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CERTIFICACION DE AFILIACION COTIZANTE

El seor(a) ANDRES CULMA CAPERA identificado(a) con Cdula Ciudadana nmero 1109843739, presenta los siguientes datos referente al Plan Obligatorio de Salud POS en nuestra EPS.
Informacin del Cotizante

Afiliado Cotizante: Nmero Identificacin: Fecha Afiliacin Estado Actual Cotizante: Fecha de Retiro

Andres Culma Capera 1109843739 07/03/2011 SUSPENDIDO 01/01/2012 Tipo Documento: Tipo Cotizante: Razn de Estado: Cdula Ciudadana Cotizante Dependiente Sin capacidad de pago

Documento Aportante 4197220

Razn Social Aportante GONZALEZ GUERRERO RAUL ANTONIO

Seor Cotizante por favor verifique sus datos bsicos y de ser necesario realice la actualizacin de los mismos comunicndose con los siguientes telfonos: en Bogot: 6446100 y en el resto del pas 018000113337. o enviando carta por fax al (1)3171820 Ext. 516

Se firma y expide en Bogot D.C. a los 24 dias del mes de Enero de 2012, a solicitud del interesado.
**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACIN** SEOR USUARIO: RECUERDE QUE EL TRASLADO DE EPS ES UN MANEJO INTERNO ENTRE LAS MISMAS DECRETO 806 ART. 55-56 .

Cordialmente

Signature Not Verified


Digitally signed by CRUZ BLANCA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD EPS Date: 2012.01.24 07:37:14 -05:00 Reason: Autor del documento. Location: Bogot, Colombia

ADRIANA MARIA CONTRERAS OTALORA

DIRECTORA NACIONAL DE OPERACIONES Elaboro: Servicios en Linea