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ESCALAS DE VALORACIÓN GERIÁTRICA

ESCALAS DE VALORACIÓN GERIÁTRICA

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ESCALAS DE VALORACIÓN GERIÁTRICA Función cognoscitiva Minimental test de Folstein Escala de queja de memoria Escala de demencia de Blessed, Timilson

y Roth (1968) Estado del afecto Escala de Yesavage Función física Índice o escala de Barthel Índice de Katz Función instrumental Escala de Lawton Riesgo para adquirir úlceras por Presión Escala de Braden Medidas de Evaluación Basadas en la Ejecución Medidas de balance Medidas de marcha Velocidad de la marcha Medidas de traslados Incorporarse de una silla Medidas compuestas: balance y marcha de Tinetti Balance estático en posición de pie Alcance funcional Valoración del ABC SOCIAL Escala para determinar delirium: CAM Riesgo de admisión hospitalaria: HARP Escala isquemica de Hachinski

Compendio de Escalas de Valoración Geriátrica de utilidad en Enfermería

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Valoración cognoscitiva Minimental Test de Folstein
ORIENTACIÓN
Diga en que: 1. Año nos encontramos 2. Mes 3. Día 4. Día / semana 5. Hora (mañana – tarde – noche) 1. País nos encontramos 2. Departamento 3. Ciudad 4. Barrio o Vereda 5. Lugar o sitio Calificación Puntaje 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

En qué

MEMORIA
Diga tres nombres: casa, mesa, árbol. Un segundo para cada uno. Luego pida al paciente que los repita. Un punto por cada una. Repítalos hasta que el paciente los registre. Anote el número de ensayos 3

ATENCION Y CÁLCULO
Restar de 100 – 7 en forma sucesiva. Pare a la quinta respuesta. Registre un punto por cada respuesta Correcta. (93, 86, 79, 72, 65, ) Si tiene 100 pesos y se gasta 7, cuanto le queda? Decir los meses del año al revés (Diciembre, Noviembre, Octubre, Septiembre, Agosto) Realizar uno u Otro: (números o meses) 5

EVOCACIÓN
Recuerde las tres palabras que le repetí antes. Registre el número de palabras que recuerde. 3

LENGUAJE
Denominar dos objetos ( reloj, lápiz) Repetir: En un trigal había cinco perros Comprensión: Obedecer una orden en tres etapas: “Tome la hoja con su mano derecha, dóblela por la mitad y póngala en el suelo” Lea y obedezca la siguiente orden: “Cierre los Ojos” “Escriba una frase COMPLETA” “Copie el diseño o dibujo” 2 1 3 1 1 1

PUNTAJE ______/30

Interpretación: ≥ 27 puntos: normal 24 a 26 puntos: deterioro cognoscitivo leve 16 a 23 puntos: deterioro cognoscitivo moderado ≤ de16 puntos: deterioro cognoscitivo severo

Compendio de Escalas de Valoración Geriátrica de utilidad en Enfermería

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Compendio de Escalas de Valoración Geriátrica de utilidad en Enfermería 3 .

Incapacidad para orientarse en casa 5. solo con la cuchara c.Tendencia a rememorar el pasado INCAPACIDAD Total INCAPACIDAD Parcial NINGUNA INCAPACIDAD 1 1/2 0 1/2 1 0 1 1/2 0 1 1/2 0 1 1/2 0 1 1/2 0 1 1/2 0 1 1/2 0 Cambios en los hábitos 9.años ------.Incapacidad para valorar el entorno (ejemplo: reconocer si está en casa o en el hospital.Incapacidad para realizar tareas domesticas 3.) 5.Incapacidad para recordar listas cortas de elementos (por ej. TIMLISON Y ROTH (1968) Paciente --------------------------------------------------------------------------------------------Edad ----. Comer a. Incapacidad para orientarse en calles Familiares 6. Ha de ser alimentado 10. Compras etc.Incapacidad para el uso de pequeñas Cantidades de dinero. 4. discriminar entre pacientes médicos y Enfermeras). Vestir a. Sólidos simples (galletas) d. Limpiamente con los cubiertos adecuados b.ESCALA DE DEMENCIA DE BLESSED.Incapacidad para recordar hechos recientes 8. Desanimadamente. 7.sexo -----------------Fecha de la valoración------- Cambios en la ejecución de las Actividades diarias 1. Se viste sin ayuda 0 1 2 3 0 Compendio de Escalas de Valoración Geriátrica de utilidad en Enfermería 4 .

Control de esfínteres a. 19. Errores y olvidos frecuentes en la Secuencia de vestirse. d. Incapaz de vestirse 11. 18.b. Normal Incontinencia urinaria ocasional Incontinencia urinaria frecuente Incontinencia doble 1 2 3 0 1 2 3 Cambios de personalidad y conducta Sin cambios Retraimiento creciente Egocentrismo aumentado. 22. b. Pérdida de interés por los sentimientos De otros Afectividad embotada Perturbación del control emocional (Aumento de la susceptibilidad e irritabilidad Hilaridad inapropiada Respuesta emocional disminuida Indiscreciones sexuales (de aparición reciente) Falta de interés en las aficiones habituales Disminución de la iniciativa o apatía progresiva Hiperactividad no justificada 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11. 21. 20. 17. 15. d. 12. c. Fallos ocasionales (en el abotonamiento) c. 13. 16. Compendio de Escalas de Valoración Geriátrica de utilidad en Enfermería 5 .

Valoración del afecto. ESCALA DE DEPRESIÓN GERIÁTRICA. YESAVAGE (GDS) Está usted satisfecho con su vida? Ha abandonado cosas y actividades que antes le gustaban? Siente que su vida está vacía? Se aburre con frecuencia? Está usted de buen ánimo la mayor parte del tiempo? Siente que algo malo le va a ocurrir? Se siente contento la mayor parte del tiempo? SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO A menudo se siente indefenso? Prefiere quedarse en la casa más que salir y hacer cosas SI nuevas? SI Cree usted que tiene menos memoria que el resto de la gente? SI Piensa que es maravilloso estar vivo? Se siente inútil? Se siente lleno de alegría? Cree que su situación no tiene esperanza? Cree que la mayoría de la gente está mejor que usted? SI SI SI SI Sume un punto por cada respuesta en negrilla y subrayada: _______ Puntaje total Sume un punto por cada respuesta en negrilla y subrayada ___________ Puntaje total Interpretación 0-5 Normal 6-10 Depresión subsindromal ó síntomas depresivos ≥ de 11 Depresión mayor Compendio de Escalas de Valoración Geriátrica de utilidad en Enfermería 6 .

ESCALA DE AUTOEFICACIA La respuesta debe pedirse. Tomar baño o ducha 3. Subir o bajar escaleras 5. Coger cosas de los estantes o armarios(altas y Bajas) 10. Preparar comidas simples 9. Ir de compras 8. “SIN TEMOR A CAER” para realizar cada una de las siguientes actividades? Repita la pregunta para cada actividad ACTIVIDAD 1. Vestirse y desvestirse 2. Subir o bajar rampas 6. Caminar por el barrio 7. incluso si la persona no realiza alguna de las actividades ¿Que confianza tiene Ud. Limpiar la casa 11. Responder rápidamente el teléfono MUCHA Regular Poca Ninguna Compendio de Escalas de Valoración Geriátrica de utilidad en Enfermería 7 . Levantarse o sentarse en una silla 4.

En absoluto (Nada) Algo preocupado Bastante preocupado Muy preocupado preocupado 1 2 3 4 1 Limpiar la casa (ej. indique la frase que más se aproxime a su opinión que muestre la medida en que le preocupa que pueda caerse si hiciera esta actividad. pasar la aspiradora o limpiar el polvo) 1 2 3 2 Vestirse o desvertirse 1 2 3 3 Preparar comidas cada día 1 2 3 4 Bañarse o ducharse 1 2 3 5 Ir a la compra 1 2 3 6 Sentarse o levantarse de una silla 1 2 3 7 Subir o bajar escaleras 1 2 3 8 Caminar por el barrio (o vecindad. por miedo a caer ha suspendido alguna actividad que usualmente realizaba? Si No FES-I ESCALA DE AUTOEFICACIA RELACIONADA CON CAÍDAS Ahora le queremos hacer algunas preguntas relacionadas con su preocupación sobre la posibilidad de caerse. sin asfaltar) 1 2 3 15 Subir y bajar una rampa 1 2 3 16 Salir a un evento social (por ejemplo. pavimento en mal estado.. barrer... si alguien compra por usted). por favor conteste en relación a mostrar si usted estaría preocupado de caerse SI realizara dicha actividad.TEMOR A CAER Tiene miedo a caer? Sí Ninguno Poco Regular Mucho No En caso afirmativo. religioso. mojada o con hielo) 1 2 3 12 Visitar a un amigo o familiar 1 2 3 13 Caminar en un lugar con mucha gente 1 2 3 14 Caminar en una superficie irregular (ej. no la realiza actualmente (ej. Para cada una de las actividades siguientes. fuera de casa) 1 2 3 9 Coger algo alto (por encima de su cabeza) o en el suelo 1 2 3 10 Ir a contestar el teléfono antes de que deje de sonar 1 2 3 11 Caminar sobre una superficie resbaladiza (ej. reunión familiar o reunión 1 2 3 social) Puntaje total 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 Compendio de Escalas de Valoración Geriátrica de utilidad en Enfermería 8 . Si Ud.. Por favor conteste pensando en la manera habitual que tiene de realizar la actividad.

Toma poco líquido. Levemente Limitada: Responde a órdenes verbales pero no siempre puede comunicar el disconfor o la necesidad de ser volteado o tiene alguna alteración sensorial que limita la capacidad para sentir dolor o disconfor en una o dos extremidades 3. usualmente come un total de cuatro o más porciones de carne y productos lácteos. se encuentra mojado 1. Constantemente Húmeda: La piel permanece húmeda casi constantemente por sudoración. Adecuada: Come más de la mitad de la mayoría de las comidas. no se defiende ni se agarra) ante estímulos dolorosos. Es un Problema: Requiere asistencia de moderada a máxima al movilizarlo. las sábanas requieren un cambio con intérvañps de rutina (cada 24 horas) 4. Ocasionalmente Húmeda La piel está ocasionalmente húmeda. No Alterada: Responde a órdenes verbales. Muy Húmeda: La piel está frecuentemente húmeda. por un nivel disminuido de conciencia o sedación o capacidad limitada para sentir dolor sobre la mayoría de la superficie corporal 1. No tiene déficit sensorial que limite la capacidad de sentir o manifestar dolor o disconfor HUMEDAD Grado en el cual la piel está expuesta a la humedad 4. Pasa la mayor parte del turno (8 horas) en la silla o en la cama 3. NUTRICION Patrón usual de consumo alimentario 1. No puede soportar su propio peso o debe ser asistido en la silla común o silla de ruedas MOVILIDAD Capacidad para cambiar y controlar la posición del cuerpo 1. requiere un cambio extra de sábanas aproximadamente una vez al día (cada 12 horas) 3. Come dos porciones o menos de proteínas (carne o lácteos) por dia. Ocasionalmente rechaza una comida pero usualmente toma un suplemento alimenticio si se la ofrece o está siendo alimentado por sonda o nutrición parenteral 4. En cama: Confinado a la cama 2. Rara vez come más de un tercio de cualquier comida ofrecida. las sábanas deben cambiarse por lo menos una vez en el turno (cada 8 horas) 3. Completamente Inmóvil: No realiza ni ligeros cambios en la posición del cuerpo o las extremidades sin asistencia 2. Ligeramente Limitada Realiza frecuentes aunque ligeros cambios en la posición del cuerpo o de las extremidades en forma independiente 4. Ocasionalmente toma un suplemento alimenticio o recibe menos de la cantidad óptima de dieta líquida o alimentación por sonda 2. Muy Limitada: Responde solamente a estímulos dolorosos. ocasionalmente come entre comidas. Levantarlo completamente sin deslizarlo sobre las sábanas es imposible. Muy Pobre: Nunca come una comida completa. pero es incapaz de realizar en forma independiente. Durante un movimiento.ESCALA DE BRADEN PERCEPCIÓN SENSORIAL Capacidad para responder significativamente al disconfor relacionado con la presión 1. Cada vez que es movilizado o girado. En Silla: Capacidad para caminar severamente limitada o inexistente. No toma un suplemento alimenticio líquido o está sin vía oral o con dieta líquida clara o intravenosa por más de 5 días 3. No requiere suplemento alimenticio FRICCION Y DESLIZAMIENTO 1. Frecuentemente se desliza en la cama o en la silla y requiere 3. cambios frecuentes o significativos 2. Camina con Frecuencia: Camina fuera del cuarto por lo menos dos veces en el día y dentro de él por lo menos una vez cada dos horas 4. Es un Problema Potencial: Se mueve torpemente o requiere mínima asistencia. No puede comunicar el disconfor excepto por quejido o agitación o tiene un deterioro sensorial que limita la capacidad para sentir dolor o disconfor sobre la mitad del cuerpo 2. Mantiene buena posición en la Compendio de Escalas de Valoración Geriátrica de utilidad en Enfermería 9 . Sin Limitaciones: Realiza cambios mayores y frecuentes en la posición sin asistencia ACTIVIDAD Grado de actividad física 2. La ingesta de proteínas incluye solamente tres porciones de carne o productos lácteos por día. la silla o los objetos de restricción. nunca rechaza una comida. Muy Limitada: Realiza cambios mínimos y ocasionales de la posición del cuerpo o las extremidades. Rara Vez Húmeda: La piel está usualmente seca. orina o líquidos corporales. la piel probablemente se desliza en algún grado contra las sábanas.Completamente Limitada: No responde (no se queja. Sin Problema Aparente: Se mueve en la cama o en la silla y tiene suficiente fuerza muscular para sostenerse completamente durante el movimiento. Probablemente Inadecuada: Rara vez come una comida completa y generalmente come solo la mitad de cualquier comida ofrecida. Excelente: Come la mayoría de todas las comidas. Camina Ocasionalmente: Camina ocasionalmente durante el día pero muy cortas distancias con o sin asistencia. Come el total de cuatro porciones de proteína por día.

pero ocasionalmente se desliza hacia abajo cama o en la silla en todo momento Interpretación: Valor total: 23 puntos ningún riesgo de adquirir úlceras por presión. A menor puntaje mayor riesgo.constantes cambios de posición con un máximo de asistencia. La espasticidad y contracturas llevan a fricción casi constante Mantiene relativamente buena posición en la silla o en la cama la mayoría del tiempo. Compendio de Escalas de Valoración Geriátrica de utilidad en Enfermería 10 . Menor de 18 puntos inicia el riesgo de adquirir úlceras por presión.

Independiente 0. Necesita Ayuda. Independiente 5. Inmóvil Escalones: 10. Accidente Ocasional 0. de 20 a 35 dependencia severa o grave y menor de 20 dependencia total. Continente. Dependiente 5. Ningún Accidente Micción: 10. Incontinente Uso Del Sanitario: 10. Gran ayuda 0. Vestido: 10. Mínima Ayuda 5. Dependiente Traslado Silla – Cama: 15. Dependiente Deambulación: 15. 0. Accidente Ocasional 0. Necesita Ayuda 5. Dependiente El nivel de independencia en estas actividades se clasifica de la siguiente forma: ≥85 buen nivel de independencia. Independiente 10. Independiente 10. Necesita Ayuda . Independiente 0. entre 60 y 80 dependencia leve. Dependiente Deposición: 10. Gran Ayuda 0. Ningún Accidente Dependiente Arreglarse: 5. Dependiente Baño: 5. Independiente 5. Compendio de Escalas de Valoración Geriátrica de utilidad en Enfermería 11 . Necesita ayuda 0. Independiente 5.Índice de Barthel Alimentación: 10. Incontinente 5. 0. Necesita Ayuda 0. de 40 a 55 dependencia moderada. Independiente 5. Continente.

calienta y sirve las comidas pero no sigue una dieta 0 adecuada Necesita que le preparen y le sirvan las comidas 0 Mantiene la casa solo/a o con ayuda ocasional (para trabajos 1 pesados) Realiza tareas domésticas ligeras. como lavar los platos o hacer 1 las camas Idem. anterior. etc 1 Es capaz de marcar bien algunos números conocidos 1 Es capaz de contestar al teléfono. busca y marca los número. bancos Incapaz de manejar dinero 0 Puntaje total Puntaj e Ir de compras Preparar comida Cuidado de la casa /Tareas domestica s Lavado de la ropa Uso de transporte Medicació n Manejo de dinero Compendio de Escalas de Valoración Geriátrica de utilidad en Enfermería 12 . etc) 1 Todo el lavado de ropa deber ser realizado por otro 0 Viaja solo en trasporte público o conduce su propio coche 1 Es capaz de coger un toxi. pero no usa otro medio de transporte 1 Viaja en transporte público cuando va acompañado por otra 1 persona Utiliza el taxi o el automóvil sólo con ayuda de otros 0 No viaja en absoluto 0 Es capaz de tomar su medicación a la hora y dosis correctas 1 Toma su medicación si se le prepara con antelación y en dosis 0 separadas No es capaz de administrarse su medicación 0 Maneja asuntos financieros con independencia. pero no puede mantener un nivel de limpieza 1 aceptable Necesita ayuda en todas las labores de la casa 0 No participa en ninguna labor de la casa 0 Lava por sí mismo toda su ropa 1 Lava por sí mismo pequeñas prendas (aclarar medias. pero necesita ayuda en grandes 1 compras. pero no de marcar 1 No utiliza el teléfono en absoluto 0 Realiza todas las compras necesarias independientemente 1 Realiza independientemente pequeñas compras 0 Necesita ir acompañado para realizar cualquier compra 0 Totalmente incapaz 0 Organiza. prepara y sirve las comidas por si mismo 1 adecuadamente Prepara adecuadamente las comidas si se le dan los 0 ingredientes Prepara. recoge y conoce 1 sus ingresos Realiza las compras diarias.ACTIVIDADES BÁSICAS COTIDIANAS (NIVEL INSTRUMENTAL) ESCALA DE LAWTON Y BRODY Usar el teléfono Lo usa por iniciativa propia.

que le causen sudoración o que lo dejen sin respiración? Si Camina usted. montar en bicicleta. al menos tres veces por semana. clases de gimnasia u otras actividades. entre 9 y 20 cuadras (1. jugar tenis. hacer aeróbicos. funerales.6 Km) sin descansar? Si Camina usted. en alguna actividad deportiva o hace ejercicio como nadar.ABC SOCIAL Participa usted al menos tres veces por semana. cumpleaños 01 2 3 4 5 6 7 8 9+ Visitar amigos 01 2 3 4 5 6 7 8 9+ Actividades en asociaciones y clubes 01 2 3 4 5 6 7 8 9+ Competencias deportivas (mirando o tomando parte) 01 2 3 4 5 6 7 8 9+ Servicios religiosos 01 2 3 4 5 6 7 8 9+ Viajar a otro país 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9+ Viajar dentro del mismo país Compendio de Escalas de Valoración Geriátrica de utilidad en Enfermería 13 . trotar.5 Km) sin descansar? Si Cuántas veces en los últimos 12 meses ha visitado los siguientes sitios o ha tomado parte en los siguientes eventos: 01 2 3 4 5 6 7 8 9+ Ceremonias familiares matrimonios. al menos tres veces por semana menos de 8 cuadras (0.

Falta de atencion Se distrae facilmente o dificultasd para seguir haciendo lo que venia haciendo? 3. Lenguaje desorganizado o incoherente o la conversacion es irrelevante o ilogica? Cambia de ideas imprecediblemente? 4. Nivel de conciencia alterado Como lo clasificaria? Alerta/vigilante / letargico / estuporoso / comatoso Diagnostico de delirium se requiere los criterios 1 y 2 y cualquiera de los 3 y 4 Compendio de Escalas de Valoración Geriátrica de utilidad en Enfermería 14 . Inicio agudo y fluctuante Hay evidencia de cambio agudo en el estado mental basal? Fié la conducta fluctuante en el dia pasado. Pensamiento desorganizado 2. ósea tendia a ir y venir o incrementar o disminuir de severidad? 2.Escala para determinar delirium: (CRITERIOS DE CAM (CONFUSSION ASSEMENT METHOD) 1.

durante el último mes. A quedarse solo. Cefalea de tensión. A la circulación. Temblor. Síntomas Taquicardia.ESCALA DE HAMILTON: ANSIEDAD Se siente tenso o ansioso? Si Se preocupa mucho acerca de las cosas? Si Si las dos son positivas aplique escala de Hamilton Indique la intensidad con que se cumplieron o no. Sensaciones de inquitud. A las multitudes. sistema nervioso Vértigos. Comportamiento Tenso. Dolor torácico. 7. Palpitaciones. Disnea (dificultad para respirar). Síntomas del Boca seca. Estado de ánimo Inquietud. intelectuales 0 1 2 3 (cognoscitivas ) 6. ruido intestinal. aumento del tono muscular suspiros. Comportamiento 0 1 2 3 fisiológico: Traga saliva. 13. Sensación de hormigueo 9. Insomnio Dificultades para dormirse. Sudoración. A 0 1 2 3 los animales. anticipación de lo peor. irritabilidad 2. Cambios de humos 0 1 2 3 a lo largo del día. de reposo. tics. Dolores antes o gastrointestinales después de comer. Llanto fácil. 10. Falta del genitourinarios y período menstrual. palidez facial. 4. apretados. Reacciones de sobresalto. sensación de estomago vacío. Insatisfacción en las diversiones. Sensaciones de "baja presión" o desmayos. Palidez. 14. Síntomas Opresión o constricción en el pecho. Impotencia. Oleadas de calor o 0 1 2 3 generales (sensoriales) frío. Pupilas dilatadas. Síntomas Micciones frecuentes. Sacudidas clónicas. Latidos cardiovasculares vasculares. Se considera que existe un estado de ansiedad si la puntuación es > 6 puntos Ausente 0 Ligera / leve 1 Media / Moderado Elevada / grave 3 Invalidante / muy 2 grave 4 1. 0 1 2 3 Extrasístoles (arritmias cardíacas benignas). Fatigabilidad. Piloerección (pelos de 0 1 2 3 autónomo punta). Tensión Sensaciones de tensión. Voz quebrada 8. Insomnio de madrugada. Perdida de peso. musculares Sacudidas musculares. Rubor. dedos en la entrevista cogidos. Tics en los parpados Puntaje total 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 Compendio de Escalas de Valoración Geriátrica de utilidad en Enfermería 15 . Rigidez muscular. deprimido Depresión. Hemorragia genital. Diarrea. Dispepsia. Síntomas somáticos Doloresy molestias musculares. Síntomas Dificultad para tragar. Mala memoria. 5. Visión borrosa. 0 1 2 3 sexuales Eyaculación precoz. Frigidez. Sueño interrumpido. A los desconocidos. ceño fruncido. ritmo respiratorio acelerado. 11. enrollar el pañuelo. Temblor de manos. Sueño no 0 1 2 3 satisfactorio y cansancio al despertar. agitación nerviosa: manos. Gases. Suspiros. Tendencia a la sudoración. 0 1 2 3 digestión lenta. no relajado. Rechinar de 0 1 2 3 dientes. Imposibilidad de relajarse. Pestañeo. Inquietud: va y viene. Sensación de ahogo 0 1 2 3 respiratorios o falta de aire. Sensación de debilidad. eructo. Micción imperiosa. aprensión (anticipación 0 1 2 3 ansioso temerosa). 0 1 2 3 Temblores. estreñimiento 12. Ausencia de erección. Síntomas somáticos Zumbido de oídos. los síntomas que se describen en cada uno de los 14 ítems. Miedos/ temores A la oscuridad. Funciones Dificultad de concentración. Estado de ánimo Pérdida de interés. 3.

Numero de pasos dado _______________ m/seg. _____________ Si fue suspendida llene los siguientes datos: Distancia caminada ________ en metros. Tiempo _______ seg. muleta. (Si está en silla y se moviliza se considera con ayuda) En cama Tiempo utilizado en caminar 6 metros _____________segundos. No lo hace por: Irritabilidad No quiso En silla o cama Otra especifique_________________ BALANCE ESTÁTICO EN POSICIÓN DE PIE Capaz Incapaz 1 0 Pies separados Pies tan juntos como pueda La punta del pie dominante al lado del talón del no dominante Un pie tras otro en línea recta. El dominante detrás _________ Puntaje total VELOCIDAD DE LA MARCHA No requiere ayuda Requiere ayuda (caminador.MEDIDAS DE EVALUACIÓN BASADAS EN LA EJECUCIÓN INCORPORARSE DE UNA SILLA: Tiempo primer intento __________ seg. Razón de la suspensión: Cansancio No deseo Inestabilidad Otra Especifique______ __________________ Compendio de Escalas de Valoración Geriátrica de utilidad en Enfermería 16 . Método utilizado: Con brazos cruzados Con ayuda de brazos Con ayuda Externa Segundo intento __________ seg. bastón) Requiere ayuda de una persona (con o sin el ítem anterior) Requiere la asistencia de dos personas En silla.

Izq. Inicial ____ cm.MARCHA EN TANDEM Tiempo utilizado en caminar 6 metros _____________segundos. Final Distancia recorrida _________ FUERZA DE AGARRE: Derecha _______ Izquierda ______ Mano Dominante: Der. _____________ m/seg Numero de veces que pisa la línea o sale del espacio __________________ No requiere ayuda Requiere ayuda (caminador. PRUEBA DE MARCHA N* A* 1 0 Iniciación del paso Altura de paso Longitud del paso Simetría del paso Continuidad del paso Dirección del camino Estabilidad del tronco Base de sustentación durante la marcha Girar mientras se camina ________ Puntaje total N* Normal A* Anormal Interpretación: normal 9 puntos Anormal < de 9 puntos Compendio de Escalas de Valoración Geriátrica de utilidad en Enfermería 17 . _____________ Riega el agua SI NO ALCANCE FUNCIONAL Primer intento ____ cm. muleta. bastón) Requiere ayuda de una persona (con o sin el ítem anterior) Requiere la asistencia de dos personas MARCHA CON VASO DE AGUA Tiempo utilizado en caminar 6 metros_____________segundos. Final Distancia recorrida________ Segundo intento ____cm. ESCALA DE TINETTI. Inicial m/seg ____ cm.

ósea tendía a ir y venir o incrementar o disminuir de severidad? 1. Nivel de conciencia alterado? Como lo clasificaría? Alerta/vigilante / letárgico / estuporoso / comatoso Diagnostico de delirium se requiere los criterios 1 y 2 y cualquiera de los 3 y 4 Compendio de Escalas de Valoración Geriátrica de utilidad en Enfermería 18 . Inicio agudo y curso fluctuante: Hay evidencia de cambio agudo en el estado mental basal? Fié la conducta fluctuante en el día pasado. Pensamiento desorganizado Lenguaje desorganizado o incoherente o la conversación es irrelevante o ilógica? Cambia de ideas impredeciblemente? 3. Falta de atención: Se distrae fácilmente o presenta dificultad para seguir haciendo lo que venía haciendo? 2.Escala para determinar Delirium: CRITERIOS DE CAM (CONFUSSION ASSEMENT METHOD) 0.

) Balance con ojos cerrados (pies tan juntos como pueda) Balance al girar 360 grados Empujón sobre el esternón Balance en un pie (un punto por cada pie) Extensión de espalda Alcanzar un objeto alto Agacharse a recoger un objeto del piso Sentarse en una silla ________ Puntaje total N* Normal R* Regular A* Anormal Normal >19 puntos Regular 15 y 18 puntos Anormal < de 18 puntos Compendio de Escalas de Valoración Geriátrica de utilidad en Enfermería 19 .) Balance en posición de pie (después de 5 seg. PRUEBA DE BALANCE N* R* A* 2 1 0 Balance en posición sedente en silla Levantarse de una silla sin ayuda de brazos Balance en el momento de adoptar la posición de pie (primeros 35 seg.ESCALA DE TINETTI.

cumpleaños 01 2 3 4 5 6 7 8 9+ Visitar amigos 01 2 3 4 5 6 7 8 9+ Actividades en asociaciones y clubes 01 2 3 4 5 6 7 8 9+ Competencias deportivas (mirando o tomando parte) 01 2 3 4 5 6 7 8 9+ Servicios religiosos 01 2 3 4 5 6 7 8 9+ Viajar a otro país 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9+ Viajar dentro del mismo país Compendio de Escalas de Valoración Geriátrica de utilidad en Enfermería 20 . trotar. jugar tenis.5 Km) sin descansar? Si Cuántas veces en los últimos 12 meses ha visitado los siguientes sitios o ha tomado parte en los siguientes eventos: 01 2 3 4 5 6 7 8 9+ Ceremonias familiares matrimonios. funerales. montar en bicicleta. entre 9 y 20 cuadras (1. hacer aeróbicos.6 Km) sin descansar? Si Camina usted. que le causen sudoración o que lo dejen sin respiración? Si Camina usted.TEST DEL EQUILIBRIO BAJO CONDICIONES SENSORIALES ALTERADAS Seg. al menos tres veces por semana. clases de gimnasia u otras actividades. al menos tres veces por semana menos de 8 cuadras (0. en alguna actividad deportiva o hace ejercicio como nadar. ESTÁTICO Piso firme Piso inestable Piso firme DINÁMICO Piso inestable Ojos cerrados Ojos Ojos Ojos Ojos Ojos Ojos Ojos abiertos cerrados abiertos cerrados abiertos cerrados abiertos 30 20 10 VALORACIÓN del ABC SOCIAL Participa usted al menos tres veces por semana.

Pensamiento desorganizado Lenguaje desorganizado o incoherente o la conversación es irrelevante o ilógica? Cambia de ideas impredeciblemente? 3. Nivel de conciencia alterado? Como lo clasificaría? Alerta/vigilante / letárgico / estuporoso / comatoso Diagnostico de delirium se requiere los criterios 1 y 2 y cualquiera de los 3 y 4 Compendio de Escalas de Valoración Geriátrica de utilidad en Enfermería 21 . Falta de atención: Se distrae fácilmente o presenta dificultad para seguir haciendo lo que venía haciendo? 2. Inicio agudo y curso fluctuante: Hay evidencia de cambio agudo en el estado mental basal? Fié la conducta fluctuante en el día pasado.Escala para determinar Delirium: CRITERIOS DE CAM (CONFUSSION ASSEMENT METHOD) 0. ósea tendía a ir y venir o incrementar o disminuir de severidad? 1.

Valoración del Riesgo de admisión hospitalaria: HARP Compendio de Escalas de Valoración Geriátrica de utilidad en Enfermería 22 .

Compendio de Escalas de Valoración Geriátrica de utilidad en Enfermería 23 . probablemente demencia multinfártica.ESCALA ISQUEMICA DE HACHINSKI PARAMETROS Comienzo Agudo Progresión escalonada Curso fluctuante Confusión nocturno preservación de la personalidad Depresión Quejas somáticas Incontinencia emocional Historia de hipertensión Historia de ECV Evidencia de arteriosclerosis Síntomas neurológicos focales Signos neurológicos focales TOTAL CALIFICACION 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 PÙNTAJE Diferencia entre Demencia Tipo Alzheimer con demencia multinfártica 0 – 4 Causa degenerativa o probable demencia cortical 4 – 6 sugiere causa mixta >7 causa vascular.

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