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ARTÍCULOS ESPECIALES

Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología


en la valoración del riesgo quirúrgico del paciente cardiópata
sometido a cirugía no cardíaca
Luis F. Pastor Torres (coordinador), Rosario Antigao Ramírez, J. Manuel Honorato Pérez,
Carlos M. Junquera Planas, Enrique Navarro Salas, Francisco Javier Ortigosa Aso,
José Juan Poveda Sierra y José Manuel Ribera Casado

Sociedad Española de Cardiología.

Todo paciente que va a someterse a una intervención Guidelines of the Spanish Society of Cardiology
quirúrgica requiere una evaluación cardiovascular que for Perioperative Cardiovascular Evaluation
establezca su riesgo quirúrgico. Por otro lado, una impor- for Non-Cardiac Surgery
tante proporción de las muertes ocurridas durante la ciru-
gía se deben a complicaciones cardiovasculares, muchas All patients undergoing a surgical intervention require a
de las cuales se podrían evitar valorando correctamente cardiovascular evaluation that establishes the surgical
el riesgo cardiológico de la intervención. La cirugía y la risk. On the other hand, an important proportion of the
anestesia someten al paciente a situaciones de estrés deaths that happened during the surgery are due to car-
durante el período perioperatorio, que obligan a que se diovascular complications, many of them could be avoi-
establezca la capacidad del enfermo de responder a esas ded with a cardiac risk screening. The surgery and the
demandas, desaconsejando la cirugía si se considera anesthesia subject the patient to stress situations during
que el riesgo es inasumible. Cada vez aumenta más la the perioperative period that forces the check upon capa-
proporción de casos de cirugía mayor en pacientes de city of the patient to respond to those demands, dissua-
más de 65 años, con el consiguiente incremento de la co- ding surgery if it considered that the risk is very high. The
morbilidad cardiovascular, especialmente por el riesgo de rate of major surgery in elderly patients is growing, with
infarto de miocardio, angina inestable e insuficiencia car- the increase in cardiovascular complications, mainly myo-
díaca perioperatoria. Seguidamente se establecen unas cardial infarction, unstable angina and perioperative heart
recomendaciones para la valoración cardiovascular del failure. Following we establish some recommendations for
paciente cardiológico que va a someterse a una interven- the cardiovascular assessment of the cardiac patient that
ción quirúrgica no cardíaca. will undergo noncardiac surgery.

Palabras clave: Guías. Enfermedades cardiovasculares. Key words: Guidelines. Cardiovascular diseases. Non-
Cirugía no cardíaca. cardiac surgery.

(Rev Esp Cardiol 2001; 54: 186-193) (Rev Esp Cardiol 2001; 54: 186-193)

INTRODUCCIÓN Por ello, la evaluación del paciente siempre se hará


desde la consideración de estos dos elementos, y am-
El objetivo del presente tema es sentar de manera
bos serán los pilares sobre los que se cimentará la si-
objetiva los criterios que han de servir para una correc-
guiente exposición.
ta estratificación del riesgo del paciente cardiológico
sometido a una intervención quirúrgica. Dicho riesgo
dependerá fundamentalmente de dos elementos: EVALUACIÓN PREOPERATORIA
CARDIOVASCULAR RUTINARIA
– El tipo de cardiopatía y de la clase funcional del
paciente. Todo paciente debe ser evaluado antes de ser some-
– La agresividad intrínseca del procedimiento. tido a una intervención quirúrgica que conlleve aneste-
sia general o epidural.
Dicha evaluación implicará siempre la realización
de una detallada historia clínica y farmacológica, así
Correspondencia: Dr. L.F. Pastor Torres.
Servicio de Cardiología. Complejo Hospitalario Nuestra Señora de Valme. como una minuciosa exploración. Todos los anestési-
Ctra. de Cádiz, s/n. 41014 Sevilla. cos y fármacos que puedan tener un efecto cardíaco
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Rev Esp Cardiol Vol. 54, Núm. 2, Febrero 2001; 186-193 Luis F. Pastor Torres et al.– Guías de práctica clínica
en cirugía no cardíaca

deben ser valorados en un planteamiento previo a la Desde un punto de vista práctico, podemos conside-
cirugía. A partir de este momento pueden darse dos rar varios aspectos:
posibilidades:
– El riesgo de complicaciones cardíacas graves en
1. Que no exista ninguna evidencia de cardiopatía, la cirugía no cardíaca es muy superior en los pacientes
en cuyo caso no es necesario remitir el paciente al car- cuyo IAM aconteció en las 6 semanas previas a la ope-
diólogo. ración (período de cicatrización del IAM).
En estos casos, será siempre obligada la realización – La cirugía de una paciente con IAM debe reali-
de, al menos, una analítica rutinaria de sangre, una ra- zarse preferentemente en el período comprendido en-
diografía de tórax y un ECG en todo varón con más de tre los 3 y 6 meses post-IAM.
40 años y en toda mujer con más de 55 años. – Si se precisa cirugía urgente en las primeras 6 se-
Asimismo, se realizará un ECG en todos los pacien- manas, ésta debe realizarse sin dilación, extremando la
tes con edades inferiores a las referidas, pero que pa- monitorización intraoperatoria, que debería incluir
dezcan enfermedades sistémicas que puedan afectar al ecografía transesofágica.
sistema cardiovascular (hipertensión, diabetes, etc.) o – En todo caso, debe procederse a historia clínica y
si se toma medicación con efectos cardiovasculares se- exploración completa, valoración del grado funcional
cundarios. y realizarse radiografía de tórax y ECG. No es necesa-
2. Que exista evidencia de cardiopatía, en cuyo caso rio practicar de forma rutinaria ergometría ni ecorcar-
el enfermo debe ser remitido al cardiólogo para preci- diografía.
sar la naturaleza y gravedad de la enfermedad y, sobre
Si se detecta en un ECG rutinario una onda Q com-
todo, establecer su grado funcional que, como luego
patible con necrosis previa, se debe descartar, median-
veremos, será el principal determinante del riesgo en
te determinaciones enzimáticas, que no se trata de un
la mayoría de los cardiópatas.
IAM agudo, y esperar un mínimo de 6 semanas antes
En estos casos, será siempre obligada la realización
de proceder a la cirugía para minimizar los riesgos.
al menos de una analítica general de sangre, radiogra-
fía de tórax y un ECG.
No se considera necesaria una valoración cardioló- Pacientes con angina
gica para intervenciones que se realizan con anestesia
En el paciente con angina, se debe garantizar que su
local.
capacidad funcional sea mayor que la carga impuesta
por el procedimiento quirúrgico.
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Por este motivo, en todo paciente con angina de es-
fuerzo estable es obligado establecer la clase funcio-
Consideramos dentro de este apartado tres grupos
nal. Ésta puede valorarse a través de la historia clínica
de pacientes:
en un 85% de los casos. En los casos dudosos, se reali-
zará una valoración objetiva mediante ergometría.
– Pacientes asintomáticos pero con antecedentes de
Si la angina es de clase III-IV, la ergometría es pre-
infarto agudo de miocardio (IAM).
cozmente positiva (menos de 120 lat/min o no sobre-
– Pacientes con angina estable o inestable.
pasa el primer estadio de Bruce), o intensamente posi-
– Pacientes asintomáticos pero con importantes fac-
tiva (descenso de ST superior a 2 mm), u ofrece
tores de riesgo (cardiopatía isquémica probable).
respuesta inadecuada de la PA, es obligada la práctica
de coronariografía y revascularización, si procediese,
Pacientes asintomáticos pero antes de la cirugía no cardíaca.
con antecedentes de IAM Si la angina es de clase I-II o la ergometría es positi-
va pero sin criterios de riesgo, no se precisan otras ex-
Clásicamente, se ha considerado que la cirugía prac- ploraciones antes de la cirugía no cardíaca, mantenien-
ticada dentro del período de los 3 meses posteriores a do el tratamiento antianginoso hasta la misma mañana
un IAM determinaba un riesgo de reinfarto o muerte de la intervención incluyendo bloqueadores beta, y
de un 30%, cifra que se reducía a un 15% si se actuaba reanudándose lo antes posible. El riesgo quirúrgico en
en el período comprendido entre los 3 y los 6 meses, estos casos se estima bajo.
bajando a sólo el 6% si se esperaba a los 6 meses. Es- En los pacientes en los que una patología ortopédica
tos datos han hecho que, de forma casi estándar, se re- o vascular periférica impida una valoración adecuada
comiende esperar 6 meses antes de practicar cualquier de la clase funcional, puede realizarse una gammagra-
procedimiento quirúrgico1-3. fía miocárdica de perfusión con dipiridamol o un eco-
Sin embargo, las mejores técnicas de control actua- cardiograma de estrés con dobutamina, dependiendo de
les han reducido el riesgo a un 6% cuando se espera las disponibilidades de cada centro. Si ninguna de estas
hasta los 3 meses y a un 2% cuando se esperan 6 me- técnicas fuera factible de realizar, se puede optar por
ses4,5. monitorización de 24 h con Holter, que en caso de po-
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sitividad ha demostrado tener un importante poder pre- TABLA 1. Indicaciones de coronariografía en la


dictivo como marcador de episodios perioperatorios6,7. evaluación perioperatoria de cirugía no cardíaca
Cuando se trata de una angina inestable, se debe Clase I (existen evidencias y acuerdo sobre el beneficio de su
posponer cualquier procedimiento hasta la estabiliza- realización)
ción de la angina o su revascularización. En caso de Situación de alto riesgo deducida de pruebas no invasivas
cirugía urgente, se debe plantear la realización inmi- Angina refractaria a tratamiento médico
nente de una coronariografía con angioplastia de la le- Angina inestable
sión causante como actitud de elección. En la tabla 1 Paciente de alto riesgo, que va a someterse a un procedimiento
se exponen las indicaciones de coronariografía según quirúrgico de alto riesgo, en el que el resultado de las pruebas
los grados de evidencia8. Si existiesen dificultades lo- valorativas es equívoco o no diagnóstico
gísticas para proceder de esta manera, se instaurará Clase II (existen evidencias y opiniones tanto a favor como en contra
de su realización)
tratamiento médico agresivo (NGT IV, bloqueadores
Situación de riesgo intermedio según pruebas no invasivas
beta, balón de contrapulsación, etc.), extremando la Pacientes de bajo riesgo, con pruebas no diagnósticas o
monitorización durante la cirugía, en la que idealmen- equívocas, que va ser sometido a cirugía no cardíaca
te debería incluirse la ecorcardiografía transesofágica, considerada del alto riesgo
así como un anestesista familiarizado con técnicas Pacientes que van a someterse a cirugía no cardíaca urgente y
anestésicas en cirugía coronaria. En los pacientes ya re- están convalecientes de un IAM
vascularizados se pueden realizar procedimientos qui- IAM perioperatorio
rúrgicos mayores con tasas de mortatilidad baja9. Clase III (existen evidencias y acuerdo general en que la
coronariografía no es necesaria)
Cirugía no cardíaca de bajo riesgo en paciente con enfermedad
Pacientes asintomáticos con importantes coronaria conocida y resultados en el test valorativo que lo
factores de riesgo (cardiopatía clasifican como de bajo riesgo
isquémica probable) Detección de cardiopatía isquémica sin realización previa de tests
no invasivos
Los pacientes con estas características serán estrati- Paciente asintomático tras cirugía de revascularización y
ficados según su clase funcional obtenida mediante la capacidad de ejercicio superior a 7 MET
historia clínica. No es necesario someter a estos pa- Angina estable en paciente con buena función ventricular y tests
cientes a una ergometría diagnóstica antes de la ciru- no invasivos con resultados de bajo riesgo
gía no cardíaca si están realmente asintomáticos. Du- Coronariografía normal realizada en los 5 años precedentes
rante el acto quirúrgico se procederá tomando las Disfunción ventricular izquierda grave (FE < 20%) en paciente no
mismas medidas que se indicaron para pacientes con considerado candidato a revascularización
Paciente que no aceptaría revascularización
ángor estable en clase funcional I-II.
La mayoría de los pacientes con cardiopatía isqué-
mica toman antiagregantes plaquetarios; en estos ca-
sos, conviene no olvidar la interrupción de la aspirina
En todos los tipos de valvulopatías es esencial un
7 días antes, y de la ticlopidina 4 días antes de la inter-
adecuado control de la frecuencia cardíaca (FC) y la
vención.
volemia durante la intervención, así como la conside-
ración del hecho de que una poscarga baja puede ser
VALVULOPATÍAS esencial en las insuficiencias mitrales y aórticas.
También en la valoración preanestésica del paciente
con valvulopatía ejerce un papel preponderante la cla- PRÓTESIS VALVULARES
se funcional, asumiéndose que una clase funcional I-II
Un paciente con prótesis valvular normofuncionante
es compatible con casi cualquier tipo de cirugía sin
no debe plantear ningún problema preanestésico, salvo
que el riesgo sea importante, mientras que el paciente
el de la profilaxis de endocarditis, así como el ajuste
en clase funcional III-IV tiene un riesgo anestésico y
de los niveles de anticoagulación, que se hará según lo
quirúrgico alto2,10.
especificado en el apartado correspondiente de este
La estenosis aórtica grave sintomática y la estenosis
tema.
mitral crítica sintomática deben ser siempre corregidas
ante cualquier cirugía mayor reglada, pudiéndose, en
ambos casos, recurrir si hay urgencia a la valvuloplas- CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS
tia percutánea. En las estenosis aórticas graves asinto-
El riesgo y la actitud a seguir dependerán de la natu-
máticas, no hay unanimidad de criterios, pero el riesgo
raleza de la cardiopatía pero, en general, son de obli-
de muerte súbita o edema agudo de pulmón (EAP) du-
gada consideración los siguientes aspectos:
rante la intervención es elevado, lo que lleva a muchos
autores a recomendar la corrección de la valvulopatía – Si se trata de una cardiopatía cianótica con polici-
antes de una intervención no cardíaca. temia secundaria y hematócrito elevado, existe riesgo
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importante de hemorragia intra y postoperatoria. En es- como la espinal, puede llevar a situaciones de hipoten-
tos casos estará formalmente indicada la sangría pre- siones graves y peligrosas. Por ese motivo, si ha sido
operatoria lenta hasta dejar el hematócrito en un 50%11. necesaria la utilización de grandes dosis de diuréticos,
– Si es una cardiopatía cianótica con cortocircuito debe ponerse en conocimiento del anestesiólogo,
derecha-izquierda, los descensos de la presión arterial quien determinará si merece la pena trabajar con anes-
sistémica aumentarán la cuantía del cortocircuito y la tesia espinal ya que, aunque produzca vasodilatación,
gravedad de la hipoxemia. Por ello, es muy importante tiene menos efecto sobre la función contráctil del VI.
garantizar una estabilidad tensional durante la cirugía Una forma útil y sencilla de valorar si el grado de
de estos pacientes. Conviene valorar la administración depleción no es peligroso es simplemente documen-
de fenilefrina durante la intervención, con el fin de ele- tando que en los cambios posturales de decúbito al or-
var las resistencias sistémicas si se producen empeo- tostatismo la PA y la FC no sufren modificaciones sig-
ramientos clínicos intraoperatorios (con ello se reduce nificativas.
la magnitud del cortocircuito).
– En los casos en que pudiesen existir riesgos de
ARRITMIAS
embolias paradójicas, deben tenerse especiales precau-
ciones en la administración de la medicación por vía Las arritmias tanto auriculares como ventriculares
intravenosa. suelen ser un marcador de la gravedad de la cardiopa-
tía estructural sobre las que inciden, y en ese sentido
pueden ser consideradas como un marcador de riesgo.
MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA
Sin embargo, el tratamiento de las arritmias en sí sólo
Las intervenciones en este tipo de pacientes pueden está justificado si son sintomáticas.
hacerse con un riesgo bajo, siempre y cuando se tenga Por tanto, no están justificados ni la cardioversión
en cuenta que cualquier tipo de maniobra que disminu- prequirúrgica de la fibrilación auricular (FA) ni el trata-
ya el retorno venoso y el volumen intraventricular, o miento profiláctico de la FA paroxística, ni el tratamien-
aumente la contractilidad, aumentará el riesgo de com- to de las extrasístoles ventriculares asintomáticas. Si és-
plicaciones. Si se tienen en cuenta esta medidas, la tas fuesen sintomáticas, el tratamiento de elección
miocardiopatía hipertrófica no debe constituir una durante la intervención sería la lidocaína, debiéndose te-
contraindicación para la cirugía general. De todas for- ner en cuenta que muchos agentes anestésicos deprimen
mas, debe considerarse que la incidencia de arritmias e la función hepática y aumentan el período de elimina-
hipotensión es del 14 y el 15%, respectivamente12. ción de este fármaco.
El hecho de que la anestesia espinal reduzca las re- Tan sólo en pacientes de edad muy avanzada y con
sistencias periféricas y aumente la estasis venosa hace cardiopatía valvular o con miocardiopatía dilatada
que, en principio, contraindiquemos esta modalidad de muy evolucionada y antecedentes de FA paroxística
anestesia en los casos de miocardiopatía hipertrófica puede estar justificado tratar profilácticamente con di-
con componente obstructivo y nos inclinemos siempre gital para prevenir el deterioro hemodinámico por altas
por la general. frecuencias.
Toda la medicación que el paciente tomaba debe
reinstaurarse lo más precozmente posible. La rápida
INSUFICIENCIA CARDÍACA
respuesta a la administración intravenosa de fármacos
En este tipo de pacientes hay que tener presente que como amiodarona, ajmalina, verapamilo, etc., hace in-
su evolución anestésica y quirúrgica está mucho más necesaria la adopción de medidas profilácticas en la
relacionada con el grado de estabilización en el mo- mayoría de las arritmias.
mento de las intervención que con la gravedad de la
cardiopatía o con el grado de depresión de la función
TRASTORNOS DE CONDUCCIÓN
ventricular2.
No obstante, siempre se tendrá en cuenta que mu- En relación con las alteraciones del sistema específi-
chos agentes anestésicos deprimen la función del VI, co de conducción cabe hacer las siguientes considera-
lo que unido a la habitual fluidoterapia que suele ma- ciones:
nejarse en el acto quirúrgico puede desencadenar un
EAP. La presencia de un tercer ruido, ingurgitación – Los pacientes que tienen BCRIHH tienen una ele-
yugular o imagen radiológica de insuficiencia cardíaca vada prevalencia de cardiopatía estructural que esta-
deben considerarse como predictores muy específicos mos obligados a estudiar. Lo mismo ocurre, aunque en
de EAP intraoperatorio3. La edad avanzada es también menor grado, con los bloqueos bifasciculares. Sin em-
un factor predisponente. bargo, una vez descartada cardiopatía estructural, la
La compensación preoperatoria es importante, pero presencia de un trastorno de conducción no es predic-
una excesiva depleción, unida al efecto vasodilatador tor de complicaciones anestésicas. Los bloqueos bifas-
periférico que producen tanto la anestesia general ciculares más PR largo en cualquiera de sus formas no
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son predictores de evolución a bloqueos completos du- tervención, pero se mantiene la anticoagulación con
rante la intervención2,13. Por ello, puede decirse que no heparina sódica i.v. hasta 6 h antes de la cirugía. A ésta
es necesaria la implantación de un marcapasos transi- debe llegarse con garantías de normalización del INR.
torio profiláctico salvo en aquellos casos en los que Se reanudará la anticoagulación con heparina sódica
exista indicación para la electroestimulación definiti- a las 48 h, simultaneando la administración de dicu-
va. En este caso, si se prevé bacteriemia durante la ci- marínicos y heparina durante 4 o 5 días hasta alcanzar
rugía, se indica MP durante la misma y se procede al un INR terapéutico.
implante definitivo en un segundo acto, una vez pasa- – Pacientes anticoagulados con riesgo embolígeno
do el riesgo de endocarditis. A veces, el anestesista po- bajo (fibrilación auricular, dilataciones auriculares,
lemiza con el cardiólogo respecto a la conveniencia de etc.). Consideramos que en estos pacientes el riesgo
un MP profiláctico para una intervención en casos en embolígeno es suficientemente bajo como para proce-
los que ya hemos dicho que no existe indicación; para der a suspender la anticoagulación temporalmente du-
estos casos recomendamos una solución intermedia: rante una semana.
tener programada la estimulación eléctrica transtoráci-
Ante cualquier duda sobre problemas de anticoagu-
ca con parches.
lación procedemos siempre recordando una premisa
– En la cirugía de portadores de marcapasos defini-
importante: es más fácil corregir una complicación he-
tivos sólo hay que tener en cuenta que la utilización
morrágica que la secuela de una embolia cerebral o
del bisturí eléctrico puede producir inhibición de la
una trombosis protésica; por ello, en casos dudosos, si
función de estimulación del MP, lo que puede evitarse
hay que correr algún riesgo, nos decantamos por la an-
mediante la programación en V00 o simplemente colo-
ticoagulación.
cando un imán sobre la unidad. Después del uso del
bisturí eléctrico se deben efectuar revisiones del MP.
VALORACIÓN GLOBAL DEL RIESGO
ANESTÉSICO: CRITERIOS DE GOLDMAN
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
En cualquier procedimiento, siempre que sea posi-
La detección de hipertensión arterial (HTA) no es
ble, la forma más científica de expresar un dato es
motivo para posponer una cirugía general si no produ-
cuantificándolo numéricamente. En la valoración pre-
ce angina o insuficiencia cardíaca. Sólo procede hacer
anestésica del paciente cardiópata se han hecho varios
ECG e iniciar tratamiento.
intentos de expresar de forma objetiva el cálculo del
Sin embargo, sí debe considerarse que la existencia
riesgo basado en criterios multifactoriales que inciden
de una HTA puede desencadenar una respuesta hiper-
en el paciente14. De todos ellos, el más utilizado es el
tensiva grave durante la anestesia aunque hubiese sido
de Goldman3, que expondremos a continuación, pero
correctamente controlada con anterioridad: no hay di-
sobre el que inicialmente conviene matizar algunos as-
ferencia entre la HTA no tratada, la insuficientemente
pectos que dejen bien sentada la utilidad real que
tratada y la adecuadamente tratada cuando se valora la
posee:
posibilidad de desarrollo de crisis hipertensiva en el
postoperatorio. Dicha respuesta hipertensiva debe es- – Los datos que ofrezca son un simple índice que
perarse por su frecuencia, especialmente en la cirugía debe utilizarse como una ayuda adicional, pero siem-
de aneurismas abdominales (50%), cirugía vascular pre con un valor relativo que se utilizará como apoyo a
periférica (30%) y cirugía abdominal (8%). Existe una lo que es el aspecto valorativo más importante: el jui-
especial predisposición para la crisis hipertensiva du- cio clínico.
rante la extubación. – El índice de Goldman parece subestimar el riesgo
En los pacientes hipertensos, los fármacos deben ser en casi un 40% cuando estamos ante pacientes con
administrados hasta la misma mañana de la inter- aneurismas aórticos, sobre todo abdominales, así como
vención. en todos aquellos pacientes que parten de riesgos basa-
les muy altos.
– Existen contraindicaciones absolutas para la ciru-
MANEJO PERIOPERATORIO
gía cuya presencia anula cualquier valor del índice de
DE LA ANTICOAGULACIÓN
riesgo calculado: la estenosis aórtica y mitral graves,
En este apartado distinguimos dos tipos de pacientes el IAM con menos de un mes de evolución, los síndro-
y dos actitudes diferentes: mes coronarios agudos y la situación de insuficiencia
cardíaca grave son los máximos exponentes de esta
– Pacientes anticoagulados con dicumarínicos con afirmación. Manejaríamos como contraindicaciones
riesgo embolígeno muy alto (prótesis mecánica sobre relativas la insuficiencia cardíaca leve, el IAM entre 3
todo mitral, estenosis mitral embolígena, cardiopatías y 6 meses de evolución, la cardiopatía congénita cia-
que ya han embolizado, etc.). En estos pacientes se nótica con policitemia y alteración de la coagulación y
suspenderán los dicumarínicos 2-3 días antes de la in- la angina clase II-III.
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en cirugía no cardíaca

TABLA 2. Criterios de Goldman Dividiremos los distintos tipos de cirugías en dis-


Características Puntos tintos grupos en función del riesgo intrínseco que
ofrecen:
Antecedentes personales
Edad > 70 años 5 – Intervenciones de bajo riesgo. Son tradicional-
IAM en los 6 meses previos 10 mente consideradas como cirugía de bajo riesgo para
Exploración física
el cardiópata las intervenciones oftalmológicas, así
R3 o ingurgitación yugular 11
Estenosis aórtica grave 3
como la cirugía prostática transuretral, la cirugía de
Electrocardiograma mama, las endoscopias y los procedimientos superfi-
Ritmo no sinusal o ESV 7 ciales.
Más de 5 EV/min en el EKG basal 7 – Intervenciones de riesgo medio. En general, se
Analítica pueden incluir dentro de esta categoría la cirugía de
PO2 < 60 mmHg o PCO2 > 50 mmHg y/o K+ < 3 mEq/l, 3 próstata no transuretral, la cirugía ortopédica, la ciru-
HCO2 < 20 mEq/l, urea > 50 mg/dl, creatinina gía intratorácica e intraabdominal, la cirugía de cabeza
> 3 mg/dl, transaminasas elevadas o signos y cuello y la endarterectomía carotídea.
de cualquier enfermedad hepática o cualquier otro – Intervenciones de riesgo alto. Deben ser incluidos
dato de deterioro general importante.
dentro de un riesgo elevado todos los procedimientos
Baremo que incluyan la cirugía de larga duración, con grandes
pérdidas previstas de sangre o fluidos, la cirugía de ur-
Clase I (riesgo muy bajo) 0-5 gencia, especialmente en ancianos, y la cirugía de aor-
Clase II (riesgo bajo) 6-12 ta torácica y abdominal. Suele ocupar el extremo
Clase III (riesgo muy alto) 13-25 de máximo riesgo de todo el espectro la cirugía de
Clase IV (riesgo excesivo)* > 26
aneurisma aórtico13,14, lo que es fácilmente entendible
Total de puntos posibles 52
cuando se considera el grave estrés que representa
*Para muchos autores, contraindicación absoluta de cirugía electiva. para un miocardio enfermo el pinzamiento aórtico du-
rante la intervención.

PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS
Una vez aclarados estos aspectos, revisamos los cri-
EN PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
terios de Goldman, que expondremos en los cinco
apartados de los que se pueden obtener datos para Las indicaciones y las pautas de profilaxis más ade-
cuantificar el riesgo (tabla 2). cuadas se describen en el capítulo “Profilaxis y mane-
jo del paciente con endocarditis infecciosa”15. A modo
de recuerdo se recogen aquí las enfermedades cardía-
NIVEL DE AGRESIÓN DE LOS DISTINTOS
cas y los procedimientos quirúrgicos en lo que es obli-
TIPOS DE CIRUGÍA
gada la realización de las mismas:
A menudo se ha postulado respecto a la cardiopatía
y la cirugía no cardíaca que el riesgo de muerte en es-
Cardiopatías
tos casos puede llegar a ser entre el 25 y el 50% supe-
rior al de sujetos sanos. Sin embargo, es fácil deducir – Prótesis valvulares.
que esta afirmación no tiene un gran valor en sí misma – Cardiopatía reumática valvular, especialmente
por ser excesivamente genérica. con insuficiencia valvular.
Es lógico pensar que existen distintos tipos de ciru- – Cardiopatía congénita cianótica.
gía, y que no todas ellas representan el mismo grado – Otras cardiopatías congénitas: CIV-conducto arte-
de agresión para el sistema cardiovascular; existe un rioso persistente, coartación de aorta.
riesgo inherente a cada una de ellas, que es el que hay – Prolapso valvular mitral con soplo sistólico de in-
que considerar a la hora de estratificar el riesgo indivi- suficiencia mitral.
dual de cada caso. No hay suficientes estudios que – Miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
permitan asegurar que el empleo de anestesia local, in- – Shunt quirúrgico arteriovenoso.
cluso completada con sedación o analgesia, sea menos – Endocarditis previa.
peligroso que la anestesia total. Sin embargo, la utili-
zación de analgésicos i.v. o intratecales en el período
Procedimientos quirúrgicos
postoperatorio reduce la secreción de catecolaminas y
la hipercoagulabilidad sanguínea, por lo que puede ser – Amigdalectomía y adenoidectomía.
satisfactoria y debe considerarse como un elemento – Cirugía que afecta la mucosa gastrointestinal o el
importante en la minimización de riesgo en el paciente tracto respiratorio superior.
cardíaco. – Colecistectomía.
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en cirugía no cardíaca

Paso 1 Necesidad de cirugía Cirugía Estratificación del riesgo postoperatorio


no cardíaca Quirófano
urgente y tratamiento de los factores de riesgo
Cirugía urgente
o electiva
No

Paso 2 ¿Revascularización coronaria Sí Síntomas o signos


en los últimos 5 años? recurrentes

No Sí

Paso 3 Evaluación coronaria Sí ¿Coronariografía o prueba Resultados favorables y


reciente de esfuerzo reciente? Quirófano
sin cambio sintomático
No Resultados favorables y
Predictores sin cambio sintomático
clínicos**
Paso 5
Predictores clínicos Predictores clínicos Predictores clínicos
Paso 4 mayores intermedios menores o ausentes

Considerar retrasar o cancelar Considerar


la cirugía no cardíaca coronariografía Ir a paso 6 Ir a paso 7

• Cuidados subsiguientes ** Predictores clínicos mayores


Tratamiento médico Cuidados subsiguientes* • Cancelación o retraso de la cirugía • Síndromes coronarios inestables
y modificación dictados por hallazgos y • Revascularización coronaria • ICC descompensado
factores de riesgo resultados del tratamiento seguida por cirugía no cardíaca • Arritmias significativas
A • Intensificación del tratamiento • Valvulopatía grave
Paso 6 Predictores clínicos Predictores clínicos intermedios*

Capacidad funcional Mala Moderada o excelente


(< 4 MET) (> 4 MET)

Riesgo quirúrgico Procedimiento con riesgo Procedimiento con riesgo Procedimiento con riesgo
quirúrgico alto quirúrgico intermedio quirúrgico bajo

Paso 8 Prueva no Riesgo bajo Estratificación del riesgo postoperatorio


Pruebas no invasivas invasiva Quirófano
y reducción de factores de riesgo

Riesgo alto

Considerar
Pruebas invasivas coronariografía
* Predictores clínicos intermedios
• Angina leve
• Infarto previo
Cuidados subsiguientes* dictados por • ICC previa o compensada
B hallazgos y resultados del tratamiento • Diabetes mellitus

Paso 7 Predictores clínicos Predictores clínicos menores o ausentes*

Capacidad funcional Mala Moderada o excelente


(< 4 MET) (> 4 MET)

Procedimiento con Procedimiento con riesgo


Riesgo quirúrgico riesgo quirúrgico alto quirúrgico intermedio o bajo

Paso 8 Pruebas no invasivas Prueva no Riesgo bajo Estratificación del riesgo postoperatorio
invasiva Quirófano
y reducción de factores de riesgo
Riesgo alto
*Predictores clínicos menores
Pruebas invasivas Considerar • Edad avanzada
coronariografía • ECG anormal
• Ritmo no sinual
• Capacidad funcional baja
• Antecedente de ictus
Cuidados subsiguientes* dictados por • HTA no controlada
hallazgos y resultados del tratamiento

Fig. 1. Aproximación escalonada a la evaluación cardíaca preoperatoria. (Modificada de Eagle KA et al. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 910-948.)

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En la figura 1 se expone de forma resumida y preci- 102: 1029-1037.
6. Raby KE, Goldman L, Creager MA, Cook EF, Weisberg MC,
sa todo el abanico de decisiones potenciales. Cada eta- Whittemore AD et al. Correlation between preoperative ischemia
pa de decisión se estructura en función de las mejores and major cardiac events after peripheral vascular surgery.
evidencias científicas, pero en todos los casos deben N Engl J Med 1989 9; 321: 1296-1300.
ser siempre integradas con la experiencia personal del 7. Eagle KA, Coley CM, Newell JB, Brewster DC, Darling RC,
Strauss HW et al. Combining clinical and thallium data optimizes
clínico, los valores y expectativas del paciente y las preoperative assessment of cardiac risk before major vascular sur-
condiciones de la institución, debiendo facilitar la con- gery. Ann Intern Med 1989; 110: 859-866.
junción de todas estas variables, y no sólo el segui- 8. Guidelines for Perioperative Cardiovascular Evaluation for Non-
miento exclusivo del algoritmo, la toma de decisión cardiac Surgery. Circulation 1996; 93: 1278-1317.
más adecuada en cada caso. 9. Foster ED, Davis KB, Carpenter JA, Abele S, Fray D. Risk of
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