Está en la página 1de 2

PERMOHONAN KEMASUKAN TABIKA PERPADUAN KELAS : TABIKA PERPADUAN TAMAN POLITEKNIK 1. Butir butir Kanak Kanak 1.1. 1.2.

1.3. Nama Penuh Tarikh Lahir Jantina : : : MUHAMMAD NAZIF BIN OTHMAN 9 SEPTEMBER 2007 Lelaki Perempuan _______________ 1.5 Agama : ISLAM

1.4. 1.6

No. Sijil Beranak

Alamat Rumah Ibu Bapa/Penjaga : NO 247, LORONG 5, TAMAN POLITEKNIK, 71050 SIRUSA, PORT DICKSON No. Tel Rumah : Bapa : 013-3332760 :012-5850877 Ibu :019-6432760

1.7

2. Butir butir Ibu Bapa / Penjaga 2.1 Bapa / Penjaga (i) Nama : OTHMAN BIN MOHAMED YUDIN (ii) No. K/P : 810102-03-5111 (iii) Pekerjaan : JURUTERA (iv) Alamat Tempat Kerja : NO 29, JLN MUTIARA SUBANG 1, TMN MUTIARA SUBANG 1, 47500 SELANGOR. (v) Tel : 03-5621787 (P) : 013 -3332760 (HP) (vi) Kerakyatan : Warganegara Malaysia Pemegang Kad Pengenalan Merah (vii) Jumlah Pendapatan Bulanan : RM 4500 Sertakan sesalinan Penyata Gaji (jika ada) 2.2 Ibu

(i) Nama : SITI HAIDA ABD RAHMAN (ii) No. K/P : 810826-05-5492 (iii) Pekerjaan : GURU (iv) Alamat Tempat Kerja : SEK. MEN. AGAMA TELOK KEMANG. 71050 SIRUSA, PORT DICKSON (v) Tel : 06-6625366 (P) : 019-6432760 (HP) (vi) Kerakyatan : Warganegara Malaysia Pemegang Kad Pengenalan Merah (vii) Jumlah Pendapatan Bulanan : RM 2354.05 Sertakan sesalinan Penyata Gaji (jika ada)

3. Lain lain pendapatan 4. Bilangan Anak

: TIADA : 2 ORANG

5. Bilangan Anak yang bersekolah : TIADA 6. Nyatakan perhubungan pemohon dengan kanak kanak : IBU BAPA

7. Saya BERSETUJU menjadi Ahli Jawatankuasa Tabika Perpaduan. 8. Pengesahan oleh Ibu Bapa / Penjaga :-

Saya mengesahkan bahawa maklumat yang telah saya berikan dalam borang ini adalah benar dan sedia patuh kepada segala peraturan Tabika Perpaduan yang telah ditentukan.

Sekian.

------------------------Tandatangan IBu Bapa Tarikh : 25 Oktober 2011

(UNTUK KEGUNAAN PEJABAT)

(i) (ii) (iii)

Tarikh permohonan diterima Keputusan Jawatankuasa Sebab sebab jika tidak dipilih

: : :

__________________________ __________________________ __________________________

----------------------------------------------Tandatangan PPD/PPB/Pen. PPM/PPM

También podría gustarte