DAO HEPTICO CRNICO

DR. HUGO SILVA CALCAGNI

Definicin Cualquier injuria persistente al parnquima heptico puede ser capaz de producir un dao morfolgico y/o funcional. Clsicamente se describe la inflamacin y necrosis que persiste en el tiempo como la causa de fibrosis y regeneracin nodular (cirrosis). La distorsin vascular y la fibrosis que afecta los vasos sanguneos conduce a la hipertensin portal. Estos procesos pueden ser consecuencia tambin de colestasia crnica y de otras causas menos frecuentes: Causas de dao heptico crnico (DHC) Esteato Hepatitis (Alcohlica y No Alcohlica). Hepatitis Crnica (Virus, autoinmune, medicamentos). Colestasia Crnica (CBP, CEP, otros). Enfermedades Metablicas. Hgado Congestivo Crnico. DHC Criptognica.

Clnica El primer recurso al enfrentar un paciente con DHC es la anamnesis. En especial debe preguntarse por ingesta de alcohol (idealmente tambin a otro informante cercano al paciente), medicamentos, hbitos, transfusiones, enfermedades hepticas en familiares directos, ciruga previa, episodios de ictericia en el pasado. En el examen fsico debe palparse el hgado y buscar estigmas de DHC e hipertensin portal (ascitis, esplenomegalia y circulacin colateral) y evaluar el grado de encefalopata. Alteraciones producidas por la injuria primaria Detectadas casi siempre por las pruebas hepticas. Definimos a grandes rasgos un patrn de citolisis o de colestasia crnica o bien alteraciones mixtas e inespecficas en las que se superponen ambas (Ver captulos Hepatitis crnica, colestasia crnica y DH de origen metablico).

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Alteraciones morfolgicas hepticas Mtodos de diagnstico por imgenes. En DHC, estas tcnicas permiten visualizar las alteraciones morfolgicas del hgado, las derivadas de la hipertensin portal y algunas infiltraciones difusas. Las alteraciones morfolgicas ms comnmente detectadas son el crecimiento del lbulo caudado, las atrofias de segmentos y la irregularidad de los contornos, sin embargo, se presentan cuando el DHC est establecido y avanzado (cirrosis). Mayor importancia tiene la deteccin de Carcinoma Hepatocelular en DHC, lo que se realiza en la prctica con controles ecogrficos seriados junto con la medicin de afetoprotenas. La comprobacin de la permeabilidad de la vena porta con eco doppler se utiliza para detectar trombosis tumorales o benignas (de la vena porta) y tiene especial importancia para la seleccin de terapias y eventualmente contraindicar procedimientos quirrgicos (trasplante). Los mtodos de diagnstico por imgenes tienen mayor sensibilidad que el examen fsico para detectar ascitis, esplenomegalia y circulacin venosa colateral porto-sistmica. La infiltracin de grasa en el hgado se detecta frecuentemente en las ecografas aunque puede tambin evaluarse por tomografa axial computada (TAC) o resonancia nuclear magntica (RNM). El aumento de la densidad heptica asociada a infiltracin de fierro (hemocromatosis) puede cuantificarse con TAC o RNM aunque no por ecografa. Biopsia heptica. Es til en el diagnstico y etapificacin de una enfermedad heptica crnica, definir presencia de cirrosis, establecer el grado de necrosis, inflamacin o fibrosis, o detectar alteraciones no inflamatorias ( vasculares, infiltrativas, colestasias). Las complicaciones del procedimiento son infrecuentes y la mortalidad excepcional. Como en las enfermedades hepticas se afecta la hemostasia, las complicaciones son especialmente hemorrgicas (hemoperitoneo y hematoma subcapsular) y hemopneumotrax. Como regla general se requiere un tiempo de protrombina sobre 60% y recuento de plaquetas mayor de 60.000 por mm3. Actualmente la mayor parte de las biopsias hepticas se realizan previa marcacin del sitio de puncin sugerido por ecografa. En estas condiciones aumenta la eficacia en obtener muestra al primer intento. Se ha establecido que el 82% de

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las complicaciones se producen en las primeras 10 horas y el 96% en las primeras 24 h, por lo que se prefiere (en general) hospitalizar durante 24 h para mejor control del paciente. Alteraciones producidas por la hipertensin portal Existe un nivel de presin portal (gradiente porto-sistmico) sobre el cual aparecen los signos clnicos de hipertensin portal: vrices esofgicas, gastropata hipertensiva, esplenomegalia o ascitis. Algunos pacientes con DHC, generalmente poco avanzado, an teniendo hipertensin portal, no alcanzan este nivel de gradiente y por lo tanto, pueden no presentar ninguno de estos signos. Por otra parte, existen algunas enfermedades, poco frecuentes, que producen casi exclusivamente hipertensin portal, sin las alteraciones morfolgicas ni funcionales de significacin (esquistosomiasis, hipertensin portal idioptica). Alteraciones de la funcin hepato-celular Existen diversos mtodos para evaluar la insuficiencia hepato-celular en un paciente con DHC. Esencialmente combinan la medicin de parmetros que evalan la capacidad de sntesis heptica, excrecin de aniones, grado de encefalopata y estado general. En la Tabla 1 se presenta la clasificacin de Child-Pugh, que es el ms utilizado, especialmente por su simpleza y aplicabilidad general. Los pacientes con cirrosis biliar primaria deben ajustar los puntajes en las cifras de bilirrubina. Estudio etiolgico del DHC Vara de acuerdo a la presuncin o certeza del diagnstico. Todo DHC de causa poco clara o desconocida debe tener una informacin mnima imprescindible. Anamnesis dirigida: alcohol etc. Estudio virolgico: Antgeno superficie Virus B y Anti-HCV. Electroforesis de protenas. Auto-anticuerpos: Anti-nucleares, Anti-msculo liso y antimitocondriales.

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Ecotomografa Abdominal: visualizacin de vena porta, va biliar, supra-hepticas, infiltracin grasa. Otros especficos: a1 antitripsina, Ceruloplasmina en menores de 40 aos y estudio de fierro.
Tabla 1. Clasificacin de Child-Pugh

Puntuacin Encefalopata Ascitis Bilirrubina (mg/dl) Albmina (g/dl) T Protrombina

1 Ausente Ausente o leve >1a2 > 3,5 > 50%

2 I a II Moderada Controlable por diurticos 2a3 2,8 - 3,5 30 - 50%

3 III a IV Difcil manejo >3 < 2,8 < 30%

De acuerdo al puntaje obtenido se dividen en tres grupos A (buen pronstico) 5 - 06 puntos B (intermedio) 7 - 09 puntos C ( mal pronstico) 10 - 15 puntos

Manejo general del DHC El manejo del paciente con DHC vara segn la etapa de evolucin en que se encuentre. Generalmente corresponde a personas que pueden realizar actividades cotidianas en forma normal. La alimentacin debe ser completa y variada cuidando evitar la desnutricin. Debe aportarse vitaminas liposolubles y calcio en colestasias crnicas. En alcohlicos puede ser necesario suministrar vitaminas del complejo B y cido flico. En pacientes con encefalopata crnica en los que se debe restringir aminocidos-aromticos, existen preparados comerciales a base de aminocidos ramificados o dietas que tienen en cuenta este factor (Dieta de Matzkies). A todo paciente con DHC debe prohibrsele el consumo de alcohol. El uso de medicamentos debe ser indicado por mdico y debe tener especial cuidado con la prescripcin de benzodiazepinas y antiinflamatorios.

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El tratamiento de las complicaciones del DHC se detallar en el captulo correspondiente. Manejo y prevencin de las complicaciones del DHC Prevencin primaria y secundaria de hemorragia digestiva y PBE (ver captulo complicaciones de la cirrosis). Deteccin precoz del carcinoma hepato-celular: Se realiza en forma sistemtica en DHC de origen viral. Se recomienda realizar ecografa heptica y a-fetoprotena cada 6 meses. El trasplante heptico se plantea generalmente en etapas avanzadas de la enfermedad heptica, cuando se produce alguna complicacin severa con descompensacin del DHC, que suponen un pobre pronstico vital o cuando el deterioro de la calidad de vida es lo suficientemente importante.

La decisin del momento de transplantar es crtica pues debe tomarse lo suficientemente temprano para asegurar la sobrevida postoperatoria. Esta decisin puede ser ms o menos predecible segn la etiologa, y para esto la cirrosis biliar primaria es un caso ejemplar. Debe tenerse en cuenta tambin que el paciente no haya desarrollado complicaciones extra-hepticas o deterioro importante de su estado general. Cada caso debe ser evaluado individualmente por un equipo multidisciplinario, tomando en cuenta la prediccin del pronstico vital y tambin factores relacionados con la realidad local. Referencias
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