CAPTULO II: ENFERMEDAD CIDO PPTICA

CAPTULO II

Enfermedad cido pptica

Fernando Arias Amzquita, MD Departamento de Ciruga Fundacin Santa Fe de Bogot

a enfermedad lceropptica sintomtica o complicada es causa frecuente de consulta a los servicios de urgencias. El dolor, la hemorragia, la obstruccin o la perforacin son formas frecuentes de consulta. El dolor de la lcera presenta problemas significativos de diagnstico diferencial, y en el caso de la hemorragia, la obstruccin y la perforacin el paciente se encuentra en estado grave y en ocasiones crtico.

El Helicobacter pylori tiene trofismo por la mucosa gstrica y puede sobrevivir y crecer en el ambiente hostil del estmago. Produce ureasa que cataliza la hidrlisis de urea a dixido de carbono y amonaco, creando un ambiente alcalino que bloquea el medio cido de la mucosa gstrica. Tambin utiliza el nitrato de amonio producido por la rea para su propio crecimiento. La bacteria es mvil y puede desplazarse rpidamente de los sitios agresivos hacia los ms favorables.

DEFINICIN
La enfermedad cido pptica resulta del desequilibrio entre los agentes agresores (altas concentraciones de cido y pepsina en el lmen) y los mecanismos protectores (moco, bicarbonato, prostaglandinas) de la mucosa gastroduodenal. La infeccin por Helicobacter pylori y los antinflamatorios no esteroideos son las dos causas principales de las lceras.

LCERA Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

La segunda causa ms importante de lcera pptica es el grupo de los antiinflamatorios no esteroideos (AINES). El riesgo de complicaciones serias vara entre 1% y 4% por ao en usuarios de AINES y la incidencia global de lceras por antinflamatorios est en incremento por razn del mayor uso de estos frmacos en la poblacin de edad avanzada. El mecanismo fundamental de la toxicidad gastrointestinal es la supresin de prostaglandinas gstricas que tiene como consecuencia disminucin del moco epitelial, secrecin de bicarbonato, perfusin de la mucosa y proliferacin epitelial -todos factores negativos-, y finalmente disminucin de la resistencia de la mucosa a la agresin. La infeccin por Helicobacter pylori puede aumentar la gastrotoxicidad por AINES.

LCERA Y HELICOBACTER PYLORI

La infeccin por Helicobacter pylori causa inflamacin de la mucosa. Las diferentes cepas difieren en su capacidad de provocar inflamacin. Aquellas que estimulan una reaccin severa tienen mayor probabilidad de causar enfermedad sintomtica.

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PRESENTACIN CLNICA DE LA LCERA PPTICA

La mayora de los pacientes presenta sntomas disppticos o relacionados con una complicacin como sangrado gastrointestinal, obstruccin o perforacin. Los sntomas clsicos de lcera pptica son el dolor epigstrico, que ocurre una a tres horas despus de las comidas y que mejora con la ingesta o con anticidos. Tpicamente el dolor ocurre en episodios que duran semanas o meses, seguido por remisiones espontneas variables. El dolor puede despertar al paciente durante la noche. Diez por ciento de los pacientes, particularmente aquellos con lceras asociadas a AINES, acuden a la consulta de urgencias con complicaciones y sin dolor previo. No hay signos fsicos especficos de la lcera pptica, pero se puede encontrar dolor a la palpacin del epigastrio o del hipocondrio derecho. Eventualmente se encuentra sangre en el tacto rectal u oculta en las heces. Los exmenes de laboratorio usualmente aparecen dentro de lmites normales, pero en casos de sangrado agudo se ve disminucin de la hemoglobina y del hematocrito, o en los pacientes con sangrados crnicos una anemia ferropnica. El paciente que acude al servicio de urgencias con dolor epigstrico debe ser evaluado en forma meticulosa. Si tiene ms de 45 aos se debe descartar un evento coronario agudo. Se toman muestras para amilasa y hemograma y se ordena una ecografa abdominal para descartar colelitiasis y clico biliar en el diagnstico diferencial. El examen fsico debe incluir el tacto rectal para descartar sangrado. Paralelamente, se inicia tratamiento con antiH2 u inhibidor de bomba de protones, como el omeprazol. Si el dolor mejora y los examenes son normales, se puede dar de alta y enviar a consulta externa para estudio endosc-

pico. Si el dolor persiste o no hay mejora, se debe tomar una radiografia de torax vertical para descartar perforacin. La esogagogastroduodenoscopia debe ser considerada.

DIAGNSTICO DE LA LCERA PPTICA

La mayora de las lceras son identificadas mediante endoscopia gastrointestinal superior. Los estudios con medio de contraste (vas digestivas altas) se realizan hoy apenas en forma muy ocasional y bajo indicaciones precisas y muy limitadas; en realidad estn contraindicados en el paciente agudo. La endoscopia se recomienda en la evaluacin inicial y sirve para descartar cncer gstrico o complicaciones de la lcera. Si las pruebas iniciales para Helicobacter pylori son positivas, se puede iniciar tratamiento de entrada. La lcera se puede clasificar y categorizar por su localizacin, por la etiologa o por ambas. La endoscopia tiene especial indicacin para evaluar las lceras gstricas debido a que entre 1% y 5% de las lceras crnicas son malignas. La gastroscopia permite tomar biopsias para examen histolgico. La ultrasonografa endoscpica es un mtodo muy til que permite determinar la profundidad y la fibrosis de la lcera.

DIAGNSTICO DE INFECCIN POR HELICOBACTER PYLORI El diagnstico se hace en forma electiva (serologa, prueba de urea exhalada, antgenos de H. pylori en heces y medicin de gastrina srica para descartar sndrome de ZollingerEllison), y ms all de la endoscopia con toma de muestras para H. pylori no se realiza en el contexto del servicio de urgencias.

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TERAPIA DE LA ENFERMEDAD ULCEROSA

La terapia tiene dos objetivos: la cicatrizacin y la erradicacin de la causa y se basa en la etiologa de la lcera. En nuestra institucin el tratamiento para la infeccin por H. pylori es de 15 das: claritromicina 500 mg dos veces al da; metronidazol 500 mg dos veces al da; omeprazol 40 mg al da.

cias de la intervencin quirrgica demoran una operacin apropiada y con ello pueden convertir una situacin electiva o semi electiva en una emergencia, con el correspondiente incremento de la morbilidad y mortalidad perioperatorias. Las indicaciones modernas para la ciruga electiva incluyen: Sospecha de malignidad. Intolerancia o falta de obediencia al tratamiento mdico. Alto riesgo de complicaciones de la lcera, como pacientes con trasplantes, con terapia de esteroides o de AINES. lceras gstricas o duodenales gigantes. Sntomas severos, falla en la cicatrizacin bajo tratamiento mdico o recurrencia de los sntomas luego de mltiples ciclos de terapia mdica. Preferencia del paciente. Falla en el manejo no quirrgico de una complicacin de la lcera.

INDICACIONES DE CIRUGA EN ENFERMEDAD ULCEROSA

El manejo de la enfermedad acidopptica ha cambiado dramticamente en las ltimas dcadas. Con el advenimiento de agentes antisecretorios potentes (bloqueadores de H2 e inhibidores de la bomba de protones) y el reconocimiento del papel patognico de la infeccin por Helicobacter pylori, la terapia mdica ha reemplazado a la ciruga como el manejo de eleccin de esta enfermedad. Sin embargo, la ciruga permanece como el principal tratamiento de las complicaciones, de la emergencia y de la enfermedad avanzada. La teraputica quirrgica para la enfermedad ulcerosa, que hoy en forma creciente se hace por mtodos laparoscpicos, est indicada en pacientes con sangrado, perforacin, obstruccin y en casos de intratabilidad. El momento en el que una lcera debe ser considerada intratable no ha sido bien definido, y aqu juega papel fundamental el juicio clnico experto. El tratamiento electivo quirrgico de un paciente con lcera pptica es muy infrecuente en la prctica actual. Sin embargo la excesiva confianza en la frmacoterapia, la incapacidad de admitir la falla del tratamiento mdico o endoscpico y el exagerado temor de las consecuen-

COMPLICACIONES DE LA LCERA PPTICA

Las complicaciones de le enfermedad ulceropptica constituyen una causa importante y grave de consulta a los servicios de urgencias. Aproximadamente el 25% de los pacientes con lcera pptica experimenta una complicacin importante como hemorragia, perforacin, penetracin u obstruccin en el curso de la enfermedad y aproximadamente el 1% una complicacin por ao. HEMORRAGIA La hemorragia es la complicacin ms frecuente; ocurre en 15% de los pacientes con lcera y tiene una mortalidad cercana a 10%. Los pacientes con hemorragia activa deben ir

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a una endoscopia de urgencia para hemostasia, procedimiento que se debe intentar antes de la ciruga, teniendo en cuenta que la ciruga de emergencia est asociada con una elevada mortalidad. Pero diferir la ciruga cuando ha fallado la hemostasia endoscpica, especialmente en pacientes de edad avanzada o con comorbilidad significante, tambin es causa de incremento de la mortalidad. PERFORACIN Las lceras duodenales, antrales y gstricas son las responsables de 60%, 20% y 20% de las perforaciones por enfermedad cido-pptica, respectivamente. Entre un tercio y la mitad de las lceras perforadas estn relacionadas con el uso de AINES y usualmente ocurren en pacientes ancianos. Debe ser sospechada en todos los pacientes con historia de enfermedad cido pptica que se presenten con dolor sbito, severo y generalmente difuso o con cambios en su sintomatologa usual. Algunos no registran historia de enfermedad cido pptica, pero en un interrogatorio detallado se pueden encontrar claves: generalmente son personas de edad avanzada que reciben AINES. El diagnstico rpido es esencial, pues el pronstico mejora si el paciente se trata en las primeras seis horas; la mortalidad aumenta luego de 12 horas de la perforacin. La historia clnica y el examen fsico son fundamentales, porque la perforacin es un diagnstico clnico. La presencia de aire libre en la radiografa de trax o eventualmente en la de abdomen vertical o decbito lateral son sugestivas o diagnsticas de perforacin; sin embargo, cerca del 20% de los pacientes con perforacin no muestran aire libre en la radiografa. La evidencia de medio de contraste hidrosoluble li-

bre en la cavidad en unas vas digestivas o en la tomografa axial computadorizada son confirmatorias, pero usulamente no son necesarias en la mayora de los casos y pueden demorar la ciruga. El tratamiento ptimo es la ciruga. Pero el manejo no operatorio, que incluye succin nasogstrica, lquidos endovenosos, antibiticos y anticidos por va endovenosa puede ser exitoso en pacientes seleccionados por ser de alto riesgo quirrgico en los cuales el cuadro clnico cede rpidamente en respuesta al manejo mdico. Los pacientes mayores de 70 aos tienen menor probabilidad de responder al manejo no operatorio. En los pacientes que requieren ciruga, el cierre con parche de epipln o vagotoma troncular con piloroplastia (incorporando la perforacin) ha sido el procedimiento tradicional utilizado en la lcera duodenal perforada. Las ulceras gstricas perforadas se asocian con una mayor mortalidad; la gastrectoma parcial es el procedimiento preferido. Algunos consideran que al cierre con parche se debe agregar una vagotoma gstrica proximal como forma definitiva de terapia en aquellos pacientes que requeriran una segunda intervencin. PENETRACIN Se entiende por penetracin cuando la lcera atraviesa la pared del intestino sin perforacin y sin presencia de lquido intestinal libre en la cavidad peritoneal, debido a que se encuentra limitada por otro rgano vecino. Ocurre en aproximadamente 20% de las ulceras, pero slo una pequea proporcin es clnicamente evidente. La penetracin se hace clnicamente evidente cuando hay un cambio en los sntomas, que puede ser gradual o sbito, o por compromiso de las estructuras vecinas. Usualmente se

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pierden los ciclos de dolor con las comidas y la mejora con los anticidos. El dolor se vuelve ms intenso y de mayor duracin. Frecuentemente se irradia al trax bajo o a la regin lumbar superior. Cuando hay penetracin de una lcera gstrica o duodenal en su pared posterior puede encontrarse hiperamilasemia leve, franca pancreatitis clnica no es comn. La penetracin puede estar asociada con una amplia gama de complicaciones que incluyen abscesos periviscerales, erosin de estructuras vasculares y hemorragia exanguinante (fstula aortoentrica, erosin de la arteria cstica), fstula coledocoduodenal, obstruccin biliar extraheptica, fstula gastroclica y hemobilia. OBSTRUCCIN La obstruccin es la menos frecuente de las complicaciones y en la mayora de los casos se debe a lceras del canal pilrico o duodenal. La obstruccin es responsable de 10-30% de los pacientes que van a ciruga, pero esta proporcin parece haber disminuido frente al sangrado y la perforacin, tal vez por los manejos mdicos y endoscpicos ms efectivos, que incluyen la habilidad de identificar y revertir la causa subyacente. Como la lcera pptica se vuelve cada vez ms infrecuente, la malignidad se ha convertido en la primera causa de obstruccin. Sndrome pilrico. Los sntomas de retencin gstrica incluyen saciedad temprana, distensin, indigestin, anorexia, nusea, dolor epigstrico, vmito y prdida de peso. El vmito es el sntoma principal, en 80% de los casos. El promedio de duracin de los sntomas es de un mes, sin embargo un tercio de estos pacientes tiene sntomas por ms de tres meses. La retencin puede ser por alteracin de la motilidad o por obstruccin mecnica. Medir

el residuo gstrico y realizar una prueba de carga de solucin salina puede establecer el diagnstico de una obstruccin mecnica. El diagnstico definitivo debe esperar a que se descomprima y se limpie el estmago y se corrijan las anormalidades de lquidos y electrolitos. El examen endoscpico y la biopsia constituyen el mtodo ms seguro para establecer el diagnstico definitivo de la patologa de base. Las radiografas convencionales del tracto digestivo superior brindan una informacin til pero no son definitivas y no estn indicadas en el contexto de un servicio de urgencias, y mucho menos cuando se prev ciruga temprana. El diagnstico diferencial se hace con las siguientes entidades: Gastroparesia. Las alteraciones de la motilidad son una importante causa de retencin y los estudios de motilidad estn indicados luego de descartar alteraciones estructurales. Malignidad. El cncer siempre debe ser excluido en todos los casos de obstruccin pilrica, puesto que actualmente alrededor de 50% de los casos son debidos a cncer. Los pacientes con obstruccin maligna tienden a ser de mayor edad y tpicamente no tienen historia de lcera pptica o de uso de AINES. La TAC es til en detectar malignidad o para evaluar su extensin, aunque un estudio negativo no la descarta. Hipergastrinemia. Se observa en la obstruccin gstrica, presumiblemente porque la distensin del estmago y la comida retenida aumentan la gastrina srica. Si la hipergastrimemia persiste luego de que la obstruccin se haya resuelto, el diagnstico incluye la infeccin por H. pylori y ms raramente gastrinoma. La hipoclorhidria con o sin hipergastri-

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nemia asociada aumenta la preocupacin respecto a malignidad. Manejo de la obstruccin. El paso inicial es confirmar el diagnstico de retencin, para lo cual se usa la prueba de carga salina. Si la retencin gstrica se confirma, la sonda nasogstrica debe ser reemplazada por un tubo grande de Ewald y el estmago debe ser lavado para remover los restos de comida. La sonda nasogstrica debe ser reinsertada, verificando su buen funcionamiento. Se debe mantener por los menos durante cinco das para descomprimir el estmago mientras se dan lquidos endovenosos y electrolitos y/o nutricin parenteral. Se recomienda administrar un inhibidor de bomba de protones para reducir el volumen de cido, controlar el pH gstrico y favorecer la cicatrizacin de la lcera. Una vez el paciente se ha estabilizado y la obstruccin gstrica se ha confirmado el siguiente paso es identificar y tratar la causa de base de la obstruccin. Los pacientes con obstruccin gstrica por lcera pptica tradicionalmente son llevados a ciruga, si no hay respuesta favorable, a los 3 das de succin nasogstrica. Cuando la causa puede ser revertida, el manejo conservador merece consideracin. La obstruccin gstrica no es una emergencia. Ambas intervenciones, tanto la endoscpica como la quirrgica, deben ser diferidas hasta que el paciente se encuentre estabilizado. Antes de la ciruga se debe realizar endoscopia y si el canal pilrico puede ser identificado, se puede intentar la dilatacin en manos experimentadas. Cuando la ciruga es necesaria, la inflamacin y la cicatrizacin hacen difcil e insegura la antrectoma, que es la mejor opcin, puesto que permite resecar la lcera y controlar la

obstruccin. Entonces la vagotoma troncular y gastroyeyunostoma puede ser el procedimiento de eleccin.

LECTURAS RECOMENDADAS
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