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hepatopatia_alcoholica

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GUÍAS DIAGNÓSTICAS DE MEDICINA INTERNA

9.- HEPATOPATÍA ALCOHÓLICA Y NO ALCOHÓLICA DEFINICIÓN La hepatopatía alcohólica es una enfermedad crónica del hígado producida por la ingesta crónica de más de 60 gr de alcohol al día en el hombre y más de 30 gr de alcohol al día en la mujer, la cual se manifiesta en 3 etapas o estadíos clínicos que son: esteatosis hepática, eteatohepatitis y cirrosis. La hepatopatía no alcohólica se refiere al daño hepático que cursa también con los 3 estadios antes descritos, pero en la que no está involucrada la ingesta de alcohol, aunque su etiología aún es discutida hay suficientes fundamentos que la relacionan con la Diabetes Mellitus, la dislipidemia y la obesidad. FACTORES DE RIESGO Y EPIDEMIOLOGÍA Los principales factores de riesgo en ambas enfermedades son la ingesta de alcohol, infecciones virales previas (virus de la hepatitis B), diabetes mellitus, obesidad, dislipidemia, desnutrición, síndrome de resistencia a la insulina. En el Servicio de Medicina Interna del Hospital General de México, las enfermedades del hígado son la 3ª. causa de consulta externa, 2ª. causa de mortalidad y 3ª. causa de internamiento. En México se calcula existen 8 millones de cirróticos por alcoholismo, la incidencia de hepatopatía no alcohólica se desconoce hasta el momento en México. Según diferentes reportes varía del 28 al 37% en los Servicios de Medicina Interna. CLASIFICACIÓN La hepatopatía crónica desde el punto de vista de su etiología puede clasificarse en alcohólica y no alcohólica. Desde el punto de vista del grado de alteración hepática puede clasificarse en: Esteatosis hepática, Esteatohepatitis y Cirrosis. CUADRO CLÍNICO La hepatopatía alcohólica cursa con varios síndromes clínicos como son: sangrado de tubo digestivo alto y/o bajo, síndrome de hipertensión porta, síndrome de retención hídrica (que incluye ascitis), síndrome hemorragíparo, síndrome hepatorrenal, síndrome ictérico y encefalopatía hepática. Estos pacientes por lo general llegan a nuestro servicio con manifestaciones floridas y en etapas avanzadas de la enfermedad. La hepatopatía no alcohólica tiene un curso clínico silencioso y las manifestaciones suelen ser leves e inespecíficas como fatiga, malestar general, distención abdominal, sensación de pesantez en hipocondrio derecho. Sin embargo en la etapa de cirrosis puede comportarse de la misma manera que la alcohólica. LABORATORIO En la hepatopatía alcohólica existen alteraciones en las pruebas de función hepática dentro de las cuales destaca aumento de ambas bilirrubinas (patrón mixto), disminución de la albúmina, disminución del colesterol, aumento de transaminasas y fosfatasa alcalina y alteración de las pruebas de coagulación. Suele existir anemia megaloblástica. En la hepatopatía no alcohólica los hallazgos suelen ser similares aunque con menor grado de severidad, se ha mencionado que un radio de aspartato aminotransferasa/alanino aminotransferasa de 1 ó mayor suele ser un indicador de enfermedad avanzada o cirrosis. La hiperglucemia e hipertrigliceridemia son datos característicos en esta enfermedad. GABINETE El ultrasonido tiene una sensibilidad hasta del 89% y una especificidad hasta del 93% para detectar esteatosis y 77 y 89% respectivamente para detectar fibrosis, por lo que se considera el estudio de elección. Otros como la tomografía axial computada y la resonancia magnética son de utilidad sobre todo en el diagnóstico diferencial. La biopsia hepática es el único estudio que confirma el diagnóstico y suele ser útil para valorar la respuesta al tratamiento. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS En la hepatopatía alcohólica el antecedente de alcoholismo, estigmas de insuficiencia hepática en los que destacan las telangiectasias en araña como dato patognomónico, hígado pequeño y nodular, datos de hipertensión porta, alteración de las pruebas de coagulación, elevación de aminotransferasas y por ultrasonido hígado nodular. En la hepatopatía no alcohólica el antecedente de diabetes, obesidad, dislipidemia y resistencia a la insulina con alteraciones de las pruebas de función hepática y ultrasonido con datos característicos. 26

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COMPLICACIONES Coma hepático, ruptura de várices esofágicas, hipertensión porta, síndrome hepatorrenal, fibrinolisis primaria, peritonitis espontánea, adenocarcinoma de hígado. TRATAMIENTO No existe tratamiento específico de ambas hepatopatías, las medidas generales incluyen: Para la alcohólica evitar ingesta de alcohol, dieta con proteínas de origen vegetal y tratamiento específico de las complicaciones. El único tratamiento efectivo es el trasplante hepático. Para no alcohólica control de la glucemia, control de peso, uso de hipoglucemiantes e hipolipemiantes han sido utilizados. Como en la anterior el trasplante hepático es el único tratamiento efectivo. BIBLIOGRAFÍA 1. Galambos JT. Cirrhosis En: Major problems in internal medicine XVII, W.B. Saunders company, Philadelphia PA, 1979. 2. Franklin HE. Cytokines in Alcoholic an Nonalcoholic Steatohepatitis. N Eng J Med, 2000;343:1467-76. 3. Habib A. Et Al. Long Term management of cirrhosis. Postgrad Med. 2001;109:101-13. 4. Hegab AM and Luketic VA. Bleeding sophageal varices. Postgrad Med. 2001;109:75-89. 5. Lieber CS. Alcoholic liver disease: new insights in pathogenesis lead to new treatment. J Hepatol 2000;32:Suppl 113-28. 6. Mihas A. Cirrhosis of the liver. Postgrad Med. 2001;109:49-50. 7. Falchuk KR and Conlin D. The intestinal and liver complications of diabetes mellitus. En: Stollerman GH, LaMont JT, Leonard JJ and Siperstein MDAdvancers in internal medicine. Mosby yearbook vol 38, 1993:269-286. 8. Gores GJ and Lindor KD, Nonalcoholic steatosis syndromes. Semin liver dis. 2001;21:1-130. 9. Angulo P. Nonalcoholic fatty liver disease. N Eng J Med 2002;346:1221-31. 10. Marchesini and cols. Nonalcoholic fatty liver disease. A feature of the metabolic syndrome. Diabetes, 2001;50:1844-1850. 11. Amarapurkar D, Das HS Chronic liver disease in diabetes mellitus. Trop Gastroenterol 2002;23:3-5. 12. Lee RG Nonalcoholic steatohepatitis: a study of 49 patients. Hum Pathol 1989;20: 13. Yu AS, Keeffe EB. Nonalcoholic fatty liver disease. Rev Gastroenterol Disord 2002;2:11-19.

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GUÍAS DIAGNÓSTICAS DE MEDICINA INTERNA

GUÍA DIAGNÓSTICA DE LA HEPATOPATÍA ALCOHÓLICA Y NO ALCOHÓLICA

INGESTA DE ALCOHOL > 60 gr/5 años hombres > 30 gr/5 años mujeres

Astenia, adinamia, llenura posprandial dolor hipocondrio derecho Hepatomegalia

Diabetes Obesidad Desnutrición Resistencia a la insulina Cirugía Bypass

- Química sanguínea - Pruebas función hepática - Perfil de lípidos

- Hepatomegalia no dolorosa - Alteración pruebas de función hepática - Dislipidemia - Hiperglucemia

- Hepatomegalia dolorosa - Ictericia, coluria, fiebre - Aumento bilirrubinas - Aumento trasaminasas - Hiperglucemia - Leucocitosis

- Ictericia - Telangiectasias - Hígado pequeño - Red venosa colateral - Ascitis, edema

Ultrasonido hepático Biopsia hepática

ESTEATOSIS

HEPATITIS o ESTEATOHEPATITIS

CIRROSIS

MANEJO: - Suspender factores - Dieta - Control de glucemia - Manejo de lípidos

MANEJO: - Suspender factores - Dieta y reposo - Control metabólico - Esteroides - Inmunosupresores

MANEJO: - Suspender factores - Dieta y reposo - Control metabólico e hidroelectrolítico - Manejo de las diferentes complicaciones

Ver algoritmo de tratamiento

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