Paciente: , Edad: , Ocupacin: , Registro: . HISTORI CLNICA BSICA Fecha: //; Hora: .

I-Identificacin del paciente: Nombre: Edad: Fecha de Nacimiento: Sexo: Registro: Estado Civil: Ocupacin: Domicilio: Religin: II-Perfil del Paciente: III-Motivo de Consulta: IV-Padecimiento (s) Actual (s): V- Interrogatorio por Aparatos y Sistemas: 1. rganos de los Sentidos: a. b. c. d. e. Vista: Odo: Olfato: Gusto: Tacto:

2. Neurolgico: 3. Respiratorio y Cardiovascular: 4. Digestivo: 5. Genitourinario y Ginecolgico: 6. Msculo-Esqueltico: 7. Piel y Tegumentos: VI- Antecedentes Personales Patolgicos: VII-Antecedentes Personales No Patolgicos: VIII-Antecedentes Heredo Familiares:

Paciente: , Edad: , Ocupacin: , Registro: . IX-Exploracin Fsica: SV PA-/, FC- por min, FR- /min, Temp- C. Somatometra Peso- , Talla- , IMC- .

Perfil Cabeza y Cuello Trax Anterior Trax Posterior Abdomen Columna y Extremidades Piel y Tegumentos

X-Paraclnicos:

*OBSERVACIONES:

FIRMA Alumno: Leonardo Rafael Vzquez Enrquez N de Lista: