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DISPLASIA CONGNITA DE CADERA

YURI VANESSA ORTIZ HERNNDEZ

DEFINICIN
Llamado tambin displasia luxante de cadera Condicin donde la cabeza del fmur tiene una relacin anormal al acetbulo Se produce por perturbacin en el desarrollo de la cadera en su etapa intrauterina, antes del tercer mes de vida
Clinical Practice Guideline: Early Detection of Developmental Dysplasia of the Hip PEDIATRICS Vol. 105 No. 4 April 2000

EPIDEMIOLOGA
Incidencia 3 a 5 por cada 1000 nios cuando es displasia severa Displasia leve, ms comn en RN 40 %. La incidencia vara segn: Raza: americanos ( 25 a 50 casos por cada 1000

Clinical features and diagnosis of developmental dysplasia of the hip. Author: Nicholas A Waanders, MD, PhD. uptodate

Etnia: blanca Sexo: femenino ( 4-6 nias por cada varn Ambas caderas involucra en el 20% de los pacientes Unilateral: izquierda (60%)

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ETIOPATOGNIA
Rasgo multifactorial Sexo femenino: riesgo de 1.9% Movilidad limitada del feto: oligohidramnios, primognitos) Presentacin podlica: RR: 7 Antecedentes fliares: RR: 1.7 (4.4% para nias y 0.9% para nios)
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Sustancias teratognicas: alcohol Extensin brusca de la extremidad inferior: efecto de palanca sobre el psoas iliaco La laxitud articular se relaciona con los estrgenos, producen relajacin de ligamentos y predispone a la DCC.
http://escuela.med.puc.cl/publ/OrtopediaTraumatologia/Trau_Secc02/Trau_Sec02_11b.ht ml

Laxitud de la cadera + FR + fuerzas mecnicas

Dirigen cabeza femoral lejos de la porcin central del acetbulo

Hipertrofia de las estructuras articulares

Alargamiento del ligamento redondo que impiden osificacin del acetbulo

Generan contraccin irreversible de los msculos y reduccin de cabeza de fmur al acetbulo

Cambios displasicos con o sin luxacin completa

Clinical features and diagnosis of developmental dysplasia of the hip. Author: Nicholas A Waanders, MD, PhD. uptodate

CLASIFICACIN TERATOLOGICA:
Tiene su comienzo antes del 4 mes de gestacin. Nio nace con cadera luxada Relacionada con malformaciones congnitas: pie zambo, metatarso aducto

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LUXACIN TPICA
PRENATAL: se puede evidenciar por estudio ecogrfico en los das o semanas previas al nacimiento. PERINATAL: la que se produce en el nacimiento o inmediatamente despus POSNATAL O TARDA: la que se produce semanas o meses despus.

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CLNICA
Puede pasar desapercibida o con inestabilidad de cadera Importante el dx precoz Al pasar los aos puede tener un buen funcionamiento o disminucin del movimiento, asimetra en la posicin de las piernas y limitacin de la abduccin

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SIGNOS CLNICOS
Sospecha de L.C.C. Limitacin de la abduccin de cadera, que puede ser uni o bilateral

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Aumento del movimiento de rotacin externa y aduccin de la cadera, con disminucin de la abduccin y rotacin interna En subluxacin o luxacin unilateral de cadera, se puede observar una disminucin de los movimientos de la cadera enferma Asimetra en el largo de las extremidades inferiores. Asimetra de los pliegues cutneos, glteos y muslos Cambio de forma entre ambas regiones glteas.

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Signos de certeza de L.C.C. Palpacin de la cabeza femoral en un lugar anormal, por migracin de ella fuera del acetbulo. Lateralizacin y ascenso del trocnter mayor, que puede estar encubierto. Desplazamiento lateral de la cabeza femoral.

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INESTABILIDAD DE CADERA
PRUEBA DE BARLOW: Estabilizar la pelvis con una mano Flexionar, aducir y aplicar fuerza posterior sobre pelvis opuesta Al suspender la fuerza posterior, la cadera se reduce espontneamente

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PRUEBA DE ORTOLANI El muslo se flexiona y se abduce Cabeza femoral se tracciona hacia el acetbulo

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Clasificar los diferentes tipos de cadera patolgica: a)cadera inestable cuando el Barlow es positivo b) cadera luxada reducible cuando el Ortolani es positivo c) cadena luxada irreductible: cuando con el Ortolani no se logra la reduccin. Debe insistirse que estas maniobras solo tienen valor durante los primeros das de vida.

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ASIMETRIA
Aparente acortamiento de un fmur es un signo importante de la luxacin unilateral. prueba de Galeazzi (tambin llamado Allis o prueba Perkins) inspeccin: discrepancia de miembros inferiores y observar si algn miembro inferior se encuentra en rotacin externa (signo de Bocchi)

Prez Hernndez LM, Mesa Oln A, Calzado Caldern R y Prez Charbonier C. Displasia del desarrollo de la cadera en la atencin primaria. Rev Cubana Ortop Traumatol 2003;17(1-2):73-8.

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la posicin supina para lactantes, las caderas y rodillas flexionadas a 90 y los pies planos sobre una superficie plana y al lado del otro, con los talones de cada pie en oposicin a las nalgas. En esta posicin, las rodillas estn normalmente en el mismo nivel. PRUEBA DE GALEAZZI

La asimetra pliegue inguinal, o pliegues glteos puede ser una clave para el diagnstico.

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DISLOCACION
PRUEBA DE KLISIC: Se realiza colocando el dedo ndice sobre la espina ilaca antero-superior y el dedo medio en el trocnter mayor. Una lnea imaginaria entre estos dos puntos debe apuntar hacia o por encima del ombligo. La lnea pasar por debajo del ombligo si la cadera est dislocada

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ECOGRAFA
Ppal. Tcnica de imagen para evaluar morfologa y estabilidad de la cadera Importante 3 a 5 meses de edad Ventajas: confirmar los hallazgos del examen fsico, evaluacin de nios de alto riesgo, y tomar decisiones de tratamiento Desventajas: requiere experiencia para la interpretacin Criterios ecogrficos : imagen esttica (que incluye planos coronal y transversal) e imagen dinmica de la cadera flexionada con y sin el estrs de una maniobra de Barlow modificada. La combinacin de imgenes estticas y dinmicas permite la evaluacin de la morfologa de la cadera, la posicin y la estabilidad.

24 Puntos de vista estticos incluyen una imagen coronal con el nio en posicin de decbito lateral y las caderas flexionadas a 30 a 45 En esta posicin, el hueso ilaco osificado es visto como una lnea recta blanca por encima de la cabeza del fmur y el acetbulo superior.

25 El ngulo alfa se mide desde la pared lateral del ilion y la lnea del techo seo. El ngulo beta es el ngulo formado por la pared lateral del ilion y la lnea del techo cartilaginoso. Estos ngulos se utilizan para clasificar DDH segn el sistema de Graf

La tcnica dinmica utiliza imgenes axial y coronal en tiempo real con el estrs de la cabeza femoral. En los primeros das de vida, de 4 a 6 mm

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RADIOGRAFA SIMPLE
El valor de las radiografas simples depende del grado de osificacin. tienen un valor limitado durante los primeros tres a cuatro meses de vida cuando las cabezas femorales son cartilaginosos y sin osificar. radiografa de la cadera en un recin nacido: debe consistir de una sola antero-posterior (AP) con las caderas en flexin de 20 a 30. La flexin es necesario para adaptarse a la contractura en flexin de la cadera fisiolgica del recin nacido. Despus de tres meses de edad, las radiografas simples son ms valiosos en la evaluacin de la DCC. Cuando se obtienen radiografas AP, las caderas deben estar en la posicin neutral

Medidas de Hilgenreiner Tcnica de Von Rosen. Nio en decbito dorsal, abduccin de caderas de 45 grados, miembro extendido en mxima rotacin interna (posicin luxable de la cadera). Trazando una lnea media a lo largo de la difisis femoral y prolongndola hacia arriba debe tocar el borde externo del techo en la cadera normal, si est preluxada o displsica pasa ms afuera
Trada Radiolgica de Putti
Mayor oblicuidad del techo seo Retardo de la aparicin del ncleo ceflico (normalmente aparece entre el sexto y octavo mes de vida extrauterina). Separacin del extremo femoral superior hacia fuera.

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Trazado de una lnea oblicua que une a los puntos internos (cartlago en Y) y externo del techo cotiloideo, la oblicuidad normal es de 35 grados. Trazado de una lnea horizontal que una los cartlagos en Y, bajar una vertical desde dicha horizontal hasta el punto medio de la extremidad superior del fmur, la vertical no debe ser menor de 1 cm. La horizontal medida desde el cartlago en Y hasta el punto de la vertical debe ser tambin de 1 cm.

Putti traza 2 rectas; la vertical debe tocar la parte ms interna de la cabeza del fmur y corta el techo cotiloideo por dentro de su mitad; la horizontal debe tocar el borde superior del pubis y el extremo ms alto de la cabeza del fmur.

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hallazgos radiolgicos compatibles con DDC son: posicionamiento lateral y superior de la porcin osificada de la cabeza femoral y el cuello El aumento de ndice acetabular (> 40 C en recin nacido o lactante) Retraso en el aspecto del ncleo de osificacin del fmur del lado afectado o tamaos diferentes de los ncleos de osificacin del fmur

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TAC
INDICACIONES Confirmar xito de reduccin Evaluacin de la concentricidad de la cadera en el pte con yeso Evaluar la morfologa y cobertura acetabular Seleccin y planeacin de osteotomas para el tto de la displasia residual

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RM
evaluacin de la reduccin del postoperatorio y de secuelas a largo plazo de la parte tratada. proporciona informacin sobre la vascularizacin de la cabeza femoral para el diagnstico de la necrosis a vascular.

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TTO
Depende de: Edad del pte Estado general de salud y antecedentes mdicos Tolerancia a determinados procedimientos Expectativas para evolucin del trastorno Experiencia personal del profesional Objetivos: obtener y mantener la reduccin concntrica de la cadera para proporcionar un ambiente ptimo para el desarrollo de la cabeza del fmur y el acetbulo. reduccin de la luxacin y disminucin de la displasia

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Clinical Practice Guideline: Early Detection of Developmental Dysplasia of the hip. Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Developmental Dysplasia of the hip. Pediatrics 2000;105;896

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contraindicaciones desequilibrio muscular (espina bfida)

MENOS DE 6 MESES: Dislocacin o inestabilidad: Frulas de secuestro

rigidez severa (artrogriposis) la laxitud excesiva (sndrome de Ehlers-Danlos) edad mayor de 10 meses

cuidados no garantizados Arns de Pavlic:  frula de abd.  Dinmica  Impide extender cadera y add  Permite flexin y abd  De forma permanente (hasta 6 meses) y parcial (12 hrs por da posterior)

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se suele encajar con la flexin de cadera de 90 y aduccin de la limitacin a la lnea media. Ajustes semanales o quincenales son necesarios para mantener la posicin ideal con el rpido crecimiento del beb. Se advierte a los padres en relacin con la presin en el rea de la ingle, que puede causar parlisis del nervio femoral. La ecografa se utiliza para supervisar el tratamiento

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COMPLICACIONES compresin del nervio femoral, parlisis del plexo braquial, la subluxacin de rodilla rotura de la piel, la displasia acetabular residual (3%) la osteonecrosis (necrosis avascular) de la cabeza femoral ( incidencia es de entre 0 y 1 por ciento) Las radiografas se realizan para controlar el desarrollo del acetbulo,

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EDAD 6 A 18 MESES CON LUXACIN

Reduccin cerrada o abierta bajo anestesia ciruga y yeso Cuando los dems mtodos no resultan efectivos, o si se diagnostica DDC luego de los 2 aos la cadera nuevamente en su lugar de forma manual, mtodo tambin denominado "reduccin cerrada". Reduccin abierta - La reduccin abierta se recomienda si la cadera no puede ser reducida y mantenida con el posicionamiento de repartoSi la reduccin cerrada no se puede lograr, se hace una incisin, y la cpsula de la cadera se abre para eliminar los obstculos a la reduccin Posterior se le coloca un yeso especial (llamado yeso periplvico) al beb para sostener la cadera en su lugar.

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Yeso peri plvico corto se coloca desde el trax hasta los muslos o las rodillas, y se utiliza para sostener la cadera en su lugar luego de la intervencin quirrgica y as permitir la consolidacin

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Instrucciones para el cuidado del yeso: Mantenga el yeso limpio y seco. Verifique que no tenga grietas ni roturas. Forre o acolche los bordes del yeso para evitar heridas en la piel, si fuera necesario. No inserte objetos dentro del yeso para rascarse. Utilice, en cambio, un secador de pelo de aire fro para refrescar la pierna y calmar la comezn de la piel. Nunca tire aire tibio o caliente dentro del yeso. No coloque polvos ni lociones dentro del yeso. Cubra el yeso durante las comidas para evitar salpicaduras. Controle que no se introduzcan juguetes u objetos pequeos dentro del yeso. Coloque el yeso a una altura superior que la del corazn para disminuir la hinchazn. No utilice la barra de abduccin del yeso para levantar o cargar al beb.

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traccin y yeso Si la cadera est an luxada de forma parcial o total El objetivo de esta tcnica es estirar las partes blandas circundantes a la cadera para permitir que la cabeza femoral vuelva a insertarse en el ctilo, antes de la ciruga. se utiliza por un perodo aproximado de 10 a 14 das y puede realizarse tanto en la casa como en el hospital

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18 MESES DE EDAD Y MAYORES la reduccin abierta Rs de problemas a largo plazo: rigidez, el fracaso del tratamiento, la displasia residual, y la osteonecrosis son mayores en los pacientes mayores que en aquellos que son tratados con anterioridad. En general, la reduccin de una luxacin unilateral, se recomienda hasta 10 a 12 aos de edad Luxaciones bilaterales despus de ocho aos de edad a veces se deja sin tratamiento, ya que los resultados del tratamiento son probablemente menos satisfactoria que la historia no se trata natural

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Cadera inmadura: no tto, seguimiento con ecografa cada 2 semanas hasta normalizacin del dsllo de cadera Estadio II o cadera inestable: Abd moderada por unas sem, hasta estabilidad de cadera, ecografa. Estadio III: reducir cabeza en la cavidad cotiloidea. Correas de pavlik Estadio IV: reduccin de la cabeza femoral y contencin mediante frulas abd Estadio V: comprobacin de irreductibilidad, reduccin qx.
Patologa de la cadera en la infancia. Displasia del desarrollo de la cadera (DDC. ). J.L. Morote Jurado, G. Morote Ibarrola.Pediatr Integral 2001;6(4): 319-324.

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SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO

La frecuencia y duracin de seguimiento depende del cirujano ortopedista tratante. los nios tratados por la displasia de cadera deben tener las radiografas anuales hasta que tengan al menos seis aos en busca asegurar que la cadera se est desarrollando normalmente.

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