P. 1
Caso Clinico Medico

Caso Clinico Medico

|Views: 192|Likes:
Publicado porwelkie

More info:

Published by: welkie on Feb 21, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/10/2013

pdf

text

original

Instituto Universitario de Tecnología ³Juan Pablo Pérez Alfonzo´ Carrera: Enfermería Cátedra: Enfermería Médico Quirúrgico I Extensión Pto

. La Cruz Docente: Patricia V. Caso Clínico.

Proceso de Atención de Enfermería aplicado a un Usuario, que ingresó en, el área de Observación de emergencia (tráumashock) del Hospital Dr. Luis Razetti, ubicado en Barcelona Estado Anzoátegui, con un diagnóstico de Hematoma subdural crónico reagudizado, aplicando el proceso de Atención de Enfermería con el fín de que el Usuario alcance un nivel aceptable de bienestar biopsicosocial. Proceso que tuvo lugar durante el II período Educativo del 2011, del año 2012.

Bachilleres Avila Yorsire Barcelona, enero 2012-02-11 Barrios yesselys Chávez Welky Véliz Genesis

INTRODUCCION.

El proceso de atención de enfermería (PAE), es un método sistemático, organizado para administrar cuidados individualizados de enfermería, centrados en el tratamiento e identificación personal del paciente, su entorno, o de índole grupal determinado. El cuidado de enfermería es un proceso que comprende juicios y actos dirigidos a la promoción y restablecimiento del equilibrio en los sistemas humanos. El cuidado de enfermería se lleva a cabo gracias a la relación de colaboración entre la enfermera y el usuario que incluye la comunicación interpersonal entre ellos y con otras personas importantes para el usuario quienes forman parte del sistema de salud. En tiempos pasados los cuidados de enfermería se realizaban, en forma intuitiva, no sistematizada, pero con Florencia Nightingale se inicio una nueva etapa profesionalizada en la que progresivamente se han incorporado métodos más refinados basados en un conjunto de conocimientos que permiten tener un juicio y un fundamento para modificar actos de acuerdo con la situación específica, esta práctica se realiza bajo el proceso de atención de Enfermería (PAE). Es importante señalar, que el PAE tiene un enfoque holístico, considerando tanto los problemas físicos como los efectos de los mismos sobre el funcionamiento de la persona como ser individualizado. El mantenimiento de este enfoque asegura que se cubran las necesidades únicas y ayuda a la enfermera ha adaptar las intervenciones al individuo (y familia) en vez de hacerlo a la enfermedad. El uso del enfoque de uso de patrones funcionales facilita una valoración integral y sistematizada. Permiten a la enfermera identificar patrones funcionales y patrones disfuncionales que constituirán los diagnósticos de enfermería, y los cuales proporcionan la base de la elección de intervenciones de enfermería que permiten alcanzar los resultados deseados por el usuario. Finalmente, primordial en Hospitalizado, Traumashock), teniendo en cuenta toda esta información que es basal y nuestra carrera, lo aplicaremos, hacia nuestro cliente, actualmente, en El área de Observación de emergencia del hospital Dr. Luis Razetti de Barcelona, Edo. Anzoátegui. Con

miras a la realización de acciones precisas y eficaces guiados al logro de su pleno y armonioso bienestar Biopsicosocial.

OBJETIVOS GENERALES

y

Presentación y realización de un documento de carácter legal, de compilación sistemática, efectiva y que valore el estado de salud, de un usuario Hospitalizado en el área de observación y emergencia (traumashock), del Hospital Dr. Luis Razetti de Barcelona, Edo. Anzoátegui con un diagnóstico médico de Hematoma subdural crónico, Reagudizado. Aplicando el Proceso de atención de enfermería, con el propósito, de que el usuario alcance un nivel aceptable de bienestar Fisiológico y Psicológico.

y

La confirmación y evaluación del profesionalismo y capacidad de los estudiantes de enfermería del IV semestre, del I.U.T. ³Juan Pablo Pérez Alfonzo´, en la carrera de T.S.U. en enfermería.

y

Confirmar el grado, conocimiento y componente Motivacional, a éste nivel de Formación, lo cual, debe constituir un cimiente, todo en fin unido en una total convicción propia , amor como fundamento de carrera, el sentido del respeto al ser humano, a la vida, a la salud y a la enfermedad.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

y

Búsqueda y selección de un Usuario(a), hospitalizado en el hospital Dr. Luis Razetti de Barcelona, Edo. Anzoátegui, en el área de observación y emergencia (traumashock). Promoción, mantener y recuperar la salud e independencia de nuestro usuario (a). Preparación de un Estado emocional, y familiar, generalizado optimal , garantizando estabilidad pre operatorio y un operatorio de menor Riesgo, para nuestro usuario. Proporcionar cuidados de enfermería respetando la dignidad y la unidad de la persona, para contribuir a la recuperación del estado de salud, involucrando (si es posible) a la familia. Identificar problemas reales y/o potenciales en base a los patrones funcionales. Uso de Diferentes modelos, de búsqueda, y logro en el análisis y correlación de datos, para lograr efectivos diagnósticos de enfermería. Establecer una relación de empatía y comunicación con el paciente. relación enfermera-paciente. Identificar el medio físico, psicológico y social; en el que se desenvuelve el paciente. Permitir la adopción de nuevas conductas que le ayuden a la paciente mantener su propio bienestar. a

y

y

y

y

y

y

y

y

y

Evaluación de resultados obtenidos, indicativo de éxito terapéutico y eficiencia de actuación. Proporcionar educación para la salud e información generalizada.

y

y

Realizar la recolección de datos según patrones funcionales Marjorie Gordon en la realización de la valoración. Realización del examen Físico en diferentes modalidades. Identificar y jerarquizar los problemas y o necesidades de el usuario.

y y

y y

Dirigir y fomentar el autocuidado. Realizar un plan de actuación de Enfermería, basado en una eficiencia y asertividad en las actividades escogidas y en base a la condición o situación de nuestro usuario. Garantizar calidad y en el cumplimiento de protocolos y acciones, efectos positivos tanto en terapéutica como de los cuidados.

INDICE

y y y y y y

INTRODUCCIÓN OBJETIVOS GENERALES OBJETIVOS ESPECIFICOS IMPORTANCIA DEL ESTUDIO FISIOPATOLOGIA HISTORIA DE ENFERMERIA: 

DATOS PERSONALES  MOTIVO DE INGRESO  DIAGNOSTICO MEDICO  DATOS SUBJETIVOS  DATOS OBJETIVOS y y y y y y JERARQUIZACIÓN DE LAS NECESIDADES FORMULACIÓN DE DIAGNOSTICO PLANES DE ATENCIÓN CONCLUSION REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ANEXOS 

GLOSARIO: FICHA FARMACOLOGICA  EXAMENES DE LABORATORIO  RAYOS X  ESTUDIOS ESPECIFICOS

HISTORIA DE ENFERMERÍA: Datos personales: Nombre: D. R. C. Fecha de Nacimiento: 23 de Enero 1952. Edad: 60 años. Sexo: Masculino Dirección: Zaraza, Edo. Guárico. Ocupación: Comerciante. Profesión: Licenciado en educación. Mención matemática. (retirado). Estado Civil: Casado.

Antecedentes Personales SCV isquémico.(hace un año). Hemiparesia derecha generalizada.

Antecedentes Familiares: Madre: hipertensa, cardiópata, fallecida. Padre: Cardiópata, fallecido.

Hábitos: Fuma, dos cajas de cigarrillo diario. Bebe alcohol de una manera moderada y socialmente. No bebe café, ni té.

Diagnóstico médico: Hematoma subdural crónico, reagudizado.

Motivo de ingreso: Paciente oriundo de Zaraza D.R.C , que ingresa, a éste centro, con un diagnóstico médico confirmado, de hematoma subdural crónico reagudizado y que es hospitalizado en el área de observación de emergencia -traumashock, del hospital Dr. ³Luis Razetti´ , de Barcelona , en condición preoperatoria.

Marco Teórico: HEMATÒMA SUBDURAL CRÒNICO Corresponde a la acumulación de sangre en el espacio comprendido entre la duramadre y la aracnoides las manifestaciones y la evolución dependen del vaso sanguíneo lesionado. Es una acumulación "vieja" de sangre y de productos de la descomposición de la sangre localizada entre la superficie del cerebro y su capa más exterior (duramadre). La fase crónica de un hematoma subdural comienza varias semanas después del primer sangrado. Tipos: y Agudo: De duración de 24 a 48 horas como un proceso expansivo que provoca hipertensión endocraneal y Crónico: De instauración y evolución prolongada en tiempo. Recidivas.

Fisiopatología: Un hematoma subdural se desarrolla cuando las diminutas venas que corren entre la duramadre y la superficie del cerebro (venas emisarias) se rompen y dejan escapar sangre, generalmente como resultado de un traumatismo craneal. Luego se forma una acumulación de sangre sobre la superficie del cerebro. En una acumulación subdural crónica, la sangre se escapa lentamente desde las venas con el tiempo o se deja que una hemorragia rápida se cure por sí sola. Un hematoma subdural es más común en los ancianos debido al encogimiento normal del cerebro que ocurre al envejecer. Este encogimiento estira y debilita las venas emisarias, las cuales tienen más probabilidades de romperse en los ancianos, incluso después de un traumatismo craneal menor. En raras ocasiones, se puede presentar un hematoma subdural sin causa conocida (es decir, no por un accidente o lesión).

Los riesgos abarcan:
y y

Consumo prolongado y abundante de alcohol Consumo prolongado de ácido acetilsalicílico (aspirina), antinflamatorios como el ibuprofeno o anticoagulantes Enfermedades asociadas con problemas de coagulación sanguínea Traumatismo craneal Edad avanzada Contusiones cerebrales Laceraciones cerebrales S.C.V Trombosis cerebral Hemorragia cerebral Aterosclerosis no controlada. Aneurismas.

y y y y y y y y y y

Cuadro clínico: Síntomas En algunos casos, es posible que no se presenten síntomas. Sin embargo, dependiendo del tamaño del hematoma y de dónde éste ejerza presión sobre el cerebro, se pueden presentar cualquiera de los siguientes síntomas:
y y y y y y

Confusión o coma Disminución de la memoria Dificultad al hablar o deglutir Dificultad para caminar Dolores de cabeza Crisis epiléptica

y y y y y y y y

Debilidad o insensibilidad en brazos, piernas, rostro Cefaleas Alteraciones de la memoria Amnesia. Alteración del lenguaje, Visión Borrosa. Paresias Parestesias.

Exámenes: El médico hará preguntas acerca de la historia clínica. En el examen físico, se evaluará cuidadosamente el cerebro y el sistema nervioso para verificar si hay problemas con:
y y y y y y

Equilibrio Coordinación Funciones mentales Sensibilidad Fortaleza Marcha

Debido a que los signos y los síntomas a menudo son sutiles, muy probablemente se hará una tomografía computarizada o una resonancia magnética de la cabeza para una evaluación adicional de los síntomas, si existe cualquier sospecha de un hematoma. Expectativas (pronósticos). Los hematomas subdurales crónicos que causan síntomas generalmente no sanan por sí mismos con el tiempo. A menudo, requieren cirugía, especialmente cuando hay problemas neurológicos, convulsiones o dolores de cabeza crónicos.

Algunos hematomas subdurales crónicos reaparecen después del drenado y puede ser necesaria una segunda cirugía. Complicaciones: y y y y y y y y y Daño cerebral permanente Síntomas persistentes ansiedad confusión dificultad para poner atención mareos dolor de cabeza pérdida de la memoria Convulsiones

Tratamientos: Un hematoma subdural es una situación de emergencia. Para reducir la presión dentro del cerebro, se puede requerir una cirugía de emergencia. Esto puede comprender la perforación de un pequeño agujero en el cráneo, el cual permite drenar la sangre y alivia la presión en el cerebro. De igual manera, puede ser necesario extraer los hematomas grandes o los coágulos sólidos de sangre a través de un procedimiento llamado craneotomía, con el cual se crea una abertura más grande en el cráneo. Los medicamentos empleados para tratar un hematoma subdural dependen del tipo de hematoma, de la gravedad de los síntomas y de la magnitud del daño cerebral que se haya presentado. Los diuréticos y los corticosteroides pueden utilizarse para reducir la hinchazón y los medicamentos anticonvulsivos, tales como la fenitoína, se pueden emplear para prevenir o controlar las crisis epilépticas

HISTORIA DE ENFERMERIA

VALORACIÓN: Datos Subjetivos: ³Realmente, yo me siento bien, mi única preocupación es mi hijo, el menor, tiene 18 años y está estudiando y si a mí me sucediera algo, quien lo va a ayudar, (paciente lloró), yo soy el único que sustenta a la familia´ . También durante la entrevista, el usuario se mostró sorprendido y algo desorientado , cuando durante el cuestionario y ante una serie de preguntas , no lograba dar una respuesta, a lo que se le preguntó. Paciente mostró expresión de tristeza y preocupación al contarnos sobre su situación. Esposa, nos refiere, (como una observación y sin que el paciente se dé cuenta), de esto, que ³él le dijo que no se acordaba´ de algunas cosas que le era importante recordar. Titubea y tartamudea al hablar. Esposa, refiere,( durante entrevista al Usuario ) ³ya él, poco a poco, se está moviendo, ³ más ´ , ³en la mano derecha y la pierna derecha, ya no siente«como esa ³ corriente en su mano´, también expresa, ³ ahora está caminando un poco mejor´ ³que como estaba!´ ³ya lo hace sin que yo lo ayude, al principio no podía y me daba miedo, que se cayera, pero ya veo que lo está haciendo poco, a poco, y lo estoy dejando« pero yo estoy pendiente. Durante la entrevista, la esposa de nuestro usuario, ayuda y trata de darle palabras a ³su esposo´, (nuestro usuario), cuando se trata de dar respuestas, que él no responde o donde él se ³atasca´, Mucha de las preguntas la responde ella. Al segundo día de nuestra entrevista el paciente se muestra irritable, molesto, tiende a crearle ansiedad a la enfermera mientras que esta realizaba su trabajo.se muestra inquieto y su esposa decide caminar contantemente en repetidas ocasiones dejándolo solo.

PATRONES FUNCIONALES: *Patrón Percepción de salud ±manejo de salud: T°: 37,9 °C T.A: 100/70 mmHg FR: 22 rpm Pulso.: 68 ppm

Datos significativos:

-Paciente refiere que fumaba 2 cajas diarias de cigarrillos, y que lo dejó desde que le dio la´ enfermedad´ y a raíz de su condición actual en el hospital. -Está bajo tratamiento médico (Fludilat, valsartan, coraspirina, clodiprogel (éste fue suspedido por órdenes médicas). - Refiere ³me considero que tengo buena salud, nunca me enfermaba, ni una gripe me daba« , hasta el año pasado que me dio ³esto´, bueno, ³ lo que tengo´ , pero no fue todo junto , me comenzó poco a poco y hasta ahora«´ creo que me estoy recuperando´«´ hasta que me operen´.

*Patrón nutricional ±metabólico: Talla= 1,80 mtrs. Peso= 90 Kg IMC=

- Come sus comidas normales, refiere tener buen apetito, sus comidas incluyen de todo los alimentos. -Su dieta incluye lípidos sobre saturados, refiere que le encanta el cerdo. -mucosa bucal con pigmentación, como manchada, (de fumador). -Dentadura incompleta y presencia de trabajos dentales con amalgamas.

*Patrón eliminación:

-Expresa que va al baño y que orina bien, no tiene dolor o cualquier otra cosa extraña. -No presenta descontrol en esfínteres. -Mantiene un control de líquidos ingeridos y excretados, dentro de las acciones a realizar. Se le facilitó un Contenedor.

- Esposa refiere ³cuando llegamos al hospital, estaba muy decaído y con poca fuerza y no caminaba bien, lo ayudaba a ir al baño, y a cepillarse, pero ya se ve mejor y lo estoy dejando que poco a poco lo haga sólo, si él no puede entonces, yo lo ayudo.´ ³El orina solo´. -Orina de color claro, y de olor característico. *Patrón actividad ± ejercicios:

-Por orden médica, restricción del ejercicio fuerte. -AVD, precisa de ayuda a cierto nivel en la actividad Barthel +/- 60. Dependencia ligera. motora fina, escala de

- Paciente refiere, ³Al principio cuando entré me sentí como cansado, se me dormía las manos, luego los pies y el lado derecho , bueno, creo que en éstos momentos estoy mejor, ya sabe , poco a poco, como me dice el doctor, hasta que me operen, me siento mejor´ -Ruidos bronquiales patológicos (tubáricos) en auscultación con una espiración alargada. -Patrón respiratorio superficial . (más costal que abdominal). - Según estudios ECG, no arrojo resultados anormales en la morfología y fisiología cardíaca.

*Patrón sueño-descanso: - Paciente refiere , estoy bien, duermo bien. -Expresión de cansancio. Muestra músculos y expresión relajados, más de lo normal.

*Patrón cognitivo-perceptual: -Test minimental state 24 como resultado y 4 en la escala de pfeiffer. -Paciente refiere ³ Yo sé que tengo las palabras en mi cabeza, pero no sé como expresarlas.

-Grado de instrucción profesional de la educación (Licenciado), en matemáticas ,(ahora está retirado). -No ofreció respuesta inmediata a las pregunta, que se le formulaban.

área de

- Apariencia de duda, asombro, expresión de miedo, especialmente al tener que contestar preguntas que le exigían memoria, tanto el cliente como su esposa estaban muy incómodos y se mostraba preocupado por todo esto. -Su esposa I.C. Refiere, que al día siguiente de ingresar al hospital, el cliente le mencionó que no podía recordar una información, lo intentó pero no pudo, su esposa le recordó la historia, Y esto la preocupó, Lo cual me comentó en la entrevista. -Durante la entrevista se mostro cooperativo, seguro, hasta el momento que no pudo contestar.Usa palabras con tartamudez, titubea, como tratando de disimular o llenar el espacio en blanco durante la conversación. Para él y la esposa, fue un momento muy incomodo y hasta triste.

*Patrón auto concepción-auto concepto: -³Me considero una persona positiva y que enfrenta la vida´ -³Me siento bien a pesar de mi situación´

*Patrón Rol-Relaciones: -³tengo buena relación familiar´. -³Me siento feliz al lado de mi esposa´. -³He dado lo mejor para ser buen padre y darle todo a mi familia´. -³No tengo enemigos ni problemas con nadie´. -³ Soy profesional Docente retirado y trabajo como comerciante y sí, cuento, con seguro social´, pero por ejemplo, un seguro privado ,no,´ Esposa refiere que´ Ambos son personas conocidas en su barrio y que han tratado de ser buenos, vecinos, ayudar, cooperan y son activos en su comunidad´.

*Patrón sexualidad-reproducción: -³soy padre de dos hembras y un varón´. -³Antes de presentar mi enfermedad estaba activo sexualmente´.

*Patrón de adaptación y tolerancia al estrés: -³Estoy luchando , la situación, « mi esposa es muy importante para mí´. -³Cuando se me presenta algún problema, que en realidad han sido pocos los enfrento con seguridad y aun en mi situación estoy seguro de salir bien de esto´. -³Me considero una persona exitosa que he logrado mis metas´. -³Me adapto a todo, en lo que pueda, y para que todo se resuelva´ -³Ud. Sabe que la gente que fuma, lo hace más cuando tiene problemas, pero yo antes de esta situación , ³lo que me está pasando´ , ya yo, estaba fumando menos, pero yo creo que , ahora si debo dejar de fumar´

*Patrón valores y creencias: -³No somos personas religiosas pero si creemos en DIOS´.

DATOS OBJETIVOS:

Examen Físico: Cabeza: Normo encéfalo, sin protuberancias ni abrasiones a nivel cefálico, Cabello negro grueso, abundante y grasoso . Cara : Redonda de rasgos fuertes, ojos negros, expresión cansada. Piel sin varicosidades, enrojecimientos u otros. Nariz: Gruesa, orificios nasales permeables, sin secreciones, ni anomalías en piel. Tabique nasal sin desviaciones. Boca: Labios de color rosado, textura suave, simétricos, sin grietas ni resequedades. Mucosa bucal y encías sin ulceraciones ni lesiones, no sangrantes al cepillado, con manchas oscuras. Dientes: estructuras y piezas dentarias incompletas, presenta amalgamas, Dientes manchados, separados, (morfología de fumador).Lengua: móvil, sin laceraciones, lesiones, de color rosada. Paladar: Mucosas oscuras, estructuras bien implantadas en el paladar, sin anomalías aparte de la coloración , deglute sin problemas, ni dolor. No muestra inflamación o infección. No hay secreciones, ni presencia de esputos (orofaringe). Oidos: ambos meatos bien implantados, cartílagos sin irregularidades o dismorfias, no se observan secreciones, líquidos, anormales, ni dolor en la inspección. Orejas de mediano tamaño. Cuello: Forma grueso y corto. No presenta lesiones cutáneas aparentes. Ni alteración en referencia a la carótida. Movilidad ( Flexión, extensión, rotación, etc) conservadas , no presenta disminuciones en rango. Ausencia de adenopatías, tráquea sin dolor a palpación, de tamaño regular, ganglios indoloros, y no están inflamados. No se palpan masas. Genitalia: No explorada. Recto y Ano: Esfínteres en aparente normal tonicidad. Extremidades Superiores: de morfología simétricos, alargados, proporcional al resto del cuerpo en tamaño, presencia de ambos miembros, a nivel cutáneo no se observan edemas, rubefacientes, inflamaciones o varicosidades, presencia de la Conección o vía a nivel antebrazo derecho, no se observa hipertonicidad muscular, mas si una leve paresia en MMSS derecha , no hay pérdida de rango articular Escapulohumeral (Hombro,codo, carpometacarpofalángicas,

interfalangicas.) ambas, ni durante movilización pasiva, movimiento activos disminuidos en miembro derecho, la mano derecha presenta cicatriz de antigua herida de quemadura. Se palpa Temperatura periférica cutánea a nivel MMSS, menor que la evidenciada a nivel central a través del termómetro, sus MMSS están más fríos. Dependiente leve para AVD a nivel MMSS.

Extremidades Inferiores: Simétricos en proporción a tronco y cadera , alargados y sin arqueamientos (ej. Valgo,Varo), Simétricos en bipedestación, no se observan pérdidas de rango articular a estimulación pasiva o dolores asociados, si se evidencia paresias en menor grado , tampoco existen rubeficiencias, escozor, o edemas. Rodilla y meniscos sin dolor, crepitaciones o edema sinovial, Temperatura periférica distal a nivel MMII mas fría. Presencia de ambos miembros. Dependiente leve para AVD.

TOPOGRAFIA DEL ANDOMEN: Abdomen blando a palpación, depresible, ausencia de visceromegalias, en hipocondrio derecho e izquierdo, sonidos mates a nivel hígado, sonidos o ruidos hidroaéreos conservados .En los flancos, no se auscultan , ruidos hiperperistalticos. No se observan Fóveas o edemas, o presencia de vénulas cutáneas. Piel abdominal no evidencia cambios de coloración. Abdomen flácido y Globoso. TIPO DE TORAX Tórax esténico, simétrico, se observa a ojo perpicaz, leve morfología toráxica en tonel, por el contrario, no se evidencia morfología toráxica cifoescoliótica , cifósica o piriforme. Patrón respiratorio a inspección , costal superficial, no se observó uso de músculos accesorios, ciclo respiratorio inspiración-espiración irregular y de diferente duración. Frecuencia respiratoria de 22 rpm. Sonido timpánicos opacados a la percusión a nivel medial (precordial pulmonar) bilateral, y hacia lateral y basal del pulmón sonidos tubáricos anormales. Se auscultan a dorsal, en zona infra y supra espinoso (vertix pulmón) bilateral, sonidos normales timpánicos, y a nivel costolateraldorsal ( base pulmón por detrás), se auscultan sonidos parecidos a sibilantes, pero no tan agudos. (sonidos de ésta índole en ésta zona son anormales). No se observa empiema, edema o dolor aparente. FOCOS CARDIACOS

Ruidos cardíacos, en aparente condiciones normales, no se ausculta irregularidad en ritmo, Presencia de electrodos para monitoreo ECG a nivel del corazón, Foco Aórtico y Pulmonar, mitral y tricúspide no evidencia alteración de las funciones valvulares, (ruidos normofónicos). Ausencia de soplos y galopes.

PARES CRANEALES Par olfatorio I: Ausencia de anosmia, parosmia o similares. Reconocimiento de olores acertados. No evidencia anomalía del bulbo olfatorio. Par Craneal Óptico II: Sensibilidad óptica sin alteraciones, paciente no refiere hemianopsia o cuadrantanopsia, con luces o destellos. Par Craneal óculo motor III, IV, VI: ausencia de parálisis, paresias, diplopías, fotofobias o fundición de imágenes. Núcleo E-W. Cerebro en aparentes condiciones normales. Esfínter pupilar normo reactivo, en ambos ojos, existe cierta atonía o relajación en el levatoris del párpado. Movilidad ocular conservada. Par Craneal Trigémino V: Rama maxilar y mandibular sin alteración al contacto , respuesta normal esperada ante el estimulo. Resto de ramas en Aparentes condiciones normales, la rama que contacta el tímpano no muestra signos patológicos, como hiperacusia. Par craneal facial VII: se observa cierta atonía a nivel expresión músculo facial, no existe asimetría marcada, y no se observa parálisis, mímica conservada, la lengua anterior no evidencia disfunción y no existen sabores extraños, según paciente. Par craneal estato acústico VIII: no se evidencia hipoacusia. Responde en tono agradable conversacional. No grita al hablar. Par craneal glosofaríngeo IX: reflejo de náusea presente, lengua posterior sin alteraciones no se evidencia disfagia, disartria por déficit motor o trastornos del gusto o dolor. Par craneal Neumogástrico X: no existe disfonía por deficiencia motora de los laríngeos, úvula no evidencia desviación, que indique alteración o paresia, de éste par. A nivel proximal y distal neumogástrico en aparente funcionalidad, no se evidencia alteración en vísceras, fuera de la que acompaña la enfermedad del cliente. Ausencia de vómitos o náuseas. Par Craneal Accesorio XI: se evidencia paresias , en ECM y Trapecio, Tono y respuesta disminuido.

Par craneal Hipogloso XII: no se observa, disfagia ni disartria asociada a debilidad de los músculos linguales, más existe un lenguaje lento y titubeante ante ciertas conversaciones o preguntas (Disartria), a su parecer, no asociado a déficit motor de placa muscular lingual o faríngea.

POR SISTEMAS: -Sistema cardiovascular: En AsRsCsCs. No hay soplos, galopes ni arritmias. -Sistemas Circulatorio: No se observa Hipoxia o signos de ésta en periferia ni centralizada. Mucosas rosadas, a excepción de la mucosa bucal interna, manchada. -Sistema respiratorio: Ruidos anormales en zona costolateral externa del pulmón (Base), sibilantes o tubáricos. Patrón superficial. -Sistema Osteomuscular: Paresias generalizadas bilateral derecha y en regresión , con esporádicas parestesia no . Ausencia de rangos articulares disminuidos, disminución de tono y fuerza muscular. Movimientos Activos disminuidos y presentes. No refiere, artralgias o mialgias.

EXAMEN DE LABORATORIO Hemograma: Resultados alterados en nivel de lípidos de la química sanguínea. Poliglobulia, valores aumentados de serie Roja en un 34%. Tiempo de Coagulación: +/- 16 min. PT

EXAMENES ESPECIALES ECG: No presenta alteración en morfología cardíaca, ni valvulopatías. Constante monitoreo. Por orden médica. TAC Y RNM: Resultados alterados, evidencia posible presencia de coágulos a nivel circulación craneal, por orden médica: Operar con urgencia al observar valores.

PATRONES ALTERADOS: y Patrón de Percepción-Manejo de salud.

Datos significativos: Hábito de Fumar, antecedente de cerebro vascular, Valores de eritrocitos elevados, hiperlipidemias. Dx: de Enfermería : Mantenimiento Ineficaz de la salud asociado a práctica de malos hábitos.

y

Patrón nutricional y metabólico:

Datos significativos: Valores de lípidos elevados, dieta alta en lípidos. Dx de enfermería: dieta.. y y Desequilibrio nutricional por exceso de grasas en la

Patrón eliminación: no alterado. Patrón de Actividad y ejercicio:

Datos significativos: Poca actividad física, limitación y disminución de movilidad, paresias, parestesias, dependencia leve en AVD, precisión motricidad fina aminorada, ruidos pulmonares anormales, cigarrillo. Dx de enfermería: Deterioro transitorio de la movilidad física asociado a debilidad muscular. Dx de enfermería: alteración transitoria de la movilidad física relacionado a debilidad muscular. y y Patrón de Reposo y sueño: no alterado. Patrón cognitivo perceptual:

Datos significativos: Alteraciones del lenguaje, (disartria), Alteraciones de la memoria, amnesia, lagunas mentales, enlentecimiento estímulo respuesta, titubeo, tartamudez. Dx de enfermería: Alteración transitoria de la memoria relacionado a lesión cerebral. Dx de enfermería: Riesgo de pérdida de la memoria relacionado a complicación de lesión cerebral. y Patrón de autopercepción- autoconcepto:

Datos significativos: positivismo, buen carácter, amabilidad (en los primeros días ), luego de dos semanas, agresividad, irritabilidad, molestias. Dx de enfermería: Riesgo de alteración de la autoestima asociado a cambios de conducta. y Patrón Rol y relaciones: relacionado a no poder

Datos significativos: Alteración del rol de suplidor trabajar. Irritación y enojo en trato a enfermeras. Dx Riesgo de deterioro complicación de la enfermedad. y y

de la Interacción social relacionado a

Patrón sexualidad y reproducción: no asociado. Patrón de afrontamiento y tolerancia al estrés: Datos: ansiedad, temor, rabia, molestia, intranquilidad.

Dx de enfermería: Riesgo de síndrome de stress por hospitalización y Patrón de valores y creencias: no alteradas.

IDENTIFICACIÓN Y JERARQUIZACIÓN DE LAS NECESIDADES (SEGÚN ABRAHAM MASLOW) Necesidades Fisiológicas. PROBLEMA Alteración de la movilidad física NECESIDAD

Restablecer la movilidad física de nuestro paciente Desequilibrio nutricional por comer Establecer hábitos alimenticios sanos grasas en exceso. Falta de conocimientos relacionado Informarse sobre la importancia y la a el cuidado y promoción de la prioridad del mantenimiento de la salud y salud de su cumplimiento. Dificultad del habla Alteración de la memoria Deterioro de la dentición relacionado a el hábito de fumar. Restablecer la fluidez y facilidad para hablar. Restablecer la memoria alterada de nuestro paciente y promover retentiva. Dejar de fumar

Necesidades de protección y seguridad

PROBLEMA Ansiedad perioperatoria

NECESIDAD Proporcionar tranquilidad, seguridad y aminorar los miedos.

Necesidades de Afecto y Filiación PROBLEMA NECESIDAD

Deterioro de la interacción y de la Relacionarse y conversar comunicación social relacionado a la constantemente con enfermeras y con estadía hospitalaria alargada. pacientes en la misma condición que están hospitalizados, esperando por

operación.

Necesidad de Reconocimiento

PROBLEMA Depresión.

NECESIDAD Establecer el equilibrio de su estado emocional.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA :

1.- Alteración de la movilidad física, relacionado a debilidad muscular. 2.- Desequilibrio nutricional relacionado al comer grasas en exceso. 3.-falta de conocimientos relacionados al cuidado y promoción de la salud. 4.-Dificultad en el habla relacionado con la enfermedad . 5.- Alteración de la memoria relacionado a la enfermedad . 6.-Mantenimiento y cuidado ineficaz de la salud relacionado con la práctica de malos hábitos. 7.- Riesgo de Alteración de la función cardíaca y vascular por fumar. 8.- Ansiedad perioperatoria relacionado con Hospitalización. 9.-Deterioro de la respiración relacionado al fumar. 10.- deterioro de la dentadura relacionado al mal hábito de fumar. 11.- riesgo de alteración de la capacidad ventilatoria relacionado a disfunción pulmonar.

CUADRO: 1 Dx: Alteración de la movilidad física, relacionado con Debilidad Muscular. Nombre : D.R.C Edad: 60 años. Sexo: Masc. Hospital Dr. ³Luis Razetti´

Objetivos

Acciones de Enfermeria

Razonamiento científico

Evaluación

Lograr restablecer o mejorar la movilidad física De nuestro paciente en un lapso de 15 días

-Establecer relación enfermeraPaciente

la -Para lograr el mantenimiento y evitar la pérdida de rango articular durante el periodo recuperatorio u hospitalario, a la vez que se propicia un bienestar mental producto de el -Apoyo ejercicio físico y bienestar en Psicológico. oxigenación y capacidad pulmonar. -Cumplir tratamiento indicado, si así lo prescribe el médico y en caso de dolores asociados. -el ejercicio físico bien programado y a un nivel según la necesidad, tiene efectos positvos, e integra a el desempeño en las actividades básicas de la vida diaria, como caminar,comer,bañarse,peinarse,etc.

Se logra restablecer una mejor movilidad física de nuestra paciente en el lapso de 15 días y minimizar la pérdida de rango articular

-Una buena respiración garantiza una mejor recuperación post -Establecer operatoria (por la oxigenación tisular programa de y hemática) y una mejor relajación movimientos previa a una operación. pasivos, progresivos. -Masajes. -Establecer horarios de actividad no mayor de 45 minutos, tres veces por semana.

-Control y monitoreo de signos vitales, si es posible cada 4 horas durante terapias. -Antes de comenzar las movilizaciones, controlar peso,TA, respiración,etc -Enseñanza de movimientos básicos a usuario y familiares en caso de posible encamamiento, tanto los activos como los pasivos. -Monitoreo respiratorio y de capacidad pulmonar. -Enseñar fisioterapia respiratoria.

CUADRO N#2 Dx. De Enfermería: Desequilibrio nutricional relacionado con comer grasas en exceso. Nombre: D.R.C Edad: 60 años Sexo: Masc. Hospital: ³Dr.Luis Razetti´

Objetivos -Lograr que mi paciente adquiera hábitos alimenticios sanos,en el transcurso de 2 semanas.

Acciones enfermería -Relación enfermerapaciente.

de Razonamiento científico

Evaluación Se logró que nuestro paciente adquiriera hábitos alimenticios sanos en el período de 2 semanas.

de Los niveles tanto de lípidos como, proteínas y glúcidos, deben -Control y adecuarse a monitoreo de ciertos principios signos vitales y básicos de constantes.Control cantidad, perfil lipídico y proporción y glicemia. adecuación, considerando el -Hemograma nivel energético previo a del individuo y su dietoterapia. metabolismo basal. Cualquier -En caso de exceso o déficit en prescripción éste equilibrio se médica, traduce a un factor administrar de riesgo tratamiento agravante o farmacológico etiológico a coadyuvante. posibles enfermedades. -Informar a través de pequeñas -El colesterol charlas sobre la como un elemento importancia de no esencial, no mantener una precisa de una alimentación ingesta excesiva balanceada, y de por parte del la correlación de la cuerpo, él lo misma con su produce. Pero no enfermedad puede deshacerse

actual.

de el exceso de éste y lo almacena -Entrega de en arterias, material hígado, tejido informativo. adiposo,etc. De allí la importancia -promover los de un controlado hábitos consumo del alimenticios sanos mismo. en la familia. -Incorporar actividades físicas ligeras o moderadas, según capacidad física, recuperativa, y bajo autorización médica. -Hidratación regular. -control de líquidos ingeridos y excretados. -Incorporar en la dieta. fibra

CUADRO N#3. Dx de Enfermería: Falta de Conocimientos relacionado al cuidado y Promoción de la salud. Nombre: D.R.C Objetivos -lograr que en el lapso de 15 días el paciente cree sentido de conciencia y asuma, sobre el sentido y la importancia de mantenerse sano. Edad: 60 años. Acciones Enfermería -Relación enfermerapaciente. -Ofrecer conversaciones amenas, informativas y constantes sobre el tema. -Hacer énfasis, en la importancia del sentido de la salud, enfermedad, vida,muerte, y de la importancia de la vida en general. -Ofrecer literatura En relación al tema, propiciar la interrelación y armonía familiar. Sexo: Masc. Hospital Dr. Luis Razetti. Evaluación. Se logra en el lapso de 15 días que nuestro paciente cree conciencia y decida asumir sobre el sentido e importancia de mantenerse sano.

de Razonamiento Científico -La salud asi como la enfermedad tienen su equilibrio y motivo de ser dentro del entorno Biopsicosocial del individuo, ella garantiza, éxito, prosperidad, excelencia en relaciones personales, desarrollo cognitivo, emocional y generalizado, la ausencia de la misma se traduce en déficit, privaciones, etc., de allí la importancia de conservarla y mantenerla, la salud es asociada al sentido de vida y vitalidad. Amar la salud es amar la vida.

CUADRO #4 Dx de Enfermería: Dificultad del habla relacionado con enfermedad. Nombre: D.R.C Edad: 60 años. Sexo: Masc. Hospital Dr.´ Luis Razetti´

Objetivos Lograr restablecer o mejorar la fluidez del habla en el lapso de 1 semana.

Acciones Enfermería -Relación EnfermeraPaciente -Control monitoreo S/V

de Razonamiento Científico El centro motor del lenguaje a nivel cerebral , puede verse afectado por diversas anomalías o situaciones de índole traumática o contusional, a través de una correcta estimulación y luego de un tiempo de recuperación específico, se puede propiciar la rehabilitación del lenguaje, esto si los centros del mismo no ha recibido daño mayor. Es muchas veces gracias a la plasticidad cerebral, que esto es posible. Razón por la cual la intervención logoterapeutaenfermerapaciente es sumamente positiva y efectiva en la gran mayoría

Evaluación Se logra restablecer un nivel de fluidez en el habla en el lapso de 1 semana.

y

-Remitir a logoterapéuta o realizar actividades que requieran prácticas del habla y repeticiones fonéticas. -Crear ambiente y participación familiar para lograr actividades conjuntas de conversaciones. -Apoyo constante de la familia y del equipo de salud interrelacionado. -Incentivar repetición mímica. a la y

de los casos.

BIBLIOGRAFÍA.

y

OCÉANO CENTRUM, Nuevo manual de Enfermería, MMIV Editorial Océano, 2005, Barcelona. España.

y

LEDESMA PEREZ MARÏA DEL C, Introducción a la enfermería. Limusa, 2008. México. ANDERSON Neil T & PARK Dave, Emergiendo de la Oscuridad Editorial Unilit, 1995. Colombia.

y

CONCLUSIÓN

Es a través del Proceso de atención de enfermería que se logra esquematizar paso a paso y de una manera sistemática, el enfoque y la resolución de problemas, por supuesto sabiendo que nuestro paciente no es un problema pero si, logrando descifrar su entorno, familia, sistema mental, cultural e interno y así prioritizar sus anhelos y necesidades, para poder nosotros resolverlos o al menos garantizar una salida segura, simple y factible en cada situación .Diferentes mentalidades, teorías, modelos etc, engloban este maravilloso sistema, sea los de índole naturista , de suplencia, etc. Sea cual fuere, hay para cada situación y cada caso en especial. Al aplicar éste proceso en nuestro paciente llegamos a la conclusión que todo problema sea cual fuere, puede ser resuelto y se le puede dar un orden para su resolución, asimismo, es necesario solamente un buen enfoque y el correcto enunciado del mismo ; Es solo a través de la práctica constante que lograremos el éxito en la manera de correlacionar y enunciar científicamente y en orden., para así aplicar la terapéutica correspondiente y mostrar la gracia y efectividad de el sistema del PAE.

FICHA FARMACOLÓGICA.

CLOPIDROGEL:

El

clopidogrel

se

usa

para

prevenir

los

accidentes

cerebrovasculares y los ataques cardíacos en los pacientes con riesgo de tener estos problemas. El clopidogrel pertenece a una clase de medicamentos llamados antiplaquetarios. Actúa ayudando a prevenir coágulos de sangre dañinos que pueden causar ataques cardíacos o accidentes cerebrovasculares. PLAVIX 75 mg. VALSARTAN: El valsartán se usa solo o en combinación con otros

medicamentos para tratar la presión arterial alta. También se usa para tratar la insuficiencia cardíaca congestiva (afección en la que el corazón no puede bombear suficiente sangre al resto del cuerpo) y para mejorar la supervivencia después de un ataque cardíaco. El valsartán pertenece a una clase de medicamentos llamados antagonistas del receptor de la angiotensina II. Actúa bloqueando la acción de determinadas sustancias naturales que contraen los vasos sanguíneos, lo que permite que la sangre circule mejor y que el corazón bombee con mayor eficiencia EPARIN: fenitoína sódica es una droga anticonvulsivante que se relaciona con los barbitúricos por su estructura química, pero tiene un anillo de cinco miembros. El nombre químico es 5,5-difenil-2, 4-imidazolidinadiona sódica. Cada 5 mL de la SOLUCIÓN estéril, contiene 50 mg de fenitoína sódica por mililitro, suministrada en ampollas de 5 mL. La Fenitoína está indicada para el control de ataques generalizados tónico-clónicos (gran mal) y para la prevención y tratamiento de ataques ocurridos durante o después de neurocirugías y o tráuma cráneo encefálico severo.Se ha usado atambien en el tratamiento de la migraña, neuralgia del trigémino y ciertas psicosis, también se ha usado en arritmias cardíacas, intoxicaciones digitálicas y tratamiento de eventos posteriores al infarto miocárdico.

SOMAZINA: terapéuticas de SOMAZINA Sol. iny. 1000 mg -Tratamiento de los trastornos neurológicos y cognitivos asociados a los accidentes cerebrovasculares en fase aguda o subaguda. -Tratamiento de los trastornos neurológicos y cognitivos asociados a traumatismos craneales. OMEPRAZOL: Protector gástrico. Supresor de la Bomba de Hidrógeno, y de los H2. El omeprazol inhibe a los iones H K ATPasa está indicado en: Úlcera péptica, Úlcera Duodenal, Úlcera Gastrica Benigna, Úlcera péptica inducida por antiinflamatorios no esteroideos, Enfermedad por reflujo gastroesofágico, Síndrome de Zollinger-Ellison Disminuir la producción de líquido cefalorraquídeo. ACIDO ABSCORBICO: La deficiencia de ácido ascórbico produce una enfermedad conocida como escorbuto, con daños relacionados con la síntesis del colágeno, ya que el ácido ascórbico es un cofactor esencial en este proceso. Las consecuencias clínicas van desde la debilidad de las encías a las hemorragias diseminadas en todo el organismo. Las dosis requeridas diarias de vitamina C no están definidas exactamente, sin embargo la FDA de Estados Unidos comprueba que con 60 mg/dia se mantiene un total corporal de un gramo y medio, cantidad suficiente para servir las demandas corporales de un mes. Por tanto, el consumo de una fruta cítrica por día, cumple con tales requerimientos

FLUDILAT: Fumaráto Beniclán Hidrógeno. 100 mg. V.O. Desórdenes circulatorios cerebrales, esclerosis cerebral, hemiplejia ,hemiparesia, hemianopsia, afasia. Trastornos circulatorios funcionales.

You're Reading a Free Preview

Descarga
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->