Spring Branch ISD 101920 STUDENT ACTIVITIES: TRAVEL EXHIBIT H Spring Branch Independent School District INFORMACIN de EMERGENCIA

del CHAPERON-PATRONCINADOR
Por favor escriba en letra de imprenta UNICAMENTE Nombre del Patrocinador Direccin Fecha de Nacimiento: Por favor liste a las personas que pueden decidir por usted en caso de emergencia. Nombre Relacin Nombre Relacin Nombre Relacin Ciudad ( ) Nmero de Telfono Ciudad ( ) Nmero de Telfono Ciudad ( ) Nmero de Telfono Estado Estado Estado Ciudad Estado Organzacin/Club Zip

FMG (EXHIBIT)

Informacin de seguro mdico del Chaperon-Patroncinador:

Nombre de la Compaa de Seguros o Entidad Gubernamental Nombre del Mdico de la Familia Identificacin o Nmero de Grupo

Nmero de Telfono del Mdico de la Familia

Aclaracin de Falta de Seguro Mdico: (complete esta forma si usted no tiene seguro mdico)
Cuando no se ha establecido prueba de seguro, se entiende que los chaperon-patroncinador deben asumir responsabilidad legal por los gastos incurridos por accidentes que puedan ocurrir durante viajes. He ledo y entiendo lo anterior.
Firma del Chaperon - Patroncinador Fecha

DATE ISSUED: 7/18/2007 LDU 2007.07 FMG (EXHIBIT)-X

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