APENDICITIS AGUDA

Dr. Daniel Trentacoste

Estructura de la presentacin:

I. Definicin II. Anatoma III. Fisiopatologa IV. Patogenia V. Anatoma patolgica VI. Cuadro Clnico VII. Exmenes auxiliares de diagnstico VIII. Diagnstico diferencial IX. Complicaciones X. Tratamiento

APENDICITIS AGUDA:

Corresponde a la inflamacin del apndice vermiforme. Es un cuadro de abdomen agudo Frecuente en jvenes (10 a 40 aos) Afecta al 7% de la poblacin Relacin 3 a 2 hombre-mujer
DEFINICIN
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 El apndice cecal o vermicular (lombriz) tiene la forma de un pequeo tubo cilndrico flexuoso La longitud promedio es de 8 a 10 cm. Se implanta en la parte inferior del ciego, en su cara interna, pero existen otras localizaciones menos frecuentes en relacin al ciego, puede ser ascendente (interno o externo) o descendente externo. las tres cintillas del intestino grueso se originan en el punto de implantacin del apndice La forma habitual descendente interna corresponde al 45% de los casos El mesoapndice tiene una forma triangular, su vrtice corresponde al vrtice mismo del apndice

ANATOMA
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1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Ciego Ileon Apndice Cecal Mesoapndice Arteria ileocecoapendculo clica Vasos apendiculares Ganglios apendiculares Ganglios ileocecales Ganglios mesentricos

ANATOMA
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ANATOMA
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ANATOMA
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ANATOMA
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ANATOMA
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Est irrigado por la arteria apendicular, rama de la arteria leocecoapendculoclica

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Arterio leocecoapendculoclica Arteria cecal anterior Arteria cecal posterior Arteria apendicular Arteria recurrente ileal Arteria clica derecha inferior

IRRIGACIN
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La obstruccin de la luz apendicular es responsable de la inflamacin apendicular (el apndice cecal tiene una cavidad central que ocupa toda su longitud, de 1 a 3 mm.)

CAUSAS
1. 60% hiperplasia de los folculos linfoides submucosos. Es la forma ms frecuente en nios, en general como respuesta a: una infeccin respiratoria, una virosis (sarampin, mononucleosis) otras enfermedades que producen reaccin generalizada del tejido linfoide. En algunos casos se produce por infecciones intestinales: enterocolitis por salmonella o shigella 2. Cuerpos extraos: 35% Fecalito: la formacin de un fecalito o escbalo apendicular se inicia por el atrapamiento de una fibra vegetal en la luz apendicular que estimula la secrecin precipitacin de moco, rico en calcio, con obstruccin. Semillas vegetales

FISIOPATOLOGA
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3. Parsitos: oxiuros, asscaris, etc. 4. Otras: T.u. carcinoide C.a. carcinoide T.B.C. peritoneal Linfomas

FISIOPATOLOGA
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Los fenmenos que siguen a la obstruccin dependen de la interrelacin de cuatro factores: 1. CONTENIDO DE LA LUZ 2. GRADO DE OBSTRUCCIN 3. SECRECIN MUCOSA 4. ELASTICIDAD DE LA LUZ APENDICULAR

PATOGENIA
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ACMULO DE SECRECIN

PRESIN INTRALUMINAL DISTENSIN APENDICULAR DRENAJE VENOSOS Y LINFTICO

MEDIO PROPICIO PARA LA COLONIZACIN Y PROLIFERACIN BACTERIANA (B. FRAGILIS E.COLI)

PATOGENIA
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La Apendicitis Aguda es un proceso evolutivo secuencial y de all las manifestaciones antomo-patolgicas que dividimos en general en los siguientes estados: 1. Congestivo o catarral: Edema y congestin de mucosa y submucosa con exudado de polimorfonucleares 2. Flemonosa supurativa: mucosa con ulceraciones, todas las capas con edema e infiltracin con polimorfonucleares y eosinfilos, serosa congestiva intensa. Exudado mucopurulento en la luz apendicular. Existe difusin bacteriana al exterior 3. Gangrenosa o necrtica: necrobiosis total de la pared, microperforaciones. Irritacin peritoneal con lquido ligeramente purulento. 4. Perforada: perforacin apendicular en el borde antimesentrico con lquido francamente purulento en peritoneo. Peritonitis.

ANATOMA PATOLGICA
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SNTOMAS
Diagnstico esencialmente clnico. El sntoma ms importante

DOLOR

Al comienzo el paciente refiere dolor epigstrico, difuso (visceral), de intensidad moderada y persistente. Entre 6 y 8 horas posteriores localiza en F.I.D. Cronologa de Murphy

NASEAS

ANOREXIA
VMITOS

CUADRO CLNICO
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EXMEN FSICO
Dolor en el punto de Mc Burney (unin tercio externo, 2/3 internos, lnea umblico espinosa derecha). Charles Mc Burney (1845-1913) Defensa en F.I.D. Signo de Blumberg: dolor a la descompresin. Signo de irritacin peritoneal. Jacov Moritz Blumberg (1873-1955) Signo de Rovsing: dolor en fosa ilaca derecha al desplazar los gases desde fosa ilaca izquierda Posicin antlgica con semiflexin de miembros inferiores. Fiebre, no muy elevada (38 C). Disociacin axilo-rectal > de 1 C

CUADRO CLNICO
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PUNTOS DOLOROSOS EN LOCALIZACIONES ATPICAS

PUNTO DE LANZ PUNTO DE LECENE PUNTO DE MORRIS SIGNO DEL PSOAS

CUADRO CLNICO
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TACTO RECTAL
Su objetivo primario es excluir lesiones plvicas como quiste de ovario o absceso tubario. En los pocos casos en que el apndice inflamado est por completo dentro de la pelvis, la sensibilidad durante el tacto rectal puede ser el nico signo positivo.

CUADRO CLNICO
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APENDICITIS AGUDA EN NIOS Todo nio con apendicitis tiene dolor abdominal Simula una gastroenteritis inespecfica En general, el diagnstico es tardo Manifestaciones tempranas Fiebre Irritabilidad Flexin de caderas Diarrea: desconfiar de diarrea en un nio cuya enfermedad comienza con dolor abdominal

CUADROS CLNICOS ESPECIALES

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APENDICITIS AGUDA DURANTE EL EMBARAZO Su incidencia est a la par de la mujer no embarazada. Es la patologa extrauterina ms frecuente que requiere ciruga abdominal durante el embarazo. Es ms frecuente en los seis primeros meses. En el primer trimestre, los signos y sntomas son similares a la no embarazada, pero despus del quinto mes, por la movilizacin del ciego hacia el flanco derecho e incluso hipocondrio derecho, la signosintomatologa difiere. Es importante destacar que la progresin a perforacin es ms comn en el tercer trimestre de embarazo por diagnstico tardo. La mortalidad fetal es menor de 5% si la apendicectoma se realiza antes de la perforacin, y del 20% si es posterior.

CUADROS CLNICOS ESPECIALES

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APENDICITIS AGUDA EN EL ANCIANO El ndice de mortalidad es mayor que en adultos jvenes Los sntomas clsicos son menos notables y el dolor es a menudo leve La coexistencia con otras patologas reduce la reserva fisiolgica e influye en la mortalidad, pero la causa fundamental es el retraso en el diagnstico La temperatura en general es subnormal En ms del 30% de los ancianos el apndice est perforado al momento de la operacin. Apendicitis aguda en I.R.C. y Diabetes Mellitus El dolor abdominal, en general, es leve, inespecfico y tardo, con alta incidencia de morbimortalidad.

CUADROS CLNICOS ESPECIALES

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 LABORATORIO El recuento de leucocitos y la frmula suelen ser anormales. Existe leucocitosis con neutrofilia. Menos del 4% de los pacientes con apendicitis aguda tienen recuento y frmula normal. Ante la sospecha de apendicitis, si la clnica muestra discrepancia con el laboratorio, se debe confiar en la clnica. El anlisis de orina no debe faltar, fundamentalmente para descartar otras patologas y no tanto para confirmar la apendicitis. IMGENES DIAGSTICAS Los exmenes radiolgicos simples de abdomen no descubren signos patognomnicos de apendicitis aguda. Debe realizarse como imagen diagnstica inicial, en caso de duda, para aclarar otras causas de abdomen agudo.

EXMENES AUXILIARES DE DIAGNSTICO

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 IMGENES DIAGSTICAS ECOGRAFA  Tiene una sensibilidad y especificidad entre 75% y 95%  Es un examen operador dependiente, con dificultades tcnicas en pacientes obesos o distendidos.  En mujeres jvenes es til para descartar patologas ginecolgicas. TAC DE ABDOMEN  Puede detectar y localizar masas inflamatorias periapendiculares (plastrn), abscesos, y , con gran precisin, la apendicitis aguda  Naturalmente por su costo, es un examen para ser practicado slo en pacientes seleccionados.

EXMENES AUXILIARES DE DIAGNSTICO

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PATOLOGAS MDICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. Gastroenteritis aguda Adenitis mesentrica Neumopata de base derecha Infecciones urinarias Clico renal derecho Ruptura de folculo ovrico

PATOLOGAS QUIRRGICAS 1. Ruptura de embarazo ectpico 2. Quiste de ovario complicado 3. Inflamacin aguda de divertculo de Meckel

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
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Las complicaciones aparecen como producto de la evolucin natural del proceso inflamatorio no tratado, que termina comprometiendo la cavidad peritoneal, resultando de acuerdo a la respuesta del husped, en una a) Peritonitis generalizada b) Peritonitis localizada Absceso apendicular en la vecindad, fondo de saco de Douglas, en algunas oportunidades subfrnico Plastrn apendicular: tumor inflamatorio constituido por asas de intestino delgado, epipln, que engloban el proceso inflamatorio original. En general, se presenta luego de 5-7 das de un cuadro tpico de apendicitis aguda y clnicamente al examen abdominal se palpa una masa francamente dolorosa en F.I.D., con distensin abdominal. En algunos casos, la evolucin es hacia la absorcin lenta y en otros, la supuracin.

COMPLICACIONES
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 El tratamiento de la apendicitis aguda es quirrgico y precoz, en cualquiera de

sus formas practicando la apendicectoma. Esta es una regla bsica que tiene una sola excepcin en cuanto a lo precoz, y es el plastrn apendicular, que exige algunas consideraciones especiales Precoz no significa apuro, siempre se dispone de un tiempo, mayor o menor, para tomar medidas tendientes a otorgar el mximo de seguridad en la ciruga. PLASTRN APENDICULAR Actualmente se acepta la abstencin quirrgica cuando el paciente est estabilizado y con buen estado general. Se administran antibiticos, clindamicina ms un aminoglucsido o metronidazol ms aminoglucsido o monoterapia con cefalosporinas de tercera generacin, o sulbactam-ampicilina. La incisin tpica para una apendicitis aguda simple es la de Mc Bourney Para las complicaciones la incisin mediana infraumbilical

TRATAMIENTO
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