P. 1
25 ESTRATEGIAS DE UCI[1]

25 ESTRATEGIAS DE UCI[1]

|Views: 3.359|Likes:

More info:

Published by: Michel Giménez Méndez on Feb 26, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/11/2015

pdf

text

original

EDITORIAL

Se menciona que la práctica de la medicina crítica es un «estilo de vida» es «una filosofía» porque al igual que ella busca la verdad y buscar la verdad es filosofía. Una verdad que se ciñe al conocimiento como «deber moral» del médico que lo practica, el cual necesita saber y hacer bien. La verdad es eterna, universal, ilimitada, perenne, siempre se puede descubrir algo más. Es válida para todos, es decir puede ser conocida por todos, al estudiar la verdad se puede aportar, la verdad no cambia con el discurrir de los tiempos, la verdad es la realidad, también es, si amar la verdad es hacer bien. Desde Aristóteles (384-322 aC) se habla de las virtudes morales y de las virtudes intelectuales que todo médico debe poseer, para hacer el bien. Este filósofo logra sintetizar en la «ética nicomaquea» (en honor a su hijo Nicómaco) la expresión aristotélica «Saber bien para hacer Bien». No diferente ni distante a lo que los autores de este artículo nos proponen con el «hacer el bien, bien hecho». El conocimiento humano empieza con la experiencia sensible (realismo). Esto significa que lo primero que conocemos es a través de los sentidos (sentidos externos), a partir de allí pasan al sentido interno (sensorio común, imaginación, estimatimativa) es cuando pensamos e inteligimos y formamos una idea que es un conjunto de experiencias simples que se unifican. Por eso se dice que pensar es unir. Para forma ideas necesitamos de esa virtud intelectual de unir ideas para pensar. Los sentidos externos que nos comunican con el mundo de lo sensible nos dicen inicialmente que durante la ronda en una unidad de cuidados intensivos, con mirar las curvas del ventilador, los números de los signos vitales, la velocidad de infusión de los líquidos, la orina en el cistoflo, nos orientamos para saber cómo está el paciente. Al continuar mirando la tabla de los signos vitales, aporte de líquidos, medicamentos, van haciendo que nuestros sentidos internos integran y comienzan a preguntarse al revisar sistema por sistema, cada una de las variables que lo componen. La UCI es un lugar desafiante donde el «deber moral, es saber» además proporciona un admirable entorno para el aprendizaje en trabajo en equipo con un enfoque sistemático, disciplinado y organizado para el cuidado del paciente critico. En filosofía hay que tener el pensamiento en hábito es decir: La memoria que interesa a la filosofía es una memoria vital que es capaz de hacer la visión de conjunto. Hay que tener las cosas en Habito es decir relacionadas con otras que se ha pensado. El hábito es intuitivo-intelectual. A él se reduce la memoria intelectual que no debe confundirse con la memoria orgánica propia de la vida animal y que nosotros también tenemos. Es decir que en nuestro mundo existencial diario de cuidado intensivo las rondas médicas deben ser, entonces, en «hábito» No han cambiado las recomendaciones de la semiología clínica de Surós, en cuanto a que es esencial que se elabore una historia detallada y sistemática y se efectúe un examen físico a todos los pacientes admitidos en la UCI. Es esencial que se establezca el estado de prioridad del paciente y se establezca la presencia de directrices avanzadas al admitirlo en la UCI. El examen físico inicial con frecuencia sirve como la línea básica de referencia.

1

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

Después de elaborar la historia, de hacer el examen físico y de revisar los datos de laboratorios disponibles y la radiografía de tórax, se debe formular un diagnóstico diferencial y un plan de manejo. Es la integración, es la visión de conjunto, es la memoria intelectual, es el hábito que analiza cada una de las variables clínicas, bioquímicas, radiológicas, si se encuentran controladas, es decir, lo esperado de acuerdo con la fisiopatología. Quiere decir entonces que el médico de cuidados intensivos que este frente a un paciente, debe tener en mente más de 100 variables para analizar a la cabecera del enfermo. Posiblemente. Pero en esto está la diferencia de «hacer el bien bien hecho». Que estas variables se pueden convertir en 25 estrategias claves para recordar y aplicar diariamente en nuestras rondas médicas, como nos lo recomiendan los autores. Teniendo en cuenta que de cada uno de estos puntos claves van a derivar otros y otros que harán que lleguemos finalmente «al núcleo de la célula de nuestro paciente». Lideres científicos de los cuidados intensivos, entre ellos, Max Harry Weil, quien recientemente fue reconocido en el X congreso de la WFSICCM en Florencia, como uno de los médicos que ha aportado desde la clínica y la fisiología (Volumen 1 del «state of the art»; «Patient evaluation Vital signs and initial care») bases clínicas, fisiológicas y de monitoreo en la atención del paciente crítico que no han cambiado por ser universales y eternas, pero han tomado más forma, organización y estructura como lo muestra la revisión de la literatura. Las 25 estrategias para implementar en el paciente crítico basadas en la experiencia y evidencia, son principios que tienen que ser claros y congruentes en cada uno de los actores en las unidades de cuidados intensivos , pues la evidencia se consigue de la congruencia de todos los principios y teniendo una visión unitaria de la realidad, para atender la realidad del comportamiento de nuestro paciente crítico. Estoy seguro de que teniendo en cuenta las 25 estrategias que se nos presentan, la atención de nuestros pacientes críticos en las UCI cambiara, mejorara y nuestra atención podrá ser más metódica, organizada y bien hecha. Y recuerde siempre hacer el bien bien hecho todos los días con su paciente crítico.

Rubén Darío Camargo Rubio, MD.
Internista-Intensivista Presidente, Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidados Intensivos (2009-2011). Director Cientifico, Clínica General del Norte. Barranquilla, Colombia.

2

Hacer el bien, bien hecho en UCI
25 estrategias para implementar en pacientes críticos, basadas en la evidencia y la experiencia
Carmelo Dueñas Castell(1); Guillermo Ortiz Ruiz(2)

En la relación médico, paciente el conocimiento, la experiencia y la ética del primero pretenden ayudar al segundo durante un problema concreto que origina esta relación, una enfermedad y/o un síntoma. En el paciente crítico, la relación se desarrolla en un escenario difícil, pues la vida del paciente se encuentra en riesgo inminente. Tanto que, en muchos casos, la probabilidad de muerte es mucho mayor que las expectativas de lograr sobrevivir. En esta relación, el conocimiento del médico sobre qué hacer o qué no hacer puede ser la diferencia entre el éxito y el fracaso. Lamentablemente, la mayoría de cosas que hacemos en nuestro paciente crítico no cuentan con suficiente evidencia que los respalde y la mayoría del conocimiento universalmente difundido en guías de manejo y consensos es de pobre o limitada calidad. Adicionalmente, muy pocos estudios clínicos controlados han logrado demostrar que podemos reducir la mortalidad en UCI y con frecuencia no hacemos las cosas más sencillas y costoefectivas que pueden mejorar las posibilidades de nuestro paciente (1-3). Al revisar la literatura indexada encontramos que hay 4.263 estudios clínicos controlados o metaanalisis en cuidado intensivo. Pero al buscar intervenciones terapéuticas que generen impacto en reducción de mortalidad son cerca de 150 (1-4). Podríamos discutir sobre la coherencia en nuestro quehacer en medicina crítica, esto es, que tanta diferencia existe entre lo que pensamos, decimos y hacemos. En una disquisición filosófica podríamos discutir si sabemos todo lo que debemos saber, si todo lo que sabemos le servirá a nuestro paciente y, más importante aún, si todo lo que hacemos es necesario

que lo hagamos y si todo lo que debemos hacer lo hacemos. Es claro que hacer bien las cosas es importante en cualquier actividad humana. San Juan de Dios nació en 1495 y falleció 55 años después. Durante su corta vida generó un cambio dramático en la concepción de la atención en salud y de la organización hospitalaria. En todas sus actividades promovió no sólo el hacer el bien en todas nuestras actividades, sino más aún, hacerlo con calidad, esto es, bien hecho. El principio que subyace a la acción de Juan de Dios es su deseo de «hacer el bien, bien hecho: no limitarse a una asistencia sin vida, descuidando la calidad, sino uniendo el sentido de caridad cristiana al de justicia, para ofrecer a los enfermos y necesitados un servicio eficiente y cualificado, en lo científico y en lo técnico». Con esto en mente, hemos querido aprovechar la frase con la cual San Juan de Dios resumió una concepción ejemplarizante de cuidado en salud, centrado en el paciente, para resumir 25 acciones que deberíamos hacer por existir clara evidencia para ello. Las estrategias aquí anotadas son aplicables a pacientes críticos, entendiendo como tales aquellos que se encuentran en fase aguda de una disfunción de uno o más órganos, la cual es potencialmente recuperable pero que pone en peligro la vida del paciente. Asumiendo el riesgo de equivocarnos, hemos resumido la literatura existente en medicina crítica en 25 acciones unidas en el acróstico («Hacer el bien bien hecho en UCI») que esperamos facilite la actividad del personal de salud que trabaja en cuidado

(1) Profesor, Universidad de Cartagena. Jefe UCI, Clínica Universitaria San Juan de Dios. Cartagena, Colombia. (2) Profesor, Universidad del Bosque. Jefe UCI, Hospital Santa Clara. Bogotá, Colombia. Correspondencia: ortiz_guillermo@hotmail.com crdc2001@gmail.com Recibido: 09/09/2009. Aceptado: 10/09/2009.

3

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

intensivo. Reconocemos el crecimiento continuo del conocimiento y es por esto que ésta es sólo una propuesta de trabajo para que mejore con las contribuciones de nuestros colegas, en forma dinámica y participativa. Es por ello que esperamos recomendaciones, correcciones y controversias que permitan mejorar este documento inicial y nos orienten hacia la búsqueda permanente e interminable de la calidad en la atención de los pacientes críticamente enfermos. Hacer lavado de manos (5 momentos) (4,5) 1. Antes del contacto con el paciente: lave sus manos antes de tocar al paciente, mientras se acerca a él. 2. Antes de realizar una técnica aséptica: lave sus manos inmediatamente antes de realizar una técnica aséptica. 3. Después de la exposición con fluidos corporales o riesgo de contacto con los fluidos: lave sus manos inmediatamente después de riesgo de exposición con fluidos corporales e inmediatamente después de retirarse los guantes. 4. Después del contacto con el paciente: lave sus manos cuando salga de la habitación, después de tocar a un paciente y/o su medio ambiente cercano. 5. Después del contacto con el medio ambiente cercano al paciente: lave sus manos cuando salga de la habitación, después de tocar el medio ambiente cercano del paciente, aún cuando no haya tocado al paciente. Contar con personal que monitorice periódicamente el cumplimiento adecuado del lavado de manos en todo el personal de la UCI. El objetivo final de esto es minimizar riesgos y garantizar la mayor seguridad para el paciente. Varias estrategias se han propuesto para mejorar la adherencia a protocolos de lavado de manos: Educación continua, observación rutinaria, vigilancia y retroalimentación, control físico (que el área física yla arquitectura del servicio hagan más fácil, posible y conveniente el lavado de manos, lavado de manos

basado en alcohol, educación al paciente, recordatorios en el sitio de trabajo, sanciones administrativas, cambio en el agente, participación activa individual e institucional, mejorar el clima de seguridad a nivel institucional. Alimentación temprana (6-8) 1. Iniciar alimentación enteral en todo paciente en quien se prevea que no podrá recibir vía oral antes de 72 horas. 2. Iniciar alimentación enteral en las primeras 24 horas. 3. En pacientes en shock, mientras se logra estabilidad hemodinámica, se garantizará soporte calórico con dextrosa por vía endovenosa. 4. Evitar la vía nasal para colocación de sondas de alimentación por riesgo de sinusitis. Se preferirá siempre la vía orogástrica para la colocación de sondas. 5. Evaluar clínica y radiológicamente la adecuada posición de la sonda orogástrica antes de iniciar la gastroclisis. 6. La ausencia de ruidos intestinales no contraindica el inicio de alimentación enteral. 7. Debe evitarse suspender alimentación por residuos gástricos<500cc si no hay otros criterios de intolerancia a gastroclisis. 8. Se sugiere alimentación postpilórica en pacientes con alto riesgo de aspiración, cirugía intraabdominal mayor y en pacientes con intolerancia para alimentación gástrica (persistentes y elevados residuos gástricos). 9. En pacientes críticos, previamente sanos y sin desnutrición, la alimentación parenteral sólo debe considerarse cuando han pasado siete días de hospitalización y la nutrición enteral no es posible. 10.La nutrición parenteral sólo debe iniciarse si se anticipa que se requerirá por más de 5-7 días. 11.En los primeros cinco días debe lograrse, al menos, aportar el 65% de los requerimientos calóricos.

4

12.Reducir el riesgo de broncoaspiración: posición semisentada, proquinéticos (metoclopramida, eritromicina, antagonistas de opioides). 13.El aporte calórico en el paciente crítico será de 20 a 25 kilocalorias/kg/día, especialmente en las primeras 48 horas. En pacientes desnutridos se pueden emplear de 25-30 kilocarorias/kg/día. Cabecera (9-12) Garantizar que el paciente esté semisentado en forma permanente, especialmente en pacientes en ventilación mecánica. En cada toma de signos vitales se verificará, registrará y garantizará la posición semisentada (9-12). Colocar en cada cama un visor de ángulo que sirva de indicador permanente del ángulo de inclinación de la cabecera del paciente (11). En cada cambio de posición, garantizar que el paciente permanezca semisentado, entre 30 y 45 grados. Con esta sencilla estrategia se minimizan riesgos de broncoaspiración y neumonía nosocomial o neumonía asociada a ventilación mecánica, al tiempo que se garantiza la mayor seguridad para el paciente. Evitar escaras (13-15) Cada dos horas se verificará y registrará que se realicen los cambios de posición (13-15). Para facilitar la aplicación de esta medida los cambios de posición se harán con horario fijo a todos los pacientes, así: 8 am: Decúbito lateral izquierdo. 10 am: Decúbito lateral derecho. 12 m: Decúbito supino. 2 pm: Decúbito lateral izquierdo. 4 pm: Decúbito lateral derecho. 6 pm: Decúbito supino. 8 pm: Decúbito lateral izquierdo. 10 pm: Decúbito lateral derecho. 12 pm: Decúbito supino. 2 am: Decúbito lateral izquierdo. 4 am: Decúbito lateral derecho. 6 am: Decúbito supino. Respirador El cuidado ventilatorio se basará en tres aspectos, aplicación de ventilación no invasiva, ventilación pro-

tectora y proceso de retiro de ventilador. El objetivo final de estos tres aspectos es minimizar riesgos y garantizar la mayor seguridad para el paciente:
Ventilación no invasiva

Hacer ventilación mecánica no invasiva como medida de primera elección en pacientes con EPOC y edema pulmonar cardiogénico que no tengan contraindicaciones para recibirla (16-24). Contraindicaciones para ventilación no invasiva: 1. Abundantes secreciones. 2. Mal manejo de secreciones. 3. Vómitos y/o sangrado digestivo. 4. Síndrome coronario agudo Parámetros ventilatorios iniciales: FiO2:60-100%, presión soportada: 8-12, CPAP: 5-10. Si el paciente esta somnoliento o estupuroso debe colocarse en modo asistido controlado con FR:12-16 VC:6-8cc/ kg. La ventilación no invasiva no debe dilatar la indicación de intubación si existe. Así, la prueba de ventilación no invasiva se hará por 30-120 minutos. Criterios de respuesta a ventilación no invasiva 1. Reducción de la frecuencia respiratoria en 20% o más. 2. Reducción de la frecuencia cardiaca en 20% o más 3. Mejoría de la saturación arterial de oxígeno. 4. Mejoría del estado de conciencia. 5. Acoplamiento del paciente con la ventilación no invasiva. De no presentarse estos parámetros, o si el paciente no tolera la interfase, o se deteriora, debe intubarse y pasar a ventilación invasiva. Ventilación protectora (25-30)
Criterios de intubación

1. Corregir obstrucción de vía aérea superior. 2. Facilitar higiene bronquial. 3. Conectar a ventilación mecánica.

5

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

Criterios de ventilación mecánica

1. Dificultad respiratoria y deterioro neurológico. 2. Dificultad respiratoria y deterioro cardiovascular. 3. Tórax paradójico. 4. FR> 35 ó < 6 rpm. 5. PaCO2>50 y pH<7.30. 6. PaO2/FIO2 < 200 .
Parámetros ventilatorios

La ventilación protectora pretende evitar la lesión pulmonar asociada a ventilación mecánica y que depende de sobredistensión al final de La inspiración(por volúmenes corrientes altos), colapso al final de la espiración (bajos niveles de PEEP) y del cizallamiento que ocasiona en las estructuras endoteliales y epiteliales la amplia variación entre la sobredistensión y el colapso. Para esto se pretende mantener una presión meseta lo más baja posible (<35). En esta estrategia, la oxigenación se manipula con la fracción inspirada de oxígeno y la PEEP mientras que la ventilación se manipula con la frecuencia respiratória y el volumen corriente.
Criterios de SDRA

2. Selección del modo ventilatorio. 3. Inicie volumen corriente a 8 cc/kg de peso predicho. 4. Reduzca el VC 1 cc/kg cada dos horas hasta llegar a VC de 6 cc/kg. 5. Inicie frecuencia respiratoria para ajustar el volumen minuto sin pasar de 35 x min. 6. Ajuste el volumen corriente y la FR para lograr las metas de PH y de PM (presión meseta). 7. Considere el uso de incrementos de FiO2/peep según las tablas 1 y 2. 8. Si la pm es > 30 cm H2O: reduzca el vc de 1 en 1 cc/kg hasta llegar a un minimo de 4 cc/kg de VC para peso predicho 9. Si la pm<25 y el VC<6 cc/kg, aumente el VC 1cc/kg hasta que la pm>25 o VC=6 cc/kg 10.Si la pm<30 y hay asincronia: aumente VC 1 cc/kg hasta 7-8 cc/kg si la pm se mantiene<30cm H2O. 11.Si el ph está entre 7,15-7,30: aumente la FR hasta que el ph>7,30 o la paco2<25 (FR maxima de 35) 12.Si el ph<7,15: aumente la FR hasta 35. Si el ph se mantiene por debajo de 7,15 puede aumentarse el VC 1cc/kg hasta que el ph>7,15 (evitando que la pm exceda 30 cm H2O). 13.Si el ph se mantiene bajo debe considerarse el uso de bicarbonato. Metas de oxigenacion: PaO2 de 55-80 mm Hg, SaO2: 88-95% Metas de presión meseta (pm): < 30 cm H2O Metas de ph: 7,30-7,45 Modo ventilatorio: asistocontrolado por volumen.

1. PaO2/FiO2< 200 2. Infiltrados alveolares bilaterales 3. Sin evidencia clínica de falla cardiaca o de hipertensión auricular izquierda.
Pasos para aplicar ventilación protectora

?

1. Calcular el peso predicho: Hombres: Talla - 152,4 X 0,91+50 Mujeres: Talla - 152,4 X 0,91+45

Tabla 1. PEEP más bajo y FiO2 más alto FiO2 PEEP 0,3 5 0,4 5 0,4 8 0,5 8 0,5 10 0,6 10 0,7 10 0,7 12 0,7 14 0,8 14 0,9 14 0,9 16 0,9 18 1,0 18-24

Tabla 2. PEEP más alto y FiO2 más bajo FiO2 PEEP 0,3 5 0,3 8 0,3 10 0,3 12 0,3 14 0,4 14 0,4 16 0,5 16 0,5 18 0,5-0,8 20 0,8 22 0,9 22 1,0 22 1,0 24

6

Flujo inspiratorio y onda de flujo: 20-40 L/min. En asma pueden ser necesarios flujos hasta de 120 L/ min para reducir el tiempo inspiratorio y aumentar el espiratorio. Volumen corriente: pacientes con pulmón sano (810 cc/kg), en pacientes con EPOC, asma o SDRA (58 cc/kg). Frecuencia respiratoria: 12 y 20 por minuto para garantizar PaCO2 que se asocie con pH>7,30. En pacientes con SDRA puede ser necesario usar frecuencias hasta de 33 x minuto. En asma severa pueden ser frecuencias muy bajas (6-10) para garantizar un tiempo espiratorio prolongado que permita reducir el atrapamiento de aire. Relación inspiración/espiración: 1/3 ó 1/2. En casos de SDRA puede ser necesaria una relación invertida (1/1 ó 2/1) para lograr reclutamiento alveolar y mejorar la oxigenación ante una pobre respuesta a PEEP y a ventilación prona. Maniobras de reclutamiento: se recomienda realizarlas en pacientes con SDRA para identificar que pacientes se benefician del PEEP alto y quién no: 2040cm H 2 O por 20-40 seg. Con monitoreo hemodinámico y ventilatorio estricto para evaluar y evitar complicaciones. Sedación: conveniente en las primeras horas con protocolo que garantice suspensión diaria de sedación y evaluación correspondiente (ver sedación más adelante). Relajación: por asociarse con alta frecuencia de morbimortalidad, debe evitarse en casos de asma. Aplicarla como último recurso en los primeros días de ventilación de pacientes con SDRA, cuando no sea posible lograr acople paciente-ventilador y/o no se cumplan metas de presión meseta. Protocolo de destete (31-35) El retiro de la ventilación mecánica se resume en los siguientes pasos (Figura 1): 1. Evaluación diaria. 2. Prueba de respiración espontánea (PRE). 3. Retiro del ventilador: si pasa la PRE. De no hacerlo, se continúa con los parámetros pre-

vios hasta el día siguiente cuando se repetirá el proceso.
Evaluación diaria: 5 a 10 minutos

1. Resolución de la causa que motivó el soporte ventilatorio. 2. Adecuados índices de oxigenación: PaO2/FiO2 > 200 con PEEP de 5-8. 3. Nivel de conciencia: Glasgow>8. 4. Tos adecuada. 5. Estabilidad hemodinámica con mínimo soporte (Dopamina a 5 mcg/kg/min). 6. Adecuado manejo de secreciones. 7. Índice de Tobin< 90. Si cumple con estos criterios, se debe hacer una prueba de respiración espontánea.
Prueba de respiración espontánea (PRE)

Una hora de duración. En CPAP de 5-8 cm H2O ó presión soportada de 5-8 cm H2O ó Tubo T. Los parámetros que se evalúan durante una prueba de respiración espontánea son: 1. Patrón respiratorio: disnea, uso de músculos accesorios, diaforesis, respiración abdominal. 2. Intercambio gaseoso: pulsoximetría. disminución de

3. Estabilidad hemodinámica: hipotensión, taquicardia. 4. Comodidad del paciente.
Cuando fracase la PRE:

1. FR>35 por más de 5 min 2. SaO2<90% por más de 30s 3. cambio 20% en FC por >5 min 4. PAS>180 ó <90 por 1 min 5. Agitación, ansiedad, diaforesis por más de 5 min

7

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

Una vez demostrado que tolera la prueba de respiración espontánea y con la seguridad de buen reflejo de tos con un buen estado de conciencia y con un adecuado manejo de secreciones, se procede a retirar el tubo orotraqueal y siempre a la expectativa de la posibilidad de volver a intubar al paciente.

Buscar y evitar infección nosocomial (44-47) 1. Evaluar mensualmente los siguientes indicadores: • Neumonia asociada a ventilador (NAV) por cada 1.000 días de ventilación mecánica. • Infección urinaria asociada a sonda vesical (IASV) por cada 1.000 días de sonda vesical. • Infección asociada a catéter central (IACC) por cada 1.000 días de catéter central. 2. Como metas, propender por tener: • <10 NAV/1.000 días de ventilación mecánica. • < 15 IASV/1.000 días de sonda vesical. • <10 IACC/1.000 días de catéter central. 3. Mensualmente, contar con los gérmenes más frecuentes, patrones de sensibilidad y resistencia.

Figura 1. Protocolo de retiro de ventilación mecánica.

Enfermedad acidopéptica (36-40) Hacer profilaxis de enfermedad acidopéptica únicamente en pacientes con factores de riesgo: pacientes con falla respiratoria, neurológicos o neuroquirúrgicos, quemados, politrauma, coagulopatias, con shock o con antecedentes de enfermedad acidopéptica. La profilaxis debe hacerse con ranitidina (50 mg cada 8 horas IV) o inhibidores de bomba de protones (omeprazol, 20 mg cada 12 horas por sonda o IV). El objetivo final es minimizar riesgos y garantizar la mayor seguridad para el paciente. Limpiar cavidad oral (41-43) Realizar aseo oral, cada ocho horas, en todos los pacientes en ventilación mecánica y/o con compromiso neurológico. Existe evidencia apoyando el uso de soluciones con clorhexidina para el lavado e higiene de la cavidad oral. Sin embargo, más que la sustancia con que se haga, lo importante es realizar el lavado, higiene oral periódicamente en estos pacientes. Así se minimizan los riesgos de neumonía nosocomial y neumonía asociada a ventilación mecánica al tiempo que se garantiza mayor seguridad para el paciente.

El estudio de las infecciones nosocomiales en UCI en Colombia (GRUVECO) reportó unos resultados que sirven de referencia para indicadores de calidad en medicina crítica en Colombia (46). En la tabla 3 se reportan los resultados colombianos y se comparan con los de diversos estudios a nivel mundial (46). Implementar listas de chequeos (48-55) Para reducir los errores, eventos adversos, minimizar riesgos, promover el cumplimiento de medidas y garantizar la mayor seguridad para el paciente se debe contar con listas de chequeos para las actividades más importantes. La siguiente lista es una propuesta de las listas de chequeos a considerar: 1. Lavado de manos. 2. Entrega de turno. 3. Apertura de una habitación en UCI. 4. Ingreso de un paciente crítico. 5. Ronda diaria. 6. Intubación y ventilación mecánica. 7. Retiro de ventilación mecánica. 8. Traslado de un paciente crítico. 9. Egreso de un paciente. 10. Colocación de catéteres. 11. Limitación del esfuerzo terapéutico.

8

Tabla 3. Indicadores de infección nosocomial en diversos estudios. Infección Neumonia asociada a ventilador Bacteremia asociada a catéter Infección urinaria asociada a sonda vesical NISS 2,5 (1,3-5,1) 1,9 (0,6-3,1) 3,0 (1,9-4,5) ENVIN 13,2 (4-22,7) 3,4 (0-6,4) 3,8 (0-7,4) INICC 15,2 (7,5-23,9) 9,5 (2,1-13,5) 4,2 (0,3-8,3) INICC (Colombia) 10 (4-27,5) 11,3 (0-20,3) 4,3 (0-23,8) GRUVECO 7,37 (4,27-9,91) 1,78 (0,79-3,18) 3,04 (1,46-6,37)

Equipo: trabajo de todos (56-58) Desarrollar estrategias de trabajo conjunto y multidisciplinario para minimizar riesgos y garantizar la mayor seguridad para el paciente: 1. Contar con médicos especialistas presenciales 24 horas. 2. Personal de enfermería y terapia con entrenamiento y experiencia certificadas. 3. Contar con documentos que garanticen entrega de turno completa, concreta y clara de todos los pacientes tanto para médicos como para enfermeras y terapistas. 4. Interconsultas con especialistas cuando sea necesario 5. Juntas médicas para toma de decisiones críticas. 6. Programa de educación continua para enfermeras (cada 15 días), terapistas (cada 15 días) y médicos (una vez al mes) No transfundir (59-64) Establecer una estrategia restrictiva de transfusión en pacientes críticos que limite el uso de componentes sanguíneos así: 1. Transfundir glóbulos rojos: preferir sangre con menos de 14 días de almacenamiento: • Si la hemoglobina es menor de 7gm/dl. • Si la hemoglobina es mayor de 7 gma/dl sólo se justifica transfundir si:

- Primeras seis horas del paciente séptico o en las primeras ocho horas de postoperatorio de cardiovascular si no se ha logrado SvO2>70% y luego de alcanzar PAM>65, Diuresis>0,5 cc/kg/h y PVC entre 8-12 para pacientes con respiración normal o 12-15 en pacientes en ventilador. - Pacientes con sangrado activo. - Isquemia coronaria aguda, especialmente en pacientes mayores de 65 años. 2. Transfundir plasma fresco: en pacientes con pruebas de coagulación alteradas (PT, PTT mayores de 1,5 veces el control) y sangrado activo o que van a ser sometidos a procedimientos. 3. Transfundir plaquetas: si las plaquetas son menores de 5.000, o si son menores de 50.000 y hay sangrado activo o se requiere un procedimiento quirúrgico. Buenos antibióticos (44) 1. Realizar estudios permanentes de evaluación de la flora de la UCI para identificar los gérmenes más frecuentes y patrones de sensibilidad y resistencia bacteriana. 2. En todo paciente con sospecha de sepsis, y antes de iniciar antibióticos, tomar al menos dos hemocultivos (un retrocultivo si el catéter central tiene más de 48 horas), urocultivo, cultivo de secreción orotraqueal y/o cultivos de líquidos corporales, según la historia clínica o el foco probable de infección. 3. Iniciar con monoterapia de amplio espectro.

9

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

4. Terapia combinada sólo se justifica en pacientes con alta sospecha o ante cultivo positivo para pseudomona y en pacientes con neutropenia febril. 5. A las 48-72 horas, con los resultados de cultivos, decidir si se reduce el espectro de antibioticoterapia o se suspenden los antibióticos si se descarta patología infecciosa. 6. Duración del tratamiento antibiótico: En general 7-10 días. 7. Decisiones diferentes deben ser resultado de junta médica y/o valoración en conjunto con infectología. Infarto (65-67) 1. Se colocarán dos vías venosas con drenajes distintos. 2. Oxígeno: siempre en las primeras 6 horas. Después solo ante hipoxemia. 3. Aspirina: 200 mg. 4. Clopidogrel 300 mg (4 comprimidos de 75 mg). Si el paciente presenta alergia a la aspirina. 5. Nitroglicerina intravenosa en caso de persistir el dolor y cuando existe hipertensión o congestión pulmonar. Contraindicaciones de nitroglicerina: • Presión arterial sistólica<90 mm Hg (o ha caído>30 mm Hg respecto de la basal). • Bradicardia severa (< 50 latidos por minuto [lpm]). • Taquicardia (> 100 lpm) o sospecha de IAM de ventrículo derecho (VD). • Uso de inhibidores de la fosfodiesterasa (24 horas para el sildenafilo). 6. Analgesia: Morfina (2-4 mg repetidos a intervalos de entre 5 y 15 minutos por dolor. 7. Bloqueadores beta: administrar precozmente (primeras 24 horas) vía oral, metoprolol tab x 50-100 mg administrar entre 50 y 200 mg/día. La administración IV se reserva a pacientes hipertensos o con taquiarritmias sin contraindicaciones. Tres dosis de

5 mg IV cada 5 min los primeros 16 min, seguido por 200 mg oral diario. Contraindicaciones para uso de betabloqueadores: 1. IAM provocados por cocaína (puede aumentar el vasoespasmo coronario). 2. Signos de falla cardiaca. 3. Riesgo de shock cardiogenico como: a. PAS <120 b. FC <60 y c. Taquicardia sinusal o fibrilacion auricular d. Edad >70 años e. Mayor tiempo de evolución desde el inicio de síntomas f. Killip Kimball >I 4. Evidencia de bajo gasto o hipoperfusión periférica 5. Presion sistólica <100 6. Otras relativas: a. Intervalo PR > 0.24 seg b. Bloqueo AV grado 2 ó 3 c. Asma activa o hiperreactividad bronquial. d. Enfermedad vascular periférica
Tratamiento de reperfusión

La indicación es: 1. Paciente con cuadro compatible de más de 30 minutos y menos de 12 horas. 2. ECG con ascenso de ST > 0,1 mv en al menos dos derivaciones contiguas. 3. Bloqueo de rama izquierda de nueva aparición, que no se modifica con la administración de nitroglicerina. Estreptoquinasa (SK) 1.500.000 unidades antes de 30 min de ingreso, diluidos en 100 cc de solución salina en una hora. Se controlará la presión arterial y la frecuencia cardiaca cada 10 minutos mientras dure la perfusión. Si aparece hipotensión arterial sintomática (general-

10

mente entre los 20 y 30 minutos) se procederá a: retirar temporalmente la perfusión de estreptoquinasa, se colocará al paciente en posición de Trendelenburg y se aumentará la perfusión de líquidos hasta la recuperación de la presión arterial (≥ 100 mm Hg), momento en que se reanudará la perfusión del fibrinolítico. Contraindicaciones para uso de estreptoquinasa: Absolutas a. No se administrará a pacientes que la hayan recibido en los últimos 12 meses. b. Hemorragia activa. c. Sospecha de rotura cardíaca. d. Disección aórtica. e. Antecedentes de ictus hemorrágico. f. Cirugía o traumatismo craneal < 2 meses. g. Neoplasia intracraneal, fístula o aneurisma. h. Ictus no hemorrágico < 6 meses. i. Traumatismo importante < 14 días. j. Cirugía mayor o litotricia < 14 días. k. Embarazo. l. Hemorragia digestiva o urinaria < 14 días. Relativas a. HTA no controlada. b. Enfermedad sistémica grave. c. Cirugía menor < 7 días. d. Cirugía mayor > 14 días y < 3 meses. e. Alteración conocida de la coagulación con riesgo hemorrágico. f. Pericarditis. g. Tratamiento retiniano reciente con láser.
Angioplastia primaria (ACTP)

Criterios para ACTP

1. En pacientes con elevación del ST: 2. Contraindicación para la trombólisis. 3. Presencia de infarto previo con onda Q en localización distinta al infarto actual. 4. Presencia de signos clínicos de fracaso ventricular izquierdo y/o derecho (Killip II-III o hipotensión arterial persistente <90 mm Hg, con o sin shock). 5. Presencia de bloqueo de rama derecha y hemibloqueo anterior o posterior. 6. Infarto en pacientes operados de by-pass aortocoronario con safena en los que se presuma que dicho by-pass es el responsable del infarto. 7. En pacientes sin elevación del ST que presenten hipotensión persistente que precise fármacos vasoactivos.
Angioplastia de rescate

Siempre que sea posible, se indicará en aquellos pacientes tratados con fibrinolíticos en los que persista el dolor coronario o en ausencia de signos electrocardiográficos manifiestos de reperfusión luego de 90 min (menos del 50% de disminución del ST en la derivación que muestran el mayor grado de elevación del ST) después de la fibrinólisis. También se indicará en aquellos pacientes con o sin elevación del ST y sometidos o no a tratamiento fibrinolítico, que en el curso de los primeros 3-4 días presenten signos evidentes de fracaso ventricular izquierdo y/o derecho. Se debe estratificar el paciente de moderado y alto riesgo para angioplastia de rescate si presenta: 1. Shock cardiogénico (especialmente menores de 75 años). 2. Falla cardiaca congestiva severa/edema pulmonar. 3. Arritmias ventriculares con compromiso hemodinámico. El beneficio de angioplastia de rescate es mayor. posterior a dolor precordial isquémico No recomendada de rutina en sintomáticos posterior a infarto luego de 24 horas.

Se realizará siempre de forma urgente sobre la arteria responsable del infarto agudo. Sin embargo, en los pacientes que se hallen en las primeras seis horas del infarto en los que se anticipe que la ACTP primaria no se podrá realizar en <=60 minutos se procederá a la trombólisis salvo que existan contraindicaciones.

11

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

Enfermedad cerebrovascular (68,69)
Evaluación y diagnóstico

7. Tratar la hipoglucemia y evitar marcada hiperglucemia: mantener entre 110-150 mg%.
Trombólisis intravenosa

1. Todo paciente con sospecha de ACV isquémico debe ser valorado prioritariamente, con examen neurológico completo. 2. Emplear la escala de ACV (Instituto Nacional de Salud de ACV- National Institutes of Health Stokes Scale- NIHSS):nivel de conciencia, orientación, respuesta a órdenes, mirada, campos visuales, movimientos faciales, sensibilidad, lenguaje motor y sensitivo, nivel de atención. 3. Hemograma, PT, PTT, EKG, biomarcadores de isquemia, electrolitos, glicemia. 4. Rx de tórax en presencia de enfermedad cardiaca o pulmonar aguda. 5. No hay necesidad de análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR). 6. TAC de cráneo lo más pronto posible: primera hora. 7. La imagen de resonancia magnética nuclear dará una información adicional que mejorará el diagnóstico de ACV.
Cuidado general, soporte y tratamiento

1. Es una recomendación fuerte, el paciente debe cumplir los siguientes criterios: déficit neurológico objetivo, signos neurológicos que no ceden espontáneamente, signos neurológicos no menores o aislados, síntomas no sugestivos de hemorragia subaracnoidea, episodio menor de tres horas antes de inicio del tratamiento, no trauma encefálico o ACV 3 meses previos, no IAM tres meses previos, no sangrado intestinal o urinario dos días previos, no cirugía mayor 14 días antes, no historia de hemorragia intestinal, no HTA (PAS ≤ 185 mm Hg y PAD ≤110 mm Hg), no evidencia de trauma agudo o sangrado activo. No tomar anticoagulantes orales (o INR-1.7), si recibió heparina, TPT dentro de rangos normales, recuento de plaquetas ≥ 100.000 mm3, glicemia ≥ 50 mg%, no convulsiones con alteraciones neurológicas residuales, TAC cerebral que no muestre infarto multilobar, que el paciente o la familia entiendan los potenciales riesgos o beneficios del tratamiento. 2. Se usa con rtPA (activador tisular del plasminogeno recombinante). No se realiza en nuestra institución ya que no se cuenta con el equipo de trabajo permanente las 24 horas (neurorradiólogos, neurólogos vasculares, unidad de ACV)
Trombólisis intrarterial

1. Soporte de vía aérea y asistencia ventilatoria en pacientes con disminución del estado de conciencia o disfunción bulbar que cause compromiso de vía aérea. 2. Suplemento de oxígeno en pacientes con hipoxemia. 3. Tratar focos de fiebre y usar antipiréticos para disminuir temperatura. 4. Monitoreo cardíaco. 5. En pacientes con marcada hipertensión arterial (PAS ≥ 220 y PAD ≥ 120 mm Hg) se debe disminuir un 15% durante las primeras 24 horas del ACV. 6. Corrección de causas de hipotensión, tratar hipovolemia con solución salina normal; las arritmias cardíacas que puedan disminuir el gasto cardiaco deben ser tratadas.

Es opción en pacientes seleccionados con ACV menor de seis horas con oclusión de arteria cerebral media y no candidatos a rtPA.
Anticoagulantes

1. No es recomendable ya sea para prevenir recurrencia o mejor evolución. 2. No es recomendable en pacientes con ACV moderado o severo, ya que aumenta el riesgo de complicaciones intracraneales hemorrágicas serias.

12

Antiagregantes

1. Administrar ASA (dosis 325 mg) dentro las 2448 horas después del episodio de ACV es recomendado en la mayoría de los pacientes (CI-NEA) (19,20). 2. Clopidrogel no es recomendado sólo o en combinación con ASA (CIII-NEC)(21).
Expansores de volumen, vasodilatadores

hipertensión endocraneana. Se recomiendan medidas estrictas para disminuir riesgo de edema y monitoreo estricto. No dolor (70-72) 1. Todos los pacientes críticos tienen derecho a un adecuado manejo del dolor cuando lo necesiten. 2. Evaluación objetiva de la presencia y cuantificación de la agitación de todo paciente con riesgo de desarrollarla en una UCI, mediante escala de medición validada. Debe hacerse de forma sistemática y por personal entrenado en su aplicación protocolo de analgesia y sedación. 3. Todo paciente que tenga una respuesta con la escala de RASS de -3 a +4 debe ser valorado con la escala CAM-ICU. Debe hacerse una búsqueda activa de delirio en todos los pacientes críticos (Tablas 4 y 5). 4. Inicio sedación del paciente críticamente enfermo agitado sólo después de proporcionar una analgesia adecuada y tratar las causas potencialmente reversibles. 5. Uso rutinario de sedoanalgesia en pacientes en ventilación mecánica. 6. Interrupción diaria de la infusión de sedantes y analgésicos con el fin de disminuir la dosis total administrada. 7. En todo paciente en VM se debe seguir un protocolo de retirada del ventilador, conocido y seguido por todo el equipo. Igualmente, reevaluar el plan en la medida en que se modifica el estado del paciente Horas críticas (44,62,63) En todo paciente crítico en las primeras 24 horas se buscará lograr las siguientes metas: 1. Presión arterial media: mayor de 65 mmHg. 2. Diuresis: mayor de 0,5 cc/kg/hora 3. Presion venosa central: 8-12 en general y en pacientes en ventilación mecánica de 12-15.

1. La hemodilución y la expansión de volumen no son recomendadas. 2. En algunos casos pueden usarse vasopresores para mejorar el flujo sanguíneo cerebral con estricto monitoreo neurológico y cardíaco
Agentes neuroprotectores

No se ha establecido su efectividad para mejorar los resultados posteriores al ACV (nimlodipino, antagonista de NMDA (N-metil-D aspartato), lubeluzole, magnesio, citicolina, piracetán, trafermin.)
Otras medidas

1. La movilización temprana de pacientes afectados en forma menos severa previene complicaciones subagudas. 2. Valoración de la deglución antes de iniciar vía oral. 3. Tratamiento antibiótico en sospecha de infección urinaria o neumonía. 4. Anticoagulantes subcutáneos para tratamiento de pacientes inmovilizados como profilaxis de trombosis venosa profunda. 5. Tratamiento de enfermedades concomitantes. 6. Sonda nasogástrica, nasoyeyunal o gastrostomía endoscópica para nutrición e hidratación mientras se restaura la deglución. 7. Uso dispositivos de comprensión externa intermitente, si están contraindicados los anticoagulantes. 8. Evitar en lo posible el uso de sondas vesicales. 9. Pacientes con infarto mayor que afecta el hemisferio cerebral o cerebelo tienen alto riesgo de complicaciones, de edema cerebral y de

13

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

Tabla 4. Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) Puntación Denominación +4 +3 +2 +1 0 -1 Combativo Muy agitado Agitado Inquieto Alerta y calmado Somnoliento No está plenamente alerta, pero se mantiene (> 10 segundos) despierto (apertura de ojos y seguimiento con la mirada) a la llamada. Despierta brevemente (< 10 segundos) a la llamada con seguimiento con la mirada. Movimiento o apertura ocular a la llamada (pero sin seguimiento con la mirada). -4 Sedación profunda Sin respuesta a la llamada, pero movimiento o apertura ocular al estimulo físico. Estimular al enfermo, sacudiendo su hombro o frotando sobre la región. esternal Llamar al enfermo por su nombre y decirle «abra los ojos y míreme». Descripción Combativo, violento, con peligro inmediato para el personal Agresivo, intenta retirarse los tubos o catéteres. Movimientos frecuentes y sin propósito, «lucha» con el ventilador Ansioso, pero sin movimientos agresivos o vigorosos. Exploración Observar al paciente.

-2 -3

Sedación leve Sedación moderada

Si el valor de la RASS es igual a -4 ó -5, deténgase y revalide el paciente posteriormente. Si el valor de la RASS es superior a -4 (-3 a +4), entonces proceda, si procede, a la valoración del delirio Fuente: Ely EW, et al. (Ref. 145).

Tabla 5. Escala de delirio en la Unidad de Cuiddos Intensivos (CAM-ICU) Criterios y descripción del CAM-ICU 1. Comienzo agudo o evolución fluctuante Es positivo si la respuesta es SI a 1A o 1B 1A. ¿Hay evidencia de un cambio agudo en el estado mental sobre el estado basal? O 1B. ¿Ha fluctuado el comportamiento (anormal) en las últimas 24 horas? Es decir, ¿tiende a aparecer y desaparecer, o aumenta y disminuye en gravedad, evidenciado por la fluctuación de una escala de sedación (p.e, RASS), o GCS, o en la evaluación previa de delirio? 2. Falta de atención ¿Tuvo el paciente dificultad para fijar la atención, evidenciada por <8 en cualquiera de los componentes visual o auditivo del ASE? 2A. Comience con el ASE de letras. Si el paciente es capaz de hacer esta prueba y la puntuación es clara, anote esta puntuación y pase al punto 3. 2B. Si el paciente no es capaz de hacer esta prueba o la puntuación no está clara, haga el ASE de figuras. Si hace las dos pruebas, use el resultado del ASE figuras para puntuar 3. Pensamiento desorganizado ¿Hay evidencia de pensamiento desorganizado o incoherente evidenciado por respuestas incorrectas a 2 o más de las 4 preguntas, y/o incapacidad para obedecer órdenes? Continúa . . . Ausente Presente

14

Continuación de Tabla 5. Criterios y descripción del CAM-ICU 3A. Preguntas de Sí o No (alternar grupo A y grupo B): Grupo A ¿Puede flotar una piedra en el agua? ¿Hay peces en el mar? ¿Pesa un kilo más que dos kilos? ¿Se puede usar un martillo para clavar un clavo? 3B. Órdenes Decir al paciente: «Muestre cuántos dedos hay aquí». Enseñar dos dedos, ubicándose delante del paciente. Posteriormente decirle «Haga lo mismo con la otra mano». El paciente tiene que obedecer ambas órdenes. 4. Nivel de conciencia alterado. Es positivo si la puntuación RASS es diferente de 0 Puntuación global Si el +2 y el 3 ó 4 están presentes el enfermo tiene delirio SI NO ASE: Attention Screening Examination; CAM-ICU: Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit; GCS: Glasgow Coma Store; RASS: Richmond Agitation Sedation Scale. Fuente: Elu EW, et al. (Ref. 146). Grupo B ¿Puede flotar una hoja en el agua? ¿Hay elefantes en el mar? ¿Pesan dos kilos más que un kilo? ¿Se puede usar un martillo para cortar madera? Ausente Presente

4. Saturación venosa central de oxígeno: mayor de 70%. 5. Lactato: menor de 2. Estrategias para lograr metas: Líquidos 1. Reanimar con cristaloides 2. Dar bolo de 500 cc a 2.000 cc de cristaloides en 30 a 120 minutos. 3. En las primeras dos horas se monitorizará: presión arterial, visoscopio, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación arterial de oxígeno y auscultación en busca de estertores. 4. Luego de las primeras dos horas debe colocarse catéter central y línea arterial. Vasopresores 1. Norepinefrina (0,04-0,2 mcg/kg/min) y/o dopamina (5-10 mcg/kg/min). 2. Vasopresina (1-8 u/hora) cuando no se logran las metas con noradrenalina y/o dopamina a las dosis anotadas.

3. Adrenalina como alternativa cuando la presión arterial no responde a noradrenalina y/o dopamina. Inotrópicos 1. Dobutamina en pacientes con disfunción miocárdica determinada por aumento en las presiones cardíacas de llenado y bajo gasto cardiaco. Esteroides 1. Hidrocortisona IV a 200-300 mg día en dosis dividida o infusión continua cuando la hipotensión no responde a líquidos, vasopresores e inotrópicos. 2. Debe retirarse el tratamiento con corticoide, una vez los vasopresores sean suspendidos. Evaluación permanente (73-75) Rondas multidisciplinarias y entregas de turno: 1. Entregas de turno de enfermería y médicas independientes, al pie del paciente con un instrumento para verificar y constatar:

15

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

• Tratamientos • Intervenciones • Medidas preventivas • Pendientes 2. Rondas: Realizar al menos dos rondas diarias que incluyan todo el personal de la UCI (coordinador, médicos, enfermeras, auxiliares, terapistas). Verificar en cada paciente: • Diagnósticos de trabajo • Problemas • Resultado de exámenes • Tratamiento • Pronóstico • Plan de trabajo 3. Indicadores de calidad: la UCI debe contar con un mínimo de indicadores que permitan evaluar la calidad de la atención, desarrollar estrategias de mejoramiento y garantizar un continuo seguimiento. Los indicadores de calidad se dividen en tres: • Indicadores de estructura: aspectos tecnologicos, recursos humanos, organización, necesarios para cuidado tanto como la existencia de protocolos. Ejemplo: contar con médico director, contar con ronda diaria y que la UCI sea cerrada. • Indicadores de proceso: evalúan la forma como se ofrece el cuidado de acuerdo con los recursos disponibles, protocolos y evidencia. Ejemplo: asepsia en colocación de catéteres, Interrupción de sedación, ventilación con protección pulmonar, manejo adecuado de IAM (ASA, betabloqueadores, etc), reperfusión adecuada en IAM, autoextubaciones, extubaciones fallidas, profilaxis gástrica adecuada, tromboprofilaxis adecuada • Indicadores de desenlace: miden las consecuencias del proceso ofrecido, expresado como mortalidad, complicaciones, oportunidades perdidas, falla en circuitos, calidad de vida. Ejemplos: tasa de mortalidad en UCI, mortalidad hospitalaria de pacientes críticos, mortalidad ajustada por severidad, estancia en UCI, tasa de infección asociada a catéter, tasa de neumonía asociada a ventilador, duración de ven-

tilación mecánica, satisfacción de la familia, manejo apropiado de fin de vida. En la tabla 6 anotamos la lista de indicadores más frecuentemente usados en pacientes críticos así como la formula para calcularlos y el estándar propuesto para cada uno: El objetivo final es minimizar riesgos y garantizar la mayor seguridad para el paciente. La resolución número 1446 del 8 de mayo de 2006, del Ministerio de Protección Social, establece la obligación de reportar datos, estadísticas e indicadores que hemos incluido en la lista anterior. Control de glicemia (76,79) Garantizar una glicemia entre 110 y 150 así: 1. Insulina: preferir insulina en infusión continua y ajustarla según las tablas número 1 y 2 para garantizar niveles entre 110 y 140 y evitar grandes variaciones (Tablas 7 y 8). 2. Monitoreo de glicemia: inicialmente cada 30-60 minutos y luego de logrados los niveles de glicemia evaluarla cada cuatro horas. 3. Soporte nutricional: alimentación enteral temprana. De no poder iniciarse en las primeras 24 horas, ofrecer aporte calórico con dextrosa en infusión. Hacer prevencion y manejo de falla renal (80-83) 1. Evaluar pacientes con la escala de RIFLE para rápida detección de compromiso renal (Tabla 9). 2. Evitar nefropatía por contraste: adecuado volumen intravascular: • Pacientes con falla cardiaca: 0,5 cc/kg/hora • Pacientes sin falla: 1 cc/kg/hora 3. En pacientes con falla renal aguda preferir la terapia de reemplazo renal intermitente, precoz. Indicaciones para terapia de remplazo renal: 1. Sobrecarga hídrica refractaria. 2. Potasio> 6.5. 3. Acidosis metabólica : pH < 7.1 4. Signos de uremia: pericarditis, neuropatía o deterioro mental inexplicado

16

Tabla 6. Indicaciones en cuidado intensivo. Indicador Tasa de mortalidad en UCI después de 48 horas Razón estandarizada de mortalidad Tasa de mortalidad hospitalaria de pacientes egresados de UCI Tasa de reingreso de pacientes a UCI Tasa de infección intrahospitalaria Neumonía asociada a ventilador por mil días de ventilación mecánica Infección urinaria asociada a sonda por mil días de sonda vesical Sepsis por catéter por mil días de catéter central Uso de aspirina en síndrome coronario agudo Reperfusión temprana en IAM con elevación del ST Incidencia de barotrauma Fórmula Número total de pacientes hospitalizados en UCI que fallecen después de 48 horas del ingreso / Número total de pacientes hospitalizados Mortalidad observada en UCI durante el período / Mortalidad esperada medida por escala de APACHE II. Número total de pacientes egresados de UCI en el periodo que fallecen antes de su egreso del hospital / Número total de pacientes hospitalizados en UCI en el mismo periodo. Número total de pacientes que reingresan al servicio, antes de 48 horas de haber egresado en el período / Número total de egresos vivos en el período. Todo multiplicado por 100. Número de pacientes en UCI con infección nosocomial / número total de pacientes hospitalizados en UCI en el mismo periodo. Número de episodios de NAV en el periodo/ número de días de ventilación mecánica de los pacientes de la UCI durante el periodo. Todo multiplicado por mil. Número de episodios de infección urinaria asociada a sonda vesical en el periodo/ número de días de sonda vesical de los pacientes de la UCI durante el periodo. Todo multiplicado por mil. Número de episodios de Sepsis por catéter en el periodo/ número de días de catéter central de los pacientes de la UCI durante el periodo. Todo multiplicado por mil. Número de pacientes con SCA que reciben ASA en las primeras 24 horas / número total de pacientes con SCA ingresados de UCI en el periodo. Todo multiplicado por 100. Número de pacientes con IAM con elevación del ST y reperfusión temprana/ pacientes con IAM con elevación del ST durante el período. Todo multiplicado por 100. Número de pacientes en ventilador con barotrauma/ número de pacientes en ventilación mecánica durante el período. Todo multiplicado por 100. Número de pacientes con presión meseta>30 por más de 1 hora/ número de pacientes en ventilación mecánica. Todo multiplicado por 100. Número de pacientes en ventilador sentados a > de 30 grados/ número de pacientes en ventilación mecánica en el período. Todo multiplicado por 100. Número de pacientes que reciben prevención de enfermedad tromboembólica/número de egresados de cuidado intensivo en el período. Todo multiplicado por 100. Número de extubaciones no planeadas/número de días intubados x 1.000. <3% <0,9 Estándar

<2% < 15 episodios por 1.000 días de ventilación mecánica < 10 episodios por 1.000 días de sonda vesical < 5 episodios por 1.000 días de catéter 100%

100%

<5%

Presión meseta en ventilación mecánica Paciente semisentado

<10%

>97%

Prevención de enfermedad tromboembólica Extubación no planeada

>90%

<15 episodios por 1.000 días de ventilación mecánica Continúa . . .

17

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

Continuación de Tabla 8 Indicador Cirugía en trauma craneoencefálico con hematoma subdural o hematoma epidural Terapia temprana dirigida a objetivos (TTDO) en sepsis severa y shock séptico Nutrición enteral temprana Fórmula Número de pacientes con hematoma subdural o epidural traumáticos e hipertensión intracraneana operados a las dos horas de ingreso / número de pacientes con hematoma subdural o epidural traumáticos con hipertensión intracraneana durante el período. Todo multiplicado por 100. Número de pacientes con sepsis severa y shock séptico que reciben TTDO/ número de pacientes con sepsis severa y shock séptico en UCI durante el período. Todo multiplicado por 100. Número de pacientes con inicio de nutrición enteral en las primeras 24 horas de ingreso a UCI/ número de pacientes que reciben nutrición enteral egresados de UCI durante el período. Todo multiplicado por 100. Número de pacientes con ventilación mecánica que reciben profilaxis de hemorragia gastrointestinal/ número de pacientes en ventilación mecánica por más de 48 horas en ventilador durante el período. Todo multiplicado por 100. Número de pacientes en ventilación mecánica con sedación adecuada/ número de pacientes en ventilación mecánica durante el período. Todo multiplicado por 100. Número de pacientes con monitoreo y manejo adecuado del dolor/ número de pacientes egresados de UCI durante el período. Todo multiplicado por 100. Número de pacientes transfundidos con hemoglobina mayor de 7 gm/ número de pacientes transfundidos. Todo multiplicado por 100. Número de donantes de órganos/ número de pacientes con muerte cerebral durante el período. Todo multiplicado por 100. Número de lavados de manos según protocolo/ número de lavado de manos indicado. Todo multiplicado por 100. Número de familiares informado según protocolo/ número de pacientes ingresados a la UCI. Todo multiplicado por 100. Número de pacientes con limitación o retiro de esfuerzo terapéutico según protocolo/ número de pacientes con indicaciones para limitar o retirar esfuerzo terapéutico. Todo multiplicado por 100. Número de encuestas contestadas/ número de egresos de la UCI por período. Todo multiplicado por 100. Número de días sin intensivista las 24 horas del día/365. Todo multiplicado por 100. Número de pacientes con registro completo de eventos adversos / número de egresos durante el período. Todo multiplicado por 100. Número total de pacientes que se consideran satisfechos con los servicios recibidos en UCI / Número total de pacientes encuestados egresados de UCI en el mismo periodo. Estándar 100%

>95%

100%

Profilaxis de hemorragia gastrointestinal

>95%

Sedación adecuada

>85%

Manejo adecuado del dolor

100%

Transfusión inapropiada Donantes de organos Lavado de manos Información a familiares Limitar o retirar esfuerzo terapéutico

<5% >50% >90% 100% 100%

Encuesta de calidad Intensivista permanente Registro de eventos adversos Tasa de satisfacción

>80% 0 100% >90%

18

Tabla 7. Ajuste de la dosis de insulina en bolo y en perfusión continua de acuerdo a la glucemia. Glucemia (mg/dl) 140-200 201-250 251-300 301-350 251-400 >400 Dosis de insulina cristalina en bolo intravenosa (unidades) 2 4 6 8 10 Criterio del médico responsable Dosis horaria de insulina en perfusión continua (unidades) 1 2 2 3 3 Criterio del médico responsable

Tabla 8. Esquema de ajuste de la dosis horaria de insulina según el nivel de glucemia y la diferencia con la determinación previa.
Glucemia actual 75-85 86-99 100-120 121-140 141-200 ≥ 50 >200 cualquier momento Ajuste de dosis horario de insulina Dosis previa Ajuste de dosis (Ul/hora) (Ul/hora) <3 03-6 6,5-9,5 10-14,5 ≥ 20 ≥ 20 0 a 50 0 a -25 <3 03-6 6,5-9,5 10-14,5 Variación horaria de la glucemia calculada según la fórmula: ≥10 (glucemia previa glucemia actual/número 1 a 10 de horas entre ambas determinaciones). 0a -10 cualquier momento 0 a -10 -10 a 20 -11 a -20 -20 a 20 -21 a -40 -1 a -50 -51 a -75 -26 a -75 -76 a -100 No variar dosis <3 03-6 6,5-9,5 10-14,5 -11 a -25 <-20 <-40 <-75 <-100 <3 03-6 6,5-9,5 10-14,5 <-10 o 2 veces consecutivas 0 a -10 <-25 -0,5 -1 -1,5 -2 -1* -2* -3* Avisad* +1* +2* +3* Avisar*

Suspender la perfusión de insulina durante 30 minutos cuando BMtest > 100 reiniciar la perfusión al 75% de la dosis que estaba recibiendo

Funcionamiento de la tabla. Primero, localizar la columna correspondiente a la glucemia actual. Segundo, localizar dentro de esa columna, la casilla correspondiente a la variación horaria de la glucemia. Tercero, desplazándose a las dos columnas de la derecha, ver cuánto hay que variar la insulina dependiendo de la dosis de insulina actual. * Repetir glucemia en una hora si BMtext > 140.

19

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

Tabla 9. Escala RIFLE. Criterios de función renal Riesgo Lesion Insuficiencia Pérdida Aumento 1,5 veces la creatinina sérica o FG disminuida 25% Aumento 2 veces la creatinina sérica o FG disminuida 50% Aumento 3 veces la creatinina sérica o FG disminuida 75% Criterios de diuresis <0,5 ml/kg/hra por 6 horas <0,5 ml/kg/hra por 12 horas <0,5 ml/kg/hra por 24 horas o anuria por doce horas

completa pérdida de la función renal (necesidad de terapia de remplazo) por más de cuatro semanas.

ESKD (enfermedad renal terminal) completa pérdida de la función renal (necesidad de terapia de remplazo) por más de tres meses. FG: filtración glomerular. Deben usarse los criterios que conduzcan a la peor etapa. Bellomo R, et al. (Ref. 81).

Opción de limitar el esfuerzo terapéutico (84-92) 1. Establecer si el paciente y/o la familia cuenta con una directiva anticipada. 2. La directiva anticipada incluye cualquiera de los deseos o directrices para las decisiones médicas y los cuidados generales de fin de vida. Incluye instrucciones de tratamiento y la designación de una persona para que tome las decisiones de cuidado de la salud respecto a nutrición, hidratación, ventilación mecánica, reanimación cardiopulmonar, donación de órganos. 3. Implementar reuniones de comité de bioética en casos puntuales. 4. Garantizar un cuidado cómodo para todos los pacientes y familiares. 5. Implementar las guías para cuidado paliativo y de fin de vida. Para esto deben documentarse en la historia clínica todas las actividades que se realicen con el paciente, haciendo énfasis en los siguientes documentos: Consentimiento informado, junta médica, diálogo con familiares e informe diario. Todas las decisiones concernientes a una evaluación de fin de vida se deben registrar en la historia clínica. Para la toma de decisión de fin de vida se deben tener en cuenta los principios de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia. Adicionalmente, ante un dilema que implica la situación de fin de vida debe consultar al comité de ética de la institución

(Ley 23 de 1981, resolución 13437 de 1991). Los comités de ética hospitalaria, con carácter orientador y consultivo, coadyuvan a que todos los elementos de la salud participen en las decisiones y en la formación de actitudes. Enfermedad tromboembólica (93) 1. Hacer profilaxis de enfermedad tromboembolica venosa en todos los pacientes en UCI. 2. La profilaxis farmacológica será con enoxaparina 40 mg subcutaneos al día o dalteparina 5.000 U subcutáneas al día. 3. En pacientes con contraindicaciones para profilaxis farmacológica se empleará compresión neumática intermitente. 4. En pacientes con muy alto riesgo de enfermedad tromboembólica venosa debe hacerse profilaxis farmacológica y mecánica. No caidas (94)
Prevención

1. Si el paciente está consciente instruirlo sobre cómo solicitar ayuda. 2. Evaluar frecuentemente, según protocolo, el dolor, sedación y/o agitación del paciente. 3. Evaluar y anticipar frecuentemente las necesidades del paciente. 4. Constante observación de pacientes. 5. Rondas frecuentes.

20

6. Modificar horario de visitas de familiares según evaluación del paciente. 7. Evaluar necesidad de inmovilización y definirlo en órdenes médicas. Unir la familia al manejo del paciente (95-109) 1. Dar información a familiares y pacientes diariamente y ante cualquier eventualidad con un documento escrito que permita verificar el proceso y validarlo con la firma del familiar (Anexo 1). • Es fundamental que la información sea veraz, oportuna, sin ambigüedades. • La información debe ser dada por el menor número de personas y todas éstas deben estar de acuerdo, para evitar confusiones o contradicciones. • El número de informes diarios dependerá del estado del paciente y de los procedimientos o intervenciones a realizar. • El informe lo dará, preferiblemente, el jefe de la UCI. • Dirigirse a la familia con cortesía y respeto. • En caso de pacientes especiales el informe siempre lo dará el jefe de la UCI: - Estancia prolongada (>7 días). - Alta probabilidad de muerte (apache II>20). • Familiares que hayan manifestado insatisfacción.

• Pacientes con posibles errores médicos previos. • Pacientes con posibles implicaciones médicolegales. • La información se dará al mayor número posible de familiares e incluirá: - Los problemas del paciente. - El estado actual del paciente - Plan con el paciente: procedimientos, exámenes, tratamientos. - Involucrar a la familia en las decisiones. - Solicitud de consentimiento informado cuando sea necesaria. - Pronóstico: dejar claro y en forma separada los pronósticos de vida y de calidad de vida. Evitar en todo momento: • Mencionar términos médicos. • Hablar en términos de porcentajes o números. Herramienta para informes a familiares. 1. Llenar consentimiento informado para procedimientos y transfusiones. 2. Involucrar a la familia en toma de decisiones como limitar el esfuerzo terapéutico, orden de no reanimación o fin de vida. 3. Realizar una encuesta a los familiares de pacientes y en lo posible a los pacientes egresados de la UCI para establecer indicadores de satisfacción así como detectar limitaciones en la atención que redunden en un mejoramiento continuo.

Anexo 1. Herramienta para informes a familiares. Cama Nombre del paciente Diagnósticos Tratamiento Plan Nombre y firma de familiar

21

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

Con todo esto se pretende minimizar riesgos y garantizar la mayor seguridad para el paciente. Control de líquidos y electrolitos (110-119) 1. Reanimación con líquidos: • Se recomienda el empleo de cristaloides isotónicos en la resucitación con fluidos de los pacientes críticamente enfermos. El empleo de albúmina humana es más costoso y no se han demostrado efectos benéficos significativos con su uso. • En las primeras horas (horas críticas) se recomienda reanimación agresiva con cristaloides para lograr las metas ideales. • Pasadas las primeras horas, la meta debe ser evitar la sobrecarga de volumen, guiarse por las presiones de llenado, buscando los valores más bajos posibles. 2. Albúmina: • No se recomienda el uso de albúmina humana para corregir hipoalbuminemia en enfermedades agudas. • El uso simultáneo de albúmina humana y furosemida puede ser efectivo en síndrome nefrótico para incrementar la diuresis y excreción de sodio • Está indicado el uso de albúmina humana asociada con paracentesis y diuréticos en cirróticos con ascitis de gran volumen y ascitis refractaria, así como asociada con vasopresores en el síndrome hepatorrenal. Sodio: valores normales: 135-145 mEq/L. Hiponatremia< 135. Hiponatremia severa <125 mEq/L Tratamiento 1. Buscar la causa. 2. Solución Salina normal para reponer déficit de volumen. 3. Diuréticos de asa (tipo furosemida) en casos de hiponatremia dilucional.

4. Aumentar el sodio sérico: En casos agudos, con síntomas que comprometen la vida (convulsiones) 1-2 y hasta 4 mEq/L/h hasta que cesen los síntomas y luego reevaluar y hacer nueva corrección. En casos crónicos 0,5-1 mEq/L/h. No se debe corregir más de 8-12 mEq/l/día, salvo casos que comprometan la vida. 5. Hiponatremia con volumen extracelular disminuido: Administración de soluciones de suero salino isotónico (0,9%). Reposición de sodio: primero establecer el déficit de sodio: Para determinar la cantidad de sodio requerida para corregir el déficit: Déficit de Na= Na deseado- Na actual x 0,6 x peso La tabla 10 muestra la cantidad de sodio infundido por litro de cada solución.

Tabla 10. Contenido de sodio por litro de cristaloides. Solución SS5% SS3% SSN 0.9 Lactato de Ringer SS0.45% Na infundido 855 meq/lt 513 meq/lt 154 meq/lt 130 meq/lt 77meq/lt

Con base en esta tabla, se puede establecer el cambio en el sodio sérico producido por un litro de cada solución infundida, empleando la siguiente fórmula: Cambio en el Na infundido - Na sérico = sodio sérico H2O corporal total +1 Hipernatremia: Na sérico > 150 mEq/l Tratamiento Los objetivos del tratamiento son tres: 1. Corrección de la causa desencadenante. 2. Corrección de la osmolaridad. Calcular osmolaridad con la siguiente fórmula. Osm=2 Na+K + Gluc/18+ BUN/2,8

22

3. Normalización del volumen extracelular. Reposicion con SSN hasta que desaparezca la deshidratación. Calcule éeficit de agua libre: Agua corporal Total (ACT)= Peso en kg x 0.6 Déficit de agua = Na sérico - 140 x ACT 140

Hipocalemia

Ver tabla 11.
Hipercalemia

El tratamiento de hipercalemia depende del nivel de severidad y la condición clínica del paciente: 1. Repetir la muestra. 2. Confirmar hiperkalemia: EKG. 3. Si hay cambios en el EKG: (tratamiento). A.Onda T picuda. B.Qt corto. C.QRS ancho. D.Velocidad de conducción lenta. Elevación leve (5 a 6 mEq/L): remover el K del cuerpo. 1. Diurético- furosemida 1 mg/kg IV despacio. 2. Kayexalate 15 a 30 en 50 a 100 mL de solución de 20% sorbitoles ya sea oralmente o por retención de enema (50 de Kayexalate). 3. Diálisis- peritoneal o hemodiálisis

Hipernatremia sin hipovolemia: En estos casos se empleará exclusivamente agua por vía oral; o bien, cuando no sea posible, se empleará suero glucosado al 5% por vía parenteral. Rapidez de corrección: Hipernatremia aguda con síntomas: corregir líquidos y sodio en 8 horas hasta 155 mEq/lt, el resto en las siguientes 24 horas. Hipernatremia cronica: correccion gradual 2 mEq/ lt/h durante 48 horas. Para determinar el cambio en el sodio sérico por cada litro de solución infundida se emplea la siguiente fórmula: Cambio en el sodio= (Na de la solución- Na sérico)/ ACT+1

Tabla 11. Manejo de la hipocalemia. Grado de hipopotasemia Déficit crítico (>400 mmol/l) k<2,0 Tratamiento Manejo en UCI. Administrar K bajo monitoreo de EKG continuo. Remplazo Intravenoso y vía oral (si es posible). Intravenoso: 40mmol K (preferible cloruro) en 100 cc en una hora por vía central (en una emergencia puede usarse una gran vena antecubital mientras se canaliza una vena central). Oral: 28 a 42 mmol (si es posible) cada 2-4 horas(si lo tolera) disueltos en 100-150 cc de agua Continúe midiendo K cada 1-2 horas y reemplazar hasta lograr K>2,8 mmol/L Ingreso a UCI. Remplazo Intravenoso y oral. Intravenoso: 20-30 mmol de K (cloruro) en 100 cc en una hora por vena central (puede usarse rápido la vena cubital cuando la concentración de K es 20 mmol/100cc. Continúe midiendo el K cada 1-2 horas hasta que K>2,8 mmol/L Oral: 2 tabletas de chlorvescent (28 mmol K) 3 veces/día disueltas en 100-150 cc de agua. Remplazo oral (preferido) o intravenoso. Oral: dos tabletas de chlorvescent (28 mmol K) 3 veces/día disueltas en 100-150 cc de agua Intravenoso: 30 mmol/L en bolsa premezclada a 5-10 mmol/h. Repetir hasta que el K>3,2 Oral: 2 tabletas de chlorvescent (28mmol K) 3 veces/día disueltas en 100-150 cc de agua.

Déficit severo (400 mmol) k de 2,0-2,5 mEq/l

Déficit moderado (200-300 mmol) k de 2,5-3 mEq/l Déficit leve (150 mmol) 3,0-3,5

23

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

Elevación moderada (6 a 7 mEq/L): además de lo anterior, cambie el potasio a intracelular, usando: 1. Bicarbonato de sodio 50 mEq IV en 5-15 minutos: menos efectivo que las dos siguientes medidas. 2. Mezcla de 25 gm de glucosa (50 cc de dextrosa al 50%) más insulina (10 U regular) en infusión continua intravenosa por 15 a 30 minutos. 3. Nebulizaciones con salbutamol 10 a 20 mg en suero fisiológico en 15 minutos. Elevación severa (>7 mEq/L) 1. Cloruro de calcio –10% 5 a 10 mL (500 a 1000mg) IV sobre 2 a 5 minutos [VF]). 2. Bicarbonato de sodio 50 mEq IV por 10 minutos. 3. Mezcla de glucosa (50 gm) más insulina (10 U regular) en infusión continua intravenosa por 15 a 30 minutos. 4. Salbutamol nebulizado 20 mg nebulizado en 15 minutos. 5. Diuresis (furosemida- 40 a 80 mg IV). 6. Enema de Kayexalate. 7. Diálisis. Hipocalcemia concentración de calcio ionizado menor a 0.9 mmol/L. Para hipocalcemia sintomática: calcio elemental en una vena central (8cc de cloruro de calcio al 10%) o por vena periférica (gluconato de calcio al 10%) en solución salina isotónica en 10 minutos. Seguir con infusión continua de calcio elemental a 1-2mg/kg/ hora por 6-12 horas Hipercalcemia calcio ionizado mayor a 1.5 y sérico mayor de 12 mmol/L. Corregir causa subyacente. Hidratación adecuada. Furosemida ara favorecer eliminacion de calcio. Glucocorticoides para inhibir absorción intesitnal y resorcion ósea.

Administrar fosfato vía oral. Hipomagnesemia<1,3 mEq/L: ante síntomas severos 1-2 gm de MgSO4 de 5-60 minutos. Para puntas torcidas dar 1 a 2 gm MgSO4 IV de 5 a 20 minutos. Ante convulsiones dar 2 gm IV en 10 minutos. Administrar calcio puede ser necesario dado que es frecuente que coexistan la hipomagnesemia y la hipocalcemia. Hipermagnesemia, magnesio mayor de 3mg/dl. El tratamiento es sintomático, ya que disminuye de acuerdo a eliminación renal, en casos severos administrar calcio IV. Informar eventos adversos (120-144) La frecuencia de los eventos adversos (EA) varía entre 1 y 22 % dependiendo del servicio, la institución donde son medidos y del método utilizado para su medición. 30 a 70% de EA son evitables y tienen gran impacto en morbimortalidad y costos. Un estudio realizado en tres instituciones colombianas (123) reportó que los sitios más frecuentes de presentación de EA fueron: cirugía (31%), hospitalización general (28,8%), obstetricia (17,7%), urgencias (9,4%), cuidados intensivos (6,7%) y recuperación (6,3%). Los clínicos de todos los niveles de experiencia cometen errores. Sin embargo, los expertos son más capaces de detectar los errores, corregirlos y recuperar al paciente. Dos estudios (124,125), realizados en 205 UCI en el mundo reportaron la frecuencia de EA: El primer estudio encontró 39 eventos serios por cada 100 días/ paciente. En el 2009, el mismo grupo realizó un estudio sobre errores en administración de drogas parenterales, encontrando 74,5 eventos por 100 días paciente.
¿Cuáles son los EA más frecuentes en UCI?

De medicación, desplazamiento no planeado o desconección de líneas, catéteres o drenajes, falla de equipos, pérdida, obstrucción o escape de vía aérea artificial o inapropiado apagado de alarmas.

24

Condiciones que se asocian con mayor frecuencia de errores y/o EA:

La presencia de falla orgánica, elevada intensidad de cuidado, recurso de enfermería reducido y tiempo de exposición.
Cómo disminuir la frecuencia de errores y EA:

Debe contarse con el programa de paciente seguro: El programa se basa en realizar un registro continuo de eventos adversos, un análisis de los mismos con el objetivo de sacar conclusiones para el mejoramiento continuo. El objetivo final de esto es minimizar riesgos y garantizar la mayor seguridad para el paciente. Es necesario contar con las siguientes definiciones: Incidente: riesgo de lesión o muerte al que puede estar sometido un paciente durante cualquier fase de su atención sin que le genere ningún tipo de daño físico o moral. Evento adverso: lesiones o muerte causadas a los pacientes durante cualquier fase de su atención por parte del equipo de salud, generalmente prevenibles y no relacionados directamente con su patología o condición clínica. Complicación: aquellos resultados negativos de los procedimientos clínicos o quirúrgicos que no se asocian con error de las personas o de los procesos, sino que tienen que ver con la naturaleza propia de la patología del paciente, es decir, el equivalente a riesgos inherentes del procedimiento o patología, los cuales son generalmente inevitables; éstos deben ser explicados de manera suficiente durante la realización del consentimiento informado. Lista de eventos adversos a considerar en pacientes críticos: Relacionados con los cuidados: 1. Úlcera por presión. 2. Quemaduras, erosiones y contusiones. 3. Edema agudo de pulmón y/o insuficiencia respiratoria especificar. 4. Otras consecuencias de la inmovilización. 5. Otros. Relacionados con la medicación: 1. Náuseas, vomitos o diarrea. 2. Prurito, rash o lesiones dérmicas por fármacos o apositos.

Monitoreo básico, sistemas de reporte de incidentes, una rutina establecida de chequeo para enfermeras, mejor recurso humano médico y de enfermería(tanto en número como en cantidad). Causas de una UCI insegura y como mejorar la cultura de seguridad en la UCI: se pueden agrupar en dos: 1. Organización y estructura de la UCI: Los factores más obvios son volumen de trabajo realizado y desenlace. Múltiples publicaciones han demostrado que una proporción enfermera/paciente adecuada es costo efectiva y que es crucial tener UCI con un adecuado recurso humano en cantidad y calidad. 2. Proceso de cuidado usado: se relaciona con el equipo de trabajo, colaboración, comunicación. Los eventos adversos y los errores no deberían considerarse como una enfermedad incurable sino como un fenómeno prevenible, si los sistemas se diseñan para cubrir y minimizar los efectos y consecuencias de estos errores. La seguridad del paciente y la seguridad del equipo clínico son de gran importancia para todos los profesionales de la salud y representan uno de los mayores retos para la medicina moderna. Incrementar la seguridad del paciente es crucial para desarrollar la práctica médica y aumentar la efectividad. Para desarrollar cualquier programa de paciente seguro es fundamental tener claridad en dos términos fundamentales que definen la calidad de atención, especialmente en pacientes críticos: Eficacia y efectividad: La Eficacia se relaciona con la capacidad de una intervención de producir un efecto. La efectividad tiene que ver con cuán bien se traslada la mejoría de los desenlaces a las situaciones prácticas de la clínica diaria. Aunque los estándares para evaluar y reportar eficacia de una intervención están bien establecidos, cuando nos movemos de la eficacia a la efectividad, las cosas ya no son tan claras.

25

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

3. Mal control de glicemia. 4. Hemorragia por anticoagulación. 5. Hemorragia digestiva alta. 6. Deterioro de función renal. 7. Retraso de tratamiento. 8. Insuficiencia cardiaca o shock 9. Infarto, accidente cerebrovascular, tromboembolismo pulmonar. 10. Alteraciones neurológicas. 11. Alteraciones del ritmo cardiaco. 12. Neutropenia. 13. Hipotensión. 14. Desequilibrio electrolítico. 15. Cefalea. 16. Tratamiento ineficaz. 17. Infección oportunista por inmunosupresor. Relacionados con infección nosocomial: 1. Infección de herida quirúrgica. 2. Infección urinaria. 3. Neumonía. 4. Bacteremia asociada a catéter. 5. Sepsis y shock séptico. 6. Otros. Relacionados con procedimiento: 1. Hemorragia o hematoma. 2. Lesión de un órgano (ejemplo, neumotórax). 3. Intervención quirúrgica ineficaz o incompleta. 4. Suspensión de cirugía. 5. Retención urinaria. 6. Eventración o evisceración o dehiscencia de sutura. 7. Flebitis
9. 6. 7. 4. 5. 1.

8. Otros Relacionados con el diagnóstico: 1. Error en el diagnóstico 2. Retardo en el diagnóstico Referencias
Sinuff T, Patel RV, Adhikari NK, Meade MO, Schünemann HJ, Cook DJ. Quality of professional society guidelines and consensus conference statements in critical care.Crit Care Med 2008; 36(4): 1049-58. Ospina-Tascón GA, Büchele GL, Vincent JL:Multicenter, randomized, controlled trials evaluating mortality in intensive care: doomed to fail?Crit Care Med. 2008 Apr;36(4):1311-22. Delaney A, Bagshaw SM, Ferland A, Manns B, Laupland KB, Doig CJ: A systematic evaluation of the quality of meta-analyses in the critical care literature.Crit Care. 2005 Oct 5;9(5):R575-82. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Hand Hygienehttp://www.cdc.gov/handhygiene/ Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings: Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/ APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Morbidity and Mortality Weekly Report.2002;51:RR-16. Ho KM, Dobb GJ, Webb SA: A comparison of early gastric and post-pyloric feeding in critically ill patients: a meta-analysis. Intensive Care Med 2006; 32(5):639-49. Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J: A metaanalysis of treatment outcomes of early enteral versus early parenteral nutrition in hospitalized patients. Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):213-20. Martindale RG, McClave SA, Vanek VW, Drakulovic MB, et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and EnteralNutrition: Executive Summary. Crit Care Med 2009;37:1757-61. Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, Nicolas JM, Nogué S, Ferrer M. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomised trial.Lancet 1999;354(9193): 1851-8.

2.

3.

8.

10. Van Nieuwenhoven CA, Vandenbroucke-Grauls C, Van Tiel FH, Joore HC, et al. Feasibility and effects of the semirecumbent position to prevent ventilator-associated pneumonia: a randomized study.Crit Care Med. 2006 Feb;34(2):396-402. 11. Williams Z, Chan R, Kelly E. A simple device to increase rates of compliance in maintaining 30-degree head-of-bed elevation in ventilated patients. Crit Care Med 2008; 36:1155–7. 12. Grap MJ, Munro CL, Hummel RS 3rd, Elswick RK Jr, McKinney JL, Sessler CN. Effect of backrest elevation on the development of ventilator-associated pneumonia. Am J Crit Care. 2005 Jul;14(4):325-32 13. Elliott R, McKinley S, Fox V. Quality Improvement Program to Reduce the Prevalence of Pressure Ulcers in an Intensive Care Unit. Am J Crit Care 2008; 17(4): 328-34. 14. Keller BPJA, Willie J, van Ramshors B: Pressure ulcers in intensive care patients:a review of risks and prevention. Intensive Care Med (2002) 28:1379-88. 15. Eachempati SR, Hydo LJ, Barie PS: Factors influencing the development of decubitus ulcers in critically ill surgical patients. Crit CareMed 2001; 29: 1678-82. 16. Ward NS, Dushay KM: Clinical concise review: Mechanical ventilation of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Crit Care Med 2008; 36: 1614-9. 17. Peñuelas O, Frutos-Vivar F, Esteban A:Noninvasive positive-pressure ventilation in acute respiratory failure. CMAJ 2007; 177(10): 1211-8. 18. Burns KE, Adhikari NK, Keenan SP Meade M: Use of non-invasive ventilation to wean , critically ill adults off invasive ventilation: meta-analysis and systematic review. BMJ 2009; 338: 1574. 19. Keenan SP Kernerman PD, Cook DJ, et al. Effect of noninvasive positive pressure , ventilation on mortality in patients admitted with acute respiratory failure: A metaanalysis. Crit Care Med 1997; 25:1685-92. 20. Collaborative Research Group of Noninvasive Mechanical Ventilation for Chronic Obstructive Pulmonary Disease.: Early use of non-invasive positive pressure ventilation

26

for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a multicentre randomized controlled trial. Chin Med J 2005; 118(24): 2034-40. 21. Masip J, Roque M, Sanchez B, Fernandez R, et al. Noninvasive Ventilation in Acute Cardiogenic Pulmonary Edema.Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2005; 294: 3124-30. 22. Winck JC, Azevedo LF, Costa-Pereira A, Antonelli M, Wyatt JC. Efficacy and safety of non-invasive ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema – a systematic review and meta-analysis. Critical Care 2006; 10: R69. 23. Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J, Graham P Bersten AD. Effect of non-invasive , positive pressure ventilation (NIPPV) on mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: a meta-analysis. Lancet 2006; 367: 1155–63. 24. Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure. The task force on acute heart failure of the European society of cardiology. Eur Heart J 2005; 26: 384–416. 25. Collins SP Mielniczuk LM, Boseley ME, Schramm DR, Storrow AB. The Use of , Noninvasive Ventilation in Emergency Department Patients With Acute Cardiogenic Pulmonary Edema: A Systematic Review. Ann Emerg Med. 2006;48:260-269. 26. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, Magaldi RB, et al. Effect of a protectiveventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 1998 Feb 5;338(6):347-54. 27. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med. 2000 May 4;342(18):1301-8. 28. Ventilation with lower tidal volumes versus traditional tidal volumes in adults for acute lung injury and acute respiratory distress síndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD003844. 29. Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, Slutsky AS, et al. Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive end-expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 2008; 299(6): 637-45. 30. Mercat A, Richard JC, Vielle B, Jaber S, Osman D, et al. Positive end-expiratory pressure setting in adults with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial.JAMA 2008; 299(6): 646-55. 31. http://www.ardsnet.org/system/files/6mlcardsmall_2008update_final_JULY2008.pdf 32. Epstein SK: Weaning from ventilatory support.Curr Opin Crit Care 2009; 15: 36-43. 33. Robertson TE, Mann HJ, Hyzy R,Rogers A, et al. Multicenter implementation of a consensus-developed, evidence-based, spontaneous breathing trial protocol.Crit Care Med 2008; 36(10): 2753-62. 34. Ely EW, Baker AM, Dunagan DP Burke HL, et al. Effect on the duration of mechanical , ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously.N Engl J Med. 1996; 335(25): 1864-9. 35. MacIntyre NR, Cook DJ, Ely WE, et al. Evidence-based guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support: a collective task force facilitated by the American College of Chest Physicians; the American Association for Respiratory Care; and the American College of Critical Care Medicine.Chest 2001; 120(6 Suppl): 375S95S. 36. Esteban A, Anzueto A, Frutos-Vivar F, et al. Outcome of older patients receiving mechanical ventilation.Intensive Care Med. 2004; 30(4):639-46. 37. Cook DJ, Reeve BK, Guyatt GH, Heyland DK, Griffith LE, Buckingham L, Tryba M. Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients. Resolving discordant meta-analyses. JAMA 1996; 275(4): 308-14. 38. Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH, Marshall JC, Leasa D, Hall R, Winton TL, Rutledge F, Todd TJ, Roy P et al: Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill , patients. Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1994; 330(6): 377-81. 39. Singh H, Houy TL, Singh N, Sekhon S.Gastrointestinal prophylaxis in critically ill patients.Crit Care Nurs Q 2008; 31(4): 291-301. 40. Ojiako K, Shingala H, Schorr C, Gerber DR. Famotidine versus pantoprazole for preventing bleeding in the upper gastrointestinal tract of critically ill patients receiving mechanical ventilation. Am J Crit Care 2008; 17(2): 142-7. 41. Kahn JM, Doctor JN, Rubenfeld GD. Stress ulcer prophylaxis in mechanically ventilated patients: integrating evidence and judgment using a decision analysis.Intensive Care Med 2006; 32(8): 1151-8. 42. Landrum ML, Murray CK. Ventilator associated pneumonia in a military deployed setting: the impact of an aggressive infection control program. J Trauma 2008; 64(2 Suppl):S123-7.

43. Tantipong H, Morkchareonpong C, Jaiyindee S, Thamjikjtkul V. Randomized controlled trial and meta-analysis of oral decontamination with 2% chlorhexidine solution for the prevention of ventilator-associated pneumonia. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008; 29(2): 131-6. 44. Koeman M, van der Ven AJ, Hak E, et al. Oral decontamination with chlorhexidine reduces the incidence of ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173(12):1348-55. 45. Dellinger RP Levy MM, Carlet JM, Bion J, et al. Surviving Sepsis Campaign: international , guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327. 46. Kollef KE, Schramm G, Wills A, et al. Predictors of 30-day mortality and hospital costs in patients with ventilatorassociated pneumonia attributed to potentially antibioticresistant Gram-negative bacteria. Chest 2008; 134:281–287. 47. Molina F, Fonseca N, Jaramillo C, Mejia S, et al. Epidemiología de las infecciones nosocomiales asociadas a dispositivos en 35 unidades de cuidados intensivos de Colombia(2007-2008).Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2009; 9: 9-23. 48. Ortiz G, Dueñas C: Neumonía asociada al ventilador. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2009; 9: 57-68. 49. Simpson SQ, Peterson DA, OBrien-Ladner AR: Development and Implementation of an ICU Quality Improvement Checklist. AACN Advanced Critical Care.2007;18:183-9. 50. Hales BM, Pronovost PJ: The checklist—a tool for error management and performance improvement. Journal of Critical Care 2006; 21: 231-5. 51. Quinio P Baczynski S, Dy L, Ferrec G, Catineau J, de Tinteniac A. Evaluation of a , medical equipment checklist before intensive care room opening. Ann Fr Anesth Reanim 2003;22(4):284- 90. 52. Young GB, Frewen T, Barr HW, Hinton GG, Blume WT, Kronick JB, et al. Checklist for diagnosis of brain death. Can J Neurol Sci 1991; 18(1): 104. 53. Berenholtz SM, Milanovich S, Faircloth A, Prow DT, Earsing K, Lipsett P et al. Improving , care for the ventilated patient. Jt Comm J Qual Saf 2004; 30(4): 195-204. 54. Berenholtz SM, Pronovost PJ, Lipsett PA, Hobson D, Earsing K, Farley JE, et al. Eliminating catheter-related bloodstream infections in the intensive care unit. Crit Care Med 2004; 32(10): 2014 - 20. 55. Dobkin E. Checkoffs play key role in SICU improvement. Healthcare Benchmarks Qual Improv 2003;10(10):113- 5. 56. Pronovost P Berenholtz S, Dorman T, Lipsett PA, Simmonds T, Haraden C. Improving , communication in the ICU using daily goals. J Crit Care 2003;18(2):71 - 5. 57. Newman-Toker DE, Pronovost PJ.Diagnostic errors—the next frontier for patient safety. JAMA 2009; 301(10): 1060-2. 58. Mathews SC, Pronovost PJ. Physician autonomy and informed decision making: finding the balance for patient safety and quality.JAMA 2008; 300(24): 2913-5. 59. Pronovost PJ, Angus DC, Dorman T, Robinson KA, Dremsizov TT, Young TL. Physician staffing patterns and clinical outcomes in critically ill patients: a systematic review.JAMA 2002; 288(17): 2151-62. 60. Marik P Corwin HL: Efficacy of red blood cell transfusion in the critically ill: a systematic , review of the literature. Crit Care Med 2008; 36: 2667-74. 61. Gorman C, Li L, Sessler DI, et al. Duration of Red-Cell Storage and Complications after Cardiac Surgery.N Engl J Med 2008; 358: 1229-39. 62. Murphy GJ, Reeyes BC, Rogers CA, et al. Increased Mortality, Postoperative nMorbidity, and Cost After Red Blood Cell Transfusion in Patients Having Cardiac Surgery. Circulation 2007;116:2544-52. 63. PÖLÖNEN P A Prospective, Randomized Study of Goal-Oriented Hemodynamic Therapy . in Cardiac Surgical Patients AnesthAnalg 2000; 90: 1052-9. 64. Kern JW, Shoemaker WC. Meta-analysis of hemodynamic optimization in high-risk patients. Critical Care Medicine 30(8):1686-92. 65. Salman SS, Fernández Pérez ER, Stubbs JR, Gajic O.The practice of platelet transfusion in the intensive care unit.J Intensive Care Med 2007; 22(2): 105-10. 66. Mehta SR, Granger CB, Boden WE, Steg PG, Bassand JP et al. Early versus delayed , invasive intervention in acute coronary syndromes.N Engl J Med 2009; 360(21): 2165-75. 67. Welsh RC, Travers A, Huynh T, Cantor WJ. Canadian Cardiovascular Society Working Group: Canadian Cardiovascular Society Working Group: Providing a perspective on the 2007 focused update of the American College of Cardiology and American Heart Association 2004 guidelines for the management of ST elevation myocardial infarction.Can J Cardiol 2009; 25(1): 25-32.

27

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

68. Krumholz HM, Anderson JL, Bachelder BL, Fesmire FM, Fihn SD, et al. ACC/AHA 2008 performance measures for adults with ST-elevation and non-ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Performance Measures (Writing Committee to develop performance measures for ST-elevation and non-ST-elevation myocardial infarction): developed in collaboration with the American Academy of Family Physicians and the American College of Emergency Physicians: endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Hospital Medicine.Circulation 2008; 118(24): 2596-648. 69. Hacke W, Donnan G, Fieschi C, Kaste M, von Kummer R, Broderick JP et al, ATLANTIS , Trials Investigators, ECASS Trials Investigators, NINDS rt-PA Study Group Investigators. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet. 2004;363:768–774. 70. Poppe AY, Buchan AM, Hill MD. Intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke in young adult patients. Can J Neurol Sci 2009; 36(2): 161-7 71. Kress JP Pohlman AS, O’Connor MF, Hall JB: Daily interruption of sedative infusions , in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 2000; 342(20): 1471-7. 72. Celis E, Besso J, Birchenall MA, De la Cal M, Carrillo R, Castorena G, et al. Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto críticamente enfermo. Med Intensiva 2007; 31: 428-71. 73. Girard TD, Kress JP Fuchs BD, Thomason JW, Schweickert WD, et al. Efficacy and , safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial.Lancet. 2008 Jan 12;371(9607):126-34 74. Morrison C, Jones M, Blackwell A, Vuylsteke A. Electronic patient record use during ward rounds: a qualitative study of interaction between medical staff. Crit Care 2008; 12(6): R148. 75. Dean JE, Hutchinson A, Escoto KH, Lawson R. Using a multi-method, user centred, prospective hazard analysis to assess care quality and patient safety in a care pathway. BMC Health Serv Res 2007; 7: 89. 76. Hewson KM, Burrell AR. A pilot study to test the use of a checklist in a tertiary intensive care unit as a method of ensuring quality processes of care. Anaesth Intensive Care 2006; 34(3): 322-8. 77. Ray KK, Seshasai SR, Wijesuriya S, Sivakumaran R, et al. Effect of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 2009; 373(9677): 1765-72. 78. NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S, Chittock DR, Su SY, et al. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. New Engl J Med 2009; 360(13): 1283-97. 79. Van den Berghe G, Wouters P Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically , ill patients. New England Journal of Medicine. 2001 Nov 8;345(19):1359-1367. 80. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, et al. Intensive insulin therapy in the medical ICU. New England Journal of Medicine 2006; 354(5): 449-61. 81. Bellomo R, Ronco C, Kellum J, et al. Acute renal failure-definition, outcome measures, animal models. Fluid therapy and information technology needs: the second international consensus conference of the acute dialysis quality initiative(ADQI) group. Critical Care 2004; 8: R204-R212. 82. Seabra VF, Balk EM, Liangos O, et al. Timing of Renal Replacement Therapy Initiation in Acute Renal Failure: A Meta-analysis.Am J Kidney Dis 2008; 52: 272-284. 83. Intensity of Renal Support in Critically Ill Patients with Acute Kidney Injury The VA/ NIH Acute Renal Failure Trial Network. N Engl J Med 2008; 359: 7-20. 84. Bagshaw SM, Berthiaume LR, Delaney A, Bellomo R: Continuous versus intermittent renal replacement therapy for critically ill patients with acute kidney injury: A metaanalysis. Crit Care Med 2008; 36: 610-7. 85. Qaseem A, Snow V, Shekelle Pet al. Evidence-based interventions to improve the palliative , care of pain, dyspnea, and depression at the end of life: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2008; 148: 141-6. 86. Kuschner WG, Gruenewald DA, Clum N, et al. Implementation of ICU Palliative Care Guidelines and Procedures. Chest 2009;135; 26-32. 87. Curtis JR. Interventions to improve care during withdrawal of life-sustaining treatments. J Palliat Medicine 2005; 8(S): 116-31. 88. Gavrin JR. Ethical considerations at the end of life in the intensive care unit. Crit Care Med 2007; 35:S85-94. 89. Lanken PN, Terry PB, Delisser HM, Fahy BF, Hansen-Flaschen J, Heffner JE, et al. ATS End-of-Life Care Task Force. An official American Thoracic Society Clinical Policy Statement: Palliatiave care for patients with respiratory diseases and critical illnesses. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 912-27.

90. Lorenz KA, Lynn J, Dy SM, Shugarman LR, Wilkinson A, Mularski RA, et al. Evidence for improving palliative care at the end of life: a systematic review. Ann Intern Med 2008; 148: 147-59. 91. Qaseem A, Snow V, Shekelle P Casey DE Jr, Cross JT Jr, Owens DK. Clinical Efficacy , Assessment Subcommittee of the American College of Physicians, Dallas P Dolan , NC, Forciea MA, Halasyamani L, Hopkins RH Jr, Shekelle P Evidence-based . interventions to improve the palliative care of pain, dyspnea, and depression at the end of life: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2008; 148: 141-6. 92. Rubenfeld GD. Principles and practice of withdrawing life-sustaining treatments. Crit Care Clin 2004; 20: 435-51. 93. Sprung CL et al. Relieving suffering or intentionally hastening death: Where do you draw the line? Crit Care Med 2008; 36: 8-13. 94. Geerts WH, Berggvist D, Pineo GF, et al. Prevention of venous Thromboembolism. Chest 2008; 133: 381S-453S. 95. Gutierrez F, Smith K: Reducing Falls in a Definitive Observation Unit. An EvidenceBased Practice Institute Consortium Project. Crit Care Nurs Q 2008; 31: 127-39. 96. Paul F, Rattray J.Short- and long-term impact of critical illness on relatives: literature review. J Adv Nurs 2008; 62(3): 276-92. 97. Engström A, Söderberg S: Close relatives in intensive care from the perspective of critical care nurses. J Clin Nurs 2007; 16(9): 1651-9. 98. Molter NC. Needs of relatives of critically ill patients: a descriptive study. Heart Lung 1979; 8(2): 332-9 99. Azoulay E, Pochard F, Chevret S, Lemaire F, et al. Meeting the Needs of Intensive Care Unit Patient Families. A Multicenter Study. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 135–9. 100. Johnson D, Wilson M, Cavanaugh B,et al. Measuring the ability to meet family needs in an intensive care unit.Crit Care Med 1998; 26: 266-71. 101. Harvey M. Volunteers in the critical care waiting room. Anaheim, CA:Society of Critical Care Medicine; 1993. p. 79–80. 102. Azoulay E, Pochard F, Kentish-Barnes N, et al. Risk of post-traumatic stress symptoms in family members of intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 987-94. 103. Malacrida R, Bettelini CM, Degrate A, et al. Reasons for dissatisfaction: a survey of relatives of intensive care patients who died. Crit Care Med 1998; 26: 1187-93. 104. Abbott KH, Sago JG, Breen CM, Abernethy AP Tulsky JA. Families looking back: one , year after discussion of withdrawal or withholding of life-sustaining support. Crit Care Med 2001; 29: 197-201. 105. Lilly CM, De Meo DL, Sonna LA, et al. An intensive communication intervention for the critically ill. Am J Med 2000;109:469-75. 106. Azoulay E, Pochard F, Chevret S, et al. Impact of a family information leaflet on effectiveness of information provided to family members of intensive care unit patients: a multicenter, prospective, randomized, controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 438-42. 107. Lautrette A, Darmon M, Megarbane B, Joly LM, et al. A Communication Strategy and Brochure for Relatives of Patients Dying in the ICU. N Engl J Med 2007; 356: 469-78. 108. Kaufer M, Murphy P Barker K, Mosenthal A: Family Satisfaction Following the Death , of a Loved One in an Inner City MICU. Am J Hosp Palliat Care 2008; 25: 318-325 109. Wall RJ, Curtis JR, Cooke CR and Engelberg RA: Family Satisfaction in the ICU. Chest 2007;132;1425-1433. 110. Davidson JE: Meeting the Needs of Patients’ Families and Helping Families Adapt to Critical Illness. Crit Care Nurse 2009; 29: 28-34. 111. Mora R, Ruiz A, Ali A, y colaboradores: Reunión de Consenso: Terapia de fluidos en pacientes adultos críticamente enfermos. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2005; 8: 52-86. 112. Life-Threatening Electrolyte Abnormalities. Circulation 2005. http:// circ.ahajournals.org 113. Verbalis JG. Disorders of body water homeostasis. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2003; 17: 471-503. 114. Schaefer TJ, Wolford RW. Disorders of potassium. Emerg Med Clin North Am 2005; 23: 723–747, viii–ix. 115. Adrogue HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med 2000; 342: 1581-9. 116. Diringer MN, Zazulia AR. Hyponatremia in neurologic patients: consequences and approaches to treatment. Neurologist 2006; 12: 117-26.

28

117. Tong GM, Rude RK. Magnesium deficiency in critical illness. J Intensive Care Med 2005; 20: 3–17. 118. Baker SB, Worthley LI. The essentials of calcium, magnesium and phosphate metabolism, part I: physiology. Crit Care Resusc 2002 ;4: 301-6. 119. Australian commission on safety and quality in health care: POTASSIUM GUIDELINES(ADULT). www.safetyandquality.gov.au/ 120. Kleinpell R, Thompson D, Kelso L, Pronovost PJ. Targeting errors in the ICU: use of a national database. Crit Care Nurs Clin North Am 2006; 18(4): 509-14. 121. Watkinson PJ, Barber VS, Price JD, Hann A, Tarassenko L, Young JD. A randomised controlled trial of the effect of continuous electronic physiological monitoring on the adverse event rate in high risk medical and surgical patients. Anaesthesia 2006; 61(11): 1031-9. 122. Boyle D, O’Connell D, Platt FW, Albert RK. Disclosing errors and adverse events in the intensive care unit. Crit Care Med 2006; 34(5): 1532-7. 123. Gaitan H, Eslava J, Rodriguez N, Forero V, et al. Incidencia y Evitabilidad de Eventos Adversos en Pacientes Hospitalizados en tres Instituciones Hospitalarias en Colombia, 2006. Rev. salud pública 2008; 10: 215-26. 124. Valentin A, Capuzzo M, Guidet B, Moreno RP Dolanski L, Bauer P et al. Patient safety , , in intensive care: results from the multinational sentinel events evaluation (SEE) study. Intensive Care Med 2006; 32: 1591-8. 125. Valentin A, Capuzzo M, Guidet B, Moreno R, Metnitz B, Bauer P et al. Research group , on quality improvement of the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM); Sentinel Events Evaluation (SEE) Study Investigators. Errors in the administration of parenteral drugs—an urgent safety issue in intensive care units. Results from a multinational, prospective study. Br Med J 2009; 338: b814. 126. Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma S, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006; 34:1589-96. 127. Garnacho-Montero J, Ortiz-Leyba C, Herrera-Melero I, Aldabo-Palla T, CayuelaDominguez A, Marquez-Vacaro JA, et al. Mortality and morbidity attributable to inadequate empirical antimicrobial therapy in patients admitted to the ICU with sepsis: a matched cohortstudy. J Antimicrob Chemother 2008; 61: 436-41. 128. Miranda DR, Ryan DW, Schaufeli WB,Fidler V (eds). Organization and management of intensive care: a prospective study in 12 European countries. Springer, Berlin, 1997. 129. Miranda DR, Rivera-Fernández R, Nap RE. Critical care medicine in the hospital: lessons from the EURICUS-studies. Med Intensiva 2007; 31: 194-203. 130. Jain M, Miller L, Belt D, King D, Berwick DM. Decline in ICU adverse events, nosocomial infections and cost through a quality improvement initiative focusing on teamwork and culture change. Qual Saf Health Care 2006; 15: 235-9.

131. Baggs JG. Intensive care unit use and collaboration between nurses and physicians. Heart Lung 1989; 18: 332-8. 132. Baggs JG. Nurse–physician collaboration in intensive care units. Crit Care Med 2007; 35: 641-2. 133. Prescott PA, Bowen SA. Physician–nurse relationships. Ann Intern Med 1985; 103: 127-33. 134. Philpin S. ‘Handing Over’: transmission of information between nurses in an intensive therapy unit. NursCrit Care 2006; 11: 86-93. 135. Donchin Y, Gopher D, Olin M, Badihi Y, Biesky M, Sprung CL, et al. A look into the nature and causes of human errors in the intensive care unit. Crit Care Med 1995; 23: 294-300. 136. Le Blanc PM, de Jonge J, de Rijk AE, Schaufeli WE. Well-being of intensive care nurses (WEBIC): a job analytic approach. J Adv Nurs 2001; 36: 460-70. 137. Katona BG, Ayd PR, Walters JK, Caspi M, Finkelstein BW. Effect of a pharmacist’s and a nurse’s interventions on cost of drug therapy in a medical intensive-care unit. Am J Hosp Pharm 1989; 46: 119-1182. 138. Leape LL, Cullen DJ, Clapp MD, Burdick E, Demonaco HJ, Erickson JI, Bates DW. Pharmacist participation on physician rounds and adverse drug events in the intensive care unit. JAMA 2000; 282: 67-270. 139. Kane SL, Weber RJ, Dasta JF. The impact of critical care pharmacists on enhancing patient outcomes.Intensive Care Med 2003; 29: 691-8. 140. Baker GR, Norton PG, Flintoft V, Blais R, Brown A, Cox J, et al. The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada. CMAJ 2004; 170: 1678- 86. 141. Rothschild JM, Landrigan CP Cronin JW, Kaushal R, Lockley SW, Burdick E, et al. The , Critical Care Safety Study: The incidence and nature of adverse events and serious medical errors in intensive care.Crit Care Med. 2005; 33: 1694-700. 142. Michel P Quenon JL, de Sarasqueta AM, Scemama O. Comparison of three methods , for estimating rates of adverse events and rates of preventable adverse events in acute care hospitals. BMJ 2004; 328: 199- 203. 143. Patel VM, Cohen T:New perspectives on error in critical care. Current Opinion in Critical Care 2008, 14: 456-9. 144. Moreno RP Rhodes A, Dochin Y: Patient safety in intensive care medicine: the , Declaration of Vienna. Intensive Care Med.2009;in press.on line: DOI 10.1007/ s00134-009-1621-2. 145. Ely EW, Truman B, Shintani A, et al. Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability and validity of the Richmand Agitation-Sedation Scale (RASS). JAMA 2003; 289(22): 2983-91. 146. Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, Gordon S, Francis J, May L, et al. Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). JAMA 2001; 286(21): 2703-10.

29

You're Reading a Free Preview

Descarga
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->