Resumen

Los bloqueos sinoatriales y aurculo-ventriculares se producen por una interrupcin del impulso elctrico en su trayecto desde el nodo sinusal hasta el sistema especfico de conduccin en el miocardio auricular o ventricular respectivamente. Existen varias modalidades de bloqueos sinoatriales pero el de ms frecuente diagnstico electrocardiogrfico es el tipo 2. Los bloqueos aurculo-ventriculares (AV) de primer grado, por lo general, aparecen como consecuencia de lesiones que afectan al nodo aurculo-ventricular (AV), se consideran de pronstico benigno y no requieren tratamiento siempre y cuando no sean muy sintomticos o no se presenten asociados a otros trastornos de la conduccin. Los bloqueos aurculo-ventriculares (AV) de segundo grado tipo Mobitz I, usualmente tienen un pronstico benigno. El bloqueo tipo Mobitz II y la forma avanzada de bloqueos de segundo grado, son formas ms graves a los cuales se les debe prestar especial atencin. El bloqueo aurculo-ventricular de tercer grado se caracteriza por una interrupcin completa en la transmisin del impulso, requiriendo de la implantacin de marcapasos artificiales que restauren el ritmo y la sincrona aurculo-ventricular.

Palabras clave: Bloqueo sinoatrial, bloqueo aurculo-ventricular, Mobitz.

La excitacin que precede a la contraccin miocrdica discurre desde su punto de partida en el centro automtico (nodo sinusal o ndulo de Keith-Flack) hasta su etapa final en la red de Purkinje, pero su progresin puede perturbarse, aumentando el tiempo empleado en cubrir su trayectoria, llamndose a esto de forma genrica bloqueos. Cuando la perturbacin ocurre en el trnsito del impulso desde el nodo sinusal hacia las aurculas se denomina sinoatrial, mientras que si lo hace en su paso de aurculas a ventrculos se conoce como bloqueo aurculo-ventricular (AV) 1,
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Bloqueos sinoatriales:

A pesar de que el impulso nace en el marcapaso primario o nodo sinusal, existe un retardo en su conduccin por el territorio auricular. Pueden presentarse como consecuencia del uso de digital o quinidina, en el curso de infartos miocrdicos agudos, por hiperpotasemia o hipervagotona. De forma general se caracterizan por:

1. Ausencia de un ciclo cardiaco completo (P- QRS- T), con puesta en marcha de centros automticos secundarios que asumen la funcin de marcapaso. 2. La distancia R- R suele ser el doble de la distancia anterior al bloqueo. 2

Se describen 3 grados: 1- 3

1. De primer grado: El EKG de superficie no permite hacer su diagnstico. Requiere estudio electrofisiolgico (hisiograma) para recoger registros endocavitarios. 2. De segundo grado: Es el de mayor frecuencia en la prctica clnica. Existen 2 variantes de presentacin. Puede ocurrir un retardo progresivo hasta el momento en que no se produce onda P y por tanto el QRS resultante. En este caso los intervalos P-P se hacen ms cortos a medida que se acercan a la P fallida y el intervalo P- P que incluye la P ausente es menor que el doble del intervalo anterior. Otra forma puede ser la desaparicin inesperada de una onda P, con una pausa resultante que constituye el doble del intervalo P-P normal. Origina bradicardia sinusal. 3. De tercer grado: Todos los impulsos sinusales son bloqueados y no se producen ondas P, de forma tal que resulta indistinguible de un paro sinusal si no se recurre a un hisiograma. Rpidamente aparece un ritmo de escape que mantiene la vida. La distancia P- P es muy prolongada. Su causa ms frecuente es la intoxicacin digitlica.

Bloqueos aurculo-ventriculares:

De los bloqueos aurculo-ventriculares (AV) pueden ocurrir en diferentes localizaciones en la zona de la unin. De esta forma el obstculo puede estar a nivel del nodo aurculo-ventricular (AV) (suprahisiano), a nivel del Haz de His (intrahisianos) o a nivel de las ramas o fascculos (infrahisianos). Los cambios morfolgicos y de la duracin de los complejos QRS pueden servir de orientacin, mas el electrocardiograma suele ser equvoco en estos casos y solo el estudio electrofisiolgico suele ser preciso para estas determinaciones. 4

Puede ser congnito o adquirido. Este ltimo a veces se presenta forma aguda en los infartos del miocardio, miocarditis, carditis reumtica, etc o de forma crnica debido a enfermedades como Lev y Lenegre, la hipertensin arterial, las valvulopatas artica y mitral, como complicacin de una ciruga cardiovascular o sencillamente en vagotnicos y deportistas (de 1er grado). 4 Se subdividen en tres categoras: 2, 4- 7

1. De primer grado: Este se caracteriza por un alargamiento constante del espacio P-R P-Q por encima de sus valores normales (0.12 a 0.20 segundos en adultos y 0.17 segundos en nios). Esta anomala se puede observar en todas las derivaciones del ECG, aunque se prefiere la derivacin DII para hacer su diagnstico. Vale destacar que la longitud del espacio P-R tiende a disminuir cuando aumenta la frecuencia cardiaca. 2, 4 Cuando el QRS es estrecho probablemente el bloqueo sea suprahisiano, mientras que si se ensancha el complejo de despolarizacin ventricular tendr localizacin intra o infrahisiana. 4 En el primer caso el intervalo PR alargado se acorta e incluso normaliza ante el ejercicio fsico o la administracin de atropina. 2 Usualmente es asintomtico y no requiere tratamiento, aunque los infrahisianos tienen peor pronstico.

2. De segundo grado: Existe una prolongacin del PR y se pierde la relacin directa de las ondas P con los complejos ventriculares. Existen adems tres variantes o modalidades:

Mobitz I: El espacio P-R se alarga en forma progresiva hasta que aparece una onda P que no es seguida de su complejo ventricular (QRS) correspondiente. Este bloqueo es conocido tambin como fenmeno de Wenckebach-Luciani (incremento progresivo del PR: fenmeno de Wenckebach y la P fallida: fenmeno de Luciani). Luego de la onda P bloqueada aparece una pausa menor del doble del espacio P- P de base. La frecuencia de aparicin de la P fallida puede ser variable pero como mnimo debe hacerlo cada 2 ciclos. Por lo general es suprahisiano, con QRS estrecho y no progresa a grados avanzados de bloqueo a no ser que acompae al infarto diafragmtico. 2,4-7 Se aprecia adems en la intoxicacin digitlica, con el uso de betabloqueadores y anticlcicos o en jvenes vagotnicos. 4