TRATAMIENTO DEL ABORTO INCOMPLETO

Ricardo G.Rizzo

INTRODUCCIN Y DEFINICIN
Se llama aborto a la separacin del producto de la concepcin antes de un nivel de maduracin, sin la cual no puede ser viable. Este tiempo corresponde a las 22 semanas completas (154 das completos), o cuando el feto no supera los 500 gramos de peso1. El aborto puede ser espontneo o provocado. Se estima que el aborto espontneo ocurre en el 15% al 20% de todos los embarazos humanos2. Tanto el aborto espontneo, como el provocado, pueden ser completo o incompleto. El aborto es completo cuando la evacuacin del contenido uterino es total, y es incompleto si la evacuacin es parcial, quedando en el interior del tero restos ovulares y/o membranas. El diagnstico clnico de aborto incompleto se establece cuando luego de la expulsin de material ovular se observa la persistencia de metrorragia, canal cervical permeable y dolor3. El examen ecogrfico permite confirmar el diagnstico. El aborto incompleto es una grave preocupacin de salud pblica y su falta de tratamiento adecuado puede provocar alta morbilidad e incluso muerte. El principal peligro del aborto incompleto no infectado es el shock hipovolmico seguido de muerte en casos de hemorragias profusas. En algunos pases menos desarrollados las muertes atribuibles al aborto pueden llegar a constituir entre el 22 y el 56% de todas las muertes maternas directas4,5. El tratamiento del aborto incompleto, recomendado por la mejor evidencia cientfica hasta la fecha, es la evacuacin uterina, utilizando una aspiracin endouterina: manual (AMEU) o por vaco elctrico. De no estar disponibles, o en caso de no contar con profesionales entrenados en su uso, tambin se puede utilizar el legrado evacuador, que se realiza con cureta bajo anestesia6. En algunos casos es preciso reponer el volumen de sangre, en caso que la prdida sangunea haya provocado una anemia aguda. El legrado evacuador tiene como complicaciones la perforacin uterina y lesiones post-operatorias cervicales6, as como la posibilidad de sinequias uterinas o sndrome de Asherman, sobre todo si se debe repetir por evacuacin insuficiente7. La AMEU como tratamiento del aborto incompleto es un procedimiento rpido, y menos doloroso, tanto que la analgesia y sedacin no siempre son necesarias, y las complicaciones son menores a las que ocurren con el legrado, con cureta8. El manejo quirrgico de la evacuacin uterina, luego de un aborto incompleto, especialmente usando curetaje y anestesia general, no est exento de complicaciones y fracasos; adems, consume importantes insumos hospitalarios, con un alto costo econmico para el sector pblico. Se hace necesario, por lo tanto, que los servicios busquen las formas de ofrecer mayores opciones de tratamientos, con menores riesgos

y costos reducidos, manteniendo la misma eficiencia y dando mayor confort para la mujer9, en un contexto de servicios de calidad. El atractivo de los mtodos clnicos para la evacuacin del aborto incompleto, es justamente que ofrecen la posibilidad de cumplir con estos requisitos10. Se estima que el costo del manejo quirrgico, con legrado y anestesia general, es ms del doble que utilizando misoprostol, sin contar el costo indirecto, social, familiar y laboral de las pacientes9,11. En antiguos libros de Obstetricia ya se hablaba de un tratamiento clnico para el aborto incompleto. Iffy y Kaminetzky postulaban que la infusin intravenosa de sustancias oxitcicas, facilitaba la evacuacin espontnea del contenido uterino, en franca discrepancia con Williams, quien refiere que rara vez la oxitocina es eficaz en el tratamiento del aborto incompleto12. Sabemos, adems, que con una conducta expectante muchos de estos casos se resolveran sin ninguna intervencin mdica13-16. El uso de misoprostol en el tratamiento de aborto incompleto est siendo utilizado cada vez ms ampliamente por su facilidad de uso, bajo costo y conveniencia. La amplia disponibilidad actual del misoprostol, que acta sobre el miometrio en cualquier edad gestacional, ofrece la posibilidad de conseguir la evacuacin del aborto incompleto, mediante un tratamiento exclusivamente farmacolgico. El misoprostol tiene la potencialidad de facilitar ampliamente el acceso al tratamiento y puede ser un enorme alivio para servicios terciarios, hoy sobrecargados con la atencin de numerosos casos de aborto incompleto, que puedieran ser tratados con misoprostol en servicios bsicos de salud. De esta forma sera posible reducir enormemente los costos para los servicios y permitir que la mujer no se separe de su familia, adems de evitar las complicaciones que se observan con el tratamiento quirrgico. Numerosos estudios han sido publicados sobre este tema, desde la primera edicin de este Manual, lo que permite llegar a nuevas recomendaciones. Desde el primer estudio publicado acerca del uso del misoprostrol en el tratamiento del aborto incompleto, publicado en 199317, varias investigaciones fueron publicadas utilizando gran variedad de dosis, vas de administracin y perodos de espera para definir el xito del tratamiento18,19. Investigaciones ms recientes permiten concluir que una dosis de 600 g de misoprostol va oral tiene resultados casi tan eficientes como una aspiracin uterina manual con esta misma indicacin20-23. Aunque a largo plazo (8 semanas) la conducta expectante muestra resultados parecidos al uso de misoprostol, el sangrado es ms breve y el perodo de espera ms corto con el tratamiento farmacolgico14,24.

INDICACIONES
El misoprostol para el tratamiento del aborto incompleto se recomienda en pacientes con: tamao uterino que corresponda a una gestacin menor o igual a 12 semanas. Puede utilizarse con precaucin, en pacientes con un tamao uterino mayor,

pero con una edad gestacional confirmada igual o menor a 12 semanas (Por ejemplo: aumento del tamao uterino por miomas) sin infeccin en buen estado general y hemodinmicamente compensadas que acepten voluntariamente utilizar esta opcin, con consentimiento informado, entendiendo que puediera ser necesaria la evacuacin quirrgica ante el fracaso de este tratamiento. posibilidades de regresar de inmediato al centro asistencial en caso de presentarse cualquier complicacin.

CONTRAINDICACIONES
Sangrado abundante Sntomas o signos de infeccin genital y/o sepsis Mal estado general, sntomas de inestabilidad hemodinmica o shock Alergia a prostaglandinas Sospecha de embarazo ectpico Antecedentes de trastornos de la coagulacin, o que estn tomando anti-coagulantes

PROCEDIMIENTOS PARA EL TRATAMIENTO MDICO EN CASO DE ABORTO INCOMPLETO

Se recomienda lo siguiente: 1. El protocolo de tratamiento es simple y requiere slo de una consulta externa. En esa consulta se debe realizar un examen fsico general y ginecolgico, para precisar el diagnstico de aborto incompleto y que el tamao del tero no sea mayor al correspondiente a 12 semanas de edad gestacional. En aquellos lugares donde exista la posibilidad de hacer ecografa abdominal, o transvaginal, debe realizarse para asegurar el diagnstico. Aunque la ecografa es conveniente cuando est disponible, su disponibilidad no es condicin necesaria para usar misoprostol. 2. Dar informacin sobre la va de administracin del misoprostol, los posibles efectos secundarios o el pequeo riesgo de que queden restos, en cuyo caso ser necesario realizar aspiracin al vaco, o curetaje uterino. Es importante explicar que la expulsin de los restos puede ocurrir en horas o das subsiguientes, y que puede sangrar ms que una menstruacin normal, por 3 4 das, y continuar con un manchado por dos semanas, o ms. 3. Programar una visita de control una semana despus de la administracin de misoprostol, para confirmar el xito o no del tratamiento. 4. Garantizar que la mujer ser atendida de inmediato, en caso que presente cualquier emergencia, o tenga cualquier duda durante el perodo entre el tratamiento y la consulta de control.

VAS Y DOSIS RECOMENDADAS

La conclusin de un grupo de expertos, convocados por la OMS, fue que una dosis nica de 600 g de misoprostol oral est indicado para el tratamiento del aborto incompleto, en mujeres con tamao uterino igual o menor al correspondiente a 12 semanas de embarazo. Esta propuesta se basa en una cuidadosa revisin de la literatura, que indica que esta dosis oral consigue completar la evacuacin del tero con seguridad y eficacia. Ese mismo grupo de expertos propuso que una alternativa posible es usar dosis nicas de 400 g por la va sub-lingual, aunque las evidencias hasta ahora son ms dbiles que las que permiten recomendar la va oral. La va oral tiene adems la ventaja de mejor aceptacin que la va vaginal25, aunque parece que los efectos secundarios son menores cuando se usa esta ltima va26-28.

TIEMPO HASTA CONSEGUIR EL EFECTO

Como se puede verificar en la Tabla 1, la tasa de xito, definida como vaciamiento uterino completo dispensando el curetaje o aspiracin, parece depender ms del tiempo de espera para obtener el efecto, que de la dosis o va de administracin.
Tabla 1. Eficacia del misoprostol para el tratamiento del aborto incompleto, segn va de administracin, dosis y tiempo de espera.

AAAAAA A A AUTOR A AutoVVVVr 1. de Jonge 199529 2. Chung 199930 3. Pang 200131 4. Demetrioulis 200125 5. Blohm 200532 6. Gronlund 200233 7. Bagratee 200424 8. Moodliar 200534 9. Zhang 200521 10. Tang 200335 11. Tang 200628 12. Ngoc 200526 13. Phupong 200436 14. Ngoc 200437 15. Blanchard 200438 16. Shelly 200516 17. Ngai 200115 18. Week 200520

VIA Oral Oral Oral Vag Vag Vag Vag Vag Vag Vag SL SL Oral Oral Oral Vag Vag Vag Oral

DOSIS 400 400 800 800 400 400 600 6 00 800 600 600 600 600 800 600 400 4 00 6 00

VECES 1 4 2 1 1 1 2 1 2 1 3 1 1 2 1 2 1 3 1

T OBSERV 12 hrs 24 hrs 24 hrs 8-10 hrs 7 das 8 das 7 das 7 das 8 das 7 das 7 das 7 das 7 das 10 das 14 das 14 das 15 das 14 das

XITO 13% 51% 64 % 61% 93% 81% 90% 100% 91.5% 84% 85.7% 92% 94.6% 86% 94.6% 66 % 70% 80% 100% 93%

N 50 635 95 113 80 126 78 104 94 4 91 80 180 300 100 300 169 40 59 317

Las tasas de xito aumentan cuando el tiempo de espera es de hasta 7 a 10 das y parecen no mejorar, aunque se contine esperando por 14 15 das. Por lo tanto se recomienda una espera de 7 a 10 das antes de evaluar el xito del tratamiento mdico y considerar la opcin de evacuacin quirrgica, si todava se encontraran restos de aborto39,40. Los autores con mayor experiencia en el uso de misoprostol para el aborto incompleto, sugieren que la tasa de xito aumenta cuando el equipo de salud tiene confianza y experiencia en el uso del misoprostol con esta indicacin, entendiendo el mecanismo de accin y orientando adecuadamente a sus pacientes28.

COMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS

La principal complicacin, aunque poco frecuente, es la hemorragia grave durante el perodo de tratamiento. Seleccionando adecuadamente las mujeres que cumplen con los requisitos para optar al tratamiento farmacolgico del aborto incompleto, esta complicacin es muy poco frecuente, sin embargo los estudios han encontrado que la prdida total de sangre parece ser un poco mayor con el uso del tratamiento mdico, que cuando se practica la evacuacin inmediata del tero17,19. En compensacin, se elimina la posibilidad de lesiones traumticas y anestsicas propias de los mtodos quirrgicos, especialmente el curetaje. El total de complicaciones parece ser menor con misoprostol que con el tratamiento quirrgico39,42. Una complicacin rara, pero ya descrita, es la hipertermia severa con o sin escalofros43. Autores con experiencia han advertido sobre este riesgo, cuando se usa la va oral o sub-lingual, en dosis excesivas o a intervalos muy cortos44. Los efectos indeseados ms comunes son nuseas, vmitos y diarrea. Menos frecuentemente el misoprostol puede provocar hipotensin, fiebre, escalofros y temblor. En ausencia de estudios comparativos randomizados, no es posible afirmar si la aparicin de estos sntomas ocurre con ms frecuencia cuando se utiliza la va sublingual, que cuando se usa la va oral o vaginal, como podra sugerirse a partir de los datos de la Tabla 219,20,24,26-28,35,45. Tabla 2. Efectos secundarios del tratamiento con misoprostol del aborto
incompleto, segn va de administracin, dosis y tiempo de espera.

Autor Va Dosis Diarrea Fiebre eAUTOR VIA DOSIS n 24h % % % % Ngai 200119 Vag 4 00 Bagratee 20042 4 Vag 6 00 Demetroulis 200126Vag 800 Crenin 199745 Vag 800 Tang 20033 5 Vag 6 00 Crenin 199745 Oral 4 00 Weeks 200520 Oral 6 00 Ngoc 200527 Oral 6 00 Ngoc 200527 Oral 6 00 Tang 200335 SL 6 00 Tang 200628 SL 6 00

Hemorragia DOSIS UNIT 4 00 6 00 800 800 1800 4 00 6 00 6 00 1200 1800 1800

NAUSEAS 24H 4 5,5 34 ,615,4 15,0 50 2 ,1 13,1 60 50

VOMIT 23 ,3 2 1,2 7 ,5 13 22 ,5 30 12,8 11,7 17,5 15

DIARREA 13,3

FIEBRE -

HEMORRG 3.3 10 -

38 27 ,5 50 3 34 ,3 46 ,7 70 68

47 ,5 3 ,8 10,1 8,3 57,5 60

3 ,1 -

La gran mayora de las mujeres que fueron asistidas con esta modalidad de tratamiento consideran los efectos secundarios como tolerables, hasta en los casos en que recibieron dosis altas de misoprostol 27. Tambin, la mayora refieren que lo elegiran nuevamente, en caso de necesitarlo y que lo recomendaran a una amiga27,35.

PRECAUCIONES
Es importante mencionar que hasta ahora el uso de Misoprostol para tratamiento del aborto incompleto no est aprobado en ningn pas. Las evidencias existentes son suficientes, sin embargo, como para recomendar su uso en los casos apropiados. Como ante cualquier otro procedimiento mdico, la decisin del uso del misoprostol para el aborto incompleto, necesita adecuada consejera, consentimiento informado y una toma de decisin basada en la elegibilidad clnica y el deseo de cada una de las pacientes

tratadas. Debido a que parece haber una mayor prdida de sangre que cuando se realiza la evacuacin inmediata, debe verificarse que la mujer no presente anemia, y ofrecerse la posibilidad de esa evacuacin, por AMEU o curetaje, en cualquier momento en que la paciente lo precise o lo solicite. Se recomienda establecer localmente criterios para aceptar el fracaso del tratamiento, dentro de un plazo prudente despus de su inicio, recomendndose que no sea menor de 7 das. Tambin debe recurrirse al tratamiento quirrgico en cualquier momento si se complica con una hemorragia importante o infeccin, o cuando se valora que la medicacin no ha logrado el resultado esperado, o la paciente as lo decide.

SEGUIMIENTO
Se deben respetar los parmetros clnicos, que han guiado a travs de los tiempos el resultado de la evacuacin uterina con los mtodos convencionales: desaparicin de la hemorragia, ausencia de signos de infeccin, disipacin del dolor. En los lugares donde est disponible, realizar una ecografa 7 a 14 das despus del inicio del tratamiento permitir la comprobacin fehaciente de la total evacuacin del contenido uterino. Sin embargo, hay evidencia creciente que sugiere que la ecografa no es indispensable46,47. PREGUNTA Se puede usar tambin el misoprostol en casos de feto muerto retenido? Y en casos de huevo anembrionado del primer trimestre?Ne puede usar tambin del primer trimestre? RESPUESTA La mayor parte de las publicaciones colocan juntos el aborto incompleto y el aborto retenido del primer trimestre, incluyendo huevo anembrionado. Cuando los trabajos separan los dos grupos, la diferencia en los resultados es pequea, as que por ahora podemos decir que lo que est en este captulo se aplicara tambin a aborto retenido del primer trimestre, solamente que la dosis recomendada es mayor. Se recomienda utilizar 800 g por va vaginal en nica dosis, obteniendo razonable tasa de xito 21,35,48 .

TEXTO MANUAL USO DE MISOPROSTOL EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA EDITOR ANIBAL FAUNDES Y COLABORADORES

http://www.ginecoguayas.com/