunitarios que llegan a las poblaciones en mltiples lugares -por ejemplo, en escuelas, clubs, asociaciones y medios de comunicacin de masas- son ms eficaces cuando los mismos estn presentes consistentemente, con mensajes para toda la comunidad en cada uno de esos lugares Implantacin del programa preventivo 12. Cuando las comunidades adaptan programas para cubrir sus necesidades, normas de la comunidad, o requerimientos culturales diferentes, se deberan retener los elementos centrales de la intervencin preventiva original basada en la investigacin, que incluye: - Estructura (cmo fue organizado y estructurado el programa); - Contenido (la informacin, habilidades y estrategias del programa); y - Implantacin (cmo es adaptado, implementado y evaluado el programa).
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13. Los programas preventivos deberan llevarse a cabo a largo plazo con intervenciones repetidas ej., programas con sesiones de recuerdo) para reforzar los objetivos preventivos iniciales. La investigacin muestra que los beneficios de los programas preventivos de la escuela primaria disminuyen sin programas de seguimiento en la escuela secundaria. 14. Los programas preventivos deberan incluir el entrenamiento de los profesores sobre prcticas de buen manejo de las clases, tales como el apropiado refuerzo de la conducta de los estudiantes. Tales tcnicas ayudan a fomentar las conductas positivas de los estudiantes, el rendimiento, la motivacin acadmica y el apego a la escuela. 15. Los programas preventivos son ms efectivos cuando emplean tcnicas interactivas, tales como grupos de discusin entre iguales y role-playing de los padres, que lleva a una implicacin activa en el aprendizaje sobre el abuso de drogas y en las habilidades de reforzamiento. 16. Los programas preventivos basados en la investigacin pueden ser coste-efectivos. De modo similar a las investigaciones previas, la reciente investigacin muestra que por cada dolar invertido en prevencin se ahorran hasta 10 dlares en el tratamiento del abuso del alcohol o de otras sustancias.
Fuente: Robertson, David y Rao (2003).
DNDE HACER LA PREVENCIN?

En los ltimos aos ha cobrado ms relevancia, con la generalizacin de la prevencin, la prevencin escolar. La prevencin escolar permite llegar a los jvenes escolarizados, en la edad de mximo riesgo para el consumo de las distintas drogas, especialmente alcohol y tabaco, facilitndose as de modo importante realizar la prevencin. Esto ha llevado a que muchas intervenciones preventivas se realizan en exclusiva en la escuela y es donde hay ms programas preventivos evaluados (Botvin, 1999). Esto en parte es debido a que al estar la mayora de los nios y nias escolarizadas constituyen tericamente muestras cautivas, dado que tericamente tenemos acceso a todo el grupo diana que nos interesa. Por otra parte, no debemos olvidarnos de que una parte de los que ms precisan intervenciones preventivas para que no consuman drogas no asisten a la escuela o tienen fracaso escolar, lo que les lleva a abandonar la misma antes de tiempo. Estos son elementos negativos para la persona y son factores de riesgo para el consumo de drogas. Uno de los objetivos de la prevencin escolar es ste junto a otros. Por ello la prevencin se realiza fundamentalmente en la escuela, pero no necesariamente es suficiente para evitar el consumo de drogas. Hay que implicar no solo al resto de los elementos sociales sino a todas las personas en riesgo acudiendo a su contexto social o ambiental de consumo. Y, especficamente debe implicarse a toda la comunidad escolar, que se constituye de los alumnos, de los profesores y de los padres.
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La prevencin escolar debe conseguir que los jvenes no consuman drogas, fundamentalmente tabaco y alcohol, o retrasen la edad de inicio (Alonso, Freijo y Freijo, 1996). No debemos olvidar que el consumo de tabaco se relaciona con otras drogas y con otros problemas, de ah que siempre ser mejor una intervencin comprensiva cuando ello sea posible (Spooner y Hall, 2002). La prevencin, aplicada en la escuela, debe conseguir este objetivo en todos los alumnos pero puede haber distintos grados de intensidad. As, los programas universales son tiles para todos, pero en otros sera conveniente aplicar programas selectivos, o bien remitir a las personas con problemas de drogas, o problemas de otro tipo (psicopatolgicos, familiares, sociales, etc.), a los servicios sociales, sanitarios o de salud mental, para paliar los mismos o poder, an mejor, solventarlos. Por ello la escuela es importante pero no lo es todo en la prevencin. Esto es importante indicarlo y exige a su vez que los profesores tengan el suficiente apoyo tcnico y profesional para los problemas que se vayan encontrando en este caso concreto de la prevencin de las distintas drogas. Otros aspectos tambin los tendrn que tratar como aspectos generales de la educacin de la salud (ej., hbitos de higiene, salud sexual, VIH, etc.), dependiendo de cada grupo de edad. De todos modos, como sugieren Spooner y Hall (2002), los esfuerzos preventivos para el consumo de drogas en jvenes se debieran orientar del siguiente modo: 1) ampliar el foco desde los individuos hasta proporcionar ambientes que promocionen la salud fsica y mental, 2) evitar ver la prevencin de drogas como una actividad que ocurre aisladamente, sino que debe verse como una de varias conductas problema que ocurren al mismo tiempo, 3) ver la necesidad de la prevencin de drogas para unir fuerzas con programas en la prevencin de la delincuencia, salud mental y suicidio, 4) no limitar los esfuerzos de prevenir las drogas a los aos de la adolescencia; debe prestrsele ms atencin a los primeros aos del desarrollo y al papel de las familias en esos aos, 5) tener una perspectiva amplia de la inversin social en el desarrollo saludable de los jvenes, y 6) invertir ms en la investigacin sobre el abuso de drogas, salud mental y delincuencia para conocer las causas y consecuencias de estas conductas para que tengamos ms y mejor informacin para que podamos hacer esfuerzos adecuados para prevenirlas. Si la prevencin en el campo educativo la podemos complementar con la prevencin familiar y comunitaria, el resultado ser mucho mejor (Robertson et al., 2003). En este sentido, en los ltimos aos cobra cada vez ms relevancia junto a la prevencin familiar y comunitaria, la prevencin en el lugar de trabajo. Son lugares donde se consumen drogas y donde hay que poner en marcha acciones
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para que las personas no consuman drogas. De ah, por las dificultades que a veces tiene implantar este tipo de programas, la relevancia de asumir por parte de los responsables polticos y administrativos la necesidad de prevenir el consumo de drogas y, al tiempo, dotar los recursos necesarios para poder hacerlo de modo eficaz.
CONCLUSIN
Hoy disponemos de suficientes conocimientos para hacer una prevencin de calidad. La psicologa fundamenta muchos de estos conocimientos (Becoa, 2007). Otro tema es que sea fcil hacerla. Los datos son claros. Actuar no siempre es fcil para los administradores y para los que tienen que poner fondos (dinero) para hacer una prevencin efectiva. Empezando por las drogas legales (que estn en la base del futuro consumo de drogas ms potentes, e ilegales), es claro que hay enormes intereses econmicos que impiden tomar medidas para su control y para reducir la morbilidad y mortalidad que les produce a sus consumidores (mortalidad por cncer de pulmn, cirrosis heptica y cncer de hgado, enfermedades cardiovasculares, accidentes de trfico, etc.). Poco a poco se va avanzando en su control, pero este avance es lento. Se podran evitar miles de muertes en poco tiempo consiguiendo que las personas no fumasen cigarrillos o que se redujese drsticamente el actual consumo de alcohol en cualquier pas. Y, en el caso de las drogas ilegales, tambin hay que indicar que hay claros intereses econmicos por parte de muchos grupos (ej., muchos de los movimientos prolegalizacin, detrs de los cuales estn grupos con claros intereses econmicos, como est bien demostrado en el caso de la marihuana, o de mantener su lucrativo negocio en el caso de la cocana, herona, drogas de sntesis, etc., a veces incluso para mantener una red de personas pagadas y as conseguir poder poltico, respeto, financiar contiendas blicas, guerrillas, etc. Estamos ante un tema complejo, que exige tener una visin global del fenmeno, pero tambin exige por nuestra parte tomar medidas eficaces para que las personas no se mueran o no enfermen por el consumo, abuso y dependencia de las distintas drogas. Esta es una responsabilidad que tenemos como docentes, sanitarios (mdicos, psiclogos, enfermeros, farmacuticos, etc.) y, tambin, como personas humanas. Un mundo mejor es posible. Un mundo mejor sin drogas psicoactivas que eviten esclavizar a los individuos tambin es posible. Ser conscientes de esto y tomar medidas eficaces para hacerlo es el mejor camino para afrontar este problema y poder conseguir resultados a corto, medio y largo plazo.
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FACTORES ASOCIADOS Y TRAYECTORIAS DEL DESARROLLO DEL COMPORTAMIENTO ANTISOCIAL DURANTE LA ADOLESCENCIA: IMPLICANCIAS PARA LA PREVENCIN DE LA VIOLENCIA JUVENIL EN AMRICA LATINA
Hugo Morales Crdova1
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
RESUMEN
La multicausalidad del comportamiento antisocial durante la adolescencia parece no slo obedecer a la combinacin de mltiples factores de riesgo ubicados en diferentes niveles del desarrollo humano, sino tambin a procesos histricos, sociales y culturales que afectan de manera diferenciada a varias generaciones de jvenes desde su temprana infancia. Este artculo revisa las principales teoras explicativas del comportamiento antisocial durante la adolescencia, enfatizando en la teora neuropsicolgica de la Taxonoma del Desarrollo de la Conducta Antisocial propuesta por Terrie E. Moffitt (1993, 1994, 1996 y 2003). Asimismo, se mencionan algunos estudios realizados que confirman la validez transcultural del modelo terico de Moffitt y sus contribuciones para el diseo de programas de prevencin del comportamiento antisocial entre poblacin adolescente y juvenil en Amrica Latina. Palabras clave: Adolescencia, conducta antisocial, desarrollo, prevencin.
Correspondencia: Hugo Morales. Diplomatura en Desarrollo Integral y Prevencin de la Violencia Juvenil. Unidad de Post Grado de la Facultad de Psicologa de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Av. Germn Amzaga s/n. Lima Per. Correo electrnico: hmorales@pucp.edu.pe
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Hugo Morales Cordova
ABSTRACT
Several causes of the antisocial behavior during the adolescence seems to respond not only to the combination of many risk located along the different levels of human development, but also to cultural and historical, social processes affecting, in many ways, to specific generations during their early childhood. This paper revises the main explicative theories about antisocial behavior during the adolescence and tries to reflect them, emphasizing on the theory of the Neuropsychological Taxonomy of the Antisocial Behavior proposed by Terrie E. Moffitt (1993, 1994, 1996 and 2003). Moreover, some studies are mentioned due to the fact that they confirm the cross-cultural validity of Moffitts theorical model and its contributions to the design of prevention programs against antisocial behavior for youngsters and adolescents in Latin America. Key words: Adolescence, antisocial behavior, development, prevention.
INTRODUCCIN
La violencia adolescente y juvenil daa profundamente no slo a las vctimas, sino tambin a sus familias, amigos y comunidad (Lynam, Caspi, Moffitt, Wikstrom, Loeber y Novak, 2000 y OMS, 2003). Sus efectos pueden apreciarse no slo en los casos de muerte, enfermedad y discapacidad de sus vctimas directas, sino tambin en la calidad de vida de los habitantes de una comunidad (vctimas indirectas) y el crecimiento econmico de una nacin (OMS, 2003). La violencia que afecta a los adolescentes y jvenes y los hace delincuentes, incrementa enormemente los costos de los servicios de salud y asistencia social, reduce la productividad, disminuye el valor de la propiedad, desorganiza una serie de servicios esenciales y en general, deteriora la estructura de una sociedad (Pattishall, 1994). La participacin de un elevado porcentaje de adolescentes varones en actos delictivos representa una importante amenaza para el desarrollo humano y el crecimiento econmico de una nacin (Organizacin Mundial de la Salud: OMS, 2003). Por otro lado, la mayora de los adolescentes en conflicto con la Ley Penal bajo tutela Judicial atraviesa sin xito por los procesos de educacin formal. Esto ocurre especialmente entre aquellos que provienen de hogares desestructurados, incompletos y disfuncionales. En aquellos contextos familiares, los adolescentes presentan desventajas individuales y cuidados negligentes a lo largo de su
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Factores asociados y trayectorias del desarrollo del comportamiento antisocial durante la adolescencia: implicancias para la prevencin de la violencia juvenil en Amrica Latina.
desarrollo; debido a ello, se involucran en actividades marginales y de alto riesgo psicosocial (Wright, Caspi, Moffitt y Silva, 1999a; Wright, Caspi, Moffitt y Silva, 1999b y Wright, Caspi, Moffitt y Silva, 2001). Sin embargo, es importante precisar que no todos los adolescentes que han cometido alguna infraccin a la Ley persisten en este comportamiento a lo largo de su vida; ello ocurre pese al riesgo de los efectos de sus entornos crimingenos (Farrington, Jollife, Loeber, Stouthamer-Loeber y Kalb, 2001 y Seydlitz y Jenkins, 1998). Aunque ciertamente, existir un pequeo grupo de adolescentes cuya conducta antisocial persistente los expone a desarrollar el Trastorno Antisocial de la Personalidad (APA, 1994). Con fines preventivos y de rehabilitacin, la identificacin temprana de aquellas caractersticas individuales y sociales que discriminan entre adolescentes que persisten y no persisten en el comportamiento antisocial delictivo durante el curso de su vida, constituye una estrategia importante para el diseo de polticas eficaces en el mbito de la prevencin de la violencia juvenil y otras conductas de riesgo (Lerner y Galambos, 1998; Kazdin y Buela-Casal, 2001). En los ltimos 30 aos, el estudio cientfico del comportamiento antisocial adolescente ha cobrado especial relevancia en la implementacin de polticas pblicas de prevencin de la violencia juvenil a nivel mundial. La prevencin y rehabilitacin de comportamientos antisociales como la delincuencia entre adolescentes y jvenes ha sido favorable cuando se han realizado intervenciones basadas en evidencia; pero an es necesario contrastar empricamente estos resultados en contextos socioculturales distintos (Herrera y Morales, 2005 y Morales, 2006a) como Amrica Latina.
EPIDEMIOLOGA DE LA DELINCUENCIA JUVENIL

La delincuencia adolescente y juvenil, como forma de violencia criminal, es una de las formas de violencia ms visible en una sociedad (Erikson, 1980; Garrido, 1997). Permanentemente, los medios de comunicacin masiva informan sobre la actuacin de las pandillas en las escuelas y en las calles (Seydlitz y Jenkins, 1998). Estadsticas provenientes de los cinco continentes advierten que tanto adolescentes como jvenes son las principales vctimas y perpetradores de este tipo de violencia (Farrington, 1983 y OMS, 2003). Amrica Latina posee la ms alta tasa de homicidios (un indicador bastante robusto para medir los

niveles de violencia en las sociedades) perpetrados por poblacin adolescente y juvenil, y contra el mismo grupo poblacional. Aunque frica posee la misma tasa de homicidios (ms de 12 homicidios por cada 100,000 habitantes), stos se producen centralmente por efectos del conflicto armado (violencia armada), antes que por violencia interpersonal como ocurre en Amrica Latina. Asimismo, los homicidios, as como los delitos bajo la forma de agresiones (lesiones) no mortales que involucran a adolescentes y jvenes, incrementan enormemente la carga mundial de muertes prematuras entre poblacin general y poblacin econmicamente activa principalmente, aos de vida no productivos, lesiones y discapacidad (OMS, 2003). Las tendencias de las magnitudes de la violencia perpetrada por adolescentes y jvenes van en aumento en muchas partes del mundo. Este aumento va acompaado del uso de armas de fuego, del involucramiento de adolescentes y jvenes varones en el crimen organizado y en conflictos armados, y de polticas represivas y criminalizadoras de justicia juvenil, antes que por polticas de promocin del desarrollo juvenil (servicios de salud diferenciados para adolescentes, educacin de calidad e insercin social y laboral apropiada y con equidad para los jvenes) en general, y prevencin efectiva y oportuna del comportamiento antisocial adolescente en particular. A continuacin se presentan algunas estadsticas al respecto (ver Grficos 1 y 2).
Grfico 1 Tendencias de las formas de ataque en los homicidios de jvenes de 10 a 24 aos de edad, 1985 - 1994a.
50 Arma de fuego 40
Porcentaje de homicidios
30
Instrumento cortante
20
Otros
10
Ahorcamiento o estrangulamiento
0 1985 1986 1987 1988 1989 1990 Ao 1991 1992 1993 1994
Basada en los datos de la OMS sobre la mortalidad en 46 pases.
Tomado de: Informe Mundial sobre la Violencia y la Salud. Con autorizacin de la OMS. Figura 1 y 2. Fuente y elaboracin: OMS (2003)
100
Grfico 2 Tendencias mundiales de las tasas de homicidios juveniles entre los varones y las mujeres de 10 a 24 aos de dad, 1985 - 1994a.
50
Tasas de homicidios (por 100 000)
40
Varones
30
20
10
Mujeres
0 1985 1986 1987 1988 1989 Ao 1990 1991 1992 1993 1994
Basada en los datos de la OMS sobre la mortalidad en 66 pases.
Tomado de: Informe Mundial sobre la Violencia y la Salud. Con autorizacin de la OMS. Figura 1 y 2. Fuente y elaboracin: OMS (2003)
Aunque no es un propsito central del presente artculo, es importante mencionar los aspectos sociales (exosistema) y de polticas pblicas involucradas en el fenmeno de la violencia juvenil en la regin latinoamericana y del Caribe. Como se muestra en la siguiente tabla (ver tabla 1), la edad promedio regional de admisin al empleo adolescente que los Estados de la regin reconocen como legal (y de acuerdo con la Convencin Internacional sobre los Derechos del Nio) son los 14 aos de edad. Del mismo modo, la edad promedio para el trmino de la educacin bsica obligatoria es de 14 aos de edad. Ambos promedios coinciden en los aos cronolgicos indicados, que adems parecen corresponderse en trminos de una condicin previa y necesaria para la incursin en el mundo laboral por parte de los adolescentes: que al menos terminen la escuela bsica. Aunque en Amrica Latina, esta edad de trmino de la escolarizacin pueda estar subestimada debido a factores como la repitencia y la extraedad (con lo cual hablaramos de un promedio mayor al reconocido oficialmente), aceptaremos que se trata en todo caso de la edad promedio esperada para la educacin obligatoria. Los motivos que impiden que la edad de admisin al empleo sea menor, se justifican en el valor que representa el trmino de la educacin bsica para los adolescentes en todas partes del mundo, as como la postura de las Naciones Unidas (UNICEF, OIT) acerca de la erradicacin progresiva del trabajo infantil
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por ser contraindicada con el desarrollo humano saludable de los adolescentes. Sin embargo, existe una abierta contradiccin cuando frente a estos mismos argumentos se tolera en la regin, una admisin muy temprana al Sistema de Justicia Penal Juvenil. El promedio de la edad de responsabilidad penal adolescente en la regin es de 12 aos de edad, 2 aos menos que la edad de admisin al empleo y la edad de egreso de la educacin bsica obligatoria. Una postura represiva de la justicia esgrimida sobre una base arbitraria de la edad cronolgica (sin reconocer la evidencia de la investigacin psicolgica existente al respecto) no es efectiva para prevenir ni disuadir el comportamiento antisocial adolescente. La responsabilidad de los Estados para orientar sus polticas de justicia juvenil sobre la evidencia y los derechos es impostergable (ver Tabla 1).
Tabla 1 Edad de responsabilidad penal adolescente.
PAS de Amrica Latina y el Caribe Edad mnima de admisin al Sistema de Justicia Penal Juvenil 16 aos 12 aos 12 aos 12 aos 12 aos 14 aos 12 aos 12 aos 12 aos 12 aos 12 aos 11 o 12 aos 14 aos 14 aos 12 aos 12 aos 12 aos Edad mnima de admisin al Sistema de Justicia Penal de Adultos 18 aos 16 aos 18 aos 18 aos 18 aos 18 aos 18 aos 18 aos 18 aos 18 aos 18 aos 18 aos 18 aos 18 aos 18 aos 18 aos 18 aos Edad mnima de admisin al empleo 14 aos 14 aos 16 aos 14 aos 15 aos 15 aos 14 aos 14 aos 14 aos 14 aos 14 aos 14 aos 14 aos 14 aos 14 aos 14 aos Rango de edad esperada de la escolaridad obligatoria 6 a 14 aos 6 a 13 aos 7 a 14 aos 6 a 12 aos 6 a 15 aos 6 a 18 aos 6 a 14 aos 7 a 15 aos 7 a 13 aos 7 a 14 aos 7 a 12 aos 6 a 15 aos 7 a 14 aos 6 a 16 aos 5 a 15 aos 6 a 14 aos Nmero de aos de escolaridad obligatoria
Argentina Bolivia Brasil Colombia Costa Rica Chile Ecuador El Salvador Honduras Guatemala Nicaragua Mxico Panam Paraguay Per Venezuela Promedio regional
9 8 8 7 10 13 9 9 7 8 6 10 8 11 11 9 aos
Elaboracin propia sobre la base de diversos pases.
ETIOLOGA DE LA DELINCUENCIA JUVENIL I: LOS FACTORES ASOCIADOS

Angenent y De Mann (1996) definen la conducta antisocial de tipo delincuencial en jvenes como aquellas actividades que en trminos de las normas
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y costumbres se consideran indeseables o incluso inaceptables. Las formas ms graves se llaman transtornos de conducta, por lo que los autores concluyen que la delincuencia juvenil es un transtorno del comportamiento penado por la ley. En lo concerniente a factores externos asociados al comportamiento antisocial entre adolescentes, se ha aludido con frecuencia a las propiedades psicolgicas de entornos como la comunidad al nivel del mesosistema (Bronfenbrenner, 1999). De este modo, el tipo de vecindario en que viven los adolescentes desde su temprana infancia y el estrato socioeconmico de procedencia son buenos predictores del comportamiento antisocial (Fras-Armenta et al., 2003). Entre los factores interpersonales o mesosistemas debemos mencionar tres agencias de socializacin especialmente importantes: familia, escuela y grupos de pares. Con respecto a la familia, se han identificado factores estructurales como el tamao de la familia, el trabajo de las madres, el orden de nacimiento de los hijos y la ausencia de uno de los progenitores (especialmente la figura paterna). Posteriormente se prest mayor atencin a factores dinmicos tales como el clima familiar, la calidad de las relaciones vinculares, el apego del adolescente hacia sus padres, la comunicacin intrafamiliar, los estilos de crianza y la disciplina del hogar. La supervisin y el monitoreo de los padres parece ser un factor muy significativo, especialmente en el caso de los adolescentes varones (Angenent y De Mann, 1996). As mismo, Farrington et al. (2001) encuentran que una alta concentracin de delincuentes en las familias, por ejemplo, el arresto de un familiar, particularmente del padre o de alguno de la misma generacin, incrementa la probabilidad de que algn miembro de la familia de la siguiente generacin (hijos, sobrinos, nietos) sea delincuente. Acerca de la escuela, las experiencias de fracaso escolar constituyen con frecuencia un factor de riesgo mientras que el logro escolar representa un factor protector. Tambin resulta importante la actitud del adolescente hacia la escuela es decir, si la considera un espacio placentero y til para su desarrollo personaly el compromiso con las metas de aprendizaje. En cuanto al grupo de pares, frecuentar amigos que son delincuentes, portan armas (blancas o de fuego) o consumen drogas, constituyen un buen predictor de la delincuencia juvenil (Seydlitz y Jenkins, 1998). Al respecto, Killias y Ribeaud (1999), en un estudio realizado en 12 pases de Europa y Estados Unidos, encuentran una alta relacin
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entre el consumo de drogas y los delitos contra la propiedad y el trfico de drogas, aunque sto por s solo no predice la delincuencia entre adolescentes. Con respecto a los factores internos o intrapersonales, adems de la edad, el gnero y las experiencias normativas de vida, se encuentran los aspectos biolgicos, cognitivos y afectivos. Los factores biolgicos incluyen la herencia, especialmente en los casos en que existe algn trastorno de personalidad asociado. Tambin ha sido estudiado el efecto de las hormonas principalmente los efectos de la testosterona- durante las etapas pre natal y puberal, as como los efectos de los bajos niveles de serotonina en el cerebro. Henry y Moffitt (1992), utilizando tcnicas de neuroimagen, encontraron correlatos neurolgicos de deficiencias ejecutivas en muestras de adolescentes delincuentes precoces. Estas incluyeron dficits en habilidades neuropsicolgicas como comprensin verbal, atencin, concentracin, formacin de conceptos, abstraccin, anticipacin y planificacin. Del mismo modo, un bajo nivel intelectual parece contribuir al riesgo de cometer delitos. En lo que respecta a los factores afectivos, se ha estudiado de manera especial la relacin existente entre psicopatologa y delito. La asociacin ms evidente tiene que ver con el trastorno antisocial de la personalidad y sus precursores en la infancia: trastorno de dficit de atencin por hiperactividad, trastorno oposicionista y trastorno de conducta (Lahey y Loeber, 1992). As mismo, han sido identificados algunos rasgos de personalidad frecuentes entre infractores como son la impulsividad, dificultad para postergar la gratificacin, autoconcepto disminuido, falta de habilidades sociales, bajo nivel de empata y poca capacidad para sentir culpa (Blackburn, 1995). De acuerdo con la clasificacin de Lykken (2000), en el espectro del delito perpetrado por adolescentes, un grupo de adolescentes infractores y delincuentes juveniles delinquen como consecuencia de tres factores predisponentes que pueden constituirse progresivamente en un patrn de comportamiento antisocial: i)intensificacin de las transformaciones psicolgicas propias del periodo evolutivo adolescente, ii)exposicin temprana a una socializacin deficiente como consecuencia de una prctica familiar negligente y composicin familiar insuficiente, lo cual dara origen a la Sociopata, y iii)presencia de rasgos temperamentales elevados como la bsqueda de sensaciones, la impulsividad y la ausencia de miedo, que desencadenaran la psicopata.
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Como se ha podido revisar hasta el momento, las caractersticas individuales y del entorno resultan importantes predictores de la delincuencia juvenil. Sin embargo, pese a existir consenso respecto a una participacin simultanea entre variables externas e internas, son estas ltimas las que generan mayor controversia. Al respecto, Quay (1987) indica que en casi la mayor parte de los casos, los delitos violentos y el crimen se asocian ms con factores internos y con una mayor perturbacin psicolgica en comparacin con delitos cometidos por adolescentes que constituyen faltas menores hacia la autoridad parental y no parental. En todo caso, un patrn persistente de episodios de delitos perpetrados antes y durante la adolescencia constituye el mejor criterio predictivo para clasificar entre grupos de adolescentes en riesgo de convertirse en futuros delincuentes adultos, y adolescentes que experimentan una intensificacin de algunas de las caractersticas de su personalidad durante este periodo evolutivo. Al respecto, es importante indicar que, en ambos grupos de adolescentes, aquello que llamamos delito representa un espectro de comportamientos antisociales que estn tipificados penalmente por la legislacin judicial penal de un pas (Tiffer, 2003). En ese sentido, existen formas de violencia ejercidas por adolescentes y jvenes que no estn tipificadas como delitos (Howe, 1997). Del mismo modo, existen determinados tipos de delitos que no son violentos en su perpetracin (como sustraer dinero o tarjetas bancarias de otras personas sin que stas lo sepan), pese a que podramos decir que todo delito en s mismo, es un tipo de violencia contra las personas (Quay, 1987). A continuacin, se presenta la adaptacin de un modelo emprico para los problemas de conducta durante la adolescencia propuesto por Dodge y Pettit (2003), que resume de manera esquemtica las vas explicativas causales, moderadoras y mediadoras del comportamiento de infraccin a la Ley Penal en esta poblacin (ver Figura 1). En este modelo, el comportamiento antisocial adolescente o llamado comnmente comportamiento de infraccin a la Ley Penal es una funcin de la interaccin (directa) de variables socioculturales y biolgicas que se encuentran moderadas por variables del mesosistema (estilo parental y grupos de pares) y del microsistema (procesos mentales de la persona en desarrollo).
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Figura 1 Modelo causal del comportamiento antisocial adolescente (Dodge y Pettit, 2003).
Predisposicin biolgica
Predisposicin biolgica
Estilo parental Pares
Procesos mentales
Conducta de Infraccin a la Ley Penal
Contexto sociocultural
Contexto sociocultural
Adaptacin propuesta por el autor al modelo original publicado en Developmental Psychology, 2003. Vol. 39, No. 2, 349-371
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Por otro lado, no podemos considerar el problema de la violencia adolescente y juvenil como un fenmeno aislado de otros comportamientos problemticos y de otros factores de riesgo psicosocial (Moffitt, 1993a; Henry, Feehan, McGee, Stanton, Moffitt y Silva, 1993; Caspi, Henry, McGee, Moffitt y Silva, 1995; Henry, Caspi, Moffitt, Harrington y Silva, 1999; Killias y Ribeaud, 1999 y OMS, 2003). Al respecto, la investigacin ha demostrado que no todos los adolescentes y jvenes violentos son iguales. Existen adolescentes y jvenes violentos que pese a su funcionamiento psicolgico violento, no comenten delitos a pesar de estar expuestos al riesgo de perpetrarlos (Lykken, 2000). Contrariamente, existen adolescentes y jvenes que han cometido delitos, sin que necesariamente presenten algn tipo de perturbacin psicolgica (Moffitt, 1993a; Moffitt, 1993b y Iza, 2002). Los adolescentes y jvenes violentos tienden a cometer una variedad de delitos, adems de presentar adicionalmente, una variedad de problemas conductuales asociados a su comportamiento delictivo; entre ellos se encuentran un alto ausentismo o desercin escolar, abuso de sustancias psicoactivas (especialmente alcohol), caractersticas personales tales como impulsividad y oposicionismo intensificadas, perseveracin al decir mentiras y cinismo, ausencia de sentimientos de culpa hacia el mal comportamiento, as como altas tasas de enfermedades de transmisin sexual (Krueger, Schmutte, Caspi, Moffitt, Campbell y Silva, 1994; Caspi, Moffitt, Silva, Stouthamer-Loeber, Schmutte y Krueger, 1994; Jaffee, Moffitt, Caspi, Taylor y Arseneault, 2002 y Koenen, Moffitt, Caspi, Taylor y Purcell, 2003). No obstante, es importante destacar que no todos los adolescentes y jvenes con la totalidad o alguno de los problemas conductuales mencionados sern necesariamente violentos o delincuentes; asimismo, no todos los adolescentes y jvenes delincuentes presentan consistentemente estos problemas (Iza, 2002; Broidy, Nagin, Tremblay, Brame, Dodge, Fergusson, Horwood, Loeber, Laird, Lynam y Moffitt, 2003 y Morales, 2005). Sin embargo, aquellos adolescentes y jvenes que desde la niez y la pubertad han sido expuestos a una serie de desventajas a lo largo de su desarrollo tales como cuidados negligentes, pobre estimulacin temprana (Henry, Moffitt, Robins, Earls y Silva, 1993), aprovisionamiento insuficiente; y que adems renen una serie de dficits neuropsicolgicos verbales y ejecutivos, acompaados de desrdenes
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severos del desarrollo, como dficit atencional e hiperactividad (Henry, Caspi, Moffitt y Silva, 1996); tienen mayor probabilidad de desarrollar un patrn de conducta antisocial persistente a lo largo del ciclo de vida (Caspi y Roberts, 2001; Lahey y Loeber, 1992; Baltes, Lindenberger y Staudinger, 1997; Caspi, McClay, Moffitt, Mill, Martin, Craig, Taylor y Poulton, 2002 y OMS, 2003). Al respecto, debe sealarse que no ocurre lo mismo con sus pares adolescentes, que de modo casi independiente de los entornos crimingenos en que se hayan desarrollado (Bronfenbrenner, 1999; Bronfenbrenner y Ceci, 1994 y Bronfenbrenner y Morris 1997), no presentan las mismas caractersticas de desventaja personal, y no presentan por tanto, el mismo patrn de conducta (Moffitt, 1993a y 1996). Si este ltimo grupo de adolescentes cometiera algn tipo de delito, su conducta antisocial tendra que ser explicada directa y principalmente por los efectos de los entornos ambientales en los que interactan (Fras-Armenta, Lpez- Escobar y Daz-Mndez, 2003) y por los procesos de socializacin negligentes sobre los que se han desarrollado (Blunt, Bugental y Goodnow, 1997). No necesariamente por variables individuales; ello permite indicar que dicho comportamiento antisocial-delictivo se presenta de manera limitada al periodo de la adolescencia (Moffitt, 1993b, 2001 y 2002). Entre los factores de vulnerabilidad identificados ms importantes, la investigacin ha demostrado que los adolescentes de gnero masculino tienen una mayor probabilidad de pertenecer al grupo de adolescentes que muestra comportamiento antisocial persistente a lo largo de la vida, en comparacin con sus respectivos pares femeninos (Magdol, Moffitt, Caspi, Newman, Fagan y Silva, 1997 y Moffitt, Caspi, Rutter y Silva, 2001). Otro importante grupo de factores de riesgo identificados en esta poblacin, lo constituye su asociacin con otros tipos de violencia. Presenciar actos violentos en el hogar o sufrir abuso fsico o sexual puede condicionar a los nios y adolescentes a considerar la agresin como un medio aceptable para resolver problemas o interactuar con los dems (Jaffee, Moffitt, Caspi, Taylor y Arseneault, 2002; Koenen, Moffitt, Caspi, Taylor y Purcell, 2003 y OMS, 2003). Del mismo modo, la exposicin prolongada a conflictos armados como el terrorismo, tambin puede contribuir a sostener una cultura del terror que haga ms fcil la aparicin de adolescentes y jvenes violentos (Bandura, 1977). En
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ese sentido, la comprensin de los factores que incrementan el riesgo de que los adolescentes y jvenes se conviertan en vctimas y perpetradores de actos violentos, como delitos y crmenes, es esencial para formular polticas y programas eficaces de prevencin de la violencia adolescente y juvenil (Peaherrera, 1998 y OMS, 2003). Cabe mencionar que el delito no es un constructo psicolgico sino una categora jurdico-legal bajo la cual no es posible agrupar a todos los delincuentes existentes, pues stos son muy diferentes entre s, y el nico elemento comn a todos ellos es la conducta o el acto mismo de delinquir. Este acto rene un conjunto de variables psicolgicas organizadas consistentemente, configurando un patrn de conducta al cual los psiclogos denominan comportamiento antisocial (Farrington, 1983; en Iza, 2002). En este sentido, es preciso indicar que las correspondencias entre los dominios del delito y del comportamiento antisocial son unidireccionales, es decir, todo delito representa un tipo de comportamiento antisocial (Blackburn, 1995), pero no todo comportamiento antisocial constituye un delito, en tanto no haya sido tipificado como tal en la legislacin penal de una Nacin (Iza, 2002). Por lo que debe sealarse que en la legislacin penal peruana, los adolescentes que delinquen no son llamados delincuentes, sino infractores. La razn obedece a que la transgresin a la Ley Penal por parte de un adolescente en el Per, es considerada una infraccin a la Ley.
ETIOLOGA DE LA DELINCUENCIA JUVENIL II: LAS TRAYECTORIAS DEL DESARROLLO

En el campo de la violencia y la criminalidad, el trmino trayectoria se ha utilizado para referirse a la evolucin o curso de un comportamiento cuando no se recibe tratamiento o intervencin alguna. En la salud pblica se emplea el trmino historia natural de una enfermedad para referirse a esta idea. Estudiar la violencia criminal como la posibilidad de una trayectoria en el comportamiento delincuencial es un paso muy importante para el entendimiento del problema y el diseo de polticas pblicas de prevencin de la violencia criminal focalizada especialmente en poblacin joven. Implica que se est considerando que la violencia y el crimen no son slo producto de las circunstancias del momento: como la falta de vigilancia, un conflicto interpersonal, el consumo
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abusivo de alcohol, o la tenencia de armas, sino tambin producto de una historia personal del neurodesarrollo social. Por qu y cundo se inicia, cules son los signos tempranos y cmo evoluciona, son elementos indispensables para pensar en prevenir o interrumpir esta historia. Asimismo, es importante saber si existe ms de una trayectoria, pues ello podra implicar la existencia de diferentes tipos del problema con distintas causas, cursos y pronsticos; y consecuentemente, diferentes formas de prevenir o de tratar. Muchas de las teoras predominantes al interior de la Criminologa moderna tienden a englobar la poblacin de violentos o de infractores como si fuera una poblacin homognea, explicando las diferencias en la edad de aparicin, persistencia, o severidad del crimen como distintos niveles del mismo problema (Bandura, 1973; Gottfredson y Hirschi, 1990 y Sutherland y Cressey, 1999). A continuacin revisaremos algunas de las ms importantes contribuciones al respecto.
Segn el tipo de delito: Especializacin vs. Versatilidad

Una forma frecuente de clasificar a los delincuentes es por el tipo de delito. La evidencia emprica sobre la tendencia a cometer un slo tipo de delito (especializacin) versus la versatilidad en la actividad delincuencial es controversial. Por un lado, algunos investigadores han encontrado que s existe esta tendencia (Farrington, Snyder y Finnegan, 1988), en especial para aquellos que continan delinquiendo en la edad adulta y durante ms tiempo (Blumstein, Cohen, Das y Moitra, 1988), aquellos involucrados en delitos de cuello blanco (Benson y Moore, 1992), y los que inician actividades delincuenciales luego de tener problemas de adiccin a drogas (Farabee, Joshi y Anglin, 2001). Incluso, sobre la base de estudios de gemelos y estudios de adopcin, Mednick y Kandel (1998) piensan que posiblemente, existen factores genticos que predisponen hacia los delitos contra la propiedad mientras que factores perinatales parecen ser importantes para los delitos contra las personas. No obstante la evidencia anterior, luego de una revisin exhaustiva de la literatura sobre el tema cubriendo los aos de 1966 a 1995, Simon (1997) concluy que si bien existen algunos delincuentes especializados en algunos tipos de
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delitos, la mayora, en especial los ms persistentes, no tienden a especializarse. Investigaciones posteriores a esta revisin brindan adicional soporte a esta conclusin (Piquero, 2000; y Piquero y Buka, 2002). Estudios sobre las trayectorias del comportamiento criminal por tipo de delito, muestran diferencias en la frecuencia de la actividad delincuencial con picos alrededor de los 16 aos de edad, sin importar el tipo de delito (Brame, Mulvey y Piquero, 2001). Igualmente, para aquellos que son persistentes en su conducta antisocial, los dos grupos (especializados y no especializados) no parecen diferir en sus antecedentes familiares o personales (Farrington, 1989). En 1998, Rolf Loeber y su grupo de investigacin en la Universidad de Pittsburg propusieron, basndose en un seguimiento longitudinal durante 14 aos a una cohorte de nios (n = 517), tres trayectorias para el desarrollo del comportamiento criminal (Loeber, Farrington, Stouthamer-Loeber, Moffitt y Caspi, 1998). En las tres trayectorias, los comportamientos ms serios son precedidos por otros menos graves. Un primer camino, denominado abierto o pblico, se inicia con una agresin menor (molestar o amedrentar a otros), seguido por participar en peleas con enfrentamientos fsicos y verbales, terminando en delitos violentos. Un segundo camino es denominado va encubierta, y se inicia con comportamientos encubiertos menores como decir mentiras, robar pertenencias de otros u objetos en venta de las tiendas, progresa a daos a la propiedad, y termina en delitos menores a serios como fraude, robo y asalto. El tercer camino se inicia a travs del comportamiento desafiante y oposicionista, progresa a desobediencia y termina en desacatamiento de normas de funcionamiento familiar y social, como escaparse de la casa o la escuela, o permanecer fuera del hogar por muchas horas y hasta tarde. Soporte emprico adicional para este modelo surge de los anlisis de los datos de la National Youth Survey (una encuesta nacional tomada a una muestra aleatoria de jvenes de ambos sexos entre 12 y 17 aos de edad en los EE.UU.) y del Chicago Youth Development Study (un estudio de seguimiento de nios de quinto y sptimo grado de escuelas pblicas en la ciudad de Chicago). En esta prueba del modelo, el 84% de los delincuentes cumplieron los pasos o caminos propuestos por Loeber et al. (Tolan y Gorman-Smith, 1998). Este porcentaje
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fue mayor cuando se limit el anlisis al subgrupo de delincuentes ms serios o violentos. A continuacin se presenta una adaptacin del modelo propuesto por Loeber et al. (1998)en la siguiente figura.
Figura 2 Caminos a la delincuencia (Loeber et al., 1998).
Violencia
Robo, venta de drogas
Peleas fsicas
Dao a propiedad (vandalismo)
Pegar/molestar a otros Camino abierto
Escapar clase, fugarse del hogar
Mentiras, robo menor Camino encubierto
Desobediencia Desafo Terquedad Camino del conflicto con la autoridad
Adaptacin propuesta por al autor al modelo original publicado en Studies on Crime and Prevention, 1998, Vo. 7, 141 - 171.
Segn el patrn de agresin: Agresin reactiva vs. Proactiva

Dodge (1991) ha propuesto la existencia de dos tipos de conductas agresivas: una agresin reactiva y otra proactiva, aunque es frecuente observar los dos tipos en un mismo individuo. La primera es un tipo de agresin que se produce en reaccin a la provocacin, de all el nombre de reactiva. Tericamente, estas personas no iniciaran peleas pero seran muy sensibles a cierto tipo de estmulos (cuestionamientos a su identidad o poder, ofensas a la autoestima) y reaccionan con ira en forma descontrolada y desproporcionada. En cambio, la agresin proactiva se utiliza para obtener algn bien o beneficio (objetos o dominacin de otro, por lo que tiene un carcter eminentemente instrumental) y suele carecer de manifestaciones de afecto (se trata de una accin fra y calculada).
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Los dos tipos de agresin corresponden a diferentes estructuras, conexiones, circuitos y sistemas de neurotransmisin a nivel cerebral (segn lo observado en modelos animales), diferentes procesos cognoscitivos, y probablemente diferentes etiologas. Dodge (1991) propuso, a manera de hiptesis, que la agresin reactiva podra ser el resultado de experiencias en la infancia y la niez que disminuyen la sensacin de seguridad y elevan los niveles de estrs; como por ejemplo, la prdida de un ser querido y las amenazas crnicas (el maltrato y el abuso durante la niez o el ser testigo de violencia), especialmente cuando son impredecibles. En cambio, la agresin proactiva podra ser el resultado de una alta exposicin y valoracin de respuestas agresivas (en la familia, la comunidad o la televisin) y una falta de exposicin a comportamientos prosociales (modelos de conducta socialmente adecuados). La investigacin emprica sobre estos dos patrones conductuales de agresin es limitada. Sin embargo, se ha encontrado que la agresin reactiva se asocia ms frecuentemente con antecedentes de maltrato y estrategias disciplinarias severas y aparece a ms temprana edad (alrededor de los 4 aos de edad). Los nios con este patrn de agresin manifiestan hipersensibilidad y tendencia a malinterpretar signos sociales, generan rechazo entre sus pares y maestros (Dodge, Lockman, Harnish, Bates y Pettit, 1997), y tienen mayor riesgo de agredir a su pareja (Brengden, Vitaro, Tremblay y Lavoie, 2001). Por el contrario, la agresin proactiva aparece alrededor de los 6 aos de edad (Dodge et al., 1997) y predice conductas delincuenciales durante la adolescencia (Brengden et al., 2001; y Vitaro, Gendreau, Tremblay y Oligny, 1998), explicadas especialmente por los efectos del aprendizaje social durante la socializacin infantil. Establecer las diferencias entre estos dos tipos de agresin y sus factores determinantes tiene importantes implicancias para la prevencin y el control de la violencia y la criminalidad. Primero, porque es muy probable que ciertos programas tengan mejores resultados con algn tipo de agresin que con otro. En segundo lugar, porque conociendo los factores determinantes de cada tipo de agresin, es posible disear programas de prevencin primaria. Por ejemplo, ciertos factores como el alcohol y el estrs podran ser ms importantes para los reactivos que para los proactivos. La evolucin de cada tipo de agresin nos podra tambin orientar sobre los momentos apropiados de la intervencin.
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Segn la edad de iniciacin y persistencia: Precoces vs. Tardos

En una publicacin de 1989, Patterson, DeBaryshe y Ramsey plantearon la existencia de al menos dos caminos a la delincuencia o criminalidad: una de iniciacin en la edad escolar y otra, de inicio en la adolescencia. Segn estos autores, unas prcticas de crianza inapropiadas seran el factor que conducira a la aparicin del problema en ambos casos. En este mismo sentido, Moffitt (1993a) tambin propuso la existencia de dos grupos de adolescentes antisociales: (1) limitados a la adolescencia (adolescence-limited) y (2) persistentes a travs de la vida (life-course-persistent). Segn sus investigaciones, estos ltimos, correspondientes a la minora dentro de la poblacin de delincuentes, se caracterizan por la aparicin temprana (incluso desde la edad preescolar) y persistente de un conjunto de problemas de comportamiento que iran escalando en frecuencia y severidad; y si bien cambian en sus manifestaciones segn la edad, corresponda al mismo tipo de problema (continuidad heterotpica). Por ejemplo, la agresin en la edad preescolar podra manifestarse como rabietas, en la edad escolar como destructividad y agresin hacia otros en la adolescencia. Por el contrario, Moffitt (1993a) postula que los autolimitados a la adolescencia corresponden a la gran mayora de jvenes que alguna vez se han involucrado en actividades delincuenciales y se distinguen porque carecen de problemas de conducta notorios durante su niez. La confluencia de estos dos grupos explicara por qu se observan tasas de participacin en delincuencia y violencia especialmente altas durante la adolescencia. La desaparicin del grupo de autolimitados explicara el descenso que se observa en estas tasas luego de la adolescencia. El soporte emprico para esta taxonoma es an incipiente pero persuasivo (Bartusch, Lynam, Moffitt y Silva, 1997; Chung, Hill, Hawkins, Gilchrist y Nagin, 2002; Moffitt, 1993a; Moffitt y Caspi, 2001; Moffitt, Caspi, Harrington y Milne, 2002; Nagin, Farrington y Moffitt, 1995; Simons, Wu, Conger y Lorenz, 1994; Tolan y Thomas, 1995; y Vitelli, 1997). Los estudios mencionados incluyen poblaciones de Canad, Inglaterra, Nueva Zelandia, Suecia y EEUU. Tambin existen estudios colombianos demostrando la existencia de estos dos grupos aunque an restringidos a poblacin de delincuentes adultos (Klevens y Roca, 1999 y Klevens, Restrepo,
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Roca y Martinez, 2000). Estos dos caminos parecen ser similares entre hombres y mujeres (Moffitt y Caspi, 2001), aunque algunos estudios son consistentes en sealar un mejor ajuste del modelo a muestras de adolescentes varones. Adems de la diferencia en la edad de inicio del comportamiento antisocial, se encuentran diferencias en sus factores determinantes. Los factores asociados al camino precoz y persistente son mltiples e incluyen: problemas neurocognitivos (hiperactividad, problemas de atencin, impulsividad, bajo nivel de habilidades verbales), rasgos de personalidad (temperamento difcil, reactividad emocional negativa, tendencia a ser temerario y a buscar lo novedoso), prcticas de crianza inapropiadas (estrategias disciplinarias agresivas e inconsistentes, carencia de interaccin interpersonal positiva, falta de supervisin) y conflicto familiar (Bartusch et al., 1997; Klevens, Restrepo, Roca y Martnez, 2000; Moffitt et al., 2001; Moffitt, Caspi, Harrington y Milne, 2002 y Simons et al., 1994). En contraste, el grupo de inicio tardo tiene pocos factores de riesgo, es decir, es bastante parecido a la poblacin de jvenes que no se involucra en hechos delictivos excepto por dos caractersticas: mayor frecuencia de interrupciones en la supervisin adulta y mayor tiempo de exposicin a pares antisociales (Bartusch et al., 1997; Klevens et al., 2000; Patterson y Yoerger, 1997 y Simons et al., 1994). Los dos grupos difieren tambin en su pronstico. Para los precoces y persistentes, el pronstico es bastante reservado. Adems de los riesgos de criminalidad y violencia, tienen mayores probabilidades de fracaso y desercin escolar, consumo temprano y excesivo de alcohol y drogas, precocidad y promiscuidad sexual, infraccin de normas de trnsito, inestabilidad laboral y afectiva, y violencia domstica (Farrington, 1995 y Klevens et al., 2000). Por el contrario, el grupo tardo tiende a involucrarse en delitos de menor gravedad (delitos contra la propiedad, los de cuello blanco, y los relacionados con el narcotrfico; Loeber, 1990). Sin embargo, an se carece de suficiente evidencia sobre su eventual desistencia, y an cuando desisten, parecen tener otros problemas como beber ms, usar drogas con mas frecuencia e involucrarse en peleas (Nagin, Farrington y Moffitt, 1995). Otros investigadores han encontrado ms de dos caminos: precoces y persistentes de alta actividad versus precoces y persistentes con baja actividad sin diferencias en sus factores determinantes (Nagin et al., 1995). En otro estudio, se describe un grupo de precoces que, excepto por la edad de iniciacin, se parecen
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a los tardos, es decir, se involucran en delitos de menos seriedad y desisten al llegar a la edad adulta (Chung et al., 2002). El factor que diferencia a este grupo de los precoces y persistentes es que viven en barrios donde la exposicin a pares antisociales y la disponibilidad de drogas es menor. Una de las limitaciones de las dos clasificaciones anteriores es que mezclan violencia con otros comportamientos antisociales o criminales como fugarse de la casa, robo y consumo de drogas. Tremblay et al. en Montreal, han realizado varios estudios documentando la historia natural de la agresin fsica. Primero, basndose en observaciones de nios y reportes de sus madres, obtuvieron evidencia de que el comportamiento agresivo aparece en algunos nios desde los 7 meses de edad. Incrementa el porcentaje de nios mostrando ese comportamiento en la medida en que ganan movilidad, de manera que antes de los dos aos de edad, la mayora de los nios han sido alguna vez fsicamente agresivos con otros (Tremblay, Japel, Prusse y col., 1999). Esto parece ser el pico para el comportamiento agresivo, porque segn los datos de un estudio transversal en una muestra representativa de nios canadienses, el porcentaje de nios con comportamientos agresivos disminuye progresivamente a partir de los dos aos de edad (Morales, 2006a). En otro estudio con una cohorte de nios seguidos desde los 6 hasta los 15 aos de edad, Nagin y Tremblay (1999) encontraron que alrededor de 5% de su cohorte mostraban comportamiento agresivo persistente; mientras que 20% a 30% de los nios tenan altos niveles de agresin a los 6 aos, y otro 50% tena niveles moderados de agresin pero desistan con el tiempo. Alrededor de la mitad del grupo con agresin persistente manifestaban tambin comportamiento oposicionista. Finalmente se constat, que este grupo de agresores persistentes fue el que se involucr con mayor frecuencia en delitos violentos durante su adolescencia. Este grupo de agresores persistentes parece corresponder al grupo que hemos llamado precoces y persistentes, y aunque Nagin y Tremblay rechazan la idea de un grupo de aparicin tardo, en otra publicacin describen trayectorias de nios que no manifiestan comportamientos agresivos a los seis aos pero muestran comportamientos violentos de manera transitoria o con baja frecuencia (Brame, Nagin y Tremblay, 2001), lo cual concuerda con la descripcin de tardos propuestos por Moffitt (1993a).
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CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Existe consenso respecto a la estrategia para prevenir la violencia juvenil; se considera que, junto a otros comportamientos de riesgo, el fortalecimiento de polticas pblicas eficaces y sostenidas, representa la mejor alternativa para promover la calidad de vida, el desarrollo y la insercin social de los adolescentes y jvenes (Cortzar, Francke y La Rosa, 1998; Francke, 1998 y La Rosa, 1998). Por lo tanto, es necesario replantear y reformular las estrategias actuales para atender y prevenir el comportamiento antisocial durante la adolescencia, a la luz de las evidencias provenientes de la investigacin. La existencia de una trayectoria de iniciacin precoz de comportamientos antisociales, con altos niveles de persistencia y mltiples consecuencias negativas en la edad adulta tiene importantes implicancias para el desarrollo de polticas pblicas de prevencin del crimen juvenil, as como el tratamiento jurdico y psicolgico por parte de los sistemas de administracin de Justicia Penal Juvenil en la regin (Morales, 2006b). Aunque el grupo de adolescentes precoces y persistentes corresponde a la minora dentro de la poblacin de delincuentes, pareciera generar aproximadamente el 50% de la totalidad de los delitos denunciados y no denunciados en el mundo (Farrington, 1995; y Tracy, Wolfgang y Figlio, 1990). Con excepcin de Colombia y Per donde se han realizado estudios sobre las trayectorias del comportamiento antisocial adolescente (Klevens et al., 2000 y Morales, 2006a), en la regin no existen estudios que asocien los perfiles de riesgo del comportamiento antisocial adolescente y sus correlatos criminales en record policiales; debido a ello, no es posible afirmar que existe la presencia de infractores juveniles persistentes o no persistentes involucrados en tasas altas o bajas de incidentes violentos. Existen algunos esfuerzos de investigacin que tienen el propsito de identificar la existencia de este patrn entre la poblacin de adolescentes en conflicto con la Ley Penal atendidos por la Gerencia de Centros Juveniles del Poder Judicial peruano. De comprobarse la presencia de perfiles de riesgo de comportamiento antisocial persistente y no persistente, se tendra evidencia para implementar un sistema de atencin y prevencin del comportamiento antisocial entre esta poblacin; podra considerarse para ello, intervenciones focalizadas y especializadas de acuerdo a cada perfil de riesgo. Una lgica de intervenciones
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en esta lnea, representa una adecuada alternativa para los servicios pblicos de atencin y prevencin de la violencia juvenil por mltiples razones. En primer trmino, porque cualquier tipo de intervencin psicolgica debe estar basada en algn tipo de evidencia sobre su eficacia, de manera que pueda prestarse un servicio de atencin apropiado que garantice los resultados esperados. En segundo trmino, porque los recursos para el financiamiento de los servicios de atencin a esta poblacin no son abundantes, y por lo tanto existe una responsabilidad tcnica y moral, de destinar los fondos disponibles sobre aquellos programas de intervencin que han demostrado algn nivel significativo de resultados, o que se disean sobre la base de algn fundamento terico pertinente, y a la vez permiten medir los resultados preestablecidos. El valor de utilizar el conocimiento psicolgico para atender los problemas de conducta y prevenir episodios de mayor severidad resulta evidente, cuando adems de observar los resultados de los anlisis costo-beneficio de los programas basados en evidencia, se observa la reduccin de otros problemas asociados (comorbidos), comnmente consecuentes con la conducta delictiva, como el consumo abusivo de alcohol y drogas (Morales, 2006c). Resulta indispensable destacar que la prevencin del comportamiento antisocial adolescente no debera orientarse exclusivamente hacia la atencin y la rehabilitacin del dao una vez producido, es decir, destinar los esfuerzos de intervencin, inclusive aquellos sumamente especializados y demostrados cientficamente como eficaces; cuando la conducta antisocial o el problema de conducta (su precursor) se han originado y se manifiestan bajo mltiples formas de funcionamiento personal y en diversos entornos de desarrollo. De acuerdo a lo anterior se deriva la necesidad de una intervencin muy temprana, idealmente desde el embarazo, promoviendo los determinantes biopsicosociales de la salud del nio durante su desarrollo temprano. Estas intervenciones buscaran reducir complicaciones de embarazo y parto, y mejorar las estrategias de crianza, especialmente durante los primeros aos de vida. Las imgenes observadas documentando el impacto del maltrato y la deprivacin psicoafectiva en las estructuras y fisiologa cerebrales durante el periodo en que estas estructuras estn an en desarrollo (primeros tres aos; Teicher, 2002) sugieren la urgencia de actuar en este sentido. Desafortunadamente, los programas de prevencin existentes se inician en la edad escolar, cuando ya
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el problema de comportamiento es evidente, y aunque muestran impacto, son programas de muy alto costo (ver por ejemplo, Conduct Problems Research Group, 1999). Existen programas de prevencin de la violencia juvenil de xito cientficamente comprobado, como por ejemplo, el programa reportado por Berrueta-Clement, Schweinhart, Barnett y Weikart en 1987. Este programa brind cuidados y una educacin preescolar de alta calidad, que redujo la incidencia de delincuencia juvenil a la cuarta parte y criminalidad adulta a la cuarta parte, adems de logros muy positivos en escolaridad y empleo, con un balance muy favorable en trminos de costo-beneficio (Karoly, Greenwood, Everingham et al., 1998) que sin embargo, no ha sido implementado a gran escala. En el caso de los adolescentes antisociales tardos (limitados a la adolescencia), Moffitt (1993a) propone a manera de hiptesis, que stos se involucran en actividades delincuenciales por satisfacer necesidades comunes a los adolescentes de la poblacin general: aceptacin del grupo, status, independencia, diversin, entre otras necesidades normativas de la edad. En muchos pases de Amrica Latina, particularmente en el Per, la jornada escolar en la escuela pblica es corta; y muchos adolescentes carecen de supervisin entre las horas de salida de la escuela y la llegada de los padres del trabajo, mientras las oportunidades para involucrarse en problemas con la Ley estn siempre presentes. Para el grupo de adolescentes en riesgo, se piensa que los programas de prevencin deberan crear y mantener permanentemente actividades con supervisin adulta en donde los adolescentes tengan oportunidad para observar e interactuar con personas que les sirvan de ejemplo o modelamiento positivo. Finalmente, aunque el ltimo Congreso de las Naciones Unidas sobre Prevencin del Crimen y Promocin de la Justicia Penal celebrado en abril de 2005 en Bangkok (Tailandia), privilegi el tema del terrorismo transnacional, que no es menos importante para la seguridad de las naciones, recordemos que la delincuencia tiene una trayectoria de vida. Los delincuentes, todos los delincuentes, no se convierten en criminales cuando adultos, sino que existe una trayectoria de vida que expone a las personas a incursionar en el delito por mltiples factores causales, que pueden ser detenidos o remediables desde la Poltica Social oportuna.
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La mejor poltica de prevencin de la delincuencia juvenil, es la promocin de polticas pblicas en favor de la juventud que sean de calidad, sostenidas y oportunas. An estamos a tiempo de hacer que la vida para los jvenes sea mejor en esta parte del mundo, y que la mejor Justicia Juvenil no sea el consuelo o el remedio para el fracaso de la peor poltica social en favor de los jvenes. Vigilar el cumplimiento de este compromiso es nuestro principal reto para prevenir la violencia juvenil en nuestro continente, pues significa resguardar el ms importante capital que an conserva la regin: sus jvenes.
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Revista Peruana de Drogodependencias VOL. 5, N. 133, -158
EPIDEMIOLOGA, PATOFISIOLOGA Y TRATAMIENTO DEL JUEGO PATOLGICO

Analuca Alegra1 y Carlos Blanco
Columbia Gambling Disorders Clinic, New York State Psychiatric Institute / Columbia University
RESUMEN
El juego patolgico, tambien conocido como ludopata, es un trastorno frecuente que progresivamente ha ganado la atencin de pacientes, clnicos y polticos. Los factores etiolgicos que se han relacionado con este trastorno incluyen: (i) anormalidades en los sistemas serotonrgico, dopaminergico y noradrenergico, (ii) distorsiones cognoscitivas; y (iii) un refuerzo de la actividad ldica por ganancias episdicas o por el entusiasmo que acompaa al juego. Corresponder al gnero masculino, residir en rea urbana, ser de bajo nivel socio-econmico y la presencia de comorbilidad psiquitrica, particularmente abuso de sustancias, constituyen los factores de riesgo para la presencia del trastorno. As mismo, se han sugerido diversos tratamientos potencialmente eficaces: Jugadores Annimos, terapia conductual, terapia cognitiva, terapia cognitiva-conductual; as como farmacoterapia con diversos medicamentos. Actualmente, solamente la terapia cognitiva-conductual y la farmacoterapia con inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (5-hydroxytryptamine; 5HT), antagonistas opiceos y estabilizadores del nimo han demostrado eficacia en estudios sistemticos. No obstante, futuros estudios que permitan entender mejor la patofisiologa del juego patolgico son necesarios para demostrar firmemente la eficacia de los diversos abordajes propuestos, y establecer los criterios de tratamiento de acuerdo a cada paciente.
1 Correspondencia: Analucia Alegria. Gambling Counselor Columbia Gambling Disorders Clinic New York State Psychiatric Institute Columbia University 1051 Riverside Drive, box 69 NY, NY 10032 Correo electrnico: alegria@ nyspi.cpmc.columbia.org
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Analuca Alegra y Carlos Blanco
Palabras Clave: Juego patolgico, Juego compulsivo, Epidemiologa, Neurobiologa, Tratamiento.
ABSTRACT
Pathological Gambling is a prevalent disorder that is gaining attention from patients, clinicians and policy makers. Aethiological factors that have been related to pathological gambling include: (i) abnormalities in the serotoninergic, dopaminergic and noradrenergic systems, (ii) cognitive distortions; and (iii) a reinforcement of the gambling activity by either episodic gains or the excitement that accompanies gambling. Male gender, urban residence, lower income and the presence of a comorbid psychiatric disorder (particularly substance abuse) appear to constitute risk factors for the presence of the disorder.A number of treatments have been suggested as potentially effective: Gamblers Anonymous, manualized behavioral therapy, cognitive-behavioral therapy and several medications. At present, cognitive-manualized psychotherapy and pharmacotherapy with selective serotonine (5-hydroxytryptamine; 5-HT) reuptake inhibitor, mood stabilizers and opioid antagonists have shown efficacy among systematic studies. However much research remains to be done to better understand the psychophysiology of pathological gambling, to firmly demonstrate the efficacy of the different proposed treatment approaches, and to establish criteria for treatment selection for individual patients. Key Words: Pathological gambling, Compulsive gambling, Epidemiology, Neurobiology, Treatment.
INTRODUCCIN
Los juegos de apuesta son percibidos como actividades populares y placenteras en muchas culturas. Sin embargo, profesionales de la salud, as como pblico en general, han empezado a reconocer cada vez ms la existencia de individuos que han desarrollado un patrn caracterizado por la disminucin del control sobre los juegos de apuestas, acompaado por un aumento de la importancia de estas actividades en la jerarqua de sus motivaciones personales. El juego patolgico, tambin llamado juego compulsivo, juego excesivo, ludopata o adiccin al juego por diferentes autores, fue formalmente
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Epidemiologa, patofisiologa y tratamiento del juego patolgico.
reconocido como un trastorno psiquitrico cuando se le incluy en el DSM-III (American Psychiatric Association, 1980). El juego patolgico no est asociado solamente con prdidas de grandes cantidades de dinero, alteracin progresiva del funcionamiento del individuo y de las personas ms cercanas a l, consequencias laborales, problemas emocionales, y trastornos psiquitricos comrbidos. El juego patolgico se asocia a mayor riesgo y prevalencia de intentos de suicidio y suicidio consumado. La prevalencia de suicidio entre jugadores patologicos que buscan tratamiento se encuentra entre 12% y 36%. (McCormick, Russo, Ramirez, Taber, 1984; Frank, Lester, Wexler, 1991; Ibez, Mercade, Sanroma, Cordero, 1992; Schwartz y Linder, 1992). Existen limitaciones en el tratamiento de pacientes con juego patologico. En primer lugar, la falta de profesionales de la salud con experiencia en el tratamiento del trastorno, seguido la falta de cobertura de tratamiento por parte de las aseguradoras (Petry & Armentano, 1999). Todos estos factores generan un gran costo para el individuo y para la comunidad. Cada vez ms mdicos y profesionales de la salud se encuentran con pacientes diagnosticados como jugadores patolgicos en sus consultorios que buscan tratamiento por lo que en esta revisin de la literatura se pretende proveer de una visin general de la epidemiologa y teoras sobre la patofisiologa del juego patolgico, as como ofrecer sugerencias para la evaluacin y manejo de pacientes con dicho trastorno.
EPIDEMIOLOGA
Varios estudios han evaluado la prevalencia del juego patolgico obteniendo una tasa de prevalencia de vida que oscila entre el 2% y 3% de la poblacin adulta espaola (Becoa, 1999) y entre el 1.5% hasta 11.2% en la poblacin adulta de EEUU y Canad (Shaffer, Hall y Vander Bilt, 1999). A pesar de que algunas diferencias se atribuyan a los diferentes instrumentos utilizados, la varianza de los resultados se explica mejor a partir de las diferentes caractersticas entre las poblaciones. La prevalencia es ms alta en reas urbanas, particularmente en los sectores ms pobres o en aquellas zonas en donde los juegos de apuestas son de fcil acceso (Lesieur y Rosenthal, 1991). Los resultados de los estudios epidemiolgicos sugieren que la poblacin masculina, adolescente, con comorbilidad psiquitrica o perteneciente a minoras
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tnicas tiene mayor riesgo de desarrollar juego patolgico (Volberg, 1994; Becoa, 1999; Petry, Stinson y Grant, 2005). Entre otros factores de riesgo identificados en los estudios con muestras clnicas se hallan, las oportunidades de juego a temprana edad (Leiseur, Blume, Zoppa, 1986; Browne & Brown, 1994), los dficits cognitivos (Zetlin, 1994) y tener padres con problemas de alcohol o juego patolgico (Leiseur, Blume y Zoppa, 1986; Leiseur, Cross, Frank, et al., 1991; Browne & Brown, 1994; Volberg y Abbott, 1994; Zetlin, 1994). En cuanto a la edad de inicio del trastorno, Blanco, Hasin, Petry, Stinson y Grant, (2006) encontraron que esta difiere segn el gnero. As pues, hallaron que la edad de inicio se encuentra en la adolescencia o adultez temprana en los hombres, mientras que en las mujeres la edad de inicio se encuentra en la adultez media. La intensidad de la exposicin a los juegos de apuestas y el tiempo necesario para desarrollar el trastorno son desconocidos; as como el riesgo segn los diferentes tipos de juegos como la ruleta, cartas, carreras de caballos o mquinas tragamonedas. Se cree que el curso del trastorno es crnico, con perodos alternados de juego y abstinencia, en un contexto general de empeoramiento progresivo.
TEORAS ETIOLGICAS
Teoras Psicodinmicas
Las teoras dinmicas fueron las primeras en ofrecer una explicacin para el desarrollo del juego patolgico. Freud (1928) y ms tarde Bergler (1958) relacionaron este trastorno con el complejo edpico. En principio, el jugador patolgico tendra una personalidad masoquista que experimenta el conflicto con las figuras de autoridad y as, recurre al juego como una manera de experimentar placer tras castigarse a s mismo. Rosenthal, ms recientemente, sugiri que el juego patolgico estara relacionado con conflictos pre-edipicos. Mecanismos de defensa como la negacin y la omnipotencia ayudan a explicar la naturaleza irracional del jugador, quien cree que puede ganar las apuestas que realiza. Desde el punto de vista de este autor, uno de los rasgos ms caractersticos del jugador patolgico es el narcisismo (Rosenthal, 1987).
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Teoras del Aprendizaje

Las teoras del aprendizaje intentan explicar el juego patolgico como el resultado de un proceso de reforzamiento. Sin embargo, existe gran desacuerdo en cuanto a la naturaleza del refuerzo. Algunos autores sugieren que las ganancias ocasionales actan como un poderoso reforzador intermitente del comportamiento; mientras que otros consideran que la excitacin relacionada a las situaciones de juego es el verdadero reforzador o recompensa (Brown, 1986). Un tercer grupo, pone nfasis en el mecanismo de consolidacin del comportamiento (McConaghy, Armstrong, Blazcynski, et al., 1988); De acuerdo a esta teora, una vez que el comportamiento se vuelve un hbito (Ej. Apuestas en juegos de azar), cualquier estmulo asociado con el comportamiento, puede generar en el individuo la necesidad de completar la secuencia (en este caso, apostar). El fracaso en la culminacin de esta secuencia, resultara en un gran malestar psicolgico. Por ello, la evitacin del mismo acta como un reforzador negativo del comportamiento.
Teoras Cognitivas
Existe suficiente evidencia para concluir que los jugadores patolgicos han sufrido una distorsin en sus patrones cognitivos, lo que los lleva a sobreestimar las probabilidades de ganar las apuestas que realizan y el significado de sus resultados (Ladouceur, Mayrand y Tourigny, 1987). El ganar las apuestas es interpretado como la confirmacin de sus creencias sobre su buena suerte, mientras que el perder es interpretado como un signo de que la racha va a cambiar en cualquier momento y que se encuentran a punto de ganar. Adems diversos estudios han demostrado que el jugador patolgico posee una memoria sesgada; ya que tiende a recordar ms sus ganancias, mientras que olvida sus prdidas. Los jugadores patolgicos no solo sufren de una distorsin en cuanto al nmero de ganancias o prdidas sino tambin en cuanto al tamao de las mismas, sobreestimando as las primeras y subestimando las segundas (Ladouceur, Mayrand y Tourigny, 1987). Este sesgo en la evocacin de la memoria, puede ayudar a explicar la historia de ganancias iniciales que muchos pacientes reportan haber tenido en las primeras fases del trastorno.
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ASPECTOS NEUROBIOLGICOS
Muchos estudios han sugerido la implicacin de varios sistemas de neurotransmisores en la patofisiologa del juego patolgico.
Sistema serotonrgico
Se ha descrito muchas veces el papel que tiene la disfuncin del sistema serotonergico (5-hidroxitriptamina; 5-HT) en los comportamientos impulsivos como en la piromana, suicidios violentos y comportamientos agresivos. Moreno, Saiz-Ruiz, Lpez-Ibor y Alio (1991) administraron clomipramina intravenosa a ocho jugadores patolgicos (hombres y mujeres), y a ocho controles de la misma edad y gnero. En comparacin con los controles, los pacientes diagnosticados con juego patolgico mostraron bajos niveles de prolactina y respuestas abruptas ante la clomipramina una hora despus de la infusin. Esto sugerira una disminucin en la unin del transportador de serotonina en los jugadores patolgicos. Por otro lado, estudios genticos han revelado que trastornos en el gen que codifica para el transportador de serotonina podra contribuir en la patognesis del juego patolgico. Estos estudios reportan una variacin significativa del alelo menos funcional en los jugadores excesivos y no en los controles con los que fueron comparados (Prez del Castro, Ibez, Saiz-Ruiz, et al., 1999). Otros investigadores han utilizado como agonista serotonrgico la mclorofenilpiperazina (m-CPP), que acta a travs de la estimulacin de receptores serotonrgicos postsinpticos. En un estudio posterior realizado por DeCaria, Hollander, Grossman, et al., (1996) se observ un incremento en la respuesta de prolactina ante una sola dosis de m-clorofenilpiperazina (m-CPP) en diez jugadores patolgicos que fueron comparados con controles del mismo gnero y edad. Este hallazgo sugerira que los jugadores patolgicos presentan un considerable nivel de hipersensibilidad en los receptores post-sinpticos de serotonina; mientras que cambios ms pronunciados en la respuesta ante la prolactina, fueron asociados con la severidad del trastorno. En otro estudio, se compar la actividad de la monoaminoxidasa B (MAOB) plaquetaria (un marcador perifrico de la funcin de la serotonina) en pacientes con juego patolgico y un grupo de comparacin formado por voluntarios sin
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trastornos psiquiatricos. Los resultados mostraron que los jugadores patolgicos tuvieron una actividad de MAO-B significativamente menor (Blanco, OresanzMuoz, Blanco-Jerez, et al., 1996); mientras que, un estudio gentico no encontr anormalidad alguna en el mismo gen, sugiriendo as que los bajos niveles de actividad MAO-B en jugadores patolgicos, no se encuentran determinados por la estructura gentica del mismo, a pesar de que estos niveles deben estar mediados por genes que modulan su expresin estructural (Ibez, Prez de Castro, Fernndez-Piqueras et al., 2000). En contraste con otras investigaciones con MAO-B, este estudio encontr asociacin entre un alelo variante de un polimorfismo en el gen del MAO-A y los casos ms severos de juego patolgico en los hombres de la muestra.
Sistema Noradrenrgico
En diversos estudios se ha sugerido que la noradrenalina (norepinefrina) central se encuentra implicada en algunas funciones fisiolgicas asociadas a la activacin psicofisiolgica (arousal) y al control de impulsos. Esta lnea de investigacin propone como hiptesis una disfuncin noradrenrgica en la etiopatogenia de la ludopata, y tiene su base terica en los estudios sobre el rasgo bsqueda de sensaciones de Zuckerman y el rasgo extraversin de Eysenck, basados ambos en la teora del arousal Un estudio dirigido por Roy, Adinoff, Roehrich et al. (1988) sugiri que los jugadores patolgicos poseen altos niveles de 3-methoxi-4-hidroxifenylglycol (MHPG), principal metabolito de la noradrenalina, en el LCR y el plasma; as como altas medidas de noradrenalina y acido vanililmandlico en la orina. Esto indica que el sistema noradrenrgico, al afectar la activacin psicofisiolgica (arousal), puede jugar un rol importante en la patofisiologa del juego patolgico. El incremento de la respuesta hormonal a la clonidina, un agonista alpha-2adrenrgico ha sido utilizado como un reto biolgico para evaluar la funcin que cumple la noradrenalina central. Un estudio encontr que un grupo de jugadores patolgicos respondi a la clonidina con un elevado pico de crecimiento hormonal, en comparacin con un grupo de ocho hombres saludables que se ofrecieron como voluntarios. As pues, se ha observado una correlacin entre la severidad del juego patolgico y la magnitud del incremento en la respuesta hormonal inducida por la clonidina (DeCaria, Hollander, Nora, et al., 1997).
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Sistema Dopaminrgico
Se ha encontrado evidencia que sugiere que el sistema de dopamina se encuentra asociado con los mecanismos de recompensa. An cuando Roy, Adinoff, Roehrich et al. (1988) no encontraron diferencias entre jugadores patolgicos y controles con respecto a los niveles de dopamina en plasma, orina y LCR, un estudio reciente en el que se compararon diez jugadores patolgicos hombres con siete controles hombres, se observ que los niveles de dopamina en el LCR se encontraban disminuidos; mientras que el nivel de metabolitos dopaminrgicos haba aumentado en los jugadores patolgicos. Estos resultados sugieren mayor emisin de dopamina en este tipo de pacientes (Bergh, Eklund, Sodersten, et al., 1997). Por otro lado, un hallazgo interesante del estudio realizado por Prez de Castro, Ibez, Torres, et al. (1997) indica que el alelo variable del gen receptor de la dopamina D4, que lleva a un funcionamiento ms pobre del receptor, se encuentra relacionado con el juego patolgico.
EVALUACIN
Instrumentos de Exploracin Screening
Existe un gran nmero de instrumentos que pueden utilizarse como herramientas de exploracin del juego patolgico. El instrumento ms comn para evaluar problemas con el juego de apuestas, es probablemente, un instrumento de autoaplicacin llamado South Oaks Gambling Screen (SOGS, Leiseur y Blume, 1987) donde aquellos individuos que obtienen una puntuacin mayor o igual a 5, son clasificados como posibles jugadores patolgicos. Este instrumento esta basado en los criterios del DSM-III-R y su validez y confiabilidad son buenas; mientras que su mayor desventaja radica en el tiempo que demora su administracin. Por lo general, un clnico no puede hacer rutinariamente 20 preguntas para explorar un trastorno. Una buena alternativa para explorar la posible existencia de juego patolgico es el cuestionario de Lie/Bet. Este consiste en dos preguntas: Alguna vez ha sentido la necesidad de apostar ms y ms dinero? y Alguna vez ha tenido que mentirle a personas importantes para usted sobre la cantidad de dinero que
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apuesta? La respuesta afirmativa para cualquiera de estas preguntas tiene una sensibilidad de 0.99 y una especificidad de 0.91 en la identificacin de jugadores patolgicos utilizando una lista de chequeo con los criterios del DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994).
Diagnstico
Cuando se sospecha el diagnstico de juego patolgico luego de la debida exploracin, es necesario confirmar el mismo. Sin embargo, hasta el momento no se ha estandarizado una manera para hacerlo por lo que muchos clnicos utilizan los criterios del DSM-IV. Este manual muestra diez criterios, de los cuales el jugador patolgico debe cumplir por lo menos con 5. De esta manera, se cre la Entrevista Diagnstica para la Evaluacin de Severidad del Juego (Diagnostic Interview for Gambling Severity, DIGS) (Winters, Specker y Stinchfield, 2002); dicho instrumento es una entrevista estructurada en la que a travs de 19 preguntas, se intenta determinar si el paciente presenta los criterios diagnsticos de juego patolgico segn el DSM-IV. Los tems del DIGS son preguntas parafraseadas de los criterios del DSMIV para el diagnstico de juego patolgico. La prueba muestra dos tems por cada criterio del DSM-IV, a excepcin del criterio referente al sndrome de abstinencia (Se siente usted, intranquilo o irritable despus de disminuir o dejar de apostar?). Al utilizar los tems se intenta asegurar que el paciente comprenda la pregunta y con ello disminuir los falsos negativos. El DIGS ha mostrado tener niveles adecuados de validez y confiabilidad (Stinchfield, 2003). Finalmente, es importante hacer notar que el nico criterio de exclusin en el DSM-IV para el diagnstico de juego patolgico es la presencia de un episodio manaco.
Severidad
Una de las mayores dificultades en la evaluacin del juego patolgico es que, en contraste con la evaluacin de aquellos que abusan de sustancias y en los que las pruebas de orina proveen un estimado ms objetivo del uso reciente de la droga, la mayor fuente de informacin del comportamiento del jugador es el auto reporte. A pesar de que informacin proveniente de familiares y amigos generalmente se encuentra disponible, y debe ser siempre buscada con el permiso
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del paciente, caractersticamente los jugadores patolgicos tienen una habilidad extraordinaria para engaar, tanto a clnicos como a los familiares, por lo menos a corto plazo, sobre la magnitud y severidad de su juego. Es por ello que la informacin obtenida directamente de los mismos pacientes puede no ser siempre la ms precisa, an cuando logra dar una visin general del nivel del problema. Un instrumento que puede ser utilizado para evaluar la severidad del trastorno en el juego patolgico es el ndice de Severidad del Juego (ISJ) (Gambling Severity Index; ASI-G) (Lesieur y Blume, 1991). Esta es una versin modificada del ndice de Severidad de Adiccin (ISA) (Addiction Severity Index, ASI) que incluye tems relacionados al desfalco, fraude y delitos concernientes al juego dentro de una lista de posibles problemas legales. As mismo, esta entrevista estructurada incluye un grupo de preguntas sobre las caractersticas del juego; tales como frecuencia, problemas financieros y otros problemas relacionados. A pesar de la vasta informacin que se logra obtener a travs de este instrumento, el ISJ ha sido empleado muy pocas veces en estudios clnicos. Basados en sus propias conceptualizaciones sobre el juego patolgico como un trastorno del espectro del trastorno obsesivo complusivo, DeCaria, Hollander, Begaz, et al., (1998) desarrollaron una versin modificada para el juego patolgico de la escala Yale-Brown para el trastorno obsesivo-compulsivo. Esta es una escala de diez preguntas que evala el nivel de interferencia que causa el juego en la vida del individuo, as como el estrs y los pensamientos relacionados al mismo. Se ha demostrado recientemente que la escala posee una validez y confiabilidad adecuada. La severidad del juego patolgico ha sido frecuentemente evaluada mediante el nmero de criterios cumplidos por el paciente en el SOGS. Medidas alternativas incluyen el tiempo invertido en el juego, as como el monto de dinero perdido en dicha actividad (en trminos absolutos o en proporcin a los ingresos del individuo). Las virtudes de estos mtodos no han sido evaluadas hasta el momento. Es este tipo de mediciones las que siguen siendo los retos ms grandes para el campo de las evaluaciones debido a que, el monitoreo del progreso del paciente en tratamiento, as como la comparacin de resultados obtenidos en distintos tratamientos se vuelven cada vez ms importantes.
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COMORBILIDAD
Como parte esencial de la evaluacin del juego patolgico, debe investigarse la posibilidad de un trastorno psiquitrico comrbido en el paciente que pueda influir en el curso y severidad del mismo. Varios estudios han demostrado que el juego patolgico es un trastorno con una tasa muy alta de comorbilidad con otros trastornos psiquitricos, especialmente trastornos por abuso o dependencia de sustancias psicoactivas, trastornos del nimo y el desorden de atencin e hiperactividad (Lesieur y Heineman, 1988; McCormick, Russo, Ramrez, et al., 1984; Specker, Carlson, Christenson, et al., 1995). El ltimo estudio epidemiolgico llevado a cabo entre el ao 2001 y 2002 en EEUU sugiere que en este pas, la prevalencia de vida del abuso o dependencia de alcohol en jugadores patolgicos es del 73.2%. De manera explicativa, se ha sugerido que la estrecha relacin entre el juego patolgico y el abuso de alcohol se debe a que ambos se realizaran en los mismos espacios sociales. Igualmente, se ha advertido que el uso de drogas ilegales es tambin muy comn entre los jugadores patolgicos, con un estimado de la prevalencia de vida de 38.1%; mientras que la prevalencia de la dependencia a la nicotina fue de un 60.4% (Petry, Stinson & Grant, 2005). Ante estos datos, cabe destacar la evidencia que indica que el uso de sustancias precedera al desarrollo del juego patolgico (Cunningham-Williams, Cottler, Compton, et al., 1998). Tambin se ha mostrado una alta tasa de comorbilidad de trastornos del nimo en jugadores patolgicos. Estudios realizados con pacientes internados han logrado estimar que el 75% de los jugadores patolgicos padece de depresin. Con relacin al trastorno de depresin mayor, se compararon sntomas depresivos en personas que no jugaban y personas que jugaban pero que no experimentaban ningn problema con respecto al juego; encontrndose que el solo hecho de jugar estaba relacionado con episodios de depresin mayor y distimia. En un estudio con jugadores en bsqueda de tratamiento, se vio que en el 83% de los casos, el juego precedi a la depresin. Esto no significara que la relacin entre el juego y la depresin no sea causal; y que mas bien, la depresin en los jugadores sera una de las tantas consecuencias negativas del trastorno (Moreyra, Ibez, Siz-Ruiz y Blanco, 2004). No obstante, un estudio longitudinal demostr que solo el 18% de los pacientes permanecieron deprimidos luego de lograr abstinencia de juego (Taber, McCormick, Russo et al., 1987). Hasta el momento
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no se encuentra claro si es que los trastornos del nimo son causa o consecuencia del juego patolgico, ya que existen datos que soportan ambas hiptesis (Thorson, Powell, Hilt, 1994; McCormik, Russo, Ramirez, et al., 1984). Basado en la frecuente asociacin entre el juego patolgico y los actos delictivos, muchos estudios han buscado rasgos antisociales de los jugadores patolgicos obteniendo resultados positivos (Blanszczynski, McConaghy y Frankova, 1989; Blanco, Oresanz-Muoz, Blanco-Jerez, et al, 1996; Petry, Stinson y Grant, 2005). Estudios epidemiolgicos sugieren que casi el 23.3% de los jugadores patolgicos tendran como condicin comrbida el trastorno de personalidad antisocial. De manera similar se ha podido observar, en un estudio reciente, que tanto el trastorno de personalidad obsesivo compulsivo como el trastorno de personalidad paranoide se encuentran fuertemente asociados al juego patolgico. Estos trastornos de personalidad se encuentran en el 28.45 % y 24.08% de los jugadores patolgicos, respectivamente (Petry, Stinson y Grant, 2005). A pesar de las altas tasas de comorbilidad con trastornos de personalidad, no se han realizado estudios que describan la estabilidad de los mismos luego de que los jugadores hayan logrado abstinencia en el juego. Tambin existen razones para pensar que el juego problemtico est relacionado con altas tasas del trastorno de atencin e hiperactividad (ADHD); un estudio encontr que el 20% de una muestra de pacientes externos con diagnstico de juego patolgico, cumplan criterios para ADHD (Speker, Carlson, Christenson, et al. 1995). Actualmente no hay estudios sobre la prevalencia de juego patolgico en pacientes con trastorno de atencin e hiperactividad (ADHD). Cada una de estas condiciones comrbidas mantiene una mayor prevalencia en jugadores patolgicos que en la poblacin general, lo que sugiere una relacin entre estos trastornos. Es por ello que una detallada evaluacin de otras condiciones comrbidas debe ser realizada por los profesionales de la salud que tratan con jugadores patolgicos. Una de las razones ms importantes para el estudio de la comorbilidad en pacientes con juego patolgico es la necesidad de diferenciar el tratamiento, dependiendo del trastorno comrbido que presente el paciente. As pues, del estudio de DellOsso, Allen y Hollander (2005) se concluy que las decisiones con respecto al tratamiento farmacolgico y probablemente al tratamiento psicolgico del jugador patolgico deben considerar los otros trastornos comrbidos en el paciente, ya sean actuales o pasados.
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TRATAMIENTO
Jugadores Annimos y Gam-Anon
Jugadores Annimos (JA), un programa de doce pasos diseado anteriormente para personas que abusan del uso de alcohol, es probablemente el programa de intervencin para juego patolgico ms popular. Este enfatiza la necesidad de confesar pblicamente el problema de juego ante un grupo de pares. Su eficacia como tratamiento nico para el juego patolgico no ha sido claramente establecida. Algunos reportes indican una tasa de retencin al tratamiento de entre 10 a 30%. Adems, de aquellos que continan, solo el 8% permanecen abstemios por un ao y solo el 7% por dos aos o ms (Stewart y Brown, 1988). Dos estudios han evaluado el resultado en aquellos pacientes cuyos parientes ms cercanos asistan a las reuniones de Gam-Anon, la contraparte de JA. Ambos estudios encontraron que la participacin Gam-Anon tenda a mejorar los resultados de los pacientes, as como la reduccin de discordancias familiares/ maritales; sin embargo, las diferencias no fueron significativas en ninguna de las investigaciones (Jonson y Nora, 1992; Tepperman, 1985). Tambin existe evidencia con estudios retrospectivos de que la combinacin de JA con tratamiento profesional podra mejorar los resultados (Petry, 2003). Lesieur y Blume (1991) describieron los resultados del tratamiento de pacientes internados tratados por juego patolgico donde de 124 pacientes admitidos 72 fueron contactados entre 6 y 14 meses despus de terminado el mismo (los 52 pacientes restantes no pudieron ser contactados o se negaron a ser entrevistados). En los pacientes contactados, la frecuencia de juego disminuy significativamente y el 64% report haberse mantenido abstinente. Blackman, Simmone y Thomas (1989) analizaron los resultados de la terapia en 88 pacientes tratados en una clnica especializada en tratamiento del juego patolgico y encontraron una significativa reduccin de conductas relacionadas al juego en aquellos pacientes que atendieron a JA. Otros dos estudios con veteranos de guerra tambin apoyan la nocin de que la asistencia a JA, junto con el tratamiento profesional, puede ser un abordaje eficaz para los jugadores patolgicos. Russo, Taber y McCormick et al. (1984) encuestaron a 60 de 124 sujetos tratados en un programa para pacientes internados en un hospital (la encuesta enviada por correo no fue devuelta por 64 sujetos). Dichos pacientes fueron abordados con terapia grupal e individual y, adems asistieron a JA. El 55% de los encuestados report abstinencia. En otro estudio
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realizado por el mismo grupo de investigadores (1987) se realiz seguimiento luego de 6 meses a 57 de 66 pacientes (9 pacientes no fueron localizados) admitidos en un hospital, encontrndose que el porcentaje de pacientes que report abstinencia fue casi idntico a los resultados del estudio anterior (56%). La mejora en cuanto a los sntomas psiquitricos y funcionamiento psicosocial tambin fue documentada.
Psicoterapia
a) Psicoterapia Psicodinmica
Bergler (1957) fue uno de los primeros en documentar xito en el tratamiento de jugadores patolgicos, usando un acercamiento dinmico desde la psicologa del Yo. De 60 pacientes tratados, 14 mejoraron con el tratamiento. Sin embargo, poca informacin se provee sobre los otros 46 pacientes. Otros investigadores han indicado tener xito en un gran nmero de estudios de casos nicos (Rosenthal, 1987); pero la exposicin de resultados mediante reportes anecdticos o estudios de casos nicos, as como las limitaciones en el seguimiento de los pacientes hacen difcil la evaluacin de este modelo teraputico. b) Terapia Cognitivo-Conductual
Los acercamientos iniciales de tratamiento para el juego patolgico desde el enfoque conductual incluyen condicionamiento aversivo con uso de electroshock y desensibilizacin imaginaria, variante de la desensibilizacin sistemtica. Con el objetivo de lidiar con los deseos de jugar, hacerle frente al craving y aumentar las expectativas de auto eficacia respecto a la capacidad de control, tcnicas de control de estmulos y exposicin en vivo con prevencin de respuesta fueron implementadas por los investigadores Echeburua, Bez y FernndezMontalvo (1996) para detener la conducta de juego. Los resultados del estudio en el que compararon los efectos de estas tcnicas con tcnicas de reestructuracin cognitiva sealaron que las tcnicas implementadas eran significativamente superiores para el logro del cese del juego. Aos ms tarde el mismo grupo de investigadores complement esta tcnica con la de prevencin de recadas para asegurar la abstinencia del juego a largo plazo (Echebura, Fernndez-Montalvo y Bez, 2000).
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Por otro lado, Bujold, Ladouceur, Sylvian, et al. (1994) usaron tcnicas de reestructuracin cognitiva, entrenamiento en habilidades sociales, solucin de problemas y prevencin de recadas para tratar a tres individuos diagnosticados con juego patolgico. En un periodo de prueba siguiente, 29 pacientes fueron asignados aleatoriamente a un tratamiento manualizado que incorporaba cuatro estrategias usadas en el estudio piloto o a una lista de espera en la que mensualmente eran contactados por un terapeuta. 12 de 14 pacientes que completaron el tratamiento fueron considerados como respondientes, en comparacin con el nico caso de 15 en el grupo control. Luego de pasados doce meses, de los pacientes atendidos con terapia cognitiva conductual, 8 mantuvieron los beneficios de la misma. En el estudio dirigido por Petry, Ammerman, Bohl, et al. (2006), se asignaron aleatoriamente 231 jugadores patolgicos a: (a) Jugadores Annimos (JA), (b) a JA ms un libro de trabajo cognitivo-conductual, o (c) a JA ms ocho sesiones de terapia individual cognitivo-conductual. Los problemas de juego fueron determinados en la lnea base, al mes siguiente, al trmino del tratamiento y luego de los seis y doce meses de terminado el mismo. La terapia cognitivoconductual demostr mejores resultados comparados con el libro de trabajo. As pues, se observ que un mayor nmero de jugadores asignados a terapia cognitivo-conductual mantuvo abstinencia luego de los doce meses. Estos datos sugieren la eficacia de la psicoterapia cognitiva-conductual en el tratamiento del juego patolgico. Debido a las altas tasas de abandono de tratamiento en jugadores patolgicos, Wulfert, Blanchard y Martell (2003) implementaron un manual de terapia cognitivo-conductual-motivacional con el objetivo de aumentar la retencin de pacientes tras reducir en ellos la ambivalencia hacia el tratamiento. Para ello, los autores combinaron varios elementos crticos de la Entrevista Motivacional creada por Miller y Rollnick (1991) con tcnicas cognitivo-conductuales especificas para el tratamiento del juego patolgico. Tres aos ms tarde, el mismo grupo de investigadores report un 100% de retencin en sus pacientes tratados con la terapia cognitivo-conductual-motivacional durante la fase aguda de la intervencin as como durante los siguientes doce meses de seguimiento. Estos resultados se vieron acompaados por un mayor nivel de abstinencia en comparacin a quienes recibieron terapia cognitiva-conductual. A pesar del nmero reducido de participantes en este estudio, los resultados son alentadores y sugieren que la entrevista motivacional junto con el uso estrategias adecuadas
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a cada una de las fases del cambio del paciente, segn el modelo de Prochaska y DiClemente (1982), dentro de una intervencin cognitivo conductual, constituye un camino prometedor en el tratamiento de jugadores patolgicos (Wulfert, Blanchard, Freidenberg y Martell, 2006).
Farmacoterapia
Un sin nmero de aproximaciones a la psicofamacologa han sido utilizadas y evaluadas en jugadores patolgicos. a) Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
Dos lneas de razonamiento han llevado al uso de inhibidores selectivos de la reabsorcin de la serotonina (ISRSs) en el tratamiento de jugadores patolgicos. La primera lnea se basa en la conceptualizacion del juego patolgico como un trastorno de control de impulsos y anormalidades que se han documentado en el sistema serotonrgico. Estos defienden la idea de que el uso de SSRIs puede ayudar a normalizar las funciones serotonrgicas y as lograr un adecuado control de impulsos. La segunda lnea se basa en la inclusin del juego patolgico dentro del espectro del trastorno obsesivo compulsivo y la respuesta positiva de los pacientes hacia los inhibidores de la reabsorcin de serotonina. Zimmerman, Breen y Posternak (2002) administraron citalopram (Celexa) a quince pacientes, de los cuales solo nueve sujetos concluyeron con el tratamiento de doce semanas. Los autores reportaron una notable reduccin en el impulso de jugar como en la conducta misma en el 87% de los pacientes que culminaron el tratamiento (53% de la muestra total). En ellos, se pudo observar gran mejora desde la segunda semana de haber iniciado el tratamiento. Cabe destacar que, tanto los pacientes con depresin como los que no se encontraban deprimidos respondieron al medicamento de la misma manera, sugiriendo que los efectos del medicamento no se encontraban relacionados a las propiedades antidepresivas del mismo. En otro caso, Kim, Grant, Adson, Shin y Zaninelli (2002) evaluaron la eficacia de la paroxetina (Paxil) en un ensayo doble-ciego con 45 jugadores patolgicos. El 60% de los pacientes tratados con paroxetina respondieron al tratamiento, mientras que solo el 23% de los que fueron tratados con placebo
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manifestaron cambios positivos en cuanto a sus conductas de juego. Tras estos resultados, Grant, Kim, Potenza et al. (2003) realizaron un ensayo clnico doble ciego controlado de paroxetina con un grupo de 76 jugadores patolgicos. A pesar de las altas tasas de respuesta a la paroxetina, el placebo tambin gener tasas de respuesta altas por lo que la paroxetina se consider ineficiente para el tratamiento del juego patolgico en este estudio. Mayores estudios controlados deben realizarse para comprobar la efectividad de este frmaco en el tratamiento del juego patolgico. En un estudio ciego-simple de fluvoxamina, 16 pacientes entraron a un periodo de lavado tipo placebo de ocho semanas de duracin, seguido por otras ocho semanas de fluvoxamina. 4 de estos pacientes fueron retirados del estudio debido a su poca adherencia con el tratamiento y otros 2 debido a la poca mejora reportada. De los 10 pacientes que pudieron concluir con el estudio, 6 se encontraban en estado de abstinencia al trmino de este. Un sptimo paciente que entr a la segunda fase del estudio sin conductas relacionadas al juego o deseos de apostar, permaneci clnicamente estable al concluir el estudio. Dos de los pacientes que finalizaron el estudio, pero que no respondieron eficazmente al tratamiento con fluvoxamina tenan un diagnstico adicional de ciclotimia por lo que mayores dosis del medicamento tendan a exacerbar sus conductas de juego y sus estados de nimo (Hollander, DeCaria, Mari, et al., 1998). Adems de lo expuesto, resultados preliminares de un ensayo clnico cruzado doble ciego con placebo durante diecisis semanas en 15 pacientes indicaron que los efectos de fluvoxamina, tales como la disminucin de los deseos y la conducta misma del juego, son superiores a los del placebo medido a travs de la escala de Yale-Brown Obsessive Complulsive adaptada para juego patolgico (PGYBOCS) y la escala de Impresin Clnica Global para Juego Patolgico (PGCGI) (Hollander, DeCaria, Finkell, Begaz, Wong y Cartwright, 2000). Por otro lado, Blanco, Petkova, Ibez, y Siz-Ruiz (2002) condujeron un ensayo doble ciego de seis meses de duracin con fluvoxamina en 32 pacientes en el cual no se observaron beneficios del medicamento. Sin embargo, cuando se analiz la informacin de los participantes jvenes del gnero masculino, Blanco et al. hipotetizaron que la eficacia de la fluvoxamina estara sujeta al gnero del paciente debido a un gen deficitario que se encuentra en mayor medida en los hombres.
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Estabilizadores del estado del nimo

Moskowitz (1980) report el xito en el tratamiento con litio de 3 jugadores patolgicos con trastorno bipolar como condicin comrbida. Lo que no queda claro es cunto de la mejora del paciente estuvo especficamente relacionado con los sntomas propios del juego patolgico y cunto fue el resultado del tratamiento efectivo del trastorno bipolar. Ms tarde, Pallanti, Quercioli, Sood y Hollander (2002) trataron a 42 jugadores patolgicos sin otra condicin, exclusivamente con Litio (n=23) o Valproato (n=19), un estabilizador del estado del nimo utilizado en pacientes con trastorno bipolar, u otros trastornos de personalidad caracterizados por altos niveles de agresividad e impulsividad. Un menor nmero de pacientes tratados con Litio terminaron el estudio. De los pacientes tratados con Litio, el 61% se consideraron respondientes, mientras que de aquellos que fueron tratados con Valproato, 68% respondieron al medicamento. Estos resultados se encuentran limitados debido al pequeo tamao de la muestra y por la falta de un grupo control. Ms recientemente, este mismo equipo de investigadores (Hollander, Pallanti, Allen, Sood y Baldini Rossi, 2005) realiz un estudio doble ciego controlado en pacientes con juego patolgico y trastorno bipolar administrndoles litio de liberacin sostenida. Los resultados indicaron que el litio de liberacin sostenida no solo demostr ser eficaz en la reduccin de la severidad del juego sino tambin en la estabilizacin del afecto en los pacientes tratados con el mismo. As pues, los autores enfatizan la importancia de distinguir diferentes subgrupos entre los jugadores patolgicos ya que ello determinara el tipo de tratamiento.
Antagonistas de opiceos
En un estudio de caso nico se encotr que Naltrexona era efectiva en la reduccin de comportamientos relacionados al juego patolgico, as como en la compra compulsiva. Los beneficios se mantuvieron a lo largo de los nueve meses de seguimiento (Kim, 1998). Un ensayo clnico no-ciego que incluy a 30 pacientes demostr que 16 se mantenan abstemios en la dcima semana de seguimiento (Turon, Salgado, Gonzalez, et al., 1990). El supuesto mecanismo de accin de los antagonistas de opiceos sera la inhibicin en la liberacin de dopamina en el nucleus acumbens. De esta manera se modulan los caminos que se encuentran involucrados con la patognesis de las conductas adictivas. Dos estudios recientes con Naltrexona fueron conducidos por Kim y sus colegas. Naltrexona result en
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una reduccin significativa de los niveles de impulsividad por el juego as como de las conductas de juego luego de seis semanas de tratamiento en 17 pacientes (Kim y Grant, 2001). Un ensayo doble ciego controlado con Nalextrona de once semanas, seguido por una semana de placebo demostr altos niveles de eficacia en tratamiento de juego patolgico basados en resultados de 45 pacientes (Kim, Grant, Adson y Shin, 2001). Basados en los resultados obtenidos en los estudios antes mencionados con Nalextrona, Grant, Potenza, Hollander, et al. (2006) realizaron un ensayo doble ciego controlado con Nalmefeno, medicamento que adems de ser metabolizado rpidamente por el hgado sin causarle dao, ha demostrado su efectividad en el tratamiento del alcoholismo (Mason, Salvato, Williams, Ritvo y Cutler, 1999). Tras las 16 semanas de tratamiento, se indic que los jugadores patolgicos que recibieron Nalmefeno experimentaron una significativa reduccin de la severidad de juego (59.2%) en contraste con el grupo control (34%) sugiriendo la efectividad de este medicamento en el tratamiento del trastorno. Los autores tambin sealaron la importancia de la administracin de una dosis no mayor a 25 mg./da debido a que un incremento en la dosis puede resultar en efectos secundarios intolerables para el paciente.
Eleccin del Tratamiento

Existe evidencia que sugiere que un gran nmero de enfoques pueden ser eficaces en el tratamiento del juego patolgico. Sin embargo, y a pesar de que la investigacin sobre la efectividad de los enfoques teraputicos no ha estado basada en criterios uniformes, la terapia cognitivo-conductual es la psicoterapia cuya eficacia en el tratamiento de jugadores patolgicos se encuentra mejor documentada, y probablemente, haya demostrado ser una parte esencial en el tratamiento de este trastorno; ya sea esta la nica modalidad de terapia que reciba el paciente o si es que se administra de manera conjunta a la farmacoterapia. En cuanto a la eleccin de la frmaco se recomienda lo siguiente: (a) Si el paciente reporta deseos o impulsos de jugar, o si el paciente presenta comorbilidad con abuso o dependencia de sustancias considrese la administracin de un antagonista de opiceo. (b) Si el paciente padece de depresin o ansiedad o si es que la motivacin de la conducta de juego son los estados de depresin o ansiedad, considrese la administracin de ISRSs. (c) Si el paciente juega durante un episodio de mana o hipomana considrese la administracin de litio.
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INDICACIONES PARA EL FUTURO

Debido a que los hombres de procedencia caucsica estn altamente sobrerepresentados en las muestras de tratamiento, mucho de lo que se conoce sobre el juego patolgico se encuentra basado en estudios de muestras compuestas por hombres de dicho grupo tnico. Una tarea importante para el futuro, consiste en la identificacin y eliminacin de barreras en el tratamiento de mujeres y grupos minoritarios. De ocurrir esto, esta tarea aumentar su importancia a lo largo del tiempo al informar hasta qu punto nuestro actual conocimiento sobre el trastorno es generalizable a estos subgrupos. Tambin resultara de inters disear tratamientos concretos para tipos de juegos especficos debido a que la dinmica de juego es muy distinta entre ellos. De igual forma, ser de gran importancia obtener informacin adicional sobre el curso longitudinal del trastorno en presencia o ausencia de comorbilidad. Relacionado con esto se encuentra el hecho de que muchas de las investigaciones se basan en los resultados a corto plazo. A pesar de que el juego patolgico es una condicin crnica, es necesario que se realicen grandes esfuerzos en el rea de prevencin de recadas y en la determinacin de la duracin y caractersticas de los programas de mantenimiento ms apropiados. Luego de 10,000 aos de existencia de este trastorno, el campo del juego patolgico se encuentra an en su infancia. Conforme la poblacin general vaya notando los sntomas y consecuencias que el juego patolgico conlleva, las polticas nacionales prestarn mayor atencin a este trastorno y se espera que las consultas a los profesionales de la salud aumenten. Por medio de esta revisin se espera estimular en los clnicos un inters en este antiguo nuevo trastorno, as como proveerles con algunas sugerencias tiles para su abordaje en el consultorio.
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FACTORES PREDICTIVOS PARA EL RESULTADO DEL TRATAMIENTO EN PACIENTES FARMACODEPENDIENTES

Mario A. Zapata1 y Angela M. Segura
Centro de Atencin y Rehabilitacin Integral en Salud Mental de AntioquiaCARISMA, Colombia
RESUMEN
Objetivos: Identificar factores de riesgo y proteccin de la recada en el abuso y adiccin a las drogas, y desarrollar modelo predictivo para el xito/fracaso del tratamiento. Mtodos: Estudio de casos-controles en 152 pacientes (75 casos/fracaso y 77 controles/xitos en el tratamiento), quienes culminaron tratamiento hospitalario en un centro de salud mental y adicciones. Se analizaron caractersticas demogrficas, personales, familiares, antecedentes legales, consumo de sustancias, relaciones familiares, situacin laboral; se utiliz prueba Chi-cuadrado, Odds Ratio, intervalo de confianza y modelo predictivo de regresin logstica. Resultados: Los casos y controles presentaron caractersticas demogrficas similares. Principales factores de riesgo: utilizacin del tiempo libre con consumidores, indiferencia afectiva, falta de autoridad, ausencia de comunicacin y no contribuir econmicamente al ingreso familiar; los protectores: motivacin personal para el tratamiento, participacin en grupos de apoyo, modelo de autoridad democrtico en la familia, comunicacin directa y vnculo afectivo de aceptacin. Conclusiones: Las variables predictoras para el fracaso del tratamiento son abuso de drogas por mejor amigo y falta de actividad productiva, las predictoras del xito son modelo de autoridad democrtica y comunicacin directa en la familia. Palabras clave: Factores predictores, Recada, Tratamiento de la adiccin.
1 Correspondencia: Mario A. Zapata., Centro de Atencin en Salud Mental y Adicciones (CARISMA), Medelln, Colombia; Carrera 93, No. 34AA-01, telfono (57-4) 4924000, fax (57-4) 4921576. Correo electrnico: mzapatav@une. net.co
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Mario A. Zapata y Angela M. Segura
ABSTRACT
Purposes: To identify risk and protective factors associated to relapse treatment and to develop a predictive model for treatment outcomes. Design and participants: A case-control study, the sample is comprised of 152: 75 cases referred to as failure (total or partial relapse) and 77 controls known as success (total or partial abstinence) that had completed treatment at a Colombian mental health and addiction public centre. Measurements: A bivaried analysis and a multivaried phase was conducted through a predictive logistic regression model. Findings: The predictive model showed that outcomes on treatment predictive variables are: drug abuse by best friend, democratic authority within the family as risk factors and direct communication and productive occupation as protective. Conclusions: The most important factors to maintain abstinence and successful treatment outcomes are family support and productive occupation. Therefore, treatment programs should emphasize these components in their protocols. Keywords: Predictor factors, Relapse, Addiction treatment.
INTRODUCCIN
La adiccin a sustancias psicoactivas se ha convertido en uno de los primeros problemas de salud pblica para la sociedad actual. Segn informe de las Naciones Unidas (2006), alrededor de 200 millones de personas en el mundo usaron drogas ilcitas en el ltimo ao (UNODC, 2006), situacin que plantea un enorme reto para las autoridades sanitarias en bsqueda de implementar estrategias y programas eficaces de promocin, prevencin y tratamiento, para los cuales se requieren modelos de atencin interdisciplinarios que atiendan la complejidad del problema (Miller, 1992). Si bien existen diferentes opciones de tratamiento para el manejo de la adiccin a las drogas segn lo describen Garret, Nemes, Hoffman, Libretto, Skinstand y Hess (2005) y Naciones Unidas (UNODC, 2003), tambin es cierto que no se cuenta con modelos de atencin integral que permitan el acceso a oportunidades de rehabilitacin y resocializacin eficaces. Dichos modelos de rehabilitacin y resocializacin, pueden ser definidos como la oportunidad que la sociedad le ofrece al adicto en su proceso de recuperacin, para ocupar nuevamente un espacio en la familia y en la vida productiva de la sociedad o a quienes lo
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Factores predictivos para el resultado del tratamiento en pacientes farmacodependientes.
requieran, el acceso educativo o la posibilidad en general de ejercer actividades que generen para el paciente actitudes de responsabilidad, de recuperacin de la autoestima y de sentido de vida. Este complejo de necesidades individuales y sociales que buscan mantener resultados exitosos en el tratamiento es lo que se ha descrito como Recovery Capital (Granfield y Cloud, 1999), concepto en el cual se enmarca todo el soporte social necesario para mantener el proceso de recuperacin en los pacientes. Es entonces necesario reconocer la multicausalidad en el proceso de rehabilitacin y de prevencin de recadas en el tratamiento, al igual que se ha reconocido para los procesos de adiccin a las drogas en estudios como el de Newcomb y Felix-Ortiz (1992). Los principales factores protectores y de riesgo en este proceso, han sido descritos y pueden enmarcarse dentro de tres grupos causales: factores individuales, familiares y sociales, y factores inherentes al tratamiento recibido y su soporte (Hawkins, Catalano y Miller, 1992; Rojas, 2001). Dentro de los factores individuales, investigaciones han destacado el efecto que ejerce para el resultado del tratamiento la cronicidad e intensidad del consumo de drogas (Rounds-Bryant, Kristiansen y Hubbar, 1999; Joe, Simpson y Broome, 1999), la sustancia primaria de abuso (Paraherakis, Charney, PalaciosBoix, y Gill, 2000), la presencia y gravedad de trastornos mentales concurrentes (Kessler, Nelson, McGonable, Edlund, Frank y Leaf, 1996) y la motivacin para iniciar el tratamiento (Simpson, Joe y Brown, 1997). Igualmente, Isaacson (1991) plantea en la familia y al entorno social un grupo causal de importancia para la adiccin a las drogas, y Barret y Turner (2006) reconocen la importancia de la estructura y el soporte familiar en los problemas de consumo y abuso de sustancias en adolescentes y jvenes. Otros investigadores han destacado, la situacin de empleo y los ambientes familiares y sociales de consumo (Godley, Kahn, Dennis, Godley, y Funk, 2005) como determinantes para la recuperacin de los pacientes. Las diferentes modalidades de tratamiento (Miller, 1992), el no abandono del mismo (Grella, Hser, Joshi y Anglin 1999) y el soporte que se realiza despus del tratamiento a travs de diferentes modalidades de seguimiento y continuidad del tratamiento en la etapa de rehabilitacin tienen gran importancia en el proceso de recuperacin (McKay, Alterman, McLellan y Snider, 1994). Los efectos positivos de grupos de autoayuda versus la recuperacin individual han sido documentados
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entre otros por Montgomery, Miller y Tonigan (1995) y constituyen otro grupo de factores importantes en el proceso de recuperacin. La determinacin de las causas que facilitan la eficacia del tratamiento en drogas, se constituye en tema prioritario para definir los protocolos de atencin y las reas de intervencin teraputica que aseguren mayores resultados positivos en el tratamiento. Pero la eficacia del tratamiento en drogas, no puede ser slo medida en trminos de suspensin total del consumo de sustancias (Brownell, Marlatt, Lichtenstein y Wilson, 1986). Si se acepta que el comportamiento del proceso de recuperacin de la adiccin a las drogas tiene resultados comparables a los de las enfermedades crnicas como lo sealan McLellan, Lewis, OBrien y Kleber (2000), debe tambin tenerse en cuenta que al igual que los procesos de las enfermedades crnicas, la adiccin a las drogas puede tener en el tiempo desajustes o recadas parciales, que no necesariamente significan que el tratamiento ha fracasado (Hser, Hoffman, Grella y Anglin, 2001), sino que pueden hacer parte del proceso de recuperacin (Tims, Leukefeld y Platt, 2001). El presente estudio ha sido realizado en una institucin pblica de salud mental en Colombia (Carisma), entidad especializada en el tratamiento de adicciones y la cual cuenta con un modelo de atencin de aproximacin mdica del problema del consumo, abuso y adiccin a sustancias, pero con una valoracin muy especial por el trabajo profesional interdisciplinario para el abordaje multicausal del problema. El protocolo de atencin tiene una duracin de 2 meses hospitalarios, de los cuales 35 das se dedican a la hospitalizacin total y en la cual se lleva a cabo la etapa de desintoxicacin y 25 das en los que el paciente asiste a actividades teraputicas diurnas, en la denominacin de hospital da. La experiencia de los profesionales de la institucin y la revisin de otras experiencias internacionales en el tema, han llevado a proponer y adoptar las siguientes definiciones en este estudio, para diferenciar la ocurrencia de caso, el cual se refiere a fracaso en el tratamiento y control, el cual denomina al xito en el tratamiento. Las definiciones de caso y control se aplicaron a los sucesos explorados en un trmino 6 (seis) meses, perodo inmediato a la terminacin de un tratamiento hospitalario para el manejo de la farmacodependencia. La Recaida, se defini como el consumo de drogas que produce disfunciones familiares, sociales, laborales o educativas. Frente a esta definicin general de recada, se reconocen 2 tipos: la Recada Parcial, en la cual el usuario presenta 3 o menos consumos puntuales y por lo menos en uno de ellos se produce la disfuncin enunciada
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y la Recada Total, en la cual los consumos son mayores y adicionalmente se presenta disfuncin familiar, social, laboral o educativa en eventos repetidos. El Consumo Puntual se define como aquel evento de consumo de drogas que se realiza de manera aislada, ocasional, no continua y sin efectos en las relaciones y responsabilidades del individuo. Paralelamente el equipo experto profesional de Carisma, adoptaron las siguientes definiciones de xito en el tratamiento, en el cual se reconocen 2 formas de Abstinencia: Abstinencia Parcial y Abstinencia Total, la primera comprende aquellos usuarios que presentaron 3 menos eventos de consumos puntuales, sin disfuncin familiar, social, laboral o educativa y la segunda aquellos que dejaron totalmente el consumo de drogas. Este estudio nace de la hiptesis que la recada de los pacientes farmacodependientes que reciben tratamiento, es menor en aquellos que logran su insercin en actividades ocupacionales o laborales. A su vez, se pretende explorar y conseguir evidencia que permita concluir sobre los factores de riesgo y los factores de proteccin que predicen el resultado del tratamiento en el paciente farmacodependiente, esto es, el mantenimiento de niveles de abstinencia y la recuperacin del rol social, familiar y laboral productivo del paciente.
MATERIALES Y MTODO
El estudio utiliz una metodologa de tipo analtica de casos y controles y fue elaborado en la poblacin con problemas de farmacodependencia atendidos para su tratamiento en un centro de atencin en salud mental y de adicciones (CARISMA) en Colombia. En la definicin de Caso (fracaso en el tratamiento), se incluyeron los pacientes que recibieron atencin en la modalidad de tratamiento hospitalario y quienes luego del alta hospitalaria por terminacin del tratamiento, presentaron recada durante los seis meses siguientes a su finalizacin. Como Controles (xito en el tratamiento), se incluyeron los pacientes que recibieron igual tratamiento, pero luego del alta hospitalaria no presentaron recadas durante los seis meses siguientes a su finalizacin. La poblacin de estudio fueron todos los pacientes adictos a drogas o al alcohol que recibieron tratamiento y lo culminaron totalmente segn el protocolo de atencin, durante los aos 2002 y 2003 en Carisma. El tamao muestral
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obtenido fue 152 pacientes, 75 casos y 77 controles, los cuales se captaron por contacto telefnico o bsqueda activa en su residencia. Se utilizaron como criterios de inclusin para el estudio, haber terminado el tratamiento en sus fases de hospitalizacin entre los aos 2002 y 2003, tener al momento de la entrevista como mnimo seis meses de egreso del tratamiento hospitalario, que el motivo de egreso hospitalario hubiere sido alta por terminacin de tratamiento y obtener el consentimiento informado del paciente para la participacin en el estudio. La recoleccin de la informacin se realiz mediante un instrumento de 43 variables que adopt como referencia principal el instrumento ASI - Adiccition Severity Index (McLellan, Kushner, Metzger, Peters y cols., 1992) y se almacen en una base de datos construida con el programa SPSS (Statistical Package of Social Sciences) versin 11.0. El anlisis de los datos se realiz en varias etapas: en la fase descriptiva, se calcularon medidas como media aritmtica, mediana y desviacin estndar para las variables cuantitativas y frecuencias relativas para las variables cualitativas. En la fase bivariada, se realizaron comparaciones de medias a travs del anlisis de varianza (Anova), pruebas de independencia a travs de la prueba Chi-cuadrado y el clculo de las medidas de asociacin se realiz a travs de tablas de contingencia donde se calcul el valor del Odds Ratio, su intervalo de confianza y se prob la significacin por medio de la prueba Chi-cuadrado de Mantel-Haenszel. En la fase multivariada, se determin un modelo predictivo de la recada y para ello se realiz anlisis de regresin logstica con las variables identificadas como factores de riesgo y de proteccin.
RESULTADOS
Caracterizacin de la Poblacin
La media de la edad aos para el total de la poblacin fue de 31,512,1, el 90,8% es del gnero masculino y el 9,2% del femenino, el promedio general de aos de escolaridad fue de 8,13,8 aos y los ingresos familiares de la poblacin fueron en promedio de 1.85 salarios mnimos mensuales colombianos que equivalen aproximadamente US $300. Se resalta en general que las caractersticas sociodemogrficas en los grupos de casos y controles fueron similares sin diferencias significativas (Tabla 1).
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Tabla 1 Distribucin de la poblacin segn grupo de estudio y caractersticas sociodemogrficas.

Variable Edad 10 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 y ms Edad (media, SD) Sexo Hombres Mujeres Educacin Sin estudio 1 a 5 aos 6 a 11 aos Ms de 12 aos Educacin (media, SD) Ingresos familiares (US$) (media, SD) 343 379 Casos (n = 75) 17.3 30.7 22.7 21.3 6.7 1.3 31.6 11.6 92.0 8.0 4.0 26.7 53.3 16.0 8.1 3.9 343 379 Controles (n = 77) 24.7 26.0 16.9 27.3 5.2 0.0 31.4 12.7 89.6 10.4 1.3 23.4 62.3 13.0 8.2 3.8 323 249 Valor p
0.90 0.61 0.84
0.70
Fuente: Pacientes Centro de Atencin en Salud Mental y Adicciones -Carisma- 2002,2003.
Antecedentes para el tratamiento

El 35,5% del total de los pacientes presentaron antecedentes familiares de enfermedad mental. Dicha proporcin fue levemente mayor en el grupo de casos con el 36,0% frente al 35,1% de antecedentes positivos en el grupo control. Con respecto a los antecedentes familiares de alcoholismo, se encontraron hallazgos positivos en el 76,3% del total de la poblacin, siendo superior en el grupo de casos con el 82,7%, frente al 70,1% del grupo control. El consumo de drogas en personas cercanas al paciente fue superior en el grupo de casos que en el grupo de controles y el consumo en quien fue considerado el mejor amigo en el grupo de casos fue de 76,7% versus 11,7% en el grupo de controles. Situacin similar se describe con la pareja o compaera sexual, la cual consume drogas en los casos en un 22,6% versus 1,9% en los controles (ver Tabla 2). Dentro de las motivaciones de los pacientes para iniciar el tratamiento para la farmacodependencia se exploraron 5 posibles razones, las cuales se describen en la Tabla 2. La motivacin personal fue la principal razn para el ingreso al
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tratamiento con un 70,4% en el total de la poblacin estudiada, siendo en el grupo de casos de 62,7% y en los controles del 77,9%. Cuando el motivo de ingreso fue el deseo y la presin de la familia, la respuesta fue positiva en el 28% para el grupo de casos frente al 16,9% en el grupo de controles. La dependencia a varias drogas (polifarmacodependiente), fue el principal diagnstico en el total de la poblacin con el 69,9%, presentndose mas diagnsticos de este tipo en el grupo casos con el 73,3% versus el 59,7% de los controles. La dependencia al alcohol fue el segundo diagnstico en importancia con el 21,7% del total de los diagnsticos principales, siendo este diagnstico mayor en el grupo de controles con el 27,3% versus el 16,0% en el grupo casos. En 48 pacientes de la poblacin en estudio, esto es en el 31,5%, se encontraron trastornos mentales concurrentes. Doce grupos de diagnstico de trastorno mental se encontraron en esta porcin de la poblacin y segn lo muestra la Tabla 2, la esquizofrenia se present en el 31,3% del total de los diagnsticos mentales encontrados, seguido por el trastorno mental y del comportamiento como consecuencia al abuso de drogas con el 18,9% y como tercer diagnstico en importancia los trastornos depresivos con el 16,6 %. Con respecto a la participacin de los pacientes en grupos de apoyo durante los seis meses luego de finalizado el tratamiento, la Tabla 2 muestra que los controles duplican a los casos en asistencia mensual a estos grupos con 9,613,1 versus 4,64,5; la asistencia a terapias individuales en promedio para el total de la poblacin fue de 1,8 sesiones, 1,5 para los casos y 2,1 en los controles.
Tabla 2 Distribucin de la poblacin segn grupo de estudio, antecedentes de trastorno mental, alcoholismo, consumo de droga, motivacin para el tratamiento, diagnsticos de egreso y soporte teraputico.
Variable Antecedente familiar de trastorno mental Antecedente familiar de alcoholismo Consumo de droga por Pareja sexual Hermanos Padres Hijos Mejor amigo Casos (n = 75) 36.0 82.7 22.6 17.6 5.3 11.5 76.7 Controles (n = 77) 35.1 70.1 1.9 16.9 5.2 10.7 11.7 Valor p 0.90 0.07 0.00 0.91 1.00 1.00 0.00
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Motivacin para el tratamiento Personal Familiar Remisin mdica Presin social Solicitud legal Diagnstico de egreso Polifarmacodependiente Dependencia al alcohol Dependencia a Cannabis Dependencia a Cocana Dependencia a Opiceos Dependencia a Inhalables Otro diagnstico de egreso Esquizofrenia Trastorno mental y del comportamiento por uso de drogas Trastorno depresivo Trastorno afectivo bipolar Trastorno de la personalidad Otros trastornos en salud mental No. asistencia a grupos de apoyo No. terapias individuales por especialista
62.7 28.0 5.3 2.7 1.3 73.3 16.0 6.7 2.7 0.0 1.3 29.6 22.2 7.4 14.8 3.7 22.3 4.6 4.5 1.5 1.9
77.9 16.9 1,3 3.9 0.0 59.7 27.3 3.9 6.5 1.3 1.3 33.4 14.4 28.6 0.0 4.8 18.8 9.6 13.1 2.1 3.3
0.17
0.24
0.05
0.00 0.16
Fuente: Pacientes Centro de Atencin en Salud Mental y Adicciones -Carisma- 2002,2003.
Resultados del tratamiento

Observados los resultados totales de la Tabla 3, se encuentra que el 50,6% de los pacientes lograron la categora de resultado positivo o xito en el tratamiento y fueron clasificados como controles y de estos, el 67,5% obtuvieron como resultado la abstinencia total durante el periodo evaluado. Como casos o fracaso del tratamiento fue clasificada el 49,4% de la poblacin y el 58,7% de estos pacientes tuvieron recada total, en lo que puede denominarse el peor resultado.
Tabla 3 Distribucin de la poblacin segn grupo de estudio y resultados del tratamiento.
Resultado del tratamiento Abstinente total Abstinente parcial Recada parcial Recada total Caso (n = 75) 0.0 0.0 41.3 58.7 Controles (n = 77) 67.5 32.5 0.0 0.0 Valor p
0.00
Fuente: Pacientes Centro de Atencin en Salud Mental y Adicciones Carisma- 2002,2003.
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Resultados Bivariados
El anlisis bivariado de las variables estudiadas y el cual se describe en la tabla 4, permite sealar cuales de estas variables se comportan como de riesgo o de proteccin para la recada de los pacientes despus del tratamiento e identificar la fuerza de asociacin que tiene la ocurrencia de dichas variables con respecto a la situacin en estudio, esto es, xito o fracaso en el tratamiento. Las siguientes variables fueron identificadas como de riesgo para la recada en el tratamiento de la poblacin estudiada: utilizacin del tiempo libre con consumidores (OR:45,60), consumo de droga por el mejor amigo (OR:24,89), consumo de droga por pareja sexual (OR:14,93), entorno familiar con ausencia de autoridad (OR:24,82), modelo del ejercicio de la autoridad en la familia permisivo (OR:15,09), ausencia de comunicacin familiar (OR:17,23), comunicacin familiar por intermedio de otros o desplazada (OR:2,19), vinculo afectivo en donde predomina la sobreproteccin (OR:13,59) o la indiferencia (OR:17,81), no aportar para el soporte econmico familiar (OR:17,37) y no tener un trabajo o labor productiva (0R:3,65). En el estudio se identifican igualmente variables protectoras para disminuir el riesgo de recada en el tratamiento, estas variables presentan valores de razn de disparidad menor a 1 y valores de p que sealan significacin estadstica en el resultado. Las variables protectoras son: decisin personal para iniciar el tratamiento (OR:0,48), asistencia y participacin en grupos de apoyo (OR:0,12), ejercicio de autoridad democrtica no impositiva en la familia (OR:0,02), comunicacin directa (OR:0,04) y vinculo afectivo familiar de aceptacin (OR:0,03).
Tabla 4 Distribucin de la poblacin segn grupos y variables en estudio, Resultados Bivariados.
Variable Antecedente trastorno mental Antecedente alcoholismo Consumo de droga por pareja sexual Consumo de drogas por hermanos Consumo de drogas por padres Consumo de drogas por mejor amigo Consumo de drogas por hijos 168 % Casos 36.0 82.7 22.6 17.6 5.3 76.7 11.5 % Controles 35.1 70.1 1.9 16.9 5.2 11.7 10.7 IC 95% OR OR 1.04 2.03 14.93 1.05 1.03 24.89 1.09 Inferior 0.54 0.94 1.86 0.45 0.25 10.30 0.19 Superior 2.02 4.39 119.60 2.44 4.27 60.12 5.935 Valor p 0.90 0.07 0.00 0.91 1.00 0.00 1.00
Decisin personal para iniciar tratamiento Presencia de otros diagnsticos en salud mental Asistencia a grupos de apoyo Compaa en tiempo libre con consumidores Modelo de autoridad en la familia Democrtica, consensuado Autoritario Permisiva Ausente Comunicacin en la familia Directa Mediante otros Bloqueada o Ausente Vnculo afectivo De Aceptacin De Rechazo De Sobreproteccin De indiferencia Sin ocupacin Sin aporte econmico
62.7 36.0 6.7 76.0 7.5 6.0 61.2 25.4 23.9 6.0 70.1 17.9 13.4 49.3 19.4 29.7 31.9
77.9 27.3 36.4 6.5 81.1 8.1 9.5 1.4 88.0 0.0 12.0 88.0 4.0 6.7 1.3 10.4 2.6
0.48 1.50 0.12 45.60 0.02 0.72 15.09 24.82 0.04 2.19 17.23 0.03 3.72 13.59 17.81 3.65 17.37
0.23 0.75 0.05 15.96 0.01 0.19 6.01 3.20 0.02 1.83 7.21 0.01 0.96 4.87 2.26 1.50 3.92
0.97 2.98 0.35 130.31 0.05 2.67 37.89 192.53 0.10 2.63 41.18 0.07 14.39 37.91 140.33 8.85 77.01
0.04 0.25 0.00 0.00 0.00 0.75 0.00 0.00 0.00 0.05 0.00 0.00 0.04 0.00 0.00 0.00 0.00
Modelo Predictivo
En el anlisis multivariado con los factores de riesgo y de proteccin identificados (ver Tabla 5), se encontr como resultado en un modelo predictivo, que la probabilidad de recadas en el tratamiento para pacientes con problemas de adiccin a drogas, depende principalmente de las siguientes cuatro variables: dos de riesgo, el consumo de drogas por el mejor amigo y no tener actividad laboral u ocupacional productiva y dos variables de proteccin, el ejercicio de una autoridad democrtica no impositiva y la comunicacin directa en la familia. Este modelo predictivo puede expresarse en la siguiente ecuacin, en donde se aprecia el peso que tiene cada variable en la recada del paciente y como consecuencia, la probabilidad para el xito o fracaso en el tratamiento, tema que es objetivo principal de este estudio. P(Y=1) = 1/(1 + e-(0,5802,998 Autoridad democrtica 2,570 Comunicacin directa+3,641 Consumo amigo+3,191 Falta actividad productiva)
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Tabla 5 Variables que predicen el resultado en el tratamiento.

IC95% Exp(B) Variable Consumo por mejor amigo Sin Actividad productiva Autoridad democrtica Comunicacin directa Constante B 3.641 3.191 -2.998 -2.570 0.580 S.E. 1.019 1.555 1.086 0.960 0.749 Wald 12.780 4.213 7.627 7.160 0.600 gl 1 1 1 1 1 Signif. Exp(B) 0.000 0.40 0.006 0.007 0.439 38.131 24.311 0.050 0.077 1.786 Inf. 5.180 1.155 0.006 0.012 Sup. 280.698 511.852 0.419 0.503
DISCUSIN
La complejidad del problema del abuso y adicin a las drogas, obliga a los servicios asistenciales que trabajan en el tema, a redoblar sus esfuerzos en bsqueda de encontrar mejores prcticas basadas en la evidencia y en experiencias exitosas, para intentar mejorar los indicadores de xito en el tratamiento. Con este propsito, los resultados presentados en este estudio, permiten conocer la interrelacin de variables importantes y que generan como resultado el xito o el fracaso en el tratamiento de pacientes farmacodependientes de una poblacin especfica. Estos resultados pueden ser tiles para guiar las atenciones que se realizan en el tema. En el inicio del tratamiento de un paciente con dependencia a drogas, es importante que los terapeutas evaluadores identifiquen las situaciones que motivan el ingreso al tratamiento. Estas situaciones pueden modificar las intervenciones y cuidados que requiere el paciente y su protocolo de manejo, en bsqueda de lograr la retencin y adhesin al tratamiento, tal y como lo sealan autores como Simpson, Joe y Brown (1997), en su estudio de retencin y seguimiento de resultados en el tratamiento del abuso de drogas. Las principales razones por las cuales el paciente puede iniciar un tratamiento pueden ser consecuencia de presiones externas, bien sean familiares, legales o sociales, o a la motivacin individual de iniciar un proceso de tratamiento y rehabilitacin. Los resultados del anlisis bivariado permiten afirmar que la motivacin personal es un factor protector que favorece la posibilidad de mantenimiento de resultados positivos en el tratamiento, esto es, la no recada del paciente en el consumo de drogas y el mantenimiento de actitudes y comportamientos que facilitan su relacin armnica en la sociedad. Lo anterior esta acorde con otros
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estudios como el de de Anglin, Hser y Grella (1997), en el cual se sealo que la motivacin personal para el tratamiento es un predictor mas fuerte para el mantenimiento de la abstinencia, que otro tipo de motivaciones. La influencia positiva o negativa que puede ejercer el entorno familiar y el medio social del adicto para su recuperacin, se ha encontrado en este estudio como factores relevantes para el resultado del tratamiento, situacin que es compartida en la literatura con hallazgos similares (Hoffman, 1993; Hundleby y Mercer, 1987). El consumo de drogas en familiares, pareja sexual y amigos del paciente, han sido descritos por Marlatt (1996), McAweeney, Zucker, Fitzgerald, Plutter y Wong (2005), como factores a los que se le atribuye la mayor responsabilidad para vulnerar la autonoma del paciente, en la elaboracin de su decisin para mantener actitudes de rechazo al consumo de drogas en procura de lograr niveles de abstinencia y de relacin armnica con el medio social. Esta situacin ha sido confirmada por los resultados de este estudio, en el cual la utilizacin del tiempo libre en compaa de amigos o familiares consumidores y el consumo de drogas por el mejor amigo o la pareja sexual, se comportan como fuertes factores de riesgo para la recada. La asistencia y participacin en grupos de apoyo, es una herramienta teraputica complementaria a las intervenciones individuales hospitalarias o ambulatorias y las cuales tienen el objetivo de mantener los resultados positivos alcanzados en el tratamiento, como ha sido descrito por McKay y otros (1994). En los seis meses posteriores al tratamiento hospitalario, se considera por el grupo de expertos de Carisma que una participacin cercana a los 16 grupos de apoyo es la meta ideal, pero es aceptable por lo menos la participacin en 12 sesiones. Bajo esta consideracin, el anlisis bivariado confirm como factor protector fuerte para las recadas, la asistencia y participacin en grupos de apoyo teraputico. Estos han sido considerados por otros investigadores (Morgenstern, Lavouvie, MacKay, Kathler y Frey, 1997), como una estrategia importante en la prevencin de las recadas y debe ser analizado y tomado en cuenta para su inclusin en los protocolos de tratamiento. La evidencia cientfica actual concluye sobre la estrecha relacin que existe entre problemas de abuso de drogas y su coexistencia con trastornos mentales. Dos estudios, entre otros existentes en la literatura internacional, concluyen sobre la comorbilidad de trastornos mentales y el abuso en el consumo de alcohol y otras drogas (Morgenstern y cols, 1997; Regier y cols, 1990; RacheBeisel, 1999), lo cual ha llevado a afirmar a reconocidos investigadores como
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Leshner (1999) a afirmar que entre un 30% y un 60% de abusadores de drogas presentan diagnstico de enfermedad mental concurrente incluyendo desordenes de personalidad, depresin mayor, esquizofrenia y trastorno bipolar. Estos diagnsticos concurrentes fueron tambin encontrados en la tercera parte de la poblacin de este estudio, llamando la atencin sobre la necesidad de ofrecer servicios profesionales especializados e interdisciplinarios para el tratamiento de estos pacientes, en donde se logre determinar no solamente aspectos individuales y sociofamiliares que lleven al abuso de drogas, sino que tambin se preste atencin especializada a los trastornos mentales que pueden desfavorecer la eficacia en el tratamiento (McLellan y cols.,1983). Con respecto a los resultados del tratamiento, vale la pena traer a discusin, la generalizacin que existe del concepto sobre los pobres resultados que en general se pueden tener para disminuir o suspender la dependencia a las drogas (McLellan y cols., 1992 y OBrien y McLellan, 1996). De otra parte existe consenso que los resultados del tratamiento no slo pueden ser vistos como la abstinencia, tal y como lo seala Miller (1996), sino que debe tenerse en cuenta la recuperacin de las relaciones familiares y sociales del individuo y la puesta en marcha de actitudes de responsabilidad y de bsqueda de objetivos de vida. El anlisis descriptivo realizado a la poblacin sujeto de estudio, mostr que ms de la mitad de los pacientes obtuvieron resultados de xito en el tratamiento, con logros en abstinencia y mejora en el contexto de sus relaciones sociales y familiares. Estos resultados son particularmente importantes para la institucin en la cual se realiz el estudio, ya que constituyen una aproximacin a la valoracin de la eficacia en el tratamiento a los 6 meses en los cuales fueron evaluados. De otra parte, las relaciones familiares de autoridad, comunicacin y afecto, ocuparon el primer espacio de atencin en los resultados del estudio, a pesar que la hiptesis inicial fue encaminada hacia situaciones ocupacionales o laborales, como factor protector para la recada. Un modelo familiar de riesgo para las recadas se expresa en los resultados, compuesto por: entornos familiares con ausencia de autoridad o presencia en otros de esquemas de autoridad flexible y permisiva, familias con espacios cerrados para la comunicacin y vnculos afectivos en donde predomina la sobreproteccin o la indiferencia en otros. Del mismo modo los resultados encontrados permiten plantear un modelo familiar de proteccin, el cual puede apoyar el plan de intervenciones en bsqueda de disminuir las recadas. Este modelo esta compuesto por un esquema de autoridad
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familiar democrtica y participativa en las decisiones, una comunicacin directa entre sus miembros y una relacin afectiva en donde predominan actitudes de aceptacin por el otro. Evaluados los resultados de la situacin ocupacional y laboral de los pacientes en este estudio y luego de definir como actividades productivas todas aquellas provenientes de un empleo temporal o permanente, las labores domsticas e informales, el estudio o la combinacin de algunas de las anteriores que generen en el paciente sentido de responsabilidad y utilidad, puede concluirse que es de riesgo para la recada, no contar con un trabajo o actividad productiva, lo cual confirma la hiptesis sobre la cual se inici este estudio. Este resultado se asemeja al documentado por Platt (1995) y el cual se afirma que el empleo es un factor que sirve para predecir la permanencia del paciente en el tratamiento y los buenos resultados de ste. Lo anterior lleva a proponer como extensin y soporte de los programas de tratamiento en drogas, la inclusin en los protocolos de atencin, de esquemas de consejera para el empleo y entrenamiento vocacional, los cuales pueden ser desarrollados de manera directa o a trves del apoyo e interrelacin con entidades gubernamentales y no-gubernamenales especialistas en el tema , ya que el enfoque integral de las necesidades del paciente en el tratamiento del abuso y adiccin a las drogas, puede mejorar los resultados del tratamiento, tal y como ha sido descrito por Hser, Polinsky, Manglione y Anglin (1996). Si se observan los resultados del modelo predictivo para la recada, puede concluirse que deben priorizarse los esfuerzos teraputicos para intervenir las situaciones demostradas como de riesgo fuerte y fortalecer las protectoras. As entonces, el consumo de drogas por el mejor amigo y la falta de oportunidad para realizar actividades laborales u ocupacionales productivas, son los factores de riesgo que predicen en mayor grado la recada en el tratamiento. Al mismo tiempo, modelos de autoridad participativos y democrticos en la familia y la comunicacin directa favorecen la no recada. Para mejorar los resultados en el tratamiento, es necesario a la luz de las pruebas de este y otros estudios predoctores (ej. McLellan y cols.,1994), pueda implementarse modelos de atencin integral, en donde se provean servicios individuales y grupales en salud mental, atencin a la familia y apoyo para el empleo o para el desarrollo de actividades productivas.
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Agradecimientos
Especial agradecimiento a Carisma Centro de Atencin en Salud Mental y Adicciones (Departamento de Antioquia Colombia) y a su grupo de funcionarios y pacientes quienes permitieron y facilitaron el desarrollo de la investigacin.
REFERENCIAS
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178
ANEXO
ENCUESTA SOBRE FACTORES PREDICTIVOS PARA EL RESULTADO DEL TRATAMIENTO EN EL PACIENTE FARMACODEPENDIENTE
Instrucciones para llenar correctamente este formulario. Llenar completamente el valo, de acuerdo con el ejemplo debajo. Si se comete un error al responder coloque una X sobre la respuesta incorrecta. Por favor no rayes el formulario con marcas diferentes a las necesarias. Escriba los nmeros dentro de las casillas. Marca Correcta Nmeros correctos 1 2 3 A. DATOS REFERIDOS A LA IDENTIFICACIN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nombre completo: ___________________________________________________________ Nmero de historia clnica: _____________________________ (Informacin Secundaria) Edad en aos cumplidos: Sexo: Hombre 1 Mujer 2
Municipio: __________________________________________________ Zona: Urbana 1 Rural 2
Clasificacin socioeconmica del SISBEN: (Informacin Secundaria) 0. Nivel 0 1. Nivel 1 2. Nivel 2 3. Nivel 3 4. Otro con capacidad de pago (incluye clasificaciones del Sisben nivel 4 o
17
superiores o pago de servicios directamente por el paciente o la familia o una EPS o entidad aseguradora). 8. Nmero de aos de estudio cursados (tenga en cuenta la sumatoria de los aos cursados y aprobados al momento de la entrevista: primaria (5aos), secundaria (6aos), aos de preparacin tcnica o tecnolgica o profesional o especializacin; marque 00 si no tiene estudios): DATOS REFERIDOS A LOS ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES Antes del ingreso al ltimo tratamiento hospitalario, el paciente haba presentado problemas con la justicia y fue privado de la libertad? Si (1) No (2)
B. 9.
10. Cuantas veces haba sido privado de la libertad por problemas con la justicia (si no ha sido arrestado, marque 00)? 11. En la familia del paciente (padres, hermanos, tos o abuelos) se ha presentado algn trastorno mental que haya requerido control por personal de salud o tratamiento con medicacin o psicoterapias de apoyo? Si (1) No (2) 12. En la familia del paciente (padres, hermanos, tos o abuelos) se ha presentado problemas de alcoholismo: Si (1) No (2) entre las personas cercanas al paciente se presenta consumo de drogas diferentes al alcohol y/o cigarrillo: 13. 14. 15. 16. 17. Compaero(a) sexual Hermano(a)s Alguno de los padres o ambos Mejor amigo(a)s Hijo(a)s Si No No aplica
1 1 1 1 1
2 2 2 2 2
3 3 3 3 3
180
C.
DATOS REFERIDOS AL TRATAMIENTO
18. Fecha de terminacin ltimo tratamiento hospitalario (informacin secundaria): dd: mm: aaaa: 19. Motivo principal de ingreso para el ltimo tratamiento hospitalario: 1. Motivacin personal 2. Familiar 3. Remisin Mdica 4. Presin Social 5. Legal Diagnstico(s) de egreso ltima hospitalizacin: (se incluir codificacin del CIE-10 del diagnstico principal y otro diagnstico principal en salud mental si existiere (informacin secundaria) 20. Primer Diagnstico: 21. Otro Diagnstico: ____________________________ _____________________________
22. Nmero de hospitalizaciones para farmacodependencia ocurridas antes del ltimo tratamiento hospitalario (escriba en el recuadro el nmero correspondiente, 00 ninguna): 23. En cuantos grupos de apoyo teraputico particip en los 6 meses siguientes al egreso del ltimo tratamiento hospitalario? (escriba en el recuadro el nmero correspondiente, 00 ninguna): 24. Cuantas terapias individuales con psiclogo o psiquiatra o especialista en farmacodependencia recibi seis meses despus del egreso del ltimo tratamiento hospitalario? (escriba en el recuadro el nmero correspondiente) D. DATOS REFERIDOS AL USO DE DROGAS Y ALCOHOL
25. Cual fue la edad de inicio para el consumo de cigarrillo - (escriba en el recuadro al frente el nmero de aos cumplidos, 00 si no consume cigarrillo):
181
26. Cual fue la edad de inicio para el consumo de alcohol? (escriba en el recuadro al frente el nmero de aos cumplidos, 00 si no consume alcohol): 27. Cual fue la edad de inicio para el consumo de otras drogas (escriba en el recuadro al frente el nmero de aos cumplidos, 00 si no consume drogas): 28. Droga principal (de mayor consumo) en el inicio del consumo de sustancias psicoactivas: (marque solo una) 1. Alcohol 2. Marihuana 3. Pasta bsica de Coca o Basuco 4. Cocana 5. Benzodiacepinas 6. Herona 7. Anfetaminas 8. Inhalantes 9. Hongos 29. Numero de aos que el paciente consumi drogas antes del ltimo tratamiento hospitalario. (escriba en el recuadro el nmero correspondiente, codifique 01 para perodos menores de 1 ao) 30. Droga principal (de mayor consumo) hospitalario: (marque solo una) a. Alcohol c. Pasta bsica de Coca o Basuco e. Benzodiacepinas g. Anfetaminas i. Hongos antes del ltimo tratamiento b. Marihuana d. Cocana f. Herona h. Inhalantes
31. Como ha sido el consumo de drogas durante los 6 meses siguientes al egreso del ltimo tratamiento hospitalario?: 1. Dej totalmente las drogas durante este perodo (Abstinente Total) 2. Present 3 o menos consumos puntuales SIN disfuncin familiar, social, laboral o educativa (Abstinente Parcial) 3. Present 3 o menos consumos puntuales y por lo menos en uno de ellos disfuncin familiar, social, laboral o educativa (Recada Parcial) 4. Consumos y situaciones que superan el numeral anterior (Recada Total)
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E.
DATOS REFERIDOS FAMILIARES
LA
FAMILIA/RELACIONES
32. Estado civil actual: 1. Soltero 3. Unin Libre 5. Separado
2. Casado 4. Viudo 6. Divorciado legalmente
33. Con quin convivi principalmente el paciente luego del alta y seis meses despus del ltimo tratamiento hospitalario?: 1. En familia de origen 2. En familia nuclear 3. En familia extensa 4. En familia monoparental(padre) 5. En familia monoparental(madre) 6. En familia simultnea 7. En familia fraternal 8. En familia ampliada-extendida 9. En familia mixta 10. Con pareja heterosexual sin hijo(s) 11. Con pareja homosexual 12. Con amigo(s) 13. Ambiente institucional controlado 14. Slo 34. Con quin pasa la mayor parte del tiempo libre luego del alta y seis meses despus del ltimo tratamiento hospitalario?: 1. Familia 2. Familiares consumidores 3. Amigo(a)s consumidores 4. Amigo(a)s no consumidore 5. Solo 35. La autoridad en la familia, luego del alta del ltimo tratamiento hospitalario de predominio es de predominio: 1. Democrtica 2. Autoritario 3. Permisiva 4. Ausente 5. No vive con familia
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36. El modelo de comunicacin que predomina en el ncleo familiar luego del alta del ltimo tratamiento hospitalario es: 1. Comunicacin Directa 2. Comunicacin Desplazada 3. Comunicacin Bloqueada 4. No vive con familia 37. El vnculo afectivo en el ncleo familiar luego del alta del ltimo tratamiento hospitalario, es de predominio: 1. De aceptacin 2. De rechazo 3. De sobreproteccin 4. De indiferencia 5. No vive con familia F. DATOS REFERIDOS A LA SITUACIN LABORAL / SITUACIN FINANCIERA
38. Patrones usuales de ocupacin durante los 6 meses luego del alta del ltimo tratamiento hospitalario: 1. Ama de Casa 2. Tiempo completo (48h/sem) 3. Medio tiempo (24h/sem) 4. Ocupacin Temporal (hs irre/da) 5. Estudiante 6. Estudia y trabaja 7. Servicio militar 8. Invalidez/jubilado 9. Desempleo/sin actividad 10. Ambiente institucional controlado 39. Si la respuesta a la pregunta 38 es la opcin 9, responda la siguiente, sino responda en esta no aplica y pase a la pregunta 41: El desempleo/sin actividad durante los 6 meses luego del alta del ltimo tratamiento hospitalario han sido producto de: 1. No ha buscado ocupacin 2. Ha buscado y no ha encontrado ocupacin (laboral o educativa) 3. Encontr ocupacin pero rpidamente lo rechazaron (laboral o educativa) 4. No aplica 40. Cuantas personas dependen de usted en cuanto a vivienda, alimentacin, educacin, etc.? (escriba en el recuadro el nmero correspondiente): 41. Contribuye alguien, de alguna manera en su sustento?: 1. No 2. S totalmente 3. S parcialmente
184
42. Ingreso familiar mensual promedio en nmero de salarios mnimos mensuales ($332.000) o ingreso personal si vive slo o del ncleo filial con el cual convive el usuario durante los 6 meses luego del alta del ltimo tratamiento hospitalario. (escriba en el recuadro el nmero correspondiente, 00 si menos de 1 salario mnimo): 43. Porcentaje de contribucin que realiza el paciente al ingreso familiar o al ncleo filial con el cual convive durante los 6 meses luego del alta del ltimo tratamiento hospitalario: 1. Ninguna contribucin (estudiante o ama de casa) 2. Ninguna contribucin (discapacidad) 3. Ninguna contribucin (ambiente institucional controlado) 4. Ninguna contribucin (desempleo) 5. Ninguna contribucin a pesar de recibir ingresos 6. Contribucin con labores no cuantificadas 7. Contribuye econmicamente menos del 25% 8. Contribuye econmicamente entre el 25% y 50% 9. Contribuye econmicamente mas del 50%
Nombre Encuestador: ______________________________________________ Firma: __________________________________________________________ Fecha de Entrevista: _______________________________________________
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VALORACIN DE LA SATISFACCIN CON EL TRATAMIENTO EN DROGODEPENDENCIAS. VALIDACIN ESTRUCTURAL DEL TREATMENT PERCEPTIONS QUESTIONNAIRE (TPQ)1.
Juan Manuel Jimnez-Lerma (1,4) Ioseba Iraurgi (2,4) Miguel Landabaso (3,4) e Igone Zubizarreta (4)
1 - Centro de Salud Mental de Arrasate/Mondragn. Gipuzkoa. Osakidetza/Servicio Vasco de Salud. 2 - Mdulo de Asistencia Psicosocial de Rekalde. Bilbao-Bizkaia. 3 - Centro de Drogodependencias de Barakaldo. Bizkaia. Osakidetza/Servicio Vasco de Salud. 4 - Asociacin Vasca para el Estudio e Investigacin de las Adicciones (AVEIA)
RESUMEN
El Treatment Perceptions Questionnaire (TPQ) es una escala breve y autoadministrada cuyo propsito es la valoracin de la satisfaccin de usuarios de drogas respecto al programa de tratamiento en el que son asistidos. El objetivo del estudio es analizar la consistencia interna y la fiabilidad de la versin espaola de esta escala, as como su validez de constructo. Para ello se ha aplicado el TPQ a 100 usuarios de un Centro de Tratamiento de Drogodependencias. Los resultados, registrados y codificados segn los algoritmos originales, fueron sometidos a un anlisis factorial de componentes principales resultando tres factores que en
1 Estudio financiado por la Direccin de Drogodependencias de Gobierno Vasco dentro del programa de Ayuda a la Investigacin en Materia de Drogodependencias (INV-200400/0002). Correspondencia: Ioseba Iraurgi Castillo. Mdulo de Asistencia Psicosocial de Rekalde. Camilo Villabaso 24 lonja. 48002 Bilbao. e-mail: iraurgi@telefonica.net
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Juan Manuel Jimnez-Lerma, Ioseba Iraurgi, Miguel Landabaso y Igone Zubizarreta
conjunto expresaban el 58.6% de la varianza explicada (VE). El primer factor, denominado disponibilidad y confianza en el equipo, asuma el 33.4% de VE y presentaba un alpha de Cronbach () de 0.62 y un Coeficiente de Correlacin Intraclase (CCI) de 0.80. El segundo factor, con el 13.9% de VE, hace alusin a la confianza y satisfaccin con el equipo y programa, y presenta un = 0.71 y un CCI= 0.85. Por ltimo, el tercer factor, con un una VE del 11.2%, un = 0.56 y un CCI de 0.81, agrupa tems que hacen referencia a la recepcin de informacin y motivacin para el tratamiento. Estos resultados no confirman las dimensiones halladas por los autores del TPQ, plantendose que la satisfaccin con el tratamiento ha de ser contemplada y valorada desde un mayor nmero de reas implicadas en dicho proceso. Palabras clave: Fiabilidad, Validez, Satisfaccin, Tratamiento, Drogas, TPQ
Summary
The Treatment Perceptions Questionnaire (TPQ) is a brief, self-administered scale designed to measure the drug users satisfaction with regard to the treatment program they are undergoing. The aim of this work is to analyse the internal consistency and reliability of the Spanish version of the TPQ, as well as the construct validity. A sample group of one hundred heroin users diagnosed of opium dependence, treated in a Drugs Treatment Centre, was evaluated with TPQ. The results, registered and coded according to the original algorithms, were subjected to a principal components factor analysis (PCFA) with varimax rotation. The PCFA revealed a three factors solution stating 58.6% of the Explained Variance (EV). The first factor, named readiness and trust in the treatment team, assumed 33.4% EV and presented a Cronbach coefficient () of 0.62 and a Intraclass Correlation Coefficient (ICC) of 0.80. The second factor, with 13.9% of EV, refers to trust and satisfaction with the treatment team and program, presents a = 0.71 and an ICC= 0.85. Lastly, the third factor, with an 11.2% of EV (= 0.56 and ICC= 0.81) groups together items which relate to information reception and motivation for the treatment. These results dont confirm the scope found by the TPQ authors, raising the issue about satisfaction with the treatment which must be contemplated and valued from a wider number of areas involved in such process. Key Words: Reliabitity, Validity, Satisfaction, Treatment, Drugs, TPQ
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Valoracin de la satisfaccin con el tratamiento en drogodependencias. Validacin estructural del Treatment perceptions questionnaire (TPQ).
INTRODUCCIN
La calidad constituye una herramienta de gestin que tiende a una nueva forma de relacin usuario-proveedor del servicio basada en la confianza del primero hacia el segundo, satisfaciendo, as mismo, tanto las necesidades y las expectativas de los usuarios como las del propio proveedor (Galgano, 1993; Zeithaml, Parasuraman, Berry y Leonard, 1993; James, 1997). Hoy en da existe un inters cada vez mayor por la calidad en el sector socio-sanitario que implica a todos los afectados: clientes, profesionales clnicos y gestores de servicios. Los estilos de gestin en las organizaciones han variado desde el Taylorismo de principios de siglo, basado en la organizacin cientfica del trabajo, al sistema de gestin de calidad total (Demming, 1992) actual, el cual implementa la mejora continua en la organizacin y la implicacin de todos sus miembros. Este nuevo modelo de gestin se centra en la satisfaccin, tanto de las personas (profesionales de los recursos asistenciales) como de los clientes (usuarios, familiares, allegados), y dirige los recursos hacia las entidades que desarrollen tratamientos que tengan una eficacia demostrada. La puesta en marcha de polticas y estrategias de calidad en el sector de las drogodependencias, que permitan ofrecer las suficientes garantas para la consecucin de los objetivos asistenciales, suscita cada vez ms inters. Las organizaciones de cualquier tipo o sector necesitan, para tener xito, establecer un modelo de gestin apropiado. El modelo EFQM (European Foundation for Quality Management) de excelencia empresarial (Roure y Rodrguez-Badal, 1999) es un instrumento prctico que ayuda a las organizaciones a establecer un sistema de gestin apropiado, midiendo en que punto se encuentran dentro del camino hacia la excelencia y analizando las diferencias y lagunas que pueden existir dentro de la organizacin para alcanzarla, estimulando la bsqueda de soluciones. Se orienta hacia el cliente, al que considera el rbitro final de la calidad del producto y del servicio, as como de decidir establecer una relacin de fidelidad. El mejor modo de conseguir la fidelidad y retencin del cliente es una clara orientacin hacia sus necesidades tanto actuales como potenciales. El modelo EFQM consta de 9 criterios. Cinco agentes: a) liderazgo, b) poltica y estrategia, c) gestin de personas, d) alianzas y recursos, y e) procesos; y cuatro de resultados: f) satisfaccin del cliente, g) satisfaccin de las personas, h) impacto en la sociedad y i) resultados. El criterio 6 (f) mide los logros que
18
est alcanzando la organizacin con relacin a la satisfaccin con sus clientes. Siendo su objetivo, examinar la forma en que el Centro conoce los niveles de satisfaccin del cliente, e identifica y segmenta los diferentes grupos de clientes con el objetivo de mejorar la respuesta a sus demandas y expectativas razonables, identificando tendencias -las cuales, como mnimo, deben referirse a periodos de tres aos- y comparando sus resultados en los clientes con los de otros Centros u organizaciones similares. Para ello es necesario manejar dos tipos de informacin, la relativa a la percepcin del cliente, esto es, los trminos subjetivos en que ste valora la calidad del servicio recibido (encuestas de valoracin de servicios), y la proporcionada por los indicadores objetivos de la gestin y funcionamiento de los servicios (nmero y tipo de quejas, tiempos de tramitacin, cumplimientos de plazos, etc.). La calidad de la atencin que percibe el usuario est determinada bsicamente por la diferencia entre las expectativas y la percepcin de los resultados reales. Son pocos los medios de participacin que en este aspecto utilizan los servicios sanitarios. Para conocer aquello que quieren los usuarios se dispone, bsicamente, de las reclamaciones y de las encuestas de satisfaccin. A este respecto, la informacin sobre la percepcin del usuario puede obtenerse preguntndole mediante encuestas de valoracin de servicios, las cuales comienzan a generalizarse en el sector socio-sanitario durante los ltimos aos. Por otra parte, la satisfaccin que manifiesta el individuo respecto al tratamiento puede considerarse como un factor que modera el xito del mismo, ya que es razonable esperar que los usuarios que no estn satisfechos puedan abandonar prematuramente o responder a las expectativas de modo diferente (Pascoe, 1983). El TPQ (Treatment Perception Questionnaire) (Marsden, Stewart, Gossop et al, 2000; Marsden, Nissoli, Corbeli et al, 2001) es el primer cuestionario para la validacin de la satisfaccin respecto al proceso teraputico en poblacin en tratamiento por adiccin a drogas desarrollado en Europa. Al menos dos estudios previos refieren criterios de fiabilidad interna y test-retest satisfactorios (Marsden et al, 2001; Rodrguez, Jimnez-Lerma, Iraurgi et al, 2002; Iraurgi, Rodrguez, Carreras et al, 2004), si bien uno de ellos plantea una estructura dimensional alternativa a la propuesta por los autores del instrumento (Iraurgi et al, 2004). El objetivo del presente estudio es ofrecer las caractersticas psicomtricas del TPQ y confirmar la estructura bidimensional del instrumento formulada por sus autores.
10
MTODO
Ubicacin
El estudio se ha desarrollado en el Centro de Tratamiento de Toxicomanas de lava, Espaa (CTT). ste es un dispositivo sanitario pblico dedicado a la atencin de usuarios diagnosticados de Trastornos por Abuso de Sustancias no alcohlicas en rgimen ambulatorio.
Diseo y procedimiento
Se ha utilizado un diseo descriptivo de corte transversal en dos fases utilizando mtodos de autoinforme (cuestionario) para valorar la satisfaccin con el programa. En la primera fase se valoraba la satisfaccin de los usuarios mediante la aplicacin del TPQ en su formato original (Iraurgi et al, 2004); en la segunda fase, la valoracin de la satisfaccin se realizaba mediante el mismo instrumento pero positivizando los tems enunciados de forma negativa en el original, es decir, formulando los tems enunciados en la versin original de forma negativa a positiva.
Muestra(s)
Se han utilizado dos muestras en funcin de la fase de estudio. La muestra A qued constituida por 100 usuarios del CTT que cumplimentaron el TPQ original. La muestra B, formada por 125 sujetos, tambin en tratamiento en el CTT, respondieron a la versin adaptada del TPQ.
Procedimiento
El nico criterio para participar en el estudio fue que los usuarios llevasen en el programa un mnimo de 15 das, para facilitar que los pacientes tuvieran un conocimiento mnimo respecto al funcionamiento de su programa de tratamiento. Dos monitores del centro se ocuparon de solicitar la participacin, entregar el cuestionario y trasmitir las pautas de cumplimentacin. Todos los participantes fueron informados de que se proceda a conocer cul era su opinin respecto a la atencin y caractersticas del centro y que se trataba de un cuestionario annimo. La entrega de cuestionarios se realiz sistemticamente hasta conseguir una
11
muestra de 100 cuestionarios en la primera fase y 125 en la segunda fase. La participacin en el estudio fue voluntaria, negndose seis usuarios a contestar el cuestionario.
Instrumento
El Treatment Perceptions Questionnaire (TPQ), desarrollado por el grupo de Marsden en 1998 (Marsden et al, 2000), es un cuestionario destinado a poblacin en tratamiento por adiccin a drogas diseado para medir la satisfaccin del usuario respecto a su proceso teraputico. El TPQ es un cuestionario corto que tarda en administrarse aproximadamente 3 minutos. Est constituido por tres secciones, la primera tu tratamiento consta de 10 tems con respuesta tipo Likert de 5 puntos (0 a 4) con un enunciado de respuesta que va desde muy de acuerdo a muy en desacuerdo. Cinco tems estn enunciados de forma positiva (p.ej.: He recibido la ayuda que buscaba) y los otros cinco de forma negativa (p.ej.: No me han gustado algunas de las reglas y normas del tratamiento), siendo recodificados los primeros de forma que una mayor puntuacin indicara un mayor nivel de satisfaccin. El anlisis factorial del cuestionario que realizaron sus autores mostr dos dimensiones, cada una compuesta por cinco tems. El primer factor recoge la percepcin de los usuarios sobre la naturaleza y la intensidad del contacto con el personal del programa (Dimensin Equipo Teraputico tems 1, 3, 4, 5 y 8) y el segundo factor agrupa los aspectos del servicio de tratamiento, su aplicacin, reglas y normativas (Dimensin Programa Teraputico tems 2, 6, 7, 9 y 10). Esta bidimensionalidad permite a los autores proponer la obtencin de dos puntuaciones diferenciadas atendiendo al sumatorio de los cinco tems que componen cada dimensin, oscilando las puntuaciones en cada caso entre 0 y 20 puntos. Asimismo, se puede obtener una puntuacin total como resultado de la suma de las dos subescalas, o en su caso, por la suma total de los 10 tems que componen el TPQ, situndose el recorrido de puntuaciones posibles entre 0 y 40 puntos. En este caso, se admitira la existencia de unidimensionalidad de la escala, considerndose la puntuacin global como un ndice de la satisfaccin global con el tratamiento.
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Tabla 1 Reformulacin de los enunciados de los tems negativos del TPQ.

Enunciados Formato Original n n El equipo no siempre ha comprendido la clase de ayuda que yo quiero El equipo y yo hemos tenido ideas diferentes acerca de cules deberan ser los objetivos de mi tratamiento. No me han gustado todas las sesiones de tratamiento a las que he asistido No he tenido tiempo suficiente para solucionar mis problemas. No me han gustado algunas de las reglas y normas del tratamiento Enunciados Formato Adaptado n El equipo siempre ha comprendido la clase de ayuda que yo quiero n El equipo y yo hemos tenido ideas similares acerca de cules deberan ser los objetivos de mi tratamiento. n Me han gustado todas las sesiones de tratamiento a las que he asistido n He tenido tiempo suficiente para solucionar mis problemas. n Me han gustado algunas de las reglas y normas del tratamiento
n n n
Adaptacin del TPQ

Consisti en la reformulacin de los tems del TPQ enunciados de forma negativa en su formato original (tems 1, 3, 6, 7 y 10) a su expresin positiva (afirmativa), mantenindose el resto de cuestiones en su expresin inicial. En la Tabla 1 se presentan los enunciados de los tems implicados en su versin original y adaptada. Los cinco tems as reformulados ms los 5 enunciados inicialmente de forma positiva constituyen el TPQ-Adaptado, y ha sido el instrumento aplicado a la muestra b para la valoracin de la satisfaccin.
Anlisis
Para la descripcin de las caractersticas de la muestra y de los indicadores de satisfaccin se utilizaron la frecuencia (n) y los porcentajes (%) y/o los estadsticos de tendencia central (media -M- y desviacin estndar -DE-). El contraste de diferencias entre las variables de caracterizacin de las muestras se ha realizado a travs de pruebas de Ji cuadrado para variables categoriales y anlisis de varianza en el caso de variables cuantitativas. Para el estudio de la fiabilidad del instrumento se ha analizado la consistencia interna a travs del coeficiente alfa () de Cronbach (1951). Dicho coeficiente nos informa de hasta qu punto todos los tems de una escala miden una misma dimensin o, por el contrario, hasta qu punto miden cosas diferentes, pudindose corroborar de este modo su significacin terica (Nunnally y Berstein, 1995). El
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coeficiente alfa ha sido calculado tanto para las distintas dimensiones tericas del TPQ, para la escala total, as como para las posibles dimensiones factoriales encontradas en el estudio. Con el objeto de estudiar la validez de constructo del TPQ se han utilizado dos estrategias de anlisis. En primer lugar, se realiz un anlisis factorial de componentes principales con rotacin varimax como estrategia exploratoria. Este tipo de anlisis factorial tiene como objetivo analizar una serie de tems, variables o fenmenos estudiando cmo estn correlacionados entre s e intentando ver si existe una estructura ms simple que la que supone la diversidad de los tems y/o variables. Se acepta que las intercorrelaciones altas entre un grupo de tems/ variables se deben a ciertos factores o variables generales que representan a dicho grupo. Para comprobar el grado de interrelacin de las variables se calcul el ndice Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) y la prueba de esfericidad de Barlett (X2). Se consideraron aquellos factores/dimensiones con valores propios (eigenvalue) superiores a 1. Para la interpretacin de las dimensiones subyacentes se consideraron aquellos tems con una carga factorial con saturacin superior a 0.40 (R2= 0.16; lo cual implica un 16% de varianza explicada). Desde esta perspectiva, la aplicacin de este anlisis a la escala TPQ nos permitira explorar las dimensiones subyacentes y ver si stas se aproximan a las tericas. Secundariamente, se ha realiz un anlisis factorial confirmatorio a partir de tcnicas estructurales de covarianza con objeto de, en este caso, contrastar y/o verificar las dimensiones de la formulacin terica del TPQ. Para ello, se estim el grado de ajuste a los datos de la muestra al modelo hipotetizado por el grupo de Marsden a travs de la aplicacin del programa EQS (Bentler, 1995; Bentler y Wu, 1995), utilizando para la estimacin de los parmetros el mtodo de mxima verosimilitud. El modelo se presenta de forma grfica indicndose los parmetros de relaciones estructurales a travs de los coeficientes estructurales gamma y los errores de estimacin. Para evaluar el nivel de bondad de ajuste del modelo hipotetizado se dispone de diversos ndices entre los que se encuentra el Ji cuadrado (X2). Este ndice nos indica la probabilidad de que la divergencia entre la matriz de varianzas y covarianzas muestrales y la generada a partir del modelo hipotetizado sean debidas al azar. Dado que el X2 es muy sensible a las variaciones del tamao de la muestra y a la violacin de ciertos supuestos -linealidad, multinormalidad y
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aditividad- se han propuesto diversas medidas adicionales de la bondad de ajuste del modelo. Entre estas se encuentra la razn entre el X2 y los grados de libertad (gl) del modelo (Marsh, Balla y MeDonald, 1988). No existe consenso a la hora de interpretar este ndice habindose propuesto una gran variedad de criterios, desde los que consideran que un X2/gl inferior a 5 es indicativo de un buen ajuste del modelo, hasta posturas ms rigurosas que plantean que solamente valores menores que 2 denotan un ajuste del modelo aceptable. Adems de estas medidas del nivel de ajuste de los modelos el programa EQS aporta dos ndices complementarios, el Goodness of Fit Index (GFI) y el Square Root Mean Residual (SRMR). En cuanto al primero estima la cantidad relativa de varianza y covarianza explicada por el modelo y, aunque se desconoce su distribucin, se admite que valores cercanos a 1 refleja un buen ajuste del modelo. La raz cuadrada media de residuales indica, por su parte, la discrepancia media en valor absoluto entre los elementos de la matriz de covarianza de los datos y la reproducida por el modelo hipotetizado. El SRMR debe ser interpretado en relacin con el tamao de las varianzas y covarianzas observadas; no obstante, valores inferiores a 0.10 denotan que la discrepancia entre las matrices no es importante. As mismo, para evaluar y, esencialmente, para poder comparar el grado de ajuste de los distintos modelos tambin examinaremos el Normed Fit Index (NFI) y el Normal Normed Fit Index (NNFI) propuestos por Bentler y Bonett (1980). Estos ndices pueden ser interpretados como la ganancia del modelo hipotetizado frente al modelo nulo en el que se asume la independencia entre todas las variables. Aunque Bentler y Bonett (1980) sealan que un valor superior a 0.90 indica un ajuste aceptable del modelo a los datos, Tanaka (1987) considera que este criterio es muy severo. Los anlisis de fiabilidad y factoriales, tanto exploratorios como confirmatorios, se han realizado para cada uno de los formatos del TPQ sobre las muestras correspondientes. Todos los anlisis, salvo el anlisis factorial confirmatorio, se han realizado mediante el programa SPSS V.10 (Norusis, 2000).
RESULTADOS
Descripcin de las muestras
En la Tabla 2 y 3 se presentan las variables de caracterizacin de ambas muestras y la prueba de contraste de diferencias entre ambas. En ninguna de
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las variables consideradas se han encontrado diferencias significativas entre la muestra A y B, no pudindose rechazar la hiptesis nula de no diferencias y, por tanto, aceptndose que ambas muestras pertenecen a una misma poblacin. Por ello, el perfil de usuario que ha participado en el estudio puede definirse a partir de los resultados observados en el total de ambas muestras, y que sera del tipo siguiente: prioritariamente hombre (77.6%), con una edad media de 32 aos (DE= 5.6; recorrido de 18 a 48 aos), soltero (58.4%), que ha trabajado en mayor o menor medida durante el ltimo ao (47%), y con un nivel educativo de graduado escolar o inferior (60.1%). En el mbito de problemas judiciales un 8.8% no respondieron a esta cuestin, y de los que lo hicieron, el 64% no presentaban antecedentes penales. La herona, consumida de forma nica o en combinacin con otra sustancia, fue la sustancia principal que gener la demanda de tratamiento (72%); con una media de consumo de 11,6 aos (DE= 5.8; recorrido 2 a 24 aos). Los sujetos vienen recibiendo tratamiento en el CTT durante una media de 23.9 meses (DE= 23.3; recorrido 1 a 99 meses), e iniciaron su primer tratamiento de toxicomanas hace una media de 9.4 aos (DE= 5.9; recorrido 0 a 23 aos).
Tabla 2 Variables de filiacin: Caractersticas sociodemogrficas y contraste de diferencias.
Total (n= 225) Edad Media (Desviacin Estndar) 32.44 (6.01) Muestra A (n= 100) 32.95 (6.49) Muestra B (n= 125) 32.03 (5.61) Prueba de Contraste F(1,223)= 1.29 p
0.256
n ( %) Sexo Hombre Mujer Estado Civil Soltero/a Casado/a Convive en pareja Separado, Divorciado/a Viudo/a Estudios Sin estudios Primarios - EGB Bach. Elem. - Gr. Esc. Bach. sup.- BUP - COU 16
n (%)
n (%)
174 (77.3%) 51 (22.7%)
77 (77.0%) 23 (23.0%)
97 (77.6%) 28 (22.4%)
X2= 0.01
0.914
130 (57.8%) 36 (16.0%) 36 (16.0%) 18 ( 8.0%) 5 ( 2.2%)
57 (57.0%) 14 (14.0%) 16 (16.0%) 10 (10.0%) 3 (3.0%)
73 (58.4%) 22 (17.6%) 20 (16.0%) 8 (6.4%) 2 (1.6%)
X2= 1.85
0.761
8 ( 3.6%) 46 (20.9%) 84 (38.2%) 48 (21.8%)
4 (4.0%) 20 (20.0%) 40 (40.0%) 30 (30.0%)
4 ( 3.3%) 26 (21.1%) 44 (35.8%) 27 (12.0%)
X2= 1.63
0.897
Universitarios No contestan Situacin Laboral 6 meses o ms menos 6 meses paro Estudiante Pensionista Jubilado Labores del hogar Otros Problemas Judiciales S No
25 (11.4%) 9 ( 4.1%)
3 (3.0%) 3 (3.0%)
16 (13.0%) 6 ( 4.9%)
101 (48.1%) 20 ( 9.5%) 25 (11.4%) 9 ( 4.3%) 30 (14.3%) 3 ( 1.4%) 4 ( 1.9%) 18 ( 9.0%)
46 (46.0%) 8 (8.0%) 11 (11.0%) 3 (3.0%) 13 (13.0%) 1 (1.0%) 2 (2.0%) 9 (9.0%)
55 (47.0%) 12 (10.3%) 14 (12.0%) 6 ( 5.1%) 17 (14.5%) 2 ( 1.7%) 2 ( 1.7%) 9 ( 7.7%)
X2= 1.10
0.993
75 (36.6%) 130 (63.4%)
34 (34.0%) 57 (57.0%)
41 (36.0%) 73 (64.0%)
X2= 0.04
0.836
X2 Prueba de Ji cuadrado; F Prueba F de Snedecor (anlisis de varianza); p valor de probabilidad
Tabla 3 Variables de historia toxicolgica y de tratamiento.

Total (n= 225) Sustancia que genera la demanda Herona Herona + otra sustancia Cocana Cocana + otra sustancia Cannabis Cannabis y otras Otras Aos de consumo (n=169) Media (Desviacin Estndar Rango No contestan Meses en el Programa (n=184) Media (Desviacin Estndar Rango No contestan Muestra A (n= 100) Muestra B (n= 125) Prueba de Contraste p
114 (50.7%) 50 (22.2%) 20 ( 8.9%) 24 (10.7%) 9 ( 4.0%) 6 ( 2.7%) 2 ( 0.9%) 11.6 (6.1) 2 a 28 56
52 (52.0%) 22 (22.0%) 8 ( 8.0%) 10 (10.0%) 5 ( 5.0%) 2 ( 2.0%) 1 ( 1.0%) 11.5 (6.6) 2 a 28 30
62 (49.6%) 28 (22.4%) 12 ( 9.6%) 14 (11.2%) 4 ( 3.2%) 4 ( 3.2%) 1 ( 0.8%) 11.6 (5.8) 2 a 24 26
X2= 1.07
0.982
F(1.167)= 0.004
0.945
25.6 (27.6) 1 a 156 41
27,8 (32.0) 1 a 156 20
23.9 (23.3) 1 a 99 21
F(1,182)= 0.86
0.353
17
Ao 1 Tratamiento (n=222) Media (Desviacin Estndar Rango No contestan
1994.4 (5.9) 1976 a 2003 3
1994.6 (6.0) 1976 a 2002 1
1994.1 (5.9) 1980 a 2003 2
F(1.220)= 0.36
0.547
X2 Prueba de Ji cuadrado; F Prueba F de Snedecor (anlisis de varianza); p valor de probabilidad
Distribucin de medias de los tems del TPQ

En la Tabla 4 se presentan las puntuaciones medias y desviaciones tpicas obtenidas en ambas muestras y la prueba de contraste para la diferencia entre ellas. En cuatro casos han resultado estadsticamente significativas, en concreto en los tems 1 (MA= 2.02 vs MB= 2.46; U= 956, p= 0.031), tem 3 (MA= 2.03 vs MB= 2.90; U= 875, p= 0.028), tem 6 (MA= 2.08 vs MB= 2.44; U= 1001, p= 0.048), e tem 7 (MA= 2.04 vs MB= 2.76; U= 991, p= 0.044). Estos cuatro tems corresponden con cuatro de los cinco con enunciado negativo en la escala original utilizada en la muestra A y que fueron redefinidos de forma positiva en la muestra B. En todos los casos, las puntuaciones medias obtenidas en la muestra B son superiores a las reflejadas en la muestra A.
Tabla 4 Puntuaciones en el TPQ. Diferencias por tems entre las muestras A y B.
Total (n= 225) tem 1 tem 2 tem 3 tem 4 tem 5 tem 6 tem 7 tem 8 tem 9 tem 10 2.22 (1.18) 3.26 (0.65) 2.44 (1.17) 2.97 (1.12) 2.76 (1.12) 2.24 (1.19) 2.36 (1.16) 3.08 (0.80) 3.02 (0.79) 2.22 (1.20) Muestra A (n= 100) 2.02 (1.17) 3.23 (0.68) 2.03 (1.17) 2.94 (1.14) 2.63 (1.11) 2.08 (1.19) 2.04 (1.17) 3.01 (0.81) 2.96 (0.81) 2.12 (1.21) Muestra B (n= 125) 2.46 (1.20) 3.29 (0.61) 2.90 (1.18) 3.00 (1.10) 2.90 (1.13) 2.44 (1.20) 2.76 (1.15) 3.16 (0.79) 3.08 (0.77) 2.32 (1.18) Prueba de Contraste U= 956.0 U= 1226.5 U= 876.0 U= 1209.5 U= 1087.0 U= 1001.0 U= 991.0 U= 1069.5 U= 1189.0 U= 1099.0 p 0.031 0.831 0.028 0.764 0.198 0.048 0.044 0.169 0.237 0.201
PRUEBA DE CONTRASTE: U U de Mann-Whitney; p valor de probabilidad tems: 1) El equipo no siempre ha comprendido la clase de ayuda que yo quiero; 2) He sido bien informado acerca de las decisiones tomadas sobre mi tratamiento; 3) El equipo y yo hemos tenido ideas diferentes acerca de cules deberan ser los objetivos de mi tratamiento; 4) Siempre ha habido un miembro del equipo disponible cuando yo he querido hablar; 5) El equipo me ha ayuda a motivarme para solucionar mis problemas; 6) No me han gustado todas las sesiones de tratamiento a las que he asistido; 7) No he tenido tiempo suficiente para solucionar mis problemas; 8) Yo pienso que los miembros del equipo han sido buenos en sus tareas; 9) He recibido la ayuda que buscaba; 10) No me han gustado algunas de las reglas y normas del tratamiento.
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Fiabilidad
En la Tabla 5, se presenta el anlisis de las propiedades de los tems respecto al conjunto de dimensiones que componen el TPQ, en su versin original (muestra A) y adaptada (muestra B). En concreto, se analiza la homogeneidad corregida de los tems y el coeficiente alpha que alcanzara la escala en el caso de excluir dicho tem, tanto para cada una de las dimensiones (dos primeras columnas) como para la escala total (3 y 4 columna); en la quinta columna de la tabla se presenta en coeficiente de fiabilidad alpha de Cronbach () para cada una de las subescalas y escala total.
Tabla 5 ndices de Homogeneidad corregidos y Coeficientes de fiabilidad ( de Cronbach) de las Dimensiones y Componentes del TPQ.
ndices para las dimensiones Correlacin tem total subescala Equipo tem 1 tem 3 tem 4 tem 5 tem 8 Programa tem 2 tem 6 tem 7 tem 9 tem 10 Total 0.72 0.48 0.67 0.68 0.72 0.59 0.68 0.43 0.61 0.56 Coeficiente si se retira el tem 0.79 0.84 0.81 0.80 0.80 0.74 0.70 0.79 0.73 0.74 ndices para la escala total Correlacin tem total escala 0.73 0.57 0.64 0.74 0,70 0.56 0.71 0.46 0.74 0.64 Coeficiente si se retira el tem 0.87 0.88 0.88 0.87 0.88 0.78 0.88 0.87 0.89 0.87 0.88 0.89 Coeficiente 0.84
tems: 1) El equipo siempre ha comprendido la clase de ayuda que yo quiero; 2) He sido bien informado acerca de las decisiones tomadas sobre mi tratamiento; 3) El equipo y yo hemos tenido ideas similares acerca de cules deberan ser los objetivos de mi tratamiento; 4) Siempre ha habido un miembro del equipo disponible cuando yo he querido hablar; 5) El equipo me ha ayuda a motivarme para solucionar mis problemas; 6) Me han gustado todas las sesiones de tratamiento a las que he asistido; 7) He tenido tiempo suficiente para solucionar mis problemas; 8) Yo pienso que los miembros del equipo han sido buenos en sus tareas; 9) He recibido la ayuda que buscaba; 10) Me han gustado algunas de las reglas y normas del tratamiento.
Respecto a las condiciones de fiabilidad alcanzados en la muestra B, se observa tanto en las subescalas como para la escala global unas correlaciones de los tems con el total ms elevadas (entre 0.48 y 0.72) y aportaciones a la consistencia interna de las dimensiones y escala ms robustas; los tems constituyentes mostraran una homogeneidad aceptable, de forma que la fiabilidad alcanzada entre todos los tems es superior a la que se podra alcanzar excluyendo alguno de los mismos. La fiabilidad obtenida ha sido de 0.89 para
1
la escala global, de 0.84 para la dimensin satisfaccin con el equipo, y de 0.78 para la dimensin satisfaccin con el programa.
Estructura Factorial del TPQ: Anlisis Factorial Exploratorio

En la Tabla 6 se recogen los datos correspondientes al anlisis factorial de componentes principales realizado sobre el TPQ. La matriz de correlaciones ha mostrado adecuacin para su factorizacin (KMO= 0.86; X2= 677.73; p< 0.001) y se han obtenido dos factores que explican en conjunto el 64% de la varianza total.
Tabla 6 Anlisis Factorial de Componentes Principales del Cuestionario TPQ en la muestra B (na=125).
Valor Propio (Eigenvalue) Porcentaje de Varianza Explicada El equipo siempre ha comprendido la clase de ayuda que yo quiero He sido bien informado acerca de las decisiones tomadas sobre mi tratamiento. El equipo y yo hemos tenido ideas similares acerca de cules deberan ser los objetivos de mi tratamiento. Siempre ha habido un miembro del equipo disponible cuando yo he querido hablar. El equipo me ha ayudado a motivarme para solucionar mis problemas. Me han gustado todas las sesiones de tratamiento a las que he asistido. He tenido tiempo suficiente para solucionar mis problemas. Yo pienso que los miembros del equipo han sido buenos en sus tareas. He recibido la ayuda que buscaba. Me han gustado algunas de las reglas y normas del tratamiento
K.M.O. = 0,86; Prueba de Esfericidad de Bartlett: X2= 677,73, p< 0,001
Factor 1 5,4 53,9 0.623 0.442 0.798 0.715 0.608
Factor 2 1,0 10,1 0.443
Factores Tericos Equipo Programa Equipo Equipo
0.552 0.744 0.879
Equipo Programa Programa Equipo Programa Programa
0.616 0.641 0.551 0.812
El primer factor explica un 53.9% de la varianza en el que aparecen con pesos factoriales de relevancia (entre 0.44 y 0.71) siete tems, cinco de los cuales son los que componen la dimensin de satisfaccin con el equipo que proponen los autores de la escala. Aparecen, asimismo dos elementos que corresponderan tericamente a la dimensin de satisfaccin con el programa: he sido bien informado acerca de las decisiones tomadas sobre mi tratamiento y he recibido la ayuda que buscaba, cuyo enunciado podra estar reflejando indirectamente
200
la accin del quipo teraputico. Por ello, y dada la confluencia de elementos y las altas cargas factoriales, se ha denominado este factor como el original: satisfaccin con el equipo El segundo factor, con un 10.1% de la varianza, queda saturado por seis tems con cargas factoriales entre 0.44 y 0.87, y donde cinco de ellos corresponden con los propuestos con la dimensin de satisfaccin con el programa. Un sexto tem, que satura en este factor de forma importante (una carga factorial de 0.55), correspondera claramente con la dimensin terica que hace alusin al equipo (el equipo me ha ayudado a motivarme para solucionar mis problemas) distorsiona de algn modo la especificidad del factor para poder referirse con concrecin a la satisfaccin con el programa. La fiabilidad alcanzada por estos factores ha sido de 0.87 y 0.83, respectivamente.
Estructura Factorial del TPQ: Anlisis Factorial Confirmatorio

En la Figura 1 se ofrecen los resultados de la aplicacin del anlisis estructural de covarianzas para cada uno de los modelos unidimensional y bidimensional del TPQ. En ambos casos se especifican de forma grfica los valores de los coeficientes estructurales estimados a partir del modelo causal terico propuesto por el equipo de Marsden, as como los ndices de ajuste global de cada modelo (en el recuadro). Atendiendo a la verificacin de los modelos unidimensional y bidimensional se observa para ambos casos un ajuste satisfactorio. En el caso del anlisis de confirmacin del modelo unidimensional, los ndices NFI, NNFI y GFI superan el valor de 0.90, el ndice SRMR se presenta un valor inferior a 0.10, concretamente de 0.07. Los coeficientes estructurales son todos estadsticamente significativos y con valores por encima de 0.60. Todo ello, hace proponer que la matriz de datos obtenida se ajusta, es decir, no discrepa del modelo terico hipotetizado, dando conformidad del mismo. Igual conclusin ha de proponerse para el anlisis confirmatorio del modelo bidimensional, donde todos los ndices de bondad de ajuste se adecuan a los criterios de eleccin. Hacer notar, que entre los dos modelos analizados, el modelo unidimensional ofrece un mejor ajuste que el bidimensional.
201
Figura 1 Anlisis factorial confirmatorio por ecuaciones estructurales del Parmetros estandarizados estimados para el modelo Uni y Bidimensional
TPQ.
Modelo Global Unidimensional

ndices de Bondad de Ajuste 2(gl) = 50.10 (35) ; p< 0.001 2/gl =1.43 GFI= 0.93 NFI= 0.91 NNFI= 0.98 0.66*
Satisfaccin General
0.61* 0.66* 0.70* 0.64*
0.76* 0.68*
0.68* 0.75*
0.62*
RMR= 0.07
V1
0.75
V3
0.79
V4
0.75
V5
0.71
V8
0.77
V2
0.64
V6
0.73
V7
0.81
V9
0.66
V10
0.78
Modelo Bidimensional
ndices de Bondad de Ajuste 2(gl) = 58.13 (35) ; p< 0.001 2/gl =1.66 GFI= 0.93 RMR= 0.10 NFI= 0.88 NNFI= 0.97
0.73
0.75
0.74
0.80
0.61
0.69
0.82
0.66
0.69
0.71
V1
0.68*
V3
0.76*
V4
V5
0.79*
V8
V2
V6
0.73*
V7
V9
V10
0.70*
0.67* 0.69*
0.61* 0.81* 0.72*
Satisfaccin con el Equipo
Satisfaccin con el Programa
DISCUSIN
El objetivo de este estudio ha sido verificar la idoneidad del TPQ en su versin adaptada, para reproducir los modelos tericos propuestos por los autores del instrumento de la existencia de un factor global de satisfaccin con el tratamiento (modelo unidimensional) o dos factores referidos uno a la satisfaccin con el programa y otro a la satisfaccin con el equipo (modelo bidimensional). Los anlisis de las caractersticas psicomtricas del TPQ han mostrado resultados favorables para apoyar el formato adaptado utilizado. Son varios los resultados que permiten asumir esta conclusin. Por una parte, podra plantearse la posibilidad de variabilidad de respuesta al instrumento cuando es aplicado en poblaciones diferentes, y que las diferencias en las caractersticas psicomtricas que ofrece pudieran ser debidas a caractersticas
202
intrnsecas a las muestras utilizadas. Esta primera hiptesis queda descartada en la medida que el anlisis de diferencias de las variables de caracterizacin de las muestras no han mostrado en ningn caso significacin estadstica, lo cual era de esperar en la medida que ambas muestras surgen de una misma poblacin: todos los participantes que constituyen tanto la muestra A como la B son usuarios del mismo Centro de Tratamiento de Toxicomanas. Por tanto, la homogeneidad de las muestras permite descartar la interferencia de posibles sesgos de respuesta en uno u otro formato del TPQ debidos a la caracterizacin de los participantes. Mejor dicho, de producirse un sesgo en las respuestas debido a la idiosincrasia de los participantes ste se producir de igual modo al responder al formato original o adaptado. Por otra parte, tambin podra plantearse que, en promedio, una muestra estuviese ms satisfecha que la otra y por tanto sus respuestas al TPQ diferiran entre s. De ser esto cierto, las diferencias se percibiran en todos los tems que componen el instrumento. Como hemos podido comprobar, las diferencias de respuesta entre las muestras aparecen de forma significativa en cuatro de los cinco tems enunciados de forma negativa en la escala original y reformulado en la escala adaptada. Ninguno de los tems con formulacin positiva en el formato original, que se mantienen de igual modo en el adaptado, ha mostrado diferencias estadsticamente significativas. Es decir, los tems con enunciado positivo son respondidos de igual modo en una muestra que en otra, no as los que han sido reformulados. En general, en la versin adaptada las medias de los tems tienden a ser ms homogneas entre s que entre los que conforman la versin original. Por tanto, lo que marca la diferencia a la hora de estimar las puntuaciones medias del TPQ son los tems enunciados negativamente no as los positivos. Otra prueba de la homogeneidad de los tems consiste en el anlisis de su consistencia interna respecto a la escala o escalas que tratan de representar. Este anlisis ha sido realizado a travs del clculo del coeficiente alpha de Cronbach, el cual nos informa de hasta qu punto todos los tems de una escala miden una misma dimensin o, por el contrario, hasta qu punto miden cosas diferentes (Nunnally y Berstein, 1995). En el caso de la aplicacin del formato original del TPQ, el ndice de fiabilidad alcanzado para la escala total ha sido de 0.77, que puede ser considerado como aceptable, no as el obtenido en las dimensiones (0.65 en la subescala de satisfaccin con el equipo, y 0.59 en la correspondiente a la satisfaccin con el programa) cuyos valores slo pueden ser considerados como moderados. Sin embargo, la consistencia interna mostrada por el TPQ en su
203
formato adaptado, tanto para la escala global (= 0.89) como para las dimensiones (= 0.78 y 0.84), ha de ser considerada como satisfactoria y nos informa de la homogeneidad entre los elementos que componen el TPQ. Psicomtricamente, es una prueba axiomtica de una mayor idoneidad de la versin adaptada sobre la original. No obstante, el objetivo principal del estudio es corroborar si el instrumento mide aquello que pretende medir segn la formulacin terica que le dio origen, es decir, se trata de verificar su validez de constructo. Este objetivo se ha abordado a travs de dos estrategias de anlisis factorial, que como hemos podido apreciar han mostrado soluciones diferentes segn se aplicasen al formato original o al adaptado. El anlisis exploratorio de componentes principales realizado sobre la versin en formato original ha mostrado una solucin factorial de tres factores que contradice la propuesta bidimensional del grupo de Marsden (2000), ms cuando la agrupacin de tems en cada uno de los factores resulta mixta -es decir, ninguno de los factores encontrados es coincidente con alguna de las dimensiones originales propuestas-. Sin embargo, la solucin factorial resultante de la utilizacin del formato adaptado del TPQ ha resultado bidimensional y prcticamente coincidente con la propuesta por los autores del instrumento. Pero la prueba concluyente de la mayor idoneidad del formato adaptado del TPQ sobre el original se encuentra en los resultados proporcionados por los anlisis estructurales de covarianza. En la realizacin de este tipo de anlisis, a diferencia de las tcnicas exploratorias, se impone una estructura de relaciones entre variables que deben reproducir un determinado modelo apriorstico, es decir, los datos han de mostrar concordancia con un supuesto terico dado y no tanto proponer otras posibles soluciones. Es decir, se trata de una metodologa que permite confirmar modelos tericos. La utilizacin de esta metodologa sobre la matriz de datos empricos obtenidos de la aplicacin del formato original del TPQ ha mostrado resultados que no permiten apoyar ni el modelo global ni el bidimensional tal cual es formulado por el grupo de Marsden (2000). Sin embargo, los resultados obtenidos al comprobar el modelo con la escala adaptada han mostrado idoneidad tanto para el modelo global como para el bidimensional, si bien el primero es el que mejor ajuste presenta. Es decir, si bien no se puede rechazar la propuesta de dos dimensiones de satisfaccin evaluables a travs del TPQ adaptado, una referente a la satisfaccin con el equipo y otra con el programa como se propona desde su creacin, los datos analizados informan que dan mayor crdito a la existencia de una dimensin nica de satisfaccin con el tratamiento.
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Los resultados encontrados nos invitan a ser optimistas; no obstante, el estudio presenta algunas limitaciones a considerar. La principal radica en el tamao muestral utilizado ya que muestras pequeas tienden a carecer de precisin en el ajuste de los ndices estadsticos, y por tanto sera necesario poder contar con un mayor nmero de efectivos. Asimismo, como se ha apuntado previamente, los resultados de la aplicacin de un determinado instrumento estn sujetos a la variabilidad de las condiciones de aplicacin (contextos de tratamiento) y de las muestras utilizadas. A este respecto, se hacen necesarios ms estudios, con utilizacin de muestras variadas que permitan agrupar el conjunto de usuarios de drogas en tratamiento, en aras a buscar la reproductibilidad de resultados, lo que permitira una mayor validez en la confirmacin de la validez de constructo del TPQ. Como conclusin, los resultados obtenidos en este estudio apuntan hacia la confirmacin tanto del modelo global como bidimensional del TPQ propuesto por sus autores, pero mediante la utilizacin de la versin adaptada de este instrumento consistente en modificar los enunciados de los tems formulados de forma negativa hacia una expresin positiva. Asimismo, consideramos que el TPQ constituye un instrumento muy cmodo y manejable para la valoracin del tratamiento recibido por los usuarios de programas de drogas, pero se precisan nuevos estudios que permitan replicar estos hallazgos y definir el formato del TPQ a utilizar, sugirindose la introduccin de nuevos tems relacionados con la accesibilidad, cuestiones ambientales, etc., ya que su ausencia impide trabajar en el modelo EFQM.
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ANEXO
CUESTIONARIO SOBRE PERCEPCIONES DEL TRATAMIENTO
El presente cuestionario trata de conocer su satisfaccin con la asistencia que se le presta en este Centro. Le agradeceramos contestase a las preguntas que se le formulan en las pginas siguientes con la mayor sinceridad posible. El cuestionario es annimo y confidencial y nos ayudara a mejorar nuestro servicio. Una vez contestado, tan solo le llevar cinco minutos, lo puede depositar en el buzn habilitado para tal fin.
Durante mi permanencia en este tratamiento 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. El equipo no siempre ha comprendido la clase de ayuda que yo quiero. He sido bien informado acerca de las decisiones tomadas sobre mi tratamiento. El equipo y yo hemos tenido ideas diferentes acerca de cules deberan ser los objetivos de mi tratamiento. Siempre ha habido un miembro del equipo disponible cuando yo he querido hablar. El equipo me ha ayuda a motivarme para solucionar mis problemas. No me han gustado todas las sesiones de tratamiento a las que he asistido. No he tenido tiempo suficiente para solucionar mis problemas. Yo pienso que los miembros del equipo han sido buenos en sus tareas. He recibido la ayuda que buscaba. No me han gustado algunas de las reglas y normas del tratamiento. Me he implicado en el tratamiento ms de lo que esperaba El equipo me ha facilitado el acceso a otros recursos sanitarios o sociales En general, estoy satisfecho de la atencin que he recibido Muy de Acuerdo De Acuerdo Inseguro En Muy en Desacuerdo Desacuerdo
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a.
Piensa que el horario actual de apertura del servicio es correcto?: Si No Si ha respondido No, Cul cree que sera el horario ms adecuado?: ........................................................................................................................ Por qu persona de este servicio considera Ud. que ha sido mejor atendido?: ........................................................................................................................ Si tuviera que valorar de cero (0) a diez (10) el programa sanitario que usted recibe, que puntuacin le dara: ...................................................................................................................... Su situacin actual en comparacin a la que tena cuando inicio el tratamiento es: Mucho mejor Ms o menos igual Mucho peor Mejor Peor Por favor, escriba en el recuadro que sigue cualquier comentario que quiera hacernos llegar, acerca del tratamiento que Ud. ha recibido en nuestro servicio. Estamos muy interesados en su opinin sobre el programa para as poder mejorar la atencin prestada.
b.
c.
d.
e.
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CENTRO DE ATENCIN: ________________________________________________________________ Edad: ______ Sexo: Estado civil: Soltera/o Casada/o Convive con pareja Separada/o Divorciada/o Viuda/o Hombre Estudios: Mujer
Trabajo Problemas (ltimo ao): con la justicia? Sin estudios Trabaj 6 ms meses Primarios Trabaj menos S (EGB sin concluir) 6 meses Bachiller Paro No elemental (Graduado escolar) Estudiante u opositor/a Bachiller superior Pensionista no concluido /incapacidad Jubilada/o Bachiller Labores del hogar superior Universitarios Otros
Cul es la sustancia que genera su demanda de tratamiento? Herona Cocana Speed / Extasis Otros Marihuana
Alcohol
Desde hace cuantos aos consume esta sustancia? ________ aos En qu programa est incluido, qu tratamiento est recibiendo? P.M. Metadona Prog. Libre de Drogas (Naltrexona, ) Cunto tiempo lleva en tratamiento en ese programa? _____ meses ______ aos En qu ao realiz su primer tratamiento por su problema con las drogas? _____________________________________________________________ Muchas gracias por su ayuda!
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LA EDUCACIN SOCIAL EN EL TRATAMIENTO DE DROGODEPENDENCIAS (II): ESTRATEGIAS Y PROCEDIMIENTOS

lvaro Olivar Arroyo1
Instituto de Educacin Secundaria Sefarad. Fuenlabrada (Madrid). Espaa
y Alfonso Tembrs Lpez

Comunidad Teraputica Fonte de Ouro. ACLAD A Corua. Espaa
RESUMEN
En el presente artculo, tratamos de completar lo planteado en otro anterior sobre la educacin social en el tratamiento de drogodependencias, ofreciendo de manera desarrollada un anlisis de la realizacin prctica de la disciplina socioeducativa en este mbito. Para ello, se plantea inicialmente un anlisis que parte de aspectos generales, para profundizar, de manera especfica, en las caractersticas de la actuacin individual de carcter socioeducativo con el sujeto drogodependiente, en la que el concepto de proceso tiene una importancia central. A continuacin, se sealan los rasgos definitorios de la labor realizada por el educador social cuando el trabajo se dirige a grupos, seleccionando las claves pedaggicas y didcticas de mayor importancia: valores a suscitar, objetivos generales, contenidos, y la metodologa que ms se ajusta a la educacin no formal. Seguidamente, se recogen elementos de valor para el abordaje prctico de la labor socioeducativa en un contexto comunitario, haciendo especial hincapi en la idea de que el terreno de lo cotidiano es el espacio natural para el educador social. En la parte final del artculo, se traza de manera breve un perfil del profesional de la educacin social,
1 Direccin de contacto (primer autor): C/Inmaculada Concepcin, 14 3 D28019 Madrid (Espaa) Correo electrnico: alarroyo@mi.madritel.es
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Alvaro Olivar Arroyo y Alfonso Tembrs Lpez
en cuanto a caractersticas y a formacin requerida para la prctica de la profesin en el mbito de las drogodependencias. Palabras clave: Educacin social, Drogodependencia, Estrategias, Identidad profesional, Formacin.
ABSTRACT
In the present paper, we try to complete questions raised in a previous paper about social education in the treatment of drug-addiction, developing an analysis of the practical application of the socioeducative discipline in this scope. For this purpose, we start making an analysis of general aspects, to deepen later in the features of the socioeducative individuzal work with the addict subject, in which the concept of process has a central importance. Next, the distinctive characteristics of social educators work with groups are indicated, selecting the pedagogical and didactic keys of a greater importance: values, general objectives, contents, and the methodology that adjusts in a better way to nonformal education. Next, valuable elements are signaled for a practical approach of the socioeducative work in a community context, with special emphasis in the idea that daily life is the natural space for the social educator. In the final part of the paper, we try to stablish a brief profile of the professional of the social education, his or her personal characteristics and formation and trainig required for the practice of the profession in the field of drug addiction. Keywords: Social education, Drug-addiction, Strategies, Professional identity, Formation.
INTRODUCCIN
ASPECTOS GENERALES SOBRE LA EDUCACIN SOCIAL EN DROGODEPENDENCIAS
En un trabajo anterior (Olivar, 2005), se desarrollaba una extensa justificacin sobre el papel que la Educacin Social juega en el tratamiento de los problemas asociados al consumo de drogas; se planteaba una caracterizacin de la profesin de manera general, sus ejes generales de actuacin, y se la enmarcaba dentro de un modelo de actuacin potenciador, frente a una perspectiva asistencialista
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La educacin social en el tratamiento de las drogodependencias II: Estrategias y procedimientos.
con la que podra complementarse. En esta ocasin, descenderemos a la prctica directa, comentando y organizando las diferentes estrategias y procedimientos que se dan en la accin socioeducativa con personas drogodependientes. Para ello, se hace necesario finalizar el encuadre iniciado en el anterior artculo, situando a la Educacin Social en el mbito de la educacin no formal: si la educacin formal es aqulla que se produce dentro de las instituciones educativas con el objeto de ensear a los alumnos (la enseanza tradicional) y la informal es la que se recibe del entorno de manera espontnea (familia, televisin, etc...), la no formal se situara en una posicin distinta, compartiendo ciertos rasgos con una y con otra. Sarramona (1992), comentando un trabajo anterior de Tourin, distingue claramente la estructura que ocupan la educacin formal, la no formal y la informal, representada en el Grfico 1: en vez de colocarlas, como haba sido tradicional, en una situacin paralela, donde un extremo estara ocupado por la educacin formal y el otro por la informal, nos habla de dos ejes: uno, relativo a la organizacin y sistematizacin de la prctica y la intencionalidad del agente (Eje X) y otro, referido a la ubicacin estructural (dentro/fuera de la escuela) y al criterio metodolgico (Eje Y).
Grfico 1 Estructura de la educacin formal, no formal e informal, segn Sarramona (1992).
Eje Y
Educacin Formal Educacin Informal Educacin No Formal
Eje X
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As, la educacin no formal se configura como una educacin intencional, organizada y sistematizada, que se produce fuera de la escuela como institucin educativa por antonomasia (veremos en pginas posteriores que el espacio cotidiano, natural, es el propio del educador social) y que se desarrolla con metodologas diferentes a las de la enseanza tradicional, aun cuando parta de teoras pedaggicas en muchos casos nacidas en el seno de la institucin escolar, pero con una presencia poco frecuente y una vigencia momentnea en la Historia de la Educacin. Al ubicar la Educacin Social en el mbito de la educacin no formal, ya describimos, de manera sucinta y general, aunque muy clarificadora, los elementos que la caracterizan. Parcerisa (1999), adems de encuadrarla en la educacin no formal, seala las caractersticas que definen a la Educacin Social, que nos servirn de base para lo que plantearemos en las siguientes pginas: Gran diversidad de mbitos de intervencin y dificultad para delimitar el campo a abarcar. Diversidad de las personas destinatarias y necesidades educativas relacionadas con situaciones problemticas. Mayor peso de los aprendizajes de procedimientos, habilidades, actitudes y valores frente a los de meros contenidos. Relacin de las y los educadores sociales con otros profesionales e importancia del papel del voluntariado. Poca tradicin en la formalizacin de los planteamientos didcticos en esta disciplina.
Esta ltima caracterstica planteada por Parcerisa nos parece enormemente importante, dado que la formacin de los futuros educadores sociales y el importante papel que pueden desarrollar en el mbito de las drogodependencias va a depender, precisamente, de la existencia de un cierto corpus comn de conocimientos que permita unificar las prcticas y optimizar el desarrollo de la tarea socioeducativa. Desde la perspectiva de los autores de este artculo, extensa en la prctica y consolidada por la teora, trataremos a lo largo del mismo de aportar nuestras ideas de cmo aunar ambos componentes. Nuestra profesin se construye desde la prctica reflexiva tanto como desde la reflexin prctica (Schn, 1983), y las siguientes pginas son el intento de transmitir cmo hemos hecho cristalizar en el trabajo directo, cotidiano, algunos de los supuestos tericos que ms se acercan a nuestra labor.
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Para ello, hablaremos de las diferentes caractersticas didctico-educativas de nuestra labor en los diferentes mbitos en que se desarrolla (individual, grupal y comunitario), finalizando con una serie de caractersticas que debe reunir el educador para llevar todo ello a la prctica. Pero, antes de eso, sealaremos los espacios en los que el educador social desarrolla su labor en este mbito: los dispositivos de tratamiento de drogodependencias.
EL EDUCADOR SOCIAL Y LOS DISPOSITIVOS DE TRATAMIENTO DE DROGODEPENDENCIAS

Comas (1994) planteaba que la presencia de los educadores sociales en el mbito de las drogodependencias se daba en los tres tipos de actuacin bsica: prevencin, tratamiento y reinsercin. En este artculo nos centraremos en el contexto del tratamiento, aunque cabe sealar que, como respuesta a los problemas relacionados con el uso de drogas, se han ido configurando diversos dispositivos, programas... que han ido variando a lo largo de este tiempo: como dice Arza (2002), en los ltimos veinte aos la evolucin en los programas de tratamiento de las drogodependencias en nuestro contexto ha sido enorme. Resultara muy prolijo entrar a describir toda esta multiplicidad de dispositivos y programas que no es el objeto de este artculo, y que, por otro lado, es posible conocer en publicaciones como la del propio Arza o el Catlogo de programas asistenciais del Plan de Galicia sobre Drogas (2004). Junto con Aguilar (1995) (...) observamos la diversidad de recursos en los cuales puede atenderse a los sujetos drogodependientes, cada uno de ellos con unas caractersticas particulares y, en algunos casos, diseados para fases concretas del proceso. Tanto si el educador trabaja fuera de ellos como si lo hace en los equipos de los centros especficos debe conocer para qu o para quien estn indicados cada uno de ellos. Respecto a la contribucin que desde la educacin social podemos hacer en los diversos programas y recursos debemos buscar una primera referencia en la definicin que ASEDES (2004) hace de la educacin social como una profesin de carcter pedaggico, generadora de contextos educativos y acciones mediadoras y formativas, que son mbito de competencia profesional del educador social. Recientemente, ASEDES (2007) ha concretado cules son las funciones de educadoras y educadores en un documento denominado Catalogo de funciones y competencias de la educadora y el educador social, sealndose las siguientes:
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Funciones singulares: - Transmisin, desarrollo y promocin de la cultura Generacin de redes sociales, contextos, procesos y recursos educativos y sociales Mediacin social, cultural y educativa Funciones compartidas: Conocimiento y anlisis de los contextos sociales y educativos Diseo, implementacin y evaluacin de programas y proyectos educativos Gestin, direccin, coordinacin y organizacin de instituciones y recursos educativos Cmo se traducen estas funciones en el trabajo concreto del educador? A continuacin, desglosaremos las diferentes actuaciones vinculadas a ellas, empezando por la labor individual con los sujetos drogodependientes. Queremos reflejar que, a la hora de plantear actuaciones, hemos tratado de consignarlas de la manera ms concreta posible, pero tambin de la ms generalizable; es decir, hablamos de aspectos que puedan aplicarse tanto en un centro ambulatorio como en una comunidad teraputica, tratando de establecer consignas didcticas y metodolgicas que permitan orientar la tarea, y dejando al educador-lector la oportunidad de generar sus propias dinmicas o planificaciones de acuerdo con sus preferencias y sus capacidades creativas.
MBITO INDIVIDUAL: EL PROCESO

Dentro del trabajo socioeducativo en el mbito individual, existen una serie de elementos clave que habr que tener en cuenta como principios que definen la actuacin del educador social. Uno de esos elementos clave, posiblemente el principal, es la comunicacin. El trabajo socioeducativo se basa en la relacin que se establece entre el educador social y el drogodependiente y, en funcin de las caractersticas de la relacin establecida, ser ms o menos posible el conocimiento mutuo, el avance, el planteamiento de cambios y el desarrollo de los mismos. En este sentido, nos parece necesario explicitar que la labor socioeducativa se asocia invariablemente a la relacin de ayuda para la competencia social, en los trminos definidos por Costa y Lpez (1991), que puede observarse en la Tabla 1. El trabajo bsico del educador es el de apoyar a la persona en el proceso de cambio que desarrolla,
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y para ello, la herramienta fundamental (complementada por otro tipo de recursos materiales, espaciales, temporales y humanos) es el propio educador. Ya plantebamos con anterioridad (Olivar, 2005) que el papel del educador es, fundamentalmente, potenciador del cambio; para ello, la capacidad dialgica, el seguimiento en la actividad cotidiana y la orientacin hacia la reflexin prctica han de jalonar su actuacin de manera continuada.
Tabla 1 Relacin de ayuda para la competencia social (Costa y Lpez, 1991).
Habilidades para la relajacin de ayuda (Costa y Lpez, 1991) Escucha activa Escuchar los sentimientos Resumir Hacer preguntas Ser positivo y recompensante Dar informacin til Ayudar a pensar Elegir el momento y lugar adecuado y preparar la situacin
La relacin entre el educador y el educando no deja de estar mediada por la perspectiva antropolgica que el educador mantenga (Quintana, 2002). Si se parte de una visin demasiado optimista del hombre, se establecer una relacin de carcter horizontal, un modelo educativo permisivo, fomentador de la autoeducacin, corrindose el riesgo de seguir un estilo educativo demasiado cercano al laissez-faire (dejar hacer) y que la accin socioeducativa carezca de orientacin y de ritmo, sustrayendo al sujeto del referente que es el educador; por el contrario, una visin pesimista o negativa retrotraer a un estilo de relacin autoritario, una relacin horizontal y un modelo de educacin represivo, basado en normas rgidas y fomentador de la heteroeducacin y una relacin de dependencia respecto a la siguiente indicacin por parte del educador. Entendemos que la perspectiva antropolgica que mejor puede ajustarse a un modelo educativo comprensivo es la realista, la que entiende al sujeto (en este caso, al sujeto drogodependiente), como una persona con dficits y carencias (que el educador tratar de ayudar a subsanar) pero tambin con potenciales y capacidades ya adquiridas (que pueden ser de gran utilidad para el trabajo educativo); la relacin, as, no deber establecerse en trminos horizontales o verticales, sino oblicuos y dinmicos , contando con variables de carcter personal del sujeto y de carcter situacional.
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El estilo comunicativo del educador podr ser uno de los elementos facilitadores del cambio, y deber ir adaptndose a medida que el sujeto va consiguiendo progresos o no. Para ello, nos parece de inters que el educador social tenga en cuenta las observaciones formuladas por Castillejo y otros (1988) como crtica a la comunicacin autoritaria y las aplique de manera sistemtica en su labor cotidiana: evitar la comunicacin dogmtica, los estilos cerrados, admitir y recoger nuevas informaciones, separar a la persona del contenido del discurso (para evitar prejuicios), ofrecer feed-back y seguridad al drogodependiente. Precisamente por la situacin de inseguridad en la que muchos de ellos se encuentran al iniciar la relacin, se requiere de un estilo abierto, confrontador, que genere nuevas preguntas en vez de llegar con todas las respuestas; en caso contrario, se corre el riesgo de promover en el propio educando un estilo autoritario de comunicacin que puede entorpecer su relacin con las personas significativas a su vuelta al entorno social normalizado. Las caractersticas del contexto en el que se desarrolla la labor del educador social dificultan, en muchos casos, el poder contar con un ambiente favorable para estos procesos comunicativos: en este aspecto, deber ser capaz de valorar, en el escaso tiempo disponible, si esa accin comunicativa puede o debe darse en grupo, a nivel individual, en un espacio de mayor intimidad, etc... Por ejemplo, en una situacin de conflicto abierto en un contexto grupal, la capacidad de liderazgo del sujeto sobre sus compaeros, la importancia del tema, la naturaleza de la situacin o la autoridad (que no el poder) del propio educador sern los ejes que orientarn la actuacin hacia el time-out para abordar el tema de manera individual en un espacio al margen del grupo o hacia el abordaje del asunto contando con el propio grupo como herramienta de apoyo para el anlisis. En todo caso, deber generar, en la medida en que la situacin lo permita, un clima de confianza y escucha activa que facilite la comunicacin. Este hecho, adems, incrementar la posibilidad de que los actos comunicativos con el sujeto se multipliquen, generalicen y sean ms frecuentes y productivos. Una constante en la labor del educador social estar orientada a facilitar el flujo de informacin, tanto con el sujeto de la educacin como con otros profesionales dentro del equipo multidisciplinar: as, el conocimiento previo de toda informacin con la que cuenten los miembros del equipo facilitar la labor del educador social, evitando recabar informacin ya recogida por otros (a no ser que exista un especial inters por conocer de primera mano la vivencia del episodio) y transmitiendo al sujeto la tranquilidad que supone el saber que quien se sita junto a l est al tanto de su situacin. Tambin el propio entorno familiar
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y relacional, de poder darse el contacto, ser para el educador social una fuente de informacin relevante para conocer al sujeto: no slo por romper con una posible manipulacin, sino tambin por conocer la situacin general tal y como es vivida por su entorno, para detectar presiones, inquietudes y malestares que puedan socavar la actuacin futura del educador social y que convenga prever con antelacin. El flujo de informacin al que hacemos referencia no deber darse nicamente al inicio del proceso educativo, sino que deber ser una constante a lo largo de todo el proceso: este intercambio de informacin y observaciones permitir desarrollar un trabajo coordinado desde cada disciplina que acta en el seno del equipo multiprofesional, as como la revisin y evaluacin continua de avances durante el proceso, la intensificacin en los aspectos menos desarrollados o el diseo de estrategias adaptadas para abordar cada situacin con cada individuo en funcin de su momento del proceso. En este sentido, nos parece importante insistir en que la presencia del educador social en la vida cotidiana, en la que profundizaremos ms adelante, lo convierte en un elemento de vital importancia para constatar la validez ecolgica de las intervenciones de otros profesionales desde el despacho, comprobando in situ si se producen los cambios promovidos, cmo se producen, etc..
CONCEPTO DE PROCESO
Se hace necesario entender el trmino proceso como una sucesin de fases, como una labor extendida en el tiempo, muy relacionada con lo que Funes (1990) planteaba respecto a la adolescencia: un camino repleto de idas y venidas, de avances y retrocesos, de crisis y cambios. En el que para el educador social es tan importante el ir definiendo un final como el dar los pasos adecuados en cada momento del camino. Por otro lado, es importante precisar que la duracin de estas fases no es igual en todos los sujetos ni relaciones, y que est sujeta a variables muy diversas.
Fases del proceso

1) Aceptacin y conocimiento: Empata
En esta primera fase, el educador social debe tender ms hacia la aceptacin incondicional del otro (Rogers, 1987), a poner en marcha los procesos de empata
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sin juicios de valor y sin prejuicios, asumiendo que el otro es como es, y que interpreta la realidad y el mundo que le rodea de una determinada manera: es esto y no otra cosa lo que el educador social habr de entender. Las estrategias ms adecuadas en esta fase sern la escucha activa, la formulacin de preguntas sin juicios de valor (ya sean explcitos o implcitos), la recogida paciente de informacin, la facilitacin de opciones sin que se ejerza ningn tipo de presin en un sentido u otro. Digamos que la relacin en esta fase estara marcada por una tendencia a la horizontalidad que promueva una paulatina cercana. 2) Establecimiento y consolidacin del vnculo
Esta fase estar ms dedicada a que tanto el educador social como el sujeto se vayan conociendo, de forma progresiva, para facilitar que ambos sepan qu pueden esperar del otro. En este momento, el educador social mostrar confianza en lo que el sujeto dice, escuchar cmo lo cuenta, formular preguntas que permitan aclaraciones, e ir buscando que el sujeto le perciba como alguien interesado no slo en l, sino tambin en la perspectiva que tiene sobre el mundo, alguien que trata de apoyarle y ayudarle; es importante no tanto conocer su devenir vital en trminos de datos objetivos, sino su vida como ha sido vivida: como deca Vega (2000), debemos ser capaces de ahondar en las realidades de sentido comn, en lo superficial, con el fin de configurar sus futuras experiencias cotidianas. En esta fase es importante que el educador social consiga fomentar en el sujeto la sensacin de estar a gusto con la relacin, y la de posibilidad de trabajo conjunto y compartido. Y, en ella, la tendencia del educador social ha de ser la de ir alcanzando una posicin diagonal de mayor cercana. Es ste el momento en que el educador social ha de realizar su valoracin del caso: una vez recogidas las informaciones que mejor ayudan a conocer a la persona y sus relaciones con el entorno, proceder a un establecimiento de objetivos iniciales (que, en la medida de lo posible, debern ser consensuados con el educando), una secuenciacin de los mismos y a planificar, en definitiva, lo que sern las siguientes fases del proceso educativo. 3) Apoyo y control: heteronoma
La tercera fase se caracterizara por una posicin ms activa del educador social: en ella debe fomentar el alcance de acuerdos y pequeos compromisos concretos, el anlisis conjunto de situaciones y toma de decisiones, la oferta de alternativas y el ajuste de expectativas compartidas, transmitir informacin sobre lo socialmente adecuado, y poner en marcha refuerzos y crticas basadas en la
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confianza acumulada en las anteriores fases, adems de ir fomentando un anlisis crtico de creencias errneas e ideas irracionales (Ellis y Becker, 1989). 4) Autorrefuerzo y autocontrol: autonoma
Esta fase, en algunos procesos (especialmente en aquellos marcados por un carcter meramente asistencial), se omite o se descuida y podramos decir que es una de las ms importantes, junto con la siguiente, del proceso. En ella, la tarea del educador social vuelve a pasar a un segundo plano en cuanto a su accin: el educador social debe propiciar que lo que se daba en la fase anterior comience a producirse de forma espontnea en el sujeto, facilitando que sea l el que detecte recursos, se haga preguntas, lleve a cabo compromisos motu proprio, analice situaciones de forma independiente y tome decisiones en consecuencia: ms an teniendo en cuenta que, como dicen Costa y Lpez (1991), la autoobservacin, autoevaluacin y autoadministracin de resultados, como componentes de la autodireccin y autocontrol son dimensiones del comportamiento que se aprenden, se desarrollan, cambian y activan en los diferentes escenarios ecolgicos; si la fase anterior era en la que los procesos del sujeto estaban basados en una mayor heteronoma, en sta resulta importante que cada vez sean ms numerosos los que se basan en la autonoma. 5) Despegue y separacin
Esta ltima fase es una de las ms complicadas en el proceso: en el fondo, consiste en rematar lo iniciado en la anterior fase, una vez que el sujeto ha alcanzado el nivel adecuado o necesario de autonoma. La tarea bsica sera el fomentar un progresivo distanciamiento temporal de las actuaciones y hacer explcito el nivel de autonoma alcanzado para el propio sujeto. Recordemos que la actuacin en este mbito es provisional y, sobre todo, debe ser consciente de su propia provisionalidad (Garca Roca, 1994).
IDEAS GENERALES DE INTERS PARA EL TRABAJO INDIVIDUAL

El proceso anteriormente descrito ha de estar precedido por una serie de capacidades por parte del educador social que sealamos en un apartado posterior del artculo, definiendo su perfil, pero que han de basarse en una visin abierta
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de lo que son los procesos de enseanza-aprendizaje en este contexto. Para ello, cabe empezar por sealar que el aprendizaje no es algo meramente dicotmico (se da o no se da), sino que, por el contrario, tiene una estructura claramente dimensional. Se produce de manera continua, a veces partiendo de las situaciones de enseanza-aprendizaje promovidas por el educador social, otras a travs de espacios donde la espontaneidad juega un papel importante y en muchas otras es la reflexin personal del propio sujeto de la educacin la que permite el aprendizaje. Tampoco podemos plantearnos el aprendizaje del sujeto como algo en trminos absolutos (o lo aprende todo o nada): en cada rea, en cada parcela de aprendizaje se producirn ms o menos avances. Y cuando se encuentra a alguien que est superando una recada, el educador no debe pensar que ha de partir de cero: tan importante como lo que l pueda ofrecer ser lo que el sujeto ya ha conocido, mejorado y consolidado en experiencias anteriores de aprendizaje. As, el trabajo tras una recada, en la mayora de los casos, consiste en retomar lo que se dej sin acabar, abordar lo que no pudo trabajarse, revisar qu fall y qu funcion (porque, con toda seguridad, hubieron cosas funcionando bien en el perodo de normalidad previo); evaluar qu aprendizajes ya se han realizado permite, adems, optimizar la labor del educador, focalizando su atencin en los aspectos que an presentan dficits y consolidando los que ya presentan mejoras. Nos parece de inters, en este contexto, acudir al Modelo Transterico formulado por Prochaska y DiClemente (1984), y, ms concretamente, a los diez procesos de cambio, ya utilizados en el mbito de las adicciones (Snchez-Hervs et al, 2002; Rodrguez, 2004). Una parte de ellos tienen un carcter ms cognitivo y otros ms conductual, y su estudio puede facilitar la sistematizacin de la deteccin de necesidades del sujeto: el educador social puede ser un profesional de un peso importante a la hora, por ejemplo, de facilitar acompaamiento en el medio cotidiano asociado al consumo u ofrecer alternativas adaptativas disponibles para fortalecer el proceso de contracondicionamiento; otros posibles procesos donde el papel del educador social puede ser relevante son la reevaluacin ambiental, facilitando espacios de reflexin sobre sus relaciones con el entorno y jugando un papel activo de mediacin en las mismas; la autoliberacin, facilitando actividades que permitan el descubrimiento de las propias capacidades y habilidades para una vida normalizada; la liberacin social, a partir de la dotacin de recursos personales para la incorporacin social, incrementando la capacidad de decisin para elaborar un proyecto de futuro; el manejo de contingencias, a travs del desarrollo de actuaciones y el desempeo de responsabilidades que promuevan el autorrefuerzo progresivo; o el apoyo social, a travs de la adecuacin de las relaciones con los referentes significativos del entorno.
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MBITO GRUPAL: ACTIVIDADES

Ideas Didcticas Generales: Objetivos, Contenidos, Metodologa
Como ya se planteaba en la introduccin, diversos autores (Gonzlez, Medina y De la Torre, 1995; Parcerisa, 1999) manifiestan que los objetivos centrales del trabajo socioeducativo estn ms prximos al cambio de actitudes y valores que a la mera adquisicin de conocimientos; para el educador, en cierta forma, estos ltimos son un medio para alcanzar cambios en las primeras. Cabe entender la Educacin Social, tal y como plantea Parcerisa, como una pedagoga de los valores, la que pretende que el sujeto adquiera criterio para actuar, de manera autnoma, racional y cooperativa, ante situaciones del conflicto de valores. Para un drogodependiente, un conflicto de valores es una llamada de un conocido consumidor, el paso por un local donde sabe que venden drogas, una situacin de discusin con su familia. Por ello, la Educacin Social facilita oportunidades de aprendizaje que permitan ensayar la reaccin ante esos conflictos de valor, en algunas ocasiones a travs de la dramatizacin o role-playing, y en otras a travs de situaciones aparentemente no relacionadas, pero con un poder metafrico importante, en la medida en la que representan comportamientos cotidianos del sujeto. El trabajo con grupos, en este contexto, resulta una labor de equilibrio continuo para el Educador Social. Debe tener en cuenta la situacin de la que parte cada uno de los miembros del grupo y, a la vez, proponer situaciones que permitan, de manera general, el aprendizaje (en ocasiones, un aprendizaje diferente para cada miembro del grupo). Por ello, se practica de manera continua la bsqueda del equilibrio entre lo individual y lo grupal: qu se persigue conseguir con la totalidad del grupo, pero tambin con cada uno de sus miembros. En algunas ocasiones, se cae en la tentacin de ofrecer respuesta a los problemas de cada miembro y se infravalora el poder del grupo como motor de cambio; por ello, la perspectiva del educador social debe tener en cuenta al grupo como agente educador, adems de como sujeto o conjunto de sujetos que se educan. Porque no slo son educados cada uno de ellos, sino que adems, si se generan las dinmicas adecuadas, se educan entre ellos. El objetivo principal del educador en el trabajo con grupos, por tanto, no ser tanto educar
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a grupos, sino conseguir que stos se eduquen, tanto entre ellos como a partir de las acciones socioeducativas que ponga en marcha el propio educador. No podemos olvidar que lo que son dficits en algunos miembros del grupo pueden ser capacidades y habilidades en otros, por lo que la labor del educador estar orientada a facilitar la interaccin y el aprendizaje por el modelado de los iguales; al igual que apostamos por una consideracin realista del sujeto desde una perspectiva antropolgica, consideramos que es necesaria una visin polimrfica de los grupos, no slo teniendo en cuenta la diversidad (porque frecuentemente se observa la heterogeneidad como un hndicap), sino potenciando que dicha diversidad sea un elemento que promueva el cambio en el grupo, a travs de la observacin y la interaccin. En cuanto al planteamiento de objetivos del educador social que trabaja en drogodependencias, entendemos que deben cumplir los requisitos que se proclaman de manera general a la hora de planificar el trabajo (Vilar, 1996; Cembranos, Montesinos y Bustelo, 1989); stos deben ser: claros, que no generen confusin a la hora de entenderlos ni de evaluarlos concretos, que expliciten de forma clara y precisa qu se persigue pertinentes, que sean objetivos adecuados para la accin socioeducativa, y medibles, que se pueda comprobar de manera concreta y clara su cumplimiento.
Y, ya de forma ms especfica en el contexto que nos ocupa, deben tener como meta final la socializacin del sujeto drogodependiente, en los trminos en los que la defina Aguilar (1995), como la dotacin de los recursos que le permitan incorporarse al entorno comunitario en situacin de igualdad con otras personas de sus mismas caractersticas, como sujeto activo de su proceso, escogiendo su lugar en la sociedad.
REAS Y CONTENIDOS DEL TRABAJO SOCIOEDUCATIVO

Para una propuesta concreta de los contenidos a abordar dentro del trabajo socioeducativo con grupos, nos parece importante hacer una breve resea de los contenidos pedaggicos de valor que ms inters pueden suponer para la labor del educador social. Para ello, partimos de diversas propuestas (Petrus, 1995;
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Garca Garrido, Alejos y Rodrguez, 2001) y seleccionamos aquellas que, por su relevancia, pueden tener un papel ms central en el trabajo con personas drogodependientes: Educacin para el Ocio y el Tiempo Libre: en el caso de los drogodependientes, el contar con alternativas adaptativas disponibles para el disfrute del ocio sin necesidad de consumir drogas, la prctica de actividades alternativas a las asociadas al consumo o la valoracin del ocio como espacio de desarrollo personal, tendr un peso importante. El contar con los recursos del entorno, y la generacin de alternativas creativas por parte de los propios sujetos sern bases necesarias para el desarrollo del trabajo en este mbito con drogodependientes. Ejemplos de actividades seran talleres de teatro, salidas al cine, talleres de actividades creativas, disco-forum, cine-forum, manualidades. Educacin para la No Violencia: el estilo de vida asociado al consumo problemtico de drogas tambin est vinculado, no pocas veces, a la delincuencia, las relaciones de poder o el uso de la fuerza y la violencia; desde el trabajo socioeducativo, y de forma coherente con lo planteado anteriormente, se fomentarn no tanto las habilidades sociales en trminos meramente conductuales, como las habilidades sociomorales. Cuando hablamos de empata, el educador no puede quedarse en ensear al sujeto a repetir una frmula del tipo Entiendo como te sientes..., sino que debe fomentar en l la actitud favorable a ponerse de facto en el lugar del otro, a entenderle desde su perspectiva. Esto, sumado a la ampliacin del vocabulario y la educacin cvica, reducir las situaciones en que el sujeto se sienta impelido a utilizar la agresividad, en la medida en que cuenta con ms informacin sobre lo valorado en su entorno social y contar con ms recursos para relacionarse con l de una manera menos conflictiva. Coeducacin: en el estilo de vida asociado al consumo problemtico de drogas, los comportamientos sexistas e irrespetuosos hacia la dignidad de la mujer (sea sta drogodependiente o no) resultan tanto o ms frecuentes que en otros mbitos; por ello, resulta necesario desarrollar actividades que contribuyan a normalizar las relaciones con las personas del otro sexo, buscando tanto una reduccin de los comportamientos sexistas en unos como las conductas dependientes y sumisas en las otras que faciliten una reduccin del conflicto en un entorno normalizado.
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Educacin prelaboral: adems de ser una demanda concreta en muchos casos (la ansiedad del consumidor abstinente por trabajar y obtener ingresos cuanto antes), la capacitacin para el desarrollo de un trabajo ser un contenido socioeducativo de valor, no tanto para desarrollar capacidades concretas de cara a una actividad profesional definida como para desarrollar ciertas actitudes generales: puntualidad, higiene en el puesto de trabajo, prevencin de riesgos laborales, ergonoma, capacidad de planificacin y organizacin de la tarea, cuidado del material, trabajo en equipo, etc. Educacin cultural: el inicio temprano en el consumo de sustancias y el posterior paso a un consumo problemtico, en la mayora de los casos, ha alterado el devenir acadmico y restringido posibilidades de futuro a muchos sujetos con problemas asociados al consumo de drogas: el acercamiento a la cultura contempornea, la educacin compensatoria de los dficits educativos o el incremento en los conocimientos adquiridos, aparte de jugar un papel determinante en el autoconcepto de la persona, son valores educativos de primer orden si el objetivo es la socializacin. Ejemplos de este rea pueden ser el taller de prensa, la elaboracin de una revista, el visionado de documentales sobre diversos temas, las clases de compensacin educativa y extensin cultural, entre otros. Educacin ambiental: los elementos que configuran la ecologa social, los comportamientos respetuosos con el medio ambiente (ahorro de agua, electricidad, etc.), el cuidado de animales domsticos y plantas de interior, entre otros; son elementos que permiten otra perspectiva de incorporacin social al sujeto drogodependiente que, en muchos casos, ha dejado de lado centros de inters que le atraan, debido al consumo problemtico. La relacin del sujeto con su ecosistema de origen podr ser metafricamente tratada desde actividades de esta rea, adems de la elaboracin de campaas de ahorro de energa y otras asociadas. Educacin sobre el consumo: especialmente en lo tocante a los perfiles ms jvenes, se hace cada vez ms necesaria la dedicacin de actividades a reducir las tendencias consumistas que se viven de manera general en el entorno social y a fomentar comportamientos responsables ante el consumo. Animacin sociocultural: para un colectivo cuya participacin social ha sido relativamente pobre, en gran parte debido al consumo de drogas, el
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educador social puede ofrecer mecanismos de participacin que dinamicen y animen la vida cotidiana, ya sea a travs de actividades cercanas al ocio (torneos deportivos, concursos, juegos) o a lo cultural (concursos de poesa, de relatos breves, de fotografa, de dibujo o pintura, etc.). Educacin intercultural: teniendo en cuenta la cada vez mayor presencia de personas inmigrantes en Espaa, y su correspondiente reflejo en las tasas de prevalencia dentro de la poblacin drogodependiente, se hace cada vez ms necesaria la prctica de actividades que permitan la interaccin y el conocimiento entre culturas, ya sea a travs de habilidades gastronmicas (platos de diferentes pases), gustos musicales (jornadas de conocimiento de msicas tradicionales) u otros elementos de conocimiento mutuo.
METODOLOGA
Entendemos que la metodologa ms apropiada para el desarrollo de este tipo de actividades ha de estar basada en el enfoque constructivista, siendo de especial inters la caracterizacin que algunos autores (Coll, Martn, Mauri, Miras, Onrubia, Sol, y Zabala, 1993) plantean y que, en la medida de las posibilidades, ha de generalizarse a todas las actuaciones: Partir de los conocimientos previos: tener en cuenta qu conoce cada sujeto respecto al contenido de la actividad puede facilitar su incorporacin como referente para otros, adaptar los contenidos de manera ms adecuada, etc. Adaptarse a la zona de desarrollo prximo de cada persona: se hace necesario adaptar los contenidos a aquello que los sujetos estn en condiciones de aprender, llevado a cabo las modificaciones que ello pueda suponer. Aprovechar de forma interactiva los conocimientos: fomentar el aprendizaje cooperativo, trabajando por grupos sobre temas diferentes y facilitando puestas en comn y debates donde cada sujeto pueda exponer su trabajo. Construir cada conocimiento sobre el anterior: lo ya sabido debe servir como base para los futuros aprendizajes; es ste un elemento que generalmente se olvida, y deben aprovecharse al mximo las potencialidades de cada sujeto.
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Por ello, la metodologa de todas las actividades se basar en el planteamiento de dinmicas grupales de diversos tipos (presentacin, comunicacin, interaccin, anlisis y debate, etc.) y tendr estas tres caractersticas: prctica: se potenciar el aprendizaje experiencial y, en su defecto, el experimental. participativa: se promover la participacin de todos y cada uno de los miembros del grupo. cooperativa: se priorizar, en la medida de lo posible, el trabajo en grupo, promoviendo la cooperacin entre sus miembros.
En cuanto a la planificacin, sta se realizar de acuerdo a las caractersticas del dispositivo y la poblacin atendida. Para un centro residencial con una estancia mxima establecida, el programa de actividades de cada rea debera tener un carcter circular, de la misma duracin que dicha estancia. Tambin podr adaptarse al desarrollo de trabajo con grupos pequeos en funcin de la fase de estancia dentro del centro, siendo de un tipo para los recin llegados (actividades de inicio: motivacin, toma de contacto), de otro para los que superen la fase inicial (mantenimiento: tareas variadas, continuidad, seguimiento) y de otro para los que estn preparando su retorno al entorno habitual (finalizacin o cierre: traslacin de los aprendizajes al medio, evaluacin). En el caso de recursos de carcter ambulatorio, con una mayor variabilidad en cuanto a la permanencia en tratamiento, la programacin podr ser ms flexible o adaptarse a las etapas del proceso.
MBITO COMUNITARIO: LO COTIDIANO

Para profundizar y dar contenido a este apartado estableciendo algunos de los elementos que pueden caracterizar la accin de los educadores sociales en este mbito, encontramos una referencia inestimable en la obra de Franch y Martinell (1994), en la que, aunque referida a un mbito y a unos destinatarios diferentes, se nos aporta una visin general de un gran inters. Ambos autores establecen dos grandes apartados en la accin educativa a los que se refieren como la presencia y la intervencin. Dentro del primero hacen referencia a la presencia de educadoras y educadores e intervencin en la vida cotidiana y su papel en la
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gestin de conflictos, mientras que dentro del segundo incluyen aspectos como el peso del grupo, de los grupos, en la accin educativa, a la importancia de espacios para la participacin, para dar la palabra a los que toman parte en la accin educativa y a la propuesta y animacin de actividades. Ms concretamente cuando ambos autores establecen cual ha de ser el papel de educadoras y educadores lo hacen desarrollando los siguientes aspectos: Tomar parte de un proyecto. Ponerse al servicio de unas personas concretas. Estar personalmente presentes. Elaborar las relaciones y conflictos. Enmarcar soluciones y ayudar al grupo a organizarse. Abrir mbitos de actividad.
Por otra parte, describen cuatro dimensiones bsicas que resultan aplicables en el contexto del que hablamos: Una dimensin tica profesional, consistente en saber tomar parte de un proyecto y saber ponerse al servicio de los destinatarios. Una dimensin relacional: estar presente y saber elaborar las relaciones y resolver conflictos. Una dimensin de organizacin y estructuracin: enmarcar las situaciones y ayudar a organizarse. Una dimensin de animacin de las actividades, ya tratada en el apartado anterior
Sin querer soslayar la importancia de los dems aspectos, queremos resaltar la importancia de la pedagoga de la vida cotidiana. Y quizs sean Franch y Martinell (1994) los autores que mejor han sabido desarrollar este
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aspecto tan esencial de nuestra tarea. Porque el educador social es una figura de especial relevancia en el mbito cotidiano: es en l donde ofrece sus mximas prestaciones. En su obra, estos autores van apuntando diversos argumentos que nos ayudan a profundizar en la importancia de la vida cotidiana y en la incidencia que puede tener en la (re)educacin de las personas que de participan en la accin educativa que pretendemos a travs de diversas propuestas: defienden que la vida cotidiana no debe ser considerada exclusivamente como un contexto que sirve de plataforma para hacer otras cosas, ni como un contexto dirigido mediante la redaccin de normas o de pautas, o en el que es necesario establecer controles. Definen lo cotidiano como un conjunto de momentos, de lugares y de relaciones en los sujetos pueden encontrar respuestas a diversas necesidades y, sobre todo, pueden encontrar sus propias respuestas a esas necesidades, tal como cada uno las experimenta. Las personas, los espacios, el tiempo, los objetos que se viven cada da configuran una trama que, potencialmente, ofrece a cada uno el sentimiento de seguridad y relajacin que se originan en el hecho de saber que es aceptado querido-, que sus necesidades estn cubiertas, que es capaz de dar respuesta a lo que los dems esperan de l, y que va encontrando su propia forma de actuar en la realidad, poseyendo un dominio bsico sobre ella y pudiendo contribuir a modificarla (French y Martinell, 1994). Para ellos, se hace necesario tener una visin general, saber contemplar la base global sobre la que se sostiene la vida del grupo, saber ver todo el conjunto, compuesto de momentos y situaciones que configuran un marco de experiencia y que conforman, en su globalidad, la virtualidad de la educacin. Ms adelante, y como resumen sealan que: Lo que pretendemos explicar es que la cotidianeidad puede ser una manera de ganar autonoma y de disfrutar de un cierto bienestar; en el fondo, una forma de estructuracin constante e insensible de la personalidad. O puede ser una manera de acostumbrarse a sentirse perdido, a experimentar malestar y a no obtener ninguna referencia til para estructurar una forma propia de presencia en la realidad y de actuacin en esta Este planteamiento resulta especialmente interesante para los educadores sociales que desarrollan su labor en el contexto de una comunidad teraputica
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(Olivar, 2000), dado que ofrece pistas sobre la realidad cotidiana con la que trabajan y una visin de mayor profundidad que la que permite la dinmica de trabajo habitual. As mismo, hacen una aportacin de indudable inters al ofrecer elementos para intervenir en este conjunto de aspectos que de un modo tan determinante van a influir en los resultados de la accin educativa: si lo cotidiano no puede resolverse solamente mediante el establecimiento de normas ni tampoco puede dejarse hacer, como decamos en el apartado de la actuacin a nivel individual, dejando a los sujetos faltos de referencias claras, se hace necesaria una perspectiva que permita elaborar una presencia de los profesionales cerca de los destinatarios en trminos de vivir con, de intervencin en un proceso en el que se efecta una constante regulacin de los ritmos, de las respuestas a situaciones diversas y de las acciones a realizar en cada momento. Esta ltima idea tiene una influencia importante en la definicin del trabajo del educador social, dado que en algunos de los programas y recursos especficos para el tratamiento de problemas relacionados con el consumo de drogas, los educadores constituimos el grupo de profesionales de atencin directa ms numeroso. Esto, entre otras cosas, significa que compartimos con nuestros usuarios una significativa cantidad de tiempo en mltiples espacios, que entre otras consecuencias, da lugar a un importante nivel de implicacin personal y a una multiplicidad de oportunidades educativas: la pedagoga de la vida cotidiana tiene, as, como consecuencia en la prctica, la educacin desde la espontaneidad (Dez, 2001): cada situacin es susceptible de convertirse en una oportunidad para educar. Dez (2001) plantea que cualquier momento puede ser educativo y ser educativo si hay comunicacin y esa comunicacin es significativa, intencional y con nimo de producir variaciones o cambios guiados por unos valores. Es decir, que la cantidad de tiempo que el educador social pasa con (o cerca de) el drogodependiente puede transformarse en una multiplicidad de oportunidades para la educacin en el momento. Y supone un planteamiento que lleva a la posibilidad de que cualquier momento del da, de la actividad, del acompaamiento, sea susceptible de convertirse en una actuacin socioeducativa. Los educadores sociales estamos presentes en buena parte de las situaciones que acontecen en los programas y recursos en los que trabajamos, lo que posibilita conocer a los usuarios en mltiples escenarios, a travs de un proceso semejante a la observacin participante: el educador social pasa tanto tiempo con el sujeto,
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que ste ya le identifica como alguien que forma parte de su realidad cotidiana, y se expresa de manera ms natural y espontnea. En lo que ms concretamente se refiere al trabajo en medio abierto, Aguilar (1995) defiende al educador como elemento clave en el entorno comunitario para: Llegar a aquellos colectivos para los que lo institucional representa una fuente de conflictos y no un punto de referencia. No perder de vista los cambios que se producen en la poblacin adolescente. Detectar a tiempo actitudes, situaciones y consumos de drogas que pueden llegar a convertirse en problemticos. Dar importancia a la funcin socializadora del medio abierto (Funes, 1990). Intervenir sobre el grupo de iguales como grupo de presin y a la vez de socializacin. Evitar cronificar y encasillar en recursos especficos a adolescentes con conductas arriesgadas, generando una problemtica mayor. Rentabilizar adecuadamente todos los recursos, especficos e inespecficos, existentes en la comunidad.
Para finalizar este apartado, insistiremos en algo que ya hemos planteado anteriormente: el peso del educador social en el seno de un equipo multidisciplinar es importante por ser la figura que ms tiempo comparte con los sujetos, que ms les observa en momentos de distensin y que, en definitiva, ms conoce su comportamiento cotidiano. Al mismo tiempo, es el que ms interacta con ellos, con lo cual sabe, a travs del contacto directo, cul es la mejor manera de llegar a ellos. Por su profundo conocimiento de los sujetos, el educador social es el profesional que mejor puede dotar de validez ecolgica al trabajo de profesionales de otras disciplinas que, limitados a intervenciones puntuales, no pueden seguir con frecuencia la evolucin cotidiana de los sujetos con los que intervienen.
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EL PERFIL DEL EDUCADOR SOCIAL EN DROGODEPENDENCIAS

En esta parte final del artculo, trataremos de establecer un breve perfil del educador social que desarrolla su trabajo en el mbito de las drogodependencias. Haremos referencia a una serie de caractersticas generales, para finalizar sealando aspectos formativos (tanto relativos a la formacin de base como a la complementaria) que entendemos de inters para esta figura profesional.
Caractersticas
Valverde (2002) propone una serie de caractersticas que debe poseer el educador para la actuacin individual en el mbito de los centros de reforma y que ya recuperamos en una obra dirigida a los mediadores sociales en prevencin de drogodependencias (Ayuntamiento de Madrid, 2007). Estas caractersticas, sin embargo, pueden ser extensibles a otros mbitos, como el trabajo de los educadores sociales en el tratamiento de drogodependencias, adaptando su significado a esta labor. Son las siguientes: Madurez: entendida como la capacidad del educador social para dar respuesta a las situaciones desde una perspectiva amplia, sin caer en un exceso de afectividad en la vivencia de la relacin educativa. Resistencia a la frustracin: entendida como la capacidad del educador social para superar la percepcin de fracaso ante algunas situaciones como consumos o recadas y mantener expectativas ajustadas y realistas (aunque no tengan por qu dejar de ser ambiciosas). Creatividad: entendida como la capacidad del educador social para generar estrategias, actuaciones y propuestas alternativas, que rompan con lo estandarizado o con un estilo de funcionamiento completamente previsible por parte del sujeto, algo necesario a la hora de trabajar con sujetos con un largo currculum de tratamientos previos. Compromiso: entendido como la capacidad del educador social para desarrollar su labor con competencia y profesionalidad, facilitando que el sujeto pueda confiar en su motivacin, inters e implicacin.
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Flexibilidad: entendida como la capacidad para adaptar la labor socioeducativa a la realidad del sujeto (subjetiva y objetiva), as como la capacidad para reorientar los procesos de tratamiento en funcin de la evolucin y las situaciones que se van produciendo. Formacin: entendida como la capacitacin para el desarrollo de la labor socioeducativa, contando con tcnicas, estrategias y conocimientos generales sobre la tarea a desarrollar y la poblacin destinataria. Este aspecto se desarrollar ms adelante, en referencia a la formacin de base y complementaria que un educador social requiere. Capacidad de empata: entendida no slo como una habilidad conductual sino tambin como una de carcter cognitivo-afectivo. A lo que plantea Valverde, aadiramos una ltima caracterstica:
La estabilidad/seguridad del educador social: entendida como la capacidad para mantener un estilo de comportamiento estable (nunca rgido), que permita transmitir al sujeto una cierta sensacin de seguridad. No debe olvidarse que la seguridad del educador social se muestra de una forma mucho ms explcita cuando ste se presenta como una figura falible o perfectible, incrementando as su papel como modelo de referencia y la confianza del sujeto.
FORMACIN DE BASE
Ya se planteaban en el anterior artculo los contenidos que se impartan dentro de una Diplomatura de Educacin Social; en este sentido, resulta necesario precisar que hay tres grandes campos en los que la formacin de base debe incidir: El conocimiento del individuo: para ello, todas las materias relacionadas con la Psicologa, desde los elementos biolgicos (Psicobiologa de la Educacin) hasta los sociales (Psicologa Social), pasando por la forma de aprender (Procesos Psicolgicos Bsicos), la evolucin del ser humano y su relacin con la educacin (Psicologa Evolutiva) y los problemas psicolgicos y trastornos psiquitricos (Psicopatologa). La Antropologa de la Educacin
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tambin podra incluirse dentro de este apartado, dado que est orientada hacia un conocimiento en profundidad de los individuos susceptibles de ser educados (en este caso, los drogodependientes). El conocimiento de la sociedad: materias como Sociologa y Antropologa Social resultan de inters para conocer el funcionamiento de la sociedad que va a acoger al sujeto drogodependiente a la finalizacin del proceso. El conocimiento de la educacin como mediadora entre el individuo y la sociedad: la Pedagoga Social, la Teora de la Educacin o la Historia de la Educacin Social son materias que facilitan una visin genrica, mientras que la Animacin Sociocultural, la Intervencin Educativa sobre Problemas Fundamentales de Desadaptacin Social o la Educacin Permanente permiten un conocimiento profundo de las tres ramas principales de esta disciplina. Aadido a esto, capacidades como la investigacin, la utilizacin de nuevas tecnologas, o la planificacin, gestin y evaluacin de proyectos socioeducativos, conforman un ncleo de conocimientos bsicos para el educador social, en la medida en que le preparan para ese papel mediador entre el sujeto drogodependiente y la sociedad a la que ha de incorporarse.
FORMACIN COMPLEMENTARIA
Pero, si nos centramos en el mbito de las drogodependencias, hemos de sealar algunos elementos que pueden contribuir a facilitar la formacin complementaria del educador social en este campo: En primer lugar, el realizar algn tipo de curso especfico siempre resultar necesario. No obstante, no son frecuentes los cursos sobre drogodependencias diseados especficamente para educadores sociales, con lo que podrn ser los orientados a otros destinatarios de forma ms general. Teniendo en cuenta la situacin actual de las drogodependencias, entendemos que esos cursos debern tener como contenidos mnimos: actuaciones (prevencin, asistencia, reinsercin), sustancias (efectos y clasificacin), modelos de tratamiento (ambulatorios, residenciales, hospitalarios), enfoques tericoprcticos (biomdico-sanitario, judicial-penal, psico-social, socio-cultural, bio-psico-social), dispositivos especficos (comunidades teraputicas, centros de da), recursos concretos para el trabajo con drogodependientes
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(habilidades sociales, manejo de situaciones de conflicto) y temas de actualidad en el mbito de drogodependencias (consumo recreativo, diagnstico dual, disfuncin ejecutiva, etc.). de no darse este tipo de curso, siempre sera de inters obtener informacin sobre alguno de los contenidos mencionados a travs de la lectura de literatura especializada en el tema, cursos ms breves y especficos, etc. un elemento de importancia es la asistencia a foros de encuentro, tanto especficamente de educadores sociales como de profesionales de las drogodependencias: en ellos, se podrn conocer planteamientos novedosos, se podrn intercambiar experiencias en otros contextos y se mantendr una cierta actualizacin de los conocimientos sobre este campo. la actualizacin tambin podr venir dada por la lectura de literatura cientfica especfica, tanto del mbito socioeducativo como del de las drogodependencias, ya sea a travs de libros o revistas especializadas.
Desde nuestra perspectiva, un educador social que desarrolle su labor en el mbito de las drogodependencias debera contar con las caractersticas reseadas y con las oportunidades formativas que le permitan configurar un currculum de acuerdo con los contenidos aqu reflejados.
A MODO DE CONCLUSIN
A lo largo de las pginas de este artculo, hemos tratado de trasladar una visin general del trabajo prctico del educador social en el mbito de las drogodependencias: resulta indudable que muchas de nuestras aportaciones pueden ser aplicadas con mayor o menor facilidad en diversos contextos, pero que no todo es adaptable a todos los lugares. Confiamos en que este artculo, al menos, haya servido para ampliar el conocimiento que de nuestra labor tienen otros profesionales que trabajan en drogodependencias, y para que los educadores sociales que desarrollan su trabajo en este mbito puedan contar con una referencia orientadora para su labor.
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REFERENCIAS
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Recensiones
Recensiones
CONCEPTOS BSICOS Y PROFUNDIZACIN DEL CONSEJO PSICOLGICO Y PSICOTERAPIA MOTIVACIONAL EN DROGODEPENDENCIAS

Un enfoque cognitivo-conductual y humanista. Tomo I
Milton Rojas Valero (2006)

Consejo Nacional de Ciencia, Tecnologa e Innovacin Tecnolgica CONCYTEC / CEDRO. 244 pags.
An el nmero de libros publicados en el rea de drogodependencias en nuestro pas es escaso, as como los fondos para la investigacin y labor editorial. Sin embargo, vemos con gran alegra que el CONCYTEC haya acogido un texto como este que el lector acucioso encontrara extremadamente til. En el Per, el Lugar de Escucha de CEDRO ha sido pionero en la labor de consejera e intervencin breve, habiendo reportado su importante trabajo en diversas publicaciones. Estando muy cerca de cumplir 20 aos, se presentan dos volmenes que resume en parte su nimo sistematizador. El primer volumen corresponde a la descripcin de diversos tpicos conceptuales sobre la consejera y motivacin. La estructura de estos contenidos trascurre desde la presentacin del programa desplegado en el Lugar de Escucha hasta la descripcin de los efectos y consecuencias de diversas sustancias psicoactivas. Ciertamente, consideramos preferible haber iniciado con el final que observamos, sin embargo esta secuencia no altera la significacin del texto en su conjunto. Milton Rojas a lo largo de todo el libro, hace una apropiada revisin de diversos aspectos tericos sobre la consejera para lo cual remitimos al lector interesado a explorar la obra de William Miller, Carlo DiClemente, Carl Rogers, entre otros. Aunado a lo anterior, creemos que la fortaleza principal de este texto esta en su lucida presentacin de los contenidos relacionados a la motivacin. Muchas veces por mantener una perspectiva clnica en el anlisis de las drogodependencias, se pierde una serie de variables y factores que son de gran relevancia para su comprensin. Este libro ahonda en detalles conceptuales sobre
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Recensiones
la motivacin que sern de enorme inters, especialmente por su descripcin del rol de la motivacin intrnseca en las drogodependencias y de incluir conceptos clave como autoeficacia, estadios y procesos motivacionales, entre otros. Este primer tomo, adems de concentrarse en temas de consejera, dirige su atencin hacia diversos tpicos que transcurren entre aspectos clnicos, neurobiolgicos y teraputicos que son bien llevados por el autor tomando como soporte referencias bibliogrficas pertinentes. Con esta informacin, el lector tiene los insumos suficientes para entrar con seguridad al tomo dos. William E. Cabanillas
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Recensiones
MANUAL DE CONSEJO PSICOLGICO Y PSICOTERAPIA MOTIVACIONAL EN CASOS DE DROGODEPENDENCIAS

Estructura de seis sesiones tipo. Tomo II
Milton Rojas Valero (2006)

Consejo Nacional de Ciencia, Tecnologa e Innovacin Tecnolgica CONCYTEC / CEDRO. 170 pags.
Con la incorporacin de secciones asociadas a indicadores subjetivos de consumo, manejo de resistencia en consumidores precontempladores, evaluacin, trabajo motivacional, adiccin femenina, terapia farmacolgica, entre otras, el tomo dos se presenta como un manual sobre consejo y terapia motivacional. La esencia del documento radica en la descripcin de seis sesiones tipo: acogida y apertura, informacin, orientacin y biblioterapia, afianzamiento de la motivacin, control de estmulos, habilidades para el rechazo del consumo y pensamientos automticos. Todas estas sesiones buscan construir la motivacin para el cambio y en los casos de dependencia, brindar un primer soporte que permita generar consciencia clara sobre el problema y cimentar la adherencia a intervenciones teraputicas ms sostenidas. La utilidad de este manual no solo involucra aquellos que cumplen criterios diagnsticos de dependencia, sino tambin para todo consultante que presenta algn nivel de problema con el consumo de drogas. Esta caracterstica es central, tomando en consideracin la heterognea demanda existente, y en el que se presentaba (hasta la aparicin de este libro) escasas herramientas de intervencin para poblaciones consumidoras no dependientes. Entornos como el de la escuela, universidad, centros de salud y hospitales generales, as como servicios de orientacin y consejera para adolescentes y jvenes, pueden beneficiarse con esta obra que integra robustez terica conceptual con aplicabilidad en el campo de atencin a usuarios con diversas necesidades. Adems de lo ya mencionado, rescatamos la presentacin de diversos instrumentos de evaluacin que sern de enorme utilidad.
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Recensiones
Consideramos que en prximas ediciones es recomendable trasladar algunos de los tpicos hacia el tomo uno (existen secciones que muy bien podran reubicarse al tomo anterior para cerrar las cuestiones clnicas preliminares al desarrollo de las sesiones), ampliar la seccin de derivacin tomando en cuenta los niveles de atencin del sistema sanitario nacional, as como la oferta desde el mbito privado (aqu muy bien sera de utilidad hacer mencin a la importancia de derivar hacia centros que cumplan con la normativa nacional del caso, as como el cumplimiento de estndares de calidad), y que se pueda dar mayor detalle a los procedimientos actualmente descritos(ej. incluir textos con dilogos de sesin). Estas observaciones son de significado menor en comparacin con la trascendencia de estos dos tomos que incrementan el nivel de las publicaciones nacionales en el campo de las drogodependencias. La pertinencia de los temas expuestos, rigurosidad en la presentacin de la informacin conceptual, preocupacin por dotar de la instrumentacin adecuada y descripcin til de sesiones, son slo algunas de sus fortalezas desde una lectura clnica o editorial. Sin embargo, esta mirada no es la nica, desde una lectura de beneficios e impacto sobre la poblacin, estos tomos ofrecen la oportunidad de brindar una atencin responsable. William E. Cabanillas
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Recensiones
EPIDEMIOLOGY OF DRUG ABUSE

Zili Sloboda (Editor) (2005) New York, Springer. 244 pags.
Nuestro lector agudo, habr notado la dificultad de encontrar libros sobre epidemiologa del consumo de drogas. Aunque de forma peridica observamos diversos reportes sobre la magnitud del consumo de drogas, an se requiere de publicaciones que nos permitan poseer claridad conceptual sobre diversos temas epidemiolgicos. Epidemiology of Drug Abuse inicia con un breve capitulo sobre la definicin y medicin de las conductas de abuso. Para ubicarnos bien sobre lo que encontraremos, esta publicacin enfatiza aspectos subclnicos y clnicos del consumo de drogas. Esta caracterstica marca diferencias importantes con las diversas publicaciones a las que hemos accedido, en las que se prioriza una exploracin de informacin sobre consumos no patolgicos. Los captulos referidos a la heterogeneidad, historia natural y consecuencias del consumo de drogas, mantienen su postura clnica explicando el rol de diversos factores de riesgo y la presencia de conducta antisocial como elementos predictivos del abuso de drogas. Del mismo modo, las progresiones de inicio de consumo son tambin consideradas, junto a la persistencia de uso, consecuencias, cesacin y recuperacin. Como vamos observando, las aplicaciones de la investigacin epidemiolgica en el consumo de drogas van ms all del hallazgo de prevalencias e incidencias. No obstante, tambin nos expresa la necesidad de contar con adecuados sistemas de informacin que permitan generar datos complejos de manera peridica. La segunda seccin relacionada con mtodos epidemiolgicos nos lleva a descripciones sobre el uso de informacin recogida por encuestas o fuentes de informacin secundaria, considerndose como mbitos de informacin relevantes los programas de tratamiento, informacin de hospitales y salas de emergencia, datos sobre enfermedades infecciosas entre otras. La idea central es
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la de dar nociones sobre la estructuracin de sistemas de informacin basados en indicadores y objetivos. Un ejemplo de ello, es el expuesto por The Community Epidemiology Work Group que en sus 32 aos de existencia ha logrado articular cuatro aspectos: identificacin de consumos emergentes, anlisis espacio-temporal de los patrones de consumo, identificar nuevas reas o tpicos de investigacin y optimizacin de mtodos epidemiolgicos. Salvando las distancias presupuestales y de conceptualizacin, esta informacin nos reafirma la importancia de generar en nuestros pases sistemas de informacin acordes a nuestras caractersticas. El muestreo es uno de los pasos ineludibles para los estudios epidemiolgicos, y considerando las caractersticas del consumo de drogas, cobra una relevancia mayor. Este libro tambin considera estos aspectos, incluyendo diversos temas como los referidos a sesgos y errores, muestreos no probabilsticos y nfasis especial a describir mtodos de cadena como el muestreo de bola de nieve, muy usado para el estudio de poblaciones que cumplen criterios de dependencia. Los mtodos indirectos de estimacin de prevalencias se incluyen en este texto, junto a la descripcin de mtodos cualitativos (ej. entrevista, focus groups, observacin, tcnicas combinadas). Esta seccin concluye con aspectos ticos de la investigacin epidemiolgica del consumo de drogas. La investigacin epidemiolgica descriptiva y analtica se presenta con un buen capitulo sobre estudios longitudinales, presentndose un modelo de prediccin de consumo de drogas. Asimismo, se realiza una exploracin de la trascendencia de estudios sobre temperamento, autocontrol y modelos de aprendizaje social como variables predictivas. A pesar de sus 15 secciones, esta publicacin nos deja algunos vacos. Quiz el ms importante es la ausencia de nfasis en la articulacin de la epidemiologa con la planificacin de programas preventivos y formulacin de polticas. No obstante, Epidemiology of drug abuse es lo suficiente descriptivo para entender la necesidad de ir complejizando nuestras actuales aplicaciones de la epidemiologa al estudio del consumo de drogas y las drogodependencias. William E. Cabanillas
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PROMOTING TREATMENT ADHERENCE

A Practical Handbook for Health Care Providers
William T. ODonohue y Eric R. Levensky, Editores (2006)

Thousand Oaks, Sage. 458 pags.
Los avances en el campo de la salud, en general, y en el campo de las drogodependencias, en especfico, ha permitido la presencia de protocolos de intervencin exitosos. Sin embargo, todo este progreso puede ser no significativo, si se descuidan diversas condiciones que harn, independientemente de la efectividad terica, abandonar el tratamiento. Si realizramos un ejercicio mental donde desmenuzamos las conductas involucradas en la recuperacin, veremos la complejidad de las intervenciones teraputicas. La adherencia, se convierte entonces en un factor fundamental para un tratamiento exitoso. Lamentablemente, este conjunto numeroso de conductas a cumplir o desarrollar no es tarea sencilla para los usuarios de servicios teraputicos en drogodependencias, abandonando estos en un porcentaje importante. Aunque en parte esta dificultad ha sido controlada con la inclusin de tcnicas o intervenciones motivacionales, an la problemtica de la adherencia es latente, afectando la planificacin y promocin de servicios y programas. Desde el plano conceptual Promoting Treatment Adherence intenta cubrir la escasa publicacin sobre este tpico. Sin ser un libro dirigido al campo de las drogodependencias, su utilidad y extensiones de aplicacin son excelentes. En sus 29 secciones cubre un amplio rango temas que van desde la evaluacin hasta promocin de la adherencia en poblaciones especficas. La parte introductoria realiza una adecuada ubicacin conceptual sobre los conceptos de adherencia, una identificacin de los principales factores relacionados a no adherencia y una descripcin de las principales estrategias de intervencin. La segunda parte del libro presenta diversos instrumentos para la
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evaluacin. A diferencia de lo que esperbamos, estn disponibles diversos medios de evaluacin (ej. autoreportes, medidas bioqumicas). Asimismo, derivado del anlisis conductual, se realiza una amplia presentacin del Health Compliance Model II (HCM-II). Este modelo incluye el anlisis de condiciones ambientales, conductas operantes y variables cognitivas. Adems releva la participacin de repertorios bsicos conductuales, los cuales deben poseerse o incorporarse para la realizacin de conductas de adherencia. La trascendencia aplicativa de este modelo va por dos caminos. El primero se asocia con una utilidad evaluativa, pues el modelo es til para identificar componentes especficos conductuales. Y la segunda se relaciona a una utilidad predictiva, en el que a partir de la identificacin se puede estructurar intervenciones especficas para generacin de conductas de adherencia. Las estrategias de promocin de conductas de adherencia se presentan en una tercera parte que inicia con una interesante seccin sobre las aplicaciones de la entrevista motivacional. Seguidamente se presentan secciones sobre estrategias especficas: educacin al usuario/paciente, entrenamiento de habilidades (ej. automonitoreo, manejo de contingencias, entre otras), soporte social, resolucin de problemas, prevencin de recadas y los equipos de colaboracin para promocin de la adherencia. La cuarta parte se concentra en la promocin de la adherencia para tratamientos especficos. Aunque esta parte del texto cubre temas diversos de aplicacin (ej. hipertensin, rgimen de ejercicios fsicos, cncer, entre otros), nos concentraremos en dos: cesacin de la conducta de fumar y dependencia a drogas. Luego de pasar por una resea de los tratamientos ms exitosos para cesacin tabquica (antidepresivos, terapia de reemplazo de nicotina y tratamientos psicosociales), se analiza diversos factores riesgo para la no adherencia: nivel de dependencia a la nicotina, aspectos sociodemogrficos (ej. gnero), depresin y ganancia de peso. Ante este panorama, la propuesta de intervencin para promover la adherencia, pasa por una fase de evaluacin que incorpore aspectos motivacionales y soporte social. La seccin sobre adherencia en el tratamiento de drogodependencias presenta datos relevantes de su influencia negativa sobre resultados y pronostico. Sin duda, el carcter inherentemente reforzante de las sustancias psicoactivas provoca que muchos usuarios simplemente no deseen dejar de consumir ni seguir rgimen teraputico alguno. Este y otros factores generan un alto nivel complejidad para el clnico. Ante esta problemtica se propone una intervencin basada en principios de la terapia conductual y aprendizaje social que consta de
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tres componentes. El primero relacionado a realizar un contrato de colaboracin estrecha en el que se incida en la conveniencia de obtener resultados de tratamiento. El segundo se concentra en ofrecer indicaciones explicitas sobre la continuidad de cumplimiento del tratamiento (ej. tarjetas, cartas, llamadas). Finalmente, se provee al usuario de diversos reforzadores (ej. certificados) mientras se va avanzando en las sesiones o etapas del programa teraputico. Aunque este libro no ahonda en detalles procedimentales, es sin duda una publicacin de obligatoria lectura y anlisis. La multiplicidad de temas expuestos, estrategias y aplicaciones a diversas poblaciones objetivo, lo convierte en una herramienta til para entender apropiadamente la adherencia al tratamiento, tema prioritario a trabajar para fortalecer intervenciones eficaces. William E. Cabanillas
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NORMAS DE PUBLICACIN
Los trabajos sern aceptados a partir de una exhaustiva evaluacin de su relevancia terica y aplicada, siendo un eje central de evaluacin la rigurosidad con la que se trate el tema. Las contribuciones debern ser inditas y no estar consideradas en otra revista para su publicacin. La extensin mxima de un artculo no exceder las 30 pginas escritas a doble espacio, teniendo un resumen en ingls que contenga entre 100 a 150 palabras En la primera pgina del artculo ir el titulo del artculo en espaol y en ingls, los nombres de los autores, la institucin u organismo en el que laboran, las palabras clave en espaol y en ingls (mximo cuatro), la direccin a la que se dirigirn las peticiones de ejemplares del artculo, y la direccin de correo electrnico del autor principal. En la segunda pgina se incluir el resumen en ingls y en la tercera pgina el resumen en espaol. En la cuarta pgina se ubicar nuevamente el titulo en espaol (sin los nombres) y se dar comienzo a la introduccin y dems secciones. Para los artculos tericos, la estructuracin deber guardar claridad y coherencia realizando una exposicin ordenada en la que conste un planteamiento general, el estado actual del problema, los objetivos del trabajo y conclusiones. En el caso de los trabajos empricos se incluir los siguientes apartados: introduccin, mtodo (sujetos, instrumentos, procedimiento, etc.), resultados, conclusiones y/o discusin. Los casos clnicos tendrn una estructura lgica y coherente: encuadre terico, sujeto, procedimiento de evaluacin, tratamiento y resultados. Igualmente, las comunicaciones cortas seguirn un orden lgico y no superarn las 15 pginas de extensin. Las figuras, dibujos, grficos y tablas (una en cada hoja) debern de ser realizadas por los autores del modo definitivo en el que deseen que aparezcan y estar numeradas correlativamente, indicando su ubicacin en el texto. Las fotografas o figuras equivalentes tendrn una calidad suficiente para su reproduccin, y su tamao se ajustar a una base de 7 14 cms y a una altura mxima de 20 cms.
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El uso de notas ser mnimo y nunca a pie de pgina. Las que resulten imprescindibles se numerarn en el texto con nmeros arbigos consecutivos e irn impresas en una hoja separada.
Presentacin de Artculos
Los trabajos sern presentados en un diskette (en versin Word para Windows) acompaado de una versin impresa al coordinador: William E. Cabanillas, Revista Peruana Drogodependencias. Investigacin y Anlisis.,Comisin Nacional para el Desarrollo y Vida sin Drogas. Av. Benavides 2199- B, Lima 18, Per (e-mail: wcabanillas@devida.gob.pe) La recepcin de los trabajos ser notificada al autor de inmediato, y se le informar del estado del mismo. La revista se reserva el derecho de aceptar o rechazar los manuscritos recibidos, as como de solicitar las mejoras, correcciones, aclaraciones o modificaciones que considere pertinentes. Igualmente, se reserva el derecho a realizar las correcciones de estilo que se estimen oportunas. Se entiende que las opiniones y valoraciones expresadas por los autores en los artculos son de su exclusiva responsabilidad y no comprometen la opinin de la Revista. Las actividades descritas en los trabajos publicados estarn de acuerdo con los criterios de la tica y la deontologa profesional.
Evaluacin de Artculos
La revista evaluar las propuestas mediante un sistema de revisin por pares o expertos (peer review). La evaluacin ser efectuada por rbitros annimos, entendidos en la materia objeto del trabajo, cuya apreciacin ser comunicada al editor quien informar de manera annima los resultados de la evaluacin (revisin doblemente ciega). La aceptacin o no aceptacin de la propuesta ser comunicada al autor principal a la brevedad posible.
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VOLUMEN 5(1), Diciembre 2007

ISSN: 1729 7559

REVISTA PERUANA DE DROGODEPENDENCIAS

VOLUMEN 5(1), Diciembre 2007

ISSN: 1729 7559

REVISTA PERUANA DE DROGODEPENDENCIAS

LIMA - PER 2007

Revista Peruana de Drogodependencias VOL. 5, N. 1, 9-41

2.5 2.3 0.6

1.3 1.1 0.4

Accesibilidad y percepcin del riesgo de consumo de drogas

Percepcin del consumo de drogas en la escuela y el entorno

Participacin en situaciones de violencia en la escuela

Demanda y acceso a servicios de orientacin y tratamiento

Asociacin entre el consumo de drogas y las caractersticas del entorno familiar

Asociacin entre el consumo de drogas y las caractersticas del entorno escolar

Anlisis de las variables del segundo nivel

Anlisis de las variables del primer nivel

1.48 (1.40-1.56) 1.65 (1.55-1.75)

Sexo del alumno

1.57 (1.52 1.62)

Ao de estudios del escolar Ao de estudios Segundo Cuarto Quinto

1.95 (1.87-2.04) 2.90 (2.81-3.00)

Unin de los padres Estado civil de los padres Unidos No unidos

1.25 (1.20-1.30) 0.88 (0.69-1.05)

<= 30 soles 31-70 soles 71-80 soles >80 soles

0.000 0.000 0.000

1.15 (1.10-1.20) 1.22 (1.15-1.29) 1.20 (1.12-1.28)

Participacin en actos violentos Participacin en actos violentos Bajo Medio Alto

1.77 (1.70-1.84) 1.61 (1.50-1.72)

1.40 (1.35-1.45) 1.96 (1.88-2.03)

Escala de proteccin del ambiente escolar

1.13 (1.08-1.18) 1.20 (1.13-1.27)

Escala de integracin social

1.31 (1.28-1.37) 2.21 (2.09-2.34)

Tipo de Colegio segn sexo

0.88 (0.62-1.14) 0.78 (0.60-0.95)

Sexo del alumno

Consumo de bebidas alcohlicas por parte del profesor

2.48 (2.36-2.60) 3.90 (3.78-4.01)

Escala de proteccin del ambiente escolar

1.01 (0.87-1.15) 1.09 (0.92-1.26)

Escala de integracin social

1.43 (1.31-1.54) 2.18 (1.97-2.39)

Tipo de Colegio segn sexo

0.90 (0.60-1.20) 0.99 (0.77-1.21)

Sexo del alumno Ao de estudios del escolar Ao de estudios

Segundo Cuarto Quinto

1.10 (0.85-1.34) 1.20 (0.94-1.47)

FACTOR Disponibilidad de dinero Dinero disponible al mes

<= 30 soles 31-70 soles 71-80 soles >80 soles

0.043 0.049 0.006

1.15 (1.01-1.29) 1.20 (1.02-1.39) 1.32 (1.13-1.52)

Escala de proteccin del ambiente escolar

Escala de integracin social

Exigencia Acadmica Exigencia Disciplinaria

Revista Peruana de Drogodependencias VOL. 5, N. 1, 43-70

CARACTERSTICAS DEL CONSUMO DE BEBIDAS ALCOHLICAS EN ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS

Cecilia Chau y Hayde Oblitas

Caractersticas del consumo de bebidas alcohlicas en estudiantes universitarios.

OBJETIVOS DEL ESTUDIO

Cecilia Chau y Hayde Oblitas

Caractersticas del consumo de bebidas alcohlicas en estudiantes universitarios.