Yo, XXXXXXXX, Venezolano, mayor de edad, soltero, titular de la cdula de identidad nmero V-000.

000, por medio del presente documento declaro: Confiero poder especial, amplio y suficiente, cuanto en derecho se requiere, al ciudadano XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, venezolana, mayor de edad, soltera, de este mismo domicilio y titular de la cdula de identidad nmero V-000.000, para que en mi nombre me represente, por ante el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales en cualquier gestin en la cual pudiera tener inters. En ejercicio de este mandato podrn hacer las participaciones que sean necesarias, consignar documentos, firmar los correspondientes recibos y finiquitos, realizar y otorgar cualquier escrito que sea necesario y, en fin, hacer todo cuanto sea necesario, dentro del objeto aqu mencionado, sin limitacin alguna.

En la ciudad de Caracas, a la fecha de su autenticacin.