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Nutricin parenteral
Jos Manuel Moreno Villares1, Carolina Gutirrez Junquera2
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. 2Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda, Madrid
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La nutricin parenteral (NP) consiste en la provisin de nutrientes mediante su infusin a una va venosa a travs de catteres especficos, para cubrir los requerimientos metablicos y del crecimiento. La NP puede ser utilizada en todo nio desnutrido o con riesgo de desnutricin secundario a una patologa digestiva o extradigestiva, aguda o crnica para dar cobertura a sus necesidades nutricionales con el objetivo de mantener su salud y/o crecimiento, siempre que sus necesidades no logren ser administradas completamente por va enteral. Cuando constituye el nico aporte de nutrientes, hablamos de nutricin parenteral total; la nutricin parenteral parcial proporciona tan slo un complemento al aporte realizado por va enteral. A QUIN NUTRIR POR VA INTRAVENOSA? En general est indicada para prevenir o corregir los efectos adversos de la malnutricin en pacientes que no son capaces de obtener aportes suficientes por va oral o enteral por un periodo de tiempo superior a 5 a 7 das, o antes si el paciente est ya previamente malnutrido. Por el contrario, no est indicada en aquellos pacientes con una funcin intestinal adecuada en los que la nutricin puede llevarse a cabo por va oral o enteral. En la tabla I se sealan las indicaciones de nutricin parenteral ms frecuentes en la infancia. La nutricin parenteral no debera instaurarse por periodos inferiores a una semana y debe mantenerse hasta que se consiga una adecuada transicin a alimentacin enteral (cuando dichos aportes alcancen 2/3 de los requerimientos nutricionales estimados).

CUL ES LA COMPOSICIN DE LA NUTRICIN PARENTERAL? Lquidos y electrlitos Los requerimientos varan con la edad, el peso, el estado de hidratacin y la enfermedad de base. Hay que tener siempre en cuenta las condiciones que pueden modificar estos requerimientos, por aumento de las necesidades como, p. ej., en presencia de fiebre, vmitos o diarrea, o por disminucin de las mismas, ej., en insuficiencia renal o si existen edemas. Los requerimientos de lquidos y electrlitos en nutricin parenteral se especifican en la tabla II. Aminocidos Las necesidades de protenas varan tambin con la edad. Los aportes recomendados para garantizar un buen balance nitrogenado y un crecimiento adecuado son 3,0 g/kg/da en recin nacidos pretrmino; 2,5 g/kg/da en lactantes menores de 2 aos; 1,5 a 2,0 g/kg/da en los nios hasta la adolescencia, y 1,0-1,5 g/kg/da en adolescentes y adultos. Se usan soluciones de aminocidos cristalinos. Algunos aminocidos, en especial taurina y cistena son condicionalmente esenciales en los recin nacidos y lactantes, por lo que es aconsejable el uso de soluciones de aminocidos especficas para nios, con un mayor contenido de estos aminocidos y menor cantidad de aminocidos aromticos y sulfurados. No existe acuerdo en hasta qu edad deben emplearse estas soluciones aunque en la prctica se usan en nios menores de 10 aos. Aportes energticos Las necesidades de energa tambin varan considerablemente de un individuo a otro, dependien-

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TABLA I. Indicaciones de la nutricin parenteral en nios. Indicaciones a corto plazo Patologa digestiva Intervenciones quirrgicas Reseccin intestinal Malrotacin y vlvulo Trasplantes Alteraciones de la pared abdominal (gastrosquisis, onfalocele) Enfermedad de Hirschsprung complicada o extensa Malabsorcin intestinal Enterostoma proximal Diarrea grave prolongada Fstula enterocutnea Algunas inmunodeficiencias Alteraciones de la motilidad intestinal Peritonitis plstica Enteritis rdica Pseudoobstruccin crnica idioptica Otros Reposo del tubo digestivo Enterocolitis necrosante Isquemia intestinal Vmitos incoercibles Sangrado intestinal masivo Enfermedades inflamatorias intestinales Pancreatitis aguda grave, fstula pancretica Vasculitis con grave afectacin digestiva leo meconial Mucositis o enteritis grave por quimioterapia Insuficiencia heptica o renal grave Patologa extradigestiva Todo tipo de paciente desnutrido o con riesgo de desnutricin secundaria a cualquier patologa. Displasia broncopulmonar Oxigenacin con membrana extracorprea Perioperatorio en paciente desnutrido grave Transplante de rganos y mdula sea Pacientes en cuidados intensivos con diversas patologas: TCE (fase precoz), politraumatismos, sepsis, ciruga, quemados crticos, fracaso multiorgnico. Caquexia cardiaca Insuficiencia renal grave Inestabilidad hemodinmica grave Recin nacidos prematuros Errores innatos del metabolismo (en el debut y en descompensaciones ) Pacientes oncolgicos con mucositis intensa o trombopenia grave (plaquetas <25.000) que contraindique la NE Indicaciones a largo plazo Fracaso intestinal Pseudoostruccin crnica idioptica Displasia intestinal Enfermedad por inclusin de microvilli Resecciones intestinales amplias: sndrome de intestino corto Atrofias rebeldes de la mucosa intestinal con malabsorcin grave persistente Enfermedad de Crohn grave o polintervenida con afectacin del crecimiento

do de la edad, su actividad fsica y su estado de salud. En las tablas III y IV se muestran los requerimientos energticos por edad. Para el clculo de las necesidades energticas de un nio podemos medir su gasto energtico en reposo por medio de una calorimetra indirecta o estimarlo a partir de frmulas. Las ms utilizadas son las de la OMS/FAO/ ONU y las de Schofield. A su gasto energtico en reposo (GER) hay que multiplicarlo por un factor de estrs (1,2-1,5) en funcin de la enfermedad. Un mtodo prctico para el clculo de las necesidades totales utiliza el peso como medida de referencia,

de forma similar a como se calculan los requerimientos lquidos: primeros 10 kg, 100 kcal/kg; entre 10 y 20 kg, 1.000 kcal por los primeros 10 kg ms 50 kcal/kg por encima de 10, y a partir de 20 kg, 1.500kcal por los primeros 20 kg ms 20 kcal/kg por encima de 20. En este clculo de los requerimientos incluimos las caloras procedentes de las protenas. Hidratos de carbono La glucosa es el nico hidrato de carbono usado en nutricin parenteral en nios. Se administra como

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TABLA II. Requerimientos basales de lquidos y electrolitos en nutricin parenteral peditrica. Electrolitos Agua (ml) Sodio (mEq) Cloro (mEq) Potasio (mEq) >1er mes-1 ao/kg/d 100 ml (ms las prdidas) 2-3 2-3 1-3 > 1 ao-12 aos/kg/d Holliday-Segar* (ms las prdidas) 2-3 2-3 1-3

*Holliday-Segar (mantenimiento): Hasta 10 kg, 100 ml/kg (total 1.000 ml); Entre 10 y 20 kg = 1000 ml por los primeros 10 kg ms 50 ml/kg por los segundos 10 kg (total 1.500 ml) A partir de 20 kg = 1500 ml por los primeros 20 kg ms 20 ml/kg por los kilos que superen 20 kg. Mximo 2.000-2.500 ml/24 horas.

TABLA III. Requerimientos energticos por edades. Clculo del GER Nios: 0-3 aos 3-10 aos 10-18 aos Nias: 0-3 aos 3-10 aos 10-18 aos Con el peso 59,48 x P 30,33 22,7 x P + 505 13,4 x P + 693 58,29 x P 31,05 20,3 x P + 486 17,7 x P + 659 Schofield Con el peso y la talla 0,167 x P + 1517,4 x T 617,6 19,6 x P + 130,3 x T + 414,9 16,25 x peso + 137,2 x talla + 515,5 16,25 x P + 1023,2 x T 413,5 16,97 x P + 161,8 x T + 371,2 8,365 x P + 465 x T + 200 OMS 60,9 x P 54 22,7 x P + 495 17,5 x P + 651 61 x P 51 22,4 x P + 499 12,2 x P + 746

P = peso (kg); T=talla (m). GER: gasto energtico en reposo Requerimientos energticos totales (kcal/da): GER x factor (1,1-1,5)

dextrosa (D-glucosa) y proporciona 4 kcal/gramo. Deben constituir el 50-60% del aporte calrico total. Su aporte, en especial en recin nacidos pretrmino, debe ser progresivo para prevenir la hiperglucemia. Excepto en este grupo de edad, es excepcional la necesidad de aportar insulina para el control de la glucemia. No se debe sobrepasar la capacidad oxidativa mxima que en recin nacidos es de 12,5 mg/kg/minuto. Lpidos Poseen el poder calorgeno ms alto (9 kcal/g) y una osmolaridad baja, por lo que pueden administrarse por va perifrica. Su uso previene adems el

TABLA IV. Clculo aproximado de los requerimientos energticos por edades. Kilocaloras/ kg peso/da 110-120 hasta 150 90-100 75-90 60-75 30-60

Recin nacido pretrmino 0a1 1a7 7 a 12 12 a 18

dficit de cidos grasos esenciales. Los lpidos pueden administrarse en perfusin separada del resto de

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TABLA V. Requerimientos de calcio, fsforo y magnesio en nutricin parenteral. RNPT /kg/d 40-90 1-2,25 2-4,5 40-70 1,3-2,25 2,6-4 3-7 0,12-0,3 0,25-0,6 RN /kg/d 40-60 1-1,5 2-3 30-45 1-1,5 2-3 3-6 0,12-0,25 0,25-0,5 <1 ao /kg/d 20-25 0,5-0,6 1-1,2 10-30 0,3-1 0,6-2 3-6 0,12-0,25 0,25-0,5 1-11 aos /kg/d 10-20 0,25-0,5 0,5-1 8-22 0,25-0,7 0,5-1,5 3-6 0,120,25 0,25-0,5 12-15 aos /kg/d 4,5-9 0,12-0,2 0,2-0,4 5-10 0,16-0,3 0,3-0,6 2,5-4,5 0,1-0,2 0,2-0,4

Calcio

(mg) (mM) (mEq) (mg) (mM) (mEq)

Fsforo

Magnesio (mg) (mM) (mEq)

TABLA VI. Requerimientos de vitaminas intravenosas. Vitamina Vitamina A (UI) Vitamina E (mg) Vitamina K (g) Vitamina D (UI) Ascrbico (mg) Tiamina (mg) Riboflavina (mg) Piridoxina (mg) Niacina (mg) Pantotnico (mg) Biotina (g) Folato (g) Vitamina B12 (g) RNPT (dosis/Kg/da) 700-1.500 3,5 8-10 40-160 15-25 0,35-0,5 0,15-0,2 0,15-0,2 4-6,8 1-2 5-8 56 0,3 Lactante-Nio (dosis/da) 1.500-2.300 7-10 50-200 400 80-100 1,2 1,4 1 17 5 20 140 1 Infuvite Peditrico 5 ml 2.300 7 200 400 80 1,2 1,4 1 17 5 20 140 1

los nutrientes o en una mezcla con aminocidos y dextrosa (mezclas ternarias o todo en uno), previa comprobacin de su estabilidad. Proporcionan habitualmente el 30% del aporte calrico total, pero en caso de necesidad pueden alcanzar el 50%. Disponemos de distintos tipos de soluciones lipdicas que pueden emplearse en pediatra: triglicridos de cadena larga (LCT al 20% o al 30%); mezclas fsicas de LCT y triglicridos de cadena media (MCT) al 50%, soluciones conteniendo cido oleico o mezclas estructuradas que incluyen tambin -3.

Minerales Sus necesidades en la nutricin parenteral se recogen en la tabla V. Aunque las cantidades totales de calcio y fsforo estn limitadas por su solubilidad, el empleo de fuentes orgnicas de fosfato (glicerofosfato sdico) han permitido aportes mayores de calcio y fsforo con bajo riesgo de precipitacin. Vitaminas La nutricin parenteral debe contener vitaminas hidro y liposolubles. Los aportes recomendados se

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TABLA VII. Requerimientos de oligoelementos en nutricin parenteral. Elemento Fe Zn Cu Se Cr Mn Mo I RNPT (g/kg/d) 100 400 20 2 0,2 1 0,25 1 RNT (1 ao g/kg/d) 100 250 < 3meses 100 > 3meses 20 2 0,2 1 0,25 1 Resto edades (g/kg/d) 1 mg/d 50 (mx 5.000 g/d) 20 (mx 300 g/d) 2 (mx 30 g/d) 0,2 (mx 5 g/d) 1 (mx 50 g/d) 0,25 (mx 5 g/d) 1 (mx 50 g/d)

encuentran en la tabla VI. A partir de los 11 aos, pueden utilizarse los preparados multivitamnicos de adultos, que no contienen vitamina K. La carnitina, sintetizada a partir de la metionina y la lisina, es el transportador de los cidos grasos de cadena larga a travs de la membrana interna mitocondrial. Aunque puede obtenerse tanto de la dieta como a partir de biosntesis endgena, puede considerase un nutriente condicionalmente esencial en el neonato, cuya capacidad de sntesis es inmadura. No existe acuerdo unnime sobre su inclusin en las soluciones de nutricin parenteral. Oligoelementos Los oligoelementos o elementos traza son parte, generalmente, de muchas enzimas. Es recomendable la inclusin rutinaria de cinc, cobre, selenio, cromo y manganeso para evitarlas deficiencias. En la tabla VII se detallan los requerimientos para la edad peditrica. En caso de existir colestasis, el cobre y el manganeso deben administrarse con cautela. Si existe insuficiencia renal, deben reducirse los aportes de selenio y cromo. La adicin de hierro a las soluciones de NP es controvertida. CMO ADMINISTRAR LA NUTRICIN PARENTERAL? Prescripcin y composicin Cuando fuera posible, la prescripcin de la nutricin parenteral debera centralizarse a travs de un equipo multidisciplinario de soporte nutricional. Pueden utilizarse soluciones estandarizadas o individua-

lizadas de acuerdo con el peso y la edad, con la ayuda de un programa informtico. Un impreso de prescripcin bien diseado y la informatizacin de la prescripcin disminuye la incidencia de equivocaciones y aumenta la eficiencia del procedimiento. La elaboracin se realiza en los servicios de farmacia en cmaras de flujo laminar donde se traducen los gramos de glucosa, lpidos, etc., en volmenes de las soluciones especficas. Las mezclas ternarias (glucosa, aminocidos y lpidos en la misma bolsa), necesitan menor manipulacin, y son peor caldo de cultivo para microorganismos que la administracin de lpidos separados. Por estas razones, si la estabilidad de la emulsin lo permite, es la forma ideal de administracin. La presencia de heparina en las soluciones facilita la coalescencia de partculas de grasa en presencia de calcio por lo que su uso rutinario no est recomendado. Acceso vascular La nutricin parenteral puede administrarse a travs de una va venosa perifrica o de un catter venoso central (CVC). La eleccin depender del tiempo previsto de tratamiento, de los requerimientos nutricionales del paciente y de los accesos vasculares disponibles. Los accesos venosos perifricos son de corta duracin, y permiten soluciones con una osmolaridad mxima de 600-800 mOsm y concentraciones de glucosa inferiores al 10%. La NP por va perifrica se utiliza, slo como medida temporal, cuando los requerimientos del paciente son bajos por ser un comple-

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mento de la nutricin enteral o porque no se pueden lograr accesos venosos centrales. Para la administracin de nutricin parenteral completa se requiere un catter venoso central que se inserta percutneamente en la vena yugular interna, subclavia o femoral, mediante tcnica asptica, o bien puede utilizarse un catter fino de silicona que se inserta a travs de la canulacin de una va perifrica y se avanza hasta alcanzar la cava superior o inferior (catteres epicutneos, drums). En neonatos pueden utilizarse de forma excepcional los catteres umbilicales. Cuando la duracin de la nutricin parenteral se prev superior a 4 semanas o para su administracin domiciliaria, es preferible utilizar un catter tunelizado (tipo Hickman, Broviac, Groshong), colocado en quirfano. Los reservorios subcutneos (Portacath) son tiles para el acceso vascular intermitente, sin embargo la necesidad de puncin limita su uso en nutricin parenteral. Siempre debe confirmarse radiolgicamente la posicin de la va central fuera del saco pericrdico para evitar el riesgo de taponamiento cardiaco. El dimetro del CVC debe ser el ms pequeo posible para minimizar el riesgo de lesin de la vena. Otro material necesario Para la administracin de NP en pediatra se precisan contenedores preferiblemente multicapa (que combinan una capa de etilenvinilo con otra de distinto material) y sobrebolsa fotoprotectora. Estas bolsas se deben conectar a sistemas de infusin opacos que protegen de los fenmenos de peroxidacin por exposicin a la luz. Los dispositivos protectores tipo SegurLock o vlvulas hermticas sin aguja evitan pinchazos accidentales y pueden disminuir el riesgo de infeccin. Toda bolsa de nutricin parenteral en nios debe administrase con una bomba volumtrica, y en caso de precisar volmenes muy pequeos, con una bomba de jeringa. Es recomendable el uso de filtros que impiden la entrada de aire y partculas en el torrente circulatorio. Los filtros son de 0,22 m para las soluciones de aminocidos y dextrosa y de 1,2 m para las que contengan lpidos. Mtodos de infusin Habitualmente la infusin en nios se realiza a lo largo de 24 horas, pero en determinadas situacio-

nes nutricin parenteral prolongada o domiciliaria puede ser interesante su administracin cclica (en 1218 horas). Dicha forma de administracin facilita la movilizacin de las grasas, produciendo menor infiltracin grasa en el hgado y menor dficit de cidos grasos esenciales. Compatibilidad de frmacos con la nutricin parenteral Muchos de los pacientes que reciben nutricin parenteral reciben adems otras medicaciones intravenosas. Esto plantea, con frecuencia, preguntas acerca de la compatibilidad de estos medicamentos con las soluciones. Slo excepcionalmente se incluyen algunos frmacos en la bolsa de nutricin parenteral. De forma ideal, lo recomendable es utilizar una va o una de las luces de un catter exclusivamente para los nutrientes. QU DEBEMOS VIGILAR EN UN PACIENTE CON NUTRICIN PARENTERAL? Son frecuentes las complicaciones asociadas al uso de catteres venosos centrales que incluyen complicaciones tcnicas en relacin con la insercin del catter (neumotrax, laceracin de un vaso, arritmias, perforacin cardaca con taponamiento, embolismo areo, lesin de un plexo nervioso o localizacin anmala del catter), rotura o desplazamiento accidental, oclusin, trombosis venosa e infeccin. La oclusin consiste en la obstruccin parcial o completa de un catter que limita o impide la posibilidad de extraer sangre o infundir a su travs. Para prevenirla se recomienda infundir suero fisiolgico despus de la administracin de medicaciones o tras la extraccin de sangre. La actuacin depender de la causa que se sospeche. Antes de iniciar un tratamiento farmacolgico deber descartarse oclusin no trombtica causada por precipitados de frmacos o minerales, depsitos de lpidos o malposicin del CVC. En las oclusiones trombticas el cogulo puede formarse como una vaina de fibrina en el extremo distal del catter o como un trombo en la pared externa del CVC o en la pared del vaso en el que se sita el catter. En estos casos puede usarse estreptoquinasa, uroquinasa o factor activador del plasmingeno (alteplasa). La trombosis de

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una vena central puede ser asintomtica, manifestarse como dolor o edema local en la extremidad afecta o incluso como un tromboembolismo potencialmente fatal. Un ecocardiograma o una ecografa-Doppler, un escner torcico o una venografa pueden confirmar el diagnstico. La trombosis aguda puede tratarse con agentes trombolticos pero la forma ms habitual de tratamiento es la anticoagulacin. En pacientes con necesidad de NP prolongada o con alto riesgo de tromboembolismo puede ser interesante el uso de antagonistas de la vitamina K o de heparinas de bajo peso molecular. Las infecciones asociadas a catter son una de las complicaciones ms comunes y potencialmente graves. Las dos principales puertas de infeccin son el punto de insercin en la piel (en los catteres de corta duracin) o el cabezal del catter (en los catteres permanentes). Las infecciones localizadas se caracterizan por eritema, inflamacin, induracin o exudacin que ocurren en el lugar de salida del catter por la piel o a lo largo del trayecto subcutneo. Se consideran infecciones sistmicas aquellas en las que exista un cultivo positivo de la punta del catter o un hemocultivo positivo de la sangre extrada a travs del catter y por va perifrica. Los grmenes causantes de bacteriemia asociada a catter son, por orden de frecuencia, Staphylococcus epidermidis, Enterobacter spp, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphyloccus aureus, Enterococcus (E. faecalis, E. faecium) y Candida albicans u otros hongos. Debe sospecharse una infeccin asociada a catter si el nio presenta fiebre > 38,5C, acidosis metablica, trombocitopenia o inestabilidad en la homeostasis de la glucosa, en ausencia de otro foco en la exploracin. Ante la sospecha de infeccin deben realizarse hemocultivos simultneos de sangre perifrica y central, extrados a travs de cada una de las luces del catter, y, posteriormente, comenzar antibioterapia de amplio espectro de forma emprica. Una vez conocido el resultado del hemocultivo y del antibiograma se modificar la pauta antibitica. La duracin del tratamiento depender del germen aislado. Las infecciones cutneas de la salida del catter pueden resolverse con antibiticos locales y sistmicos, mientras que las del trayecto subcutneo obligan a su retirada. En las infecciones sistmicas, la retirada del

catter ha sido tradicionalmente considerado el tratamiento de eleccin. Sin embargo, muchos catteres pueden salvarse con un tratamiento adecuado. El deterioro clnico, la falta de respuesta o las infecciones por algunos microorganismos (Candida, S. aureus) obligan a la retirada del catter. El punto clave en la prevencin de las infecciones asociadas a catter es el cumplimiento de la tcnica asptica en el manejo del catter, incluyendo el lavado de manos y el uso de guantes estriles. Las complicaciones metablicas derivan del dficit o del exceso de alguno de los componentes individuales de la solucin de NP o de la presencia de contaminantes. Hay que ser extremadamente cuidadoso en la alimentacin de nios desnutridos para evitar el sndrome de realimentacin. En pacientes con nutricin parenteral prolongada puede aparecer enfermedad metablica sea de origen multifactorial. La elevacin de las enzimas hepticas (sobre todo GGT) y bilirrubina es frecuente en nios con NP de duracin superior a 15 das. El origen es desconocido y, en su aparicin, pueden influir distintos factores como la disminucin del circuito enteroheptico de sales biliares, el empleo de soluciones pobres en taurina y ricas en glicina y las infecciones. Tras el inicio de la alimentacin enteral y la retirada de la NP su correccin es la norma. Las complicaciones hepticas son especialmente importantes en la NP de larga duracin y pueden manifestarse como litiasis biliar o alteraciones hepticas, desde la esteatosis a la cirrosis con evolucin a fallo heptico, pasando por una simple elevacin de las pruebas de funcin heptica, la colestasis y la fibrosis. Algunas medidas pueden limitar o revertir la afectacin heptica: la instauracin precoz de una nutricin enteral mnima, la NP cclica, el tratamiento del sobrecrecimiento bacteriano, la prevencin y el tratamiento precoz de las infecciones, el uso de una NP equilibrada (disminuir el aporte calrico total, disminuir el aporte de lpidos a < 1 g/kg/da, etc) y la administracin de frmacos colerticos, en especial el cido ursodeoxiclico, son las armas ms eficaces. MONITORIZACIN DEL NIO CON NUTRICIN PARENTERAL La monitorizacin de la NP pasa por una valoracin inicial completa antes de su inicio, en la que se

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TABLA VIII. Monitorizacin. A. Control clnico Balance hdrico diario Antropometra (peso, talla, permetro ceflico) B. Control analtico Hemograma con recuento diferencial Electrolitos Urea/creatinina Glucosa en sangre Equilibrio cido-base Calcio/fsforo Protenas totales/Albmina (Prealbmina) Enzimas hepticos y bilirrubina Colesterol y triglicridos Glucosa, electrolitos y cuerpos cetnicos en orina

soporte. Valorar la retirada de la NP cuando se hayan conseguido dichos objetivos y el paciente sea capaz de recibir por va digestiva un aporte suficiente de nutrientes (por encima de dos tercios de los requerimientos estimados) o bien cuando sea una medida teraputica ftil. NUTRICIN PARENTERAL DOMICILIARIA Cuando un paciente va a precisar nutricin parenteral por un periodo superior a 3 meses, es preferible que contine este tratamiento en su domicilio. Esta situacin puede ocurrir en casos de sndrome de intestino corto, trastornos graves de la motilidad intestinal, diarrea grave rebelde o algunas inmunodeficiencias. Es preciso contar con la colaboracin de una familia motivada y dispuesta asumir las responsabilidades de la tcnica a domicilio y seguir un programa de aprendizaje. CONCLUSIONES La nutricin parenteral se ha usado con xito para promover el crecimiento en un amplio grupo de enfermedades en los primeros estadios de la vida, sobre todo en situaciones con afectacin grave de la funcin intestinal. El desarrollo de nuevas formulaciones de nutrientes y el mejor conocimiento de los requerimientos han llevado a una reduccin de la frecuencia de complicaciones, sobre todo metablicas. Las complicaciones pueden minimizarse si la nutricin parenteral es supervisada por un equipo de soporte nutricional o si siguen unos protocolos de prescripcin adecuados. La nutricin parenteral a domicilio constituye una opcin importante para una minora de nios con situaciones de fracaso intestinal permanente. BIBLIOGRAFA
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incluirn tanto la propia indicacin de la NP, el estado nutricional del nio, el tipo de acceso venoso y una serie de controles analticos que se detallan en la tabla VIII. Las complicaciones de la nutricin parenteral pueden minimizarse cuando se hace una indicacin adecuada, se elige una mezcla de nutrientes equilibrada y se vigila estrechamente la respuesta del paciente. La frecuencia con la que es preciso obtener determinaciones analticas en el seguimiento depender tanto de la situacin clnica como de la duracin del soporte nutricional. Cuando se trata de pacientes con NP domiciliaria (NPD) o prolongada, adems de las determinaciones habituales, se monitorizarn niveles de vitaminas y elementos traza. Estos parmetros deben realizarse al inicio de la NP y posteriormente con frecuencia variable segn la situacin clnica del paciente (por ejemplo 2 3 veces a la semana inicialmente). Si la NP se prolonga durante meses hay que monitorizar tambin oligoelementos, vitaminas, mineralizacin y edad sea y estudio de coagulacin (estudio de factores de riesgo trombtico). Adems, el equipo mdico responsable del soporte nutricional ha de realizar evaluaciones peridicas de la situacin nutricional as como el cumplimiento de los objetivos teraputicos marcados al inicio del

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