N 052 Prot Aten Enf Quirurgicas Mas Frec Adultos

MINISTERIO DE SALUD
Normativa - 052
PROTOCOLO DE ATENCIN DE ENFERMEDADES QUIRRGICAS MS FRECUENTES EN ADULTOS
Managua, Septiembre 2010
Protocolo de Atencin de Enfermedades Quirrgicas ms Frecuentes en Adultos
N WO 39 0015 2010
Nicaragua. Gobierno de reconciliacin y Unidad Nacional. Ministerio de Salud Protocolos de Atencin de Enfermedades Quirrgicas ms Frecuentes en Adultos / Direccin Superior del Ministerio de Salud. Managua MINSA, Sept. 2010 60p., tab, graf, ilus (Normativa 052; Acuerdo Ministerial 283-2010
1.- Definiciones y Conceptos (Descriptor Local) 2.- Plastrn Apendicular^clasificacin (Descriptor Local) 3.- Manejo de Atencin al Paciente^snormas 4.- Manejo de Caso^snormas 5.- Manejo de la Enfermedad 6.- Patologa Quirrgica^sclas 7.- Patologa Quirrgica^snormas 8.- Dolor Abdominal^sclas 9.- Dolor Abdominal^scirug 10.- Hernia Inguinal^sclas 11.- Hernia Inguinal^sdiag 12.- Apendicitis^sclas 13.- Apendicitis^spatol 14.- Apendicitis^scirug 15.- Colecistitis^sdiag 16.- Colecistitis^spatol 17.- Colecistitis^scirug 18.- Coldocolitiasis^ Ficha Bibliogrfica Elaborada por la Biblioteca nacional de Salud
CREDITOS
- DIRECIN SUPERIOR DEL MINISTERIO DE SALUD Dra. Sonia Castro Ministra de Salud Dr. Elas Guevara Vice Ministro de Salud Dr. Enrique Beteta Secretario General - EQUIPO REVISOR DEL DOCUMENTO: HOSPITAL ANTONIO LENIN FONSECA Dr. Crisanto Alemn Mdico de Base Servicio de Ciruga Dr. Cristobal Lpez Abarca Mdico de Base Servicio de Ciruga HOSPITAL ALEMN NICARAGUENSE Dr. Marlon Lpez lvarez Mdico de Base Servicio de Ciruga Dr. Cairo Surez Mdico de Base Servicio de Ciruga HOSPITAL DR. ROBERTO CALDERN GUTIRREZ Dr. Octavio Serrano Reyes Mdico de Base Servicio de Ciruga DIRECCIN DE REGULACIN SANITARIA Dr. Ren Mendieta Alonso Departamento de Informacin Mdica Dra. Melba Barrantes-Monge Departamento de Informacin Mdica Dr. Alfonso Porta Cirujano General / DGRS - EQUIPO QUE VALIDO EL DOCUMENTO SILAIS CHINANDEGA Dr. Orlando Lpez Roque
Dr. Jorge Luis Mairena A. Dr. Rafael Esquivel G. Dr. Narciso Gutirrez P. Dr. Sal Duarte C. Dr. Ernesto Blandino M. Dr. Eduardo Silva Dr. Erving Guerrero. Dr. Juan Jos Guadamuz V. Dr. Jos Ren Pizarro.
Especialista en Ciruga General Jefe de Departamento de Ciruga Hospital Mdico Quirrgico Espaa Especialista en Ciruga General Hospital Mdico Quirrgico Espaa Especialista en Ciruga General Hospital Mdico Quirrgico Espaa Especialista en Ciruga General Hospital Mdico Quirrgico Espaa Especialista en Ciruga General Hospital Mdico Quirrgico Espaa Especialista en Ciruga General Hospital Mdico Quirrgico Espaa Especialista en Ciruga General Hospital Mdico Quirrgico Espaa Especialista en Ciruga General Hospital Mdico Quirrgico Espaa Especialista en Ciruga General Hospital Mdico Quirrgico Espaa Especialista en Ciruga General Hospital Mdico Quirrgico Espaa
Dr. Pedro Leonardo Otero Godoy Dr. Jos Acevedo Chavarra Dr. Hctor Isabel Lpez Vanegas Dra. Geraldina Velsquez Amaya Dr. Roberto Fernndez Salgado Dr. Luis Benito Lpez Escorcia Dr. Luis Dionisio Martnez Meja Dr. Eduardo centeno Padilla Dr. Edwin Jurez Centeno
Especialista en Ortopedia Hospital Mdico Quirrgico Espaa Especialista en Ortopedia Hospital Mdico Quirrgico Espaa Especialista en Ortopedia Hospital Mdico Quirrgico Espaa Especialista en Ortopedia Hospital Mdico Quirrgico Espaa Especialista en Ortopedia Hospital Mdico Quirrgico Espaa Especialista en Ortopedia Hospital Mdico Quirrgico Espaa Especialista en Ortopedia Hospital Mdico Quirrgico Espaa Especialista en Ortopedia Hospital Mdico Quirrgico Espaa Especialista en Ortopedia Hospital Mdico Quirrgico Espaa
SILAIS ESTEL: Dr. Rafael Lugo Dr. Rger Castillo Dr. Erasmo Vilchez Dr. Rubn Peralta Dr. Miguel Alaniz Dr. Francisco Miranda Dr. Juan Flix Vargas SILAIS MANAGUA Dra. Liana Vega Meja Dr. Bruno Vargas Lic. Ana Isabel Morales Senz Dr. Jos Benito Quezada Rivera
Especialista en Ciruga General Especialista en Ciruga General Especialista en Ciruga General Especialista en Ciruga General Especialista en Ortopedia Especialista en Ortopedia Especialista en Ortopedia
Dr. Humberto Flores Mendoza Dr. Oscar Vsquez Vado Dr. Luis Alberto Altamirano Dra. Celsa Mara Noguera Dra. Glenda Ma. Lara Escorcia Dr. William Morales C.
Directora Servicios de Salud SILIAS Managua Funcionario de la Direccin Servicios de Salud SILIAS Managua Enfermera SILIAS Managua Especialista en Ciruga General Presidente de la Sociedad Mdica de Nicaragua de Ciruga. Especialista en Ciruga General Hospital Alemn Nicaragense Residente de Ciruga Hospital Antonio Lenn Fonseca Residente de Ciruga Hospital Alemn Nicaragense Mdico General Centro de Salud Edgar Lang Mdico General Centro de Salud Fco. Buitrago Pediatra Centro de Salud Pedro Altamirano
SILAIS MATAGALPA Dr. Samuel Ruiz Laguna Lic. Walkiria Prez Snchez Dr. Santos Calderwood A Dr. Gastn Sandoval S Dra. Elba Mara Guevara U Lic. Inmer Centeno Caballero Dr. Julio Csar Ortez
Sub Director Docente Hospital Csar Amador Molina Jefa del Departamento de Enfermera Hospital Cesar Amador Jefe del Servicio de Ciruga Hospital Csar Amador Molina Especialista en Ciruga General Especialista en Ciruga General Jefe del Servicio de Ciruga Hospital Csar Amador Molina Jefe del Servicio de Emergencia Hospital Csar Amador Molina
SILAIS RIO SAN JUAN Dr. Juan Pablo Rojas
Especialista en Ciruga General Hospital Luis Felipe Moncada
- COMISION QUE APROBO EL DOCUMENTO: Lic. Luz Mara Dra. Carolina Davila Dra. Karel Garca Dr. Waldo Fonseca Dra. Luisa Amanda Campo Lic. Lucia Murillo Dr. Carlos Cuadra Dr. Adolfo Daz Ruz Directora General de Regulacin Sanitaria Directora de Regulacin para la Salud Direccin de Planificacin y Desarrollo Direccin de Docencia e Investigacin Direccin de Vigilancia para la Salud Asesora Legal Director General de Extensin y Calidad de la Atencin Experto Invitado Especilista en Ciruga General Hospital Antonio Lenin Fonseca
Contenido
PRESENTACION .................................................................................................. 10 I. II. III. IV. V. VI. OBJETIVO .................................................................................................... 11 JUSTIFICACIN ........................................................................................... 11 CAMPO DE APLICACIN ............................................................................ 11 POBLACIN OBJETO .................................................................................. 11 METODOLOGA PARA LA ELABORACIN DEL DOCUMENTO ................ 12 ABREVIATURAS........................................................................................... 13
VII. DEFINICIONES Y CONCEPTOS .................................................................. 14 VIII. POLITRAUMA ............................................................................................... 15 IX. X. XI. MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA DE TORAX ................................ 24 MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA DE ABDOMEN .......................... 28 CHOQUE HEMORRAGICO .......................................................................... 32
XII. DOLOR ABDOMINAL AGUDO ..................................................................... 35 XIII. HERNIA INGUINAL ....................................................................................... 42 XIV. APENDICITIS ................................................................................................ 47 XV. PLASTRON APENDICULAR ........................................................................ 52 XVI. COLECISTITIS .............................................................................................. 54 XVII. COLDOCOLITIASIS ................................................................................... 57 XVIII. INDICADOR DE CUMPLIMIENTO DE LOS PROTOCOLOS .................. 59
XIX. MONITOREO y SEGUIMIENTO DE LA APLICACIN DE LOS PROTOCOLOS ..................................................................................................... 60 ANEXOS ............................................................................................................... 63
PRESENTACION En la bsqueda de ir contribuyendo a la reduccin de la pobreza, el nuevo Gobierno de Reconciliacin Nacional, cumpliendo con un mandato constitucional, ha orientado los servicios de salud gratuitos para todo el pueblo que busca en nuestras unidades, atencin y alivio a sus enfermedades, garantizando tres aspectos fundamentales: servicios de salud gratuitos, acceso a los servicios sin barreras de ningn tipo y brindar servicios de calidad con seguridad y eficiencia. Todos los protocolos presentados son el producto del trabajo de los equipos mdicos de los servicios de medicina interna, medicina familiar y emergencia de los Hospitales Alemn Nicaragense y Antonio Lenn Fonseca; quienes iniciaron un proceso de revisin, actualizacin y elaboracin de guas clnicas de las principales patologas atendidas en estos servicios; con el nico objetivo de contribuir a la mejor utilizacin de los recursos, sin perder la calidad y calidez en la atencin. El Ministerio de Salud en cumplimiento de ese compromiso adquirido por el Gobierno con la poblacin nicaragense recopil toda esta informacin, se contrast lo publicado a nivel internacional y presenta el siguiente documento que es una recopilacin de los esfuerzos realizados por los Compaeros que trabajan desde la trinchera hospitalaria. Este trabajo se basa principalmente en la bsqueda de la unificacin de criterios y la mejor utilizacin de recursos en funcin de brindar un servicio eficaz y de calidad para nuestros usuarios y usuarias.
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I.
OBJETIVO
Brindar la atencin de calidad a pacientes adultos con problemas quirrgicos ms frecuentes, para la pronta recuperacin de su salud.
II.
JUSTIFICACIN
Al realizar revisiones de expedientes en cualquier institucin proveedora de salud del pas prevalece variadas formas de manejar una misma enfermedad o padecimeinto, y la mayora de ellas totalmente separadas y sin apego a un modelo cientfico y racional. Las acciones en salud implican, la promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin de los usuarios atendidos en los servicios de salud tanto pblicos como privados; debindose reflejar todas estas acciones en el expediente clnico. La nuevas tecnologas en salud repercuten positivamente en la reduccin de costos de atencin, como: estancia hospitalaria, incidencia de complicaciones, consumo de insumos mdicos, horas hombres involucrados en la atencin, no obstante implica una inversin inicial importante, en concepto de adiestramiento de personal, mantenimiento preventivo y correctivo de equipos, accesorios de equipos, los costos son claramente superados por los beneficios. Debido a las distintas escuelas formadoras en recursos en salud existe una alta varibalidad en cuanto a los abordajes diagnsticos y teraputicos, el Ministerio de Salud presenta los siguientes protocolos de manejos quirrgicos para adultos con el nico objetivo de brindar servicios gratuitos pero seguros, eficaces y de calidad con los recursos humanos e insumos mdicos disponibles.
III.
CAMPO DE APLICACIN
Personal de salud que atiende a pacientes con problemas quirrgicos que acuden a establecimientos de salud hospitalarios pblicos y privados.
IV.
POBLACIN OBJETO
Pacientes adultos que requieran atencin en salud por presentar politraumatismo, trauma de trax, choque hemorrgico, dolor abdominal agudo, hernia inguinal, apendicitis, colecistitis o coledocolitiasis y que acuden a un centro hospitalario.
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V.
METODOLOGA PARA LA ELABORACIN DEL DOCUMENTO
Para la revisin de las recomendaciones presentadas en estos protocolos se llev a cabo el siguiente proceso: Los Hospitales Antonio Lenn Fonseca, Roberto Caldern Gutirrez y Alemn Nicaragense proporcionaron a la Direccin General de Regulacin Sanitaria (DGRS) todas las guas y protocolos elaborados por sus equipos mdicos. Estos documentos se elaboraron en base a los principales problemas de salud que se atendan en estas unidades. Todos los documentos que se presentaron a la DGRS fueron revisado por el equipo tcnico que labora en el Departamento de Informacin Mdica para contrastar la informacin con documentos internacionales. Los documentos internacionales que se tomaron como referencia cumplieron con los los siguientes criterios: Guas con enfoque integral sobre la enfermedad, publicado y difundido a nivel internacional, con enfoque general para el manejo en las reas de prevencin, captacin, diagnstico y tratamiento. Documentos desarrollados por grupos de profesionales, asociaciones de especialidades mdicas, sociedades cientficas, agencias a nivel internacional, instituciones que ofrezcan planes de atencin en salud u otra organizacin de reconocida trayectoria internacional relacionadas con cada uno de los temas, que son consideradas como referencias a nivel mundial, y en las cuales se han basado especialistas de varios pases o regiones para adaptarlas a su entorno nacional o regional de conformidad con un rigor metodolgico. Una vez elaborado el documento borrador se procedi a una revisin por Expertos, convocados por el MINSA. Luego de ajustado el documento, se procede a su validacin con personal de salud de los diferentes establecimientos del subsitema pblico. Fecha de ltima revisin del documento: Septiembre, 2010 Fecha de prxima actualizacin: Septiembre, 2012 Procedimiento para actualizar el documento: utilizando la medicina basada en la evidencia, el proceso deber estar conducido y coordinado por el Ministerio de Salud. Cualquier sugerencia a este documento, favor presentarlas a la Direccin General de Regulacin Sanitaria.
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VI.
ABREVIATURAS AINEs: BHC: BUN: ECG: Fr: g: IAM: IV: HCG: hrs: IM: L: Mg: mL mm: mmHg: min: NPO: PA: kg: TAC: TC: TEP: TP: TPT: TS: SNG: UCI: Antiinflamatorios no esteroideos. Biometra hemtica completa. Nitrogeno de rea en sangre. Electrocardiograma. French. Gramos. Infarto agudo de miocardio. Intravenosa. Hormona gonodotropina corionica humana. Horas. Intramuscular. Litros. Miligramos. Mililitro. Milmetros. Milmetro de mercurios. Minutos. Nada por va oral. Presin Arterial. Kilogramos. Tomografia axial computarizada. Tiempo de coagulacin. Tromboembolismo pulmonar. Tiempo de protrombina. Tiempo parcial de tromboplastina. Tiempo de Sangra. Sonda Nasogstrica. Unidad de cuidados intensivos.
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VII.
DEFINICIONES Y CONCEPTOS
1. Atencin: conjunto de servicios que se proporcionan por un personal de la salud o un establecimietno proveedor de servicio de salud a un usuario, con el fin de promover, prevenir, restaurar y rehabilitar su salud. 2. Libaciones: sinnimo de beber, probar un lquido. 3. Personal de salud: persona que labora en un establecimiento proveedor de servicio de salud pblico o privado. 4. Profilaxis: prevencin o proteccin de un proceso u enfermedad mediante la administracin de un agente biolgico, farmacolgico o mecnico capaz de destruir los microorganismos infecciosos o impedir su entrada en el organismo. 5. Trauma: lesin o dao fsico. 6. Triage: mtodo de la Medicina de emergencias y desastres para la seleccin y clasificacin de los pacientes basndose en las prioridades de atencin privilegiando la posibilidad de supervivencia, de acuerdo a las necesidades teraputicas y los recursos disponibles
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VIII.
POLITRAUMA
A. Introduccin: El politraumatismo es el dao a mltiples sistemas u rganos producto de un agente vulnerante externo. Representa un alto costo socioeconmico tanto en pases ricos, como en vas de desarrollo; actualmente se considera la cuarta causa de muerte y se preve que para el ao 2020 ocupar la segunda o tercera causa de muerte en todos los grupos de edad1. B. Antecedentes: Anualmente ocurren 50 millones de politraumatismo en pases en desarrollo, es la primera causa de muerte en personas menores de 40 aos y la cuarta causa de muerte en todas las edades. En Nicaragua es una causa importante de morbilidad-mortalidad, ausentismos laboral y gastos en salud importante. C. Evaluacin y tratamiento inicial: En pacientes con politraumatismos en diferentes sistemas, su manejo se debe enfocar en la deteccin y control de la fuente de hemorragia que pone en peligro la vida. Esto ltimo es el caso de los pacientes con traumas craneoenceflicos y traumas abdominales o torccico; con inestabilidad hemodinmica. En ellos deber resolverse la fuente de sangrado antes de tratar el trauma craneoenceflico o referirlo a una unidad de salud para abordar este ltimo. a. 1. 2. 3. 4. Objetivos Identificar la secuencia correcta de prioridades. Aplicar los principios de la revisin primaria y secundaria. Aplicar las tcnicas de reanimacin inicial y de atencin definitiva. Identificar las circunstancias del accidente para contribuir a la identificacin de las lesiones. 5. Preveer los peligros latentes relacionados con la revisin primaria y realizar las acciones necesarias para minimizar su impacto. b. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Abordaje: Incluye Preparacin. Triage. Revisin primaria (ABCDEF). Reanimacin. Complementos de la revisin primaria. Revisin secundaria. Complementos para la revisin secundaria. Reevaluacin y monitoreo continuo. Conducta definitiva.
1. Preparacin: En esta fase, se efecta la planificacin de la atencin del paciente traumatizado estableciendo la debida coordinacin con el emergencilogo o el equipo equipo de ciruga, que es el que debe efectuar la atencin al paciente. El
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Comit de Trauma. Colegio Americano de Cirujanos. ATLS 7ma. Edicin
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equipo de atencin al paciente politraumatizado, debe ser comandado de preferencia, por un especialista de ciruga general. Se debe incluir, si el recurso est disponible: anestesilogo, tcnico de rayos X, al personal de enfermera de la sala de emergencias y otros recursos que el jefe de equipo considere necesario (ej: ortopedista, urlogo, neurocirujano, o cualquier otro especialista segn dicte la situacin). 2. Triage: Se debe realizar en la emergencia. El objetivo del triage es lograr la mayor sobrevida posible de pacientes lesionados. El propsito del Triage es salvar el mayor nmero posible de pacientes, determinado ello por las circunstancias y recursos disponibles. Las decisiones deben ser tomadas en relacin de quien recibir tratamiento primero. Las reglas habituales acerca de salvar vidas en la experiencia diaria, no se aplican cuando existen vctimas en masas. 1ra. Prioridad: ROJO 2da. Prioridad: AMARILLO 3ra. Prioridad: VERDE 4ta. Prioridad: NEGRO 3. Revisin primaria (ABCDE): FASE PRIMARIA (ABCDE) A: B: C: D: E: Va area con control de columna cervical. Ventilacin (Breathing, del idioma ingls). Circulacin control de sangrado externo y canalizar al menos 2 vas. Disabilidad o estado neurolgico (dficit neurolgico). Exposicin completa del paciente y control de temperatura. El paciente ms crtico, recuperable El paciente menos crtico Riesgo de prdida de un miembro Muerte o lesin obviamente fatal
Las prioridades para el cuidado del paciente adulto, peditrico o paciente embarazada son las mismas. Durante la fase primaria, se identifican las condiciones de mayor riesgo para la vida y se instaura el tratamiento de forma simultnea. A. Mantenimiento de la va area con proteccin de la columna cervical. - La proteccin de la columna y mdula es el principio ms importante del manejo. - El examen neurolgico no excluye lesin de la columna cervical. - Se debe asumir, SIEMPRE, lesin de la columna cervical en cualquier paciente politraumatizado, principalmente cuando hay alteracin del estado de conciencia o trauma cerrado sobre la columna. B. Respiracin y Ventilacin - Glasgow menor a 8 puntos requieren intubacin. - Una va area permeable no asegura una ventilacin adecuada. (Ver detalles en acpite 4A pgina 12). C. Circulacin con control de la hemorragia. 1. Volumen sanguneo y gasto cardiaco. a. Nivel de conciencia.
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b. Color de la piel. c. Pulso. 2. Sangrado. a. El sangrado externo se identifica y control en la fase primaria. b. Paciente que hemodinmicamente no se estabiliza, hay que sospechar sangrado interno y debe ser intervenido. c. No se debe utilizar torniquetes. D. Dficit neurolgico (evaluacin neurolgica escala de Glasgow): Tambin evaluar mediante: - V: Responde a estmulos vocales. - A: Alerta. - D: Responde a estmulos dolorosos. - O: No responde a ningn estmulo. E. Exposicin/control ambiental: Desnudar al paciente para identificar cualquier lesin externa. 4. Reanimacin (ABCDE) A. Va area permeable. Se debe asegurar y proteger la va area en todos los pacientes como primera prioridad. Si el paciente est consciente y no tiene reflejos nausesos, una cnula orofarngea ser suficiente como ayuda temporal; sin embargo ante cualquier duda debe establecerse una va area definitiva (intubacin orotraqueal, traqueostoma, cricotoma). Si el paciente est consciente, se le pregunta cmo se siente. Si contesta con voz normal significa que la va area est, momentneamente, sin compromisos. En caso contrario o que est inconsciente, se debe inspeccionar la va area para verificar si la lengua o algn objeto estn obstruyendo la va area. Si hubiere obstruccin, previa proteccin de la columna cervical, se eleva el ngulo de la mandbula. Se coloca una cnula orofarngea o nasofarngea para mantener permeable la va area y se administra oxgeno a razn de 4 L/min por la cnula 12 L/min por mscara de oxgeno. Es fundamental recordar que una va area superior permeable no garantiza una ventilacin adecuada ya que puede haber lesin enceflica, seccin de columna cervical, neumotrax, trax inestable o choque profundo. Se debe evaluar la necesidad de la intubacin orotraqueal. El mejor mtodo de control de la va depende de: - La presencia de trauma maxilofacial. - Sospecha de lesin de la columna cervical. - Condicin global del paciente. - Experiencia del mdico. B. Ventilacin / Oxigenacin Es bsico, en todo paciente lesionado, suministrar oxgeno suplementario al 100%. El uso de oxmetro de pulso, es muy valioso para cuantificar la saturacin adecuada de hemoglobina.
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Los pasos para una intubacin de secuencia rpida son: 1. Preparacin del equipo y material a utilizarse. 2. Preoxigenacin. 3. Sedacin (si el paciente lo requiere). 4. Premedicacin para mitigar los efectos negativos de la intubacin (Por ejemplo: una dosis defasciculante de pancuronio o de lidocana sin vasoconstrictor en pacientes con lesiones enceflicas para prevenir el aumento en la presin intracraneal). 5. Presin sobre el cartlago cricoides. 6. Parlisis con succinilcolina, 1.0 a 1.5 mg/kg, o rocuronio, 0.5 a1.2 mg/kg. 7. Intubacin con visualizacin de las cuerdas vocales para permitir un buen acceso de la va area. 8. Confirmacin de la posicin del tubo por auscultacin o por capnografa si existiese disponibilidad. 9. Aseguramiento de la va area. En adultos, un tubo orotraqueal grande (8 mm dimetro interno) con baln debe ser insertado a 23 centmetros de los incisivos. La profundidad (en centmetros) a la cual el tubo debe ser insertado puede estimarse multiplicado el dimetro interno del tubo (en milmetros) por 3. Se debe tomar una radiografa de trax para descartar una intubacin del bronquio derecho, si la condicin del paciente lo permite. C. Circulacin: Una vez que se obtiene ventilacin alveolar, la siguiente prioridad es optimizar el suministro de oxgeno favoreciendo la funcin cardiovascular. El control de la hemorragia es por presin directa o procedimiento quirrgico. Se debe colocar un mnimo de 2 vas de grueso calibre, 16 18 Fr para instalacin de lquidos. Se debe utilizar brnulas y no catteres largos. La velocidad de infusin de los lquidos es directamente proporcional al dimetro del catter e inversamente proporcional a la longitud; se prefiere instalar vas venosas perifricas en los miembros superiores, las lneas centrales o la venodiseccin, la cual se utilizar de acuerdo con la destreza del mdico tratante y como segunda opcin. Al momento de instalar las brnulas endovenosas, debe extraerse sangre para determinar la clasificacin sangunea, prueba cruzada y pruebas hematolgicas bsicas y si est disponible, prueba de embarazo a mujeres en edad frtil.
Regla del 3x1: Un estimado aproximado del clculo de cristaloides a utilizarse es reemplazar cada 1mL de prdida sangunea con 3mL de cristaloides. De esta manera, se restituye el volumen perdido de plasma en los espacios intersticial e intracelular. D. Fluidoterapia inicial: La reanimacin agresiva y contnua con reposicin de volumen no es sustituto de un control manual u operatorio de la hemorragia. Se prefiere lactato de ringer en lugar de solucin salina normal o coloides. Adultos: bolo de 2 3 litros (dependiendo del estado hemodinmico). Si el paciente se mantiene sin respuesta a la terapia inicial de bolos, debe
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administrarse sangre segn tipo especfico, de no tener a mano, utilizar sangre de tipo O negativo. En el caso de choque hipovolmico, inicialmente no debe tratarse con vasopresores, corticosteroides o bicarbonato de sodio. La presin arterial, frecuencias cardaca y respiratoria y la apariencia general del paciente son los parmetros ms tiles para juzgar el grado de prdida aguda de sangre y para valorar la respuesta inicial a resucitacin con cristaloides. Como regla general, el pulso carotdeo se palpa a una presin sistlica de 60mm Hg, el pulso femoral a 70mmHg, y el pulso radial a 80mm Hg. En pacientes con choque hipovolmico, el volumen de cristaloides se monitorea midiendo la respuesta de los signos vitales. Sin embargo, se ha demostrado que una resucitacin muy agresiva en pacientes con sangrado libre intraperitoneal o intratorcico puede aumentar la prdida sangunea. Este tipo de pacientes debe ser llevado con rapidez a sala de operaciones sin esfuerzo muy agresivos para normalizar los signos vitales en la sala de Emergencia (resucitacin hipotensora). Es importante sealar que individuos jvenes y sanos pueden mantener una hemodinamia aceptable a pesar de estar perdiendo sangre internamente. Tambin es importante remarcar que la prdida aguda de sangre, ocasionalmente origina una bradicardia paradjica mediada por una respuesta vagal; por ende, la correlacin inversa tradicional de un aumento en la frecuencia cardaca y volumen sanguneo reducido puede no ocurrir en el periodo inicial de resucitacin. 5. Complementos de la revisin primaria i. Monitoreo electrocardiogrfico: todos los pacientes politraumatizados requieren monitorizacin electrocardiogrfica. ii. Catteres, urinario y nasogstrico: deben ser considerados como parte del proceso de reanimacin. La colocacin de sonda vesical est contraindicada en pacientes en que se sospecha lesin uretral [esta debe sospecharse si existe cualquiera de estos signos: sangre en el meato urinario, equimosis perineal, sangre en el escroto, prstata elevada o no palpable al tacto rectal, fractura plvica, oligoanuria (mas si se encuentra asociada a los signos antes descritos) ]; por lo tanto no debe instalarse sonda uretral, si no se ha hecho un previo tacto rectal. iii. Estudios radiolgicos y otros estudios diagnsticos: la realizacin de los mismos no deben demorarse en pacientes con inestabilidad hemodinmica. a. Deben usarse de forma juiciosa y no deben retrasar la reanimacin inicial. b. Las proyecciones sern: torax, columna cervical incluyendo C7 y panormica de pelvis. c. Debern realizarse en el rea de reanimacin con equipo porttil. El resto de proyecciones sern especficas de acuerdo al rea lesionada y deben evitarse en lo posible, en pacientes embarazadas. d. El ultrasonido abdominal, la parecentesis y el lavado peritoneal diagnstico, son prodecimientos tiles para la deteccin temprana de la hemorragia intraabdominal.
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6. Revisin secundaria: No se debe iniciar la revisin secundaria, hasta que finaliza la revisin primaria (ABCDE) y se hayan completado los esfuerzos de resucitacin y que los signos vitales se hayan normalizado. Descubrir completamente al paciente para identificar otras lesiones. Se efecta valoracin de pies a cabeza y se revaloran todos los signos vitales. Se efecta un examen completo neurolgico, incluyendo la escala de Glasgow. Se administra toxoide tetnico. Se administra antibiticos de forma profilctica en trauma cerrado de abdomen, se pueden utilizar cualquiera de los siguientes esquemas: 5,6 Cefazolina 1g IV (primera eleccin). Cefoxitin 1g IV (segunda eleccin). Cefotetan 1g IV (tercera eleccin). Se administra antibiticos de forma teraputica en trauma penetrante de abdomen (asumiendo que existe lesiones de rganos internos). Se pueden utilizar cualquiera de los siguientes esquemas: Ceftriaxona 2 gr IV diario o 1 gr IV cada 12 horas + metronidazol 500 mg IV cada 8 horas (primera eleccin). Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas + gentamicina 160 mg IV diario (se debe ajustar a la funcin renal) (segunda eleccin).
A. Anamnesis o interrogatorio (obtenerla de forma breve pero que contenga informacin de relevancia): Si el paciente est con buen estado de conciencia entonces hacer investigacin AMPLiA: A Alergias. M Medicamentos utilizados. P Previa enfermedad o embarazo. Li Libaciones e ingesta de alimentos. A Asociacin de eventos relacionados. B. Examen fsico: i. Cabeza: se busca. Lesiones neurolgicas u otras: o Laceraciones. o Contusiones. o Evidencias de fracturas. - Examen fsico de los ojos: o Agudeza visual. o Tamao de las pupilas. o Respuesta a la luz. o Hemorragia conjuntival o del fondo. o Cuerpos extraos incluyen lentes de contacto (removerlos antes que ocurra edema). o Dislocacin del lente ocular. o Movimiento ocular. ii. Lesin Mxilofacial: - El trauma maxilofacial que no se asocian a obstruccin de va area o hemorragia severa deben ser tratados posterior a que el paciente sea
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iii.
iv.
v.
vi.
vii.
viii.
estabilizado completamente y se hayan solucionados las lesiones que ponan en peligro la vida. Columna Cervical: - Los pacientes con trauma craneal o mxilofacial deben presumirse con lesin inestable de la columna cervical. El cuello debe ser inmovilizado hasta que se haya estudiado el paciente y descartado esta lesin. Trax: - La inspeccin del trax por la cara anterior y posterior permite identificar neumotrax abierto y/o trax inestable. - Debe realizarse una revisin completa de la pared torcica; esto incluye palpacin y auscultacin. - Recordar que los pacientes ancianos no toleran lesiones torcicas relativamente menores. - Los nios frecuentemente sufren lesiones intratorcicas severas sin evidencia de lesiones de la caja torcica. Abdomen: - Las lesiones abdominales deben de identificarse y tratarse de forma agresiva. - Un examen de abdomen inicial considerado normal no excluye una lesin intraabdominal significativa. - Reevaluar el abdomen con frecuencia, ya que a medida que transcurra el tiempo pueden cambiar los hallazgos. - Cuando el paciente presenta un examen fsico abdominal dudoso es recomendable realizar: lavado peritoneal diagnstico, ultrasonido de abdomen, radiografa PA de trax de pie y si hay estabilidad hemodinmica una TAC de abdomen con medio de contraste. Perineo/Recto/Vagina. - Buscar contusiones, hematomas, laceraciones y sangrado uretral. - Es imprescindible realizar tacto rectal en todo trauma abdominal. En hombres deber realizarse, adems, antes de colocar sonda uretral. Se argumenta que debe constituir un examen obligatorio para complementacin diagnstica en el caso del politrauma. - En paciente mujer, debe realizarse tacto vaginal buscando hemorragias o laceracin vaginal. Musculoesqueltico. - La inspeccin de las extremidades, busca descartar contusiones y deformidades. - La palpacin de las extremidades puede evidenciar dolor, crepitacin y ayuda a identificar fracturas. - La palpacin del cinturn plvico es de gran importancia para identificar las fracturas de pelvis. - En base a los hallazgos del examen fsico y los mecanimos del trauma se debe considerar la posible presencia de lesin neurolgica y vascular, incluyendo la de un sndrome compartimental. - La inmovilizacin de las fracturas de huesos largos es importante para disminuir prdida sangunea, dolor y probabilidad de dao vascular o tejidos blandos. Neurolgico: - Un examen neurolgico completo que incluya: reevaluacin del estado de conciencia, tamao y reflejos pupilares (recordar la escala de
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Glasgow del coma), y una evaluacin de las funciones sensitivas y motoras de las extremidades. Todo paciente con una lesin neurolgica requiere de la valoracin temprana de un neurocirujano (si est disponible). Se requiere inmovlizacin de la columna cervical en todo instante, mientras no se descarte lesin de la columna cervical; especialmente cuando el paciente se va a trasladar.
7. Complemento de la evaluacin secundaria: i. Se refiere a la realizacin de estudios diagnsticos especializados (segn lo requiera el caso) para identificar lesiones especificas, se deben de realizar hasta que el paciente est estable hemodinamicamente; estos exmenes deben incluir entre otros: a. Radiografas adicionales de la columna y extremidades. b. Tomografa (TAC) de crneo, trax, abdomen y columna (en pacientes con alteracin de la conciencia y trauma crneo enceflico y de columna deber indicarse siempre. La TAC de trax y abdomen se debe indicar cuando el paciente se encuentre hemodinamicamente estable, cuando no se pueda determinar la extensin del dao secundario al trauma o cuando sea indispensable para la toma de decisin teraputica). c. Urografa con medio de contraste. d. Angiografia. e. Ultrasonidos. f. Broncoscopia. g. Endoscopia digestiva alta. 8. Reevaluacin y monitoreo continuo: - El paciente traumatizado debe ser reevaluado constantemente para descrubrir cualquier posible deterioro de los hallazgos encontrados previamente (establecer flujograma). - Es necesario realizar monitoreo continuo de los signos vitales y del gasto urinario. - Debe de tratarse el dolor y considerarse el uso de opiceos en el dolor intenso. Los analgsicos se deben administrar de forma juiciosa. 9. Conducta definitiva: - El destino del paciente puede ser: o Alta. o Observacin (el paciente debe permanecer por un periodo menor o igual a 12 horas). o Ingreso a sala de operacin. o Hospitalizacin: en sala general o cuidados intensivo o intermedios. o Trasladar a un nivel de mayor resolucin para su tratamiento cuando no se disponga de las condiciones en la unidad de salud para abordajes ms complejos. - Para decidir el destino del paciente se debe tomar en cuenta aquello parmetros que nos orientan al estado fisiolgico del paciente (en base a la revisin primaria y revisin secundaria exhaustiva).
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- El cuidado definitivo de las lesiones se aborda en los protocolos propios de cada una da las regiones lesionadas que incluye prcticamente todas las especialidades quirrgicas. 10. Consideraciones Generales: - Los esfuerzos para garantizar la vida en todo paciente politraumatizado deben ser coordinados por el jefe del equipo de trauma, usualmente un especialista en emergencia o ciruga general. La participacin del personal paramdico es fundamental para la buena evolucin del paciente crticamente lesionado. Aunque el ABC lleva una secuencia lgica, cada miembro del equipo tiene una funcin especfica que se debe llevar a cabo simultneamente: mientras un miembro del equipo despeja la va area, otro corta la ropa del lesionado, para valorar lesiones ocultas, otro toma muestras sanguneas para prueba cruzada, otro estabiliza la columna cervical y as sucesivamente. - Se debe restablecer rpidamente las funciones vitales. Se inmoviliza la columna cervical, se observa el patrn respiratorio y se ausculta para ver si existe un neumotrax y se busca datos de taponamiento cardaco. Se efecta apoyo circulatorio (Por ejemplo: control de hemorragia externa, lquidos IV por brnula gruesa). - En los adultos la mayora de las lesiones de la columna cervical se encuentra a nivel de C5-C7. En los nios menores de 8 aos, la mayora de las lesiones de la columna cervical se encuentran a nivel del occipucio y C3. Muchos nios de esa edad tienen lesiones de la columna cervical sin mayores anomalas radiolgicas. Hay que recordar que, en pacientes conscientes, las fracturas de columna cervical son dolorosas a la palpacin pero ese dolor puede ser enmascarado por otras lesiones, aparentemente ms importantes. Se debe incluir una radiografa lateral de columna cervical, con visualizacin de C7. Es recomendable que este procedimiento sea vigilado por el neurocirujano, para asegurar un buen estudio y la excesiva manipulacin del paciente. - Los pacientes en distress respiratorio con trauma severo mxilofacial requieren una cricotiroidotoma o traqueostomia de urgencia. - Una radiografa PA de trax, aparte de ser un buen examen para detectar sangrado intratorcico, nos permite ver la localizacin de sondas nasogstricas, endotraqueal y torcicas adems de catter torcico. No hay que olvidar que una radiografa de trax normal no descarta fracturas costales. - El examen de abdomen es notoriamente engaoso para la deteccin de hemoperitoneo agudo en trauma cerrado, sobre todo en pacientes con lesin enceflica o intoxicacin as como otras lesiones que producen ms sintomatologa. La cavidad abdominal puede secuestrar hasta 3,000 mL de sangre con una distensin mnima de trauma. El ultrasonido es el mtodo ms rpido para identificar sangre libre pero puede dar resultados falsos negativos hasta de un 15% durante la evaluacin inicial.
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- El lavado peritoneal diagnstico es el mtodo ms expedito y confiable para detectar hemorragia intraabdominal significativa. Paradjicamente, debido a su alta sensibilidad para detectar sangre, el lavado peritoneal diagnstico, no es especfico para determinar la necesidad de laparotoma en pacientes estables. - La valoracin de estabilidad sea por examen fsico y radiografas simples es crucial para la identificacin temprana de fracturas plvicas mayores. - El cuidado definitivo de las lesiones se aborda en los protocolos propios de cada una de las regiones lesionadas que incluye prcticamente todas las especialidades quirrgicas. IX.
MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA DE TORAX

A.
Introduccin
Constituye una causa significativa de mortalidad, muchos de estos pacientes mueren despus de llegar al hospital, y algunas de estas muertes pueden ser prevenidas con el diagnstico y un tratamiento adecuado y temprano. Menos del 10% de las lesiones torcicas cerradas y alrededor del 15 al 30% de las lesions torcicas penetrantes, requieren toracotoma abierta. La hipoxia, la hipercapnia y la acidosis son resultado frecuente de lesiones torcicas, las que deben corregirse de manera expedita. La revisin primaria y secundaria (ABCDE) como en todo trauma, debe ser obligatoria en el trauma de torax. La revisin primaria es la parte ms importante ya que durante esta se detectan lesiones debiendo revisar la permeabilidad de las vas aras, si hay alteraciones de la ventilacin, descartar cuerpos extraos en laringe, observar el uso de msculos accesorios. Se debe valorar la estructura esqueltica de la parte superior del trax. El abordaje de las lesiones de vas areas consiste en restablecer la permeabilidad de las vas areas, proporcionando oxgeno al 100%. El movimiento respiratorio y la calidad de las respiraciones son evaluadas por medio de la observacin, palpacin y auscultacin. Lesiones torcicas mayores que afectan la respiracin y que deben ser reconocidas y tratadas durante la revisin primaria, son entre otras: pneumotrax a tensin, pneumotrax abierto (lesin aspirante de trax), trax inestable (torax batiente), hemotrax masivo, taponamiento pericrdico. La mayora de las lesiones que afectan la circulacin deben ser reconocidas y tratadas durante la revisin primaria, las que incluyen: hemotrax masivo y taponamiento cardaco.
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La revisin secundaria requiere de un examen fsico completo y detallado, si las condiciones del paciente lo permiten, una placa de trax de pie y monitoreo con electrocardiograma y pulsoxmetro se recomienda. La radiografa de trax revelar fracturas costales (siendo de mayor importancia las fracturas de las tres primera y las tres ltimas costillas), fracturas en doble trazo, trax inestable, hemotrax y neumotrax. Sin embargo una radiografa de trax normal no excluye la presencia de fracturas costales. Lesiones letales que comprometen la vida del paciente: o Pneumotrax a tensin. o Hemotrax masivos. o Contusin pulmonar severa. o Lesiones del rbol traqueobronquial. o Lesiones cardacas penetrantes y cerradas. o Ruptura traumtica de la aorta. o Lesiones traumticas del diafragma. o Lesiones transmediastinales. Estas lesiones siempre deben ser sospechadas en todo pacientes con trauma torcico, alteraciones de la ventilacin y alteraciones hemodinmicas. B. Manejo del Paciente con Trauma de Trax. 1. El manejo requiere: a) Revisin primaria. b) Reanimacin de las funciones vitales. c) Revisin secundaria detallada. d) Cuidados definitivos. 2. No olvidar que es necesario: a) Prevencin y Correccin de hipoxia. b) Identificar las lesiones que amenazan la vida y tratarlas, lo ms rpido posible. c) La mayora de las lesiones torcicas que ponen en peligro la vida, se trata con un buen control de la va area o un tubo de trax. d) La revisin secundaria toma en cuenta la historia de la lesin y requiere alto ndice de sospecha de lesiones especficas. Revisin primaria: i. Va area (ver manejo de va area). ii. Respiracin: las lesiones torcicas mayores que comprometen la respiracin y se deben tratar en la revisin primaria son: neumotrax a tensin, pneumotrax abierto (lesin aspirante de trax), trax inestable, hemotrax masivo, taponamiento cardaco. a) Pneumotorax a tensin: Se caracteriza por dolor torcico, falta de aire, dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensin, desviacin de la trquea, ausencia unilateral del murmullo vesicular,
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distencin de la venas del cuello y posteriormente cianosis. Se puede confundir con un taponamiento cardaco. El diagnstico es eminentemente clnico. Se trata mediante descompresin inmediata, inicialmente por medio de la insercin de una aguja nmero 14 16 en la lnea media clavicular en el 2do, espacio intercostal del hemitrax afectado. El tratamiento definitivo consiste en la colocacin de un tubo de trax No. 30 Fr; se debe colocar en el 5to a 6to (7mo) espacio intercostal de la lnea axilar media o anterior. b) Pneumotorax abierto (lesin aspirante de trax): Compromete la ventilacin llevando al paciente a la hipoxia y la hipercapnia. El tratamiento inicial consiste en ocluir el defecto (agujero) en la pared costal, por medio de un vendaje esteril oclusivo de tamao suficiente para cubrir los bordes de la lesin, al mismo tiempo se debe colocar un tubo de trax 30 Fr en un sitio lejano a la lesin. Es indispensable el cierre quirrgico definitivo del defecto en la pared torcica. c) Trax inestable: Ocurre cuando un segmento de la pared del trax pierde la continuidad sea con el resto de la caja torcica. Esta lesin se asocia generalmente con fracturas costales mltiples como la fractura de dos o ms costillas en dos o mas segmentos. La presencia de inestabilidad sea da por resultado alteraciones graves en su movimiento normal, lo cual conlleva a hipoxia severa. La gravedad de la lesin est directamente relacionada con la severidad de la lesin parenquimatosa pulmonar (contusin pulmonar). El tratamiento incial incluye una ventilacin adecuada, administracin de oxigeno, analgesia adecuada y fluidoterapia con lqudios intravenosos con cristaloides. El tratamiento definitivo consiste en: Reexpandir el pulmn, mediante intubacin endotraqueal y conectado a ventildor con presin positiva al final de la inspiracin en el servicio de UCI. Asegurar la oxigenacin lo mejor posible. La admistracin cuidadosa de lquido. Suministrar analgesia para mejorar la ventilacin, se recomienda usar opiceos en las dosis adecuada.
Algunos pacientes pueden ser manejados sin el uso de ventilador. d) Hemotorax masivo: La acumulacin de sangre y lquidos en el hemitrax puede comprometer el esfuerzo respiratorio por compresin del pulmn. Se estima la acumulacin rpida de ms de 1,500 mL de sangre o un tercio de la volemia en la cavidad torcica. La causa ms comn es por lesiones penetrantes.
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El tratamiento inicial consiste en la restitucin del volumen sanguneo y simultneamente la descompresin de la cavidad torcica mediante colocacin inmediata de un tubo de trax de grueso calibre, de preferencia 34 36 Fr. En pacientes a quien se les dren un volumen igual o mayor a 1,500 mL de sangre, o presentan un sangrado estimado mayor de 150 a 200 mL de sangre por hora en las siguientes cuatro horas; o en aquellos donde se requiere transfusin para mantener la volemia tienen indicacin de toracotoma para controlar la fuente de sangrado. e) Taponamiento cardaco: Es el incremento en la presin intrapericrdica, con compresin cardiaca secundaria a la acumulacin de lquido dentro del espacio pericrdica. El Diagnstico se har mediante elctrocardiograma y ecocardiograma. i. los hallazgos clnico, radiografa de trax
Los datos fsicos del taponamiento cardiaco: - Presin venosa sistmica alta, distencin de la venas del cuello. - Pulso paradjico. - Frecuencia respiratoria mayor de 20 por min. - Frecuencia cardaca mayor de 100 por min. - Presin sistlica menor de 100mmHg. - Ruidos cardacos disminuidos. - Presin arterial con rpido descenso.
La triada de Beck (ruidos cardacos apagados, ingurgitacin yugular e hipotensin) se encuentra presenta en el 75% de los casos, por tanto su ausencia no descarta el taponamiento. ii. La radiografa de trax puede ser normal en los casos de hemopericardio agudo, pero generalmente evidencia una silueta cardaca magnificada. Electrocardiograma: la reduccin del voltaje QRS y aplanamiento de la onda T traducen pericarditis aguda y derrame pericrdico. En derrame pericrdico severo podemos encontrar alternacia elctrica (cambios de la morfologa y voltaje del complejo QRS de latidos alternos) que puede ser de 2 a 1 3 a 1. Ecocardiograma: disminucin de la compresin diastlica de la aurcula derecha o ventrculo derecho; y disminucin de la velocidad del flujo a travs de la vlvula mitral y artica.
iii.
iv.
El tratamiento del taponamiento cardiaco por hemopericardio consiste en: realizar la pericardiocentesis va subxifoidea con control electrocardiografico en la aguja gua. Criterios para realizar toracotoma abierta: 1. Salida de 2000 mL de sangre al colocar sonda pleural. 2. Drenaje de 150 a 200 mL sangre/hora durante tres horas continas a travs de sonda pleural. 3. Desgarro pulmonar.
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4. 5. 6. 7. 8.
Fstula broncopleural mayor. Lesiones cardacas. Lesin de aorta. Lesin de esfago torcico. Fractura de la carina.
X.
MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA DE ABDOMEN
En Europa ocurren 50,000 muertes por ao por trauma abdominal; en EEUU es la primera causa de muerte entre los 18 y 40 aos de edad. La muerte ocurre por sangrado o por sepsis. Dos terceras partes de los pacientes concomitan con trauma en otra regin anatmica, el 10 % de las lesiones se asocian a trauma craneal. El 30 % de los pacientes que sufren trauma de abdomen tienen antecedentes de ingesta de alcohol. El 96% de las heridas por arma de fuego penetrante de abdomen causan lesiones significativas, por tanto siempre estar justificada la laparotoma exploratoria. Un 68% de las heridas por arma blanca causan lesiones importantes por lo que es aceptable (si se tienen todos los medios diagnsticos a mano), el manejo ms electivo de los casos a someterse a laparotomia. La herida penetrante de trax por debajo del 4to espacio intercostal, as como el trauma cerrado de la pared costal debe ser manejado como trauma toracoabdominal, por cuanto se refiere al compartimiento superior del abdomen donde estn ubicados hgado, estomago, diafragma y bazo que son las estructuras comnmente afectada. Las fracturas de la novena, dcima y dcimo primera costilla anterior del lado izquierda se asocia con trauma del bazo, igual ocurre con el lado derecho donde se asocian con trauma en el hgado. El trauma de abdomen se clasifica en penetrante y no penetrante.
A. Evaluacin y manejo inicial: 1. Objetivo inmediato: determinar el estado de la va area y mantener su permeabilidad, establecer si hay problemas de la ventilacin y restaurarla, controlar la hemorragia y restablecer la hemodinamia. 2. Aplicar el ABCDE del paciente politraumatizado. 3. Evaluacin inicial especfica: - Establecer el mecanismo del trauma, tiempo de evolucin y circunstancia. - Examen fsico minucioso en el que no debe faltar el tacto rectal y el examen vaginal. - Se debe sospechar en trauma de abdomen cuando exista: o Rigidez abdominal. o Irritacin peritoneal local. o Disminucin ruidos intestinales. o Hipotensin o choque inexplicable.
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o o o o
Sangre en estomago, recto o hematuria. Signo de Kehr. Dismunucin progresiva del estado de consciencia. Dolor abdominal ms inquietud, angustia.
B. Mtodo auxiliares diagnsticos: 1. Pruebas de laboratorio: - Pruebas de sangre: hematocrito seriado (cada 2 horas), amilasa srica, establecer el tipo y factor Rh del paciente, mujeres en edad frtil realizar prueba de embarazo, glicemia y creatinina. - Examen general de orina: buscar eritrocituria y cilindruria. 2. Estudios de imagen: deben solicitarse de forma racional segn el tipo de trauma y condiciones inviduales de cada paciente. Generalmente incluyen: i. ii. Radiografia: Radiografia de la columna cervical. Radiografia de trax de pie. Radiografia de pelvis. Radiografia simple de abdomen (de uso muy limitado). Ultrasonido abdominal: Permite identificar lesiones especficas en hgado y bazo, presencia de hemorragia en la cavidad peritoneal. Tomografa de Abdomen: en pacientes hemodinmicamente estables en quienes exista una de las siguientes condiciones: dudas diagnsticas, necesidad de seguimiento de lesiones de vscera slida o hueca y lesiones vasculares.
iii.
3. Lavado peritoneal: el 95% de los casos positivos, con un margen de error de +2. No es diagnstico en casos de trauma retroperitoneal, vas urinarias extraperitoneal y recto extraperitoneal. Indicaciones de lavado peritoneal: - Sospecha de trauma abdominal en pacientes con estado de inconsciencia. - Signos fisicos dudosos. - Si no es posible monitoreo continuo o el paciente ser llevado a otra sala. Tecnica de lavado peritoneal: - Incisin anestesia local, subumbilical. - Introduccin de catter k-30 o SNG #8. - Se aspira la sonda y se introduce 1 litro de ringer lactato en 5- 10 minutos. - Se cambia de posicin al paciente de lado a lado por 3 minutos. - Se deja el catter a libre drenaje por gravedad y se enva lo extrado a estudio en laboratorio. Interpretacin del Lavado peritoneal: POSITIVO: - Aspiracion de 10 mL de sangre no coagula.
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Sangre de retorno en el lavado. Evidencia de comida, bilis, cuerpo extrao. Glbulos rojos >100,000 por mm3 Leucocitos >500 por mm Amilasas mayor a 175 UI/dl.
INTERMEDIO: - Aspiracion < de 10 ml sangre no coagula. - Glbulos rojos 50-90,000 por mm3 - Leucocitos 100-500 por mm3 - Amilasas >75 y menor de 170 UI/dL. NEGATIVO: - Glbulos rojos 50,000 por mm3 - Leucocitos menor de 100 por mm3 - Amilasas menores de 75 UI/dL. 4. Examenes especiales: - Estudios con medios de contrastes solo en circunstancia especiales deben ser tomado en cuenta la uretrocistografa y la tomografa; stos ltimos se deben considerar cuando el paciente tenga estabilidad hemodinmica, cuando el estudio sea indispensable para determinar la conducta quirrgica a seguir. - Laparoscopia diagnstica en caso de disponibilidad en las siguientes condiciones: sospecha de trauma penetrante toracoabdominal y seguimiento en la evaluacin de lesiones de rgano solidos. La laparoscopia diagnstica no son de utilidad en sospecha de lesiones de retroperitoneo.
Algoritmo de Manejo de Trauma Abdominal Trauma abdominal
Abordaje Inicial + Resucitacin
No penetrante
Evaluacin Clnica
Penetrante
Heridas Arma de fuego Heridas Arma blanca
Radiologa Lavado peritoneal Estudios de Contraste Otros
Exploracin local
Observacion
Laparotoma
Laparotoma
Observacin
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C. Manejo Quirrgico: 1. Indicaciones de Laparotomia Exploradora: a. Basadas en la evaluacin abdominal: - Lavado peritoneal o ultrasonido positivo. - Trauma cerrado ms hipotensin recurrente o choque inexplicable. - Datos tempranos de peritonitis. - Trauma penetrante ms hipotensin. - Sangrado de estomago, recto o tracto genitourinario debido a trauma penetrante. - Herida por armas de fuego. - Evisceracin. - Lesiones por arma blanca que perforen fascia. b. Basada en estudios de imagen: - Aire libre subfrnico. - Aire retroperitoneal. - Ruptura de diafragma. - Tomografa que demuestre lesiones intra o extraperitoneal. c. Laporoscopia que demuestre lesin intraperitoneal. La laporotoma debe estar precedida de la administracin de antibitico profilctico: Cefoxitina 1 g IV como agente nico. 2. Laparotoma para control de dao: En caso de pacientes muy graves o inestables el tratamiento definitivo puede hacerse en tres etapas segn el esquema de control de dao. Control de dao 1: Quirfano. - Operacin inicial. - Control de la hemorragia. - Control de la contaminacin. - Empaquetamiento temporal. - Cierre temporal. Control de dao 2: Reanimacin en UCI - Calentamiento central. - Corregir acidosis. - Tratar coagulopata. - Estabilizacin hemodinmica. - Apoyo ventilatorio. - Pruebas diagnsticas especiales para identificar lesiones. Control de dao 3: Quirfano. - Retiro de empaquetamiento. - Reparaciones definitivas. - Cierre de la pared abdominal.
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XI.
CHOQUE HEMORRGICO
A. Introduccin: El paso inicial para el manejo del choque del paciente es reconocer su presencia y probable causa. Ningn estudio de laboratorio comprueba el estado de choque. El choque se define, independientemente de su etiologa, como un sndrome caracterizado por un riego sanguneo insuficiente de los tejidos en el cual, la circulacin no cubre las necesidades nutricionales de la clula, ni es capaz de eliminar los desechos del metabolismo celular. Las manifestaciones clnicas del choque son efectos de la estimulacin de las reacciones de estrs simptico y neuroendocrino. B. Clasificacin de Choque: 1. Choque hemorrgico. i. Hipovolmico. ii. Traumtico. 2. Choque cardiognico. i. Cardiaco. ii. Obstructor. 3. Choque neurgeno (raquimedular) 4. Choque vasgeno o distributivo i. Sptico. ii. Anafilctico. C. Fisiopatologa del choque hemorragico: La magnitud de la respuesta fisiolgica es proporcional al grado y la duracin del choque. La respuesta fisiolgica de la hipovolema se dirige a preservar la irrigacin del corazn, cerebro y rin. Los mecanismos para lograr esta respuesta son: - Incremento de la contractilidad cardiaca y tono vascular perifrico a travs del sistema nervioso autnomo. - Reaccin hormonal para preservar el volumen intravascular. - Cambios en la microcirculacin local para regular el flujo sanguneo. D. Grados del Choque hemorragico: 1. Hipovolemia leve (grado I) Fase compensada: Corresponde a una prdida menor de 20% del volumen circulatorio; la prdida se estima en 1,000 mL. Los fenmenos compensatorios mantienen la presin arterial, pero hay hipotensin postural. La hipoperfusin afecta slo a ciertos rganos que la toleran bien, como piel, grasa, msculo esqueltico y huesos. 2. Hipovolemia moderada (grado II) - Fase descompensada: Corresponde a una prdida de 20-40% del volumen circulatorio; las prdidas son de 1,000 a 2,000 mL. El paciente puede estar inquieto, taquicrdico, taquipneico, refiere sed, la presin arterial sistlica se mantiene normal pero la presin arterial diastlica aumenta como efecto de una vasoconstriccin intensa que aumenta la resistencia vascular perifrica, por lo que la diferencia entre
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ambas (presin de pulso) disminuye, el flujo urinario se encuentra entre 20 y 30 mL/hora. 3. Hipovolemia severa (grado III) Fase irreversible: El dficit del volumen circulatorio es >40%, la prdida se estiman en ms de 2,000 mL. Las manifestaciones de choque son claras y hay hipoperfusin del corazn y del cerebro. Se observan hipotensin, marcada taquicardia, alteraciones del estado de consciencia, respiracin profunda y rpida, oliguria franca (5 a 15 mL/hora), acidosis metablica, la piel est plida, hay diaforesis, piloereccin, llenado capilar lento de ms de 3 segundos, presenta piel marmrea en rodillas y partes distales. Los enfermos coronarios pueden presentar angina. Si el estado de franco colapso cardiovascular no es atendido, el cuadro evoluciona hacia la muerte. E. Evaluacin y tratamiento inicial: 1. a. b. c. d. Objetivos Identificar la secuencia correcta de prioridades. Aplicar los principios de la revisin primaria y secundaria. Aplicar las tcnicas de reanimacin inicial y de atencin definitiva. Identificar las circunstancias del accidente para contribuir a la identificacin de las lesiones. e. Preveer los peligros latentes relacionados con la revisin primaria y realizar las acciones necesarias para minimizar su impacto. 2. Abordaje: Incluye a. Diagnstico. b. Tratamiento. F. Diagnstico: en principio se basan en las manifestaciones en los signos y sntomas. En el paciente traumatizado y en un enfermo post-operatorio debe suponerse que el choque es hemorrgico mientras no se demuestre lo contrario. Es posible que se pierdan volmenes considerables de sangre antes que sean obvias las tpicas manifestaciones del choque. Por consiguiente la taquicardia o hipotensin significativa representan una prdida de sangre importante y una descompensacin fisiolgica. Signos y sntomas: ver acpite IV referente a grados de choque hemorrgico. G. Tratamiento: 1. El tratamiento consiste en la restauracin del volumen circulatorio y del dficit de lquido extracelular, al tiempo que se administra oxgeno por cnula nasal. 2. Las prioridades en el abordaje son las siguientes: - Asegurar la va respiratoria (ver protocolo de trauma). - Controlar el origen de la hemorragia, si es necesario, en quirfano. (ver protocolo de trauma). - Reposicin del volumen intravenoso: Infusin vigorosa de cristaloides a travs de un catter venoso perifrico del mayor calibre posible. Tanto el lactato de Ringer como la solucin salina normal son adecuados y de preferencia precalentado a 39 C
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para prevenir la hipotermia. Se recomienda el esquema de 3x1 (esto significa que por cada unidad en mL que el paciente pierde de sangre, se debe administrar 3 unidades en mL de cristaloides). Este proceso de reanimacin, si el sangrado ha cedido, en general se logra con los primeros tres litros de cristaloides. Transfusin: o La decisin de transfundir sangre est basada a la respuesta del paciente en la reanimacin inicial con lquido y a la adecuada perfusin y oxigenacin orgnica. o Las tranfusiones de paquetes globulares de tipo y Rh especfico son lo ideal, previo a efectuar pruebas cruzadas. Sin embargo se debe considerar la tranfusin de sangre total (lo ms fresca posible) cuando no se disponga de paquete globular. En los casos de no disponer sangre de tipo especfico se indica transfusin de tipo O, este ltimo debe ser factor Rh negativo en mujeres en edad frtil. o Son candidatos a tranfusiones: a) sangrado persistente, b) si en la etapa de reanimacin no mejora con lquidos administrados y, c) grado III del choque. Coagulopatas: o Aunque es un problema raro en las primeras horas de tratamiento del paciente politraumatizado, se debe considerar la historia de desrdenes de coagulacin, transfusiones masivas junto con el efecto adverso de la hipotermia en la agregacin plaquetaria, entre otras. 3. Farmacos Cardiovasculares No deben utilizarse como primera lnea de tratamiento, sino hasta que ya se haya restablecido el volumen circulante Sin embargo, actualmente NO existen evidencias cientficas sobre la eficacia de las aminas vasopresoras.
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XII.
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
A. Introduccin: El dolor abdominal es un sntoma frecuente que puede aparecer en la mayora de los procesos intraabdominales; sin embargo puede aparecer como manifestacin principal, al inicio o en la evolucin de afecciones localizadas fuera de la cavidad abdominal. El elevado nmero de causas responsables del mismo y el carcter frecuentemente inespecfico hacen que, para el clnico que se enfrenta al paciente, el dolor abdominal represente un gran desafo diagnstico. En ciertas ocasiones el dolor abdominal se presenta como un sntoma de un proceso intraabdominal grave, agudo o crnico exacerbado, que requiere habitualmente un tratamiento quirrgico. Es lo que se ha llamado abdomen agudo. Es todo proceso patolgico intra abdominal de inicio reciente que cursa con dolor con repercusin sistmica, de comienzo brusco, intenso, que generalmente se acompaa de signos de afectacin peritoneal. B. Clasificacin Abdomen Agudo inflamatorio. Abdomen Agudo obstructivo. Abdomen Agudo hemorrgico o Vascular Abdomen Agudo traumtico
C. Etiologa La mayora de las enfermedades que tienen repercusin sistmica cursan con dolor abdominal agudo en algn momento de su evolucin. Es importante resear que las causas quirrgicas tienen siempre una localizacin intraabdominal, mientras que las causas mdicas pueden tener su origen a nivel intra o extraabdominal. La clasificacin etiolgica es compleja, pero en la tabla 1 se incluyen aquellas que se presentan con mayor frecuencia en la prctica mdica diaria. En general, podemos decir que en el 75% de los casos los procesos que subyacen al dolor abdominal agudo son, por orden de frecuencia: dolor abdominal inespecfico, apendicitis y colecistitis aguda/clico biliar. Hasta el 90% de las posibles etiologas lo completamos con la obstruccin intestinal, diverticulitis, pancreatitis aguda, lcera perforada y clico renoureteral, representando el resto de las causas el restante 10%
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Tabla 1: Etiologa del dolor por frecuencia Causas ms frecuentes Causas menos Otras causas frecuentes infrecuentes - Vasculitis/enfermedad - Origen vascular. - Apendicitis aguda. del colgeno. - Tromboembolismo - Colecistitis - Porfiria aguda pulmonar. aguda/clico biliar. intermitente. - Obstruccin intestinal. - Neumona. - Peritonitis espontnea - Insuficiencia - Diverticulitis aguda. suprarrenal. - Rotura esplnica. - Pancreatitis aguda. - Diabetes mellitus - Origen ginecolgico. - lcera perforada. descompensada. - Torcin vesicular - Clica Urteral. - Enfermedad biliar. - Embarazo ectpico. inflamatoria intestinal. - Colon irritable. - Pielonefritis aguda. - Hepatitis. - Absceso abdominal. - Gastroenteritis. - Intoxiacin por - Torsin ovrica. - Quiste hemorrgico metales pesados. de ovario. - Enfermedad inflamatoria plvica. - Embarazo ectpico hemorrgico. D. Valoracin clnica: la historia clnica se obtiene mediante un interrogatorio bien dirigido, y una exploracin fsica completa y exhaustiva. 1. Estado general: consignar los signos vitales y estado de consciencia, esta valoracin debe repetirse en el tiempo, de tal forma que en los casos de etiologa mal definida de ms de seis horas de evolucin y/o que presenten deterioro rpido del estado general deberemos considerar nuevamente el tratamiento quirrgico. 2. Edad y sexo: La edad y el sexo pueden orientar hacia ciertas patologas y hacer poco probables otras. 3. Antecedentes personales y familiares: En la anamnesis debemos incluir los antecedentes familiares, que pueden orientarnos hacia trastornos metablicos o sanguneos hereditarios y personales (patologa gastrointestinal o genitourinaria previa, intervenciones quirrgicas, viajes recientes, hbitos txicos, etc.). En el sexo femenino interrogar sobre la historia menstrual y la fecha de la ltima regla. Un especial inters tiene la toma de frmacos (anticoagulantes, antibiticos, esteroides, AINEs, etc.) que pueden ser los causantes del dolor o modificar sus caractersticas. 4. Caractersticas del dolor: En el interrogatorio sobre el dolor debemos insistir sobre la forma de inicio (tabla 2), presencia o no de factor desencadenante, carcter e intensidad, localizacin e irradiacin y factores modificadores (tos, movimientos, ingesta, etc.). La localizacin del dolor ha demostrado tener una alta sensibilidad en la mayora de los procesos abdominales. Por el contrario, la intensidad del dolor es un parmetro de difcil valoracin, pudiendo no estar en correlacin con la gravedad del
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cuadro. Como hemos comentado previamente, se distinguen tres tipos de dolor abdominal segn su mecanismo patognico. Tabla 2. Forma de instauracin del dolor abdominal Instauracin brusca Instauracin rpida Instauracin gradual arterial - Obstruccin - Embolia mesentrica. - Trombosis intestinal. mesentrica. - Volvulo colnico o - Trombosis venosa - Apendicitis. gstrico. - Hermina abdominal mesentrica. - Perforacin de lcera estrangulada. - Perforacin de vscera pptica. - Colecisititis. hueca. - Infarto en algn - Pancreatitis. - Pancreatitits. rgano abdominal. - Diverticulitis. - Colecistitis aguda. - IAM. - Perforacin tumor - Colico biliar y renal. - TEP. digestivo. - Aunerisma aritco - Divertiulitis. - Isquemia intestinal. - Apendicitis. disecante. - Rotura de embarazo - Obstruccin intetinal - Gastroenteritis. - Retencin urinaria. alta. ectpico. - Obstrucci intestinal - Neumotrax. bajo. Espontneo. - Salpingitis. IAM: Infarto agudo de miocarido. TEP: tromboembolismo pulmonar. - Dolor visceral: Los datos clnicos que nos llevan a pensar en un dolor tipo visceral son el carcter sordo, a veces clico, localizado en la lnea media o a ambos lados de la misma y que no aumenta con los movimientos. Con frecuencia se acompaa de sntomas vegetativos y en la exploracin destaca la ausencia de contractura abdominal. - Dolor parietal: El dolor parietal se presenta localizado o generalizado, aumenta con los movimientos (el enfermo tiende hacia la inmovilidad), encontramos contractura muscular en la exploracin y se acompaa de sntomas vegetativos. Por ltimo, recordar que los problemas viscerales inflamatorios o isqumicos que en su evolucin implican al peritoneo se manifiestan inicialmente como dolor tipo visceral, pudiendo posteriormente convertirse en dolor tipo parietal. 5. Nuseas y vmitos: Las nuseas y los vmitos son los sntomas que ms comnmente acompaan al dolor abdominal localizado en la lnea media o ambos lados de la misma. La cronologa del vmito puede tener importancia diagnstica; as cuando el vmito est originado por la inflamacin brusca peritoneal visceral o parietal ste se produce precozmente, pero habitualmente sigue al dolor. En el vmito por obstruccin del tracto gastrointestinal las caractersticas del contenido pueden ser tiles para distinguir el nivel obstructivo. No hay que olvidar que el vmito puede tener su origen en el sistema nervioso central, como ocurre en los pacientes politraumatizados. Adems, hay que tener en cuenta el factor personal; as en los ancianos las nuseas, sobre todo si son intensas y persistentes, son equivalentes al vmito.
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6. Hbito intestinal y caractersticas de las deposiciones: La diarrea, el estreimiento o la hemorragia, rectal o en las heces, pueden relacionarse con obstrucciones progresivas por neoplasias, procesos inflamatorios o isqumicos. 7. Sntomas extradigestivos: sntomas urinarios (disuria, hematuria, etc), respiratorios (tos, disnea, etc), ginecolgicos (leucorrea, amenorrea, etc), prdida de peso, trastornos del estado de conciencia y sncope pueden orientarnos hacia un diagnstico definitivo. 8. Exploracin fsica: Con el examen fsico, junto con la anamnesis, el mdico es capaz de diferenciar el dolor de origen orgnico del funcional en cerca del 80% de los pacientes2,3. Otros exmenes imprescindibles, no referidos al abdomen, son la exploracin cardiopulmonar, palpacin de pulsos perifricos y la exploracin de la columna. - Exploracin abdominal: tomar en cuenta los cuatro componentes de la exploracin abdominal como son la inspeccin, la aucultacin, la percusin y palpacin. Inspeccin: En la inspeccin se debe descubrir la totalidad del abdomen, incluida la parte inferior del trax, los genitales y las regiones inguinales. Auscultacin: se le debe conceder tiempo suficiente, al menos un minuto. Debe registrarse la intensidad, frecuencia y tono de los ruidos intestinales. Percusin: La percusin permite averiguar si la distensin abdominal obedece a lquido o a gas intraperitoneal. El timpanismo difuso, en la mayora de los casos, obedece a la presencia de una obstruccin abdominal intestinal. La percusin de vsceras slidas, como el bazo o el hgado, permite establecer clnicamente su tamao. Palpacin: Inicialmente debe realizarse de forma superficial, examinando todos los cuadrantes, buscando la presencia de contractura abdominal y localizando de manera exacta la zona de dolor mientras se observa cuidadosamente la cara del paciente. - Tacto rectal: Por ltimo, a pesar de que hay estudios que sugieren que la realizacin del tacto rectal de manera rutinaria no es necesaria, la mayora de los autores defienden que es crucial en la valoracin del dolor abdominal4. - Exploracin ginecolgica: A diferencia del tacto rectal, la exploracin ginecolgica debe realizarse en aquellas pacientes en las que, por la historia clnica o por la exploracin, encontremos datos orientadores hacia una patologa ginecolgica.
Martina B, Bucheli B, Stotz M, Battegay E, Gyr N. First clinical judgment by primary care physicians distinguishes well between nonorganic and organic causes of abdominal or chest pain. J Gen Intern Med. 1997;12(8):459-65 3 Yamamoto W, Kono H, Maekawa M, Fukui T. The relationship between abdominal pain regions and specific disease: an epidemiogic approach to clinical practice. J Epidemiol. 1997;7(1):27-32 4 Manimaran N, Galland RB. Significance of rutine digital rectal examination in adults presenting with abdominal pain. Ann R Coll Surg Engl. 2004;86 (4):292-5
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9. Exploraciones complementarias: El propsito de las exploraciones complementarias es confirmar o excluir las posibilidades diagnsticas que se estn considerando, porque en menos de un 10% de los pacientes modifican la impresin clnica. Las pruebas complementarias en ningn caso deben reemplazar un interrogatorio y examen fsico apropiados. No deben solicitarse de manera rutinaria sino en relacin con la clnica del paciente cuando puedan influir de manera directa y significativa sobre la actitud que se va a adoptar con el paciente. - Analtica: se debe obtener 1. Hemograma. 2. Bioqumica bsica: - Glicemia. - Creatinina y nitrgeno de urea. - Amilasa y/o Lipasa. - Bilirrubina. - Transaminasas. - Fosfatasa alcalina. 3. TP, TPT, TC y TS 4. Examen general de orina. 5. En mujeres en edad frtil solicitar gonadotropina corinica (HCG) en sangre. 6. Cuando el dolor est localizado en el hemiabdomen superior, fundamentalmente en pacientes ancianos, diabticos y con factores de riesgo cardiovascular, se determinan enzimas cardiacas que, junto a los hallazgos en el electrocardiograma (ECG), servirn para descartar una patologa isqumica cardiaca. - Pruebas de imagen: Radiografa simple: debe ser el estudio inicial por la rapidez de la obtencin del resultado y el bajo coste que supone. Tiene especial inters en aquellos pacientes en los que se sospecha la existencia de una obstruccin intestinal, perforacin de una vscera hueca o ingestin de un cuerpo extrao. Las proyecciones que habr que solicitar son radiografa de abdomen en decbito y bipedestacin y radiografa de trax en bipedestacin (en su defecto, decbito lateral abdominal). Ultrasonido abdominal es una tcnica inocua y de alta rentabilidad en manos experimentadas. Es el mtodo de imagen de eleccin cuando se sospecha una patologa de la va biliar, renoureteral y plvica. Adems permite visualizar la presencia de lquido libre intraperitoneal. Tomografa de abdomen: tiene una alta sensibilidad y especificidad para el diagnstico de la mayora de las causas de dolor abdominal5. Es una
Ahn SH, Mayo-Smith WW, Murphy BL, Reinert SE, Cronan JJ. Acute nontraumatic abdominal pain in adult patients: abdominal radiography compared with CT evaluation. Radiology. 2002;225(1):159-64
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tcnica rpida y de eleccin en los pacientes con abdomen agudo, estar indicado en aquellos casos donde exista dudas en el diagnstico y donde se encuentre disponible6,7. La introduccin de la TAC multicorte aporta ventajas diagnsticas adicionales8. - Laparoscopia diagnstica: Indicada principalmente en abdomen agudo de etiologa no precisada o de difcil filiacin; ya sea con fines diagnsticos y teraputica. - Laparatoma exploratoria. Actualmente la laparotoma exploratoria est indicada en los pacientes que presenten un abdomen agudo sin clara causa etiolgica, a pesar de realizar las exploraciones complementarias pertinentes9,10. sta permite no slo la deteccin de la causa sino el tratamiento de la misma. Por otra parte, no se ha demostrado ningn beneficio de esta tcnica en el dolor abdominal agudo inespecfico cuando se compara con la observacin clnica11. E. Tratamiento: Si bien lo ideal sera establecer un diagnstico etiolgico definitivo antes de sentar la indicacin teraputica, esto puede resultar imposible en situaciones de urgencia. Entonces, la consideracin esencial es determinar si se requiere o no una ciruga urgente, siendo ste el principal factor pronstico en el dolor abdominal. Interesa por tanto encuadrar muy tempranamente al enfermo en uno de los siguientes grupos (tabla 4): 1. Procesos abdominales que requieren tratamiento quirrgico urgente: En este caso debe asegurarse la estabilidad hemodinmica con la canalizacin de una va perifrica y la administracin de sueroterapia con dosis y tipo de solucin en funcin de la situacin clnica del paciente y la patologa de base. Si fuera necesario se colocar una sonda nasogstrica para la descompresin gastrointestinal. Se administrar un tratamiento profilctico con antibitico, segn patologa y esquema establecido en la presente normativa. 2. Procesos abdominales que segn su evolucin y/o caractersticas pueden o no requerir tratamiento quirrgico: Se recomienda el ingreso hospitalario y la observacin con reevaluacin peridica. Ante una sospecha clnica especfica se iniciar un tratamiento mdico y se mantendr la observacin.
Stapakis JP, Thickman D. Diagnosis of pneumoperitoneum: abdominal CT vs uprigh chest film. J Comput Assit Tomogr. 1992;16(5):713-6 7 Tsushima Y, Yamada S, Aoki J, Motojima T, Endo K. Effect of contrast-enhanced computed tomography on diagnosis management of acute abdomen in adults. Clin Radiol. 2002;57(6):507-13
Leschka S, Alkadhi H, Wildermuth S, Marincek B. Multi-detector computed tomography of acute abdomen. Eur Radiol. 2005;15(12):2435-47 9 Keller R, Kleemann M, Hildebrand P, Roblick UJ, Bruch HP. Diagnostic laparoscopy in acute abdomen. Chirurg. 2006;77(11):981-5.
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Sauerland S, Agresta F, Bergamaschi R, Borzellino G, Budzynski A, Champault G, et al. Laparoscopy for abdominal emergencies: evidence-based guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery. Surg Endosc. 2006;20(1):14-29 11 Morino M, Pellegrino L, Castagna E, Farinella E, Mao P. Acute nonspecific abdominal pain: A randomized, controlled trial comparing early laparoscopy versus clinical observation. Ann Surg. 2006;244(6):881-6; discussion 886-8
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3. Procesos abdominales sin diagnstico etiolgico que no van a requerir tratamiento quirrgico: En este caso se realizar una observacin domiciliaria, recomendando al paciente acudir a urgencias si la evolucin es desfavorable. Como norma general, los analgsicos slo deben administrarse despus de un diagnstico de certeza. Tabla 4. Criterios de tratamiento quirrgico. Tratamiento quirrgico urgente Tratamiento quirrgico segn evolucin - Colecisitis aguda. Peritonitis localizada o difusa Abceso no drenable - Pancreatitina aguda. - Diverticulitis aguda. percutneamente. Distencin abdominal progresiva por - Megacolon txico. - Rotura de quiste ovrico. obstruccin. - Salpingitis aguda. Obstruccin intestinal completa. Isquemia intestinal. Aneurisma artico complicado. Neumoperitoneo. Sospecha de perforacin libre de rgano intra abdominal. Embarazo ectpico.
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XIII.
HERNIA INGUINAL
Los conceptos, criterios, mtodos y tcnicas quirrgicas aqu expresados se aplican en este protocolo solamente a los casos de hernia inguinal programados en forma electiva para realizarles hernioplastas inguinales. A. Introduccin El tratamiento quirrgico para hernia inguinal ocupa la primera causa de ciruga electiva en todo el mundo. En Nicaragua ocupa el primer lugar de todas las cirugas electivas o de urgencia. Usualmente la herniorrafa inguinal se realiza con el sistema convencional de encamamiento, sin embargo en los ltimos aos existe una tendencia de realizar el procedimiento de forma ambulatoria. El 30% de las cirugas por esta causa se realizan actualmente. Las complicaciones ms comunes de la ciruga, incluyen: edema local, hematoma de la herida, seromas, sepsis local, recidiva, neuralgas y rechazo a implantes protsicos. B. Criterios Diagnsticos: En todos los establecimientos de salud donde se atiende pacientes con Hernia Inguinal debe utilizarse las clasificaciones recomendadas en este documento. 1. Criterios Clnicos: el diagnstico se hace mediante la historia clnica y el examen fsico para detectar el defecto herniario. Es conveniente clasificar los casos, esto ltimo se puede hacer mediante la clasificacin pre quirrgico de Bendavid y clasificacin transquirrgico de Nihus o Gilbert (1987). a. Clasificacin de Bendavid (1993): Esta basada en: i. -Tipo de hernia. ii. -Estadio evolutivo. iii. -Dimensin o tamao de la hernia. Cada tipo esta caracterizado por tres etapas que denotan la extensin de la herniacin anatmicamente. Tipo I. Antero lateral (indirecta). - Etapa 1. Se extiende desde el anillo inguinal profundo hasta el anillo inguinal superficial. - Etapa 2. Va ms all del anillo inguinal superficial sin llegar al escroto. - Etapa 3. Alcanza el escroto. Tipo II. Antero medial (directa). - Etapa 1. Permanece dentro de los confines del conducto inguinal.
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- Etapa 2. Va ms all del anillo inguinal superficial sin llegar al escroto. - Etapa 3. Alcanza el escroto. Tipo III. Posteromedial (femoral). - Etapa 1. Ocupa una porcin del trayecto que hay entre la vena femoral y ligamento lacunar. - Etapa 2. Va en todo el trayecto entre la vena femoral y el ligamento lacunar. - Etapa 3. Se extiende desde la vena femoral al tubrculo pbico (recurrencias, destrucciones del ligamento lacunar). Tipo IV. Posterolateral (prevascular). - Etapa 1. Localizada medial a la vena femoral (hernia de Cloquet y Laugier). - Etapa 2. Localizada a nivel de los vasos femorales (hernias de Velpeau y Serafini). - Etapa 3. Localizada lateral a los vasos femorales (hernias de Hesselbach y Partridge). Tipo V. Antero posterior (inguinofemoral). - Etapa 1. A levantado o destruido una porcin del ligamento inguinal entre la cresta pbica y vena femoral. - Etapa 2. A levantado o destruido el ligamento inguinal desde la cresta pbica hasta la vena femoral. - Etapa 3. A destruido el ligamento inguinal desde la cresta pbica hasta un punto lateral a la vena femoral. b. Clasificacin Transquirrgica: i. Clasificacin de Gilbert - Tipo I: Anillo interno apretado a travs del que pasa un saco herniario de cualquier tamao. - Tipo II: Anillo interno moderadamente dilatado no mayor de 4 Cm. - Tipo III: Anillo interno de forma cnica mayor de 4 cm. Y con un saco que contiene un elemento deslizante o escrotal. - Tipo IV: Defecto de todo el piso inguinal. - Tipo V: Defecto diverticular directo en posicin suprapbica. - Tipo VI: Defecto en pantaln, hernia directa e indirecta. - Tipo VII: Hernia Crural. Clasificacin de Nihus - Tipo I: Hernia inguinal indirecta, Anillo interno normal, Pared posterior (tringulo de Hasselbach) normal. - Tipo II: Hernia inguinal indirecta, Anillo interno debilitado, Pared posterior (tringulo de Hasselbach) normal. - Tipo III: a. Hernia inguinal directa con debilidad del tringulo de Hasselbach. b. Hernia inguinal indirecta con anillo dilatado grande que alcanza la pared posterior.
ii.
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c. Hernia femoral. Tipo IV: Hernias recurrentes. a. Directa. b. Indirecta. c. Femoral. d. Combinacin de las anteriores.
2. Pruebas de laboratorio: Biometra hemtica completa que incluya recuento de plaquetas. Examen general de orina. Glicemia en ayunas. Creatinina srica. Tipo sanguneo y factor Rh. Pruebas sanguneas de coagulacin que incluyen: TP, TPT, TC, TS. ECG. El examen de ECG en pacientes mayor de 50 aos o en menor pero con antecedentes de enfermedad cardiaca o metablica.
A todo paciente mayor de 50 aos con su correspondiente valoracin cardiolgica y grado de riesgo anestsico ASA.
C. Procedimiento para Referencia e Ingreso: (nicamente aplica para pacientes a quienes se les realizar ciruga electiva, excluye a quienes se le realizarn cirugas de urgencia): 1. Referencia: Desde un nivel de menor resolucin o que no tenga especialista en ciruga, cuando se sospeche de hernia inguinal o cuando el cuadro clnico sugiera el mismo. 2. Consultas en un establecimiento con mayor resolucin en la atencin: a) Primera Consulta: - Se debe referir aquel paciente desde un nivel de menor resolucin o que no tenga especialista en ciruga. - Se establece el diagnstico definitivo de hernia y se debe clasificar de acuerdo a lo establecido previamente. - Se solicitan los estudios de laboratorios para que sean evaluado en la siguiente consulta. b) Segunda Consulta: - Se revisarn los resultados de las pruebas enviadas y se clasifica al paciente.
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- Se debe estimar el tipo de ciruga a realizar, ya sea ambulatoria o con internamiento del paciente. - Esto ltimo se debe hacer cumpliendo la estricta seleccin del paciente ambulatorio segn criterios ya establecidos. - Si los exmenes del paciente estn dentro de los lmites normales y el paciente se encuentra en condiciones adecuadas para su ciruga, se establece otra cita que ser el ingreso y/o el da en que se le realizar el procedimeinto quirrgico. - Si los exmenes del paciente presentan alguna anormalidad o el mdico considera que no est en condiciones adecuadas para realizar la ciruga (por ejemplo: resfriado, gripe, sobrepeso, enfermedad prosttica, entre otros) se debe corregir primero est anormalidad y se cita nuevamente (las veces que sean necesarias) hasta que se logre un estado ptimo para realizar el procedimiento. En este caso se debe interconsultar con los especialistas correspondientes y considerar el manejo multidisciplinario. El paciente o familiar responsable (en casos incapacidad para ejercer la autonoma) deben firmar El Consentimiento Informado establecido en la Normativa 004-Norma de Manjeo del Expediente Clnico del Ministerio de Salud. D. Tratamiento: 1. Procedimientos bsicos: - El tratamiento quirrgico de las hernias inguinales se realiza de acuerdo al tipo de hernia inguinal al que el cirujano se enfrenta. - La forma moderna de realizar este tipo de reparaciones es con prtesis de malla, sin embargo cuando no se disponga de la misma deber valorarse la realizacin de tcnica convencionales (Bassini, McVay y Shouldice principalmente). - En toda hernia inguinal recurrente deber repararse con prtesis de malla. - El tamao y tipo de la malla a utilizar estar en dependencia del tamao del defecto (malla pequea, mediana o grande). - Los materiales de sutura a emplear para la fijacin de las mallas sern: Preferentemente Prolone 2/0, en su defecto utilizar Nylon 3/0 2/0. Si no se cuenta con este tipo de material se puede utilizar vicryl o dexon del mismo calibre. 2. Farmacolgico: - Profilaxis antibitica con Cefazolina 1 gr intravenoso en dosis nica media hora antes de la operacin o durante la induccin pre anestsica. - Analgesia: o Post operatorio en anestesias locales o regionales se utiliza ketorolac 20 mg cada 8 horas por via oral. o Post operatorio cuando la anestesia es general: ketorolac 30 mg intramuscular o intravnoso cada 8 horas.
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E. Cundo considerar el alta del paciente, cuando el procedimiento es ambulatorio? Cuando presente todas las condiciones siguientes: Estado de consciencia pleno, orientacin en las tres esferas. Sin datos de infeccin local o sistmica. Sin drenos, catteres o sondas (salvo casos especiales). Hemodinmica estable, esto significa que sus signos vitales deben estar en el rango normal. Tolerando la va oral. Evolucin satisfactoria, con evidencia que no hay complicacin directa del procedimiento quirrgico o anestsico. Acompaado de un familiar. Instruido acerca sobre su procedimiento quirrgico y complicaciones posibles tardas relacionadas a la misma. Llevar su cita a consulta externa con el cirujano que realiz el procedimiento quirrgico, se le debe orientar que porte copia del epicrisis y medicamentos indicados. Debe recibir orientaciones sobre la dieta a seguir.
F. Seguimiento: Se recomienda evaluar al paciente al octavo da despus de la ciruga. Luego se evaluar por consulta externa al mes, al tercer mes, a los seis meses, al ao y a los dos aos despus de que se le realiz la ciruga para descartar la presencia de una recidiva.
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XIV. A.
APENDICITIS Introduccin: La apendicitis es la inflamacin del apndice vermiforme. Afecta ms a hombres (8.7%) que mujeres (6.7%)12; la relacin de afectacin es de 1.4:1. Las edades ms afectadas son entre los 10 a 20 aos (puede afectar a cualquier persona).13 La apendicitis es la causa ms comn de emergencia quirrgica abdominal.
B.
Etiopatogenia y factores de riesgo: Est relacionada a la obstruccin de la luz del apndice vermiforme, lo que evita escape de secrecin e inevitablemente lleva a aumento de la presin intraluminal. Esto ltimo puede llevar estasis local, proliferacin de bacterias, isquemia y necrosis. Las causas de la obstruccin son: Hiperplasia de folculos linfoides 60%. Fecalitos 35%. Cuerpos extraos 5%. Tumores o estenosis 1%.
Clsicamente la apendicitis se agrupa en complicada y no complicada, lo que determina el manejo antibitico, operatorio y el pronstico. Se entiende por no complicada a las fases focales agudas y supurativas; complicadas a las fases gangrenosas y perforadas. C. Diagnstico: El diagnstico es clnico. Los estudios de laboratorio son tiles pero no determinantes, se fundamenta en una buena historia clnica. El diagnstico definitivo es mediante el estudio histopatolgico. El uso de la escala de Alvarado para hacer el diagnstico es efectiva solamente en casos de apendicitis clsica por lo que puede considerarse; pero no es determinante a la hora de definir el diagnstico 1. Cuadro clnico y sntomas clsicos: dolor abdominal, anorexia, vmito constipacin o diarrea (la fiebre es un signo que sugiere complicacin). El dolor puede ser inicialmente periumbilical, tipo colico. A las 24 horas se intensifica y llega a ser constante, migra hacia la fosa ilaca derecha. El dolor se exacerba con el movimiento. Puede haber presentaciones atpicas si la localizacin del apndice es retrocecal o subcecal o plvica, o en los casos de pacientes inmunodeprimidos o que han recibido tratamiento previo analgsico o con antibiticos adems de
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Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, Tauxe RV. The epidemiology of apendicitis and apendectomy in the U.S.A. Am J Epidemiology 1990;132:910-925 13 Humes DJ, Simpson J. Acute apendicitis. BMJ. 2006 Sep 9;333(7567):530-4
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pacientes en los extremos de la vida. En estos casos es necesario utilizar la maniobra diagnstica de exacerbacin/locacin del dolor (maniobra de rebote). El cuadro clnico descrito hace ms de 100 aos slo se presenta en aproximadamente 55%. Las mujeres en edad frtil con dolor en fosa ilaca derecha deben someterse a una evaluacin ms intensa con ultrasonido tomografa.14 En los extremos de la vida (nios y ancianos) el cuadro suele ser atpico e insidioso. En los mayores de 60 aos la fase complicada puede estar presente en el 50-60% de los casos. Se acepta que para una embarazada y su producto es menor el riesgo de hacer una Apendicectoma no teraputica que dejar progresar a fase complicada. 2. Estudios Complementarios: - Biometra hemtica completa. - Tipo y Rh. - Protena C reactiva. - Uroanlisis. - Prueba de embarazo en mujeres en edad frtil. En pacientes con comorbilidades, se deben enviar exmenes que se consideren necesarios para evaluar su estado clnico. 3. Estudios adicionales: en casos de duda diagnstica y en donde se encuentre disponible se puede recurrir a su uso: - Ultrasonido abdominal y plvico, y laparoscopa; de confirmarse el diagnstico por este ltimo medio, se debe recurrir de inmediato a la apendicectoma asistida o enteramente laparoscpica. D. Pronstico: El pronstico de la apendicitis no tratada es incierto aunque se ha reportado resolucin espontnea en al menos 8%15. La mortalidad de apendicitis aguda no complicada, es menor de 0.3% y se eleva a 1.7% despus de perforacin. La complicacin ms comn de apendicectoma es infeccin de la herida quirrgica que ocurre en 5-33%16, abscesos 17 intraabdominales en 2%. Manejo Preoperatorio Una vez realizado el diagnstico, se deber realizar el ingreso con su expediente debidamente completo (desde el punto de vista administrativo), incluyendo el consentimiento informado, anunciarlo en sala de operaciones y realizar el procedimiento a la mayor brevedad posible.
E.
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Diagnstico de apendicitis aguda en un centro de referencia. Un enfoque basado en la evidencia. www.encolombia.com/ciruga15300-estudios htm. 15 Diagnstico de apendicitis aguda en un centro de referencia. Un enfoque basado en la evidencia. www.encolombia.com/ciruga15300-estudios htm 16 Krukowski ZH, Irwin ST, Denholm S, Matheson NA.Preventing wound infection alter appendectomy: A review. Br J Surg 1988;75:1023-1033 17 Antibiotics vs placebo for prevention of post operative infection alter appendectomy. In: The Cochrane Library,Issue 2,2006
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El plan pre-operatorio incluye: Nada por va oral (NPO). Canalizar vena perifrica con brnula de grueso calibre (Fr 16 Fr 18), de preferencia en el antebrazo izquierdo. Lquidos IV con solucin salina normal (1,250 mL/mt2 de superficie corporal en 24 hrs) en pacientes no complicados. El antibitico profilctico deber ser cumplido durante la induccin anestsica. Se justifica la utilizacin de analgsico, una vez que se tom la decisin de operar. Se recomienda utilizar un opiceo o un analgsico antinflamatorio no esteroideo por va intramuscular, de acuerdo a la disponibilidad de la institucin. Si el paciente tiene comorbilidades, el clnico deber tomar la decisin de administrar los medicamentos que sean convenientes. Los exmenes de laboratorio indicados, deben haberse realizado (tomada la muestra) antes de llegar al quirfano. En algunos casos de pacientes no complicados y en consenso con el anestesilogo, la ausencia de los resultados en el expediente no debe retrasar el procedimiento. No es necesario el rasurar la zona operatoria, si se toma esta decisin, deber realizarse en el quirfano inmediatamente antes de iniciarse la operacin. El uso de la sonda nasogstrica debe restringirse a los paciente en quienes se sospecha ingesta de alimentos en las ltimas 6 horas o en pacientes con el sensorio alterado. El catter vesical deber ser considerado en casos de pacientes con ciruga abdominal baja previa, en pacientes con retencin urinaria y en pacientes con sospecha de apendicitis complicada. F. Tratamiento. 1. El tratamiento estndar es Apendicectoma.18 Este procedimiento deber realizarse a la mayor brevedad posible por la va convencional o laparoscpica. Va convencional: en caso de certeza diagnstica de apendicitis no complicada, el abordaje indicado ser a travs de una incisin en la fosa ilaca derecha (incisin de Rockey Davis, incisin de McBurney). En caso de duda diagnstica o sospecha de apendicitis complicada, el abordaje deber hacerse mediante una incisin en lnea media. Va laparoscpica: se realizar en aquellos establecimientos de salud donde se disponga la tecnologa y los recursos humanos para este tipo de intervencin. En caso que el paciente tenga una coleccin intraabdominal purulenta, debe lavarse la cavidad intraabdominal con abundante solucin salina (8 a 10 L). El uso del dreno de Penrose estar indicado cuando exista una cavidad potencial susceptible de drenaje o a manera de dreno centinela en pacientes con posibilidad de complicacin directamente relacionada con el procedimiento realizado.
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Appendicitis. Digestive System Disorders. BMJ Clinical Evidence http://clinicalevidence.com
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El cultivo de las colecciones intraabdominales se recomienda y deber realizarse si hay disponibilidad. 2. Tratamiento del mun apendicular. El mun debe ser tratado por cualquiera de estas tres formas: a. Ligadura simple. b. Invaginacin. c. Ligadura ms invaginacin. En el caso de un mun precario debe aplicarse un parche de apndice epiplico y colocar un dreno centinela. La hemicolectoma derecha debe considerarse en los siguientes casos: a. Compromiso insalvable del ciego. b. Sospecha de tumoracin. c. Enfermedad granulomatosa del ciego. Una vez realizada la hemicolectoma, debe reconstruirse la continuidad del tracto intestinal con un procedimiento de ileo transverso anastomosis de primera intencin, si las condiciones del paciente lo permiten. El cierre de piel de la herida quirrgica de primera intencin deber realizarse en pacientes con apendicitis no complicada. En pacientes con apendicitis complicada el cierre de la herida podr realizarse siempre y cuando el mdico tratante garantice un seguimiento estricto de la evolucin de la herida an despus del egreso hospitalario, de lo contrario deber manejarse con la herida abierta. Podrn adems realizarse cierre de herida en apendicitis complicadas en los casos donde se cuente con el consentimiento infroamdo del paciente para manejar la herida cerrada y adems se cuente con antibitico de amplio espectro. Sin embargo se excluyen de este manejo los cacientes inmunocomprometidos por cualquier causa (esto incluyen diabticos y pacientes con mala nutricin), pacientes con enfermedad sistmica, pacientes con mal estado general y aquellos pacientes con cuadro clnico y radiolgico de que portan un plastrn apendicular. 3. Antibiticos preoperatorios: - Primera Opcin: cefoxitina en una sola dosis de 2 gr IV durante la induccin anestsica es adecuada para disminuir la incidencia de infeccin de la herida en apendicitis no complicada. El uso prolongado induce a complicaciones relacionadas a los antibiticos.19,20
19
A randomized prospective study of cefoxitin vs piperacillin in appendicectomy. Hosp. Infect 1994 Feb, 26(2)33-6(PUBMED) 20 Optimum duration of prophylaxis in acute non perforated apendicitis (Randomized controled trial) ANZ J Surg 2005 Ju; 75(6)426-428(PUBMED)
50
- Segunda Opcin: cefazolina 1 g IV ms 500 mg de metronidazol IV durante la induccin anestsica y como tercera opcin una combinacin de metronidazol 500 mg IV ms gentamicina 160 mg IM (si la funcin renal lo permite). - La formacin de abscesos intraabdominales no se emvita con la profilaxis antibitica. El uso profiltico de antibiticos no cabe si se sospecha peritonitis y deber iniciarse el tratamiento antibitico segn el esquema seleccionado. 4. a. b. c. d. e. Manejo post operatorio: NPO por 8-24 horas (y segn hallazgos y evolucin post-operatoria). Esquema de hidratacin segn requerimientos. Analgsico de tipo AINEs por va IV o IM. El uso de antiemtico solo indicado en casos de vmitos incoercible. Tratamiento antibitico en ningn caso sustituye una buena tcnica quirrgica. o Apendicitis focal aguda, sin comorbilidad no justifica uso de antibiticos. o Apendicitis supurada sin coleccin intraabdominal no justifica uso de antibiticos. o Apendicitis supurada con coleccin intraabdominal o complicada, deber usarse tratamiento antibitico. Esquemas recomendados como tratamiento emprico: o Primera opcin: Metronidazol 500mg IV cada 8 horas ms gentamicina 160 mg IM monodosis (si la funcin renal lo permite) durante 3 das y de ser necesario continuar hasta 5 das. o Segunda opcin: Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas/ gentamicina 160 mg IM monodosis (si la funcin renal lo permite) durante 3 das y de ser necesario continuar hasta 5 das. o Tercera opcin: Cloranfenicol 1 gramo IV cada 6 horas ms gentamicina 160 mg IM monodosis (si la funcin renal lo permite) durante 3 das y de ser necesario continuar hasta 5 das. o Apendicitis ms peritonitis severa. Esquema antibitico recomendado. o Primera opcin: Ceftriaxona 1 g IV cada 12 horas ms Metronidazol 500 mg IV cada 6 horas por 7 das y de ser necesario continuar hasta 10 das. o Segunda opcin: Ceftriaxona 1 g IV cada 12 horas/ clindamicina 900 mg IV cada 12 horas durante 7 das y de ser necesario continuar hasta 10 das. o Tercera opcin: Ciprofloxacina 500 mg IV cada 12 horas + metronidazol 500 mg IV cada 8 horas por 3 das y de ser necesario continuar hasta 5 das. De no haber respuesta clnica al esquema antibitica en 72 horas, deber evaluarse el cambio del mismo, de igual forma deber investigarse la posibilidad de nueva coleccin purulenta intraabdominal y definir posible reintervencin.
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Antibiticos en casos especiales, en pacientes que se sospeche o confirme sepsis por pseudomonas u otro agente nosocomial agresivo debe recurrirse a un esquema a base de: o Primera opcin: imipenem 1 g IV cada 12 horas por 5 das. o Segunda opcin: meropenem 1 g IV cada 12 horas por 5 das. f. Movilizacin en cama al recuperarse de la anestesia. g. Estancia 24-48 horas para las no complicadas. h. Alta despus de 24 horas en pacientes no complicados y sin comorbilidad. XV. A. PLASTRON APENDICULAR Inrtroduccin:
Muchas veces el paciente evoluciona con un cuadro de apendicitis aguda con sntomas poco relevantes y no consulta o bien lo hace tardamente (5 - 7 das). Al examinarlo se comprueba sensibilidad y presencia de una masa palpable en la fosa ilaca derecha. Al realizar este hallazgo se plantea el diagnstico de un plastrn apendicular, sin embargo no es posible definir si estamos frente a un plastrn apendicular o bien se trata de un absceso apendicular. La presencia de fiebre, la ecografa y la respuesta al tratamiento mdico (reposo digestivo y antibitico), nos van a orientar ya sea a un diagnstico u otro. El cuadro clnico usual consiste en dolor abdominal, vmito, fiebre, anorexia e incluso disuria; hasta en un 25% de los pacientes hay deposiciones diarreicas, lo cual en ocasiones se convierte en un peligroso distractor para el diagnstico definitivo. El diagnstico es sencillo cuando al examen fsico se palpa una masa y debe ser confirmado por ecografa. A lo largo del tiempo se han propuesto dos tipos de tratamiento: un manejo mdico quirrgico inmediato y uno no quirrgico. B. Manejo quirrgico:
Se realiza bsicamente con las siguientes indicaciones: - Duda diagnstica. - Obstruccin intestinal. - Sepsis. - Falla del manejo no quirrgico. Procedimientos quirrgicos recomendados: - Drenaje a cielo abierto o por va laparoscpica, donde est disponible. - Hemicolectoma derecha ms ileo transversa anastomosis de primera intencin si el estado general del paciente lo permite. C. Manejo no quirrgico
Consiste en cuatro puntos fundamentales: - Hospitalizacin del paciente para seguimiento del dolor abdominal y vigilar la presencia de respuesta inflamatoria sistmica. Si la evolucin no es adecuada, debe suspenderse el manejo no quirrgico y llevar al paciente a ciruga.
52
- Reposicin de lquidos y electrolitos segn requerimiento del paciente y restablecer la va oral una vez que se compruebe la restitucin del trnsito instestinal y de evolucin hacia mejora del paciente. - Antibioticoterapia: Similar al esquema de antibitico terapia de la apendicitis complicada. - En caso de plastrn abscedado sin respuesta al manejo conservador, puede recurrirse a drenaje percutneo guiado por ultrasonido (en donde est disponible). - Apendicectoma electiva en ocho-doce semanas, en pacientes jvenes. En caso de pacientes adultos mayores, queda a eleccin del cirujano realizar la apendicectoma de intervalo. Cada manejo tiene ventajas y desventajas; el manejo quirrgico inmediato presenta una mayor incidencia de complicaciones que pueden alcanzar hasta ms del 50% con respecto al manejo no quirrgico. Las complicaciones ms frecuentemente reportadas son: Infeccin de la herida. Absceso plvico. Lesin de otras vsceras. Necesidad de re-operacin.
Las complicaciones del manejo no quirrgico: Falla del mismo hasta en un 20%. Drenajes incompletos. Necesidad de drenajes adicionales. Infecciones. Fstulas. Apendicitis recurrente.
Se recalca el papel dinmico del cirujano, que debe ser quien tome la decisin del tipo de manejo, involucre al equipo de radiologa cuando sea viable el drenaje percutneo y realice siempre el seguimiento del paciente, estando dispuesto a modificar la conducta cuando las condiciones del paciente lo requieran.
53
XVI.
COLECISTITIS Introduccin:
A.
La enfermedad de la vescula biliar ocupa un alto porcentaje de frecuencia como causa de morbilidad. La etiologa litisica es la que predomina en aproximadamente el 95% de los casos. La enfermedad biliar, sea esta de la vescula o del rbol biliar, litisica o de cualquier ndole, casi siempre culmina en la intervencin quirrgica para su resolucin.
B.
Clico Biliar:
Es el dolor clico en el cuadrante superior derecho, asociado a la ingesta de colecistoquinticos (alimentos grasos). Es un dolor de corta duracin (1-4 hrs) autolimitado, sin presencia de fiebre, ni leucocitosis. El diagnstico es clnico, apoyado por el ultrasonido. Manejo del paciente con clico biliar: Este paciente se ingresa a la unidad de observacin por un perodo no mayor de 6 horas. Nada por va oral (NPO). Hidratacin segn requerimientos. Analgsico: o Primera opcin: Metamizol 1 gr IV diluido o IM o espasmoanalgsico o Segunda opcin: AINEs como diclofenac 75 mg IM ketorolac 30 a 60 mg IV Exmenes de laboratorio (BHC, Glicemia, Creatinina). No es necesario el uso de antiobiticos. Una vez resuelto el cuadro de clico biliar, el paciente es egresado y referido a la consulta externa para completar su estudio y realizar procedimiento electivo como parte de su tratamiento. Colecistitis Aguda:
C.
Los pacientes que presentan un cuadro de colecistitis aguda leve, con buen estado general, vmito ocasional, sin fiebre, sin vescula palpable, el diagnstico siempre se har con la anamnesis y el examen fsico apoyado, cuando sea posible, de un ultrasonido abdominal. 1. Manejo en la sala de emergencia: Cuando el paciente es visto en la sala de emergencias, deber definirse el destino del mismo, los cuales pueden ser: Alta con cita a consulta externa y recomendaciones de manejo ambulatorio. Ingreso a la sala de observacin. Ingreso a sala de operaciones o a sala general.
54
2. Criterios de alta en emergencia: Ausencia de dolor, nuseas y vmitos. Ausencia de fiebre, leucocitosis, leucopenia y hemodinmicamente estable. Ausencia de ictericia. Confirmada tolerancia de la va oral. 3. Criterios de ingreso a sala de observacin: Dolor persistente en hipocondrio derecho. Nuseas y/o vmitos persistentes. Fiebre, leucocitosis, leucopenia. Ictericia (para definir si es obstructiva o no obstructiva). Intolerancia de la va oral. Deshidratacin leve o moderada. Para descartar pancreatitis aguda u otro padecimiento concomitante. 4. Manejo en sala de observacin Reposicin de requerimientos hdricos segn clculo para cada paciente. Nada por va oral (NPO). Analgsicos (utilizar opciones igual al clico biliar). Antibiticos (ver esquemas propuestos). Uso de proquinticos si el paciente lo amerita. No es indispensable el uso de sonda nasogstrica, salvo que haya trastorno del sensorio o riesgo de broncoaspiracin. Exmenes de laboratorio: BHC, glicemia, creatinina, amilasa y lipasa (si estuviere disponible). Si el paciente tiene ictericia, deber enviarse bilirrubina, transaminasa y fosfatasa alcalina (siempre y cuando estn disponibles). Ultrasonido abdominal, cuando est disponible. Si hay mejora clnica y por laboratorio en un perodo no mayor de 24 horas, se indicar alta con tramiento mdico ambulatorio y seguimiento en consulta externa por mdico tratante. 5. Colecistitis que deben hospitalizarse en sala general: Sin respuesta al manejo mdico en sala de observacin durante un mximo de 24 horas y en dependencia de la disponibilidad de camas en el establecimiento de salud (si no se ha tomado conducta quirrgica). Colecistitis con vescula palpable o masa palpable (para completar estudios). Colecistitis que desde la primera valoracin tiene toma del estado general (para mejorar condiciones preoperatorias). Colecistitis con vmitos persistentes. Colecistitis con fiebre. Colecistitis con ictericia. Pancreatitis de origen biliar. Cuadro de colecistitis aguda litisica a repeticin (para completar estudios). Deshidratacin severa. 6. Manejo mdico de las colecistitis en sala de hospitalizacin (sala general): NPO. Lquidos intravenosos segn requerimientos. Sonda Nasogstrica (SNG). Analgsicos (igual esquemas que en el clico biliar)
55
Antibioticoterapia: segn esquemas propuestos. Proquinticos en caso de vmitos persistente. Bloqueadores H2 va intravenosa solamente en aquellos pacientes con enfermedades acido pptica o las condiciones mdicas lo requieran. Exmenes de laboratorio (BHC, Glicemia, Creatinina, Lipasa y/o Amilasa, TP y TPT, Transaminasas). En casos de ictericia se debe enviar bilirrubinas y fosfatasa alcalina. Estudios de imagen: o Ultrasonido abdominal o La tomografa esta indicada en sospechas de masas que se identificaron por ultrasonido y no correspondan a una imagen litiasica; siempre y cuando se encuentre disponible en el establecimiento de salud. En caso de pancreatitis biliar se debe enviar calcio srico, BUN en sangre y en donde est disponible, albmina y gasometra. i. Establecer la escala pronstica de Ramson al ingreso y a las 48 horas. ii. Una escala de pronstico alternativa a utilizar, es la escala Apache II para pancreatitis. 7. Esquemas de tratamiento antibitico Primera opcin: - Ceftriaxona 1 gr IV cada 12hrs cuando tolere la dieta pasar a va oral a una quinolona o amoxilina mas acido clavulanico hasta completar los 7 das. - Gentamicina 160 mg IV (si la funcin renal lo permite) diario mientras este con lquidos y despus IM hasta completar 10 das. Segunda opcin: - Ceftriaxona 1 gr IV cada IV (intravenoso) cada 12 hrs cuando tolere la dieta pasar a va oral a una quinolona o amoxilina mas acido clavulanico hasta completar los 7 das. - Gentamicina 160 mg diario IV (intravenoso) si la funcin renal lo permite y despus pasar a la va IM cuando egrese hasta completar 5 das. En pacientes graves o inmunodeprimidos: - Primera opcin: Ceftriaxona 1 g IV c/12 horas ms Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas por 5 das, o - Segunda opcin: Ceftriaxona 1 g IV c/12 horas ms Clindamicina 900 mg IV cada 12 horas por 5 das, o - Tercera opcin: Cefotaxima 500 mg IV cada 8 horas ms Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas. 8. Indicaciones de ciruga de urgencia - Falla en el tratamiento mdico despus de las 24 48 horas. - Hidrops vesicular o sospecha de piocolecisto. - Sospecha de colecistitis gangrenosa o perforada. - Pancreatitis de origen biliar un a vez restablecido el estado general del paciente. - Colecistitis alitisica ms diabetes. - Colangitis ms pntada de Reynolds (o colangitis txica).
56
Una vez definido el momento de la ciruga esta puede ser llevada a cabo mediante una ciruga abierta o por la va laparoscpica. 9. Colecistitis Aguda con Embarazo: - Manejo ser medico al igual que una colecistitis aguda excepto en el uso de antibitico que se manejara con ampicilina. - La ciruga se difiere hasta despus del parto a menos que dicha patologa ponga en riesgo la vida de la paciente o el producto y se indicar antibioticoterapia con cefoxitina o ceftriaxone. XVII. A. COLDOCOLITIASIS Introduccin:
Una de la principales causas de ictericia obstructiva, 95% de los casos se originan en la vescula, el resto se forma de novo en el coldoco. 10% de los clculos se eliminan al intestino. Los clculos pueden permanecer en la va biliar por largos perodos sin causar sntomas o pueden provocar pancreatitis aguda, colangitis. B. Diagnstico Sospecha clnica ms la comprobacin de los clculos en la va biliar mediante un estudio imagenolgico. C. Manejo del paciente con coldocolitiasis - Hospitalizacin en sala. - NPO. - Esquema de hidratacin segn requerimientos. - Esquema antibitico similar al propuesto en colecistitis aguda. - Analgsico similar al propuesto. - Vitamina K 10 mg IM diario por 3 das. - Bloquedor H2 cuando el paciente curse con enfermedad acido pptica o su condicin mdica requiera su uso: ranitidina 50 mg IV cada 8 horas. - Exmenes de laboratorio (segn protocolo descrito para colecistitis aguda severa).
El procedimiento quirrgico deber ser indicado, una vez completados los exmenes, con el paciente estabilizado hemodinmicamente y compensado desde el punto de vista metablico. D. Manejo del tubo de Kehr (en T) 1. El pinzamiento del tubo se iniciar previa colangiografa por tubo en T. 2. El tubo en T se dejara como mximo por 21 das, salvos casos especiales que puedan dejarse por ms tiempo. 3. El inicio del pinzamiento y el retiro del tubo en T puede ser modificado slo por el mdico de base. E. Criterios para retiro del tubo de Kehr (en T) 1. Ausencia de clculo residual en la colangiografa por tubo en T. 2. Buen paso del medio de contraste al duodeno.
57
3. Ausencia de fuga biliar. 4. Tolerancia al pinzamiento permanente. En paciente con coledocolitiasis que llega referido a la consulta externa que est ictrico debe hospitalizarse para manejo segn el protocolo. F. Manejo de las coledocolitiasis con colangitis no txica: Paciente con trada de Charcot (ictericia, fiebre con escalofro, dolor en hipocondrio derecho): 1. 2. 3. 4. 5. 6. Hospitalizacin. NPO. Sonda Nasogstrica (SNG). Lquidos intravenosos (IV) segn requerimientos del paciente. Analgsicos como se describi para el clico biliar. Vitamina K 10 mg intramuscular IM diario, al menos durante los tres das previos a la ciruga. 7. Antibioticoterapia: -Primera opcin: Ceftriaxona 1 gr IV cada 12 horas y cuando tolere la va oral pasar a una quinolona o amoxicilina mas acido clavulanico hasta completar 7 das. Gentamicina 160 mg diario (si la funcin renal lo permite) IV mientras este con lquidos y despus IM hasta completar 5 das. -Segunda opcin: Clindamicina 900 mg IV cada 12 hrs, en combinacin con Ceftriaxona 1gr IV c/12 h. por 5 dias (casos ms graves). 8. Exmenes de laboratorio: BHC, EGO, glicemia creatinina, perfil heptico, TP, TPT, Tipo y Rh, ultrasonido de hgado y vas biliares, en caso de duda diagnstica se puede recurrir a la tomografa; ECG cuando el caso lo amerite (para valorar riesgo cardiovascular). El manejo mdico inicial ser por 48 horas, si el paciente da muestras de deterioro clnico antes de este periodo (que presente la pentaloga de Reynord en 15% de los casos) deber operarse de urgencia realizndola siempre que las condiciones del paciente lo permita: Colecistectoma + Exploracin de las vas biliares (EVB) y drenaje biliar con tubo de Kehr o tubo en T. En donde est disponible se podr realizar la ciruga por va laparoscpica o en combinacin con endoscopa invasiva colagio-pancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) Si el paciente con colangitis no txica mejora con el tratamiento mdico, se deben completar el tratamiento antibitico por 5 das y se realizar ciruga electiva antes de ser egresado.
58
XVIII.
INDICADOR DE CUMPLIMIENTO DE LOS PROTOCOLOS
100% de Expedientes Clnicos que cumplen con los Protocolos de los Principales Problemas Quirrgicos Hospitalarios referidos en este documento.
Componente Denominacin
Objetivo
Numerador
Fuente del numerador Denominador Fuente del denominador Constante utilizada Frmula de clculo
Indicador opcional, Descripcin Porcentaje de cumplimiento de los estndares bsicos de los protocolos quirrgicos hospitalarios en adulto. Asegurar mayores niveles de calidad de la atencin y de la satisfaccin de los usuarios acuden a las unidades de salud para la atencin. Nmero de pacientes atendidos por problemas quirrgicos a los que se les cumplen los estndares bsicos de los protocolos quirrgicos. Expedientes clnicos seleccionados. Nmero total de expedientes clnicos revisados en la muestra. Expedientes clnicos. 100
Nmero de pacientes atendidos por problemas quirrgicos a quienes se les cumplen los estndares bsicos de protocolos quirrgicos multiplicados por 100 dividido por el total de expedientes examinados. El valor debe ser cien por ciento. Valoracin Acta de revisin de expedientes para valorar atencin de Medios de los Problemas Quirrgicos. verificacin Se muestrean 20 expedientes por mes Observaciones Los estndares bsicos en la atencin de los problemas quirgicos son: (i) Identificacin del Problemas Quirrgico; (ii) Indicacin de los exmenes complementarios o estudios de gabinetes pertinentes; (iii) Terapia antibitica (cuando corresponda); (iv) Abordaje quirrgico en tiempo y forma.
59
XIX.
MONITOREO y PROTOCOLOS
SEGUIMIENTO
DE
LA
APLICACIN
DE
LOS
El representante de todos los establecimientos de servicio de salud dar cumplimiento a lo descrito en el presente documento, realizando un informe de cumplimiento, el cual ser entregado mensualmente a la Direccin del SILAIS correspondiente. La Direccin del SILAIS vigilar el cumplimiento de estos protocolos en todos los establecimientos proveedores de servicios de salud pblicos y privados de su territorio, para lo cual realizar supervisiones y recibir mensualmente los informes de cumplimientos de los indicadores correspondientes.
60
XX.
BIBLIOGRAFIA 1. Comit de Trauma. Edicin. Colegio Americano de Cirujanos. ATLS 7ma.
2. Martina B, Bucheli B, Stotz M, Battegay E, Gyr N. First clinical judgment by primary care physicians distinguishes well between nonorganic and organic causes of abdominal or chest pain. J Gen Intern Med. 1997;12(8):459-65. 3. Yamamoto W, Kono H, Maekawa M, Fukui T. The relationship between abdominal pain regions and specific disease: an epidemiogic approach to clinical practice. J Epidemiol. 1997;7(1):27-32. 4. Manimaran N, Galland RB. Significance of rutine digital rectal examination in adults presenting with abdominal pain. Ann R Coll Surg Engl. 2004;86 (4):292-5. 5. Ahn SH, Mayo-Smith WW, Murphy BL, Reinert SE, Cronan JJ. Acute nontraumatic abdominal pain in adult patients: abdominal radiography compared with CT evaluation. Radiology. 2002;225(1):159-64. 6. Stapakis JP, Thickman D. Diagnosis of pneumoperitoneum: abdominal CT vs uprigh chest film. J Comput Assit Tomogr. 1992;16(5):713-6. 7. Tsushima Y, Yamada S, Aoki J, Motojima T, Endo K. Effect of contrastenhanced computed tomography on diagnosis management of acute abdomen in adults. Clin Radiol. 2002;57(6):507-13. 8. Leschka S, Alkadhi H, Wildermuth S, Marincek B. Multi-detector computed tomography of acute abdomen. Eur Radiol. 2005;15(12):2435-47. 9. Keller R, Kleemann M, Hildebrand P, Roblick UJ, Bruch HP. Diagnostic laparoscopy in acute abdomen. Chirurg. 2006;77(11):981-5. 10. Sauerland S, Agresta F, Bergamaschi R, Borzellino G, Budzynski A, Champault G, et al. Laparoscopy for abdominal emergencies: evidencebased guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery. Surg Endosc. 2006;20(1):14-29. 11. Morino M, Pellegrino L, Castagna E, Farinella E, Mao P. Acute nonspecific abdominal pain: A randomized, controlled trial comparing early laparoscopy versus clinical observation. Ann Surg. 2006; 244(6):881-6; discussion 886-8.
61
12. Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, Tauxe RV. The epidemiology of apendicitis and apendectomy in the U.S.A. Am J Epidemiology 1990;132:910-925. 13. Humes DJ, Simpson J. Acute apendicitis. BMJ. 2006;333(7567):530-4 14. Diagnstico de apendicitis aguda en un centro de referencia. Un enfoque basado en la evidencia. www.encolombia.com/ciruga15300estudios htm. Fecha de Consulta: 10 de agosta de 2010. 15. Diagnstico de apendicitis aguda en un centro de referencia. Un enfoque basado en la evidencia. www.encolombia.com/ciruga15300estudios htm. Fecha de consulta: 10 de agosta de 2010.
16. Krukowski ZH, Irwin ST, Denholm S, Matheson NA.Preventing wound infection alter appendectomy: A review. Br J Surg 1988;75:1023-1033. 17. Antibiotics vs placebo for prevention of post operative infection alter appendectomy. In: The Cochrane Library,Issue 2,2006. 18. Appendicitis. Digestive System Disorders. BMJ Clinical Evidence. Disponible en: http://clinicalevidence.com. Fecha de consulta: 10 de agosto de 2010.
62
ANEXOS ANEXO 1. ESCALA DE TRAUMA ISS A REALIZAR POR EL PARAMDICO Nombre: Expediente: Fecha: Hora: Signos vitales a su ingreso
Presin arterial Frecuencia cardaca Frecuencia respiratoria Temperatura SaO2
Fase prehospitalaria
Lquidos IV S RCP: S No No O2: S Cantidad administrada: No Collar cervical S No Otros (detalle):
Modo de arribo: Ambulancia Queja principal: Mecanismos/Eventos
En vehculo particular: deambulando
asistido
Accidente automovilstico Atropellamiento Lesin por a) Arma de fuego b) Arma blanca
c) Objeto romo
d) Otros
Descripcin de los eventos:
Historial mdico: Alergias: S No N/A Detalle: Medicamentos: S No N/A Detalle cules? (incluir dosis): Historia mdica conocida (anote slo lo positivo)
Sano Diabetes mellitus Hipertensin arterial cardaca Otros _______________ Toxoide antitetnico: S ltima comida: Asma No Enfermedad ltima dosis: N/A
Claves 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Contusin Deformidad Fractura expuesta Abrasin Laceracin Lesin puntiforme Herida por arma blanca Herida por arma de fuego Quemadura Dolor
Notas____________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ 63 _________________________________
ANEXO 2. CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL
I.
Diagnstico Diferencial del Dolor Abdominal: A. Causas Gastrointestinales i. Esofago: 1. Esofagitis: a. Reflujo gastroesofgico. b. Candidiasis esofgica. c. Herpes simples. d. Esofagitis eoninoflica. 2. Espasmo esofgico difuso. 3. Esfago perforado (rutura esofgica y sndrome de Boerhaves). ii. Gstrico: 1. lceras pptica. 2. Gastritis aguda. 3. Gastritis crnica. iii. Biliar: 1. Colelitiasis. 2. Colecistitis aguda. 3. Colecistitis crnica. 4. Colangitis. 5. Coledocolititiasis. iv. Heptica. 1. Hepatitis. a. Hepatitis A. b. Hepatitis B. c. Hepatitis C. d. Hepatitis E. e. Hepatitis G. f. Hepatitis autoinmune. g. Hepatitis alcohlica. 2. Masas. a. Abceso pigeno en hgado. b. Carcinoma hepatocelular. 3. Pancreas. a. Pancreatitis aguda. b. Pandreatitis crnica. c. Carcinoma pancretico. v. Intestino Grueso/Delgado. 1. Obtruccin. a. Obstruccin de intestino delgado. b. Enfermedad maligna de intestino grueso. c. Ilio colnico. 2. Enfermedad celaca. 3. Enfermedad inflamatoria. a. Enfermedad de Crohn. b. Colitis ulcerativa. c. Colitis colagenaus. d. Colitis microscpica.
64
e. f. g. h.
Sndrome de colon irritable. Diverticulitis. Apendicitis aguda. Vlvulos: i. Sigmoide. ii. Cecal.
B. Cardiaco: i. Infarto agudo de miocardio. ii. Pericarditis aguda. iii. Insuficiencia cardiaca con congestin heptica. iv. Miocartidis. v. Endocarditis. C. Pulmonar: i. Pneumonia. ii. Pneumonitis. iii. Pneumotrax espontneo. iv. Embolismo pulmonar. v. Pleurodina. D. Vascular. i. Diseccin artica. ii. Aneurisma de aorta abdominal. iii. Rutura de aneurisma de aorta abdominal. iv. Isquemia mesentrica crnica. E. Urinario/renal. i. Nefrolitiasis. ii. Pielonefritis aguda. iii. Infeccin de vas urinarias. iv. Cistitis interticial. v. Retencin urinaria. F. Esplnico. i. Torcin de bazo. ii. Angiosarcoma primaria esplnica. G. Ginecolgico. i. Enfermedad inflamatoria plvica. ii. Embarazo ectpico. iii. Leimioma. iv. Tumor de ovario. v. Endometriosis. vi. Torcin de anexo. vii. Torcin de trompa de Falopio. H. Pared abdominal: i. Estiramiento muscular/lesin. ii. Hermina incarcerada. I. Neurolgico: i. Radiculitis. ii. Epilepsia abdominal. iii. Tabes dorsalis (Neurosifilis). J. Metablico: 65
K.
L. M. N.
Cetoacidosis (diabtica/alcohlica). Insuficiencia adrenal aguda (Enf. de Addison). Uremia (falla renal aguda y falla renal crnica). Hipertiroidismo. Porfiria. Hiperparatiroidismo e hipercalcemia. Hematologica: i. Crisis de clulas enfermas. ii. Anemia hemoltica. iii. Prpura de Henoch-Scholein. iv. Leucemia aguda. 1. Linfoblstica aguda. 2. Mieloblstica aguda. Toxinas: i. Reaccin de hipersensiblidad. ii. Intoxicacin por metales pesados. Infecciones: i. Herpes zoster ii. Peritonitis, incluyendo peritonitis bacteriana. Otros: i. Supresin de opiodes. ii. Desrdenes psiquitricos. iii. Fiebre mediterrnea. ANEXO 3. ESCALA DE GLASGOW21
i. ii. iii. iv. v. vi.
La 'Escala de Coma de Glasgow' es una escala neurolgica diseada para Evaluar el nivel de consciencia de los pacientes que han sufrido un traumatismo craneoenceflico (TCE) durante las primeras 24 horas postrauma, al valorar tres parmetros: apertura ocular, respuesta motora y respuesta verbal. Actualmente es empleada en varios campos de la medicina. La escala est compuesta por tres parmetros para Evaluar: respuesta ocular, motora y verbal. A cada uno se le asigna un valor dependiendo de la respuesta del paciente, los resultados se suman al final para realizar la interpretacin. El valor ms bajo que puede obtenerse es de 3 (1 +1 +1), y el ms alto de 15 (4 +5 +6).
21
Michelle R. Gill, David G. Reiley, Steven M. Green. Interrater Reliability of Glasgow Coma Scale Scores in the Emergency Department. Ann. Emerg. Med. 2004; 43:215-223.
66
Apertura Ocular Espontnea
Respuesta verbal 4 Orientado
5 4 3 2
Estimulo verbal (al 3 Confuso pedrselo) Al recibir estmulos 2 Palabras inapropiadas dolorsos No responde 1 Sonidos incomprensible
No responde
Respuesta motora Cumple rdenes expresados por voz Localiza el estmulo doloroso Retira antes el estmulo doloroso Respuesta en flexin (postura de decorticacin) Respuesta en extensin (postura de descerebracin No responde
6 5 4 3
La puntuacin es el principal factor pronstico en el TCE e indica la teraputica a emplear; Puede aplicarse en repetidas exploraciones para realizar un seguimiento de estado neurolgico. De Acuerdo con la puntuacin obtenida, a los pacientes se les clasifica como: TCE leve (14-15), TCE moderado (9-13) y TCE severo (menor de 8 con mal pronostico y requiere intubacin.
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N 052 Prot Aten Enf Quirurgicas Mas Frec Adultos

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MINISTERIO DE SALUD

PROTOCOLO DE ATENCIN DE ENFERMEDADES QUIRRGICAS MS FRECUENTES EN ADULTOS

Managua, Septiembre 2010

Protocolo de Atencin de Enfermedades Quirrgicas ms Frecuentes en Adultos

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SILAIS RIO SAN JUAN Dr. Juan Pablo Rojas

Especialista en Ciruga General Hospital Luis Felipe Moncada

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XIX. MONITOREO y SEGUIMIENTO DE LA APLICACIN DE LOS PROTOCOLOS ..................................................................................................... 60 ANEXOS ............................................................................................................... 63

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Appendicitis. Digestive System Disorders. BMJ Clinical Evidence http://clinicalevidence.com

Notas____________ _ _ _ _ 63 _________________