TEMA 2.

COAGULACIN SANGUNEA
Coagulacin sangunea o hemostasia: fases y mecanismos de coagulacin. Control de la coagulacin sangunea. Retraccin del cogulo. Fibrinolisis.
1. OBJETIVOS Determinar la importancia del proceso de la coagulacin de la sangre para el mantenimiento del MI. Establecer las fases, mecanismos y factores que intervienen en la hemostasia y en la fibrinolisis as como los mecanismos de control de ambos procesos. 2. CONTENIDOS 2.1. Coagulacin sangunea o hemostasia Los organismos disponen de un sistema de seguridad que les permite detener la hemorragia o prdida de sangre producida por la rotura de la pared vascular, este mecanismo es la hemostasia o coagulacin sangunea. Por otro lado, una vez que se ha producido el cogulo y se ha restaurado el dao vascular, debe existir un mecanismo que destruya el cogulo sanguneo ya inservible, este proceso se denomina fibrinolisis. La falta del equilibrio adecuado entre ambos procesos puede dar lugar a una hemorragia cuando falla la hemostasia o una trombosis cuando lo que se ve alterado es el proceso fibrinoltico. Cuando se produce la rotura de un vaso sanguneo tienen lugar una serie de acontecimientos destinados a detener la prdida de sangre, as se pueden estudiar las siguientes 3 fases del proceso de hemostasia: - Fase vascular. En primer lugar, se produce una vasoconstriccin local, para reducir el flujo sanguneo a la zona daada. Es un proceso reflejo de naturaleza simptica, donde adems se liberan sustancias como la serotonina que ayudan a la vasoconstriccin. Sin embargo, la reduccin de la luz vascular aunque sea importante, es insuficiente para por s misma detener la hemorragia. - Fase plaquetaria. Como ya se ha comentado, las plaquetas son elementos fundamentales en la coagulacin de la sangre; al daarse el endotelio vascular estas clulas contactan y se adhieren a la superficie vascular alterada, secretan factores agregantes (ADP, tromboxano A2), cambian de forma emitiendo pseudpodos unindose unas con otras para formar, inicialmente, agregados reversibles o primarios, y posteriormente constituir un agregado irreversible o secundario que determinar el llamado tapn plaquetario. Este tapn, aunque laxo, puede bloquear con xito pequeas roturas vasculares, pero si el dao es mayor se hace necesaria la formacin de un verdadero cogulo sanguneo para detener la hemorragia. - Fase de coagulacin. Comprende una serie de reacciones con la intervencin de numerosos componentes de la sangre, los factores de la coagulacin sangunea (Tabla 2-1). La mayor parte de ellos se encuentran en el plasma en forma de proenzimas, se nombran con nmeros romanos y con el sufijo a para indicar que estn activados. Se sintetizan en el hgado, donde la vitamina K es necesaria para la produccin de los factores II, VII, IX y X. En el proceso de coagulacin sangunea se distingen tres etapas: Formacin del activador de protombina. Formacin de trombina. Conversin de fibringeno en fibrina. Tabla 2-1. Factores de la coagulacin sangunea Factor I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII Denominacin habitual Fibringeno Protrombina Tromboplastina. Factor tisular Calcio Proacelerina Acelerina (FVa) Proconvertina Factor antihemoflico A Factor Christmas o antihemoflico B Factor Stuart-Prower Antedecente plasmtico de la tromboplastina Factor Hageman Factor estabilizador de la fibrina (FSF)

2.1.1. Formacin del activador de protombina El activador de protrombina (protrombinasa) es un complejo enzimtico formado por el FXa, iones Ca2+, fosfolpidos de origen tisular o plaquetario y el FV. La formacin de este complejo se puede alcanzar por dos vas diferentes aunque estrechamente relacionadas: la va extrnseca en la que el proceso se pone en marcha por un dao tisular y la va intrnseca, por el contacto de la sangre con una superficie diferente al revestimiento

endotelial intacto de la pared vascular; de cualquier manera, la formacin del activador de protrombina es necesaria para la siguiente fase del proceso, esto es, la conversin de la protrombina en trombina. Ambos mecanismos o vas deben considerarse como sistemas complementarios y nunca competidores, ya que su existencia garantiza la reparacin de los traumatismos a que estn expuestos los vasos sanguneos. 2.1.1.1. Va extrnseca Este mecanismo se inicia cuando la sangre abandona la luz de los vasos y establece contacto con los tejidos lesionados y con la tromboplastina tisular liberada (FIII), adems tambin intervienen fosfolpidos de origen tisular. El FIII es el cofactor necesario para activar al FVII, y este FVIIa unido a la tromboplastina y en presencia de Ca2+ convierte rpidamente el FX en FXa. Adems, el FXa hidroliza el complejo que el FVII forma con la tromboplastina lo que constituye un proceso de retroalimentacin positiva de gran inters. Es una va de tipo explosivo por la rapidez de actuacin. 2.1.1.2. Va intrnseca El proceso se inicia con el traumatismo a la propia sangre o el contacto de sta con una superficie extraa a la del endotelio del vaso sanguneo, producindose la activacin del FXII (de contacto) y continuando con una serie de reacciones enzimticas en cascada (Fig. 2-1) que concluyen con la formacin del FXa que con fosfolpidos plaquetarios, Ca2+ y factor V constituyen el activador de protrombina. Se trata de una va mas lenta que la anterior. Este mecanismo se pone en marcha cuando se trabaja con sangre extravasada en el laboratorio.

Figura 2-1. Esquema de la va intrnseca de la fase de coagulacin (Garca-Sacristn, 1995). 2.1.2. Formacin de trombina La trombina se forma a partir de la escisin de la molcula de protrombina (2-Glb). La velocidad de la formacin de la trombina es el factor ms importante de los que determinan el tiempo necesario para la coagulacin. La accin del FXa en presencia Ca2+ pero sin la participacin de otros cofactores es excesivamente lenta, sin embargo la activacin de la protrombina se acelera unas 1000 veces cuando el FXa interviene junto con el FVa, fosfolpidos e iones Ca2+. Para que el FV pueda participar como cofactor en esta reaccin debe ser activado mediante la accin proteoltica limitada de la propia trombina, del FXa o de ambos, de forma similar a lo que ocurre en la va intrnseca con el FVIII. La trombina formada puede catalizar la conversin del fibringeno en fibrina en la tercera fase del proceso de coagulacin.

2.1.3. Conversin de fibringeno en fibrina El fibringeno es una protena dimrica (340.000 daltons) producida en el hgado. La formacin de la fibrina tiene lugar por la accin enzimtica de la trombina limitada a enlances Arg-Gli del fibringeno. La trombina libera fragmentos peptdicos pequeos (fibrinopptidos A y B), fase a la que sigue la agregacin de los monmeros de fibrina, el polmero de fibrina as formado es todava soluble y forma una malla, incialmente poco compacta. Posteriormente, y gracias a la intervencin del FXIII, sta se hace insoluble y la red de fibrina se compacta. El FXIII es activado por la trombina en presencia de Ca2+. El FXIIIa cumple una doble funcin la de estabilizacin del cogulo de fibrina y la de proteccin del mismo al impedir la fibrinolisis excesiva. De esta forma, se produce finalmente, el cogulo sanguneo que consiste en una malla o red de hilos de fibrina que aprisionan en su interior a GR, GB y plaquetas, y que se adhiere a los bordes lesionados de la pared vascular para detener la prdida de sangre. 2.2. Control de la coagulacin sangunea La formacin del cogulo sanguneo es un fenmeno espacialmente limitado a aquellos puntos del endotelio vascular que han resultado daados, evitndose la aparicin de trombos indiscriminados en cualquier otro punto de la circulacin. En la regulacin del proceso hemosttico participan varios mecanismos: - intervencin del endotelio para limitar la agregacin plaquetaria, al convertir las prostaglandinas liberadas por las plaquetas en prostaciclinas que actan como agentes antiagregantes. - confinamiento de la reacciones al espacio en el que tiene lugar la formacin del cogulo. - rpida desaparicin de la circulacin de las formas activadas de los factores de coagulacin, gracias a la accin del SMF. - existencia en la sangre de inhibidores fisiolgicos de la coagulacin, donde destaca la antitrombina III, que inhibe la actividad de la trombina y de los factores IXa y X, y cuya accin se potencia en presencia de heparina (cofactor antitrombinaIII-heparina). Otros inhibidores son: protena C, 2-macroglobulina, el cofactor II de heparina y el inhibidor plasmtico de proteinasas (EPI). 2.3. Retraccin del cogulo Poco despus de haberse formado el cogulo, ste empieza a retraerse y a liberar la mayor parte del lquido que tiene en su interior, el llamado suero sanguneo, que como ya conocemos difiere del PS. Para la retraccin del cogulo es necesaria la presencia de plaquetas que participan en este proceso gracias a la protena contrctil tromboestenina. La funcin del proceso de retraccin es la de aproximar las superficies de la herida, recanalizar los vasos trombosados y promover una trombosis ms efectiva. 2.4. Fibrinolisis El organismo dispone del llamado sistema fibrinoltico, cuya funcin consiste en la destruccin o lisis del cogulo sanguneo una vez que ste ha cumpido su misin. El plasma normal contiene plasmingeno (PLMG), un precursor inactivo de la enzima proteoltica plasmina (PLS). La PLS produce la lisis de la fibrina actuando sobre las uniones Arg-Lis, dando lugar a fragmento solubles de tamao decreciente, conocidos como productos de degradacin de la fibrina. La accin proteoltca de la PLS se ejerce adems en numerosas protenas, incluyendo el fibringeno y la protrombina. La activacin del PLMG requiere la accin proteoltica de unas enzimas conocidas como activadores del PLMG. Existen dos tipos de activadores con propiedades funcionales e inmunitarias diferentes, el activador del PLMG tipo tisular (t-PA) y el activador del PLMG tipo urocinasa (u-PA). Ambos tipos de activadores son segregados por las clulas endoteliales, aunque el u-PA se produce tambin en otros tejidos. Existen mecanismos de control del proceso fibrinoltico. As, por un lado tenemos dos inhibidores de la accin especfica de los activadores del PLMG, conocidos como PAI-1 y PAI-2; y adems, inhibidores de la PLS, de los que la 2-antiplasmina (2-APL) es el que desempea el papel ms importante. La 2-APL puede neutralizar de foma instantnea a la PLS que escapa a la circulacin desde un trombo evitando su accin sobre el fibringeno circulante. La 2-PLS puede inactivar tambin a la PLS que se encuentra unida a la fibrina, aunque en menor eficacia, protegiendo as el trombo de una excesiva fibrinolisis.