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ESPIROMETRIA

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Espirometría en Cuidado Primario

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008

ESPIROMETRÍA SEGÚN GOLD
COOMEVA NOVIEMBRE 2008

DARÍO ISAZA LONDOÑO
INTERNISTA NEUMÓLOGO CLÍNICA SOMA

Aztra- Zeneca
Un apoyo para la Educación Continuada

Espirometría - Introducción
Espirometría es la Referencia de Oro para el diagnóstico de EPOC La subutilización lleva a un diagnóstico inadecuado de EPOC Su uso generalizado ha sido limitado por:
Desconfianza en las cualidades técnicas de los operadores Dificultad en la interpretación de los resultados Falta de centros aprobados para el entrenamiento Falta de evidencia : el incorporar la espirometría al tratamiento tiene un claro beneficio ?

Que es Espirometría? Espirometría es un método de determinar la función pulmonar midiendo el volumen de aire que el paciente puede exhalar de los pulmones después de una inspiración máxima

Por que Hacer Espirometría?
Mide la obstrucción al flujo aéreo para ayudar a hacer diagnóstico definitivo de EPOC Confirma presencia de obstrucción de la vía aérea Establece severidad de la obstrucción aérea Detecta obstrucción al flujo aéreo en fumadores que pueden tener pocos o ningún síntoma Monitorea progresión de enfermedad en EPOC Determina un aspecto de respuesta a la terapía Determina un pronóstico (FEV1) en EPOC Hace una evaluación preoperatoria

Espirometría Información Adicional
Hace un diagnóstico y establece la severidad en muchas otras entidades respiratorias Distingue entre obstrucción y restricción como causas de disnea Evalua fuerzas laborales en ambientes ocupacionales Establece el estado físico para bucear y otros Hace evaluaciones antes del empleo en algunas profesiones

Tipos de Espirómetros
Espirómetros de fuelle: Miden volumen y tiempo, calculan los flujos. Espirómetros electrónicos de escritorio Miden flujo por unidad de tiempo con un neumotacógrafo, calculan los volumenes Epirómetros pequeños de mano Bajo costo y rápidos de usar

Espirómetro Medidor de Volumenes

Espirómetro Medidor de Flujos

Espirómetros Electrónicos de Escritorio

Espirómetros pequeños de mano

CRJ1

Indices Espirométricos Estandar
FEV1 Volumen espiratorio forzado en un segundo El volumen de aire exhalado en el primer segundo durante una espiración forzada FVC Capacidad vital forzada Volumen total de aire que puede ser exhalado en una espiración forzada Relación FEV1/FVC : Fracción resultante de dividir el volumen de aire del primer segundo por el total del aire exhalado

Slide 12 CRJ1 Sue, FEV1 is usually "forced expiraory volume" - check with Roberto
Christine Jenkins, 4/14/2008

Indicies Espirométricos Adicionales
VC Capacidad Vital Volumen de aire exhalado por el paciente desde una inspiración máxima en el tiempo y velocidad que quiera. A menudo más alto que FVC, especialmente en pacientes con EPOC FEV6 Volumen espiratorio forzado en 6 segundos Se aproxima a VFC Más fácil de practicar en personas de edad y con EPOC. No ha sido completamente validado, sigue en investigación MEFR Rata de Flujo Espiratorio Medio: Derivado de la parte media de la curva de Flujo /Volumen. No es útil en el diagnóstico de EPOC

Volumenes Pulmonares Terminología
Volumen de reserva inspiratoria Capacidad pulmonar total Volumen corriente Volumen de reserva espiratoria Capacidad vital Capacidad inspiratoria

Volumen residual

Patrones Espirométricos
Normal Obstructivo Restrictivo Mixto Obstructivo y Restrictivo

Espirometría Valores Predictivos Normales

Valores Predictivos Normales
Afectados por:  Edad  Estatuta  Sexo  Origen étnico

Espirometría Post-broncodilatador Criterios de Normalidad

FEV1: % predicho > 80% FVC: % predicho > 80% FEV1/FVC: > 0.7

Trazo Normal: FEV1 y FVC
5

FVC FEV1 = 4L FVC = 5L FEV1/FVC = 0.8

Volumen, litros

4 3 2 1

1

2

3

4

5

6

Tiempo , segundos

ESPIROMETRÍA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA

CRJ4

Espirometría: Enfermedad Obstructiva
5 Volumen, litros 4 3 2 1 1 2 3 FEV1 = 1.8L FVC = 3.2L FEV1/FVC = 0.56 4 5 6 Obstructiva Normal

Tiempo, segundos

Slide 21 CRJ4 Sue i have inserted a bracket and shifted the obstructive label. The FVC in this slide is about 3.4 by eyeball - shoudl be moved down to 3.2 or the numbers should be changed
Christine Jenkins, 4/14/2008

Enfermedades Asociadas con Obstrucción del Flujo Aéreo
EPOC Asma Bronquiectasias Fibrosis quística Post tuberculosis Cancer Pulmonar (Mayor riesgo en EPOC) Bronquiolitis Obliterativa

Diagnóstico Espirométrico de EPOC COPD se confirma por FEV1/FVC <0.7 post broncodilatador FEV1/FVC Post broncodilatador medido 15 minutos después de 400µg de salbutamol o equivalente

Prueba de Reversibilidad al Broncodilatador
Proporciona el mejor FEV1 (y FVC) obtenible Ayuda a diferenciar EPOC de asma Debe ser interpretado con una correlación con la historia clínica (y Rx) Ni asma ni EPOC son diagnosticados por espirometría solamente

Prueba de Reversibilidad al Broncodilatador
Debe ser hecho en la primera visita si no se tiene un diagnóstico Es mejor planear el procedimiento: curvas pre y post broncodilatador requieren un mínimo intervalo de 20 minutos entre ellas Curva post broncodilatador sólo ahorra tiempo, pero no ayuda a confirmar el diagnóstico de asma Broncodilatadores de acción corta deben suspenderse 6 horas antes, acción larga 12 h

Prueba de Reversibilidad al Broncodilatador
Broncodilatador Salbutamol Terbutalina Ipratropium Dosis
200 400 µg vía espaciador de alto volumen 500 µg vía Turbohaler® 160 µg vía espaciador (No estandarizado por ATS)

FEV1 antes y después
15 minutos

15 minutos 45 minutos

CRJ6

Prueba de Reversibilidad al Broncodilatador en EPOC

Preparación
‡ Las pruebas deben hacerse cuando los pacientes estan clínicamente estables y libres de infección respiratoria ‡ Los pacientes no deben haber tomado:  Broncodilatadores de acción corta en las previas seis horas  Broncodilatadores de acción larga en las previas doce horas  Teofilina AS en las previas veiticuatro horas

Slide 27 CRJ6 The witholding periods are better bullted I think. I had to reduce font size - or else write as Patients should withhold SABA for 6 hors LABA for 12 hours Theophylline for 24 hours
Christine Jenkins, 4/14/2008

Prueba de Reversibilidad al Broncodilatador en EPOC
Espirometría ‡ FEV1 Debe ser medido (Mínimo dos veces, dentro del 5%) antes de dar el broncodilatador ‡ El broncodilatador debe ser suministrado con un inhalador de dosis medida con la ayuda de un espaciador o un nebulizador para asegurarse de que si se haya inhalado ‡ La dosis del broncodilatador debe ser la de máxima respuesta en su curva de acción
( ..continua)

Prueba de Respuesta al Broncodilatador en EPOC
Espirometría Posibles protocolos de dosificación :  400 µg 2 acción corta: salbutamol, o  80-160 µg Bromuro de ipratropium, o  los dos combinados ‡FEV1 debe ser medido nuevamente: 10-15 minutos después del salbutamol 30-45 minutos después de Ipratropium o la combinación de los dos

CRJ7

Prueba de Revesibilidad con Broncodilatador en EPOC

Resultados

‡Un aumento del FEV1 mayor de 200 ml y 12% por encima del valor pre-broncodilatador del FEV1 (Valor basal) es considerado significante ‡Es recomendable reportar el cambio absoluto en ml., así como el cambio porcentual con respecto al el valor basal para establecer una mejoría dentro de un contexto clínico

Slide 30 CRJ7 need to delete Figure reference.
Christine Jenkins, 4/14/2008

ESPIROMETRÍA ENFERMEDAD PULMONAR RESTRICTIVA

Criterio: Enfermedad Restrictiva
FEV1: % predicho < 80% FVC: % predicho < 80% FEV1/FVC: > 0.7

Espirometría: Enfermedad Restrictiva
5 Volumen, litros 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 Restrictiva FEV1 = 1.9L FVC = 2.0L FEV1/FVC = 0.95 Normal

Tiempo, segundos

Enfermedes Asociadas con un Defecto Restrictivo
Pulmonares Enfermedades intersticiales Neumoconiosis Edema Pulmonar Tumores del parénquima pulmonar Lobectomía o Neumonectomía Extra pulmonares Deformidad del torax Obesidad Embarazo Desordenes Neuromusculares Fibrotorax

Mixtas: Obstructivas y Restrictivas FEV1: % predicho < 80% FVC: % predicho < 80% FEV1 /FVC: < 0.7

Mixtas: Obstructiva y Restrictiva

Volumen, litros

Normal FEV1 = 0.5L Obstructiva - Restrictiva FVC = 1.5L FEV1/FVC = 0.30 Tiempo, segundos

Restrictivas y mixtas obstructivas restrictivas son difíciles de diagnosticar por espirometría solamente; Una batería de pruebas funcionales se requiere usualmente (Pletismografia, difusión, TAC alta resolución etc. )

Espirometría: Patrones Anormales
Obstructiva Restrictiva
Volumen

Mixta

Volumen

Volumen Tiempo Tiempo

Tiempo Subida lenta a un Volumen máximo reducido; mida volumenes estáticos y pruebas pulmonares completas para confirmar Dx

Subida lenta , Volumen espirado reducido, Tiempo de espiración prolongado

Rápida subida a un plató con un Volumen máximo reducido

ESPIROMETRÍA Flujo/ Volumen

Curva Flujo / Volumen
Es estandar en la mayoría de los espirómetros de laboratorio y escritorio Da más información que las curvas de Volumen sobre Tiempo Menos entendida y difundida, pero no es difícil de interpretar Es mejor para demostrar leves limitaciones al flujo aéreo

Curva Flujo / Volumen
Flujo espiratorio Máximo (PEF)

Rata de flujo Espiratorio L/segundo TLC Rata de flujo Inspiratorio L/segundo

FVC

Volumen residual

Volumen (L)

Patrones de Curvas Flujo/Volumen en Distintas Entidades Pulmonares Comparadas con lo Normal

Patrones de Curva Flujo/Volumen Obstructivo y Restrictivo
Obstructiva Rata flujo espiratorio Rata flujo Espiratorio Obstructiva severa Rata flujo espiratorio Restrictiva

Volumen (L) Flujo Pico reducido, Porción media de la curva en cuchara

Volumen (L) Patrón pendiente, Flujo Pico reducido, Caida muy rápida de la pendiente

Volumen (L) Morfología normal, Flujo Pico normal , Volumen reducido

PRÁCTICA

Haciendo una Espirometría

Espirometría : Entrenamiento
Es esencial el entrenamiento para los operadores. Asi aprenden la técnica en la toma de la información y la interpretación de los datos obtenidos Requiere un mínimo de tres horas Adquirir las habilidades para hacer e interpretar las espirometrías necesita práctica y revisión Debe ser adaptada la forma de hacer las espirometrías (Quién , donde y cuando) a las nececidades locales y sus recursos Debe ser evaluado el entrenamiento

Como Obtener Valores Predictivos
‡ Deben seleccionarse los valores que mejor representen la población a estudiar, independientemente

del tipo de espirómetro

‡ Algunos espirómetros tienen tablas para escoger los más representativos
Optimamente, los pacientes deben descanzar 10 minutos antes de hacer una espirometría

Recuerde Suspender Medicinas
Suspenda antes de una espirometría 
Agonistas  Agonistas
2-de 2

corta duración por 6 horas

de larga duración por 12 horas 

Ipratropium por 6 horas  Tiotropium por 24 horas Optimamente, los pacientes deben evitar cafeina y uso del tabaco por 30 minutes antes de hacer la espirometría

Haciendo Espirometría - Preparación
1. Explique el propósito de la prueba y demuestre el procedimiento 2. Consigne la edad, estatura, sexo y raza en el espirómetro (Registre manualmente si no tiene esta facilidad, evalue luego con las tablas) 3. Anote el broncodilatadorla que recibe y la hora de la última dosis administrada 4. Siente el paciente confortablemente 5. Suelte cualquier prenda apretada 6. Asegurese que el paciente no tenga la vejiga llena

Haciendo Espirometría
Inspire hasta que los pulmomnes estén llenos (Sostenga la respiración) selle los labios estrechamente alrededor de la pieza bucal Exhale el aire tan fuerte y rápidamente como sea posible. Proporcione estimulo y animación intensa Continue espirando hasta que los pulmones estén vacios

Haciendo Espirometrías
Vigile el paciente y asegurese de que sus labios están sellados al tubo durante la espiración Verifique que el trazo que ha obtenido es adecuado Repita el procedimiento por lo menos dos veces más hasta que obtenga idealmente 3 lecturas dentro de 100 ml o 5% de variación

Reproductibilidad Cualidad de los resultados
Volumen, litros

Tiempo, segundos FVC tres veces dentro de 5% o 0.1 litro (100 ml)

Espirometría Posibles Efectos secundarios
Mareo Cefalea Congestión facial Desmayo: Retorno venoso disminuido reflejo vaso vagal Incontinencia urinaria transitoria
Espirometría debe evitarse después de un ataque cardíaco o cerebral

Espirometría Control de calidad
Son registros inconsistentes en su mayoría la pobre técnica del paciente  Inspiración sub óptima  Esfuezo espiratorio sub-máximo  Retardo en espiración forzada  Tiempo espiratorio acortado  Filtración de aire alrededor de la pieza bucal Deben ser observados y animados los idividuos durante el procedimiento

Espirometría Problemas Frecuentes 
Espiración inadecuada o incompleta  Falta de esfuerzo máximo durante la espiración  Arrancar lentamente al máximo esfuerzo  Labios no sellados alrededor de la pieza bucal í  Tos durante la espiración forzada  Tratar de inspirar durante la espiración  Oclusión glótica o de la pieza bucal por los labios o los dientes  Pobre postura, agachado

CRJ10

Mantenimiento del Equipo
Debe hacerse calibración diaria a la mayoría de los espirómetros Se hace la calibración con una jeringa certificada de 3 litros No requieren de calibración diaria o semanal algunos espirómetros electrónicos Es esencial limpieza del equipo y control antinfeccioso: verifique el manual y normas Requieren servicio regular los espirómetros: pregunte a su proveedor

Slide 54 CRJ10 personal view - I think its better not to americanise the spelling as these will be used mostly in non-US settings
Christine Jenkins, 4/14/2008

Corrigiendo Problemas
Ejemplos Trazos Inaceptables

Trazos Inaceptables Pobre Esfuerzo
Volumen, litros Normal Esfuerzo Espiratorio variable Esfuerzo sostenido inadecuadamente Un inicio retardado

Tiempo, segundos

Trazos Inaceptables Teminación Temprana
Volumen, litros Normal

Tiempo, segundos

Trazo Inaceptable Inicio Retardado
Volumen, litros Normal

Tiempo, segundos

Trazo Inaceptable : TOS

Volumen, litros

Normal

Tiempo, segundos

Trazo Inaceptable Inspiración Extra
Volumen, litros Normal

Tiempo, segundos

Referencias
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) - www.goldcopd.org Spirometry in Practice - www.brit-thoracic.org.uk ATS-ERS Taskforce: Standardization of Spirometry. ERJ 2005;29:319-338
www.thoracic.org/sections/publications/statements

National Asthma Council: Spirometry Handbook
www.nationalasthma.org.au

Mil gracias
Si tenemos preguntas es tiempo de hacerlas

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