Zona de goces y tormentos, vive y revive a cualquier edad, centro de los eventos femeninos (especiaimente a traves de la sexualidad, los

partos y el post-parto). Este libro propone a las mujeres, a traves de una toma de conciencia y de la experimentaci6n razonada, comprender su cuerpo, conocer su perine, construirlo 0, si es preciso, reconstruirlo. Lenguaje sencillo, explicaciones anat6micas precisas, y ejercicios practices que permiten una comprensi6n facil, y exacta a nivel fisiol6gico. Quienes participan del mundo de la salud (medicos, fisioterapeutas, comadronas, ...) encontraran en este libro un medio de presentaci6n accesible para sus pacientes de informaciones relativas al perine, el parto y el puerperio.

• Paginas anat6micas faciles de comprender para presentar 10 mas esencial del tema. • Paginas practicas: un novedoso acercamiento para descubrir y trabajar esta zona del cuerpo. • Paginas guia para las diferentes etapas de la vida.

La autora del libra agradece especialmente a Dominique Letcher-Martin, comadrona, sus consejos y amable colaboraci6n en la realizaci6n de los primeros capitulos.

Prefacio
iUn libro que hable del perine? Quizas en un principio parece un tema banal y de poco interes, pero si pensamos detenidamente en eIIo, veremos que la idea es acertada y nos pone en evidencia el desconocimiento general de esta parte de la anatomia de la mujer tan importante, a cuyo buen estado no se debe renunciar. La integridad fisica del perine conducira a un mayor bienestar y a un aumento de la autoestima como mujer. Asumir como una "consecuencia logica del embarazo y del parto" una incontinencia de orina, un coito doloroso 0, tan solo, un perine cicatrizado mas 0 menos bien, es demasiado simple. Afirmamos en medicina que una prevencion es mejor que un buen tratamiento, entonces, porque no tratamos mejor la musculatura del suelo pelvico y prevenimos mejor sus lesiones y trastornos.

Titulo original

Le perinee feminin et I'accouchement
Primera edicion Abril 1998 Primera reimpresion

Marzo 2002
© 1996

Blandine Calais-Germain © 1998 para la edicion en castellano La Liebre de Marzo, S.L.
Traduccion

La Sra. Blandine Calais-Germaine es una gran conocedora de la anatomia pelvica, tanto anatomica como funcional, tiene adernas una gran experiencia como docente en escuelas y Universidades. Nos presenta este trabajo exhaustivo y didactico sobre la pelvis y el perine femenino. Su lectura facil y amena, huyendo de la sobriedad de los libros de anatomia, aunque con el mismo rigor cientifico, nos conducira sin duda a valorar mas y mejor esta parte femenina, tan importante para la estatica de los organos pelvianos y para la integridad de la mujer. Doctor Joan Melendez Rusiiiol Ginecoiogo-tocologo Jefe de servicio Hospital Santa Caterina Girona - Espana

Anna Saners
Filmacion e impresion

Torres Associats, S.L.
Deposito Legal

B-15933-98
ISBN

84-87403-33-6
La Liebre de Marzo, S.L. de Correos 2215 E-08080 Barcelona Fax. (93) 431 71 95 espejo@liebremarzo.com www.liebremarzo.com

Apartado

Sumario
La osamenta del perine La pelvis. 13 - Reconocimiento de la pelvis. 14 - Articulacion. 16 - Los estrechos. estrecho superior. 18 - La pelvis menor. 21 - EI estrecho medio. 22 - EI estrecho rior. 24 - La excavacion pelvica. 25 - Movimientos de la cabeza fetal para atravesar vis. 26 - Movimientos de los huesos de la pelvis durante el parto. 28 - Anteversion. version. 30 - Los triangulos del perine. 32 - Morfologia externa. 33. 17 - EI infela pelretro-

Este libro presenta tres c1ases de informacion:

- unas paginas de presentacion (paginas 11 a 94), dan a conocer la anatomia de la zona, su funcionamiento y las reacciones conocidas ante el acontecimiento que es el parto. - unas paginas practicas (paginas 95 a 145), que proponen ejercicios de varios tipos: descubrimiento, f1exibilizaciones, reforzamientos, coordinacion, - unas paginas guia (paginas 149 a 156), recogen 10 que, en el resto dellibro, concierne a tal 0 cual etapa de la vida.

La musculatura del perine EI suelo pelvico muscular. 35 - Los musculos del plano superficial del perine, 36 - Los cuerpos erectiles. 37 - Los musculos del plano profundo del perine, 38 - La hendedura uro-genital. 40 - Los 2 niveles del suelo pelvico. 41 - EI centro tendinoso del perine, 42. Las visceras de la pelvis menor Disposicion general. 44 - Sistemas de sujecion en la pelvis. 45 - La vejiga y la uretra. 46 Sujecion en la pelvis. 48 - La miccion. 50 - Vejiga y uretra durante el embarazo y el parto. 51 - EI utero. 52 - La vagina. 53 - Sujecion en la vagina. 54 - Elligamento ancho. 56 EI utero durante el embarazo y el parto. 57 - EI recto. 58 - EI ano. 59 - Sujecion en la pelvis. 60 - La defecacion, 61. Musculos vecinos al perine Los musculos profundos de la eadera. 63 - EI gluteo mayor. 64 - Los aductores. 66 - Los abdominales. 68 - EI diafragma. 70 - Diafragma y expulsion. 71 - Fuerzas expulsivas. 75 - Pujo en inspiracion bloqueada. 73 - Pujo en espiracion, 74. Analisis de movimientos en ciertas situaciones Hiper-presiones abdominales sobre el perine. 76 - La posicion en cuclillas. 78 Posiciones para el parto. 81. El perine y el parto Las 2 fases del parto. 85 - Como el perine se distiende durante el par to. 86 - Las presentaciones. 87 - Traumatismos del perine durante el parto. 88. Evocacion de algunas patologias frecuentes en la zona de la pelvis menor La incontinencia urinaria. 90 - La retencion urinaria. 91 - La incontinencia fecal. 92 - EI estrefiimiento teminal. 92 - Los prolapsos. 93 - Las hemorroides. 94. Paginas practices Generalidades. 96 - Paginas practicas para la pelvis. 98 - Para los musculos del suelo pelvico. 106 - Para los musculos vecinos al perine. 120 - Para las visceras de la pelvis menor. 128 - Descompresion de las visceras de la pelvis menor. 140. Paginas guia Guia para despues de la pubertad. 146 - Para el embarazo. 147 - Para el parto. 150 Para el puerperio. 152 - Para la menopausia y la post-menopausia. 154.

9

E ste libro esta destinado a las mujeres, en cualquier etapa de su vida, haciendo especial hincapie en la etapa de embarazo y parto, por su particular efecto sobre el perine. Ellibro propone el descubrimiento de esta zona del cuerpo, a menu do poco conocida y, en consecuencia, a menudo maltratada. Durante el parto, el perine femenino padece una demanda extrema de presion y tension. Se trata de una experiencia, que aun siendo de corta duracion, puede dejar huellas y secuelas importantes. Pero con algunos conocimientos y atencion, esta zona puede beneficiarse de cuidados especiales. Antes, durante y despues del parto, algunas cosas pueden hacerse y otras, por el contrario, ser evitadas. Mas tarde, especialmente durante la menopausia, importantes cam bios pueden todavia modificar la forma y funcion de esta zona. Es posible preparar y acompaiiar estos cambios de manera positiva. Se ha cuidado especialmente el lenguaje para que resulte accesible a la mayoria de los leetores; aproximando el rigor de los criterios medicos allenguaje comun,

El Perine
Se llama perine
a la zona del cuerpo situada en la parte inferior del tronco que forma el fondo de la pelvis. Alii se reunen una superficie de piel, visceras, cuerpos erectiles, rnusculos, ligamentos y aponeurosis, nervi os, vasos y orificios. La palabra perine puede, segun los casos y las obras, designar el conjunto de esta zona, 0 bien solamente la superficie cutanea, 0 inc1uso a todo

aquello que se encuentra bajo la capa muscular inferior hasta la piel.

Este libro se dirige tambien a los medicos, fisioterapeutas comadronas y otros profesionales relacionados con el parto. Intenta ser para ellos mas que un libro de informacion, una herramienta mediante la cual presentar y com partir informaciones que ha menudo no disponen de tiempo suficiente para sercornentadas con mas detalle. Podran tambien entrar en contacto con una practica pedagogica nacida de la experiencia previa de la ensefianza del movimiento . Es preciso situar esta obra en relacion a las actuales investigaciones en uro-procto-ginecologia. Propone una toma de conciencia corporal, basada en un conocimiento basico de la anatomia, accesible a la mayor parte del publico. La region perineal se integra en la actividad de todo el cuerpo. Resulta de ella una propuesta de higiene de vida que puede mejorar mucho el estado y las funciones del perine, Este libro tambien tiene sus limites, particularmente en la parte practica: los ejercicios se describen en un contexto exento de patologia. La mayoria de ellos, salvo advertencia, carecen de riesgos. Sin embargo, si qui en los practica sufre algun grado de patologia, 0 esta fuera de un contexto de autentica toma de conciencia corporal, su practica puede resultar dificil 0 imposible, 0 bien no producir los resultados esperados. Estas situaciones no depend en ya de las propuestas practicas de esta obra, sino del campo de la terapeutica medica.

En esta obra, llamamos perine: - en las paginas donde se habla de la totalidad del cuerpo y en algunas de ejercicios, nos referiremos a todo el conjunto - en las paginas que se centran en la zona pelvica, nos referiremos a todo aquello que se encuentra bajo la capa muscular inferior Esta zona, en las mujeres, esta atravesada por tres orificio: la uretra, la vagina y el ano. Asi pues es un lugar de paso. Aparte, el perine es tambien una zona que sostiene parte del tronco desde abajo. Estas dos funciones son muy diferentes, necesitando dos propiedades tambien diferentes: - una gran coordinacion sentitiva y motriz, actuando intermitentemente, para permitir estas salidas, una gran flexibilidad para que ella sea posible, - una granjUerza, para asegurar una sujecion firme durante el resto del tiempo. E Iperine de la mujer y el del hombre se diferencian en el alojamiento de los organos sexuales que, habitualmente, son externos en el hombre e internos en la mujer. El resto de las estructuras, especialrnente las musculares, son similares.

La lectura

de este libro ocupa varias horas. Adquirir practica en los ejercicios que se proponen, dos 0 tres meses a razon de unos 15 minutos diaries. Pero sus resultados tienen un valor incalculable, especialmente cuando todavia no existe ninguna patologia.

10

11

La pelvis

es el soporte oseo del perine:

La estructura osea del perine
Zona inferior del tronco, el perine se inserta en una estrucutra osea que asegura en buena parte su estabilidad: la pelvis. Mas exactamente en la zona inferior, Hamada, pelvis menor. Esta armadura, bastante estable, rodea casi totalmente a las visceras y rnusculos del perine, Ello contrasta con la gran movilidad de estos ultimos, Asimismo, esta estructura puede moverse ligeramente, sobre si misma y en relacion a los huesos vecinos. Gracias a estos movimientos la pelvis puede cambiar un poco de forma. Estos datos (forma de la pelvis, ligera adaptabilidad), adquieren importancia para cornprender la disposicion y funcionamiento del perine y, especialmente, en el transcurso del parto. Por este motivo, en las primeras paginas, se encontraran a menudo relacionados la forma de la pelvis y el parto.

Estelformado por cuatro huesos:

estos huesos se disponen en forma de anillo: tambien se Ie llama cintura peloica. Este anillo tiene una forma muy elaborada.

a derecha e izquierda los dos huesos iliacos

La pelvis tiene una cara interna: la cara "endo-peluica ". Limitada por abajo por el perine, contiene las visceras.

una cara externa: "exo-peluica", que cor responde a la articulacion de la cad era.

En este libro se estudiara principalmente la cara endo-pelvica,

12

13

•••

Algunas partes de la pelvis a obtener una
represenrucion

son palpables y ayudan de la propia pelvis
Por detras se puede sentir el sacro, que podemos palpar con la mana

A los lados y por delante, se pueden percibir los huesos iliacos, por arriba, la cresta iliaca es e1lugar donde ponemos las man os en las caderas Tiene forma curvada.

es el primer hue so que puede tocarse; depues, sobre la linea median a mas 0 menos prominente se encuentra la cresta sacra.

\\
~ Vi

Acaba por detras en un saiiente: la espina iliaca postero superior (E.I.P.S.)

Apoyando las dos manos sobre las crestas iliacas y sintiendo el contacto de los dos isquiones, podemos imaginar la dimension en altura de la pro pia pelvis.
y su forma como de

\'

Colocando una mana sobre el sacro YI,ot","b"~

/

A

embudo de arriba hacia abajo. podemos representarnos las dimensiones de la propia pelvis, de delante a atras. ~ Por detras el isquion,
y hacia abajo,

\h.-

Se pueden palpar estas dos dimensiones moviendo la pelvis en varias direcciones: de este modo nos la podemos representar como un volumen oseo que se desplaza como una sola pieza. (1) Estas mismas referencias permiten tener una idea de las dimensiones exteriores de la pelvis Posteriormente, nos perrnitiran tener idea de sus formas interiores. En las paginas siguientes se presentan otras referencias. (1) ... Sin embargo, enseguida veremos que esta estructura osea tiene la posibilidad de efectuar pequefios movimientos entre los tres huesos.

~ If )

14

15

Los huesos de la pelvis se articulan ,
Por detras, el sacro se articula con cada hueso iliaco en la articulacion sacro-iliaca, en la cara externa del sacro, arriba, hay una superficie hueca en forma de L invertida: es la auricula del sacro.

entre

En el interior de la pelvis, detaHaremos varias zonas limitrofes, que se Haman

St •••

En el iliaco encontramos la superficie articular correspondiente, tambien en forma de L invertida,

Estas zonas son reconocibles en todas las pelvis, / presentando variaciones segun cada mujer {I (variaciones de talla, de forma, debidas a las proporciones de los huesos pelvicos). Estrecho superior

j

Estrechos

/

.

Esta es una vision 3/4 posterior de la pelvis en posicion de pie. Se forma una articulacion:

.

~~/

Por delante _./ los dos pubis estan unidos por un cartilago fibroso de un centimetro de grosor. la sinfisis pubica

Estas articulaciones son normalmente poco moviles, dado la forma de las superficies y la presencia de numerosos ligamentos (no detallados en este libro*). Solo permiten pequefios movimientos entre los huesos de la pelvis. Se describen en las paginas 28/29. Durante el embarazo, (y tambien con cierta intensidad durante las reglas), se produce una impregnacion hormonal que hace posibles estos movimientos y la separacion entre los dos huesos, 10 que permite un aumento del diarnetro pelvico, En el momento del parto, esto adquiere mayor importancia, y facilita el paso del bebe. (puede percibirse este fenomeno en los ultimos momentos del parto apoyando un dedo sobre el pubis ...). Con ejercicios (pgs. 98/103), puede prepararse para la intensa movilizacion de la pelvis que tendra lugar el dia del parto. Atencion: para ejercitar esta movilidad no es suficiente hacer bascular la pelvis, sino ejercicios que den lugar a movilidad entre los propios huesos de la pelvis.
* Se encuentran descritos en ellibro "Anatomta para el Mouimiento", torno I, del rnisrno autor, p. 47 Y 53.

Estrecho

inferior

Identificar estos estrechos tiene importancia, para poder representarse correctamente: - Los puntos de insercion de los musculos profundos y superficiales del perine, - La forma y Ia disposicion de las visceras contenidas en la pelvis, Ademas sus dimensiones y orientacion, tienen una gran importancia para el desarrollo del parto. Se describen con detalle en las paginas siguientes.

16

17

El Estrecho superior
En la cara profunda del hueso illaco se ve una cresta oblicua curvada, muy prominente:

Tiene casi siempre forma oval en sentido transverso, con una curvatura irregular por detras,

II

promontorio,

prolongada a los lados por las a1etas sacras, Es mas grande de derecha a izquierda que de atras hacia adelante

Ambas line" innominadas f; // (Ia derecha y la izquierda), I junto con el promontorio del sacro, conforman un borde "en forma de corazon", llamado estrecho superior 0 bien, en \, terminos mas sencillos, \~ circulo interno de la pelvis. (para mayor sirnplificacion).

#)]

En una persona en posicion vertical, es como un circulo mas alto por detras que por delante.

Durante el parto, EI estrecho superior es la primera barrera osea materna que el feto debe franquear. Se dice entonces que se ha "encajado" en la pelvis, y a partir de este encajamiento, la cabeza, hasta ahora libre de movimientos, debera atravesar un camino mucho mas estrecho: la pelvis menor (pagina siguiente). Para ello, tendra que efectuar rotaciones. (ver pag, 26)

18

~ 19

\\

\

La amplitud del estrecho superior es decisiva
para el paso del bebe, La pelvimetria mide esta amplitud Valora los diferentes diametros del estrecho superior, principalmente:

- De delante a atras, la distancia entre la parte anterior del sacro y la posterior del pubis: "diametro promonto-retro-pubico"

- La pelvis mayor, arriba, comprende las visceras del abdomen contenidas en el periton eo (*) (no tratadas en esta obra).

- De derecha a izquierda,\ la distancia tde una linea innominada " \ a la otra, a medio camino entre el pubis y el promontorio: es el diametro "transverso medio"

La pelvis menor, abajo, contiene las visceras mas bajas del abdomen,

Cuanto mayor sea la amplitud del estrecho superior, mejor podra atravesarlo el bebe, Si es pequefia, exigira una separacion exagerada de las articulaciones de la pelvis materna, lIegando incIuso a impedir el progreso de la presentacion, Esta evaluacion tiene lugar durante el ultimo mes de embarazo, o bien el mismo dia del par to, y puede ser indicacion de cesarea,
Las dimensiones del estrecho superior, no estan necesariamente relacionadas con la forma en conjunto de la pelvis: hay pelvis con las alas iliacas anchas (10 que Ie da apariencia de pelvis "grande"), pero con un estrecho superior pequeno, y tambien a la inversa. Asimismo, la medida del estrecho superior tampoco se relaciona directamente con las formas externas del cuerpo: por ejemplo, sena absurdo creer que toda mujer de caderas "anchas", tiene forzosamente una pelvis cuyas dimensiones son favorables a1 parto 0 a1 contrario.

en la mujer: vejiga, Utero, recto, descritos en las pags. 44 a 61, lIamadas "visceras de la pelvis menor" 0, "visceras extra-peritoneales", porque estan fuera y debajo del peritoneo.

Estas visceras, estan sujetas por unos musculos lIamados "suelo peloico muscular". Este conjunto es el que se estudiara en esta obra.
(*) EI peritoneo es una membrana serosa que envuelve la mayoria de visceras abdominales.

20

21

Estrecho medio
El estrecho medio es la zona de insercion de los rnusculos mas profundos del perine, llamados diafragma pelvico muscular. (ver pag. 38) Es importante representarselo en uno mismo: a media altura de la pelvis menor y no abajo del todo.

Se encuentra casi a medio camino entre: el estrecho superior (ver pagina anterior) y el estrecho inferior (ver pagina siguiente) Esta formado: por detras, por el sacro, a la altura de S3/S4, Durante el parto Es un paso importante, ya que es aqui donde tienen lugar las rotaciones que preceden al desprendimiento final (ver pag. 26/27) La cabeza se encuentra con los primeros musculos profundos del suelo pelvico, insertos sobre el contorno del estrecho medio y que orientaran su posicion.

Como medida preventiva del parto, se mide el diametro bi-espinoso, entre las espinas ciaticas, que mide unos 10 em, a los lados, por dos salientes situados detras de cada hueso iliaco:
(no debe confundirse con el diametro
bi-isquiatico,

Que veremos en la pag. siguiente)

por delante, por la sinfisis pubica, en su zona media.

Importante: A veces, las espinas ciaticas pueden ser muy prominentes hacia el interior y entorpecer, lease irnpedir, el parto por via vaginal. Seria una indicacion de cesarea.

22

23

En la parte mas baja de la pelvis se encuentra Observando

El estrecho

.c-: Inferior

El trayecto trazado en la pelvis menor por esta sucesi6n de estrechos, se llama

Excavaci6n pelvica

a una pelvis desde abajo, esta form ada: delante, por el borde inferior de la sinfisis pubica

a los lad os, por los bordes inferiores de los isquiones y las ramas isquio-pubicas (arcos oseos que van del isquion al pubis)

Eldia del parto es el conjunto de barreras oseas En una mujer que el feto debe franquear. en posicion vertical, la parte No es mas alta de la excavacion un camino rectilineo es oblicua de arriba abajo sino como y de atras hacia del ante, un fragmento de tunel curvado.

La parte baja de la excavacion es oblicua de abajo arriba y de atras hacia delante.

:=zo-:
.:.: .. .....
.

.

/.::
.
'

... ..

t
~or delante, el estrecho inferior forma una especie de ojiva entre los dos isquiones, siendo el vertice, la sinfisis pubica, . Segun su altura y anchura, puede estar mas 0 menos \( k abierta (ancha), 0 cerrada (alta y estrecha). . ,\, Esta forma tiene gran importancia, puesto que __, "', esta ojiva es el ultimo paso oseo a franquear. Es entonces cuando aparece la cabeza del bebe. Esta ojiva se examina al tacto durante el 9" meso ya que si esta muy cerrada puede impedir ' el paso del bebe y justificar una cesarea 0 unos forceps.

-,

Es importante ser capaz de representarse esta curva en el propio cuerpo:
- para comprender como las visceras se instalan oblicuamente en la pelvis menor, - antes del par to, para pennitir, cuando lIegue el momento, acompafiar y dirigir los pujos del expulsivo con la mayor precision.

----

24

25

Como, "rotando", la cabeza del feto se

adapta, para franquear la pelvis materna.
La cabeza del feto no es esferica; tiene forma casi ovoide Tiene, pues, un diametro mayor y otro men or.
Tendra que ir adaptando su posicion de modo que sea siempre su diametro menor el que se oponga a los diarnetros mayores de la pelvis materna.

_ Despues, la cabeza desciende y llega hasta el estrecho medio Aqui, entre las espinas ciaticas, la excavacion se hace mas estrecha de derecha a izquierda (y mas ancha de delante a atras).

La cabeza gira de nuevo un cuarto de vuelta para situarse de cara al sacro.

- AI entrar en la pelvis,
la cabeza esta "libre". EI estrecho superior tiene su maximo

/

diametro algo
oblicuo de derecha a izquierda. (ver pags. 19/20) _Aqui la cabeza se flexion a, formando "una gran papada". Esta flexion es un gesto importante que perrnitira presentar el mas pequeno de los diametros de la cabeza, en el ultimo plano del paso: el perine. (*) Esta flexion tiene lugar frente el sacro. - Una vez franqueado el estrecho medio, la cabeza puede descender y apoyarse en la sinfisis.

1

j

Alii, se deflexiona:

-~-hacia un lado, o hacia el otro

es decir, se mueve en sentido inverso al mismo tiempo que va saliendo.

la cara estd vuelta hacia uno de los lados.

(*) Es parecido a ponerle un jersey de cuello estrech.o a un nino.: primero colocamos el escote en la parte posterior y nramos h~cla adelante. Resulta as! mucho mas facil que intentarlo desde arnba donde la cabeza es mas ancha.

26

27

Como los huesos de la pelvis "se mueven"
entre si especialmente
Entre el sacro y los huesos iliacos, son posibles pequefios movimientos. Implican simultaneame~te a l~ sinfisis pubica y al menos una de I~s articulaciones ~ sacro-iliacas. (Resultan imposibles en caso de bloqueo 0 de artrosis). ~G. Estos movimientos modifican la forma de la pelvis: ~ \/ el tamafio de los estrechos y la forma de la excavacion, . En la vida diaria, tienen escasa amplitud, pero esta es mucho mayor durante el parto, ~ puesto que las articulaciones resultan mas rnoviles )\ gracias a la impregnacion acuosa de las partes bland as ~ , y por la presencia en mayor cantidad de ciertas hormonas ~) Ilamadas progesterona y H.C.G. (*). '-Es dentro de este contexto que vamos a describirlos. La sinfisis pubica efectua ligeros movimientos de deslizamiento y separacion. Respecto a las sacro-iliacas:

durante el parto
Despues del encajarniento, la cabeza del feto aIcanza el estrecho medio y el otro extremo de la excavacion, Aparece la necesidad de aumentar las dimensiones del estrecho inferior. El movirniento que entonces se produce se llama nutaci6n. Es exactamente inverso al anterior.

Cuando el feto comienza a encajarse: la contra-nutacion
La presentacion alcanza la entrada de la pelvis menor ( er pag, 26). Lo prirnero que necesita, es mejorar el tamafio del diametro superior de la excavaci6n: el estrecho superior. EI movimiento que se produce se llama contra-nutacion, Es tanto del sacro como de los huesos iliacos. A nivel del sacro: EI platillo sacro retrocede (simultaneamente, el coccix avaza) A nivel de los huesos iliacos: A nivel del sacro:

A nivel de los huesos iliacos: los isquiones se separan
(simultaneamente las alas iliacas se aproximan).

las alas iliacas se separan,

Puede verse como en este movimiento compuesto,

los didmetros del estrecho inferior aumentan, y los didmetros del estrecho superior dismimuyen.

simultaneamente los isquiones se aproximan, Durante este movirniento compuesto,

Este movirniento se produce durante la ultima fase del parto: el expulsivo. En .la vida diaria, estos movimientos se producen en menor amplitud. E.s mteresante practicarlos para conservar la adaptabilidad de los huesos de la pelvis, y tambien para trabajar sobre los diferentes musculos del perine. (ver pags. practicas 98 a 103).

los duimetros del estrecho superior aumentan, los del estrecho inferior disminuyen.
(*) Hormona gonadotrofina-corionica, que proporciona mayor flexibilidad a las articulaciones.

28

29

Movimientos que se parece
anteversion y retroversion: Son los movimientos de los huesos iliacos sobre las cabezas de los fernures, Para sirnplificar los describiremos como si toda la pelvis basculara en bloque sobre las cad eras. El punta de referencia para indicar e1 senti do de la bascula es: la espina iliaca

y que
la pelvis
oscila sobre las caderas

a menudo se confunden ...
Lordosis (0 curvatura) y deslordosis ( 0 contracurvatura): Las vertebras lumbares se mueven entre sf

Aqui son las vertebras
que se mueven entre si, hundiendo la region lumbar hacia arras (lordosis, Hamada normalmente "curvatura lumbar"),

antero-superion
.....-: n posicion vertical: E Si se ade1anta (y baja) ,

Siva hacia atras decimos que la pelvi~~:..(_(___ (y un poco hace una anteversion. hacia arriba) ,el movimiento ......-c se llama (_._ .. retroversion. l-~--..;;;;;~=="::""~= Estos movimientos tambien se Haman basculas de

//
-...:::...:::.:;;;;"=--_eO,,,=
_/(c---

n)
o borrando mas 0 menos este hueco (deslordosis, Hamada tambien "contracurvatura lumbar").

,~-

-,",,-,

Se proponen durante la preparacion al parto,
en varias posiciones: - a cuatro patas, es cuando son mas faciles de practicar. - acostada sobre la espalda: aSI es mas facil en un sentido (hacia la retroversion), que en el otro, puesto que' la pelvis choca contra el suelo.

-----~

acostada sobre un lado,

Estos movimientos se parecen a los descritos en la pagina anterior, y se producen casi siempre al mismo tiempo; pero un poco mas arriba en la zona de la cintura. Para trabajar a partir de las sensaciones, de las acciones, del analisis preciso, es importante distinguirlos bien, especialmente en el contexto del trabajo de perine.

- \h--? superior

sentada y de rodillas (ver dibujos en la parte de la pagina).

Estos movimientos tienen especial interes durante el embarazo: movilizan la zona inferior del abdomen, activando la circulacion, especialmente de los grandes vasos. Sin embargo, no conllevan movilizacion de los huesos pelvicos entre si, Pero son precisamente estos movimientos los que prepararan la pelvis para el paso del feto.
(') ~in embargo, al decir "bascula de pelvis" no se determina si es hacia adelante preciso,
0

arras, es pues un termino poco

Durante el embarazo, la anteversion y la lordosis aumentan como consecuencia del peso del be be que desplaza el abdomen hacia adelante, y de la mayor elasticidad de las articulaciones . No hay que alarmarse a no ser que estos cambios produzcan dolor; en este caso se pueden probar los ejercicios de las pags. 104/105.

30

31

Los dos triangulos del perine
AI observar la pelvis osea desde abajo, se pueden observar cuatro salientes oseos: el pubis, el coxis, y los dos isquiones, que componen los cuatro vertices del rombo del perine,

.t:;

morfologia externa del perine

Los huesos de la pelvis y la

La pelvis vistadesdeabajo

(organos genitales externos femeninos)
El triangulo anterior limita a los lados con las dos ramas isquiopsbicas, y por delante con la slnfisis pubica, Delante se encuentf~ una zona de vello: el monte del pubis / .. :--./ '.'\ ~~ .-_ -y---- - / '-y~e§;;JUes 10S''1abios mayores, dos s~s carnosos alargados Los labl.os. ~en.?~es' ue ~e extienden de delante a son dos finos repliegues : ../ ~\ ':.1. atrasj ,:S:bOS lados de cu~eos de borde1rreg~I~!.:. I // / Ia Iva. Aqu! se repre~6tan ~l' / /f;~ ~\ '. na com n.~los separ ro generalm,entJ,';, ('/;.. ~\ \ \ ,e1'- mos

,-f

~~."

Este rombo esta dividido en dos triangulos por una linea que une los dos isquiones. La estructura muscular, esta form ada por los dos musculos superficiales transversos del perine, (ver pag. 36) El perine anterior, corresponde al triangulo anterior Esta forma do por los espacios uro-genitales don de se encuentran dos orificios: uretra y vagina.
~)

."

,.,./, ) I \ \
'/ \~.

per

P?

anece delante desdoblan

nidos;: .'

orrnando

i/l.K
; '\

;/

j/

if' (01)\ '\ ~ \
'/
\:
\

f~',
\

\

f
~

-s,

El perine posterior corresponde al triangulo posterior Esta ocupado por los espacios rectales donde se encuentra el orificio terminal: el ano.

capuch '37) verpag.
"-

ael'.C l1P{riS )1/ ( .. '-/ I -: /,' \
I

!

Ii
/

!;

\
'\

('O-~':J; )
(
\/

I '\ -,

if.!la v.ag

la

1 \.

0., "y'

(';:'

..

I

I ." \ _ '.

\~

,.

J' s >« \>
i,

etra ~ a). /

.

'~

\

\

\

'~\

\

!
!

... /'
El triangulo anterior esta en direccion oblicua de delante El triangulo posterior esta delimitado por los dos isquiones y el coccix,

\ \

) 't-J
\

\~

;~ enc1entrC} en la "Rarte mas posterior \:~ l ...::J ~e la .vulva .de la que esta \.."-"",.'~ C 'i!:ep ~or un espacio denom,inado: ~ ._J d cia ano-vulvar ,/ extension de esta dis~6a /' ",,-/-.J;' es indicativa del espesor _./ del centro tendinoso del perine, ~ /~ (ver pag.42). ~ ~

....___

t

(.:Ei"imoi

/

/

\
",-.

c:

{-o-":1-. .;

El triangulo posterior esta en direccion oblicua hacia atras y hacia abajo.

Los cuerpos erectiles,

se describen

en la pagina 37.

32

33

La rnusculatura

El suelo muscular pelvico
L1amamos asi al conjunto de musculos que cierran la pelvis menor en su parte mas inclinada Esta formado por dos capas:

del perine
Tras conocer la pelvis osea, estudiaremos ahora los rmisculos que componen el perine, es decir la parte que, en el perine, puede: - contraerse y relajarse, - estirarse de manera pasiva y elastica. En el perine se hallan dos tipos de musculos: EI suelo pelvico muscular; que estudiamos en este capitulo. Es un conjunto de musculos que efectivamente forman una especie de suelo. Se disponen en dos niveles: uno superficial y otro profundo. De manera global, el conjunto de esta "gran" musculatura tiene la mision de sostener las visceras de la pelvis menor (vejiga, utero y recto). Pero tambien tenemos los musculos que corresponden a los orificios de las tres visceras: los esfinteres de la uretra y el ano, los musculos del recto, los pilares de la vagina. Son rnucho mas pequefios. Se trataran en las paginas que tratan las visceras (pags. 44 a 59). Estas dos musculaturas estan mas 0 menos entrelazadas (adherencias, haces de fibras entrecruzadas). Sin embargo es importante ser capaz de distinguirlas mediante un trabajo de representacion, sensacion y actividad muscular de precision, (por no hacerlo son much as las personas que los confunden).

- una capa superficial de museu los fibrosos y alargados: 10 que mas a menudo se llama perine, (asociandolo a la capa de piel subyacente), - una capa profunda de musculos anchos y gruesos: el "diafragma pelvico". Este conjunto se inserta en la cara interna de la pelvis menor, la capa mas profunda, sobre el contorno del estrecho medio, la capa mas superficial, sobre el estrecho inferior. Las fibras se orientan hacia abajo y hacia fuera: el conjunto tienen la forma de la carena de un barco. Los rmisculos se entrecruzan y rodean los tres orificios: uretra, vagina y ano, contribuyendo al control esfinteriano. Este conjunto asegura una doble funcion: - sostener la parte baja del abdomen. Este sosten se refuerza en las circunstancias de esfuerzo, pujo y de aumento de volumen y peso de las visceras. Esta especialmente relacionado con la capacidad contractil de los musculos. - el paso hacia el exterior 0 el interior, posible gracias a la elasticidad de las estructura.

34

35

Vision conjunta de los musculos del perine superficial

Bajo la capa profunda de la aponeurosis, se fijan los 1 Son unos organos formados por tejido erectil rico en eapilares que pueden dilatarse. Estan dentro de una envoltura elastica: la membrana albuginea. Los cuerpos cavernosos rodean las ramas isquio-pubicas, y se reunen por delante formando el cuerpo del clitoris. EI clitoris es eI cuerpo erectil hornologo al pene masculine. Se encuentra justo por detras del pubis. Tiene forma de cilindro, de 3 cm. de largo por 0,5 em. de diametro. Los bulbos vestibulares estan situados a ambos lados del borde Por detras, rodeando la parte posterior de la vulva se encuentran las Bartholino. Secretan un liquido I que fluye durante la relacion por unos canaliculos que en el introito vaginal.

~

~ cuerpos erec ttl es

<,

36

Hay dos rnusculos:

profundo el perine

EI elevador del ano: es un musculo poderoso, compuesto por distintas haces dispuestas en herradura alrededor de los orificios de las visceras. Tiene dos partes principales: - una parte media, Hamada "haz pubo-rectal", mas estrecha y gruesa que parte de 10 alto del pubis y termina sobre el recto y el ano al que rodea parcialmente. Esta haz es muy importante para la

Estos rmisculos conforman el plano mas alto situado en la pequefia pelvis por encima de la capa descrita anteriormente y estan mas cerca de las visceras. . EI conjunto tiene forma de cupula, \ convexa hacia abajo, concava hacia arriba. \~ Esta concavidad superior se opone a la del musculo diafragma, de ahi su nombre, "diafragma pelvico"

~~~~~~n~ (ver pa . 118) - una parte latero-externa, compuesta de haces dispuestas en forma de manto que parten: - del pubis, - de una banda fibrosa que atravieza el agujero obturador, - del isquion, y que terminan en el coccix Pelvis desde arriba

Estos musculos forman una hamaca, que sostiene en su concavidad todos los organos pelvicos, Responde pasivamente (es elastica) y activa (tiene tono), a las variaciones de presion en el abdomen.

EI isquiococdgeo, situado detras del elevador, y en el rnismo plano, este musculo se extiende entre la espina ciatica, el sacro y el coccix,

38

39

La hen-didura uro .. enital g

Los musculos del plano profundo del perine (continuacion):

Los dos pIanos
Las dos capas musculares

de los musculos del suelo pelvico
estudiadas en las paginas anteriores:

Por delante, la insercion de los elevadores del ano derecho e izquierdo forman una escotadura, una zona libre (sin musculo), que suele llamarse el "ojal de los elevadores"

o hendedura uro-genital
Esta hendedura corresponde al emplazamiento de la vejiga/uretra el

_la capa superficial _la capa profunda,
estan situadas a diferentes niveles en la pelvis menor. Asimismo tienen forma y orientacion diferentes.

Pelvis vista desde arras Pelvis desde abajo

Es a la vez una zona amplia para el paso

durante el parto y una zona vulnerable porque soporta las visceras. (ver pag.49)
Pelvis desde arriba

Es de especial importancia que la haz media del elevador, (haz puborectal), tenga un buen tono, para sostener con eficacia las visceras de esta zona (vejiga, utero). La debilidad de este musculo es casi siempre causa de prolapsos o de incontinencia (ver pag, 118).

El plano profundo forma el nivel mas alto. Se cornpone de musculos de gran extension, insertos en el estrecho medio. Tiene forma de embudo, de hamaca, Visto en corte frontal, es oblicuo, de fuera a dentro, y hacia abajo.

La pelvis, en corte frontal (de frente)

EI plano superficial forma el nivel mas bajo. Se compone de haces de musculos finos, entrelazados, que se insertan en el estrecho inferior. Visto en corte frontal, es horizontal.

40

41

es una zona de tejido fibro-conjuntivo donde van a insertarse la mayo ria de los rnusculos de la region:

Las visceras de la pelvis menor
Los transversos del perine, los bulbo-cavernosos, los elevadores del ana el esfinter anal. ' La vejiga, el utero, el recto, estan los tres, situados en la parte mas baja y mas exigua de la pelvis: el "caliz de la pelvis". Estos tres organos pertenecen a tres sistemas distintos: -Ia vejiga pertenece al sistema urinario, - el utero pertenece al sistema reproductor, - el recto pertenece al sistema digestivo.

es una zon~ muy resis~ente. Situada en el centro de la estructura, constituye un "punto fuerte" en la capacidad de resistencia del conjunto muscular. (para asegurar la funcion de suiecion).

El centro tendinoso y el parto:
Esta zona sufre una importante ~ension en el parto, cuando la cabeza se desprende. Para protege~la ?;I desgarro, es aconsejable interrumpir los esfuerzos de los puios, y permitir que la ampliacion del penne se haga de manera progresiva.

La episiotomia:

A veces se practica una incision Hamada episiotomia, Puede ser precoz y ser hecha sobre un perine grueso, si ~ existe urgencia para que ~ ) salga el feto.

Tienen sus prolongaciones y sus orificios relacionados con el suelo pelvico. Este constituye su soporte muscular y aponeurotico. Estas visceras tienen musculos, contractiles y elasticos, que aseguran alternativamente el lIenado y la evacuacion. Necesitan gran movilidad, puesto que los cam bios de volumen dan lugar a desplazamientos. En el interior de la pelvis, casi indeformable, estos desplazamientos son posibles gracias a los espacios celulo-fibrosos que les rodean, constituidos por vain as y ligamentos. En este capitulo se aborda la presentacion de cada viscera, aSI como la de los sistemas que permiten a las visceras acomodarse en la pelvis menor. Es importante aprender a representarse en sl mismo estas estructuras (visceras, elementos de sujecion), para poder empezar a trabajar con precision en esta zona. Solo se encontraran representados graficamente los elementos que se describan.

42

43

pelvis menor ~
Dos visceras se situan hacia el perine anterior: Hacia adelante en la pelvis menor, la vejiga se prolonga a traves de la uretra y terrnina en el meato urinario,

Disposici6n general de las visceras en la ---~

Las visceras pelvicas se sostienen en la pelvis menor mediante sistemas diversos:
Estan. superpuestas: la disposicion de las visceras
replegadas las unas sobre las otras, contribuyo a mantenerlas juntas (ver pag. anterior).

Estan. suspendidas y tabicadas:
por arriba, las visceras estan suspendidas de la parte inferior del peritoneo, al que se encuentran fuertemente adheridas, y que las recubre adaptandose a su relieve y formando fondos de saco: fondo de saco vesico-uterine, fondo de saco Utero-rectal.

Hacia el perine posterior: El recto se prolonga por el ana y termina en el esfinter anal.

el utero se prolonga por la vagina y termina en el orificio vaginal. Estas visceras estan como replegadas las unas sobre las otras: el recto se apoya en el coccix y sobre la parte posterior del rnusculo elevador del ano, la vagina se apoya en el recto, el utero se apoya en la vejiga, la vejiga se apoya en la vagina.

- tabicado lateral: A ambos lados del Utero, la capa peritoneal forma un vasto repliegue que mantiene en alto las trompas uterinas: elligamento ancho ( ver descripcion pag. 56) - tabicado de de1ante hacia arras: Las tres visceras estan bordeadas a cada lado por dos bandas fibrosas que se extienden

Estan. adheridas: algunas partes de estas visceras

estan unidas parcialmente como por una" soldadura": por ejemplo, la vagina y la uretra se adhieren hi una a la otra mediante una capa fina de tejido conectivo.(ver pags. 48/54) (,

//I

il

1/

esta disposicion "encajada" contribuye a la estabilidad de las visceras, especialmente en la posicion de pie.

Estcin sostenidas por abajo, por los musculos
del suelo pelvico, estudiados en el capitulo 2

~ Este es, a diferencia de los anteriores, un sistema activo, que puede contraerse 0 estirarse con elasticidad.

(pags. 38/39).

~

De todos modos, esta dis posicion puede cambiar en caso de posicion de alguno de los organos (por ejemplo, en la retroversion de Utero), con 10 cual puede quedar comprometida la estabilidad.

anormal

As! pues, existen numerosos factores que contribuyen de diversas maneras a estabilizar estas visceras, al tiempo que permiten cambios de volumen a veces muy considerables. Cuando alguno de estos sistemas resulta lesionado, especialmente tras el par to, puede romperse el equilibrio del conjunto.

44

45

La vej iea

es una bolsa muscular y membranosa, en la que la orina se va acumulando entre las micciones. (se llama miccion al acto de orinar).

Los dos ureteres llevan la orina gota a gota de los rifiones a la vejiga.

Aqui, la vejiga se ve en un corte frontal

En la pelvis menor, la vejiga es el organa mas anterior, situado justo por detras del pubis y por delante del utero.

Cuando la vejiga esta lien a, la evacuacion se produce por un conducto llamado uretra hasta el exterior.

La vejiga esta perforada por tres orificios dispuestos en triangulo en la zona inferior, y que forman eillamado trigone vesical. Esta zona no es elastica, es don de residen las sensaciones de vejiga llena que desencadenan "el deseo de orinar" el refiejo de orinar, la miccion, ' La pared de la vejiga esta formada por un musculo llamado detrusor. Cuando la vejiga esta llena, este musculo se contrae para vaciarla. en la vejiga

~~~

Es un organa que cambia mucho de volumen y de forma: Vacia, es pequena, como replegada sobre si misma, Su volumen no sobrepasa el pubis, (contenido: algunos cc.). Su cara interna forma numeros repliegues.

La uretra
\ \

~

es el conducto a traves del cualla orina acumulada es evacuada al exterior. se presenta ""

im

corte medio abierto

exterior de la uretra se llama meato urinario; y esta situado entre el clitoris y la vagina,

~

Llena, se dilata (casi hasta los 500 ml. de promedio pudiendo alcanzar hasta 2 I.) Tiene forma de esfera,

1~li~!!~ ~
inervado por el sistema nervioso parasimpatico. Normalmente, esta contraido. Cuando se contrae el detrusor para expulsar la orina, este esfinter se relaja y se abre.

La uretra puede mantenerse cerrada gracias a musculos esfinterianos; el mas alto, mas proximo a la vejiga, es el esfinter interno. Este musculo funciona de modo involuntario, refiejo. Es un rnusculo liso,

entre los labios menores (que aqui aparecen separados) .

I

Este musculo, al contrario del anterior, puede contraerse voluntariamente. La accion de los dos esfinteres se combina durante el reflejo de miccion (ver pag, 50).

46

47

Como se sostienen la uretra y la vejiga en la pelvis menor
Con elementos de sujecion pasivos
- Por delante, la vejiga esta sujeta por el uraco, cordon fibroso que va desde la cupula anterior de la vejiga hasta el ombligo. - Mas abajo, por un ligamento que la aproxirna a1 pubis: ligamento pubo-vesical I Estas partes de la vejiga se r mantienen bastante moviles, 10 que explica que se pueda desplazar cuando cambia de volumen.

- Por abajo la uretra atraviesa la aponeurosis media perineal vaina fibrosa que se fija sobre las ramas isquio-pubicas.

Por arriba, la vejiga esta adherida y sujeta al ligamento ancho (ver pag. 56).

Con elementos musculares activos:
No hay ningun musculo situado la base de los elevadores forma directamente bajo la vejiga y la uretra, puesto bajo la uretra y la vagina una escotadura: la "hendidura uro-genital", u "ojal de los elevadores" (ver pag. 40) Es la ultima zona que, durante el parto, se distiende cuando se amplia el perine anterior. (ver pag, 86) que

En cambio, la zona inferior de la vejiga esta mucho mas fija:

- Por detras, la parte baja de la vejiga y la posterior de la uretra se apoyan en la vagina a la que se adhieren mediante una lamina de tejido conectivo: la haz de Halban. Las dos visceras estan como "pegadas entre sf" (Es una pared bastante fragil, y en caso de debilidad de los musculos del suelo pelvico, esta zona puede dar lugar a un cistocele, ver pag. 93).

Esto explica la/ragilidad de esta zona, que sera la primera en resultar lesionada en caso de un parto diffcil. Esto explica tambien una zona vulnerable, las visceras pelvicas directamente sujetas que sea porque, aqui, no estan por abajo.

- A los lados, la vejiga esta bordeada por una bandas aponeuroticas verticales que van del sacro al pubis (sacro-recto-genito-vesico-pubicas) .

Los unicos elementos musculares de sujecion en esta region estan a los lad os de la hendidura: - transverso profundo del perine, - bulbo-esponjoso, - especialmente, el haz mas interno del elevador del ano (pubo rectal) es el elemento mas poderoso, y que habra que reforzar de manera especial. La debilidad de este rnusculo, es siempre un factor que favorece los prolapsos,

48

49

La micci6n

Llamamos miccion a la accion de orinar

Cuando se han acumulado unos 200 m!. de orina en la vejiga, se inicia el reflejo de la miccion. En la region del trigono, se activan unos receptores sensitivos. Como respuesta, eLdetrusor de contrae y eLprimer esfinter (el interne) se reLaja. Se tiene la sensacion de "ganas de orinar" y pueden ocurrir dos cosas:
- que se produzca la rniccion: para ello, el segundo esfinter (el extern 0) , tambien se relaja. - que se aplace la miccion (la persona "se aguanta", espera) Entonces, el segundo esfinter permanece contraido. La sensacion de ganas de orinar desaparece. Los musculos de sujecion (suelo pelvico) gracias a su tono, tarnbien participan de la "clausura" de la zona. La vejiga se Ilenara mas hasta una nueva sensaci6n de ganas que ocasionara otra vez, sea la miccion, sea la retenci6n.

La vejiga 'Y la uretra durante el embarazo
Durante el embarazo:, el utero gravido crea, en los tres ultimos meses, presion sobre la vejiga: es frecuente no saber retener la orina. Se produce una elongacion de la uretra y de su esfinter. Durante el parto, si La vejiga estd vacia, la vejiga y la uretra se dejaran comprimir, mientras el bebe desciende, Una vejiga lIena puede impedir la progresion del bebe: Es importante que la mujer orine si hay globo vesical, 0 son dar si la miccion espontanea no es posible. La elongacion del esfinter de la uretra es constante: en el momento del expulsivo, cuando se dilata la zona perineal de la vagina, las fibras uretro-vaginales del esfinter se estiran. Esta elongacion de la uretra es la responsable de las modificaciones del angulo vesical posterior, y, a menudo, de una futura incontinencia urinaria de esfuerzo (ver pag. 90). Despues del parto, pueden presentarse dos problemas: - que el sistema esfinteriano quede lesionado, - que la mujer no perciba la necesidad de orinar Entonces la vejiga puede adquirir un gran volumen hacia arriba, impidiendo incluso la retraccion del utero. Deben hacerse comprobaciones sistematicas, Mas tarde, Es corriente, en los dos meses que siguen al parto, no conseguir parar completamente el chorro miccional. Una incontinencia puede venir, por una distension del esfinter uretral durante el parto, 0 bien por un prolapso vesical (cistoptosis, 0 descenso de la vejiga en relacion a su lugar habitual), bastante frecuente en esta epoca, pero que suele ser transitorio. En caso de sintomas de mayor duracion, u otros transtornos, (ver pag. 90/91), consulte a su medico. Durante las semanas que siguen, las estructuras van regresando progresivamente a su lugar, siempre con la condicion de evitar todos los esfuerzos en hiper-presion abdominal. Es decir, evitar todo 10 que se describe en la pag. 76, especialmente: - evitar Uevar cargas pesadas (ver pag. 154/155). - evitar el reforzamiento precoz de los musculos abdominales, y al empezar a hacerlo, no dejar que se abombe el bajo vientre ni el perine, Ver paginas practicas sobre el trabajo de abdominales, pag.120. En la maternidad, es probable que Ie propongan, despues del parto, un examen del estado de su perine, asi como un plan de reeducacion si es necesario. (**)
(') La vejiga esta entonces fuera de la camara manometrica que normalmente ocupa. El juego de presiones puede invertirse entre vejiga y uretra: haber demasiada presion sobre la propia vejiga, quien se encuent:ra en un lugar exiguo destinado habitualmente a la uretra.
('0) nota del traductor: En Espana, este tipo de atenci6n no se incluye en la practica habitual.

Si la vejiga se encuentra muy !lena tras varias retenciones, la rniccion puede hacerse incontenible. Pero la vejiga tiene una gran capacidad de Ilenado, pudiendo contener hasta 2 !. Este es un sistema reflejo y se basa en el funcionamiento armonico entre las sensaciones y las respuestas de los mtisculos que se contraen 0 se relajan. Es importante protegerlo, por 10 tanto hay que ser precavido si se practican ejercicios de interrupcion de la miccion ("stop pipi", descrito en pag, 133):
Tendremos en cuenta: - No hacer varias paradas en una misma miccion, sino solo una vez, porque se corre el riesgo de perder 0 alterar la sensacion de ganas de orinar y la respuesta refleja. - parar solamente al principio de la miccion, cuando la presion es mayor. - asegurarse, al final de la miccion, de haber vaciado completamente la vejiga, - No hacerlo en todas las micciones, sino solamente una 0 dos veces al dia, para que no se convierta en un habito que podria perturbar el reflejo. Todas estas precauciones se repiten en las paginas de practicas (pag. 133).

(en el momento de la l' edicion),

50

51

es el organo de la gestacion

El utero

Es un saco muscular hueco, de forma triangular,
cuya mucosa interna, muy vascularizada, perrnite la implantacion y el desarrollo del huevo.

EI utero visto de frente y elevado en relacion a la vagina

La vagina
Es el organo de la copula. Es un conducto de forma cilindrica, de unos 8 em, de largo, situado entre el utero y la vulva. Tiene forma ligeramente concava hacia delante Es oblicua: /inclinada unos 702 hacia atras en relacion a la horizontal.

Aquila vagina se ve de frente yen seccion

Observamos tres partes: - superior, el cuerpo del Utero, la parte mas voluminosa Tiene dos orificios a nivel de las trompas uterinas que se prolongan por las trompas y los ovarios.

Una zona estrechada en la base, llamada istmo La zona mas baja, lIamada cuello del utero es un orificio que forma un saliente en la parte posterior del fondo vaginal

~·~:;;:.~;W

Por arriba, la vagina, un poco alargada, se fija sobre el contorno del cuello del Utero que forma un saliente en su interior, rodeado de un surco (surco profundo por detras). Por abajo, la vagina desemboca en la vulva. Alli, el musculo constrictor de la vulva cierra el orificio. anterior y posterior de la vagina practicamente en contacto la una

La mucosa uterina lIamada endometrio esta tapizada de fibras musculares, dispuestas en

EI utero esta situado en el centro de la pelvis menor entre la vejiga por delante y el recto por detras, De perfil, se ve como el utero esta inclinado hacia adelante: es la anteversion y un poco curvado: es la anteflexion.

Durante las relaciones sexuales,
la mucosa vaginal se alisa y se empapa, para permitir el paso del pene, La vagina y los 6rganos vecinos: la vejiga y la uretra estan delante, el recto esta detras,

Durante el embarazo,
la mucosa se hace mucho mas suave y elastica, para facilitar la salida del bebe,

La mucosa uterina se modifica en cad a cicio ovarico: se engrosa al principio del cicio, en prevision de una eventual anidacion del ernbrion.

Utero y vagina corte de perfil, lado izquierdo

Posteriormente, si no hay embarazo, se descama y es expulsada durante la regla, EI utero es de todos los organos del cuerpo, el que mas va a desarrollarse (durante el embarazo y especialmente si es un embarazo multiple). Tambien es un musculo que va a aportar un esfuerzo prolongado y muy importante para abrirse y expulsar el feto. Es asimismo, un organa de una elasticidad y fuerza excepcionales en el embarazo y en el parto. Excepto en estas circunstancias, el utero ocupa un lugar reducido en la pelvis menor.

el dia del parto, los tejidos se despliegan
como el fuelle de un acordeon. Por esta razon, apenas ocurren desgarros de vagina y son superficiales. (excepto si los tejidos estan en mal estado, por ejemplo, en caso de micosis.)

52

53

Como se sostienen el utero y la vagina en la pelvis menor
Por su posicion: EI utero es sostenido por la vejiga, sobre la que descansa. Especialmente cuando esta esta vacia. Es asimismo sostenido por fa vagina que actua como un "mastil de suiecion", El recto sostiene a fa vagina por detras.

por ligamentos: el utero esta amarrado al sacro por detras por los ligamentos utero-sacros. EIutero esta suspendido lateralmente de los ligamentos anchos aqui no representados (ver descripcion pag. 56).

Esta orientado hacia adelante y se mantiene junto al pubis por los ligamentos redondos.

Por pianos de adherencia: la parte inferior del utero (en la mitad posterior), se adhiere a la vejiga mediante un plano celulo-fibroso: la aponeurosis de Denonvilliers la vagina se adhiere a la parte baja de la vejiga (region del trigono vesical) y a la uretra por un plano celulo-fibroso comun: el tabique vesico-vaginal, tambien Ilamado fascia de HaIban. Por pianos de suiecion, La vagina reposa sobre la aponeurosis media perineal, vaina fibrosa que se encuentra bajo el musculo transverso profundo del perine,

por musculos: la vagina esta bordeada por el musculo transverso profundo del perine, al que se adhiere. Justo por debajo, la vagina esta solidamente empotrada en la escotadura del musculo elevador del ano fijada a la parte inferior, a la que se adhiere Es su mayor sujecion. La debilidad de estos rnusculos es la causa principal del prolapso uterino.

Resumiendo: La parte superior del utero es bastante movil, y se despla~a de acuerdo al lIenado o vaciado de la vejiga (por delante), 0 del recto (por detras). La zona inferior del utero (el cuello), esta mucho mas fija, .. Mas abajo en la pelvis menor, la vagina esta fijada fuertemente y su estabilidad es un mastil de suiecion para el utero.

54 55

El ligamento anc_~o

las visceras pelvicas y la mitad derecha de la pelvis vistos desde la izquierda

El utero durante el embarazo
AIprincipio del embarazo, el Utero empieza por engrosarse: las fibras musculares aumentan y se transforman. Despues va alargandose progresivamente, adaptandose al continuo crecimiento del feto.

EI fondo de saco vesico-uterine por delante

del utero desbordan los repliegues anterior y posterior.

Despues estas dos capas adherentes se extienden sobre los lados, formando un amplio tabique doble que se inserta en la paredes de la pelvis men or: es 10 que llamamos ligamento ancho del utero. Por arriba, este ligamento ancho es bastante delgado y es elevado por: - elligamento redondo, -la trompa, - un ligamento "utero-ovarico" que forma unos "alerones", Es una zona muy movil llamada mesometrio. Por abajo,

El utero el dia del parto:
el utero visto desde atras y en vertical para mostrar elligamento ancho desplegado Las contracciones uterinas se hacen cada vez mas regulares, frecuentes y poderosas. Sirven tanto para dilatar el cuello como para expulsar al bebe,

Despues del parto:
EI utero recupera su tamafio en pocas horas, asi como su situacion en la pelvis menor. Es interesante, en estos momentos, adoptar posiciones que favorezcan la vuelta a su lugar. (ver pag. 155).

vasos y nervi os.

56

57

El recto
El recto, llamado tambien ampolla rectal, es la ultima parte del intestino grueso, justo antes del orificio terminal: el ano. En la pelvis menor, el recto esta situado en la parte mas posterior detras del utero y de la vagina.

El ano

El conducto terminal del tubo digestivo se llama canal anal. Se aboca en el orificio llamado ano. Tiene una longitud de 3 cm., y un espesor de 2 a 3 em. de diametro, En reposo, el orificio esta cerrado.

Sobre ~ capa profunda, el canal anal presenta '-repliegues que terminan en unas 'valvulas semi-Iunares".

Comienza a media altura del sacro, (S3) , De perfil, se ve como el recto sigue la forma del sacro: i/ una cur va concava hacia adelante. ' Por abajo, despues de haber traspasado el suelo pelvico, i,: se adelgaza y toma direccion \ oblicua hacia atras y hacia abajo, \', forman do el canal anal.

III

/1

Aqui, las visceras
se ven en corte de perfil

En la parte inferior, el orificio anal es como una hendedura bordeada de pliegues, Todos estos pliegues durante la evacuacion.

"

El ana esta rodeado de musculos esfinteres (en forma de anillo): - un esfinter interno, rodeando directamente el orificio anal Es un musculo "liso" de caracter visceral: funciona de manera refleja.

__ -r---

mas voluminoso que rodea al primero. (unos 3 ern. de altura)

s~ separan~----

V

Este segundo esfinter es un musculo "estriado" que puede contraerse o relajarse a voluntad. Se prolonga por detras por fibras entrecruzadas: el rafe ano-coccigeo, que 10 inserta en el coccix, Se prolonga por delante hacia el centro tendinoso del perine.

Por arriba, el ana atraviesa la capa de los rnusculos elevadores (ver pag. 39). EI esfinter externo se adhiere a sus fibras.

La capa profunda del recto es una mucosa,
forma repliegues longitudinales que se borran cuando esta lleno. Tiene asimismo pliegues transversales, que segmentan al recto en valvulas.

Este punta de cruce se llama cabo anal.

esta mucosa esta recubierta por dos capas musculares: musculos longitudinales y rmisculos circulares. Estos, al contraerse, expulsan el contenido del recto.

A partir de este pun to, la direccion del ana se diferencia de la del recto Es oblicua hacia abajo , y hacia atrtis.

58

59

Como se sostienen el recto y el ano en la pelvis menor
Por elementos de sujecion pasivos:
del recto, que se prolonga por el intestino grueso, estd recubierta de
La parte superior

La defecacion

a« accion

de evaeuar)

Como la miccion, (ver pag. 50), La defecacion es un acto ala vez reflejo y voluntario. Cuando el recto esta Ileno, se activan los receptores nerviosos sensitivos. (se "tienen ganas de evacuar"). Entonces se inicia una respuesta refleja: rnusculos de las paredes del recto se contraen, el e tinter lise (involuntario) se relaja. Las eces progresan asi hasta la parte baja del recto para ser evacuadas. Pued n darse dos casos:

peritonea al que se adhiere.
Este forma repliegues: repliegues retro-rectales por detras, repliegues latero-rectales a los lad os, fondo de saco utero-rectal por delante llamado tam bien fondo de saco de Douglas. Mas abajo, el recto esta bordeado por los lados, por las vainas sacro-recto-glmito-vesico-pubicas.

- Que la euacuacum no sea posible de inmediato,
es necesario contenerla. Ello es posibles gracias ados musculos de respuesta voluntaria: - EI esfinter estriado del ana se contrae, - EI elevador del ana se contrae, (especialmen te la fascia pu bo-rectal) . del cabo anal, como una cincha fuertemente hacia delante, 10 que se aplana sobre si mismo.

Por elementos museulares

aetivos:

.

"ganas" 3PsO;parece.

El recto esta bordeado por la haz mas externa del elevador del ano, que 10
sujeta, aunque no esta adherido a sus fibras, 10 que Ie deja una cierta posibilidad de variar de volumen.

Reaparecera mas el 'recte-se llene de

es el elemento mds fijo:
sus fibras se confunden con las del

Mas abajo, el esfinter externo. - se inserta p~r detras al coccix por el rafe ano-coccigeo - sus fibras superiores se confunden con las del elevador - se inserta -\ p~r delante al nucleo fibroso central del perine (ver pag. 42). Por ello, en caso de un prolapso rectal, la zona del canal anal y del ana permanecen

entonces: - el esfinter estriado se relaja - la fascia pubo-rectal del elevador se relaja, borrandose el angulo del cabo anal. EI recto y el ana quedan entonces cas! alineados, y el orificio anal, que ya no esta aplanado, permite la apertura.

- Que la e cuacion sea posible inmediato,

vi (

fijas.

Este sistema es refiejo (regido por el sistema nervioso parasimpatico) y necesita de un funcionamiento bien coordinado entre las sensaciones, y las respuestas ooluntarias e inuoluntarias de los musculos. Es importante protegerlo, 0 bien recuperarlo si el esti10 de vida 10 perturba (continencia excesiva 0 demasiado frecuente, ver ejercicios pags, 138/141).

60

61

Los rruesculos profundos de la cadera

Estos musculos nacen en la pelvis y se dirigen hasta 10 alto del femur, subre un saliente llarnado trocanter mayor. Son los rotadores externos de la cad era.

Los musculos vecinos al perine
Cuando se profundiza en la sensacion de contraccion de los musculos del suelo pelvico, es frecuente, al principio, descubrir prirnero las sensaciones de los musculos veeinos: - musculos profundos de la cadera, - museu los aductores, - musculos grandes gluteos, - museu los abdominales inferiores.

sobre la cara profunda del sacro, se dirige hacia adelante y hacia afuera, saliendo de la pelvis para terminar en 10 alto del femur. Esta muy cercano al recto, y su contraccion se confunde a menudo con la de los haces posteriores del elevador del ano.

En los ejercicios, estos rmisculos, a menudo, se contraen ne ... E incluso en lugar de estos ultirnos.

al mismo tiempo que los del periNace en el interior de la pelvis menor, alrededor y encima del agujero obturador. Es decir, esta muy proximo a los rnusculos del suelo pelvico, antes de acodarse y salir de la pelvis hacia el femur. Para dejar estos dos musculos "fuera de juego", se adoptaran posturas con las piernas cruzadas (ver pag. 67, abajo).

~Porque? Porque son mas grandes y en la vida diaria, se utilizan mas a menudo. Es frecuente confundir su contraccion con la del propio perine,

En principio no es un inconveniente, a no ser que haga imposible la toma de conciencia del suelo pelvico propiamente dicho. Por ello, es interesante conocer estos musculos, relacionar donde se siente su contraccion, - para distinguirlos mejor de los del perine, - pero tambien, para aprender a utilizarlos, en diversas situaciones, al mismo tiempo que los rnusculos del perine total 0 parcial mente.

EI obturador externo
En este capitulo se abordara el musculo llamado diafragma, que situado lejos de la zona de la pelvis, esta, en su funcionamiento, muy relacionado con el perine. Nace tambien junto al agujero obturador, pero en el otro lado (cara extern a de la pelvis, exo-pelvico). Se dirige hacia el femur. Esta muy proximo a los aductores profundos, y a menudo, su con trace ion se confunde con la del perine anterior. Las posturas que permiten disociarlas, son casi las mismas que se proponen para los musculos aductores, pag. 67.

62

63

situados por detras y a los lados de la pelvis. Lateralrnente, se encuentra el gluteo media, y un poco mas adelante el gluteo menor. Estos musculos no se explicaran con detalle, porque no pueden confundirse con los del perine, del que estan muy apartados. El tercero es el mas conocido Es el musculo de la nalga:

Los musculos gluteos:

Posiciones para distinguir los musculos del perine de los gluteos mayores Durante el trabajo muscular del perineo
.haces posteriores de los elevadores del ana - esfinteres del ano - musculo del recto el principal interes al empezar, sera: mantener el gluteo mayor "fuera de juego" - sea mediante por ejemplo una gran flexion de las piernas .~'

porsterior
c-:

~P.
- ,/-=--_-=--

,'--' __ ~' \ - /-.
-...

h

/-

-acostada sobre la espalda, piernas hiperflexionadas,

.

Es tam bien el mas grande y el mas superficial de los tres. - sentada, piern as hiperflexionadas Nace sobre el sacro y el coccix, termina en 10 alto del femur en una gran banda fibrosa llamada fascia lata. - sea haciendo una rotacion interna

~

~.-"-

_-.':7-

~

- acostada hacia delante sobre los miembros inferiores recogidos, etc ... sea cruzando las rodillas (se produce una aduccion de las caderas)

de los muslos:
girando las rodillas hacia adentro

Esto hace que la actividad de los gluteos sea menos "eficaz", y permite reconocer mejor la de los musculos del perine, Despues, cuando se haya percibido bien esta contraccion de los rnusculos posteriores del perine, sera interesante practicarla en posiciones contrarias, en las que es mas dificil de aislar, por ejemplo

- extension

de cadera,

La contracion del gluteo mayor se confunde a menudo con la del perine posterior. iComo distinguirlas? El ghiteo mayor, se siente por detras de la pelvis, fuera del coccix, el perine posterior se siente debajo de la pelvis y delante del coccix,

Trabajo de los gluteos mayores durante el embarazo Durante el embarazo, a causa de la especial impregnacion hormonal, las articulaciones pelvicas, estan mas f1exibles, a veces demasiado (visto en pag. 28). Puede aparecer una inestabilidad de la pelvis (la mujer tiene la impresion de que su pelvis "no se sostiene"), y tambien dolores. Pero el ghiteo mayor alcanza las articulaciones sacro-iliacas, y por esto puede, si tiene buen tono, "rnantener" la pelvis. Se presentan ejercicios para reforzarlo (pags, 124/125).

64

65

iComo los podemos distinguir?
Son los musculos que se encuentran en la cara interna del muslo. Podemos distinguir cinco, progresivamente mas largos, que se suceden y recubren escalonadamente. Los tres menores, del pubis los mas altos, parten

y terminan en 10 alto del femur: el pectlneo, el aductor menor, el aductor mediano: Los dos mas largos: el aductor mayor y el recto interno, que desciende hasta detras de la rodilIa, y se inserta en la tibia.

- agachada 0 de pie, separando una rod ilIa (permite notar la diferencia __ en ellado de la rodilla separada). _ ocasionaImente, U U estirando la rodilla.

,~

- sentada con las piernas separadas.

Estos museu los permiten aproximar los muslos. La contracci6n de los tres primeros,
por su proximidad con la pelvis, puede confundirse con la del perine anterior.

La sensaci6n de contracci6n se tiene en los muslos, en su cara interna, y no en la zona inferior de la pelvis.
En cambio, al principio, se evitaran las posiciones con las piernas juntas, y medio flexionadas, que favorecen su contracci6n siendo mas dificil notar la diferencia. Mas tarde, cuando se conoce bien la diferencia, pueden adoptarse, a prop6sito, estas ultirnas posiciones, propias de la vida diaria, y ejercitarse en "distinguir", incluso cuando la posici6n no sea favorable.

El dia del parto,
es importante que esten flexibles, para permitir adoptar con facilidad posiciones con las piernas abiertas, sea sentada, acostada, agachada, etc ... Ver ejercicios para descubrir, flexibilizar y reforzar los aductores pag. 126.

66 67

Hay algunos conceptos err6neos y sin embargo muy extendidos, tales como: _!lamar abdomen s610 a la parte anterior del cuerpo - creer que los abdominales se extienden unicamente por delante. . Los musculos que llamamos abdominales,. -~ \\ son los museu los que se extienden desde las costillas hasta la pelvis. "'" ) Se encuentran en la parte anterior, pero tambien a los lados ~ "<, J e inc1uso por detras, \

Los musculos abdominales

A I/\..._
__l/

Como fortalecer los abdominales

y el perine

!/ I

/

El recto mayor

j

;

se situa unicamente por delante se extiende desde delante del torax (esternon), hasta el pubis, en fibras largas, bien reconocibles, Sus fibras inferiores estan todas cerca de los musculos del perine anterior: de entre todos los abdominales,

-: I

Cuando los abdominales se contraen todos a la vez, comprimen fuertemente la cintura, es decir, la masa abdominal. Sin embargo esta no puede comprimirse (se la puede comparar a una burbuja de liquido). El volumen reducido en la cintura, se encuentra forzosamente desplazado. - Hacia arriba: apoyado contra el torax, por ejemplo, para vaciar los pulmones, a1 hacer una gran espiracion, - Hacia abajo: apoyado contra el perine, por ejemplo, en las acciones de expulsion. - Hacia ambos lados a la vez. Esto es 10 mas frecuente, Cuando se refuerzan los abdominales con ejercicios, puede haber una presion muy elevada sobre el Perine. Especialmente, si se muscula en forma de "reloj de arena", es decir, insistiendo reduccion circular de la cintura, antes de incidir en el tono de la zona inferior del abdomen (abdominales inferiores, suelo pelvico).

es la contraccion de estas fibres La que se confunde mas a menudo con La contraccion de las del Perine.
- A los lados del tronco, los abdominales forman tres capas que se superponen. Vienen todas de los lad os de la pelvis, insertandose por detras sobre las vertebras lumbares, y por delante sobre una ancha aponeurosis. - El mas profundo: Sus fibras son horizon tales; asi pues su contraccion provoca una reduccion del diarnetro del abdomen. Como si se estrechara un cinturon, Realmente es el musculo para la espiracion, cuando esta es profunda.
Se siente al soplar fuertemente, al estornudar, al toser, a los lados de la zona de la cintura.

en la

el transverso

Sin embargo, esta compresion no es siempre bien soportada por el perine, especialmente cuando esta mas fragil: - durante el ernbarazo, - durante las semanas que siguen al parto, especial mente si ha habido alguna lesion (desgarro, episiotomia ...) y es zona cicatrizal, - si el suelo pelvico no tiene tono - en caso de prolapsos.
~

"""-.. "'-

En todos estos casos, un trabajo de refuerzo abdominal, sera nocivo para el perine si crea presion hacia abaio, si hace abombarse eLbajo vientre 0 eLPerine.
Es mas conveniente, y solo entonces reforzar los abdominales con la de los abdominales.

empezando por la contracci6n del suelo peloico,
se puecle continuar

I

Ver paginas practicas para estos musculos, pag. 120/123. Ver paginas-guia para el embarazo, pag. 149/155.

68

69

EI diafragma
Si el suelo pelvico es llamado a veces, diafragma inferior o segundo diafragma, es en comparacion con el gran musculo que lleva este nombre, situado mas arriba, en la union del torax y el abdomen. Tiene forma de cupula, cuya cumbre es una zona fibrosa (no contractil), de color blanco nacarado: el centro frenico. Desde alii bajan una fibras en forma de radios que se terminan en la cara profunda del torax, sobre el esternon, las costillas, las vertebras lumbares.

EI diafragma superior tiene forma abombada hacia arriba, hundida hacia abajo, mientras que el suelo pelvico tiene forma abombada hacia abajo y concava hacia arriba. Entre ambos se encuentran
los organos del abdomen, envueltos en una bolsa Hamada peritoneo. la mayoria

As! pues los dos diafragmas, son los dos polos de la "bolsa" abdominal, comparable (mecanicamente hablando), a una bolsa de agua. Tienen la posibilidad de mover esta bolsa, cambiar la forma, contrayendose 0 relajandose, mas 0 menos entre los dos polos. Es as! como estos dos musculos, aunque distantes, tienen un funcionamiento relacionado.

EI diafragma y la expulsion
La accion del diafragma no sirve solo
es la respiratoria: musculo inspirador. para la respiracion, sino tambien para otras much as funciones (digestion. circulacion, tos, voz •...). Entre otras, puede formar equipo con los otros rnusculos abdorninales para las actividades de expulsion hacia abajo:

Su funcion habitual es el principal

Su funcionarniento es complejo. Lo abordaremos de manera simplificada: Cuando las fibras musculares del contorno se contraen, el centro frenico desciende. Esto provoca un agrandamiento de los pulmones hacia abajo Estos, al estirarse, se llenan de aire: es la inspiracion. En la espiracion, por el contrario, el diafragma sube acompafiando al pulmon que recupera su tamafio anterior.

- defecacion,
- ocasionalmente la miccion, - ocasionalmente en el parto, en la ultima fase, en que puede tener un papel desigual.

Es en esta situacion que detallaremos como actua: La ultima fase del parto, recibe justamente el nornbre de expulsivo (ver pag. 85). La mujer nota entonces una sensacion muy diferente de la que correspondia a la dilatacion del cuello uterino: la sensacion de "ganas de empujar", fuerte y a menudo irreprimible. Este deseo provoca una contraccion muy poderosa del musculo uterino. Se trata de un reflejo, llamado reflejo de expulsion,
provocado por la presion del feto sobre el perine, (Sin embargo, este refiejo de expulsion a veces no aparece, si, siendo la dilatacion cornpleta, se insta demasiado pronto a la mujer a empujar activamente. 0 bien en el caso de la peridural en que las sensaciones necesarias, son casi inexistentes) .

.,./

70

71

- Para empezar, hay que observar las diferentes fuerzas posibles, Que en la ultima fase del parto, pueden contribuir a la expulsion del feto. EI diafragma, situado en la cima, puede bajar y empujar como un piston

como el diafragma interviene en

E1 PUJO con

.

lnsplracl

...

,

El esquema muestra estas fuerzas de manera sencilla

Los abdominaIes
(representados aqui por una flecha curvada), pueden comprimir el abdomen en toda su longitud y todo su contorno.

EI utero, mas cercano al feto, puede con traer sus fibras dispuestas en todas direcciones (representadas aqui como cintas) y expulsar "desde cerca" y con "precision".

La cupula desciende, empuja hacia abajo el paquete abdominal; a ello se une la contracion de los rnusculos abdorninales, que comprimen el abdomen en casi toda su extension, Los dos trabajan al unisono, esto ejerce una fuerte presion hacia abajo, que puede utilizarse para las expulsiones (aunque no sea siempre necesario). En el parte/ultima fase, esta manera de empujar es a menudo requerida - la mujer: inspira, - bloquea la respiracion, - "ernpuja", es decir contrae su diafragma y sus abdominales esto se llama "ernpujar con la inspiracion bloqueada" Es solicitada por el personal: "jEmpuje!".
A menudo se puede oir: "[Empuje como si hiciera caca!" Esto es un error, ya que el pujo esta entonces mal orientado, hacia el ano 0 el centro tendinoso en lugar de hacia 1avagina. Esto favorece el desgarro del cuello y la episiotomia.

Mas abajo, el suelo muscular

pelvico

puede - resistirse al paso del feto (si se contrae)
-0

Este tipo de pujo, tiene ventajas e inconvenientes A favor: Esta manera activa y fuerte de empujar es desde luego muy eficaz par~ la
expulsion, del feto. en la fase final del parto, especialmente cuando existe riesgo para la vida

bien, dejarlo pasar (si se afIoja y permite la ampliacion)

Por ultimo, mencionaremos la gravedad, Que segun la posicion del tronco puede intervenir 0 no en el sentido de la expulsion: ' - Aqut, representamos el parto en posicion vertical. Lagravedad hace que el feto se deslice hacia y a traves del perine, - SI damos un cuarto de vuelta al dibujo y situamos el tronco en horizontal: vemos entonces Que la graved ad no ayuda en el descenso e incIuso 10 impide en la fase final del expulsive.

En contra: ., puede justamente, ser demasiado fuerte, lIevando a .un exceso de cornpresion
Que puede deteriorar el perine, en especial las estructur~~ hgam~ntosas. Este pujo tan intenso, puede inc1uso producir una reaccton refleja de la m~sculatura pelvica, que brutalmente estirada, responde contrayendose (en lugar de relajarse para una mejor distension). Existe el riesgo de deterioro muscular y de desgarro. Por este motivo, se suele decir a la mujer, Que deje de empujar cuand? llegue a Lasegu.nda fase de la ampliacion del Perine. Asi evita los desgarros de los musculos superficiales, aunque no tanto los desgarros de los ligamentos mas profundos.

72

73

Como el diafragma no interviene en

\

El pujo en expiraci6n
Sin embargo, el diafragma puede ser puesto "fuera de juego" en el momenta de la expulsion Si la mujer espira, suavemente, como si suspirara, (de manera que incluso alarge el soplo voluntariamente) Entonces el pulmon sube y se lleva al diafragma consigo hacia arriba.

r
Anitlisis de los 11lovi11lientos • • • en ciertas sltuaclones
En las paginas siguientes, se recoge el fruto de la observacion de ciertos movimientos, analizandose de manera global las relaciones entre los huesos, las articulaciones, los rnusculos y las visceras. En las paginas practicas se hace a menudo referencia a este analisis,

La expulsion no utiliza
entonces este rruisculo, interviene solamente el mesculo uterino, eventuaImente ayudado por la zona mas baja y mas profunda de los abdominales (haces anteriores e inferiores del recto mayor y del oblicuo menor).

/

I

Aqui tambien, esta manera de vivir la expulsion tiene su ventajas y sus incon-

venientes:

A favor:
Supone una compresi6n mucho mas progresiua sobre la musculatura una mejor distension. del perine, que permite

El pujo uterino se orienta de modo mas precise, esta mas cerca del bebe que el pujo con el abdomen y eI diafragma, mas perifericos. Va a orientarse mejor hacia la vagina y la parte anterior del perine, evitando un eventual desgarro del nucleo central.

En contra:
Puede haber riesgo para la vida del feto. En este caso el pujo con bloqueo permite una salida mas rapida. El utero puede estar dtono, especiaimente si la mujer esta muy fatigada, sea de antes del p~to 0 por el parto mismo (por ejemplo, en el caso de un par to largo). Puede entonces combinarse la accion del utero con la de los abdominales inferiores.

74

75

~Q-

la presion del abdomen 1 sobre la pelvis es mayor. \

En ciertas situaciones

'\,:;1, 't:~' •. ,

",

EI diafragma puede empujar sobre la masa abdominal, al mismo tiempo que los musculos abdominales, para expulsar haeia abajo: miccion, parto, defecaci6n. (de + a-++++) Tambien, para "blindar" el abdomen, cuando se transportan eargas pesadas. (+++) o al hacer esfuerzos poderosos con las piernas, ej.: al subir escaleras (+)

l,

,,,
-

. ~~

Los abdominales pueden contraerse para rechazar el abdomen hacia arrriba .
Cuando este gesto es fuerte, 0 brusco, parte de la presion as! creada "escapa" hacia abajo y comprime el suelo pelvico.

;~,;-

Son situaciones que ponen todos los musculos del perine en situacion de resistencia (necesidad de contraerse mas intensamente): - los del suelo pelvico, - tambien los de los tres orificios y sus esfinteres, Estas situ~~ione~ s.e describen, con una puntuacion de una a cuatro cruces, segun den lugar a una presion debil (+) 0 muy fuerte (++++).

Por ejemplo:

- hablar muy alto (+),0 gritar, (++) - soplar eon fuerza: soplar para hinchar un globo (+++), soplar para apagar una vela, (++). - reir fuertemente,

- toser,

(esto explica porque en las "tosedoras cronicas", por ejemplo en las bronquiticas, el perine esta muy comprometido, a menudo "sobrecargado". (++++) - oomitar (+++) - el mas fuerte: estornudar. (++++)

Puede producirse una caida brusca de la masa abdominal sobre el suelo pelvico - al saltar, (++++) , - al eorrer, (+++) - al eaminar deprisa. (++) (Todo .esto es frecuente en la practica deportiva, especialmente la intensiva, y requrere un gran esfuerzo de los musculos del perine).

En todas estas situaciones, . el riesgo de escapes de orina es mas alto, . el riesgo de prolapso aumenta (ver pag. 90/93).

Puede producirse empuje sobre la masa abdominal: - ag~eh~da, los muslos comprimen el abdomen por su propio volumen (ver pag. 79), sera mas acentuado si el abdomen es voluminoso. (+++) pueden ejercer una presion hacia el perine, (++) - una museu/a!.ura abdominal muy tonificada (mujeres muy musculadas, muy deportistas) puede, p~adoJlc~ente, comprimi~ el perine, espe~ialmente si el ejercicio se hace en " reloj de arena, es decir reforzando la faja abdominal a nivel de la cinturar--). Por este motivo, se propone una manera concreta de muscular los abdominales, pag. practicas 120/123. sobre el abdomen que repercuta

Pero estas situaciones comprometidas pueden a veces utilizarse, con prudencia, de modo que den lugar a un trabajo mas intenso de los musculos del perine, y mas tratandose de circunstancias cotidianas (y no s610 de ejercicios aislados). Por este motivo, en las paginas practicas, se propondran como ejercicios de nivel alto, y de "coordinacion-integracion".

- vestuario demasiado ajustado (cinturones, vaqueros estrechos),

Sin embargo, no sera conveniente practicarlos si ya existe una patologia con fugas de orina 0 de prolapso, porque existe el riesgo de agravarlos. En todos estos casos, consulte antes con su medico.

76

77

La posicion en cuclillas

• Que ejecto tiene a nivel de la masa abdominal:
El abdomen es reehazado hacia atras por la cornpresion de los muslos: . en parte hacia arriba _en parte hacia abajo apoyandose sobre el perine,

~

• Que efecto tiene sobre la pelvis: - la fuerte flexion de los muslos (de las caderas) se lIeva los iliacos en fuerte

Es interesante para poner 10 musculos del perine en situacio de resistencia (ver paginas practi as p. 114).

/0

, -,

..

~/• Que e ecto tiene sobre las visceras de la pelvis menor:
- la vejiga queda comprimida por el abdomen, y la uretra alargada: tendencia a orinar.

- Para mantener el equilibrio, f1exionamos el tronco hacia delante. Esto tira de los musculos posteriores del troneo, que retienen al saero por detras, impidiendole aeompafiar a los iliaeos. Los isquiones se dirigen entonees hacia delante, quedando el cocclx retenido hacia atras. Esto eorresponde a una nutacion. abertura del estreeho inferior

- La separacion de las paredes de la vagina favorece la expulsion en el parto.

- EI recto se ve movilizado como deformado de detras hacia delante. A ello e unen el alargamiento del perine posterior y la cornpresion abdominal hacia arras. Todo esto puede activar el reflejo de defecacion.

(

/-

Sera interesante para sentir con precision esta zona (ver paginas practicas, pag.114), y pa~a tonificar la musculatura que, al ser estirada, reacciona de modo reflejo contrayendose.

Sin embargo, en la practica, esta posicion es dificil de adoptar para muchas mujeres. Necesita una gran capacidad de flexion de las articulaciones de la cadera, rod ilia, tobilIo,

78

79

Entonces ocurre, que nos ponemos de puntilIas, para quedar hacia adelante. Pero el equilibrio es todavia mas precario.

Como la posicion de las piernas modifica la forma de la pelvis osea
especialmente
\\

el dia del parto

. \ \ Cambiando la pierna de posicion, se modifica -~ \ el angulo de flexion de la cadera y, en consecuencia, .\ \ \ la tension de los ligamentos y los musculos. \ \ \ \ Entonces, se ponen alternativamente en tension \ \ \ I, ciertos ligamentos 0 musculos U \ \ que tiraran del hueso iliaco y 10 haran bascular.
v "\

Si es necesario, para todas las situacianes practicas en cuclillas propuestas en ellibro, se pueden utilizar las siguientes ayudas:

Piernas hiperflexionadas los ligamentos y los musculos de la cadera se ponen en tension y tiran del iliaco en retroversion

los isquiones se adelantan: abertura del estrecho inferior (de interes para la fase de expulsion en el parto). - apoyarse en algo por delante,

~

- El dia del parto, pida que la sostengan una 0 dos personas: es la "posicion sostenida en cucliIIas". Se suman dos ventajas: al subir, los hombros hacen subir las costillas y tarnbien el diafragma, que ernpujara menos sobre el utero. Al estar sostenida, se comprimen menos las piernas, 10 que favorece la circulacion venosa.

ligamentos y museu los posteriores relajados ligamentos y rmisculos anteriores re1ajados EI iliaco queda libre para la ante-retroversion. Piernas en extension los iliacos son obligados a la anteversion. No obstante, acostada en el suelo, el sacro no puede seguir esta anteversion, choca con el suelo, solo se mueven los iliacos 0 el iliaco hace una contranutacion.

~==

~

80

81

El periru: y el parte
EI parto es el conjunto de fenomenos ue . . no. Durante su transcurso, la atencion c:na:i~mlten la salida del fet~ fuera del cuerpo materPero la fase final, llamada expulsivo pu d portante se centra, eVldentemente, en el bebe para el perins de la madre. ,e e suponer una prueba mas 0 menos important~ Por e~te motivo, describimos aqui brevemente especlalmente los aspectos que atanen a la dellProc.esodel parto, y obsevaremos muy zona e perine, Para una descripcton mas completa del tr rna I . anscurso del pt· s a as mUJeres embarazadas la lectura del ulti libar 0, aconseJamos especial mente y tement m'etait conte" (Editions'du S '1 F mo 1 ro de Frederik Leboyer' "Si I'enf , , euu, rance, 1996). . an-

E1 parto se desarrolla en dos fases:

• Una primera fase, lIamada de dilatacion: EI Utero experimenta contracciones de caracterfsticas reconocibles. Son ritmicas, regulares, cad a vez mas intensas, y separadas por episodios de calma total, cada vez mas cortos, a medida que el parto avanza. Estas contracciones recorren el utero desde el fondo hasta la zona del cuello, que al principio es grueso y esta cerrado. Progresivamente, conseguiran la dilatacion del cuello, Ysu borramiento completo, el utero y la vagina, tambien dilatada, forman un canal continuo. Esto requiere un periodo de tiempo variable (de una a varias horas). Las contracciones empujan el feto hacia abajo, y este, franqueando el estrecho superior, penetra en la pelvis menor (ver pags, 19 y 21): decimos que esta encajado. (La palabra "encajamiento", en el momento del parto, sirve para designar la entrada en el canal oseo de la excavacion pelvica, visto en la pagina 25. Es diferente del encajamiento del final del embarazo, cuando sirve para designar el momenta en que el feto se orienta de manera todavia reversible, hacia la pelvis). Si es la cabeza 10 que se presenta por delante, va a orientarse girando para adaptar su volumen a los diametros de la pelvis menor (ver pags. 26/27), mientras progresa hacia el estrecho medio y despues al inferior. • AI final, la cabeza se apoya sobre el ultimo paso a franquear: el perine, Estamos en la segunda fase del parto, Hamada expulsivo. La presion de la cabeza sobre el suelo pelvico produce una contraccion refleja del Utero: es el "reflejo expulsioo". La mujer tiene "ganas de ernpujar", las contracciones uterinas se hacen casi incontrolables. Esta presion de la cabeza junto con las contracciones provocan la ampliacion del perine, que tiene lugar en dos etapas: primero la posterior y despues la anterior, es la ultima etapa antes del nacimiento del bebe, descrito en la pagina siguiente.

84

85

Como el perine se distiende durante el parto· • (en fa lase llamada de expU/Sivo)
esciende siguiendo la direccion oblicua hacia arras. del sacro '

e llama "presentacion" a la parte del feto que se presenta, ~urante el parto, frente al estrecho superior. La presentacion mas frecuente es la de la cabeza, Hamada tarnbien "presentacion cefalica", cuando 10 primero que Ilega es la cabeza del feto. Son menos frecuentes: la presentacion de nalgas, "podalica", en que Ilega primero la parte inferior del cuerpo. La presentacion de lado, "de hornbro", que no permite el parto por via natural Estas tres formas de presentacion tienen asimismo variantes. Especiaimente, en la presentacion cefalica, la cabeza fetal puede encajarse - de cara al sacro (como se ve mas arriba), - de cara al pubis: esta presentacion tiene un inconveniente, que, en la expulsion, es la parte mas grande de la cabeza la que llega antes al perine, Supone una dificultad para el bebe, pero tambien para la madre, cuyo perine debera distenderse mas.

La presentaclon

.,

Llega hasta el coccix rechazandolo hacia atras la region anal se abo~ba el orificio anal se ~bre e.s la ampliacion del perina posterior. Pero la retropulsion del coccix se ve rapidamente limitada

Pero, affinal del embarazo, (durante el noveno mes), las posiciones y actitudes adoptadas por la madre pueden influir en la colocacion final del feto, en la manera como se "encaje"
hacia la pelvis: podemos ver, como con actitudes inclinadas hacia delante (y ciertas actitudes con el tronco vertical), el feto gira, recostando su espalda contra el vientre materno, como si fuera una hamaca, (se instala de cara a la espalda de la mama).

Empieza fa segunta etapa: . la ampliacion del perine anterior .

siguiendo

la

r:

Saldrd con la cara girada hacia el sacro, y presentard el occicupcio hacia la vulva. Es la presentacion mas favorable.

prese?tacion es empujada hacia adelante, orma concava de la parte anterior del sacro. Atraviesa el "ojal" del ano por delante el perine anteri~r,

formado por los elevadores

y distiende

Por el contrario, en las actitudes inclinadas hacia atras, (permanecer recostada largamente sobre la espalda, o en sillones que se hundan), el feto gira recostando su espalda hacia la espalda de la mama, y la cara girada hacia el vientre. Si se encaja asi, saldrd con la cara

86

-==~~=-===::===-

hacia el pubis, presentando su frente 0 su cara hacia La - vulva. Es la presentacion menos favorable.

87

durante el parto

EI perine puede sufrir traumatismo

Depende del mimero de partos, del peso del bebe al nacer, pero depende esencial _ te del modo en que el bebe sale. men (1) salida muy rapida 0 muy larga (2) gran numero de pujos con la inspiracion bloqueada mas ~e 8 ~ver pag, ~3), no utilizar el reflejo de eXPulsio~, (ver pag. 85), (3) Sl se ejerce presion manual sobre el utero E~tos facto res, si ademas se acumulan, pueden impedir "la ampliacion del perine' I ongen de desgarros y hundimientos. ' y ser e La episiotomi~, si se hace demasiado tarde y es demasiado pequeria no evita en nada el . _ go de traumatismo. 'nes

Evocaci6n de algunas patologias frecuentes en la zona de la pelvis menor
Las patologias de la pelvis menor son muy variadas, puesto que conciernen a visceras que pertenecen a tres sistemas diferentes: urinario, genital, digestivo. En las paginas siguientes, se aborda la descripci6n de los transtornos mas frecuentes de la estatica y del funcionamiento propios de esta zona. Atencion: las descripciones se dan a titulo de informacion general. Son sucintas y en ningun caso deben utilizarse para el diagnostico, que es competencia propia de la cIase medica. Algunos ejercicios de las paginas practicas, pueden ser utiles en ciertas patologias. Sin embargo, si Ud, practica los ejercicios de este libro porque sufre una patologia citada en estas paginas, informe a su medico. Las disfunciones de la pelvis menor tratadas aqui, son de tres c1ases: - algunas se refieren a la incapacidad de retener la orina 0 las heces, 0, al contrario, de la retenci6n exagerada: son las patologias de continencia, - otras se refieren a la estabilidad de las visceras de la pelvis menor, que a veces pier den su ubicaci6n inicial, dirigiendose hacia los orificios: son los prolapsos. - otras se referiran a la desorganizacum entre las sensaciones y las respuestas motrices reflejas de las diferentes visceras. Estas tres c1ases de patologias pueden acumularse 0 dar lugar unas a otras.

Du.rante la fase terminal del par to ("expulsivo"), es Importante que la mujer suspenda Los esfuerzos de pujo y que la comadrona, ' - contenga el perine, -/avorezca el desprendimiento por flexion de La cabeza - si La episiotomia es necesaria, la practique a tiempo. r Que puede lesionarse, -Jigamentos: Iigamentos redondos, ligamentos utero-sacros, ya de por si sometidos a estiramiento durante el embarazo (ver pag, 57), - pIanos de adherenci~: por ejemplo, la fascia de Halban entre la vejiga y la vagina. - pl~os de ap~neurosIS: aponeurosis media perineal, (ver pag. 37 y 54), - musculos: n;usculos de los esfinteres que pueden "estriarse" al ser aplastados por la cabeza fetladl, musculos del suelo pelvico, que pueden desgarrarse, especialmente el haz pub0 recta el elevador (ver pag. 40), - el nuc!eo fibroso central del perine, (ver pag, 42).

88

89

La incontinencia urinaria
Es el caso de no poder retener la orina cuando se desea. Puede tener numerosas formas. Evocaremos aqui, las dos mas frecuentes: causa sY

Es la perdida mvolun~a nal (estas circunstancias

La incontinencia urinaria de ~~~erz~ (I.U.E.)
de orina en las circunstancias se presentan en pag. 76).

A veces, la sensacion de deseo urgente puede aparecer con solo 150/200 cc. y ser intensa, incluso dolorosa. La vejiga puede entonces contraerse con demasiada rapidez, demasiado a menudo. Se llama "hiperactiva", 0 "inestable", Esto puede provocar distintos desarreglos de la miccion, segun la respuesta del esfinter (estriado) de la uretra: _ si se contrae 10 suficiente: La continencia esta asegurada, pero la persona, tiene muy a menudo, (demasiado), la necesidad de ir a orinar. Es la "urgencia miccional" . . si no se contrae 10 suficiente y solo asegura parcialmente la continencia: son las "miccio. . "

nes lmpenosas

.

en que au menta la presion abdOmi-

Se produce ~ea cual sea el nivel de lien ado de la veiiga, pero mas cuando la vejiga esta Ilena. En la m~yo~,a de los casos, se debe a una falta de fuerza muscular, por parte de los musculos de sujecron, com~ el esffnter de la uretra. Es mas frecuente al final del embarazo, y durante las s~manas que siguen al parto. Normalmente desaparece pronto, pero puede permanecer, 0 bien .reaparecer cuando Ilega la menopausia, cuando se pierde fuerza muscular debido al carnbio hormonal. Algunas .mujeres estan esp.ecialme~te ame~azadas por este tipo de incontinencia y por su agravarru~~to, s;g~n su estilo d.~ vida: por ejernplo las mujeres que padecen tos cronica por la bronqwtis croruca, 0, parado]lcamente, algunas deportistas que han practicado intensamente: numer~s?s deportes (con ~~rreras, s~ltos y rebotes) provo can variaciones irnpor~tes, por la rapida y repetida presion abdominal sobre el perine (ver pag, 76). S! Ie ?~urre que pierde ?rina al hacer esfuerzos, puede pro bar, durante algunas semanas, los ejerc.lclO~ ~ara de~cubnr y :.eforzar los rnusculos del suelo pelvico, pag. 110 a 119, asi como los ejercicios propios de vejiga y uretra, pag 128 a 123. Si despues de esto sus transtornos de continencia no se rnodifican, es que hay otras causas y no un defecto .de la fuerza muscular. Sera necesario un diagnostico medico exahustivo asi C?n:o un tratarniento especializado, dirigido por un fisioterapeuta 0 por una comadrona especializada, En la maternidad, despu~s del parto: I~ propondran un examen del estado de su perine, asi co~o ~n eventual tratamiento especializado, que puede prevenir el riesgo de incontinencia unnana en el futuro. (*)

_si no se contrae: tenemos las "micciones involuntarias". Esto es muy frecuente en las personas ancianas (la vejez altera el funcionamiento del sistema nervioso), pero tambien pueden padecerlo personas jovenes. Es una forma de incontinencia relacionada con un desarreglo del refJejo de rniccion. Sin embargo, debemos sefialar, que las micciones "urgentes", "imperiosas", "involuntarias", pueden tener causas distintas de la vejiga inestable, y que aqui no se detallaran, Si tiene necesidades urgentes y frecuentes, puede pro bar los ejercicios para la vejiga y la uretra, pag, 128 a 133, especialmente los que proponen (re)descubrir las sensaciones. Estos ejercicios pueden ayudarla a restaurar el circuito refJejo de la miccion. Si sus molestias no mejoran con estos ejercicios, precisara de un diagnostico y tratamiento medico mas especializado.

Normalmente, despues de una rniccion, la vejiga esta completamente vacia. Pero, en ocasiones, 0 se vacia de forma incompleta, 0 con poca frecuencia a 10 largo del dia, mientras que la orina, producida por los rifiones, continua lJegando a traves de los ureteres, Esto puede deberse a diversas causas, entre otras: vejiga atona, presiones mal percibidas, habito de aguantarse, obstaculo mecanico a nivel de la uretra (calculo, estrecharniento de la uretra, cancer ...) En estos casos, la vejiga puede estar trabajando contra resistencia, y el musculo vesical desarrolJarse de manera anomala, hacerse mas grueso: es 10 que se llama una vejiga de esfuerzo.

La retencion de orina

La incontinencia por inestabilidad de la vejiga
Como hemo~ ,visto en la pag. 50, la miccion es un acto involuntario, refJejo, que comporta una contraccl~n del mu~culo de la vejiga, se inicia con la sensacion de deseo de orinar, que aparece a partir de un cierto volumen de contenido de la vejiga. ~n una persona adulta, este volumen es de unos 200 cc. cuando aparece la primera sensacion, y de unos 400/500 cc. cuando el deseo es "urgente".

La vagina puede estar distendida, 0 atona, Entonces la vulva se abre, los labios menores se separan (cuando normalmente estan en contacto), y la entrada de la vagina permanece anormal mente abierta. Puede haber ruido de gases vaginales (el aire que se retiene en la vagina, es expulsado al hacer segun que movimientos de compresion). La vagina puede tambien retener agua durante un bano, 10 que provoca la salida de liquido por vagina al saJir de la banera. En todas estas situaciones, pueden probarse los ejercicios para la vagina, pags, 134/136.

Laxitud de la vulva

(*) En Espana este tipo de atenci6n no se incluye en la practica habitual (nota del traductor).

90

91

Puede ocurnr 10 contrario, que la vagina este excesivamente contraida 10 d ta I I' , I ' que pue e o b s acu 0 para a union sexua , producir dolores: se habla entonces de di . , ispareuma. t ener diISti intos ongenes, como lesiones durante el parto falta de secre ., . t . . 10' ,CIOn m ra-vagma sas PSICO gIcas.

El vagi:nisn:to

Los prolapsos
ser un P uede I ' cau ' Un prolapse, es una calda, total 0 parcial, de una viscera, (en este caso, de una viscera de la pelvis menor), a consecuencia de la relajacion 0 deterioro de sus medios de fijacierr,

ba .

Puede probarse tId asicamen e a

en estos casos con los ejercicios para la vagina pags 134/136 tu ., ,. ,acen ando escontraccion y la resplracion entre las contracciones.

La incontinencia
Es la imposibilidad las mas cornentes:

fecal
E . vocaremos

de retener las heces. Puede tener causas y formas diversas

- EI recto carece de capacidad suficiente, 0 bien se contrae demasido a d La f tra til df menu o. uer~a con ac I pue e, al~ar a nivel del esfinter estriado del ano, pero tam bien a nivel de lo~ n:usculos del suelo pelvico que estrechan el cabo anal y cierran el orificio Esta ultima causa de incontinencia puede aparecer despues del parto. .

El estreiiimiento

terminal

Es una forma de estrefiimiento que resi~e en el ultimo segmento del colon: el recto. Entre ?tr~,s causas, p~ede deber~e a un recto distendido 0 poco contractil, 0 bien a la falta de relajacton de los musculos esfinteres 0 elevadores.

ESztas.dos patoZogias, que parecen opuestas, pueden, en La praetiea estar re acionadiie, '

-=

el :strefiimin~t? termi.nal necesita esfuerzos fu er te c~ntracclOn d~ diairagma/abdominales, pujo hace presion sobre el perine,

de pujo "en inspiracion (ver pag. 73).

bloqueada" '

con una

-d~eti~edunef~cto prolapsante IS en e mas, - puede ?istender

sobre las visceras, especialmente de soporte y los esfinteres,

sobre el recto que todavia se

los rnusculos

d puede incluso alargar los troncos nerviosos uce una degradacion neuro-motriz.

que inervan los musculos,

con 10 que se pro-

Todos estos fa:.to~es contribuyen a crear 0 aumentar la incontinencia. All untos esltrenuTIlentos terminales pueden mejorar mucho, practicando g e rec 0 y e ano, pag. 138/141.

los ejercicios

para

La vagina puede descender: la pared vaginal se despliega hacia abajo, se llama colpocele. EI utero puede introducirse dentro de la vagina, en mayor 0 menor grade, el cuello uterino puede aIcanzar el nivel del coccix: se llama histeroptosis, 0 salir fuera de la vulva, formando un histerocele. EI utero puede en su descenso, arrastrar a la vejiga, que sob resale en la vagina, abornbando su pared anterior. Es un cistocele. EI recto tambien puede desplazarse hacia la vagina, produciendo un abornbamiento en su pared posterior: se llama rectocele. EI peritoneo (zona del fondo de saco de Douglas) puede desplazarse hacia la vagina, haciendo abombar su pared posterior. Es un elitrocele. En los tres ultimos casos, la caida puede tener una importancia variable. Vejiga, recto y peritoneo pueden desplazarse poco, mucho 0 muy abajo llegando a exteriorizarse por la obertura vaginal. Los distintos prolapsos pueden acumularse. Producen, en un primer grado, sensaciones de peso en la vagina, abertura de la vulva, que se acentuan con cualquier aumento de la presion abdominal (descritas pag. 76). Si percibe estas sensaciones, debe consultar a su medico. EI recto puede desplazarse, darse la vuelta sobre si misrno, y salir fuera del ano, arrastrandolo. -Si solo se desplaza la mucosa anal: es un prolapse mucosa, -Si se desplaza la pared rectal 0 anal: es un proplapso ano-rectal. EI tratamiento de los prolapsos varia segun su intensidad. Debe actuarse siempre a partir del diagnostico medico, y bajo control medico. Algunos prolapsos poco importantes pueden ser estabilizados con ejercicios que se proponen en este libro, especialmente los ejercicios de descornpresion visceral mediante la respiracion (ver pag, 142), y con todos los ejercicios de refuerzo de los musculos del suelo pelvico (pag, 110/119), excepto los que exigen una fuerte resistencia, y crean situaclon de presion sobre el perine. Tambien pueden tratarse con una reeducacion mas precisa e intensiva dirigida por un fisioterapeuta especializado. En ocasiones se propone un pesario: es un aro blando, que, rodeando el cuello del utero, le impide volver a caer. Finalmente, en los casos mas avanzados, el tratamiento de eleccion de los prolapsos sera quirurgico.

92

93

Las hemorroides
iQUe es una hemorroide? Es una vena de la pared del recto. Por extension se llama asi a la dilatacion de esta vena. Puede sobresalir en el exterior 0 en el interior del recto, acarreando diversas complicaciones. Es frecuente que la mujer presente su primera crisis de hemorroides relacionada con el parto; 0 que este despierte 0 agrave una antigua crisis. En efecto, en el transcurso del parto, a medida que el feto se encaja mas y mas hacia abajo, conlleva una creciente presion sobre las masas sanguineas de la pelvis menor. Depues viene la fase de expulsion: Cuando la cabeza del bebe amplia el perine posterior, 10 comprirne todo a su paso y 10 rechaza hacia el ano, inc1uida la sangre que haya en las venas rectales. Esta intensa presion se prolonga durante toda la fase de desprendimiento del bebe. El tratamiento de las hemorroides es de competencia medica. Sin embargo algunas normas sencillas de higiene de vida pueden ayudar a prevenirlas,. Hay ciertas cosar que deben evitarse en la vida diaria, y especiaimente durante el embarazo: - estar mucho tiempo sentada sin mover las piernas, especiaimente cuando el asiento es blando, - los banos muy calientes y prolongados, - el estrenimiento. Hay otras cosas que si pueden hacerse: todos los ejercicios de tonificacion de los musculos del perine descritos en las paginas 110/119 y 141, estimulan la circulacion sanguinea de esta zona. Acordarse de practicarlos varias veces al dia, especiaimente cuando hay que estar mucho rato sentada (por ejemplo los viajes en coche, tren, avion). Los ejercicios de descornpresion de la pelvis menor mediante la respiracion (ver pags. 142/145) tambien pueden estar indicados.

Paginas practicas
Ideadas y realizadas por Blandine Calais-Germain

94

95

Paginas practicas
Precauciones importantes: las pagmas practicas que siguen, proponen series de ejercicios para descubrir sensorial y funcionalmente esta zona y para entrenarse. No se plantean aqui como una terapia (aunque puedan ser Miles en programas terapeuticos), sino unicamente desde una perspectiva de higiene, de arte de vivir. Porque proponerias como terapia supondria presentar _su adaptacion a diversas situaciones patologicas, a su diagnostico, indicaciones y contraindicaciones, y no es el objetivo de este libro. Algunos de los ejercicios propuestos, puede que no convengan a personas que presentan patologias, 0 bien en ciertas etapas de la vida. Es indispensable asimismo que antes de abordar estas paginas practicas, lea primero las paginas 89 a 94 (evocacion de las patologias mas frecuentes), y la ficha/guia correspondiente a la etapa de la vida en que se encuentre cuando desee practicar. En general, habra que respetar las precauciones y contraindicaciones en los casos de las personas que esten en tratamiento por lumbalgias, ciaticas, enfermedades cardio-vasculares, cancer, y enfermedades neurologicas y psiquiatricas (en todas estas situaciones es conveniente informar al medico responsable).

Afinar las sensaciones antes de iniciar la actividad muscular: en cada capitulo, los primeros ejercicios
que se proponen son siempre un despertar de las sensaciones. Progresivamente, descubrira las sensaciones relacionadas con los movimientos de los huesos, con las capas mas 0 menos profundas de los musculos, con el funcionamiento de las diferentes visceras y sus esfinteres. Aprendera a reconocerias, a "hacerlas suyas". No dude en tornarse el tiempo necesario para asumir esta "gama de sensaciones". No es una perdida de tiempo, despues sera una guia segura para orientar los ejercicios activos con mayor precision.

.-

Mejorar la calidad de la actividad muscular:
en estos ejerccios, la contraccion de un musculo puede tener diferentes objetivos: descubrir un musculo hasta entonces ignorado, reconocer su fuerza, necesaria en ocasiones, pero tambien su f1exibilidad, 0, paradojicamente, su capacidad de relajarse. Esta contraccion tambien se asociara al trabajo de otras partes 0 funciones del cuerpo: por ejemplo la respiracion, actividades cotidianas, etc ... Esto puede hacer que los ejercicios que se proponen puedan parecer muy contrastados e incluso opuestos entre sf.

Incorporar el trabajo "local"del perine en el contexte del "cuerpo total":

El trabajo practice que se propone aqui es una toma de conciencia corporal activa, basada en el conocimiento anatomico. Va siguiendo constantemente las mismas etapas:
---L-

el perine es una zona de pequeno tamaiio, pero implicada enfunciones multiples y compleias. Existe el riesgo de focalizar el trabajo exclusivamente sobre el, 10 que puede producir mas crispaciones fisicas y psiquicas que ventajas. Es importante integrarlo completamente, y a medida que se avanza en el trabajo, en el contexto del "cuerpo total". Por este motivo se propone alternar los ejercicios locales, mas precisos, con movimientos mucho mas globales, que ponen en accion todo el conjunto del cuerpo.

Durante el trabajo con el perine, hay que tener cuidado con los antecedentes psicol6gicos:
Esta zona, es un lugar de iniciaciones corporales que estructuran profundamente la vida psiquica: iniciaci6n esfinteriana, vida sexual, par to, con todas sus connotaciones pslquicas, afectivas, emocionales y sociales. Tantas experiencias aqui vividas y marcadas intensamentes por el placer y /0 el dolor, las relaciones, la ternura 0 la censura, la aceptacion y el aliento, 0 el rechazo ... Es pues posible, que alguno de los ejercicios haga resurgir, para quien 10 practica, episodios a veces muy antiguos de su vida intra-psiquica. Esto puede influir mucho en el transcurso de Ja practica, y necesitar de un periodo de acompafiamiento. Aunque este aspecto del trabajo no es el objetivo del libro, es muy irnportante mencionarlo porque puede tener gran inflencia. Se evoca a menudo en los trabajos practices.

__jr-

Representarse las estructuras del cuerpo que se ejercitan: En cada etapa, las propuestas prdcticas
hacen referencia a 10 que se presento en los capitulos anatomicos del principio. (Existen constantes referencias a los mirneros de las paginas antornicas). Es necesario que empiece por conocer bien la zona, el organo, el musculo ... y los pueda representor en sf misma, antes de empezar el trabajo practice correspondiente.

96

97

I Paginas trcacticas para la pelvis
A. Rebresentarse su propia pelvis
La mayoria de las personas se representan erroneamente la forma y volumen de su pro pia pelvis: es frecuente imaginarla por partes, y mas parecida a una superficie plana que a un volumen. Sin embargo, ser capaz de representarse este "cinturon oseo" de manera adecuada, es indispensable para despues percibir sensaciones y movimientos de gran precision. Empiece por repasar las paginas del primer capitulo, pag, 13 a 25, en las que la pelvis esta descrita y dibujada un poco desde todos los angulos. Y trate de mirar estos dibujos, trasladando a si misma, imaginando, a apartir de ellos, su propia pelvis. Para realizar los ejercicios que sigue, preste especial atencion a las siguientes referencias: - las crestas iliacas, -Ia sinfisis pubica, el isquion, y entre los dos, la rama isquio-pubica, por detras, arriba, las espinas iliacas postero-superiores, y, por dentro, }, \\~ \1\\ \ ~ mas profundas, las articulaciones sacro-iliacas.

Decantese de nuevo, ahora sobre el isquion izquierdo, .... e ell'squion derecho y aproximelo tanto como pueda al isquion izquierdo. despegu . . ' alos "muy juntos" y apoyese sobre los dos isquiones. " I ., . t "? Pong' lSiente como, al contrario que antes: puede sentarse con os tsquumes muy tun os . Aqui tarnbien, identifique las sensaclOn~s. , Haga los rnismos ejercicios con ellado izquierdo. . . Vuelva a hacer estos movimientos varias veces de cad a lado, reconociendo La amplitud.

2) Movilidad

~l~~
\

Este ejercicio se parece al antenor. -Siernpre sentada sobre los isquiones, decantese de nuevo sobre el isquion izquierdo. Ahora, Ileve el isquion derecho 10 mas lejos posible hacia delante. lSiente como, asi, esta situada simetricame~te . sobre los dos isquiones, un poco como Sl hubiera dado un paso hacia delante con un isquion? Ahora, cambie de lado.

de dela_nte atras

(

j /I

/

B. Sentir la movilidad de la pelvis.
Lo prirnero a percibir, aunque sea debilmente, es la sensacion de movilidad de los hues os de su pelvis. Darse cuenta del hecho de que su pelvis es capaz de cambiar "un poco" de forma.

I

I

Sientese en un apoyo (de la altura de una silla), o en el suelo, segun Ie convenga, apoyada sobre las puntas de los isquiones. - decantese sobre el isquion derecho, dejando libre el isquion izquierdo. Ayudandose de las manos, \ coloque su isquion izquierdo \ 10 mas hacia la izquierda que pueda, despues instalese sobre los dos isquiones asi separados (Tambien puede, si 10 desea, separar el isquion con la mano).

1) Movilidad

lateral

lSiente ahora como puede puede colocarse, a 10 ancho, sobre sus dos isquiones? Quedese un momenta en esta actitud y observe sus sensaciones.

Quedese un momenta en la actitud conseguida. Puede que se de cuenta de que normalmente se sienta asi de manera asimetrica sobre sus isquiones. Es algo muy frecuente (forma parte de nuestro modo "aslmetrico" de mantenernos erguidos).

---._----- --

98

99

c. Movilizar
Instalese

la pelvis de manera activ

_Trate ahora de "cerrar el espacio entre los isquiones".
EI musculo que acerca asi sus isquiones es el gluteo mayor.

sentada con las rodilJas separadas, otovandose en las ma~os : incIinada hacia adelante, 0, si la posici6n ~e r~sulta mcomoda para las rodiIJas, sentada en una siIJa inclinada y apoyada sobre las manos. ' Es nece~ario que la pelvis no se apoye, que quede libre. Separe Iigerarnente los muslos para que las cad eras esten "sueltas" (si los muslos estan demasiado separados la pelvis no podria moverse con libertad ' debido a un exceso de tensi6n muscular).

2) De delante a atnis

_ Trate ahora de "leuantar el coccix hacia atrds", 10 mas alto posible.
Atencion, sin curvar la region lumbar, ni bascular la pelvis en antevesion, Se trata solo de movimientos de sacro/cocclx en la pelvis.

3) Movilizaci6n combinada
-Ahora,

asocie los movimientos de los tres grandes huesos: separe los isquiones, y al mismo tiempo, levante el coccix hacia atrds.
Imagine, por arriba, las crestas iliacas juntandose. La pelvis parece completamente abierta por abajo, a nivel del estrecho inferior. Despues a la inversa:

junte los isquiones, acerque el coccix hacia el pubis.
Imagine, por arriba, las crestas iliacas abriendose. La pelvis, parece ahora haber reducido sus dimensiones por abajo.

leamO practicar?
- Raga estos movirnientos de abrir y cerrar la parte inferior, alternativamente, unas diez veces. No trate de hacerlos con fuerza, sino 10 mas ampliarnente posible. Cuando alcance ellimite de un movirniento en un sentido, deje a la pelvis regresar pasivamente sobre si misma. Entonces, respire profundamente antes de empezar activamente en el otro sentido.

1) Lateralmente

- En esta nosi ., s posrcion, reempre~da ~osmovimientos anteriores, P t~ate de 'abrir la part~ baja de la pelvis . u~ e empezarse a partir de una rotaci6n pero no es mdIspensable (el mtisculn que puede tirar separarlos,

pero de manera actiua: entre los dos isquiones":
interna de los muslos asi de sus isquiones, ; interno).

es el obturador

Todos estos movimientos, incluso los de escasa amplitud, cambian la forma de la pelvis menor, movilizando sus articulaciones, sus rnusculos y su contenido visceral. Producen una activacion de la circulacion sanguinea y linfatica en toda esta region. Por este motivo, su practica es excelente para el buen estado de la pelvis menor.

100

101

D .. Movilizar la pelvis a partir de los movimientos de las caderas
- Sientese en el suelo, con las manos apoyadas hacia atras, Separe un muslo, progresivamente. AI principio, trate de hacer este movimiento solo en la eadera: La pelvis no se mueve. - Alcanzada una cierta separacion, que llamaremos separacion limite, se dara cuenta de que el movimiento implica a la pelvis, la cual se gira dellado del muslo separado. Regrese al punta de partida. Ahora, haga el mismo movimiento con los dos muslos: Separe a derecha e izquierda al rnisrno tiempo. Pronto encontrara la separacion limite, su pelvis ya no puede seguir al muslo: se queda quieta. Pero, traccionada por los musculos de ambos muslos se deforma ligeramente sobre si misma: ' __,;~_::= La sinfisis es estirada hacia adelante, mientras que los sacro-iliacos son empujados hacia atras.

- Acuestese sobre la espalda, separe los brazos a ras del suelo, y dejelos uno en prolongacion del otro. Gire las manos hacia el suelo, y utilicelas para apoyarse y estabilizar su torax.

3) Acostada, movilizacion de delante a atnls

1) Sentada, movilizacion lateral

- Haga el movimiento - --------.de cruzar la pierna dereeha por eneima de la izquierda, y continuelo 10 mas lejos que pueda, cruzando no solo la pierna, sino tambien la parte superior, el muslo, hasta llevarse la pelvis rodando hacia la izquierda. No obstante, sus hombros, permanecen en el suelo. Flexione la rodilla. Dejela !legar hasta el suelo pero sin apoyarse -,__ -encima. lSiente ahora como su pelvis esta en compresion hacia adelante, a nivel de la sinfisis, _ y en descompresion por detrds, a nivel de las sacro-illacas?

2) Acostada, movilizacion lateral'
- Desarrolle la misma secuencia, en posicion acostada sobre la espalda: - Separe un muslo. Llegara hasta la separacion limite. Sienta ahora como la pelvis sigue: se inelina de un lado - Vuelva a hacerlo con los dos muslos: lsiente como la pelvis "se deforma" ? Es la parte mas baja de las articulaciones la que es traccionada: la parte mas baja de la sinfisis pubica, la parte mas baja de las sacro-iliacas, y la parte mas alta de las mismas articulaciones, la que es empujada.

""--"

- En esta posicion, pase completamente sobre ellado izquierdo. Ahora, con su pierna izquierda, trate de ir 10 mas lejos posible hacia atras, mientras que va 10 mas lejos posible hacia adelante con la pierna derecha. Mas todavia, intente adelantar la rodilla derecha (si consigue coger el pie derecho con la mana izquierda, puede utilizar este punto de apoyo para estirar suavemente su rodilla). En esta posicion, los dos huesos iliacos son traccionados en sentido inverso, el iliaco derecho es llevado en retroversion, (tiran de el los isquiotibiales), el iliaco izquierdo es llevado en sentido contrario, en anteversion (tiran de el los ligamentos anteriores de la cadera izquierda) . La sinfisis pubica se torsiona y las articulaciones sacro iliacas, rotan. A partir de estos ejemplos, puede observar, que casi siempre, cuando se movilizan las caderas, existe una minima mooilizacion de los huesos de la pelvis entre si. Es interesante utilizar estas situaciones y otras similares, para mantener la movilidad de las artieulaciones peloicas. Esto permite una toma de conciencia sensorial mucho mas precisa para cuando, a continuacion, se trabaje con los musculos.

----.-

.~ 1-

\,

102

103

E • Conservar la estabilidad tonica de la pelvis, durante los movimientos de cadera
De manera muy diferente, podemos trabajar manteniendo la pelvis inmoui! sobre si misma durante los ejercicios que siguen. Por ejemplo, si volvemos al primero de ellos, podemos intentar, al separar los muslos, que no se separe la sinfisis, manteniendola 10 mas cenida posible hacia adelante, e, idem, impedir a los sacro-iliacos comprimirse por detras, manteniendn, los 10 mas "despegados" posible. Este ejercicio no solo trata de buscar la movilidad, sino que invita a un trabajo activo de algunos de los musculos que actuan sobre la pelvis para mantenerla estable. (aqui no se detallaran estos rnusculos).

2) ~ Movimientos primero Iurnbures,
Exagerelo: . .. 'siente como, si se 10 perrnite, este movimiento t voca la anteversion de Ia pe I'? ion e pro V1/S-::;.

despues pelvicos

En la misma posicion de partida, haga ahora un movirniento ~ue "hunda el talle", que aumente el hueco de la zona lumbar.

-=__

F • Movilizar la pelvis sobre las caderas:
ante / retroversion
- Pongase a cuatro patas, - Haga un movimiento de bascula de pelvis, como si quisiera subir el coccix, 0 los isquiones. Esto ahueca la parte inferior de su columna (Ia union LS/Sl). Mas arriba, se forma una curvatura lumbar.

1) Movimientos primero pelvicos,

despues lumbares

Reemprenda

el movimiento

a la inversa:

_ trate de redondear la zona de la cintura,
curvar las vertebras lumbares en "espalda redonda" (Atencion, al intentarlo, es facil redondear mas arriba, en la zona dorsaL). lSiente como el movimiento se Ileva la pelvis, en retroversion, desde la cintura? ~"-------. -----------Puede hacer estos ejercicios unas diez veces, partiendo de la columna, 0 de la pelvis. Puede sincronizarlos con la respiracion.

- Despues, haga la bascula en senti do inverso: como si quisiera bajar el coccix, y llevar los isquiones entre los muslos. En consecuencia, mas arriba,

se borra la curvatura lumbar.
l Siente como estos movimientos

parten de la pelvis y se prolongan, justo a partir de entonces, hacia la cintura?

104

105

Primeramente, tiene que descubrir esta zona muscular en su cuerpo. Para ello, primero encontranl en las paginas que siguen ejercicios para tomar conciencia de estos rnusculos: - sentir el suelo pelvico en situacion de resistencia, - sentirlo en situacion de contacto, Mas adelante, encontrara rmisculos, para activarlos ejercicios para poder representarse y reforzarlos indistintamente.

II Paginas practicas para los musculos del suelo pelvico
las dos diferentes capas de

~?tono muy fuerte, y una funci6n diferente: participa, como los abdominales, en crear la, presion ~ue 'a rax su be h aCI el to'". AI principio se produce raramente, . pero es a donde llegara progresiva. " , I 'c
mente, con los ejercicios que siguen, y con los ejercicios de smcromzacion los abdominales (ver pag, 120). Como vemos, hay tres grados de intensidad. d~ respuesta. Dependen: - de la fuerza muscular del penne. " - de la manera en que la persona sabe "activar" las contracciones cuando 10 precisa.

Si el suelo pelvico tiene un tono muscular baja,. ., esta presion es suficiente para provocar una miccion. .. ., - EI suelo pelvico puede tener el tono muscular suficiente p~ra irnpedir esta rruccion: entonces solo se siente como se contrae, que se abomba mas 0 m~nos. . - Pero el suelo pelvico tambien puede contraerse fuertemente ~ subir, Entonces tiene

con os mus u-

, de su penne,

• Descubrimiento del suelo pelvico
1) Sentir los musculos del suelo pelvico
Sentada, sople fuertemente dentro de un globo (0 finja esta accion), Sentira inmediatamente como una zona situ ada justo debajo de la pelvis, se activa al mismo tiempo que sopla. Es, globalmente, la zona del suelo pelvico muscular.

en situaci6n de resistencia.

Este primer descubrimiento es fundamental para localizar con precision la zona a ~abajar, y poder distinguirla facilmente de los musculos vecinos, con los que se encuentra a menu do confunc1ida. (ver capitulo: "los rmisculos vecinos al perine"),

3) Descubra ahora las mismas sensaciones en la vida diaria.
Por ejemplo: - cuando tose, justo en el momento que precede a la ernision de la tos, - cuando habla en voz muy alta, - cuando se rie, - cuando, para hacer un esfuerzo importante, (por ejemplo, alllevar una carga pesada), contiene la respiracion, - cuando sopla, por ejemplo, para apagar una llama, etc ...etc ... En todas estas situaciones, el perine es sometido cad a vez a una situaci6n de resistencia (ver pag. 76). Se pueden reconocer todas las sensaciones detalladas mas arriba. Ahora ya sabe que puede trabajar con su perin«; ...

\

2) Sentir

fuertemente,

Observe que pasa a nivel de este suelo: - puede tener la sensacion de que se abo mba hacia abajo. - puede ser que la accion de soplar asi estimule la miCCi6"7j' - puede ser que sienta, todo 10 contrario, que la zona se contrae

tres tipos posibles de "respuesta"

y

comprobar

se comprime

e incluso sube.

-,

iQue es 10 que ocurre? Para hinchar un globo, se expulsa aire a gran presion. Para producir esta gran presion, los rnusculos abdominales se contraen, comprimen el abdomen y 10 rechazan en parte hacia arriba, hacia el torax. Una parte de la presion va hacia abajo, y com prime no el torax, sino el perine. (ver "au men to de presiones sobre el perine", pag. 76).

l(

en el transcurso de una secuencia de ejerctcios, pero tambien en muchos momentos del dia.

'~

.>

106

107

4) - Someter el perine

a una situaci6n de contacto
Coja un guante de bano (*)
y d6blelo en cuatro.

Trabajar las respuestas del suelo pelvico, de la distension a la tonicidad.
Ahora podra empezar con ejercicios para descubrir y reforzar los musculos del suelo pelvico. Debe recordar un principio basico a 10 largo de todo el trabajo: esta region debe ser capaz, segun los casos, de ser flexible, distendida, 0 muy tonica.

Tome asiento, situando el guante asi doblado entre sus dos isquiones, por detras del pubis, y por delante del c6ccix.

- Durante el parto, la principal cualidad que se Ie pide al suelo pelvico es la dejarse ampliar al maximo sin desgarrarse. Es decir, se busca la/lexibilidad de los musculos. Esta fIexibilidad tambien es necesaria en situaciones corrientes de la vida, como la defecaci6n, y tambien para la respiraci6n (ver "perine y respiracion"). - En consecuencia, despues del parto, se debe recuperar un suelo pelvico capaz de sostener activamente la parte inferior del abdomen, capaz de evitar las incontinencias: para eIlo, la principal cualidad a recuperar sera la tonicidad de los musculos. Parad6jicamente, todo esto tambien es necesario para la respiraci6n.

~Que siente? ~Permite a la zona que esta sobre el guante, instalarse suavemente? - Ouedese asi, con el perine en contacto, y haga unas cuantas respiraciones profundas. Observe las diferentes sensaciones durante la inspiraci6n y la espiraci6n. - Descubra, a traves del contacto, los tres orificios, y trate de imaginar la distancia, entre uno y otro (esta precisi6n sera revisada en el capitulo practice que concierne a las visceras). - En esta posici6n, vuelva a hacer el ejercicio anterior: sople en un globo, 0 imite esta acci6n. La zona sometida a resistencia cuando sopla es exactamente la misma que esta en contacto con el guante. Ahora, retire el guante. Observe sus sensaciones: ~le parece ahora que esta zona tiene las mismas dirnensiones? Los ejercicios de la tres paginas anieriores le han permitido hacer dos descubrimientos fundamentales: - Situar el lugar del perine, a traves de las sensaciones de los mtaculos que se contraen, de las presumes y del contacto, - Conocer el estado contractil de su musculatura perineal, mas 0 menos tonica.
(0) El guante de bafio doblado, puede sustituirse por cualquier otro objeto del mismo tarnano y consistencia. Lo hemos escogido porque es algo facil de lener a mano. Pero los rebordes que forman las costuras, pueden ser molestas.

jAtenci6n! Flexibilidad y tonicidad no son incompatibles, pueden perfectamente (incluso deben) existir conjuntamente: no hay que creer, por ejemplo, que si se tonifica su suelo pelvico, este ya no podra distenderse y dejar salir al bebe el dia del parto. Tampoco se debe creer, que el trabajo de estiramiento y relajaci6n de esta zona va a impedir, en otros momentos, reforzar esta musculatura. Estos inconvenientes no suceden mas que en casos extremos, por ejemplo: En un perine muy distendido, con eventuales prolapsos, fortalecer sera diflcil, y precisara una reeducaci6n especializada con el fisioterapeuta. Un perine muy musculado (como en el caso de algunas deportistas), puede que no sea capaz de distenderse. Esto puede ser un obstaculo para el paso del bebe el dia del parto.

Ventajas e inconvenientes de los dos sentidos del trabajo: El trabajo de fortalecer aumentara la potencia muscular, y tambien la uascularizacion y en consecuencia la troficidad de los tejidos. Pero, si solo se refuerza, corremos el riesgo de "crispar", de crear zonas hipert6nicas. Asimismo de privarnos de un cumulo de pequefias sensaciones, enmascaradas por la sensaci6n de tono muscular. El trabajo de estiramiento/relajacion aumenta la/lexibilidad. Crea una a1ternativa a la contracci6n, participando igualmente en la vascularizaci6n y la troficidad muscular. Asimismo, proporciona un contraste de matices en la "gama de las sensaciones", que hacen el trabajo sensorial cada vez mas precise. Es pues necesario trabajar en ambos sen tidos a la vez, que es 10 que se propone continuamente en las paginas que siguen.

108

109

B • Contraer y fortalecer los musculos superficiales del suelo pelvico
Estos ejercicios ponen principalmente en accion a los rnusculos de la pag. 36 ~s o~os m.usc~los tambien trabajaran, especialmente al empezar, porque es dificil y casi imposible disociarlos totalmente.

Acuestese sabre la espalda,

2) Contracci6n de delante hacia atras

sobre una estera 0 una co1choneta. Flexione caderas, rodillas, tobillos, y ponga los pies planos en el suelo. Puede instalar la pelvis en ligera retroversion. /

Los cuatro puntos de insercion osea de la capa superficial son faciles de encontrar, puesto que todos son palpables: parte inferior del pubis, isquiones, coccix, Atencion: es frecuente imaginarse los propios isquiones mucho mas "arras" de donde estan en realidad. Tomese el tiempo necesario para revisar las pag, 14/24 que muestran estas cuatro referencias, y de transportarlas sobre si misma. Situe su atencion en el estrecho inferior, It--- ~ .y los musculos que va a contraer ~ - / -_ se insertan en la cara interna de estos huesos. Son superficiales, por 10 tanto "bajo la piel". Atencion: Si esta en posicion vertical, estan situados mas abajo que la capa profunda. Estan pues "debajo", si observamos los niveles del cuerpo en relacion a la altura.

1) Representarse ~n si misma el estrecho inferior
/ ) '/,

Despues, puede observar la estructura esta capa muscular superficial pag.36/37, entrecruzada y forman do un 8 de delante hacia atras.

de

En esta posicion, trate de acercar activamente su coccix a su pubis. Relaje, hagalo varias veces hasta reconocer el movimiento y los rnusculos: Esto contrae los bulbo-cavernosos y el esfinter (externo) del ano. Al principio, probablemente tendra tendencia a contraerlo todo a la vez, es decir los otros musculos del perine y tambien los de los esfinteres (intern os) . Progresivamente conseguira movimientos mas precisos: - Trate de sentir una contraccion a 10 largo de la linea media de su perine, no intente una contraccion profunda en la pelvis, ni una sensacion de lIevarlo hacia arriba, antes bien concentrese en la direccum de delante a atras, o de arras adelante. Puede controlarlo con la mano, poniendo un dedo sobre el centro tendinoso, o la mana sobre todo el perine: el movimiento y la sensacion que buscamos

est/in a 10 largo de la linea media,
y cerca de la pie!. Trate de no con traer los esfinteres.

110

111

3) Coruruccidn de derecha a izquierda

trate ahora de con1raer como si quisiera acercar activamente sus dos isquiones. La linea de contraccion es muy diferente: de derecha a izquierda, 0 de izquierda a derecha, los musculos son los transversos superficiales. Idem, busque la linea de contraccion unicamente alli, (yen concreto de delante a atras). Puede poner una mana por la parte interna del isquion para sentir alii la contraccion.

Espere a distinguir bien las dos Iineas musculares Puede necesitar varios dias.

antes de abordar el ejercicio 5.

requeridos

5) Conrraccion cruzada

Siempre en posicion acostada, trate ahora de contraer las dos lineas al mismo tiempo. Esto da una sensacion ----..... como de tender dos lineas en forma de una cruz dibujada en la base de su perine. ~ Atencion, no se trata en ningun caso de una contraccion que 10 lIeve hacia arriba; que seria mas pro pia de la capa profunda.

Intente a continuacion las progresiones citadas en I~cicios precedentes: - mas tiempo, (7 segundos), - 10 mas fuerte posible, pero solo durante dos segundos (ver pag. 112).

4) mejorar el tipo de contraccion
contracci6n larga

haga una larga espiracion, la boca como diciendo "SSSSSSS.", durante unos quince segundos. EI aire sale suavemente de los pulmones, y va acompafiando la salida del aire con esta contraccion. Luego, idem, con la letra "FFFFFFFFFFF ". EI aire sale algo mas rapido,

6) Asociar esta contruccion con La resviracion

Cuando ya haya encontrado estas dos Iineas de contraccion, y eligiendo solo una de elias, trate de progresar:

- Mantenga la contraccion varios segundos (siete segundos esta bien), y enseguida, relaje completamente durante el doble de tiempo. Durante toda la relajacion, respire profundamente. Haga el ejercico 5 veces.

Luego, 10 mismo, con la letra"CH CH CH CH CH ". Aqui el aire sale mas rapidamente, sienta como impulsa la reserva de aire hasta su expiracion completa fuera del cuerpo, l Puede ahora probar esta contraccion riendo, tosiendo, saltando, en el rebote de un saito? Estos ejercicios Ie permiten coordinar la contraccion del perine superficial con las actividades respiratorias mas frecuentes de la vida. AI principio, haga esto como un ejercicio, Mas tarde, se dara cuenta de que 10 hace autornaticamente cuando es necesario: Sera porque la contraccion se ha integrado en sus habitos motrices. . Pero hay que replantearselo periodicamente como ejercicio, para mantener.la troficidad de estos musculos; que con nuestro estilo de vida actual, no son requendos. Recordando siempre la norma: cuando haga una contraccion intensa, haga siempre despues una decontraccion de la rnisma intensidad.

contraccion fuerte y rapida - Ahora, contraiga mds fuerte, 10 mas fuerte que pueda.
Mantenga solo unos dos segundos. Despues relaje completamente, respirando hondo de nuevo. Atencion a no desviarse de los musculos de la linea media. Hagalo cinco veces. Despues de las contracciones, siempre, relaje completamente. Esta relajacion es muy importante: - para no crear un perine hipercontractil, como "crispado", - para percibir todos los matices de sus sensaciones, que Ie perrnitiran sentir y reconocer con mucha mas precision.

poco a poco

112

113

C • Contracci6n y refuerzo de los musculos
profundos del suelo pelvico
Estos ejecicios activan principalmente los musculos de la pag, 39. Estos se insertan en el estrecho medio. Si es necesario, repase las paginas 22/23 del capitulo "pelvis", antes de representarse este estrecho y la estructura del conjunto de la capa profunda.

Algunas precisiones para reconocer bien la capa profunda: - Trate de no contraer el esfinter del ano, solo de subir el ana (es muy diferente. Si es necesario, yea el trabajo con el esfinter anal pag. 139). - Sienta esta contraccion como la de un manto muscular, que sube llevandose consigo la vagina y la uretra. Es una autentica superficie 10 que se contrae, y las fibras musculares se extienden hasta insertarse en los bordes de la pelvis menor. Asi pues no busque una contraccion a medias, sino una contraccion centrifuga, amplia, dentro de la pelvis menor.
Despues relajese lo mas que pueda, respire, y sienta como, el peso de las uisceras, dilata la zona que habia contraido.

1) Representrarse

la capa profunda

_~,,-:=~~~~~~~;;:.:~§~==~==~-:..
_.,~_

- '- Instalese acostad~,-sobre la espalda 0 sobre un lado, con las caderas muy flexionadas, (para un trabajo poco intenso) o sentada con "los isquiones separados" (para un trabajo mas intenso), - 0 en cuc1illascon los pies bastante separados (para un trabajo de gran intensidad).

- Recuerde estas dos sensaciones - clave: de remontar y de contraccum en superficie, haga varias veces estos ejercicios de contraer y distender esta zona, para familiarizarse con las sensaciones. ,Siente la diferencia entre la capa trabajada con anterioridad, en que las sensaciones - clave eran como de "tender lineas musculares cerca de la piel" ?

- Trate de nuevo de soplar, como en el trabajo anterior, esta vez con la consonante FFFF ...., ahora remontando el suelo por pisos: Imagine tres pisos dentro de su pelvis menor. Primera etapa: suba un poco, hasta un primer reilano. Quedese cinco segundos, tratando de mantener una respiracion regular. Despues relaje completamente; respire hondo. Segunda etapa: vuelva a empezar, pero subiendo mas, exactamente como para subir un piso mas. De nuevo, rnantengase unos segundos y despues relaje y respire hondo. Finalmente, vuelva a empezar y suba 10 mas alto posible (puede imaginarlo como un tercer piso). Trate de remontar toda la superficie del suelo, y no la de un esfinter. Mantengase, cinco segundos, intentando siempre respirar con normalidad. A continuacion, relaje completamente. Sienta de nuevo como la zona muscular se dilata por el peso de las visceras. Hagalo varias veces.

3) Cambie los niveles del suelo p~lvico al subir

En una de estas posiciones, trate de representarse la cara profunda de sus isquiones, de su sacro, de su sinfisis pubica, Suba un poco, mentalmente, por su pelvis. Ya no esta "bajo la piel", sino unos 5 cm. mas arriba, en el interior del estrecho medio.

- Es aqui, don de va a buscar una contraccion, para remontar

2) Contraer globalmente la capa profunda
el ano

(esto 10hace avanzar un poco, pero, no busque esta sensacion, solo trate de distinguir esta capa de la precedente. Busque solamente como subir).

114

115

Tambien se puede "bajar la escalera" por etapas, relajando el suelo progresivamente. Aqui tambien, empiece por los tres pisos. Es decir, contrae subiendo hasta el maximo, y baja, solo un poco, parese dos segundos, despues baje un poco mas, no del todo, parese de nuevo dos segundos, y por fin relajelo todo y respire profundamente.

4) Cambie los niveles del suelo pelvico al bajar

D • Ejercicios para el musculo pubo ..rectal
EI musculo pubo-rectal es la parte media de la capa profunda. Rodea la hendedura uro-genital, que, como hemos visto en la pag. 40, es una zona de paso importante en el par to, pero vulnerable, porque alii, las visceras del perine anterior no estan sujetas por debajo. EImusculo pubo-rectal forma, a 10 largo de esta hendedura, un haz gruesa, que bordea lastres visceras. Su fuerza es indispensable, en el seno de la capa profunda, para sostener estas visceras, especiaimente la vegija y el Utero, pero tambien porque su funcion de faja muscular reforzando el cierre de los orificios, (especiaimente el ano), asegura en gran parte la continencia voluntaria (ver pag. 61). La falta de fuerza de este musculo predispone a la vez a las incontinencias y a los pro lapsos. Los ejercicios que siguen conciernen pues, en el seno de la capa profunda, a este haz en especial. /

Atencion: al principio, es posible que haga este ejercicio bloqueando la respiracion. Por 10 tanto, en cuanto haya adquirido la practica de subir y bajar por pisos, trate de mantener una respiracion fluida y regular, durante toda la fase en que "perrnanece" en un piso, tanto al subir como aI bajar. Es igualmente muy probable, que al empezar contraiga al mismo tiempo musculos que no son del perine: aductores, gluteos, abdominales. Uno de los capitulos describe estos musculos, que aprendera a reconocer, y progresivamente, a relajar.

Vuelva al ejercicio anterior, pero subiendo de una sola vez los tres pisos, contraccion maxima. Ouedese alli solo dos segundos, y relaje rapidamente, completamente, varios segundos. Respire. Vuelva a hacerlo varias veces. En este tipo de ejercicio, a diferencia del anterior, 10 que importa, es contraer de prisa, pero poco tiempo. Esto la preparara para los acontecimientos imprevistos en que la presion sobre el perine, aumenta bruscamente. (estornudar, toser, etc ...)

5) Coruruccion nipida

~

)

La capa profunda del suelo pelvico tiene una forma de "tazon al reves" que contiene las visceras pelvicas. Es realmente posible contraer a derecha 0 a izquierda solamente, dejando el otro lado relajado. Esto da la sensacion de elevar una rnitad de la masa visceral. Es frecuente, al principio, contraer al mismo tiempo otros musculos (mejillas, maxilares, manos, pies), etc ... Esto desapacecera poco a poco.

6) Corurnccion asimetrica

Podra asociar este trabajo, a las situaciones en que su perine este en hiperpresion: aI estornudar, toser, reir, saltar, correr, lIevar cargas, integrandolo en su vida diaria. (ver pag. 76)

7) En la vida diaria

Comience por representarse los tres orificios alineados sobre la linea media del perine: uretra, vagina, ano. Como en los ejercicios anteriores, suba unos 3 0 4 em. por esta linea media, a 10 largo de los conductos. Ahora, imagine, a este nivel, estos conductos bordeados a derecha e izquierda por una faja muscular que parte del pubis, los rodea por cada lado y rodea el ano por detras, formando una U estrecha y larga. Esta faja muscular es gruesa, de unos 2 cm. de altura, y esto ... mucho mas si esta musculada.

1) Representarse el haz pubo~rectal

116

117

Esta U, al contraerse, hace varias cosas: Hace avanzar aI ano, y se engrosa a derecha e izquierda de los orificios. - Para empezar, vuelva a hacer las contracciones del conjunto de la capa profunda, como en la pag. 145: trate de subir la hamaca muscular en su conjunto, hasta un plano ancho que se inserta en 10 alto de la pelvis menor. Quedese a esta altura, como en una plataforma. - Sobre esta plataforma, trate ahora, de llevar el ana hacia adelante, 10 mas que pueda hacia el pu bis. Relaje todo. Respire profundamente Vuelva a hacer este doble ejercicio varias veces.

2) Contraer el has;pubo~rectal

'--r I

\

Nos imaginamos a menudo el ana s610 como un orificio, bastaE~e delgad~ Pero este esfinter tiene dos 0 tres centimetros de altura. -Vue Iva pues aI ejercicio anterior, tratando, ahora, de con traer

4) Contraer el haz pubo-recrzd sobre toda la extension del esfinter estriado

_

todo el espesor de la fascia muscular que rodea al ana por detrds. Esto Ie dara una impresi6n
de mucha mas fuerza en el movimiento que hace avanzar al ano. AJ principio, esto Ie puede parecer identico a la contracci6n del esfinter del ana propiamente dicho, pero, con la practica, reconocera la diferencia entre el esfinter, muy "central", y la contracci6n "en bucle", "dirigida hacia delante", del musculo pubo-rectal.

~-----.--.

........

3) Re{uerzo mas intenso
A continuaci6n, puede tratar de avanzar todavia mas, siguiendo tres etapas, como tres "pasos" hacia adelante: Soplando, suba todo el Piano profunda. Quedese aqui. Inspire de nuevo. Soplando otra vez, auance el ano, muy horizontalmente. Quedese aqui. Inspire de nuevo, sin relajar la contraccion que mantiene el ano avanzado. Soplando de nuevo, aoance mucho mas. Quedese aqui, todavia sin relajar esta contracci6n mas intensa, e, inspire de nuevo. todavia un poco mas, con la impresion de haber acercado el ana 10 mas cerca posible Soplando, contraiga avanzando

Como unas riendas, las Vuelva al ejercicio n" 2, ellado izquierdo 10 mas la vagina y la uretra por

5) Contraer el haz pubo~rectal de un solo lado .'

~~

haces derecha e izquierda pueder ser contraidas por separado. pero tratando de hacer auanzar el ana justo por el haz derecho. Deje relajado posible. Esto forma una linea de fuerza, t6nica, que bordea ellado derecho.

del pubis.

Aqui tam bien puede hacer el ejercicio con mas intensidad, contrayendo en tres etapas, como se describe en la pag. 115. Despues, respire profundamente. Puede esperar un poco antes de hacer el ejercicio del otro lado.

A continuaci6n, relaje todo, y respire profundamente. Puede hacer este ejercicio dos 0 tres veces, pero 10 importante es practicarlo varios dias seguidos: Asi constatara mas rapidamente el progreso en la percepcion de las etapas, yen lafuerza con la que consigue mantener la contracci6n (que no es capaz de mantener los primeros dias). Mas adelante es un ejercicio de mantenimiento para practicar con regularidad, en la vida diaria, por ejemplo, una vez al dia. AJ principio, es practicarnente imposible evitar la contraccion de los abdominales inferiores en este ejercicio. Esta distinci6n podra hacerla rapidamente a medida que practique.

Poco a poco, conocera mejor la respuesta contractil de los dos lad os, su resistencia aI intentar una contracci6n prolongada. Es muy posible que constate que un lado es mas debil que el otro. Este lado, puede reforzarlo mas, e incluso, algunos dias, no reforzar mas que este. EI trabajo de contracci6n de los haces laterales del pubo-rectal es importante truye "rebordes" de seguridad a 10 largo de la hendedura uro-genital. porque cons-

------

Mas adelante, puede hacer todos estos ejercicios en las situaciones que aumentan la presi6n sobre el perine: Agachada ... Soplando ... Tosiendo ... todas las situaciones presentadas en la pag.76.

6) Ejercicios de mantenimiento, integraciOn a la vida diaria

118

119

III Paginas practicas para los musculos vecinos del perine
A • Ejercicios para los abdominales
Los ejerc~cios que se pr?ponen no solo pretenden trabajar la fuerza de los musculos ~bd~mma!es, sin.o conciliar su contraccion con la del perine. Con 10 que se evitaran danos a nivel de este ultimo.

2) Sentir como el suelo pelvico se contrae y los abdominales se relajan
- Acuestese sobre la espalda, caderas, rodillas, tobillos f1exionados, los pies planos en el suelo.

Ahora son los abdominales los que va a dejar relajados. Tome eI sonido SSSS ..... , soplando, como si el sonido
viniera desde el perine (como en los ejercicios de las pag 113/115). EI principio de la espiracion se hace con el perine contraido. L1ega un momenta en que siente como los abdominales entran en juego, entonces, pare. Inspire de nuevo. Haga esto unas diez veces para adquirir el habito:

1) Sentir los musculos abdominales contraerse, y el suelo pelvico relajarse
- Para el primer ejercicio, adopte la posicion acostada cadera, rodillas, tobillos f1exionados, pies planos en el suelo.

la espiracum se haee empezando por el Perine.
Despues puede probar con la FFFF .... , o con la HHHh .... ,: cada vez es mas fuerte, y los abdominales intervienen antes. Finalmente, hagalo tosiendo, es la fuerza maxima, pero de corta duracion.

Deje los musculos del suelo pelvieo completamente relajados. Formando el sonido de la SSSSSSS ,.sople ~ fondo, 10 mas que pueda, a nivel del ombligo y de la cintura. Puede necesitar vanos segundos. A~"""':'_
-lSiente como los musculos

abdominales se contraen:
progresivamente, poco despues de empezar esta espiracion? lSiente como

3) Sincronizar el suelo belvico y los abdominales

el volumen del abdomen se reduce
a nivel de la cintura? lSiente como esto, progresivamente, crea una presion sobre el perine, que es empujado haeia abajo? (es 10 que Ilamamos muscular los abdominales "en reloj de arena").

- Haga 10 mismo con el sonido FFFFF ....: el aire sale mas deprisa, el ejercicio es mas fuerte. Despues con el sonido HHHHH ..... , es todavia mas fuerte. Por fin, tosiendo: es muy fuerte y muy rapido.

_ Espere a adquirir seguridad con ef ejercico precedente antes de continuar. (Acaso tenga que esperar al dia siguiente para no confundirse). _ Sople de nuevo formado el sonido SSSS ..., empezando por el perine, Luego, a medida que la espiracion crece, haga intervenir progresivamente a los abdominales, pero sola mente los mas inferiores: esto da la impresion de contraer como con un "slip" muscular. Cuando sienta que la contraccion lIega a la cintura, pare. Ensaye nuevamente, con mayor intensidad, con los sonidos FFFF .. y HHHH ..., y finalmente tosiendo. Atencion a no relajar el perine cuando entran en accion los abdominales. Si le ayuda, puede colocar dos dedos entre el ana y la vulva, sobre su centro tendinoso, y una mana sobre el bajo vientre, para sentir y verificar la contraccion con sus propias manos. Despues de cada contraccion, relaje todo y vuelva a inspirar.

- ~epita vari.as veces estas experiencias, Pa:~ sentir bien las siguientes referencias: contracc~on ab~ommal = abdomen encogido = presion sobre el perine, que desciende si el suelo pelV1C~ esta at?no. Es a 10 que se llama "inversion de la demanda perineal". Esto es 10 que tratara ~e evitar de a~ora en adelante. (Es para evitar esta sobrepresion por 10 que se desaconsejan los abdorninales despues del parto).

120

· Esta sincronizacion entre su suelo pelvico y los abdominales inferiores, es la clave del trabajo de cualquier ejercicio de abdominales, si desea proteger su perine, Solo hace falta que a partir de ahora 10 convierta en una accion automatica. Por 10 tanto. como en todo aprendizaje corporal. habra que ... repetir el ejercicio, tantas veces como sea necesario. Una buena dosis puede ser: diez veces seguidas, manana y noche, durante algunos elias. Pero esto depende de sus habitos en el trabajo corporal. ~Porque pasar de SS... a FF.... HH.... y toser? El trabajo con la SSSS.... contraccion larga, actua mas bien sobre el tono de sus musculos, sobre su capacidad de respuesta "a largo plazo". EI trabajo con la tos, es rapido e intenso, los ejercita mas bien a sopor tar situaciones intempestivas y fuertes (estornudar, romper a reir, saltar, etc...)
\\

· Sople, formando el sonido SSSS..., contrayendo el suelo pelvico y despues los abdominales inferiores. Al final de la espiracion, no relaje, conserve esta contraction baja al tiempo que vuelve a inspirer, e incluso, haciendo una inspiracion diafragmdtica, que hara abombar el abdomen ...excepto por abajo. Continue, idem con FFFF.... HHHH.... y tosiendo.

4) No asociar esta conrruccion, sistematicamente, al tiempo de espiracion:

Cuando tenga bien asumido 10 anterior, puede combinarlo con ejercicios mas intensos "de abdorninales" (recuerde siempre relajar y volver a inspirar profundamente despues de cada contraccion) : · acostada sobre la espalda, caderas/rodillas/ tobillos flexionados, sople y neve su pelvis en retroversion. EI coccix se despega del suelo.

5) Trabajo

mas intenso

6) en Lavida diaria

Combinelo tambien con situaciones de la VIdadiaria. Por e]emplo. . levantarse de la cama: es preciso poner el tronco vertical en un ~omento. En este m?~en· to los abdominales trabajan. Acostumbrese a empezar este movimtento desde ~l s~elo pe~tc~ . . Idem para sentarse 0 levantarse de una silla, entrar 0 salir de un coche, para me marse acia adelante manteniendo el tronco recto. llevar una carga, etc ...

.....

122

123

B • Ejercicios para los musculos gluteos
1) Reconocer
Acuestese sobre la espalda, sobre alguna estera. Prepare, a nivel de los pies, una banqueta o un soporte de altura parecida. Cubralo con una toalIa, una manta doblada 0 una almoha- ' dilla, para que los bordes sean blandos al apoyo. Acostada sobre la espalda, los brazos separados, prolonganrioss el uno al otro. Ponga los pies, paralelos sobre la banqueta. Trate de apoyarse unicamente sobre los pies y los ornoplatos, y formar una linea recta entre ambos apoyos. Para conseguirlo, suba la pelvis, tanto como pueda.

la conrraccion de los gluteos

(Atencion, asi se puede obtener muy buen apoyo entre omoplatos y pies sin utilizer los gluteos. Hay otros rnusculos que tambien pueden hacerlo. En este caso, veriamos una "curvatura lumbar" y la pelvis en anteversion).

2) Diferenciar 0 asociar gluteoslsuelo pelvico Vuelva a empezar el ejercicio desde el principio, en el suelo. Suba de una vez el cuerpo con los gluteos, lentamente, despues haga una retroversion. Ouedese unos segundos arriba, y entonces, contraiga el suelo pelvico. Si le ayuda, al principio, hagalo soplando. Despues, relaje completamente, y baje lentamente, utilizando los ghiteos, 3) Ejercicio

Ahora, intente hacer una retroversion de la pelvis, como si la subiera "desde el coccix", ~Siente como esto contrae los musculos gluteos?

Vuelva a empezar el ejercicio anterior. Cuando este arriba del todo, levante un pie, de manera que no se apoye sobre la banqueta. EI gluteo de este lado, queda fuera de juego ... Y el del otro lado trabaja el doble. Asi puede aumentar mucho la fuerza de sus gluteos,

mas intenso

Estos ejercicios son especial mente utiles durante el embarazo, y mas si la pelvis esta "inestable", es decir que la mujer siente sus articulaciones excesivamente rnoviles (a consecuencia del cambio hormonal). Tambien pueden ser adecuados para los dias de la regla,

124

125

C • Ejercicios para los musculos aductores:
1) Descubrir estos musculos en si misma:
he aqui un ejercicio cotidiano, sientese en una sill a, frente a una mesa, de manera que la parte interna de su rodilla se situe contra la pata de la mesa. Trate de presionar la rodilla contra la pata de la mesa, como si quisiera acercarla a la otra rodilla. (atencion: evite, apoyar el pie en el suelo. Entonces haria trabajar otros musculos). Sienta que es 10 que produce este movimiento: es la

contraccion

de musculos del interior de su muslo.

Puede inc1uso palparlos y sentir como se contraen. Trate ahora de hacer este movimiento, mediante una contraccion localizada en 10 mas alto del inte-

rior del muslo, intentando edemas relajar mas abajo:
ahora pone en accion los aductores altos y profundos, los mas proximos al suelo pelvico.

Vuelva a hacer el ejercicio anterior, y mantenga la contraccion unos ocho segundos. Despues relaje completamente durante el doble de tiempo. Girese en la silla para que su muslo quede situado en posicion separada. Trate de separar eI maximo, (atencion, quedese en el limite de la sensacion , de estiramiento). Vuelva a hacer el ejercicio en esta nueva posicion. Podra constatar que despues de La contraccion, el muslo se deja separar eon mayor faeilidad. Asi ha ganado algo de amplitud en la separacion de su ---------=== cad era gracias a un ejercicio ~ del tipo "contraccion- relajacion". Puede volver a hacerlo varias veces, y flexibilizar sus aductores profundos. AI mismo tiempo los reforzara por la acumulacion de la contraccion previa.

3) Flexibilizar y reforzar los aductores profundos:

\

"--_ \...._____

"-

-,

2) Distinguir el perine de los aductores
En esta posicion, relaje la ._~antes, y contraiga el perine, pags. 110/119. lSiente que zona de contraccion? (estas culares solo estan separadas osea: la rama isquio-pubica). contraccion de como vio en las proxima esta la dos zonas muspor una barra

A partir de aqui, puede adoptar de vez en cuando, posiciones en que sus muslos esten separados, y que flexibilizan a la vez los rnusculos y los ligamentos de la articulacion de la cadera (ver pag. 102). Es evidente que esto es una preparacion excelente para poder adoptar estas posiciones con facilidad el dia del parto. Por ejemplo: instalese, agachada, con las dos rodillas 10 mas separadas que pueda. Estire una pierna hacia un lado, rodilla extend ida, pie apoyado sobre el talon. Pase de una pie rna a la otra, empujando a cada paso sus rodillas con los cod os, para separarlas tanto como sea po sible.

4) Flexibilizar todos los aductores

126

127

N Paginas practicas para las visceras de la pelvis menor
A. Ejercicios prdcncos para la vejiga
y la uretra
Recuerde que son la sensacion y la representacion precisas las que la ayudaran a encontrar la acion precisa. Los primeros ejercicios, nos llevaran, durante varios dias, al reconocimiento de las sensaciones. - Descubra en si misma, el Lugar del meato urinario. Este orificio se encuentra entre los labios men ores, 1/2 ern. por detras del clitoris y por delante del orificio de la vagina. A veces esta algo abombado. - Reconozca la sensa cion que corresponde allugar de la uretra: Cuando orine, preste atencion allugar donde siente pasar el fiujo de orina. Un liquido que pasa a 10 largo de una mucosa, es algo que se siente (sensaciones de contacto, de deslizamiento). Puede pro bar de orinar con mas 0 menos fuerza, para crear un contraste de sensaciones. (Sin embargo, no haga este ejercico de descubrimiento habitualmente, debe ser solo puntual). - Tomese el tiempo de incorporar esta sensacion durante toda La miccion, yen especial de reconocer el principio del chorro, la fuerza del chorro, el final del paso de liquido. - Preste atencion a La sensacion de ganas de orinar, alli donde la note: este lugar esta en la parte mas baja de la vejiga, justo al principio de la uretra. Es probable que esta sensacion, que la "avisa", de cinco a seis veces por dia, sea tan habitual que no Ie presta atencion desde hace tiempo: 0 bien va a orinar, 0 bien se aguanta, y la sensacion cesa (ver los detalles sobre el refiejo de miccion pag. 50). Trate de organizarse para vigilar esta sensacion, y poder reconocerLa cuando se presente: elleve escozor en ellugar exacto - el trigona vesical- situado en la base de la vejiga, alii donde comienza la uretra, y en el inicio de la uretra. - Inc1uso, en el curso de la miccion, esta sensacion desaparecera progresivamente, a medida que la vejiga se vacie. Esto es igualmente reconocible.

2) Representarse

Cuando esta sensaciones sean reconocidas y precisas fuera de las micciones, hagalas concordar con una fiel representacion sobre su propia anatomia: Desde el orificio externo de la uretra, puede imaginar este conducto, subiendo 5 0 6 ern. hacia arriba, por detras de su sinfisis pubica, y dirigiendose hacia atras, Si esta de pie, la uretra es casi vertical, es oblicua, subiendo, hacia atras. Tambien puede imaginar el volumen de la vejiga, por detras de la sinfisis pubica, y, cuando esta llena, desbordando por encima del pubis, en la parte mas baja y anterior del abdomen. Ahora, imagine la vejiga y la uretra en otras posiciones: acostada sobre la espalda, sobre el vientre, de lado. Trate de encontrar su orientacion. Por ejemplo, si esta sobre su espalda, la uretra es oblicua, bajando hacia el suelo. Si esta sobre el vientre, es oblicua de abajo arriba, sube hacia atras. Si es preciso, ayudese de ilustraciones como las de las paginas 46/48, a las que debe dar la vuelta para colocarlas en la posicion de su cuerpo.

la vejiga y la 1:'retra

..

.

1) Reconocimiento

sensitivo

128

129

11

I
I
I

3) Ejercicios activos concernientes a la uretra

I

A continuacion, (pero solamente si ha integrado las sensaciones dentes). pasara a una fase de ejercicios mas activos.

y representaciones

prece-

II
I

A1principio, puede colo carse acostada sobre la espalda, 0 sentada, en anteversion mas adelante en cuclillas, con las rodillas juntas 0 separadas. Estos ejercicios se haran entre una y otra miccion, nunca durante estas, - Entre las micciones. trate de contraer activamente el esfinter (externo) de la uretra. Para ello, t:rate de cerrar la uretra, como si quisiera aplastarla contra si misma. A1 principio no se sorprenda si contrae al mismo tiempo los otros dos esfinteres. el de la vagina y el ~~l .ano. Esto es normal. porque el esfinter de la uretra es el mas fino. y a menudo el mas dificil de encontrar. Adernas, esta situado en una zona donde los rnusculos elevadores forman la hendedura uro-genital. y donde las sensaciones musculares de sujecion son mucho menos fuertes. Asi pues, si al principio, los otros dos esfinteres y los rnusculos posteriores del suelo se contraen al mismo tiernpo, puede aceptarlo como una ayuda, tratando de distinguir progresivarnents, en las sensaciones entrernezcladas, las mas anteriores y aquellas que son precisamente las esfinterianas. - Primero comprima la uretra como para "cerrar la cafieria", incluso si esta flaccida, 0 debe hacerlo a pequefi~s sacudidas, 0 junto con otras acciones musculares. Aguante algunos segundos (hasta cinco segundos). Atencion: enseguida, relaje completamente. durante el doble de tiempo, respirando profundamente. Repitalo varias veces.

!I

- Esta distension de la uretra, puede utili zarIa para relajar el musculo que acaba de contraer. pero tambien puede ahora, buscarla por si misma, amplificdndola: irna~ine c?mo su uretra ensancha su calibre. se deja abrir en toda su longitud, conserva esta dilatacion durante algunos segundos. (No se sorprenda, si al mismo tiempo distiende otras p~rtes del cuerpo. aunque esten alejadas, como por ejernplo, la boca ...). Igual que las contracciones •.estos ejercicios de distension. deb en repetirse muchas veces, para poder hacerlos voluntanamente. Esta distension programada de su uretra, pongala en practica durante las micciones y durante los ejercicios activos de la vejiga que se proponen mas ad.~lant~. Es impor~n.te que. ~uando la vejiga expulsa la orina, la uretra no frene esta expulsion, Sll10 que participe abnendose al maximo.

4) Relajar la uretra

..

.,

5) Ejercicios activos concerruerues a la v_ejiga

Una miccion normal debe poder retenerse 0 iruciarse voluntariamente, Debe desarrollarse con facilidad, por 10 tanto no debe ser molesta ni dolorosa. Asimismo debe ser .eficaz. es decir, vaciar completamente la vejiga, y ella sin la utilizacion sistematic~ de un P~]O forzado del abdomen. No debe ser demasiado frecuente (entre 5 y 8 veces de dia, y ocasionalmente una vez por la noche).

Muchas circunstancias patologicas pueden dificultar el desarrollo normal de la miccion, En la mayo ria de los casos, se hacen necesarios diagnostico y tratamiento medico y p~amedico. Sin embargo. toda mujer puede prestar atencion a habitos que a menudo pasan ~nadvertidos, y que tambien pueden perturbar la miccion, de modo mas anodino pero tarnbien muy molesto, y que son faciles de revisar.

- Miccion ''inacabada''
- Mas tarde 10 intentara progresivamente - apretar solamente la uretra, - apretar en toda su longitud (6 a 7 ern), segun estas indicaciones: Seria el caso del nino que interrrumpe un juego interesante para ir a orinar, "porque tiene ganas", pero que. mas interesado en volver a jugar, regresa sin haber vaciado cornpletamente su vejiga. Mas tarde. sera el tipo de adulto que en period os estresantes y de mucho trabajo de su vida profesional 0 cotidiana, se comporta d~ la misma man era. , Otro ejemplo: la mujer embarazada que tiene ganas de onnar muy a menudo (v~r pag. ~1). y coge la costumbre de no acabar completamente la accion, pensando (a veces mconscientemente) que al fin y al cabo. pronto tendra que volver ... Asi puede aparecer el hdbito de no vaciar por complete La vejiga, dejar un resi~u~. que puede convertirse, a la larga, en causa de infecciones urinarias, e igualmente, de micciones demasiado frecuentes. , Observe su propio comportamiento, especialmente en segun que circunstancias de cada dia. Y. si es necesario, tomese el tiempo de acabar su miccitm, por muy pequefia que esta sea.

- mantenerla apretada mas tiempo: un buen tiempo para el ejercicio es de seis segundos, para relajar al men os el doble de 10 que duro la contraccion. - Apretar 10 mas fuerte posible, durante poco tiempo (solamente dos segundos). - Para acabar, trate de apretar su esfinter en todas las situaciones de hiperpresion abdominal: cuando tosa, ria. cuando se agache, cuando carnine 0 salte, etc .... (vel' pag. 76).

Ateruiion; haga siempre una relajacion lo mas completa posible despues de cada contraccion~ que dure el doble de tiempo, y respirando. Esto es a la vez para
despertar las sensacronss por oposicion, y para evitar dar lugar a un esfinter hipertonico,

130

131

- Micci6n "forzada" Sea por stress, sea porque se quiere acabar rapido, 0 porque la vejiga es atona, puede verse impulsada a empujar fuertemente sobre la vejiga con el diafragma + los abdominales (ver pag. 73). Si en ocasiones esto puede ayudar a vaciar por completo la vejiga en los mornentos en que "no se tiene tiempo", no debe, de ninguna manera, convertirse en habito, 0 en la manera habitual de vaciar. Normalmente la miccion es completa (sin residuo), con la simple accion del rnusculo de la vejiga. Observe: ideja trabajar a a su vejiga durante el tiempo de la miccion, 0 efectua a menu do un pujo procedente del abdomen? Este pujo, i esta presente todo el tiempo, 0 solo interviene al final? Aqui tambien, las propuestas de trabajo son simples, volviendo sobre las observaciones anteriores. Si empuja siempre y todo el tiempo, ejercitese en los siguientes habitos: - Espere, sin empujar, y deje que la miccion se desarrolle "pasivamente" (no intervenga). AI principio solo 10 conseguira durante una parte de la accion, mas adelante podra constatar como su vejiga es cada vez mas capaz de hacerlo. Deje que la uretra se distienda bien (ver pag, 131) mientras la vejiga se contrae. - Espere tanto como pueda en el curso de la miccion para efectuar este pujo, y cuando 10 haga trate de empujar '70 menos posible", 10 justo que crea necesario, mas no. Progresivarnente constatara que este pujo final ya no es util, solo hace falta que se tome su tiempo. Reconciliarse con el acto de La miccion 10 expuesto hasta aqui acaso la lleve a observar cuales son las circunstancias de su vida, en los momentos de las micciones, y en el periodo que esta de su vida. Alguna preguntas/sugerencias: iellavabo, es, en su casa, un lugar agradable, que invita a la distension, a tomar conciencia del propio cuerpo, a tomarse algo de tiempo para sf, 0 al contrario, es un lugar del que se desea salir 10 antes posible? (como ocurre en muchos lavabos colectivos) ... Es una disposicion facil de transformar y que puede carnbiar muchas cosas. [Ha dado un espacio en su propia vida, una aceptacion, para esta accion indispensable que es orinar? Esto atafie evidentemente a la representacion, a la interpretacion que cada persona se hace de esta actividad (sencilla en si misma). Puede que necesite ayuda de orden psicologico, que sobrepasa el marco de esta obra, pero que debe mencionarse, tanto por los resultados a menu do muy significativos sobre la propia rniccion, y, reciprocamente, por la arrnonizacion psicologica que se produce. Esta atencion tan simple al trabajo de su vejiga, podra en ocasiones ser de gran utilidad en la reeducacion de las "urgencias miccionales". (atencion de todos modos, si estos ejercicios no producen modificaciones, debe hablar con su medico).

8) El u stop ..pip~"

En terrninos formales: mterrupclOn del chorro de onna. .' . Se trata de parar, voluntariarnente, el chorro de orina en un.momen~o preciso de la miccion. Sin duda ya conoce este ejercicio, actualmente muy extendido. A~Ul~o se ha presentado :n primer lugarporque, antes de trabajar la fuerza de los musculos lffiplic~~os,hay que s~ntirlos con claridad. Sino, corremos el riesgo de hacer con fuerza, una accron muy imprecisa y confusa. Ventajas de este ejercicio: es un medio de descubrir con precision la sensacion de contraccion de la uretra, y de verificar que es esta la que se contrae, porque, si no es la uretra ... iLa orina no podria pararsel. .. Atencion, sin embargo, porque este ejercicio, si se practica mal, puede presentar mas peligros que beneficios. Algunas precauciones importantes: _no hacerlo si no tiene ganas de orinar, - no mas de una vez al dia, _no parar mas que una sola vez durante la micci6n, _hacerlo solamente al principia de la micci6n, _cuidar de acabar por completo la micci6n. iPorque? Porque al cabo de un momento, el deseo de, orinar ~es~~arece, al no hab,~r suficiente orina en la vejiga. Esto puede alterar el reflejo de rmccion, y causar una inestabilidad vesical" (ver pag. 90). Por 10 tanto es muy importante para Ud. conservar este reflejo en buen estado. . .f . Ademas, quedara un pequefio volumen de orina sin evacuar. Que puede ocasionar in ecciones urinarias. Asl pues, no haga "stop-pip] a pequefios intervalos", bajo el pretexto de entrenarse mejor, sino que respete las precauciones sefialadas. Puede evaluarse la fuerza de los esfinteres de la uretra: _esfinter fuerte: paro neto al principio de una miccion de .ch?rro fuerte. _esfinter medio: paro de corta duracion con un chorro miccional moderado, , . -esfinter todavia debil: imposible detener la miccion, incluso con un chorro debil,

.,

.

132

133

B • Ej ercicios practices concernientes al utero y a la vagina.
EI uter? no esta direc~ente sostenido por musculos, sino por la vagina, que esta solidamente mser.ta en los m~sculos elevadores. Los siguientes ejercicios nos situaran concretamente a nivel de la vagina.

EI .despertar se~Sltivo de la zona de la vagina tiene lugar en circunstancias muy opuestas y diversas. Por ejernplo: - durante la relacion sexual, - cuando sale moco cervical - durante la regia, ' - al tener puesto un tampon durante las reglas, - de modo mucho mas excepcional, durante el parto. ~~ todas estas circunstancias, (excepto acaso en el parto), puede estar atenta a la sensacion de su pared vaginal, y representarse ellugar de su vagina.

1) Sentir de. !1uevo el contacto .de la mucosa vaginal

Sientese en un asiento de la altura de una silla, con la pelvis en ligera anteversion. Trate primero de hacer el ejercicio de las paginas 114/115, que consiste en levantar el conjunto del suelo pelvico que sostiene las tres visceras. Sienta como puede controlar localmente la contraccion, en una u otra zona de la pelvis menor: - por delante, para sostener a la uretra, - en la parte mas posterior, para sostener el ana y el recto, - en el centro, para sostener y hacer subir la zona que queda "entre los dos", aunque al empezar, la zona vaginal no Ie parezca muy concreta.

3) Despertar la musculatura del suelo pelvico en la zona vaginal

Despues, en esta zona "central", representese la vagina, pero no subiendo verticalmente en la pelvis menor, sino oblicua, y que los rmisculos elevadores la remontan haciendola aun mas oblicua: su orificio, por abajo, se estira hacia adelante.

Despertar la musculatura de la vagina
La vagina es un conducto flaccido, aplanado sobre si mismo, pero dotado de una doble musculatura, siendo esto ignorado por muchas mujeres. He aqui algunos ejercicios para los musculos propios de la vagina:

2) ~e£re~e~tarse la vagina
A partir el orificio exter~o, imagine sus dimensiones (unos 10 crn.), su situacion entre la uretra y el recto. Puede. imaginarss asi su oblicuidad: si esta de pie, baja desde atras hacia delante dentro de la pelvis menor.

3) Representarse el utero
No~malmente, el ut~ro se incJina hacia delante por encima de la vejiga. Cuando esta esta ~acIa, el cuerpo del u.tero es, obli~u? de atras hacia delante y de abajo arriba (oblicuidad mversa a la de la vagina, mas proxima a la horizontal). Como pa;a la vejiga ~ I~ uretr~, ejercitese en re-situar la ubicacion y oblicuidad de la vagina y del ~~ero ~n ~oslclOnes diferent~s: acostada sobre el vientre, sobre la espalda, de lado ... Utilice dibujos como el de la pag. 48, y hagalos girar orientandolos segun la posicion de su cuerpo.

Como una columna hueca, la vagina puede encogerse en toda su longitud, gracias a lasfibras iongitudinaies de sus musculos. - Puede imaginar la longitud de su vagina dividida en tres tercios: un tercio inferior, un tercio medio y un tercio superior. - Trate de sentir como hace subir la contraccion, como si la fuera doblando, primero por la parte baja, despues el orificio, despues todo el tercio inferior. Mantenga unos segundos. Relaje completamente. - A continuacion, cuando ya haya percibido muy bien esta contraccion, y la distinga de la del suelo pelvico, trate de subir al segundo tercio. Mantenga unos segundos. De nuevo, relaje completamente, tanto tiempo como haya contraido. - Finalmente, suba todavia mas alto, hasta la parte superior de la columna, cerca del cuello del utero. Profundice en la sensacion de tuberia que se encoge, tan distinta de cuando es el suelo pelvico el que sube por esta tuberia. Raga siempre una buena relajacion despues de cada contraccion. Es posible que la contraccion superior, por vecindad, provoque una contraccion uterina. (ver pag. 117).

4) Contracciones longitudinales

134

135

- Ahora, puede imaginar su vagina en dos mitades d h . . largo, la pared interna de la vagina, pero solament~ d~r~~ ade Izquhlerda,contraiga, a todo 10 ta no participar. a 0 erec 0, Ellado Izquierdo intenNo sorprenda si, al principio, esto Ie parece imposible 0 confuso se No se sorprenda tampoco si a este e' ". . (otros musculos del perine faciales jceorcnlti~leoneaslocla c~ntr~~c)ionesde otras partes del cuerpo E .' .' a resprracion . o~to es I~ que se lI~man smcmesias, poco a poco se desprendera de elias . serve as sensacronas de ambos lados a la vez: un lad ' . mtenta permanecer largo y distendido R I . '. 0 contraldo, apretado, el otro que . e aje progreslvamente. Una sugerencia: quiza sea mejor I d' . . lado, evitando asi confundirse po~~perar a I~ s~gUlentepara intentar el ejercicio del otro pues el otro, respetando siem;re la r:J~~~'1 ~~~paoc~ntrael al~~rnativ~ente un lado y des~ de contraccion. . e re ajacion es tan rmnortante como el Este ejercicio es importante para desarrrollar sensaciones "contrastadas "a . I d . na. ruve e su vagi-

5) Contra~cil?nes a derecha e izquierda

Se asocian las contracciones del utero al parto, y a la epoca inmediatamente anterior en el embarazo. Es irnportante saber que la contraccion uterina no significa necesariamente dolor (estas contracciones existen tam bien en otras circunstancias). Durante el orgasmo, el Utero se contrae. Esto es perceptible en la mujer embarazada, porque entonces la contraccion uterina puede observarse bajo la piel del abdomen, de la que solo esta separado por los musculos abdominales. Durante las reglas, la mucosa uterina, que se habia desarrollado, se descama, y es expulsada fuera del Utero. Algunas fibras musculares del Utero se contraen con mayor 0 menor intensidad. Esto da lugar, en parte, a las sensaciones de las reg las, a menudo dolorosas. Estas contracciones se producen al mismo tiempo que un fenorneno de vaso-dilatacion que se localiza especialmente en el bajo vientre, y que da una sensacion de "pesadez" caracteristica, y a veces dolorosa. Para vivir comodamente estos momentos y permitir a esta zona del cuerpo hacer su trabajo con eficacia, puede probar, los dias de la regia, dos recursos muy sencillos: - acuestese en una posicion confortable algunas horas, 0, al menos, un cuarto de hora, durante el dia, sobre la espalda 0 de lado, si es preciso con la pelvis bien instalada en ligera retroversion. Esto permite que se relajen los musculos posturales. (Si permanece vertical, estos rnusculos trabajan en "tono de postura", para mantener su esqueleto erecto. No se relajan. - Tapese, pongase "al calor", especialmente la region abdominal 00 mejor es cubrirse simplemente con una manta 0 algo parecido), 10que Ie permitira relajar al mismo tiempo el tono muscular basal, al no tener necesidad de mantener su propio calor. Todo ello favorece la vaso-dilatacion, y por 10 tanto la eficacia en la expulsion de la regla. Puede que se sorprenda al constatar que la perdida de sangre se hace mas importante que cuando esta "en accion" (se sabe que ciertas deportistas, teniendo que mantener un tono alto de mantenimiento fisico incluso durante la regia, llegan a tener un flujo menstrual muy escaso).

7) Propuestas para el musculo uterino

lib . todo su recorrido, especialmente po~;~~ordogr~c,as a las fibras circulares que la tapizan en trictor de la vulva. ' n e se engrosan y adoptan el nombre de consTrate ahora, en la parte inferior de su v . d .. la vagina. IncIuso aunque a este nivel ~gl~.a, e cerr~el orificio, de bloquear la entrada de y ~I ano, se puede sin embargo, hacer 'Ia ~~~~: ~;c~sn ~an poderoso como en la uretra - SI usa tampones durante la regia, esto 10hace de ma e aje comp!etam~n~e. retener el tampon, irnpedir que resbale y cai a. Sin a:;era auto.matica, ~Illlmamen.te, para que puede estar contraida mucho tiempo g I' em dargo, el Illconvemente que tiene, es - Ahora puede pasar al piso de encima: a~~i~~e7 ajar~e hespuesl'al menos conscientemente. inferiores . . a vagma asta a altura de los "dos tercios" , - Finalmente, alcance el piso mas alto con I traccio del cuello. a con acci n, como cerrando la vagina en la zona

La vagina tarnbien puede encoger s

6) ~ontra.cciones en esfinter

s:

Mantenga cada vez la contraccion algunos se d I . un tiempo igual al de la contraccion. gun os, uego relaje completamente, durante

136

137

C • Ejercicios para el recto y el ano
Aqui, la toma de conciencia de la zona, se had a partir del reconocimiento de las sensaciones, percibidas en la representacion: - distinguir el ano del recto, - descubrir los diferentes tiempos a nivel del recto.

lPorque? Porque si empuja enseguida, este pujo del ~iafragm~, mucho m~s fue~te. acumula el contenido en la parte inferior del recto, como un piston vertical. Este, distendido a la fuerza, queda "fuera de juego" de la accion de expulsar. Apenas se contrae al ser sustituido por otro. Y a la larga, se vuelve atone. EI contenido de las heces, demasiado voluminoso en la parte inferior del recto, provoca una compresion fuerte, a veces brutal, y un estiron del esfinter anal. Esto puede producir dolores, inc1uso hemorroides. Tambien puede ser la causa de un excesivo acumulo de heces en el recto dando lugar a un estrefiimiento terminal. Sin embargo, cuando es el recto el que se contrae, abraza el contenido, repartiendolo en toda su longitud, 10 que permite el paso hacia el ano, mas dosificado, y sopor table. La defecacion se vuelve facil, pidiendo simplemente una relajacion del esfinter estriado, no una distension. Espere pues, y antes de empujar, representese el recto contray~ndose sobre s~ ~smo, durante unos instantes (veinte 0 cuarenta segundos), antes de empujar, Con esta practica tan simple, constatara dia tras dia como tendra cada vez menor necesidad de empujar, siendo solo util al final de la expulsion. Sera porque la musculatura del recto se ha tonificado y efectua la expulsion por si misma.

Para algunas personas, la educacion higienica, vivida en los primeros afios de la vida, significa ir a1lavabo por propia iniciativa y "empujar" con el diafragma. (ver pujo con bloqueo, pag. 73). Ahora bien, esto puede haber perturbado el reflejo de defecacion, 0 la practica correcta de esta actividad. El reflejo comienza por una sensacion, relacionada con la repleccion del recto. Esta es tan cotidiana y habitual que a menudo pasa desapercibida. Asi, 10 primero que debemos hacer, es reconocer esta sensacion de "ganas de ir de vientre", aunque no la pueda satisfacer enseguida. Una sugerencia: puede prepararse para notarlo, organizandose por adelantado, la vispera, diciendose simplemente, que cuando Uegue la sensacion la notara. Cuando el recto esta Ileno, pesa, se estira. Esto se nota. En estos momentos, puede identifiar, a partir de esta pesadez, ellugar donde se encuentra el recto, en el tercio posterior de su pelvis menor.

1) El reflejo de defecaci6n: descubrir la sensaci6n

EI recto no es el ano (que es mas superficial, mas abajo en la pelvis menor). Esta situado 5 ern, por encima, mide unos 10 cm. de largo en altura, 4 ern. en profundidad y en anchura. Sigue la curva del sacro, concava hacia delante. Del mismo modo que para la uretra, tornese el tiempo necesario para identificar esta sensacion del recto. Puede necesitar varios dias, y no siga adelante, sin haber situado el volumen rectal y donde se emplaza. Normalmente, se presentan dos eventualidades: - que no puede satisfacer la necesidad, entonces el esfinter anal se contrae y la sensacion de necesidad desaparece, la defecacion se retrasa, - que si puede ir al lavabo: entonces, identifique otra sensacion, esta mas activa: como se contrae el manguito rectal para, encogiendose, empezar la evacuacion, Esta sensacion es el principio de la expulsion refleja.

2) Representarse el recto

Tambien puede trabajar activamente la musculatura deTrecto, con los ejercicios que siguen, Deben practicarse fuera del acto de la defecacion. - Contracciones longitudinales . Las fibras musculares del recto son capaces, al contraerse, de encogerse en toda su longitud. Puede imaginar su recto, a 10 largo del sacro, dividido en tres tercios: inferior, medio,y superior. (Cada tercio mide unos 3 cm. de altura). Trate primero de contraer las fibras mas bajas, las que estan justo encima del ano: como si quisiera retener un gas, 0 u~as heces. E~~o hace subir la ampolla rectal como si se encogiera sobre si misma (no es la rrusrna sensacion que la del elevador del ano, quien hace subir el recto tirando del ano hacia delante, ver pag, 114). Mantenga unos 6/7 segundos, despues relaje completamente. lSiente entonces como la gravedad tira de esta zona y la hace bajar? . Aqui tambien, es totalmente normal que al principio se confunda al recto con las zonas veernas. La precision llegara mas adelante. A continuacion, sienta como puede producirse una contracci6n del mismo tipo mas. arriba, en el segundo tercio. Esta parte del recto esta muy cerca del sacro, u~ p~co mas ~nb~ que el coxis. De nuevo mantenga algunos segundos. Repita de nuevo, relajacion / respiracion. Finalmente, haga subir la contraccion hasta el tercio superior, a la altura de la mitad del sacro. Vuelva a hacer siempre 10 mismo, relajacion / respiraci6n.

4) Tonificar el recto en toda su lon~tud

..

.

.

3) Reeducar la {uerza motriz de su recto

Es aqui donde a menudo, es necesario (re)aprender a dejar que el recto inicie la tarea de expulsar las heces por si mismo, al mismo tiempo que el ana se relaja. Esto supone que no "debe ernpujar" enseguida con el diafragma. Trate pues de esperar unos instantes, siempre observando las sensaciones.

138

139

- Contraccion de las fibras circulares Ahora, ya no intentara recoger el recto sobre si mismo, sino encoger su calibre, gracias a las fibras circulares, que son un poco mas profundas que las anteriores. Trate de encoger el manguito rectal en todo su contorno, trabajando como antes, a tres niveles de altura. Alterne siempre cada contraccion con un tiempo de relajacion / respiraci6n. En estos ultirnos ejercicios, el tercio mas importante a (re)tonificar, es el primero, el inferior. Efectivamente, la zona de la ampolla rectal es la que se distiende mas a menudo. Puede practicar las contracciones ascendentes 0 circulares, hacia delante, cerca de la vagina, 0 hacia atras, cerca del coccix. Estos ejercicios estan particularmente indicados en caso de distension de la base del recto, y, practicados de manera regular, pueden ayudar en caso de estrefiimiento terminal (pag, 42), en un principio de rectocele (pag. 93), hemorroides (pag. 94) *, especialmente si se asocia su practica con otros dos habitos a respetar durante la defecaci6n: - dejar de practicar el pujo con bloqueo, 0 hacerlo 10 mas tarde po sible, - adoptar de vez en cuando la posici6n en cuclillas, (0 alguna de sus variantes, ver pag. 78/80), unos momentos antes de sentarse en la taza del bano. Esto tiene la ventaja de deformar el recto ligeramente de delante hacia arras, puesto que el coccix se aleja del pubis. Siempre a condici6n de flexionar bien los muslos y de incIinar el tronco hacia adelante. Aqui vemos, como los lavabos "a la turca", donde hay que adoptar esta posicion agachada, tienen una forma mucho mas funcional para la defecacion,

5) Ejercicios para el esfinter anal
en posici6n en cuclillas,
0

sentada,

0

acostada sobre la espalda, las rodillas replegadas,

- contraccion fuerte trate de apretar muy fuerie el orificio del ano. Sienta que la contracci6n tiene lugar alli, y no en los musculos del suelo pelvico (como los ejercicios de las paginas 114 y 119). Los rnusculos del suelo pelvico dan una sensacion en forma de manto, por toda la pelvis menor, mientras que el esfinter anal es una zona muy reducida, que da la sensacion de un pequefio tuba que se cierra alii mismo.

- contraccion en altura Este musculo esfinter tiene 2 cm. de grosor/altura. Puede sentir como 10 cierra en todo su rrecorrido. Mantenga unos segundos, despues relaje completamente, y respire profundamente, como en todo el trabajo muscular. Vuelva a hacer e1 ejercicio tres o cuatro veces.

Si tiene que retrasar el acto de ir de vientre:
La sensacion que provocaba el reflejo desaparecera, Lo mas molesto, es que estaescena, repetida demasiado a menu do en un solo dia, no de lugar a una expulsion, y que en consecuencia, deba ir allavabo por iniciativa propia y empujando sisternaticamente, y que, ademas, esto suceda todos los elias. Se perturba el reflejo, y a la larga corre el riesgo de que el musculo rectal se vuelva ineficaz. Se entra entonces en un cicIo desfavorable: reflejo retenido y perturbado, defecacion segun las posibilidades, sistematicamente con pujo en bloqueo. * * Si los dias que trabaja no puede cambiar esta situacion, sera importante aprovechar los elias en que no exista el inconveniente de tener que retener de modo prolongado. Y estos elias, hacer todos los ejercicios precedentes. Lo mejor entonces, es empezar a prepararse la vispera, organizarse por adelantado, para descubrir las sensaciones y acciones viscerales.

- Ejercicio mas intenso A continuacion, vuelva a hacerlo en situaciones de presion abdominal (ver pag. 76). Atencion, tenga la precaucion de relajarse tanto como pueda despues de haberse contraido. Este ejercicio tan sencillo es excelente, especial mente en caso de estrefiimiento y de hemorroides, porque supone una buena vascularizacion de la zona del ano, a menudo crispada y distendida por presiones demasiado fuertes como las descritas en las tres paginas anteriores. Permite reforzarlo, hacerlo mas resistente a la presi6n y, asimismo, mas flexible para las ocasiones en que debe dejarse distender.

6) Reconciliarse

Igual que para la miccion, observe como vive esta actividad elemental que es la defecacion. ~Se toma el tiempo y la conciencia del cuerpo, necesarios para vivirlo positivamente? Hay que reconocer que, en la infancia, "hacer caca" a demanda, para complacer a los padres, para ser limpio y, adernas, en consecuencia llamar "caca" a todo aquello que es sucio, a veces vergonzoso, ha po dido influir muchisimo sobre este acto, darle una interpretacion, a veces, poco coherente. Ir al lavabo, (igual que orinar), no es expulsar del cuerpo aquello que es malo, sino 10 que no es asimilable para el cuerpo .

con el acto de la defecaci6n

• Atencion, de todos modos, estas tres patologias son de la competencia del medico . •• Inconvenientes del pujo con bloqueo: un pujo con bloqueo (ver pag, 73), aporta una gran superpresion sobre el ano, el perine posterior, y tambien sobre todo el conjunto del perine, Favorece los prolapsos (ver pag. 93), especialmente si es fuerte y es habitual.

140

141

V Descompresi6n de las visceras de la pelvis menor
Situadas en la parte inferior del abdomen, las visceras de la pelvis menor conocen una situacion de cornpresion permanente cuando estamos en posicion erecta vertical (es decir, casi todo el dia). Esto puede acentuarse, en las situaciones de hiper-presion (ver pags. 76/77). Como hemos visto en pags. 34/60, diversos sistemas de sujecion y mantenimiento les permiten, en principio, ser capaces de soportar esta compresion, Sin embargo, estos sistemas pueden fallar, 0 bien la cornpresion, mas importante 0 mas prolongada, hacerse menos soportable. Es importante, poner las visceras pelvicas en situacion de reposo simpre que sea necesario, (acostarse, por ejernplo), y si es preciso incluso en descompresi6n.

En esta posicion,

1) Inspiraci6n costal
haga una gran inspiracion, que abra las costillas:
abra bien las costillas, por delante, por detras ...

~,

~

A • Descompresi6n en pendiente
Si se acuesta con la pelvis situada a mayor altura que el torax, la gravedad actua sobre las visceras pelvicas Ilevandolas en sentido inverso del habitual, es decir hacia el tronco. No se apoyan sobre el perine, Sin embargo, vigile, que esta situacion "en pendiente", sea cornoda para la pelvis y el abdomen, apoyese en un plano inclinado amplio (por ejernplo, elevar algunos centimetres los pies de su cama). Una almohada bajo la pelvis, por ejemplo, no es suficiente, no hace mas que una retroversion de la pelvis.

A continuacion relaje sop Ian do. (sin soplar mas fuerte que al relajar. Es decir como un suspiro). lSiente como sus costillas, espontaneamente, vuelven a la posicion inicial? Es porque el pulmon se ha retraido, se ha vaciado de aire, y se ha llevado las costillas consigo. Repita varias veces esta respiracion amplia, para sentir bien la fuerza del retorno elastico del pulmon, que tira de sus costillas, que las "repliega" en la espiracion.

/

7

B • Descompresi6n mediante Larespiraci6n
Acuestese sobre la espalda, sobre un suelo confortable 0 sobre una colchoneta. Las cad eras, rodillas y tobillos fiexionados, los pies pianos sobre el suelo. Separe los brazos y subalos, por cada lado, hasta que los codos lleguen a la altura de los hombros.

Abra de nuevo las costillas inspirando a fondo. Pero, durante la espiracron que sigue, intente mantenerlas abiertas. Esto es totalmente inhabitual, y al principio puede parecerle imposible. Lo que puede ayudarla, es soplar formando el sonido SSSSSS ... 0 CHCH~HCHCH: .. Se trata entonces no solo de mantener las costillas abiertas, sino ademas de empujarlas hacia fuera. No se sorprenda si, al principio, siente este movimiento un poco forzado: poco a poco, 10 hara con mayor facilidad .

2) Hipo-presi6~ a~dC?ffiinaldurante la espir~c~~n

.

.

.Siente entonces que al abdomen es como si 10 "estiraran hacia el torax"? Es porque el pulmon, ~I no poder tirar mas de las costillas, cuando sube, tira de la masa .~bdominal., La que crea una especie de aspiracion del abdomen hacia 10 alto, una descompresion de las tnsceras.

142

143

5) Hipo ..vresion centrada en una viscera

Representese las visceras de su pelvis menor (tal como se describen en las paginas 44/58).

Trate ahora de remontar, mediante esta aspiracion, - sea la vejiga y la uretra (atencion, no contraiga los abdominales ...), - sea el utero y la vagina (atencion, deje los elevadores relajados ...), - sea el recto y el ano, (atencion, deje los gluteos mayores y el esfinter del ana relajados ...).

Cuando se haya familiarizado con todas las etapas anteriores, y solo entonces, podra trasladar este ejercicio a otras posiciones.

6) Otras posiciones y situaciones:

Ahora Ie falta sentir que puede orientar esta descompresion, de un lugar a otro de la masa abdominal, a voluntad: a derecha, a izquierda ... Pero 10 que ahora le interesa, en concreto, es mas 0 menos arriba. Imagine que divide su abdomen en tres niveles: superior (por encima del ombligo), medio, Gusto sobre el ombligo), e inferior en la pelvis e inc1uso la pelvis menor. Vuelva a hacer esta espiracion con las costillas abiertas. Sienta que puede aspirar el tercio superior del abdomen (es 10 mas facil de hacer). Sienta a continuacion que toda la zona sobre el ombligo, tambien puede rnovilizarse, E inc1uso que puede movilizar el contenido de la pelvis menor. Esto se hace "aspirando" suavemente hacia arriba, por un paso muy interior, muy intimo.

3) Orientar la hipo .. resion p

Por ejemplo, de pie, 0 sentada en una silla. ~Que ha cambiado? La gravedad lIeva las visceras hacia abajo, y la posicion de los muslos (de las caderas), puede hacer que intervengan primero los musculos del suelo pelvico. A continuacion, puede probarlo en posicion agachada, en la que la cornpresion sobre la pelvis menor es mucho mas fuerte, y por 10 tanto, el ejercicio mucho mas dificil. Finalmente, 10 mas interesante es saber utilizar esta descornpresion visceral respiratoria en cualquier situacion cotidiana.

4) Suprimir las sincinesias

Como probablemente ha constatado, ciertos musculos se han puesto en marcha, para remontar sus visceras pelvicas. Son los abdominales, los elevadores del ano, los gluteos mayores.

Trate de reconocerlos, de relajarlos si es preciso, y en este ejercicio, utilizar solamente el efecto de traccion del pulmon sobre las visceras.

Estos ejercicios son interesantes para movilizar las visceras pelvicas, pero tambien para descomprimirlas, Se pueden practicar "bajo minimos", durante el dia, en cualquier ocasion, para producir un movimiento, pero tambien, de manera mas intensiva 0 repetida, en el transcurso de una sesion de ejercicios, en todos los casos de pesadez de las visceras, de principio de prolapsos. Es interesante combinarlos con las movilizaciones oseas de la pelvis, (ver las paginas practicas 96/103). Estan especialmente indicados en la etapa del puerperio. Sin embargo, es mejor evitarlos durante el embarazo, porque pueden molestar al feto.

144

145

Pciginas (]uia
Como proteger su perine antes, durante y despues del parto
Tomar precauciones, los eventuales ejercicios, aduello que no debe hacerse, todo esto cambia segun las diferentes etapas relacionadas con el nacimiento, pero tambien en cada epoca de la vida. Las paginas que siguen, recogen pues los contenidos dellibro que se refieren a situaciones o edades en especial. Para cada una de elias, las indicaciones se presentan en el mismo orden que en los primeros capitulos dellibro: 10 que interesa a la pelvis osea, la musculatura del perine, y las visceras de la pelvis menor. Atencion, en los periodos de antes, durante y despues del parto, esta guia trata solamente los aspectos que conciernen al perine. Es evidente que existen otros aspectos de interes, pero que no forman parte del objetivo de este libro.

147

Guia para el embarazo Guia para despues de la pubertad
Este periodo va desde el final de la pubertad embarazo, llegara hasta la menopausia. hasta el primer embarazo, si no tiene ningun
.j

Durante el embarazo, su cuerpo se modifica considerablemente, especialmente en algunas zonas: la pelvis, el abdomen, los senos. Es importante que si ejercita con precision zonas pequefias como el perine, las integre siempre en la globali.~ad de suocuerpo. De esta manera: - mentalmente, simplemente imaginando la zona en relacion al conjunto del cuerpo, - mediante movimientos de todo el cuerpo (estiramientos, respiraciones, etc ...) entre uno y otro ejercicio. - 0, bien, integrando estos ejercicios en la actividad cotidiana.

Lo habitual, es que el estado anatornico de su perine no sea puesto a prueba si no hay embarazo ni parto. Entonces, puede recorrer este libro como una guia, con la idea de descubrir una zona de su cuerpo que quizas no conocia. Es probable que todos los ejercicios de las paginas practicas puedan ayudarla, tomando las precauciones citadas en la pag. 96.

Para los huesos de la pelvis
La pelvis es a veces "inestable", los tres grandes huesos se mueven excesivamente (VIStOen pags, 28/29). Pueden producirse dolores articulares, - en la sinfisis pubica - en las articulaciones sacro-iliacas (por detras en "Ia zona baja de la espalda"), pudiendo repercutir en el nervio ciatico, que pasa justo por delante de esta a~ticulacion; En este c~so, para estabilizar la pelvis en esta epoca, es provechoso reforzar los musculos gluteos (ver ejercicios pags, 124/125). Esto es valido hasta el B" meso

al principio del embarazo

..

Sera diferente si su vida incluye a menu do situaciones de fuerte presion sobre el perine. Estas situaciones, se describen en la pag, 76. Recordemos aqui, las tres mas sorprendentes y relativamente frecuentes: - el deporte intenso, - el trabajo de los abdominales en "reloj de arena" (ver pag. 69), - toser a menudo (patologias respiratorias). En estos casos, su perine recIama mayor atencion, y si acaso preventivamente, un buen trabajo de conciencia corporal y de tonificacion de toda la musculatura. Esto para no favorecer patologias como las ya citadas pags. 89/94. Y tarnbien para tener esta zona en buen estado Ilegado el caso de un embarazo. Puede entrenarse con las propuestas de las paginas practicas, insistiendo cular (pags. 110/119), y en la buena sincronizacion entre los abdominales 120/122). en el trabajo musy el perine. (pags.

Desde la mitad y hasta el fin del embarazo - Ejercite ahora progresivamente la movilidad de la pelvis (pags, 98/103, para que se adapte 10 mas suavemente po sible al paso del feto. - Ejercite tambien la movilizaci6n de la pelvis respecto a las zona vecinas: ante-retroversiones, curvaturas - contracurvaturas. ver pags. 104/105. . - Ejercitese en adopter a menudo las posiciones descritas en las paginas 81/83, asu~~endo que cambios producen en su pelvis. Lo ideal es que estas posiciones Ie resulten familiares: que sepa cuales le convienen mejor, que practique otras y que uti lice materiales variados. El, ilia del parto no es el momenta de probarlas, (es demasiado tarde) ... ensa~e, y sera un recurso precioso conocerIas bien con anterioridad: Uegado el momento, podra buscar con facilidad la posicion en que encuentre mayor confort. Esto Ie perrnitira confeccionar una lista con los pequenos accesorios que au~enten su confort, los podra preparar, y si Ie parece, llevarselos. Un ejernplo: en la matermdad no encon: trara un soporte/talon para mantenerse agachada (ver pag. 80). Es algo a tener en cuenta SI desea adoptar esta postura durante el parto.

Para los musculos del suelo pelvico
A causa del cambio hormonal, el tejido conjuntivo en su conjunto se vuelv~, temporalmente, menos resistente. Afecta al tejido conjuntivo de los rnusculos, comprendidos los del suelo pelvico,

148

149

A todo 10 expuesto, viene a anadirse el peso creciente del utero gravido, que se apoya en la pelvis menor: puede tener la impresion de que la region del perine pesa, esta distendida. Se impone trabajar regularmente su musculatura, alternando todos los ejercicios propuestos en las paginas 110 a 119. Puede establecer periodos de ejercicios cada dia, a razon de 5 a 7 minutos por dia. Esta musculacion del suelo pelvico, presenta varias ventajas: ayuda a evitar la distension muscular, y permite mantener en buen estado trofico los musculos. Y este estado es la mejor preparacion del tejido muscular para adaptarse a la compresion y el estiramiento del dia del parto. Para ello, respete la regia que se repite en las paginas practicas: relaje siempre despues de cada contraccion.

Para las visceras
La vejiJ{a: A partir de1 cuarto
mes, el Utero empieza a compnmlrla, 10 que d~ d~seos de onnar m s a menudo. Puede responder a esta necesidad, respetando la regla mas simple: aunq~e sea un~ cantidad pequefia, evacuar totalmente la vejiga y hacerlo me~tante l~ a.c,ctOndel m_usculo vestcal, sin pujar. Siempre con la finalidad de preservar el reflejo de rmccion, (ver pag. 50)

.'

.

.

a

Trabaje igualmente con los ejercicios de toma de conc!:ncia y de to~ificacion de la ure!ra en la preparacion al parto. Esto es para mantener los tejidos de este organo, tan pequeno, en xcelente estado. Sabemos que la uretra sufrira una elongacion durante el descenso del feto ~ver pag. 51), y estos ejercicios pueden prepararla para resistirlo mejor.

Diafragmalabdominaleslsuelo

pelvico

Ejercitese asimismo en la coordinacion de los rnusculos que trabajaran en el momenta de la expulsion, experimentando las distintas formas de pujo descritas en pag. 72/74, pero, en su minima expresion (ver mas abajo). Es mucho mejor conocerlas antes. Y no solo a nivel mental, sino a base de ensayos practices, 10 que permite llegado el momento, encontrarlas casi por instinto, estando atento a 10 que se siente. Desde el principio del embarazo, practique hasta distinguir como un pujo del diafragma puede crear una presion en la pelvis menor, dirigida bacia uno de los tres orificios. Cuando vaya allavabo para una miccion, puede, puntualmente, emitir el chorro en "pujo bloqueado". No 10 haga con fuerza, al contrario, 10 que necesita es sentir como el pujo se orienta hacia la vejiga y no del todo hacia el ano. Y a la inversa, en la defecacion sienta como puede orientar un pujo Iigero, pero muy preciso, bacia el recto/ano, sin empujar bacia la vejiga. (Atencion, estos ejercicios de pujo, deben ser puntuales, justo para aprender a orientarlo. Igualmente, miccion y defecacion, se producen habitualmente sin intervencion del diafragrna).

m~~ro mas (ver pag, 57). Debe saber que sus actitudes corporales durante e~~~bara. crece mas y
zo, especialmente en las ultimas semanas, pueden ser det:,rminantes de la posicion que adopte el feto, 10 que a su vez es importante para una expulsion mas confortable, y... para su perine. (ver pag, 87)
iComo? si da prioridad a las posiciones de activida~ y de reposo del tipo acostada sobre la

espalda, 0 apoyada hacia atras (descansar en un sofa, hac~r pu.nto 0 leer e,n una ~~maca...), el feto aun estando cabeza abajo, "caera", tendra tendencia a instalarse, el tambien, con la espald~ hacia la parte posterior de su abdomen. Esto 10 dej.a,rade cara haci~ ~delante, y puede seguir asi hasta el encajamiento, con 10 que la presentacion, aunque cefaltca, .tenga la cara vuelta hacia adelante. Esta presentacion, aun siendo "de cabeza", no eS.la mejor, po:qu~ el bebe dirige su cara hacia el perine, y esta es mucho mas ancha para salir que el oCCtpUClO. Lo mejor es que el feto se presente ,de cabeza, per~ = cara hacia el,sacro: Asi, la,parte de su cabeza que entrara en la vulva, sera la de menor diametro. Es .10 mas facil para el, pero tambien es la que lesionara menos el perine, Pero hay ciertas actitudes corporales que pueden inducir al feto a ponerse de esta manera: son todas aquellas actitudes en que el tronco se inclina dejandose caer hacia adelante. El feto cae entonces como en una hamaca, la espalda contra la pared del vientre materno. Vemos como esta posicion favorece que la cabeza se oriente con la cara hacia el sacro. Es excelente.

No empuje en direccion utero/vagina: contentese con imaginar este pujo, orientado "entre los dos orificios". EI dia del parto, en el expulsivo, sera esta la direccion a tomar, con o sin pujo (quizas solo mentalmente). Estamos lejos de aquel "empuje como para hacer de vientre", que proyectaba al feto con fuerza sobre el perine posterior y el centro tendinoso (ver pag, 42). Esta practica tan simple, puede evitarle una episiotomia, 0 bien una distension excesiva del perine posterior.

Si se plantea la posibilidad de una peridural,

EI recto:

preste particular atencion a las sensaciones que conoce despues de realizar los ejercicios musculares descritos. Puede intentar dar un nombre a estas sensaciones, memorizarlas, utilizarlas de guia para dirigir el movimiento, y sentirlo mientras 10 hace. iPorque este deta1le? Porque la peridural anulara las sensaciones dolorosas, pero tambien rnodificara las otras sensaciones, las atenuara (por ejemplo, las sensaciones de contraccion y/o de estiramiento). Durante la fase de expulsivo, su participacion (ver paragrafo que sigue), no sera tenida en cuenta. EI hecho de insistir, por adelantado, en integrar las sensaciones relacionadas con las acciones, Ie perrnitira, aunque las perciba disminuidas, recordarlas, y participar activamente.

EI intestino delgado y el intestino grueso son progresivamente rechazados.hacta los lados y hacia atras del abdomen por el volumen creciente del feto. De ella se deriva a menudo un ralentizamiento del proceso digestivo, ver estreii.imiento, que repercutira en el recto. ~e aqui la importancia de hacer regularmente los ejercicios para el recto y el ano, especialmente los de tonificacion (ver pags. 138/141).

'

.

150

151

Guia para el parte
Estas lineas deben leerse antes del parto, por ejemplo, durante las ultirnas semanas embarazo. Puesto que, el mismo dia ... No sen! el mejor momenta para leerlas. de su

Si bien estas dos variedades, tienen sus ventajas y sus inconvenientes, hay que reco~dar que los pujos en espiracion son los menos traumaticos para el perine. P~a hace~los posibles, es necesario que entre en accion el refiejo expulsiuo (ver pag. 71). SI se empieza dernasiado pronto a pujar con bloqueo, este reflejo no aparecera.

Consejos para dis tender y {lexibilizar el perine:
Es en la ultima fase del parto: el expulsiuo, (ver descripcion del parto, pag. 85), que el perine corre mas riesgo de deteriorarse. Y mas facilmente si sucede muy rapido. Sin embargo, este momenta puede prepararse con anterioridad, mediante precauciones y actividades sencillas:

Muchas mujeres, se imaginan el paso del bebe a traves de su pelvis como un carmno rectilineo "recto, del vientre a la salida". Si fuera asi, parece logico imaginar que la salida del bebe tendrla lugar "en medio" del perine, Yes sorprendente la expresion "empuje como si fuera de vientre". Este es uno de los casos, en que el conocimiento de su propia anatomia, va a ayudarla mejor a proteger su cuerpo. Tornese tiempo para repasar las paginas sobr~, la p;l~is, la~ que pre; sentan los estrechos (pags, 17/24), y especialmente la de la excavacion pelvica, pag. 25, aSI como las que presentan el perine y sus musculos superfici~les, pags. 33 y 37 '.O?se~ve atentamente: el feto hace un trayecto curvo. Y la salida no esta en medio del penne, SIllO en el

Orientar el sentido del pujo

'"

,

#

Con masajes

perine anterior.

.

..

En las horas que preceden al expulsivo, el perine todavia no se ha ampliado. Es bueno rnasajear esta zona para que este mas flexible. leOmo?, recorriendo suavemente, con dos 0 tres dedos juntos, el interior de las ramas isquio-pobicas, la parte externa de los labios mayores, el contorno de la vulva y del ano. Pasando y repasando delicadamente con la mana en el sentido de los musculos (ver pag. 36), o en todos los sentidos, cruzando y volviendo a cruzar sobre el centro tendinoso. Puede hacerse con algun aceite como el de almendras du1ces, 0 con una crema. Atencion, estas maniobras deben hacerse con las manos muy limpias.

#

Con banos

Esta es tambien, una practica muy recomendable antes de la fase de expulsivo. Un bano tibio/caliente, 0 incIuso un bano de asiento tibio/caliente, de un cuarto de hora a media hora de duracion, favorecen la elasticidad de los tejidos y la distension muscular, de todo el cuerpo, y especialmente del perine.

Precisando aun mas, en este perine anterior, el orificio vaginal no sale hacia el PUbiS, sino justamente un poco "por detras " del pubis. Este pequefio detall~ per~ite orientar 0 aco~panar la salida del be be sin necesidad de empujar dernasiado h~cla atras. 00 que provocana excesiva distension del centro tendinoso), pero tampoco dernasiado hacia adelante, arnenazando la uretra, que resultara menos "distend ida" por el ultimo paso. Asi pues, no hay que: - ni empujar "to do recto", - ni empujar "como si fuera a hacer de vientre", - ni empujar "hacia el pubis", sino hacia la entrada de la vagina.vl,e parece que es de una precision imposible de alcanzar? Pues, es por este motivo, que se proponen ejercicios a.practicar durante el embarazo, para que sienta como orientar con precision el sentido del pujo hacia el perine.

#

Con compresas calientes:

Dejar de embujar.

un pano doblado, sumergido en agua tibia/caliente y escurrido, 0 el rnisrno pafio caliente y seco, aplicado sobre el perine un poco antes del expulsivo. La calor y la humedad tendran un efecto identico al del bano, mas atenuado, mas discreto.
I

Si la comadrona Ie dice que deje de empujar, es porque ve, que Sill nesgo para el feto, es POStble retardar el expulsivo, cuando la ampliacion del perine 10 distiende en exceso. En este caso, incIuso si "las ganas" de empujar Ie parecen muy fuertes, es importante detener tanto como pueda el pujo, para proteger su perine.

..

.

Atencion: estas tecnicas pueden crear controversia alii donde vaya a dar a luz, por razones de higiene 0 de protocolo. Es pues indispensable que antes del parto, hable de ello con la comadrona 0 con el equipo obstetrico, para tener preparado 10 necesario.

Adaptar los pujos de expulsion bujo con bloqueo 0 en esbiraci/m.
Hemos visto en las pags. 72/74, que eJ expulsivo puede acompafiarse de pujos con bloqueo, 0, al contrario, de espiracion, 10 cual deja al utero actuar por si mismo.

152

153

(}uia para el puerperia
EI puerperio es el periodo que sigue al parto. Lo dividiremos en dos etapas: - los 8/12 primeros dias, cuando el conjunto de las estructuras, que sufrieron fuertes tensiones, se encuentran en estado cicatrizal. Debe respetarse y exige prudencia para no sobrecargarlas. - las semanas que siguen a esta primera etapa, en que ya podra tonificar progresivamente su perine y ponerlo en forma.

Es necesario, planificar este periodo con anterioridad, bastante antes del parto, y organizar, con todo detalle, las necesidades practicas de cada dia, para no tener que !levar cargas pesadas durante unos dos meses. - Los ejercicios que Ie convienen especialmente en este periodo son los de descompresum de las visceras mediante la respiracion, practicandolos varias veces al dia.

Para las visceras de la pelvis
, La vejiga
y especiaimente la uretra, pueden haber sufrido compresion y distension al paso del feto. Pueden derivarse varios problemas: - Inmediatamente despues del parto, puede no existir la sensacion de deseo de orinar: entonces la vejiga se llena, ocupando un gran volumen hacia arriba. Esto puede impedir la regresion del utero. Esto se verifica sistematicarnente en los cuidados post-parto. - A mas largo plazo, ocurre con cierta frecuencia, que no se sabe retener la orina durante los dos prim eros meses que siguen al parto. Puede haber una distension de la uretra. Puede ser que la vejiga este caida: se produce una inversion del juego de presiones sobre la vejiga y la uretra, porque la vejiga ocupa un lugar muy reducido que esta destinado a la uretra. Esta incontinencia del post-parto suele ser transitoria, progresivamente las estructuras volveran a su lugar, siempre que se evite cualquier hiper-presion sobre el perine durante los dos primeros meses.

Para los hues os de la pelvis
- EI parto com porta movimientos de amplitud inusual entre los huesos de la pelvis. Estos pueden quedarse en malas posiciones perjudiciales para el equilibrio de esta zona. Puede ser util proceder a maniobras osteopaticas para regularizarlos. - Espere algunas seman as (al menos seis), para iniciar las movilizaciones de pelvis descritas en las paginas practicas.

Para los musculos del suelo pelvico
Han sido estirados, algunos distendidos, 0 se han desinsertado, incluso desgarrado. Esto segun el tipo de parto (ver pag. 88). Por esta razon, se iniciaran las contracciones de manera progresiva, y siempre en ausencia de presion abdominal. Puede reemprender ejercicios como los de las pags, 111/113, y 114 nO2, pero bajo minimos, 10 justo para activar suavemente la contractilidad muscular de la zona. Hagalo poco y a menudo, por ejemplo, coincidiendo con cada tetada 0 cada biberon. No busque posiciones "para un trabajo mas intense", como podria ser agachada, sino al contrario, hagalos acostada. En la maternidad, Ie propondran un examen del estado de su perine, asi como su reeducacion si es preciso. (*)

, EI utero

recupera su volumen inicial en pocas horas. Sin embargo los ligamentos

sus-

puede suponer una hiper-previscerales recuperan progresivamente su lugar, y los musculos su tonicidad. EI equilibrio del conjunto es especiaimentefragil. Aunque algunas mujeres tienen prisa por recuperar un "vientre plano", esta totalmente contraindicado practicar el refuerzo abdominal hasta transcurridas las primeras seis seman as despues del parto. Entonces, puede empezarse, pero respetando la progresividad planteada en la pag. practica 121, nO2 y 3. Es decir, empezando siempre el refuerzo abdoHemos visto en la pag, 69, como el trabajo de los abdominales

Para los musculos abdominales

pensorios: ligamentos redondos, ligamentos utero-sacros (ver pag. 55), se han alargado. Puede ocurrir que el Utero adquiera una mala posicion, la mayoria de veces en retroversion. Para favorecer una buena involucion, sera util, al principio del puerperio, permanecer algunos periodos acostada sobre el vientre (la graved ad hace bascular el utero hacia adelante), y mas adelante, practicar ejercicios a cuatro patas, que tendran el mismo efecto (por ejemplo, pags. 104/105). Tarnbien puede hacer contracciones del suelo pelvico en estas posiciones). Dos precauciones a tener en cuenta: no se acueste boca abajo sobre una cama demasiado blanda, la curvatura de la espalda pod ria ser excesiva, y no 10 haga durante demasiado tiempo si nota sobrecarga en la musculatura abdominal, todavia muy relajada.

sion sobre el Perine. EI puerperio es un periodo en que las estructuras

, EI recto

tambien se ha podido distender

durante el expulsivo. En esta epoca es impor-

tante evitar el estrefiimiento, y los pujos con el diafragma al ir a evacuar, porque favorecerian el prolapso de estas visceras pelvicas,

Si existe una episiotomia,

0

un desgarro aunque sea minimo:

minal por una contraccion del suelo pelvico, y manteniendo esta contraccion durante todo el tiempo que dure el trabajo de abdominales. Esta retonificacion abdominal esta prevista en las
sesiones de reeducacion del post-par to con el fisioterapeuta . (*) AI principio, evite todas las situaciones que pueden ser causa de hiperpresion abdominal, especialmente, evite absolutamente llevar cargas pesadas, aunque ... es justamente en esta epoca, que la mujer se ve obligada a cargar con el bebe, el capazo, el cochecito, la bolsa, etc ..., y es una situacion que hay que evitar a toda costa durante las primeras seman as. (ver pag.76)
(*) En Espana este tipo de atenci6n no se incluye en la practica habitual (nota del traductor)

- Proteja la cicatriz de cualquier infeccion: cuando orine, coloque su pelvis en anteversion, los isquiones hacia arras, para que la orina no resbale hacia la zona vaginal Tras la defecacion, limpie el ana de delante hacia atras, nunca en sentido inverso, para evitar que los gerrnenes fecales entren en contacto con la vagina. - Es efectivo, vaporizar el perine con agua, con un pulverizador de agua mineral despues de cada necesidad. - Una cicatriz de episiotomia, exige prudencia suplementaria antes de reemprender las contracciones de los musculos pelvicos, Hay que esperar a que este bien cerrada antes de ponerlos en movimiento.

154

155

Guia para la menopausia
Hacia los cincuenta afios, durante la menopausia, el cambio hormonal produce nuevas modificaciones en el perine. En esta epoca es principalmente la musculatura la que se modifica, volviendose menos tonica, y distendiendose con facilidad. Son numerosas las mujeres que refieren ciertas manifestaciones: Sensacion de peso en la region abdominal, vulvar, sensaciones de contracciones como antes de las reglas. Estos sintomas aumentan en las situaciones de hiperpresion sobre el perine (ver pag. 76), tambien con el cansancio, al permanecer de pie, actividad fisica prolongada. Es a menudo en esta epoca que se rnanifiestan problemas como los citados en las paginas de patologia (pags. 89/94): incontinencia urinaria, prolapsos. Lo que suele ocurrir es que se reactivan antiguas lesiones del perine, que se produjeron durante los partos, y que pasaron desapercibidas hasta el momento, aI estar compensadas por una cierta tonicidad muscular. La disminucion de esta tonicidad y de la resistencia de los tejidos del perine rompen el equilibrio. Es evidente, que si se ha sufrido de incontinencia urinaria de esfuerzo despues de los partos, existe mayor riesgo de cam bios en este equilibrio tras la menopausia. Esta epoca, - puede prepararse, adquiriendo el habito de practicar regularmente, mas 0 menos a partir de los cuarenta y cinco afios, los ejercicios de toma de conciencia y tonificacion que se proponen en este libra. Teniendo como objetivo, reconocer esta zona, des per tar sus sensaciones, percibir a tiempo los signos de fatiga 0 de debilidad. Igualmente con el objetivo de mantener la cali dad tonica y la troficidad de los musculos, Evitando las situaciones prolapsantes para el perine, especialmente el pujo difragrnatico en la defecacion (evitando como sea el estrefiimiento, siguiendo si es preciso, algun tratamiento medico), y 10 mismo para la miccion. - puede protegerse, una vez a1canzada la menopausia, aumentando estas practicas, especialmente los refuerzos musculares, pags, 111 a 119: - de manera intensiva con un minimo de dos sesiones de 10 minutos cad a semana, y aun mas veces si el estado del perine 10 hace necesario, - de modo integrado, en las situaciones cotidianas. En esta epoca de la vida, mas que en las anteriores, es importante alternar siempre las contracciones musculares con pausas de relajacion igual de largas, respirando profundamente durantre los ejercicios, ya que la oxigenacion mejora la cualidad de los tejidos.

Bibliografia
• BOUCHET /CUILLERET. Anatomie SIMEP editions.

topograghique, descriptive et fonctionelle. - tome 1 et tome 2.

• W. KALHE, H. LEONHARD, W. PIATZE. Anatomie Flammarion. • SOBOTfA. Atlas d' anatomie. Librairie Maloine. • CARMINE D. CLEMENTE. Anatomy. Urban et Schwarzenberg. • MARIEB. Anatomie et physiologie humaines. De boeck Universite. • A. BO URCIER. Le plancher peloien. Vigot. • GOSLING, HARRIS, HUMPHERSON, Mosby - Wolfe. • FREDERICK LEBOYER. WHITMORE,

WILLAN. Human anatomy.

Si l'enfantement m'etait conte
Seuil.

L'art du souffle.
Albin Michel. • DOCTEUR B. DE GASQUET l/incontinence Les dossiers de l'obstetrique nO220

urinaire, constats et propositions

Discografia
• BERNARD HAlLLANT Texto pagina 7, cancion "Ma province" del albun "Une oreille dans l' dos" (compilation, ref.: RLR 09 CD).

156

157

Indice
37 18 86 58 33/59 30 49 articulacion sacro-iliaca 16 borramiento 85 bulbo vestibular 37 cabo anal 59 canal anal 59 centro frenico 70 centro tendinoso del perine 36/42 cintura pelvica 13 cistocele : 48/93 cistoptpsis 51 clitoris 33/37 contra-nutacion 28/78 contracurvatura lumbar ~ 31 contralordosis 31 coxis 13 cresta iliaca 14 cuello del utero 52 cuerpo del utero 52 cuerpos cavernosos 37 cuerpos erectiles........................................................................................................................................................ 37 curvatura lumbar 31 defecacion 61 deflexion 27 detrusor 47 diafragma pelvico 23/35 dilatacion 85 distancia ano-vulvar 33 encajamiento 85 endometrio 52 episiotomia 42 espina iliaca postero-superior 14 espina iliaca antero-superior : 14 espina ciatica 22 estrecho 17 estrecho inferior 24 estrecho medio 22 estrecho superior 18 estreftimiento terminal 92 albuginea aleta sacra ampliacion perineal ampolla rectal ano anteversion aponeurosis media perineal

~

excavacion pelvica...................................................................................................................................................... 25 expulsion 85 haz de Halban 48 fondo de saco de Douglas..................................................................................................................................... 56 fondo de saco vesico-uterine 45 glandula de Bartolino 37 H.C.G 28 hemorroide.................................................................................................................................................................... 94 hendedura uro-genital 40 hueso iliaco................................................................................................................................................................... 13 incontinencia fecal 92 incontinencia urinaria 90 inestabilidad vesical................................................................................................................................................. 90 isquion 14 istmo uterino............................................................................................................................................................... 52 labio menor 33 labio mayor 33 laxitud vulvar 91 ligamento ancho 48/56 ligamento redondo 55 ligamento pubo- vesical 48 ligamento utero-sacro 55 ligamento vesico-uterine 56 linea innominada 18 lordosis.......................................................................... 31 meato urinario 47 mesometrio................................................................................................................................................................... 56 miccion 50 monte del pubis......................................................................................................................................................... 33 musculos abdominales 68 aductor 66 bulbo-cavernoso 36 diafragma :................................................... 70 elevador del ano 39 esfinter estriado del ano 36 esfinter externo del ano 59 esfinter externo de la uretra 37 esfinter interno del ana 59 esfinter interno de la uretra 47 gluteo mayor 64 isquio-cavernoso 36 isquio-coxigeo 39 oblicuo mayor 68 oblicuo menor 68 obturador externo 63 obturador interno 63 piramidal 63 pubo-rectal 39

158

159

recto mayor del abdomen transverso del abdomen transverso profundo del perine transverso superf. del perine nutacion ojiva ovario parametrio parto pelvimetria pelvis mayor pelvis pelvis menor peridural perine posterior perine anterior perine peritone presentacion fetal prolapso promontorio pubis rafe ano-coxigeo rama isqui-pubica recto reflejo expulsivo retencion urinaria retroversion sacro sinfisis pubica suelo pelvico muscular trigone vesical trompa uraco ureter uretra utero vagina vaginismo vejiga vulva

68 68 37 36 29 24 52 56 84 20 21 13 19/21150 32 32 11 45/60 87 93 18 14 59 24 58 71 91 30 13 16 34 47 52 48 47 47 52 53 92 46 33/53

ANATOMlA PARA EL MOVIMIENTO es un metodo creado por Blandine Calais Germain que responde a la demanda forrnulada por personas de distintas tecnicas corporales (ergoterapeutas, bailarines, masajistas, psicomotricistas, profesores de gimnasia, yoga, psicoterapeutas, etc.) Los cursos de ANATOMlA PARA EL MOVIMIENTO tienen como objetivo dar un conocimiento concreto, y no solamente teorico e intelectual, del cuerpo en movimiento. Utilizando para ello, modelaje de huesos, dibujo, diapositivas, palpacion y reconocirniento sobre el propio cuerpo, ejercicios de visualizacion anatomica interna, percepcion de las sensaciones al experimentar un movimiento ... Periodicamente se organizan en Francia y en Espana cursos con Blandine Calais.

PRIMER CICLO DE 4 CURSOS: - Columna vertebral - Cinetica respiratoria - Miembros inferiores - Miembros superiores SEGUNDO CICLO CON LOS SIGUIENTES - La marcha humana - Anatomia de la voz - Anatomia y preparacion al nacimiento - Analisis del movirniento I y II - Anatomia palpatoria MONOGAAFICOS:

Para cualquier informacion

sobre los cursos, puedes conectar con:

L'EIX Centre de pedagogia corporal Nuria Vives c/ Llibertat 10 17200 PalafrugeII Tel: 972 30 49 54 eix@mx3.redestb.es

160

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful