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Atlas de Odontologia Restauradora e Periodontia (Resumos do Segunda) Em Espanhol

Atlas de Odontologia Restauradora e Periodontia (Resumos do Segunda) Em Espanhol

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Atlas de Odontología Restauradora y Periodoncia

Workshop Cirugía Periodontal de paro el Prdctico General
Dr. Guillermo Horacio Rossi
Docto¡ en Odontología Especialista Periodoncia en Profesor Adjunto de la Cáred¡ade Periodoncia, Unive¡sidad Salvador Asociación del OdontológicaArgentina Ex Presidente la Sociedad de Argentinade Periodontología Ex Profesor Adjunto de la Cáted¡ade Periodoncia, Facultadde Odontología,Unive¡sidad de Buenor Ai¡es DocenteAutolizado de la Facultadde Odonrología,Universidad Buenos de Ai¡es Fellow ellnre narion¿lollegef Denri,,rry d r C o Miemb¡o de la Pie¡ie Fauchard Academyy de la AcademiaLatinoame¡icana de Oseointegración Secreta¡io la AsociaciónOdontológicaArgentina (1999-2000) de Directo¡ del Programa EducaciónContinua de la AsociaciónOdontológicafugentina de (2001-2003) Dictante de Cu¡sosen el Interior y el Exterior (Brasil,Urugua¡ Paraguay España) y Auto¡ de Publicaciones

Dra. Nélida ElenaCuniberti de Rossi
Doctora en Odontología Especialistaen Periodoncia P¡ofesoraAuxilia¡ de Operatoria Dental, Universidad del Salvado¡ - Asociación Odontológica Argentina Sec¡etariadel Programa de Educación Continua de la Asociación Odontológica Argenrina

(2001,2003) Dictante Cursos el Interiory el Exterior de (Brasil Espaira) en y
Autora de Publicaciones

panarneficana
I]UENOS AIRES BOGOTÁ CARACAS A,tr{DRID Mfu(CO SÁOIAULO e-mail:info@medicapanamericana.com r,r,-n w'.medicapanamericana. con.r

EDITORIAL MEDICA

Los edirores han hecho todos los esfueruos para localizar a los poseedoresdel cop-vright del material fuenre urili:ado. Si inadvertidamenre hubic'r¡n omitido alguno, con gusto harán los aneslo, necesarios en la primera oportunidad que se les presente para tal Éin. &iitorial Médica Panamericana se responsabiliza los danosque puedagcnerarla instalacióny el uso dc esrcCD, incluida la pérdidade inforno por mación o cualquierotro inconr¡eniente. Gracias por comprar el original, Este libro es producto del esfuerzode profesionalescomo usted, o de sus pro{esores,si usted es estudiante.Tenga en cuenta que fotocopiarlo es una {alta de respeto hacia ellos y un robo de sus derechosintelectuales. La medicina es una ciencia en permanentccambio. A medida que las nuevasinvestqaciones la experienciaclínica amplían nuesrroconocúriento, y se requie¡en modificaciones en 1asmodalidades ¡erapéuticas y en los üaramicnros farmacológicos. [.os autores de es¡a ob¡a han verificado roda la i¡rfor-' mación con fucntes confiabies para asegunrsc de que ésra sea completa y acorde con ios es¡índares aceptados en el momento de la publicación. Sin embffgo, en vista de la posibilidad de un e¡ror humano o de canbios en las ciencias médicas, ni los autores, ni Laeditorial o cualquier ona penona uplicada en Ia preparacióno 1apublicación de estet¡abajo,ga¡¡ntizanque Latoulidad de la infonnación aquí contenida seaexncrao cotrpleta y no se responsabilizan por cnores u omisiones o por 1osresulodos obtenidos del uso de esra infornacion. Se aconscja a los lectores confiLrnarla con o¡ras fuentes. Po¡ ejemplo, y en particular se recomienda a I<x lectores revisar el pnxpecto dc cada fárnaco que planean administrar pam cerciorarse de que la informción contenida en este Libro sea conecta y que no se hayan producido carnbios cn las dosis sugcridaso en hs conrraindicaciones para su administmción. Bta recomendación cobra especial imporrancia con relación a fá¡macos nuevos o de uso inliecuente.

,
Visite nuestra página web: http://www.rnedicapanamericana.com

ESPANA Alcoce¡24 (28036)- Madrid,España (34)91 117800 ax: 14)91 r17805 1 1 /F (
-mail: rnfo@medicapanamericana.es

ARGENTINA Marcelo de Alvear T. Argentina

Calzadade Tlalpan Ne 5022 entre Tezoquipay Michoacán Colonia La Joya - DelegaciónTlalpan - 14090 - México D.E

(ct122AAG)2145 Buenos LlÍli?jlltJ,i:1l3iJ"lnjt3;ill3ftJ"' Aires,
VENEZUELA Edificio Pola¡Torre Oeste, ó, Of. 6-C Piso
PlazaVenezuela,U¡banización Los Caobos, ParroquiaEl Recreo,Municipio Libertador - Caracas

(54-11) (54.t1) TeI.: 4821.5520 I Fax 4\2r.rzr4 I 2a66
e-mail:info@medicapanamericana.com COLOMBIA Canera?a A Ne 69.19- SantaFede Bogotá DC. Tel.:(57-l) 235.4068 IFax (57-l) 345-0Ar9 e-mail:infomp@medicapanamericana.com.co

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lsBN950-06-1870-2 -7 84-7903 52-A
Rossi, Guillermo Horacio Atlas de odontología restaumdo¡a y periodoncia / Guillermo Horacio Rossiy Nélida ElenaCrmibe¡ti de Rossi., 1a ed. BuenosAi¡es: Médica Paname¡icana, 2004. 648 p.; 28 x 20.cm.-

FiÉ-.,'--": -tY: rfi&-.soEñ ARCENTI\A rA
' I I EllE.2007
Hecho el depósito que dispone la ley I L723. Todos los derechosresenados. no podrán ser reproducidosni archivadosen sistenas recupenblcs, ni r¡amnitidos en ninguna fonna o por ningún medio, ya sean mccánicoso eiect¡ónicos,fotocopiadoras, g r . r h r c , o - , .o c u r l q r i e r o r r " , . r n e l p e n n r , op r e " r o dc Edito¡ial Módica Pananericana S.A. O 2004. EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA S.A. Marcelo T. de Alvear 2145 - BuenosAires - Argentina EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA S-A. Alb. ,o A c.ce,24 M,drid.Esp:ñ. Esta edición se te¡minó de imprimir y encuadcmar en el mes de junio de 2004 en los ralieresde Compañía Gráfica lntemacion¡l S.A. Aq Amancio Alcorta 1695, BuenosAires. Areenrina

tsBN950-06-1870-2
1. Odontología L Cuniberti de Rossi,Nélida Eiena ll. Títu1o

cDD 617.6
Fechade catalogación: 02-06-04

Atlas de Odontología Restauradora y Periodoncia
Workshop Cirugía Periodontal de paro el Prdctico General
Dr. Guillermo Horacio Rossi
Docto¡ en Odontología Especialista Periodoncia en Profesor Adjunto de la Cáred¡ade Periodoncia, Unive¡sidad Salvador Asociación del OdontológicaArgentina Ex Presidente la Sociedad de Argentinade Periodontología Ex Profesor Adjunto de la Cáted¡ade Periodoncia, Facultadde Odontología,Unive¡sidad de Buenor Ai¡es DocenteAutolizado de la Facultadde Odonrología,Universidad Buenos de Ai¡es Fellow ellnre narion¿lollegef Denri,,rry d r C o Miemb¡o de la Pie¡ie Fauchard Academyy de la AcademiaLatinoame¡icana de Oseointegración Secreta¡io la AsociaciónOdontológicaArgentina (1999-2000) de Directo¡ del Programa EducaciónContinua de la AsociaciónOdontológicafugentina de (2001-2003) Dictante de Cu¡sosen el Interior y el Exterior (Brasil,Urugua¡ Paraguay España) y Auto¡ de Publicaciones

Dra. Nélida ElenaCuniberti de Rossi
Doctora en Odontología Especialistaen Periodoncia P¡ofesoraAuxilia¡ de Operatoria Dental, Universidad del Salvado¡ - Asociación Odontológica Argentina Sec¡etariadel Programa de Educación Continua de la Asociación Odontológica Argenrina

(2001,2003) Dictante Cursos el Interiory el Exterior de (Brasil Espaira) en y
Autora de Publicaciones

panarneficana
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EDITORIAL MEDICA

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ESPANA Alcoce¡24 (28036)- Madrid,España (34)91 117800 ax: 14)91 r17805 1 1 /F (
-mail: rnfo@medicapanamericana.es

ARGENTINA Marcelo de Alvear T. Argentina

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VENEZUELA Edificio Pola¡Torre Oeste, ó, Of. 6-C Piso
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lsBN950-06-1870-2 -7 84-7903 52-A
Rossi, Guillermo Horacio Atlas de odontología restaumdo¡a y periodoncia / Guillermo Horacio Rossiy Nélida ElenaCrmibe¡ti de Rossi., 1a ed. BuenosAi¡es: Médica Paname¡icana, 2004. 648 p.; 28 x 20.cm.-

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' I I EllE.2007
Hecho el depósito que dispone la ley I L723. Todos los derechosresenados. no podrán ser reproducidosni archivadosen sistenas recupenblcs, ni r¡amnitidos en ninguna fonna o por ningún medio, ya sean mccánicoso eiect¡ónicos,fotocopiadoras, g r . r h r c , o - , .o c u r l q r i e r o r r " , . r n e l p e n n r , op r e " r o dc Edito¡ial Módica Pananericana S.A. O 2004. EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA S.A. Marcelo T. de Alvear 2145 - BuenosAires - Argentina EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA S-A. Alb. ,o A c.ce,24 M,drid.Esp:ñ. Esta edición se te¡minó de imprimir y encuadcmar en el mes de junio de 2004 en los ralieresde Compañía Gráfica lntemacion¡l S.A. Aq Amancio Alcorta 1695, BuenosAires. Areenrina

tsBN950-06-1870-2
1. Odontología L Cuniberti de Rossi,Nélida Eiena ll. Títu1o

cDD 617.6
Fechade catalogación: 02-06-04

Dedicatoria

A mi querida esposa Nell¡ con quien compartimos atardeceres amaneceres y alternandola redacción con momentos de apasionados encuentfos. A nuestrospadres,con los que tenemosuna deuda que unas simplespalabrasno pueden saldar.

Indice

Prólogo I Prólogo 2 Prefacio SecciónI Atlas de odontología restauradoray periodoncia

'f.rl

ix
xl

Capítulo 1: La odontología restaurado¡a como factor de riesgode las
enfermedades gingivoperiodontales Capítulo2: Odontología restauradora. ¡ol en el tratamiento Su periodontal

3 27 59 151 209
L)/

Capítulo3: Odontología restauradora incorrecta.Clavespara mejorarla Capítulo4: La relación de contacto y su implicancia en la etiología de la
enfermedadperiodontal Capítulo5: Prótesisremovible como factor de riesgoen la enfermedad periodontal

Capítulo6: Capkulo 7: Capítulo8: Capítulo9:

Estéticaen odontología restauradora periodoncia y Cirugía periodontal con fina.lidadprorésica Estéticaen periodonciay odontología restauradora Por qué se retraeel margen gingival de las ¡estauraciones y cómo prevenido

261 3ll 347

SecciónII 'Workshop

de cirugía periodontal con finalidad protésica

375 377 38r 387 433 459 535 >/.) 583 619

Introducción Capítulo l0: Cirugía periodon¡al. Generalidades Capítulo 1l: Mecanismosde curación en periodoncia Capítulo 12: Gingivectomla Capltulo 13: Colgajos Capltulo 14: Suturas Capítulo 15: Epílogo Bibliografla Índice analítico

F

Atlasde odontología restauradora periodoncia y

restauradora como factor La odontología de riesgode lasenfermedades gingivoperiodontales

Un factor de riesgo es aquel cuya presenciaimplica que existe un incremento en la posibilidad de que ocurra una determinada enfermedad, en este caso la enfermedad gingivoperiodontal. Actúa como un factor predisponente o modificador que puede acelerarel proceso destructivo periodontal, que siempre es iniciado por factores microbianos. Los factores de riesgo pueden ser primarios y secundarios. El factor de riesgo primario es la placa bacteriana o biofilm, es decir, la microbiota asociadacon la enfermedad gingivoperiodontar. y Los factoresde riesgo secundariosincluyen los generales los locales.Entre los primeros se pueden mencionar la edad,la raza,el estadosocioeconómico, las condiciones sistémicascomo el nivel hormonal, el embarazo, los anticonceptivos orales, el estrés,el tabaquismo, la diabetes, la osteoporosis,el genéticoscon traducción clinrca coHIV la leucemia, la neutropenia, la hipofosfatasia,los desórdenes mo el síndrome de Down, el síndrome de Papillon-Lefevre, o sin traducción clínica, como las enfermedadesdel sistema inmune. incorrecta,al igual que la higiene bucal inadecuada,la presenciade cálLt odontologíarestduradora culo, la anatomía dentaria, las malposiciones dentarias, etc.r son factores del medio ambiente que actúan como factor de riesgo local. El modo en que progresala enfermedad periodontal y las formas que asume dependen de las caracterlsticasdel huésped. Los factoressistémicospueden modificar todas Ias formas de periodontitis, principalmente a través de sus efectossobre la inmunidad y la respuestainflamatoria. pero no suficientes para causarla enfermedad periodontal; se requiere Las bacteriasson necesarias un huésped susceptible,un período determinado y un medio ambiente predisponente. Un individuo con salud periodontal puede tener una bacteria potencialmente patógena, pero si el medio ambiente y la respuestadel huésped se convierten en factores de riesgo, la bacteria podría causar la enfermedad.

4

A T tA s D E o D o l l f a L o c i A R E s T A U R A D o R A

En individuos susceptibles desarrollarperiodontiris, Ia placa bacterianase extiende dentro de del surco y forma la placa subgingival,que se adhierea la superficiedel diente conformando el biofilm. Varios factores del medio ambiente son capacesde provocar enfermedad periodontal. En primer término, deberá considerarse la mala higiene bucal, que contribuye a facilitar el depósito de placa y cálculo, aumentando asl el número total de bacterias. Las restauracionesdentales (la adaptación de los márgenes, los contornos de la restauración, la relación proximal y la lisura de la superficie), la ortodoncia, el empaquetamiento alimentario y la salud periodontal están interrelacionados de manera insepatable; ejercen un impacto biológico crítico sobre los tejidos periodontales. Los factoreslocalesdel medio ambiente, por lo tanto, tienen una influencia importante para mantener la salud periodontal, necesariapara el funcionamiento correcto de todas las restau¡actodel es nes y la estimulaciónfuncional de éstas; esencialpara la preservación periodonto. Hay una dimensión periodontal en cada restauración, sea que :"econstruya parcial o totalmente un diente. En el análisis final, el periodonto es el campo de prueba de todos los procedimientos restaur¿dofes. De lo expresadohasta el momento se desprendeque la odontología restauradoraincorrecta es un factor de riesgoque se debe consideraren la etiología de la enfermedadperiodontal. Asimismo, la enFermedadperiodontal se erige como una causa relevante en el fracaso de la odontología resbiológicas que a razones tau¡adora (figs. 1A y 8,2A, B, C y D). El fracasose debe más a causas mecánicas.

A. E fracasode la odontologia restauradora deDecon se a frecuencia lesonesde t po per odontal; por eso la odontología
A^l^^ -"¡.Aar rlar+nc rp¡, ici+¡<

para no transformarseen un factor de de riesgoen a progresión 1a periodontal, Si bien B. enfermedad es c erto que el puentetiene falLas por desgaste materialestético, del su funclónse mantuvohastala pérdida soporte perlodonta. de
F i g .l - l A F i g .l - l B

de radiculares los periodontal lassupefficies en se En amboscasos observala faltatotal de ligamento d entes p lares.

L A O D O N I A L O G T A 5 I A U R A D OC A M O F A C T A D E R i E S G O E t A S E N F E R ^ , I E D A D EN G / V O P E R ] O D O N I A I5 S RE RA R D G/ S E

Fig. l -2A

Fig. | -2B

4,. El tratamlentoperiodontal aparentemente lograbamantener al premolary utilzarlo como diente pilar: En forma B. preventiva, realizóel tratamiento se e r d o d o r L c o p ¿ r ae v t a r o n e c r o s i s por el taliadoo el compromiso pu par por la infección travésde a los conductillos dentinarios expuestos la luz de la bolsa, a C y D. El fracasodel puente se debió a razonesperlodontales. Como se ve, algunas superfcies radiculares mostrabanun alisado correcto,mientrasque en otras se observaban restosgroserosde Fig. | -2C Fig. | -2D cálcuo, sobretodo en las proximidades la furcación, piezas de Las dentarias presentaban diflcultades anatómicas para el raspaje y alisado radicular para alcanzar obletivofnal, esto es,la desinfeccidn todas lassuperficies el de radiculares.

Si el objetivo de este trabajo es alertar sobre las distintas posibilidades que se presentan en la cllnica diaria para generar una odontología restauradora capazde transformarseen un factor de nesgo, es lógico comenzar con la descripción, por lo menos cllnica, de la encía normal.

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A r r / i D E a D o ¡ \ t r a L o G iR E s T A U R A D o R t A

F i g .I - 3 A

Fig. | -38

En la encía normal la papla ilenae espac proximal el margen y o term na en forma de b selo de filo de cuchil Lasimágenes o. muestran una encíasanasobreun dientesano, con un aspecto superficial opaco, e graneado característico la enciainsertada el aspecto de y lisoen a encra marginal. se debe comenzar As antesde cualqu procedimiento er restaurador La encíainsertada firme y resil es ente,y está só idamente unidaal periostio huesoa veolar del Su anchovaríasegúnlasd ferentes zonasde la boca y susd mensonespuedencambiar e cursode a en vida.La presencia una adecuada de bandade encía co^ToLn¿barer¿ efec-r lrenLe r.e'rad¿ ¿cfú¿ ,d d os traurnatismos la mastcación. base de La f - n d ¿ r e r L ¿ c e e s l e r . b ¿ o e \ o d ' , a sp c r u t a s ' | ' " al s ¿ r ¿ ^ ( ü d n t o L e Pd, d ,, d, Lc, ,c, ,d c a su color rosa pálido, forma de term¡na[en su ¿ T c o o T C d v o g - d ne r b r r . d e b r . e C e consstencia flrme y resiiente.
Fig. l-4

F i g .l - 5 4

F i g .l - 5 B

--ras mágenes una encía inflamada demuestran grandiferencia la encianormal, inflamacton de la con La : jn ca la transforma una encíade co or rojo,lisa, en y blanda bri lante, paplasse muestTan las aumentadas g r a n c a d o e l o e ^ ca n s e . l d o d . - ..roio d e - a p "e c e e l d "denis

S D D lN L A o D o N r o t o G ¡ AR E s t A U R A D o R AM a f A a r a R D E p t E 5 G o E L A s E T J F E R ^ I E D A G E l G i v o p E R l o D o ¡ t r A t E7 aa

Es improbable que el paciente concurra a la consulta con los márgenes gingivales sanos cuando desearealiza¡ coronas err el sector anterosuperior. El diagnóstico variará desdegingivitis a periodontitis, siendo de suma importancia que se realice un diagnóstico correcto y se inicie la terapia correspondiente. proMuy frecuentemente ante gingivitis leves,los dientes sepreparan, se realizan las restauraciones visorias y se toman las impresiones definitivas en la misma cita. Este tipo de procedimiento lleva al fracaso,Ia inflamación complica lo que debería ser sencillo, la toma de impresión y la separacióndel margen gingival. El paciente al cumplir con las demandas de higiene logra eliminar la placa y si Ia misma continúa con la restauración definitiva, económicamente costosa,la desinflamación'de los tejidos provoca una c{elas alteracionesestéticasmás temidas, la ¡etracción del margen gingival. Esto puede ocurrir durante la etapa del recubrimiento temporario o tras el cementado de la ¡estauración definitiva. En ambos casosse expone a un fracasoestético fatal.

Por lo tanto, para evitar el f¡acasoperiodontal se debelá tener en cuenta lo siguiente:

Hay que eliminar toda enfermedad gingival o periodontal antes de restaurar.La inflamación y las lesionesperiodontales disminuyen la capacidadde los dientes pilares para responder a las demandasfuncionales la prótesis. de Las restauraciones construidas sobre periodonto sano proveen influencias beneficiosas;en cambio, son destructivascuando se ubican sobre piezasafectadaspor enfermedad periodontal o la generan, acortando la vida de los dientes y las prótesis. La posición del diente a menudo es alterada por la enfermedad periodontal. La resolución de ésta y la regeneraciónde los tejidos periodontales despuésdel tratamiento hacen que los dientes en ocasionesretornen a su lugar original. Muchas piezasdentariasafectadas por enfermedad pe¡iodontal se han transformado en excelentes pilares despuésdel tratamiento. Las prótesis parcialesconstruidas sobre modelos hechos con enfermedad gingival y mucosa del reborde no firme hacen que, al eliminar la inflamación, el contorno gingival y mucoso adyacente se altere. La contracción provoca espaciosdebajo de pónticos de puentes y basesde removibles, lo que resulta en acumulación de restos alimentarios y placa bacteriana, generando nuevamente la aparición de la inflamación. La inflamación impide localizar el margen gingival de las restauracionespor su inestabilidad permanenter situació¡ que mejora al partir de una encía sana o norma.lizada.

Fig . l-óA

Fig. l-óB

e debe final con la encá en estadode saud.Obsérvese zar de Testauradora Cuaquier práctica odontología de y de gingva , su forma de term naciónbiseada, co or rosa pá1ido, e puntlladocaracterístlco la margen desPues del una de porcelana, semana A. de encíansertada. Lmagen una encíanorma en dos coronas se lasaludgngva nos lndca que lasrestauraciones realiz¿defntvo. B. Vejnteañosdespués, cementado gLngval ni del Toncon critero perodonta. No hay inflamación retracción margen

Si tenemos presenteel diagrama de flujo (fig. 1-7) de la secuenciadel tratamiento periodontal, nos encontramos como primer paso el diagnóstico. En las ¡elacionesentre la odontología restauradoray la periodoncia, el diagnóstico se refiere a la identificación de factores de riesgo, esto es, las situaciones que determinan el atrapamiento de placa bacteriana¡ por ende, el riesgo de gingivitis y periodontitis. DIAGNOSTICO

TERAPIA BÁSICA

EVALUACIÓN

* AL HEMORRAGIA SONDAJE

+ AL HEMORRAGTA SONDAJE

TERAPIA MANTENIMIENTO DE

COMPLEMENTARIA TERAPIA

ALiSADORADICULAR RERASPAJEY CIRUGIA ANTIMICROBIANOS EVALUACION Fig. I -7

L A O D O N I O L O G / A E s I A U R A D O R C A M A F A C I A R D E R / E S G O E I A 5 E N F E R M E D A D EG ] N G ] V A P E ND A N T At ES R A D S A

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4. I. ODONTOLOGIA RESTAURADORAINCORRECTA
Incluye; Obturacionesdesbordantes. Co¡onas desadaptadas. Espaciosinadecuadosque no permiten una higiene bucal correcta. Falta de relación de contacto. Fracturas radiculares. Prótesisremovibles inadecuadas. Ortodoncia sin criterio periodontal.

A continuación se podrán observar distintas imágenesque muestran diferentes ejemplos de odon, tología restauradoraincorrecta, que actúan como factor de riesgo y contribuyen a la pérdida de tejido de inserción o soporre del diente.

4. | . l, Obtura9io1.9¡. des.bg¡dante¡
A. Ama gamadesbordante; probableque se hayarea izado es d n l e sd e l a e r ' T T a 0 L d e l a p e z aa n l e - l o n ¿ J a l t ¿ e c1 L c colocación la cuñay/o la co ocación ncorrectade la matriz de permiten a aparición obturaciones de desbordantes. La B. nflamación el espac proximalentre el caninoy ei ateral en o superiores producto de atrapamiento p aca bacteriana de ante la presencia un margendesbordante, Restna de C. compuesta desbordante mesialdel premolarsupenonLa imagen en muestrael eíecto sobre la papilainterdentaria.

Fig. | -8A

F i g .l - 8 B

Fig. | -8C

¡O

A r L A sD E o D o N r o r o 6 l ' /R E s T A U R A D o R A

4. | .2. Coronas desadaptadas

Fig. | -9A

Fig. | -98

pérdida A. E colgajo demuestraa desadaptac de una corona cln Veneeren el premoar y la consecuente o s e aB , O b s e v e s e ¿ c o ' o ' r ¿ e s a d a p - o d a l , e g - ^ d or o a ; t r d >d L ^ , o 5 l ' u d d , o b r eu n ¿a 1 ¿g ¿ r ¿ . l d e c con márgenes desadaptados, caries con incipente y s n pul r:

4, 1.3. Espacios inadecuados que no perm¡ten una higiene bucal correcta

F i g .l - l 0 A

F i g .l - l 0 B

La A. l:rona de acriTico desbor'dante, Espac prox mal totaimente o ocupadopor e acrlico. papia se mues¿!d

.
: :-

e p d - l I e , ] e b - ( d . I d q - e e e s p a c i o r o i ' n " e . - " c o n p e t d ne n . ec e T T ¿ cB . - ^ a ' e z e ' e , ¿ c o l o d . . , e l a p e r d i d a : e . . L ' " c i o c e a c cc i , rd e a p l " c " b " c L e¿ r ¿e s d ^ ¿ r e d e d o r e 2 . 5' : r , s c g L r o . b o ' d er r j s a p i c a . l ' e rc e r t e l ¿ l i r e ad e . ¿ l c r o ' b g i r g r ¡ "¿ o c a l d e L ó eT c o l. c - c "
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4. | .4. Falta de relación de contacto

F i g .l - l l A

Fig.l-l lB

A. La faltade una reiación contactoadecuado de favorece notablemente empaquetamiento e a/imentar o. B. La esión nflamatoria provocada el alimentormpactado la placabacteriana por y y acumulada no el minada provoca a pérdida inserc y la pérdda ósea, de ón

4, 1.5. Fracturasrad¡culares

Fig. l- l2A

F i g .l - l 2 8

A y B. Otra forma de ligarla odontología relauradoracon os tejidosperiodontales as fracturas son radicu ares. observaia pérdda ósealocalzada Se adyacente la lineade fractura. pernosgruesos, a Los cortos,cilíndricos, potencalmente son generadores fracturas de radiculares, estecaso a pareddentaria En se ve debrlitada habergenerado al unafa savía en el afánde lograrun perno más argo.

l2

A T L A sD E a D o N T a L o G i A E s T A U R A D o R A R

F i g .l - | 3 A

F i g .l - | 3 8

A y B, Se observanítidamentela líneade fractura y la ausencia ligamentoperiodontaladyacente a de ¿ mismaEl proceso aPical continuidad absceso es periodontal del lateral, eliminado el momento de la en extraccrón.

F i g .l - | 4 A

F i g .l - l 4 8

A. El diagnólico de unafracturaradicular hacesobrela basedel sondaje la bolsaperiodontal, cual se de el -: es acornpañado la mismaprofundidad por en los dientes vecinos. La historia unacoronacon B. de ::'ro muñón, abscesos repetición la visualización la íneade fractura la pérdida a y y de óseaadyacente a :.--¿. son determ¡nantes un diagnóstrco fracturaradicu Se observa en de an que en os dientes vecinos no
- =. -..¿ld2 Á(F',¡ ñar ódñni:

L A o D o N r o i o G i A R E 5 T A U R A D oc oAl i a F A C T ] R E R 1 E 5 6 0 E L A s E N F E R ^ 4 E D , 4 6 lE s r v o p É R r o D o N r A t E 5 3 Rt D D D N6 l

F i g .l - l 5 A

F i g .I - l 5 B

a A , V i , r " l - " c o ' d e ¿ n e ¿c e ¡ r ¿ c t L ra re i e v . e l - o g d 1 o .. P e r c i c o . e " d n g u d r t r p c a L - d e \ d n p o ' B ¿ d fracturaradicu Su et ología evidente, ar gruesoy a pareddebilitada. es Pernoexcesivamente La etiología de las fracturas radiculareses muy variable ya que es imposible reproducir experimentalmente el periodonto y su forma de reaccionar a las cargasen las distintas situaciones clínicas y los
lif"'".t"" ^".i..i..

En base a la observaciónde f¡acasospropios y ajenos se pueden enumerar como posibles las siguientescausas: durante el t¡atamiento de conducto por una presión excesiva el espaciado en para agregarconos de guta, pernos gluesos,cortos, cilíndricos, la utilización de tornillos y el atornillado excesivo,la forma en que son colocadoslos pernos al momento de cementado, la fluidez del cemento, el perno provisorio y las relaciones oclusales una vez colocadala co¡ona definitiva (Rossi Guillermo Rev.A.O.A. 1985 102-106 v 134-139).

4. 1.6. F¡,ótesis removibles inadecuadas

parcia A. Una prótesls removble con un brazo retentivo apoyadosobre la es encía, onándola. a B,Sn embargo esión lel oconta es provocaca
¡¡r lr nracan¡i: ¿a ñ r.r .

:á cu o, como se puede :precar en la rmagen.
Fig. l- | óA F i g .l - l ó B

l4

A r L A s D E o D a t , n a L a G i AR E S T A U R A D O R A

F i g .I - l 7 A

F i g .l - | 7 8

de parcial periodontaproducida por la compres de una prótesis removble que carecía apoyos Lesión on oc usales. V fa ocl¡sal. De Í enLe. A. B.

F i g .l - l 8 A

F i g .l - | 8 8

proximales de de A. En estapaciente existen variosfactores riesgo, lYasa acrílcosinforma,n espacios no de g al La de rndivrduales. respuesta ngival acúmulo placabacteriana adecuados, reemplazo coronas en de Es el margengingivaL. obv o que la prótess carece apoyos B. se haceesperan Brazoretentvo sobre oc usales.Véase caoitu 5. o

L A O D A A | T O L A G I A E S I A U R A D O R A O M A F A C T A R D E R I E S G A D E L A S E N F E R M E D A D6 / S 6 / y o p E R / o D o N r A t E J¡ 5 R C EN

a.|:1:,9 $999t:il-:$ -_s"t{"o__esiggg te $e!

F i g .l - l 9 A A, B y C. Gingvitis marginal crónicaprovocada por a presencia placabacteriana. elementos de Los que :cnforman el tratamiento de ot1odonciafuvorecen :. Ia retención placa, de esto sumadoa una higiene :eliciente, desencadenan procesoinfl el amatorio, "gingivitis :or ende la marginal crónica". algunos En facientes encía presenta la se con consistencia 'r.osa s.rtr¿TarrienLo ndicala práclica una de ) Véasecapítulo I 2, ;rngivectomía.

Fig. l - l98

F i g .l - | 9 C

Fig. | -20

La colocación aparatos ortodonciano siempre de de implica ging En estecaso, bloqueode una lesión val. ei articulación fracturamandbuiarno involucró por necesar drrelLe l¿ ir'lamaconde la erca. t paciente mantuvolos dientes libresde placacon e cepillado y buches corhexldina. de

f6

: -As DE aDoNraLoGiA EsTAURADoRA R

Una vez descritos los distintos factores de riesgo locales que involucra la odontología restauradora, hay que hacer hincapié en el momento preciso de comenzar a rea]izarlas maniobras necesarias para la confección de los distintos tipos de restauraciones. Los tejidos periodontales deben permanecer en estado de salud previamente a cualquier procedimiento restaurador.En la figrra I-ZlAy B se observan las consecuencias derivar al paciente desde pués de realizado un puente fijo.

Fig. l-2lA

F i g .l - 2| B

A, Pérdida óseavertical. Estarad ografía que formabanparte de la fue rescatada entre las muchas ristori¿ chhic¿ paciente. puede obseTvar el momento del tal ado que a lesiónperiodontal de Se en presenteen mesialdel caninosuperionB. Un año después, paciente 3s-iá el fue derivadopara el :ratamientoperiodontalluego de cementarel puente.Se observagran destrucción óseaproximal, y :ambio de posiciónde as p ezasdentarias. Obviamente, aumentode pérdidaóseay de inserción el h - ' o o r i a ¿ b e ' s e v i - a d o ¿ c i e r d oe t r a - d n - e 1 l o F e m o r n e n l oo 1 ñ ' l . r r - ne c r ne c 2 n l e qd e , r t l n r o ' e r e :'aiamiento restauradon

?or ello se postulaque: Antes de practicar cualquier tratamiento restaurador habrá que normalizar los tejidos oeriodontales.

L A a D o N f o L a G i A E 5 T A U R A D oa aA o F A a r o R E R i E s G o E L A s T N F E R M E D A DG /5 \ G i v o p E R l o D o N t A t E s 7 R R M D D El a

El casode la figrra 1-22A, B, c y D, permite demostrar cómo él conocimientode los tejidospe¡iodontales hacecambiarel conceptode toda la odontologia.La encíasangraba fácilmente, habíadificultades paramanteneruna higienebucalcorrecta, especialmente nivel de los espacios a proximales.

Fig. l-224

Fig. l-228

Fig. | -22C

Fig. | -22D

A. Provsorio s n crterlo periodontal. Con másaumento, observael gran procesoinflamatorio B. se en : r c t a m a r g i ^ ae t e s p c 6 t ¿ ln - e e l ; ^ c i , i v o e . t t - ¿\ e o t e r o lr.. . 1 o r g e r r r ^ g i , a l a . ¡ o c o n p , a e L e . e c g r ': segurdad e l¿-bicacor d c ó r - " - r a r g e 'e l d p r e o a . d - d n . ' o u e ^ o p e - m i t e : e g uo . q L e p o - - e r - ¿ c al q a r : on se visualice margende la coronaen el futuro.Se ind có el raspaje alisado adicular el reempla e y y : Cel provisoriopor otro con criterio periodonta.C. Provlsorio que e con mejor crterio periodontal . - e ' i o : Er e s o s - o T f e r o s s e p u e d ec o ^ t D l ¿ e l o , p a , e. e l ¿ l i s ¿ d o .s c o m o d s c i t g t a \ : l L e s e n e ¿ . - =cesarias. Espacios D. prox ma es adecuados para permitir la higieneinterproximal. Esto, sumadoa a ,:aptacróncorrectade los márgenes, muestraque la tendenciahaciala curación evldente. nos es en ón bas ]-eda ahora, la evaluac posterapia c¿,si en la ter¿piacomplementar se realiza nuevoras a un ::. e y al sadoo es necesana gunacirugía a periodontal,

Este cambio del aspectopermite demostrar que el tratamiento restaurador depende de la normali:¿ción de los tejidos periodontales. La ¡etracción posraspaje visualiza el margen de la corona. lJna yez que se ha completado el tratamiento periodontal y se ha esperadoel tiempo de maduración adecuado, .; puede ubicar el tallado en el lugar apropiado y reducir al máximo la posibilidad de retracción del nargen (véase cap. 9)-

l8

Arr¡s DE aDattfaLaGiA E5TAUNADoRA R

Caso clínico: transformación de un puente realizado sin criterio periodontal en otro que logra y mantiene la salud periodontal a largo plazo.

Fig. l-23A

F i g .l - 2 3 c

Fig. l-23B

Fig. | -23D

A. Puentesin criterio periodonta Apenascementadoei puente ( 984) se observa: . punto de . : 3 n r a c t oa b e r t o e n t r ee l l 4 y e ) 3 . 2 . l Y á r g e n ed e s b o r d a n t e s ,E s p a c i op r o x r m a l ec e r r a d o s . s s 3. s :. Restos cementode fosfato, un año después( | 985), pérdida de B. |. de inserción maTcada en .:.r rula[ delandoel margende la corona a descubierto. Iyargendesbordante. Espacros 2. 3. - -:r malescerrados. Papila 4. tnflamada por imposibil dad de el minar la placabacteriana. rosooeratoro l5 díasdespués remover puente c. de e ( I 985),provisoro nmediatode acrílico y -: :: o Paratratar la lesiónperiodontal.L Obsérvesea mejoríade las características clínicas del --:-=:n gingival, cuantoa colo¡ aspecto, en consistencra forma de terminar 2, La eliminación la y de - ' . - a c i ó n d e t r a m o .S e h a c en o t a r l a d e s a p a r ió n d e l c o c h ó n i n f l a m a t o r ie n l a m u c o s a e b a i od e l c o d --:-:. 3. Espactos proximaes amp ios para una higienebucaladecuada. puentecon criter o D. : = - : : o n t a l t e r m i n a d o ., P u n t od e c o n t a c t o o r r e c t o . 2l.y a r g e n i n g i v a la n oq u e i n d i c a u e e l c g s , q --='.3' de a restauración e s a d e c u a d o . 3 .s p a c i o m p l r on t e r p r o x i m a a r af a c i t a r l a h i g e n eb u c a l . E a p : l:: :r-amos ugarde uno para lograr una melor estética caras en y oclusa más angostas es que l:' ^- :en transmltirmeior lasfuerzas los dientespi ares.No sólo se perfecciona estética, no c¡ue a a s . = ^ - . - . l e n el a s au d ,

L A A D O N T A L A G R E s I A U R A D O C A M OF A C I A R E R ] E s G O E L A J E N F E R , { , ] E D AG IE 5 1 V O P E R ] O D O N f A L9 5 IA R D D D NG I E

F i g .l - 2 3 E

Fig. l-23F

E . C o r g - a r a J r e ^ o . e l p i l a -a r l e r o r L n : r o d e : p u e s e l c e n - e l a d o e l r i i v o ( o 8 b ) .F . I ¿ ñ o s d L d (l9BB),radiografía después que indica a detencón de la pérd da ósea.Se observapulpaviva.No hay * ¿ r i f e s t ¿ c r e s c e s o b - - r ¿ r g a r e ' o e i o o o n t oc e n , e r c i cri.,t l e s p a c i o e r i o d o ^a e s c o r - e c - o . o e p S e o b s e r v "r ¿c o r e c - a¿ o a o f ¿ c i od e ' o s r á r g e n e s n

F i g .l - 2 3 G

Fig. l -23H

F i g .l - 2 3 1

( G. C añosdespués | 995), magen tomadatal como se recbe al paciente lasvisitas la terapra en de ^ p o d e p - e p a ' a o r r i p ' o ' l a .: s p d r r o f r d r a ' e a d a d d e o . c ¡ d a d o s c - - . d o r t ¿ d e s o p o L e: i r ¡ ¡ ^ t , d : . - 1¿es de cadapacier Ld encr;se -dnt ene s¿Fa no )e \e1 s gno) de retr¿cciórdel rargen Le. / -. .al.H. Preoperatorio (1985).Alrecibira paciente. Posoperator l5 añosdespues l. o (2000). Se , -.:-va la saludgingivoper odontal, margengingival mantiene modifcaciones. El se sin

20

A L¡5 Di

ODONiOLO6iA REJT,qURADORA

F i g .I - 2 3 J

F i g .l - 2 3 K

. s s J . l 6 a ñ o sd e s p u é ( 2 0 0 1 )K . l 7 a ñ o sd e s p u é ( 2 0 0 2 ) .

Este caso nos permite no sólo evaluar al paciente en su grado de motivación hacia la prevención, sino que el mantenimiento de la salud gingivoperiodontaly la ausenciade cariesy/o retraccióndel se margen gingival nos da la certezade que la odontología restauradora ha realizadocon crirerio periodontal.

restauradora. Odontología periodontal Surol en el tratamiento

Si Í.ontiiri¡ desifollxrdo ditrgnóri.o.cl pimer1)x{. dll

de Lxf.ncn.h del nnnicnto priodonmL,despu¿s pe¡iodontal l¿ .cnpia biisic¡. .J

COMPLEMENTARIA TERAPIA

RE RASPAFY ausaii RAD'curaR
ANT }¡ICRO8IANOs

sor ro¿c lo, ¡úco¡limi€nros datirados a €liñinr la placi b"crerina los facrors c"f'ac6 ¡lo retenerlG. Lx teirfir bi¡.. licio¡ontxl cn Rh.ión.on lx odo¡tolo-eñ r.$ Liom higieDe bu..l, clr¿sprjr y¡|nxdo r¡d,crhri Inacri'?c I/ri abrm.ión d!.ri.s ón

l2

Reño.ión y/o renrodel¡do obn,r.ion- der¡cuorr. dc I 2.1. OLú¡.iones dcs6o¡dinrcs. I 21. ¡alta de xdxphoón nxLgnml 1.2.3. i:xlttr reh.ió¡ d¡.onn.r.. de 1.2.4. T¡ooerrs inr¿¡denrrilsi'rcorecrar. 1.2.t. Próresis renroviblcs inidc.uldr (váeot l).

1,2.6. Oro.lon.iasin c.ne¡ioFrdodorml (v¿.se c¡t l)

INACTIVACION Y/U OBIURACION

DE CARIES

L:p.s.r.rd.¡r.speñ,te¡Ére,róidep¡.¡o¡.le¿n¿y¿Jp¡,¡óide.!¡¡".,i¡¡rLor. ¡!r.áss.tri::.ar¿rsnt?t¿raEn:: Ji!!¡5edii¿rreá.srul:f¿de 5 t ¡ ' ¡ c ó i ¡ ¡ ¡ . . u r l j ¡p ó r ¿ p r . . ñ . r d . r ! d . g ñ g v ¡ r ! : n g ? r : qú. ¡ h!¡e.:. ñrde u¡¡ ¡¡hcsó ¡ñeñlec.l13únmie: qu.no¿r.d. ¿ p.rerofEr end..6.. i.d,Á ie-uñ Dn¿¡: ¡ vítE.. DesÍ éi tn¡ ¡ éñ.¡.oñ ¡sD¡r.jl rdr.:ón L l ñ a r u ñ o ¡ : i : a d . s o s i e l d o s : . 9 v ¿ e5 : ¡ e b e e s p ee 1 . ¡ r : ¡n¡.fi4.ur¡,,GrgereL!.¿ r r b o ó ! . o d e : . j a . ó ny É l e d u at r e n : ! E . ó r d e i n r r ¡

A. a¿ esg¡glae. a, Lesóic.¿rosas €.üu?¡as 5au¡enpr¿ ObÉr!: e ató rór.¡!ó E;ua y tr rr ia.ói er brrd. ¿.n.h mr en¿r I 2. REMOCIóNY/O REMOOELADO DE OBTURACIONES DEFECfUOSAS ln.lL'r.: ¿) obn'm.ioncs dcbord¡nEsi b) arle d¿ld¡prrión mrrgiDrl;.) f¡lo de reltr.ión .on de ,:roi d) roncr¡s nrflde¡rrritrs ocorecms . 2 .L O b t u r a c i o n e s d € s b o r d á n t e s Uor rertrun.ión dsLo¡drnre r d¡¡'inc ..mo trnr .xrcnri¿r dct ni:refút ¡le fef¡r¡r.ión .ob¡! l.s .orron¡os de h preprr¡ciód .¡ynr¡i?

tis 2-4).
S. hr ¡lcmo$¡ido quc l¡s kÍruf¡.ionsdes so¡ iiordtrDrcs crpa.esde refenermásf¡x.. ¡¡c en.omprrrción .on un dG¡re iN¡üo. :rúnr \dcmrs f¿vorcen el.¡ñbio dc no¡Rnri.robixtrx,¡e rN prc¿.oñprible con h $lud r ora :on mi.¡oo¡gan¡nor paróg.nas, .ara.terisricos ¡¿ l¡.nlcrñedad pcricdontal. Los p¡úmcúoJ qu.5. cqlúxn h¡bnu¡lDenre ,.n: eljndi.cde pl¡ú, els.rdo de inflrnü.ióo,ltr oiofuDdidrdde bolsr, el Dñrl ¿¿ nrerdón r,lx

¿.blu ¡.ór ¿e$ó drle qu3 r* sn3p ¿.¡ r : . r e ¡ : n ay . á . u . N . r d i l e ñ m . d o a g l n o ::mo Íitá e ñe.¡ñró {Rderfh¡k K¿us r:o

quclx frser'i¡de srxsobÚa'nnlesPro"o¡lc Alsunor c{trdios idreri$.,ón I demor¡rdo üsingiviiii or henLr¿girycJcnüdc losreiidos.dvr.cnr$ Míxnrírs.nó desbo xd6' D3 973trtrurx'ionÓ *¡.¡ds, el 160/" b.1."': ¡ r; *"-".¡"*, Pordntxlrcl36¡/0'lo¡ m$irl v 'Dr\imrl$ c'rlutrdxr.ln,nr ndioqriii.¿nent.!l ¿2%f 1..¿ltrLr¡ nis llx'r' r la v quedincul_ ¡cri¿re¡ dc¡bo¡dr¡tes . ll denor do.lxsresnrnciooes "-",c hige¡eh¡bnúla ri¡ r' climnr.ióo por lor Dr¿todos¡c en deamalgr¡¡ dcsbord¡nks d 1993, 6tudi¡-" .l d<ro d. ld re*-"-i.ú. PxLselLD rcol,, de desbo¡d¡nks xmalg¡¡r v¡r quc dr.ió¡.on alpri.donro. Co¡.lLLyüoo odrs l¡ obrun.iontJ ós t¡ un¡siru..iónim.ePrrble. quePrc¡rft¡ p¿rdnh bleren un¡ ridiogofir lre¡i¡pi.rLcftm oo Proro'l r¡rlg?mr dechsell coni¡írglnes'or€'txúeltecontonicrdos L¡pt\m.Edcú¡
¡si ü¡rigDi¡l.rdvr.u¡ndo lx¡tii r n " m ¡ . . ñ d . r m ¡ l g { n rd c b o r ¿ r n kl P - n U : I Li p¿nli,lx d! indel,en.li.ore lx cdxdd.lor frc,c¡rr. locxlprn * Setuedc.licLuiL ¡ttrelxpderdirdc obrundons .lcsbord¡nts un h.or de rÓgo el.lcrür¡!lo dc l¡ e¡fcrntd¡d periodontal

Póruii drd d...n¿¡. ¿!m.ila¡. qu3ie oonc¡c m¡ñreno P' rprcser'ir¿e!n"m:o:rede E::: . r:¿. umír.o..sbo ¡¿iie er ¡ia cer ñ. !rc rter¡ Ad.m:! s"bscrv¡ : ':rer'¿ dc ieño un¡ en'iaen¿ p'r ' snrea¡' de sond¡err ¡¡uf¿e7: liL,ros¡ r en.i: pued2ra.cri.i.'::Úntf "i .¿¿de.¡t.. de ¿ eta :s. üd¡

Lor nár8e¡esdGb.rdrnb puedcn n n f t u b ú . e . o h , n ( " p l o n d o r c l g r ¿ ¡ . ¿ ) flrL prn ¿elI Lo denr¡l,quesle dcsnihh¿do. L¡ r¡di.gqfír G un '¡érodo simplcy de po¡ 5i relennt. pÍ¡ lo.iltr¡y dixeno$ic¡¡Ia pF$nci¿ dc esnsobruncio¡cs. r¿diogr¡Ír ,te¿l?,9 ault¡n mtryúriles. Lrs

.¿.¿s. ¿3u¡4 ür.u¡nan.a5 espe.¿meiiee.onóñ.¿s mpder que sepuedañ rehaceroblúr¿.one5 :::rr!añter ¿e ene iipo Ur¿ sou. ón de.oñprcmúo es la sigu,enie ev1¡rra¡.umul¿.ór ¡le pa¡r :::: a¿de¡an¿, lerap¿ bási.¿ pem le pútf e ii¡ €en 3 rSvrtde 6 €i¿u:oone5 plr qué I nos --:...n u¡ bueñe emeñio ¡ut ¿r de hgene F o pue¡r ¡inLner br de p ¿c¿, por o anro en

Es n..esrrio h¿..r also con rcee.b x h presen.ia ob¡urx.i.nesderbordanres. m.¡ dc nn de Se ::.bh'ü de granmrsnitLd y nd nu.hos pi¡ccc¡ ocúpinc de é1. hr óbnü¡.iooesen.5fts.ondi ::ooa i'npide¡ rlprcienrc 1og¡rr.onele'nentus higi€ncunr timpiezxóp¡n¡¡.E¡ consccuen.i¡ti de ::6rn.ia de brcrcrüsiavo¡ccc¡: elsansr¡doy htrliros¡, !údi.ndo lleg¡r h6i¿ 1¡ pérdidrde l$ picfl úni.. pünr. de p¡ridr lógic. \crix.rnrbiár l¡ vilión Jcloperdoi Nosc puedeh¡blÍdc r¡c, :i-rrrlguien quc no vc.l problenR. trdvert.nc¡s l¡ opü¡tori, denid dcbenh¿ce,se Lxs dc ¡rk1de ilndurió¡. P.r lo ftnro, €l pliñc¡Fasoesel.xnúi. dc ¡.rnud. .l,i.r.. \D-rd-, e¡...¿ ' Í-..,.p,op,,.e r.!i.us.1ü los nér.dospan cviú s sonafrobxdos populrrniente, c.ure to m¡mo c.n et Fú¡o :::ír dc cómo rnovüld \l'.hor odo¡rólogos elocanun mérodoFrtic o un n¡(unenro qne Ies¡esúhx ú(it, adcúis :: l:smn vr¡iedrd¡lelngeniosos ekNen(o.xbrsivosquevrD rpare.icndo. Dtúlrimo rcu$o 6 ¡ccF r.z¡ li (r¡unciói. Próbabtement¿.r rimpic,dpido y eco¡ó¡ri.o p¡rr el p:cicrrc. üts

ef¿menle A.Amagma mañr desbóróúie. pror ma ¿ á fef¿ óseaa, Pu¿óye ñina.ón de

rdiogránü de Sercoñien.hquesienpre, dsfués de eda res¡üúción seelecdeuni c%lurción éra. - ' ' . ' ,D¡mevirarh peai$e¡cii dc una óbtum.ióndsborddc ' : , - ' r , c . . o ' " 1 ' e ' o i o r o ' J o ' f d _ i oe ' d e ' ¡ . y L . o n - o . d oo i - l , s "..i-, i L _o'' l_' --*" a p ¿ .e ' " p l c d ' n " i e n - L ' 8 a " b u l" r,,-.*.¡¿o " ¡ ' - b , ' " cun; üns, ulúsonido c in$unenros s¿¡icos si¡ten¡s *tp.a.res, oi.a.r a" Ai.--., RoÚ s¡tcnrsinr nent¿les !¡Óo'dis ". el ¡vÁ sy.renó, sisremaP¡onno -."¡ i'.i--*.r.,

en hJ¿duc_ de Variosstudios handem.$'¡do queel conrcl p¡ofesio¡:l l¡ Phaes 'nárelerivo desbo¡ ciónde h infhn.ción singivdcmndoselo coñbim con h tñoción de ld obtutsciond '-sn¡en¡ EVA cn la ¡enoción de la cru.tu¡i del dicnte 'ons¡tn enun conúúngulo oD un mÓvi -mo el EvAd o el Prc6n@ t"---.r." i". *.*" El movimt¡_ ni;o ieip¡oco de 1,2tmn, o¡ únt vel..idad de 6 ol]O¡ t 0 ooo ci'lÑ !d ninrc' - rnel - o r-rc'n'¡r'r"r'ibldot¡'lo in' L o , - . r D !o , c . i , , " ' . , ' r . ' o , . l e ó " s ' n ' o' drn.'|*o¡Lo Í l'e I o' ncno P' P"r'o ¡ g? -.nro'."or¡o d P¡ u P r r ' é o e r _ o' Jc Iu''_nd'bae o " r e r . * , n ' n ' m¿ r d r n or i ' l r I e ü a i ' o n ddbodintd (ng 2'8A? C)' -" r" p-. a. al"--. * p..a* ai'"i"* t'-pdit$ ,.; i*fid
es El ultr¡sonido clisz Pamh 4no.ión de ls obtumcionddesbÓrdant€sI

¿e A. E!.edeñte a.il.. ¿n p¡xña N. h¿r e iu¿¡ de qre e rtenlo de rcPon¿r r€ñte i:iét.ó se iea z¿ ri Íitero P¿ i.dont Fra L¿ :ú.i¿do desb.r¡lame p?p a nrDm¿dl :¿ñ!¿nn +e e e!(edentererere.Lr.l r¿der¿naB.5e n.ia e Púlido.ór . ns¿fto :rm¡irado delsneñá EVA] C Uñ¡ vez ó8¡ad¿ : r¿¡p1¿.ói margma.oi e nsefr. pin.Ó s. .rmp eb e Puid. D ub.ac ón de un p¿f o de .erta Pí. reriz¿ a hrseñe esP¿.ó trio E, PosoDe . ¿ a semanr r¡lnr¿

1 . 2 . 1 . 1 P u l i d ód e l ¡ s r € s t a u r a . i o n ¿ s ,
úrf3r!u¿ llsai ¡ ¡! ro ¿tr.ncnmdos Eo cl i¡lr,enlo dc cnnimr unxR\rxrDciónÍ deleún rcncr .n d¡ l¡ rerrurrdión .óL¡Lr.n¡ t $n: addtr h nhLd ar lo5 t.iidosbhndos¡lk l¡ tude¡n) eLhs crr\x rcÑá¡rtrób¡$)irbu:

¡ ,4.¿r¡¿, cuyr nn¡lidr¿ ¿seln¡irü ex.sos nirm\.ótl.os I 'o¡to dc dÍ lortri¡ r¡¡tónrc¡

cn L) /r,rr¿: quc.otrsiste .tk , surviz l drfbrillo. h rTc¡l''ie d' u'¡ tuntrm'ió¡'
l.¡ dnx!idrdd.lpuLido.lc unx frrlurx.iór ¿\: dittin doxsíl¡r Dli.rongo{dx.l$ r dl]e¡cz¡ completx.(l t¡LLrdo, v $ los lx anñ¡nrí¡ .lc l¡ rtsrxur¡.ión, .onromos. convexd¡de{ 'oD'¡ lrG;donr rh l¡Í.gridxd dcl n¡r8en s,Pe'ti.ial Mo¡ifjcr h rcnsión eYóg¡r'sv 'r ( se ndr¡¡ Lrim¡f¡.r.icscrPx.$d. rer¿nc¡Phcr, PLgm.nro¡ logi¡r nm $LFrn.ie e$dnxdncnre li$ r LrilL¡¡Ie If¿¡roer ¡nvÁ Jll ¡emto 1¿eÑbili¿¡ddc.oLo( obidvo\: biolósico\ Dre.ínico! flsi.os) atéd'or r¡nto rietre El pulido es uno de los paráñérrús de étito de i.3 re*aoÉ'iones

¡d:

l . 2 . l . l a , P u l i d o d e r € t ¡ n a sc o m P u é s t á s 'liolni¡da de gn¡rno drl elimin¡¡¿ dm uo¡ pj¿dra cx.sos,lc nxierirLPuedcn Ls D.qreños --¿.\ ¡n h ?¡n?r¡rdr' l¡¡idr¿o Prer¡tcquc h mntudúr m6oi e¡."n"". áe ¿"'""y.-¡¡o ran¡urve 'om¡ ¡e h mrtriz dc l¡r rcsi;rsque lts aLcsrs argreno llegxn.lo: sen{¡r urx riPc¡l'ie h qur seoLticntcon rn dnco d*ibLc (ltrt, Set orv l'hilli¡ s3) i'rmo ¿! trluminiod¿ srrdtrlonetrh de'¡t'icrre s€ utilntrn P3r¿ i.o* ,li,-, A" pai'*o"o.-, r los tonolnís sol .l drbrdo \cmin;o. .odcn4¡do Por lor,le.olo¡rJ nrís i¡tr'ros hst'll'st intcrmirem lis vct rc.ionillos ü,n btrrrrclocl{!d, rin cidci.io ¡. tresió' vrPli'¡¡os enfornix

2 9 A yB l

J€"€'icnE hrttr l'o¡proximxlscurilhtr b¡ndrso dns cod,iiidodcrlunin,o ¡. nnano de grr¡o hilo ¡. \rdtr snrdrddú ¡d rrrnie algm y ..nREnn 0ir Fúñci. Lisr sure qu¿,!ó¡nohdrcon ds'or (e gom¡ punk! rentuÉ.i o ch¿s d.rhil¡d|mrirn!* hLPnldo nn¡l o dt:nno sc obrienccdD r.ión ¿.uor ' Jili.oorda.o¡rLú, nr;r.oqror¡d¡, ¿ bxjr vcl..iúd € i¡Err ¡cfris¿r

. . m ¡ u e f a e n S , i s v a . o n . s . os.r'e* s

ei.imáidósepofproxma/pu endo a añ

..n re! nÁ .ompuefa35e óbseM adapúr m¿rs ¿de.úa¿¿ óñ n¿

1 . 2 . 1 . l b ,P u l i d od e a m a l g a m a s Il nD.tidr¡¡crfúL o d. xm:lgrmses:

l.g

f unr conrinuid¡d die¡re.n.lgan¡ Ginb¡e.lEs).

con\nlr¡r fnxL¿xd¡ cu¡ndol2 supe¡ñci.sea surve, homogárer Inr, sin rlteqr h i.{o'nr. y lo¡n¡a duÍ¡nrccl i¡llxdo.

F . t L r s ¡ c p ac l o D e s d ¿ C h s c l l ' ¡ u r . o n s e r r d o m r . L . ¡ i ¡ í r g c . r r f r c ¡ i n t r l ¿ s r c $ i b u l n ' : : . ; r p ':5l$ ro su¿knsc tcerillsxl ¡.rbx¡o v luLid. Un P.quen.3x.ldrDtc¡. itritrl$mx Fu.d. r ¡i'npl¿nrntc co¡ un¡.urdx, qtrt L,¡¡dr untrrelativ¡r!N'd¡¡ E l J i ¿ ¡ r e n r v o h c n ¡ o t t r e d e p G c n u r u n ¡ . o n d r v i d r d i n t e i l r o x i m ¡ l ü r c l : i r n r d o ¡ d ¿: i Í : . .r¡.ión ¡sbod¡nrq sc¡r !re.iso tcnc¡ má5.rid¿¡lon¡rr no d¡ñxrlx ¡nr¡ls¿¡r. ! |] suPe¡ti¡:'::-1 I logRr uD. zdtrpuoónnucho '¡9¡r con rnsonLdo fu¿dek ¡cdu.ie.doeLnmlóo dc larnreobnm 5c úunenros m¡nu¡l$i que Pr.du..n un¡ Jutün.i¿ nás |n¿ que los inrru'n.nos ¡omtoros L:.:_ uriLnr¡nm lier dt moo '¡: :: : : ción deFrd{í del rc.lJo Donde ¿rc l. $n¡n4 cs Posible Lr'n¡ir¿srde altur¿l¡didr¡i 'nf::::j rLm'.locidxd, p¡rr remo'arútr gnn bloqucde niginm utilia sr i¡i Du i¡¡P¡oPrrdr dencd po(eD.hlde.iusx. ú(d,o driio úuL¡ sit L de se En ocsions, prn ¡cnofei uü sob¡eobru.¡.iór er'¡Luari Posibilidad Leu¡rrr uo:: ._:: deb.n $¡rd¡.oJ ti'iosoel:::::':': cn spe.úlrise vefifl.¡ h Preser.ilde rnx bol5a Peii.dontal Se rdhdo de um poftx pulidorrdeg.i¡x tú¡ ¡l pulidofioal ¡e h su|¿rnocpro¡i'ml s. trrili¿¡um |ün¡r d. goiix dc gnno tioo o Lr': : Dcbeerr¡'u::: d.goñr c.¡ pol\o de picdn !ónrezvxgk, r Lu.goóridod. cirr'on n"r'! rinüid?¡peú¿crid€¡.onro¡noenre €ldicn( t ir rcsiunción

Ls obnr¡cio¡es d¿sbo¡dmc no sóloinc¡cnen¡anel a.úmulo dePl¡.a sinoe¡¡bién ¿l nújde ¡o de nic¡ooqinis¡ros pa¡ósenor PrcPios l¡ cnlenedrd Pe¡iodonsl con x ob¡rado¡s d6bordanEs¡o ú dren!6 * rd)acenles bols$psfundas v Se encont¡¡ón desbo¡dmt' en * h¡l1¡ 5¡ Signili.arivamente, nás pédidaóseie nrdrnació¡ u¡¡ obtút¡ción con itriÍunen,osdep.rceFióniáctil,.ono el€xploÁlorenconiunción la ndiú:Algu¡os dsbord¡nts. pr¡r dct.curóbtum.ioncr th, soninpo¡hntes ¡VAd, PROFINo,ROTo-PRoo y cl ul¡rdonido ¡erulnn ele.tivor Pir¿ l¡ renGin El sisr€ma s desbordxft deobrúr2.ion6

T] O D o N r o r o G / AR E S T A U R A D 0s uAR o L E N E L T R A T A M I E Np E R l o D o N r A L 3 | R .

l.l.

Falta de adaptación malgina_!

c r g .Z -I l A

Fig.2-llB

s ¡ g .2 -I I C

Fig.2-llD

clínicas: encÍa las con de A . B. Lesióngingivoperiodontal boLsas 7 mm, obsérvense manfestaciones - ': ec da,margenllso y bril ante,hemorragia sondaje.Tamb nos muelra esPacios a én . Proxlmales ' : . - ente cerradosque imp den la eliminación la placabacteriana. Posraspaje os 5 días, a se C. de Se la reducciónde la bolsaa expensas la retracción. observa a causade la lesión de : :-jo que ahora ha quedadosuprag val,De estamanera a ng - : - :ont¿|,esto es,e margendesbordante - :-: racterianase Duedee iminarde un modo más efcaz.D. Paraevitar o reducirel acúmulode i rá o eL - : : r - . ¿ s .e s n e c e s ao p u l i rl o " m á ' g e n e s e s o o r d a n T As .n q u es e c e o e ' ' ad e s g a s t a r s , e l m i t e- e n pulido es sufcienteParaque ya eL .:.: :aso- o fja e compromisoestético, que se visualiza metal.Este ' - . - b ¡ e n p ' o g ' ¿ ' T rc e l - . g e r eb L C as e r n d r L e r - ga s a l L d i ' g i v o p e . i oo r - r a h a s t a l r e c a r b i o g d I e ¿ l a . c a : - ' - r v o d e l p u e n t e E s t eh a s d o e l c o m p r o m i s o s u m i d o o n l a p a c i e n t e .

Fig.2-l2A

Fig.2-t2B

Fig.2-l7C

B. debajode una corona. Se imponeretirar a cuandoexistecarles raspar es A. En ocasiones imposible : en con márgenes tejido sanoParaPoderaccedebienadaptado, onar un provisorio C. corona. Confecc y cálculos toxinas lbre de p aca, ar radicu y dejarla la superlicie

1.2.3. Falta de relación de contacto
mues:-= La de A. Relación contactoinadecuada, papilapalatina de por la presencia placabacteriana signos infamación de El desbordante es la Además, amalgama fTancamente y de ento de placapor el excedente amalgama el atrapam a de comldacontribuye la lesiónperiodor=. empaquetamlento proximales criterio con las B. Se rehicieron obturaciones -¿ -la¡ ur- buen ór periooontal. Puntode coltaclo ad¿ol¡c n¿t proximaly la y anatomia proxlmd adecuada. La anatomía C. :: oe uoicación PLrLooe colt¿clooe'miler el oasale co-reci¿ pa=-; placa La papila D' libre para un lmpiapipas mantenerla de de en estadode saluddenotandola ausencia placabacteriaru Fig.2- | 34

P 5 AR R O D O N r o L o c i A E 5 T A U R A D o Ru . o L E N E L r R A r A M i E N r o E R l o D o N r Á l ¡ 3

Fig.2-l4A
lr ¡r uor , n u rlo eu t,

Fig.2- | 48
dc rnnt 'rln ne ¡'rit^ cr -r:<.)ó .e' ri o de soc¡ ro't cierl¿ d flCutad, en este CaSOSe

v,

correcta,son os cbserva un punto de contacto firme, La flrmeza de la relaciónde contacto y la anatomi'a o capitu 4. de Los se :llaresmediante cuales evitae empaquetamiento alimento.Véase

| .2,4. Troneras interdentarias incorrectas
es La pap la nterdentaria un lugarcríticoen la o ca e e n f e r n e d " cg i r ^ g i v o pi e d o n t a l , e.iologr' " que en las caraslibresla h gienees Obsérvese sin el adecuadat embargo, acúmulode bastante en as carasprox malesejerceefecto sobre ¡laca y inflamándola cambiandoas a papila, como en este casoen que clínicas, caracterílicas Con lo expresado ve enrojecida. se a es anteriorrfente, fundamentano sólo tener una marginal, una re ac ón de ouenaadaptaclón sino también una tronera adecuada, contacto r r e ' c e n L aa p d ' d p e ' r r : t i r t n a l - g ' e r e r Fig.2-l5 -.ltepro / ral co rect¿.Del L¿maiodel eso¿c o d e p r o x i m ad e p e n d e r á l e l e m e n t o e h i g i e n e L el si se o es pequeño, uti izaráel hilo de seda, fuera mediano, PaliLlo a rnterdental uti izanSi el espac como en el limpiapipas, (Proxabrush@) o y nterdental, si fuesede mayortamaño,cepi los interdentales casoclínicoanterion

?4

A t t t s D E o D o N r o L o G l ' AR E i ¡ A U R A D O R A

Fig.2- | óA

F i g .2 - l ó B

Fig.2- I óc

Fig.2- | óD

Fig.2-l6E

Fig.2- | óF

A' Obturaclón dos caries de proxima sincriterioper odonta.Espacio es proximal totalmente cerraco:: amalgama. ugarde abordarlascavidades En desdeoclusa, o hlzo desdeproximai. Parapode¡ r¿.:.se B. I s u o e / c i e' a d c ¡ l ¿ ' f l e r e c e s ¿ . i o u ' i - o s e r L e d e n t eo e d - n a d r a c o r f - e s ¿ ¡ p i e d r a s . , ¡ t i t z ¿ c: p c g s C ce sistema EVA@. puntadiamantada La permiteterminarde adaptar margen e glngival. La punta D. l ástica con pasta pulircomplementa la piedradiamantada, y F. Una vez mejoradoel cuadr.o de a E :er odonta, se derivóa la pacente a su odontólogoparaque efectuara obturaciones las delnitivas -smentablemente, tambrén éste carecía crterio perodontal, composte gualmente de E1 desadaptado : -'eguar atraPará duda másplacabacteriana. sin Obsérvese que el margen gingival estáen francame.:-. :l-nparado con el preoperator hasta que se produzcaa reacción o, inflamatora por el aumentoen e y la recoonización la placabadlerjana lasobturaciones =:.rmulo de incorrectas.

o R 5AR O D a N r a L a G i A E s T A U R A D o Ru . o L E N E L T R A I A M : E t t rP E R i o D o N T A L3 5

Una parte importante del tratamiento periodontal es el análisis minucioso de los resultados obtenidos luego de la eliminación de los factores etiológicos de la enfermedad periodontal. Esto implica revaluar el estado gingival, asl como los diferentes parámetros clínicos. La evaluación se realiza permanentemente, pero sobre todo en los siguientes momentos del tratamiento periodontal: Luego de la: Terapia básica. Terapia complementaria. Terapia de soporte.

El resultado de estaevaluación contribuye a seleccionarlas medidas terapéuticaspara lograr el éxito final.

A Fig.2-17

Fig.2-l7B

una forma de posterapiabásca.En esta situacón donde hay cariesy zonasretentivas placa, A. Evaluación tener provisorias. Estas deberán B. periodontal confeccionar coronas es e1 Ce poder manejar tratamiento de la Una proximaLes adecuados. vez lograda normalidad los correctay espacios marginal unaadaptación y de estarán condlciones ser dientesPilares a en se si ielidosperiodontales, evaluará todas laspiezas de ooortunidad la -orra de i-noresiones.

36

iE A ¡ r , q sD E a D o ¡ , t T a L o GRA 5 r A ( . r R A D o R A

POSTFRAP¡ABÁSIEA' ?. I. EVA,L¿JACIÓN
Los puntos que sedebenteneren cuentason los siguientes: de La presencia placasupragingival de La presencia cálculosubgingival' La inflamaciónclínica. al La hemorragia sondaje. de La profundidad "ondaie. La movilidad. del La respuesta huésPed.

Fig.2- | 8A

Fig.2- I 8B

Fig.2-l8C

Fig.2- | 8D

de B lesiónperiodontal y c' Bolsas A. Coronasen eLsectorsuperioranteriorcon una manifesta de después la terapiabásca Esel mornentode esl:-' provisorlo de alrededor 6-T mm D. Recubrimiento : paracomPler¿-' clrugia alguna como por ejemplo, complementaria, terapia sl y evaluación, se necesltara a cadauno c: -: pero fundamentalmente' evaluar Para o periodontal paracorregirla estética' iratamrento defnltva' en dlentespilares funciónde a prótesis

P R RA. O D O N r o L o 6 i A E s T A U R A D O5 u R o L E N E t r R A r A ^ 4 / E N r oE R i o D o N T A L? 7

F i g .2 -| 9 4

F i g .2 - l 9 8

un estética funcional, Puenteprw sorio permite o dentarias, por una cuestión sea A, Cuandofaltanpiezas -ejorar e med o amb ente periodontal esasp ezas. No só o se mejoró el p ano oc usal, sinoque B. de gingrva es ón la -anb én podemosevaluar alturay la posic de los márgenes

La etapa del recubrimiento provisorio es útil para evaluar: La higiene bucal. La persistenciade inflamación. La presenciade bolsas. Para las condiciones que debe reunir un buen provisorio, véaseel capítulo 3.

En caso de que sea necesario,se recurrirá a la teraPia complementaria, que incluye: Nuevo raspajey alisado radicular. Cirugía periodontal. Terapia con antibióticos.

la Si la higiene bucal es buena, ha desaparecido inflamación y se restableceun surco normal, en un sistema de control Pefmanente' que es la terapia periodontal de se coloca al paciente soporte. Ért... ya el momento de completar la fase rehabilitadora, esto es, prePararlas restauracionesdefinitivas.

38

A r"

p¡fa\)p^DAp^ D. ODO\ OJOu ^

Fig.2-204

Fig.2-20B

Fig.2-2OC

Fig.2-20D

Fig.2-20E

Fig.2-7OF

incorrectaactúacomo faccorde riesgopara la enfermedadperiodc--: A y B. La odontologíarestauradora Permiteatraparp|acaeimpideunahigienebuca|correcta'CyD.LaPrótesisconcriterioPerodonta|e. a la Una fácilmente. vez obtenida saludPeriodontal tra =: y aquela que no retieneplaca permitáelimlna¡a se con una higienebucaladecuada, procedea rea izar las del tratamientoy manteniendolos resultados mantener permitirán periodontales PCy que,con criterioperiodontal controles delnitivas restauTaciones F. Posoperatoric odontologíasincriterioperiodontal E, de salud. Preoperatorio. largotiempo el estado parapermitirel uso de elementos abiertos proxlmales Espacios ojontología con criterioperiodontaL. ¡nterdentaflos.

3 o su A D . , ) N f a L o G i R E s f A U R A D o R A . R o t E N E l r R A T A ^ l l E N rP E R i o D O N T A L 9 A

La etapa de evaluación nos resuka útil para determinar la permanencia o la extracción de algúr diente pilar.

Fig.2-21A

)acientede sexo femenino, 70 años, e superior inferion que necesita recamb de lasrehabtlitaciones o el de son los proximales estáncetrados, márgenes periodontal, espacios Los carece criterio de _a prótesis y ón de per con pérdida inserc clínica pérdldaósea, a :esbordantes, respuesta odontalse manilesta

Fig. 2-21B I

Fig.7-2182

Fig.2-2| 83

periodontal 82. superion Absceso y rad endodóntico anclaie cularen el incsivolateral B l. Tratamiento en coJocada la bolsacon lo que Puntaf'4orse en severa uno de os dientesp lares. ::^ lesiónperiodontal y del después raspaje e al sado 3 a ósea.83.l.4e1oríaLos meses :: .emuestrael grado de destrucción

AILAs DE oDoNToloGiA RESTAURADoRA

Fig.7-2lc

Fig.7-2lD

duranteel El tiempo de la evaluación el al C. Posoperatorio año de instalado puentedefnitivo funcionamientodelpuenteprovisorioresu|tóúti|paradecidirsiseconservabaonoesapiezacomod|ente ósea total con regeneración Normalización después D. oilar: Posoperatoiio,4 "ño,

Perlodocontinuodeevaluacióndeltratamientopreventivodelesionesnuevasofecurentes de (Academia Americana Periodonrología')
de la enfermedad periodontal en pacientes trata1. Previene o minimiza la recurrencia y progresión

dos por gingivitis,periodontitisy periimplantitis' o 2 . Previene reducela incidenciade la pérdidadentaria'

3 . Aumentalaposibilidaddelocalizarytfatárt^tiemPootrasenfermedadesocondicionesdentrode
la cavidadbucal.

1:!.J-hi*!Y*
de - Mantenimientoy preservación la saludy de los tejidosblandos' Control de Placacontinuo' Control de la saludgeneral bucal' en de Remotivación los pacientes los principiosde la higiene

PER/oDoNfAl 4 | su ADoNToLoGiARE5TAURADoRA. RoL EN EL TRATAMIENTa

-

de: Prevención inciPientes. Enfermedades existente. de Progresión una enfelmedad de después la terapia. la Recurrencia'de enfermedad

4.2. Pasos a seguir -. é de La sesión mantenimientocomprende: importantes' medicación'eventos de l . Interrogatoriosobreel estado saludgeneral,

2. Examenbucal cllnico y radiogrrífico. 3. Examenperiodontal.
Control de: Placasupragin$ival. y y Presencia cantidadde cílculo supragingival subgingival' clínica. Inflamación Hemorragiaal sondaje. Pérdidade inserción. Cambiosa nivel sistémico. 4. Tiatamientode apoyoy motivación. 5- Eliminaciónde placay cálculosupray subgingival. de de 6. Modificación hctoresretentivos placa' 7. Pulidode superficies. necesarios. si 8. Anrimicrobianos firesen 9. Topicaciónde flúor'
Primero debe rasparsesin anestesla. Ties semanas después volver a controlar. Si permaneceactiva volYer a raspar o cirugla.

42

A t L A s D E a D o N T a L o G t AR E 5 T A U R A D o R A

Estudios a largo plazo han demostrado que: - Pacientesmantenidos cada 3 mesespresentaron buena higiene bucal, salud gingival y dismrnución de la profundidad de sondaje y no hubo pérdida óseaadicional' - Los pacientes sin mantenimiento aumentaron la recurrencia de la enfermedad. (Axelson rLindhe. J. Clin. Per. 1981). - La profilaxis periódica cada 3 mesespuede servir para prevenir la pérdida de inserción clíniplaca es pobre ca pero puede no ser adecuadapara prevenir la gingivitis si el control de

(Ramfiord, 1982).
s I P - L a p r o f u n d i d a d e b o l s ¿ e l n i v e l d e i n s e r c i ó n u e g od e l t r a t a m i e n t o e p u e d em ¿ n l e n e r o r y d higiene por parre c;años o más con profilaxis cada 3 meses,aún sin una completa y efectiva paciente(Ramfiord, 1982). p s a p - P a r a\ ü / i l s o n . a c i e n r es i n r r a r a m i e n t o i e r d e n0 . 6 d i e n r e s l a ñ o . P a c i e n t e t r a r a d o s e r o s i j : p realizan un ma¡mantenimiento pierden igual que los no tratados (control errático)' y los que tenimiento periódico, no pierden ninguno. l - Como la placa bacteriana repuebla entre las 9-11 semanas,el mantenimiento debe ser cada meses' meses.La prevención de la pérdida de inserción se logra con profilaxis cada 3-4

del mantenimiento 4.3. Frecuencia
Dependeráde: . Núme¡o de dientes. . Cooperación del paciente. . Eficacia de la higiene bucal y compliance. . Frecuenciaprevia de la terapia periodontal de soporte' . Acceso a la instrumentación. . Distribución y profundidad de bolsas. . Historia de la enfermedad periodontal. Se deberá evaluar: ' El ¡iesgo biológico (tipo de enfermedad y factores sistémicos)' . Nivel de control de placa. . Grandes reconstruccionesprotéticas.

PERIoDoNTAL 43 5u ADaNToLoGiARE5ÍAURADoRA. RoL EN EL TRATAM/ENlo

4.4. Niveles de riesgo y recitación MenOr Intermedio Mayor { -----.-> -------> -------..---> semestral cuatrimestral trimestral

Mantenimiento en salud 1. fiatamiento de apoyo y motivación. 2. Eliminación de placa y cílculo supragingival y subgingival. 3. Modificación de factores retentivos de placa. 4. Pulido de superficies. 5. Topicación de flúor.

,/

Mantenimientoen gingivitis - Refuerzo terapiabásica sitioscon hemorragia sondaje. al en de - Evaluar los30 días. a - IJnavez normalizada, pulir y topicar con flúor.

./

tisulary buenahigienebucal. Mantenimientoen periodontitislevecon buenarespuesta

de Buen mantenimiento,ausencia factoresde riesgoy mínima formación de c:ílculo.Recitaciór cada6 meses. / del en Mantenimiento pertodontitis adultomoderada.

inactiva bolsas factores riesgosistémico, de tisular,higienebucal moderada, Con buenarespuesta v prótesisinadecuadas. cada3-4 meses. Recitación '/ Mantenimientoen periodontitisdel adulto grave'

bol de factores riesgosistémico, el complicados primer año, higienebucal regular, Con resultados cada3 meses. Recitación y sasinactivas prótesisinadecuadas.

A continuación se relatarán dos casosclínicos que tienen un tiempo de control de 26 años, desd que se iniciaron, con los éxitos y fracasossurgidos en el transcurso de los años'

Del fracaso también se aprende. Reconocerlo es difícil y duro, pero nos Permite meiorar y crecer.

44

A r L A sD E o D o N r o t o G ¡ A R E S I A U R A D o R A

crínico: caso H'.".:;:'ln:T;::J"*"

progresiva. Evaluación, tratamiento

y

Fis.7-224

Fig.z-22C

Fig.2-ZZD

con seveTas cambiode periodontales ( progresiva | 972) Lesiones ráP¡darnente A y B. Periodontitis donde se observael grado de seriada Radiografía sup"eriores,'c. p.li.r" a" los dientesanteriores de y radicular colgajos W :-=en consistió raspqey alisado periodontal D. pérdidaósea, El tratamiento los dlentesen -- = para ubicar ortodóntlco posteriorfue necesario tratarniento Lodifcados ( | g73).EL axlales sus reorientando e1es correcta, oosición

PERIoDo¡1rAL 45 5u ODa"waLa(:iA REi-r¡uRADORA Rot EN EL TRA.r/^4/rftro

Fig.2-22E

Fig.2-22F

Fig.2-22G

Fig.2-22H

p ( E y F . 5 a ñ o sd e s p u é s 9 7 8 ) .P u e n t e r o v t s o r i o los que permite reemplazar d entes antenores p a quese perdieron ser uxados or un con el smo.La pacente permanecró tTaumat p u e n t ep r o vs o r o d u r a n t eu n t e m p o p r u c e n c l a l , q u e p e r mt ó e v au a r a c o n v e n i e n c oa n o d e i como p ares de un Fig.2-271 ut lizarlos d entes remanentes p r e n t er o d e l n i l. o .A d ^ ^ r i ss ^ e . " l u o a I g e r e t b u c a ly a q u e l o s d e n t e sp i l a r e se n i a nm a , q . p r o n ó s t i c o . y H . P u e n t e i j o s u p e r i o r e p o r c ea n as o b r em e t a l( 1 9 8 5 )O b s é r v e s e u e l o s m a f g e n e s d f G mucho más valmente, Los ejes de lascoronasse Presentan ubicados supraging de lascoronasestaban a más estétcos,a la vez que permitentransmitirmeior lasfuerzas os d -^nfes axiaes,y por lo tanto son pilares' con per odonto p ares.l. Radografiaser ada donde se observae nive óseo de os dientes a se reducidopero sano.El nivel óseo de las piezasinferiores mantene estable, Pesarque la higiene y pobre.lYensua ento para con'rplementar reforzarla de mente se rea izansesiones mantenim buca era eLimlnación placa. de

46

A r L A s D E o D o ^ l r o L o G t AR E S T A U R A D 0 R A

Fig.2-271

Fig.2-22K .ri.jn :E''8ggwr
4:",,a'

Fig.2-22L

s J . S e s a ñ o so e s o u e l l 0 9 l ) . A l p e r d e e o u e n r e Fig.2-22LL fjo por fracturadel caninoy el premolarderecho, que colocarimplantes no quedó otra alternatlva o (Nobelpharma@). Puenteprovisor que K, hasta permitiamantenerla funcón y la estética ser L. izquierdos. Radiografía ada a caninoy a los premolares correspondientes co ocar los tmpLantes panoramica ( | 996).LL. Radiografía terminado y los donde se observan impLantes el puentefjo superior que en el maxilar ( de que nos muestTa evaluac sieteañosdespués los implantes | 998),Obsérvese ón la la de periodontales exhibenun avance 1apérdidaósea, h gienebuca. no inferiors bien laslesiones de A de determinó a presencia cariesmúltiPles, Pesar que era una Pefsona de inadecuada la paciente a. sin los fumadora, imp antesse mantenían ningúnt po de lesiónperiimplantar Da la intensamente sóJose centraban buca adecuada para realizar una higiene que los esfuerzos la paciente de de sensación en el maxilarsuperion

P E R / 0 D o N T A j4 i R . O D o N r o t o G / AR E 5 T A U R A D O5 uAR o L E N E l r R A f A M i E N r o

Caso clínico:

largo plaz' reemplazo de prótesis removible por prótesis fiia' Control a

Fig.2-23A

Fig.2-238

Fig.2-23C

Fig.z-23D

FÉ. Z-23E poseta 6) Fig.2-23F B.:-eoperator:o(197 La paciente ' . -? ^teT¿ clico en e' :eclotanterio') ¿ - -: : :':: s parciaremovibleFueronreemplazadas de Linkow@ en a Esteúltimotomó como pilares dos implantes hoja ' ' , : :,=- :: fios superiore inferion plazolos resultad( a permitemantener largo c de _1. ..,.]:",]io|. cadalado. y D. El controlperiódico :':-'::.alavezquer".onr"'uunlaspiezasdentarlasControlesdelarehabilitacióna4y6añosen su s - , : : - : e r i o n y a 7 y + a ñ a s e n l i n f e r i o n E y F L a p r ó t e s ip a r c i arle m o v i b L e p e r i ofru e r e e m p l a z z e en Linkow@ los espacios 976 implantes En - - : ::-'uctura fija. el maxilarinferiorse áoloturonen I :

A

48

AILA5 DE aDoNfaLoGiA RE5fAURADoRA

Fig.2-23H

Fig.2-23G

Fig.2-231

el G. Con más aumento, control de 1982 (6 años) Control a los I 5 años (199 | ). LigeraretraccrÓn H. La gingivales saludperiodontal de los márgenes l. se mantiene. El puente inferlorse perdió,ya abandonólos controles que la paciente En sistémica el por enfermedad periodontales que le de hipotensores bajo los efectos ínterin, desarrolló disminuido, provocaronun fluio s¿lival Estosse fracturarony cariesen los pilares. s l a m o v i l i d a d e l o s i m p l a n t ee n l o s comenzó lado,a los que hubo de sectoresposteriores cada en que remover ( 1990). Se colocaronlmpLantes J. Fig.2-231 oseointegrados el sector anterior (implantes Esthetic-cone Pueba NobeLbiocare@). de los pilares (1990) c y losmetales orrespondientes

Fig.2-23K

Fig.2-23L

Fig.2-23LL

F:9.2-23N

Fig.2-23M

E É -2 - 2 3 N

Fis.2-230

permiteubicar (1994). LL. El diseño mplantoasistida la 3 K L _:- .-c a Los añosde colocada prótesls panoámica controlde la Prótesl de de para M = i- .tj ^:erdentafios la higiene. y N. lmagen la radiografra : del Ñ.Vistageneral controla os 3 añc sup;rlorcontrola lo; l8 años(1994), Puente = - :.-::s inferior ':'::: sobreimplantes (agosto de 994) O'23años y a os l8 añosdel puentesuPerior inferior :: : (dtciembre 999) de inferror sobreimPantes de superioryB añosdespués a prótesis ..- ::.:,:rótess

5O

A A T L A 5D E A D A ¡ \ ] i A L O G i R E 5 I A I , I R A D O R A

Fig.7-23P

P y Q. Control a los 24 años deLpuente inferior superiory a los 9 añosde la prótesissobre de Se implantes. verlfca tanto la ausencia lesiÓn (enero como per!mplantarla gingivoperiodontal de 2000).

Fig.2-23Q

4.5. Periodontitisrefractaria Y re.currente
o lecurrente, tiene como fina]ic.¿: La idea de mencionar Ia periodontitis refractariay la recidivante un coftecto tratamiento Por ot¡o lado = establecefprimero, e[ diagnóstico diferencial p.ra establecer fija o removible' si no se ¡e¿-:-': la posibilidad que una vez q"t st i"tt"l' una prótesis o"r" .*rbL..t irn mantenimien,o .orr..ro, la lesión periodontal puede recidivar' que se observaen múltiples sitios en pacienresc::: La periodontitis refractaria es utt" ""ft'^td"J -; ósea a pesar de los esfuerzosf."tl :olttolcontinúan mostrando pérdida de inserción y pérdiáa ' terapia de soporte regular^(AA P'' 198enfermedad con una terapra apropiada y ttgtliá" po' una del tratamiento' o 2'5 mm de pe:l' Se observapérdida de inserción gt"á'"\ü"d' antes y después de t¡atamiento' da de inserción en más de tres sitios despuésde un año pero el paciente continúa perdiendo insercio: ; múltiples terapiasperiodontales' Pueden realizarse las piezasdentarias. Puede debersea: . Reacción anormal del huésPed' n . D e f e c t ot r a n s i t o r i o e l a r e s p u e s tia m u n e ' d . R e s p u e s tia m u n e i n a d e c u ¿ do i n a p r o p i a d a ' a n

PERloDoNrAt 5l su ODoNroLaG[ARE5TAURADoRA. Rol EN EL TRATAMIENTO

. Microorganismos resistentes, gran cantidad de patógenos,virulencia microbiana, diversidad d especies. . Factoresdel medio ambiente como el fumar. . Problemas morFológicos'intratables. . [a genética un factor a considera¡. es . Acumulación de situacionesprevias. rcn: N dtbe confundirse . Terapiainadecuada, incorrecta. insuficiente, inapropiada, . In-babilidad operador. del . Control de placa inadecuadb. . Ma¡tenimiento inadecuado. y son con de EIZ3o/o los pacientes periodontitisrefractaria fi.rmadores, el42o/olo fueron antes. pard diferenciarlade la periodontitis recidi¡ante o recurren¡ Es imponante conocerestosconceptos s la terapia periodontal esefectiva,hay que colocar al pacienteen un sistemade re-citación perit ,f¡' Bto esla terapia periodontal de soPorte. puec o sea La Élla en el mantenimiento, por incumplimientodel paciente por terapiaincompleta, recurrente o recidivante. 6enerarla recidiva de la enfermedad.Ésta esla periodontitis La diferenciacon la periodontitis refractariaes que en éstael tratamiento no es efectivo.Se: complementa o con una asociaciónde antibióticos y con controles periódicos m: rcrio teniendo en cuenta que ep rqnirlos- Se realizaránciruglasresectivasmás que reconstructivas, se ,nterior por fazonesestéticas procuraranefectuartécnicasmás conservadoras. ár En la periodontitis recidivante sepropone el ¡etratamiento de los sitios activosy la modificació etiológica. & h causa

52

IA D A T L A 5 E O D O N I O L O GR E s I A L I R A D O R A

Fig.2-248

Fig.7-244

Fig.7-24C

Fig.2-24D

' F ' ¿ r ¿n e c t o ' e d l- ¿ d o : ' i d s A . P o o d o r ' , i i i d e ro c L l f os e a ¿ c o ' B r n d e o t o ' c d ' c ¿ d o s o r d ¿ ' ' ¿ ' p d e\ , j i . ¿ a o¡ ¿ d , t u l ¿ . U r a i o d e - pl e s^ T d ; i ¿ o e - o l - o c e o D s e¡ra € 1 d ' le r r r e - L o c B al con el tratamlentoC' y D' Debido lograda de profundidad sondqereducda a dos m límetros l: se por realizada la pacente 5 añosdespués vrsu¿ en consulta mientoen el Áantenlmiento, La incumpL abscesoperiodonta|enlazonayatratada'LasmanfestacionesradográficasmuestranUnao$ensDe másagresLva estavez con unateraPia a pérdida Estoobliga retratarla lesón per odontal' ásea.

T? O D o t f i a L a c i A R E s T A U R A D o R A . o r E N E L T R A T A M : E Np E R t o D o N r A L 5 : iu R

Caso clínico:

rehabilitación superior e inferior. Seguimiento a largo plazo

Fig.2-25A

Fig.2-25B

6i9.2-25C

Fig.2-25D

7O.2-25E

Fig.2-25F

porque demuestralos efectosdeletéreosde a falta de A . B. Estecaso clínicoes interesante -:- .:- miento, radiográlica, C con posibi idadde aparic de una per odonttis recidivante. y D. Seriada ón parcial removb e que la prótesis y y postratam E. Puente coronas terminadas, igual al ento, =---:,:'¡iento - =-,- con crterio periodontal. El paciente Surgió F. desaparec Nuncaconcurrióa lascitasde control. ó. origina, Hubo gran do l5 de --, ::-,odonttls recurrente, añosdespués haberconclu e tratamiento A ro el especialrerLe los rLisvos superiores. vetes. oasr¿ cr-erio oeriodor["]de en : : -.: : ce nse'c,or, d d n - : ' : : : n a p a r a t e n e r e , i t oa l a r g op a z o , E s e c e s a r o q u e ep a c i e n t e s t éi m b u i d o e l a f o s o f i a e l de co. : ,-=...ento.No se trata sólo de colocarun elementomecán Esunafllosofía vidaque se debe

54

A r L A s D E 0 D o N r 0 L o G I AR E 5 T A U R A D o R A

Para resumir el ¡ol de la odontología restauradoraen el tratamiento de la enfermedad periodonr: será útil analizar el siguiente caso clínico.

Fig.2-264

Fig.2-268

Fig.2-26C

Fig.2-26D

restauradora de út]l A y B. Estecasonos resulta paravalorar1aimportancia una buenaodontologia 3-:: La soporteconsecuente Pac y con complementada tratamento per odontaladecuado unaterapiade de en con estácornprometida la flosofiadel profesional cuantoal crterio Perlodontal la odontología super:: centraly el lateral entre el inclsivo Lesiónperiodontal desadaptados. C, restauradora. lYárgenes y de el la lesiónperiodontal, acúmulo cálculo :: dondese observa de Bolsa 6 mm. D. Cálgajolevantado desadaDtados. márpenes

TO L A D a t l r o L a G i AR E 5 T A U R A D 0 s u R o L E N E L T R A T A M / E NP E R T o D O N T A5 l RA.

Fig.2-26E

Fig.2-26F

Fig.2-26G

Fig.2-26H

Fig.2-261

Fig.2-261

como lo a estaban distnto niveloclusal, Se E. Colgajolevantado. muestraque los dos incslvoscentrales -eniflestael esmaltesinta lar en uno de el os.Se debe realizar ostectomía óseo: para n ve ar los mátgenes la óseapara con resección haciaapical, gingivales. Co gajo desplazado . :or ende,se nivelarános márgenes F. - .e ar la alturade los márgenes del a además ginglvectornía derechose realizó En superior óseos, el incisivo se desPués la cirugÍa, retiran de gingivales.y H. Una semana G :tr gajoparanivelara atura de los márgenes los se se sacanlascoronas, retallanlos muñonesy se confeccionan nuevosprovisoriosl y J. A los - suturas, se la paramantener saud.Con rnásaumento, observi colabora con : dás.El provtsono criterioperiodontal la se los :jmo al ir madurando tejidosgingivales, puedeir fijando alturadel margen

56

A I L A 5 D E o D o N r o L o G ¡ AR E S T A U R A D o R A

Fig. z-26K

Fig.7-26L

Fig.7-26LL

Fig.2-2óM

del margena nivel.De esta K y L, Ubicación maneraes posiblecontrolarloy el Paciente Puede y M. lmagencon gran LL higienizarse. del de aproximación la ubicación hombro a nivel de después la N. del ma'ger g'rgival, Dos meses es el momento adecuadopara fiiar cirugía del la delnitivamente ubicación hombro al tener Se maduroslos tejidos gingivales. está en defnitivas, de condiciones tomar lasimpresiones (Véasecap.9.) Fig.2-2óN

I
i

l

Fig-2-274

Fig.2-278

Fig.2-27 C

Fig.2-27D

Ftg.2-27E

A -I

B, :-eoperatorio y posoperatorioinmediato. ':-:-: ¿ entle a odontología criter]o sin
: - - .-^ t ^ | : ^ , ! o^-^l t e^l^. ^ ^¿ t P^¿ P l l ¿ o c U D ' e .'¡ | es cLeslron e d

:E

: C . D. Dos meses de cementado. La F. -:.trferatorio, I año.
.laE

58

R Artr5 Dr oDoNÍoLOG¡Á ESTAL,RADoRA

Fig.2-27G

Fig.2-27H

Fig.2-27|

Fig.2-7-71

Fig.2-27K

Fig.7-27L

6 años K y L' Posoperatorio años I años. y J' Posoperatoro,4 G y H. Posoperatoro,2

La salud a largo plazo es el producto de haber realizado la odontología testauradora con criterio muy buena periodontal. Adern ís se debe dar mérito a la actitud de la paciente, colaboradora y con

bucal. higiene

Odontología restauradora incorrecta. Claves paramejorarla

Es de máxima importancia conservar la esructura intacta del diente y su vitalidad en la prepara;ión del diente. El trauma sobre la pulpa debe ser minimizado con el uso abundante de refrigeración acuosa. Para que una restauración se integre adecuadamenteen la boca, su apariencia estética no es sufi;iente, debe existir un contorno correcto que colabore en la eliminación de placa bacteriana,una cara oclusal adecuadaque permita t¡ansmitir las fuerzaslo más axialesposibles y crear un espacioadecuaJo para generar el espesornecesa¡ioranro en caraslibres como en las proximales. La interfase diente-corona es una zona crítica en su relación con los teiidos periodontales. Es de náxima importancia comprender la necesidad de crear restauracionesqu. .rié., bien adaptadas, :¡niendo p¡esente que la situación del margen de la preparación con respecroa la encía, tanto como 'os procedimientos para definirla y registrarla afecten la calidad de la restauración final y la salud de .os tejidos gingivo-periodontales. Conocer la anatomía de los tejidos periodontales así como los procedimientos operatorios qu€ pueJen provocar inflamación gingival y tecesiones formación de bolsa son requisitos básicosa tener en o :uenta por el clínico general. Hay una íntima relación entre la odontología restauradoray los tejidos periodontales. Para que exista salud periodontal, aquélla debe ser concebida, construida e instalada con criterio :eriodontal. Esto significa que la odontología restauradora estará subordinada a los tejidos perioJontales y no éstosa aquélla, y será la periodoncia, más que la prótesis y la operatoria dental, lo que ros orientará mejor para la reposición de piezasfaltantes. De estamanera, una prótesis correctamente Jiseñaday construida, en perfecta armonía con la función de los tejidos sanos,mantendrá una salud :ingival y periodontal duradera, y ese recurso mecánico permaneceráen la boca durante largo tiemro sin dañar.

60

AILAJ DE oDoNroLoGiARE5TAURADoRA

El precio que se paga por una odontología incorrecta es: - La caries, - La inflamación gingival. - La retr¿cción,

Fig.3- |

La odontologíarestauradoraimpl ca no só o Para restaurar funcións no también a estética, la por lograrforma '. el o, e odontólogose preocupa co or gudes ¿ ios del cierLehon'o ogo.En este Sin a caso, objetivose ha cumplido. embargo, el papila incsivo distaldel lesón infamatora en la c e r l r a li z q re ' d o r o s n d r . ¿ u e e ) d L o o r a t i e n e o lo el ¿ gLn ndrge1 i.correcto, q te le cuiLa aspecic que se quiso ograr y estético natural responsables era de Variospuedenser os factores la o de reacción adversa: rugosidad porosidad los la materiales restauradores, rugosdad de a nterf¿s: mperfecc onesy diente-corona vacíos, con por todo ello agravado cementoexpuesto, y desbordantes, márgenes defectuosos

Aderrásdel ru¿c'o irflaraLorioe problera rás Lerridoe: : dieme retraccióndel margengingiva que muestra a inter-fase ante el pacente la coronay por la cualse hacevisrble sltuaciónirreguar que afecta a estética.
F< rrp.icn ..^1ñr-..1c, ,-r ^ l¡ rpT-¿Ccion 10 eS Un¿

de sino el resuitado un a e consecuenc inevitab de la edad, proceso Paroogrco. con un correctoestadode saludper odonial Si se comienza técnicas ón antesde la ubicac del margeny se utllizan operatoriascorrectas,a relaciónentre e margende la y puedeser muy estable preparac y el tejido gingival ón duradera. Esnecesario buencontTo por parte del clínco y muy un ¿ ouera h gieneb rca po' parre del p¿cer-Le lo largode tiempo.

Fig. 3-2

ODoNTaLaGiAREsTAURADoRA iNcoRREcrA. CLAvEs 1ARA ^,lEloRARLA 6l

La odontologia -

restauradora incoffecta

actúa:

Por lesión directa, provocando accidentes inmediatos recuperabres, siempre y cuand.oros pasos posterioresse efectúen cuidando que no exista la posibilidad de ¡etención de placa bactenana. A través de la placa bacteriana, que genera accidentes perm¿rnentes e irreversibres.

-

si bien es cierto que los procedimientos operatorios (tallado, impresión, cementado, etc.) implican un,daño para los tejidos gingivales cuando no se los maneja .on ..rid"do, porque éstos son traumati':dos y lesion,dos, no tiene gran_ implicancia desdeel punto de vista biológico, d.bido l" capacidad " de reparación del tejido gingival, lo que permite su curación en poco tiempo. pero, a pesar de estareparación, si el margen de la corona está desadaptado,irregula¡ iin pulir, y existe un cierto espesorde cemento entre la corona y el diente, debido a esadesadaptación,la encía estaráconstantemente afecrada, y esto se manifestará clínicamente en inflamación por acúmulo de placa bacteriana. Con técnicasde laboratorio muy precisasy depuradaspueden lograrsi coronas óptimas en cuanro -no a su ubicación, terminación y adaptación gingivales; est. ,.sult"do se obtiene ,eg,rl"rrrrent., srno cuando se realizaen condiciones idealesy con fines experimentales,pues .ro s. lo .oniigr. como finalidad práctica para los miles de coronas que se insta.lana diario en el mundo entero; estJse debe a que, haciendo abstracción de la habilidad profesional, muy imporranre para el éxito final, aquellas técnicas modernas de laboratorio no sólo no son interpretadas sino que no se las rea]izade -"r.r" .or..aa", para la confección de una corona relativamente óptima. Los fracasosson consecuenciade la incorrecra preparación de los tejidos duros y blandos más que la elección de medios restau¡adores inapropiados. Con la finalidad de obtener resultados estéticosy funcionales, el clínico debe procurar comenzar con el tejido gingival en estado de salud, antes de proceder a la preparación definitiva del diente al i g u a lq u e d u r a n r el o s p r o c e d i m i e n t oo p e r a r o r i o s . s A menudo el clínico se enfrenta con dos problemas. lJno es aquel que se presenta cuando debe colocarseel margen de la preparación debajo del margen gingival ,".ro p*" ocultr. la interfase dience-coronay a la vez evitar la retracción del margen gingival y la inflamación de la encla. El segundo inconveniente es colocar el margen excesivamenteprofundo dentro del surco con la in¡ención de evitar su visualización y a la vez mantenerlo a una distancia apropiada de la cresta ósea ¡on la finalidad de no violar el espaciobiológico.

62

R ArrA5DE oDoNroto6t'A E5TAURADoRA

del; Actúa a través

1 . Thllado.
elásticos. con 2. separación del margen gingival parala toma de impresiones compuestos
:). Impresión en aro de cobre.

O I. I. PROCEDIMIENTOS PERATORIOS
l.l.l. Tallado

El tallado de una preparación cerca del fondo o en el fondo mismo del surco gingival implica un considerabledaño a la encía, aunque se haga en forma muy cuidadosa. . a y a s i l a e n c í ae s l a c e r a d d u ¡ a n r el a p r e p a r a c i ó n e s r ás a n a s e r e g e n e r t o r a l m e n t et.¿ l c o m o c i c ; t r i zan las heridas de la mucosa bucal, y vuelve a su situación inicial en dos o tres semanas. Moscow (1963) dice que la cicatrización de estaslesioneses más sencilla y rápida que la de las bolsasperiodontales, siempre y cuando la restauraciónno invada el espaciobiológico' El daño provocado por el tallado se debe a: t - l n s r r u m e n r a c i ó in ¿ d e c u a d a .u e g e n e r ar r a u m a r i s m og i n g i v a l e su l c e r a c i o n ey e r u l c e r a c i o n e t . , s q n o fresasque superan el ancho del homb¡o, o muchas vecesoriginados en la utilización de piedras bien en un toq,l. in,rolrl.tt"rio de la encía (figs. 3-3A y 3-4Ay B) El tallado de la preparación próximo al margen es dificultoso, ya que a vecesel traumatismo gingival se debe a inconvenientes en la visión, sea directa o indirecta, y sólo es guiado por el tacto en muchas ocasiones;además,influye la zona a talla¡, palatina o sector de molares' El accesotambién es difícil, sobre todo en la cara proximal, lo que hace imposible evitar un contacto t¡aumático del margen gingival. La utilización de fresasanchas (fig. 3-54), muy usadas,la turbina sin spray que lesiona tejidos por recalentamiento o, peor aun, la lesión deliberada del margen gingival con elementos lotatorios con el pretexto de separarla encía previamente a la toma de impresiones' La acción a nivel subgingival, sobre todo cuando se utilizan fresasnuevas que desgastanen (fig. forma excesiva,ller,anáo .1 -".g.r, de la preparación a un nivel excesivamente subgingival

-

-

-

3-5C).
Todo esro se reduce al mínimo al ubicar el margen de la preparación a nivel del margen gingival, r totalmente si el margen es supragingival. Despuésdel tallado se deben limpiar el muñón y el surco gingival con un chorro de agua tibia para eliminar el polvillo dentinario y los restosepitelialesque podrían afecta¡ la formación de rrn buen coágulo sanguíneo,retardando la cicatrización.

-

O D O N r o L o 6 i A E 5 T A U R A D oiR A o R R E a r Á . L A V E p A R A I E i o R A R L A6 3 R Nc C 5 ^

Fig.3-3A

Fig.3-38

A. -a esióntraumátca del margen ginglval veces a -: -evriab No debe preocuparnos, que se e. ya - : : ' a a l o sp o c o sd á s .B . y C . M u ñ ó nt a l l a d o n e - : .- .o central. la A semana, encá no muestra la =,:,. de lesrón traumática. . ^-trortante dejarunazonasintallarentre el : .3r cie a preparactón el fondo de surco y - .,,. que aun en manos muy expertases la : . -: . -.rle c erta invas ón de eprtelio unión. de - . . : : y W i l i a m s( 1 9 8 9 8 2 ) d e m o s t r a r oq u e a n - =,. :el cuidadode los operadores evitar en , - z" losrejidos"e DJeoe¿'ectd- epiLer y el o - : ,eridoconectivo. Fig.3-3C

64

Arus DE aDoNroLaGlA E5TAURADoRA R

Fig.3-4A

Fig.3-4B

A. La curación verifcará los procedimientos se si poleriores al talado evitanel acúmulo placa. de B. De estamaneta, el momentodel cementado encá lucirásaudable. en la Con técn casde altavelocidad se corre el peligrode destrur ei epiteliode un ón en su porciónmáscoronaria de estamanerala y posibilldad generar retracción margengingivai de la del hasta dos semanas despues tallado, del determinando seguramente margensupragingival el momentodel cementado un en flnal.

Fig.3-5A

Fig.3-5B

A. Instrumentación inadecuada el uso de pledras por gruesas. Una forma habitual dañarla enciae. B. de el ta lado profundizado exceso, en muchas veces, tratar de alisar hombro con fresas por el paTa term nar hombro nuevas, levando preparaclón una ubicación la a exces vamentesubgingival como se observa en mesial incisivo del central, estecasola e|minac casiperfecta Ia placapor parte del pacente En ón de mantuvouna bolsainactiva.

aDauroLoctA REiTAURADoRA /NcoRREcr¡. CL¡v¡s p¡n,q MEIaRARLA 65

C. Estasituación ve se
:: --,,-.1- ^^dvdu4 PUI l- ¡^+r^

. . orlidad. ocasiones, En = :ausa de estafaita de . : : i l i d a de s l a
PIUVULdUd

::- lalesión por
- --¡¡t¡ ¡la l¡ n:ra,-l

-,:¡na de surco, l:sérvese que el surco . -: val se ve totalmente . : - c . e s d e c i tn o e s t á , ::rado ni exulcerado; .: ^a ia tota mente
=-d)i-)A^ v n¡r an,.l-

- - ray hemorragia --:iial del incisrvo), Esta
,! ..1^ - ^--^,-l Pdrcu ,-t^^!erdr ud

:: :urco se debe a la .-s:rcia de bacterias. :: - :n lado, provisorio el
=_ ed¡ni:d¡ --': -v nnr pl nnr ,-la 1: r t liz:r ¡n .lél ñ,.iéñ+a

Fig.3-5C

- : Ce sedason sufcientes paramantenera zona llbrede placabacterlana. ha formado una bolsa Se -::: ¡a.Esun surco másprofundoque ro norma,pero que no sangra, supurani duelea sondaje. no Esto :j :'cducto de la integrdad del eplteliodel surcoy la ausenc de oacrer a as.

Fig.3.5D

Fig.3-5E

D' : 3ncía ve en estadode saludunavez colocada corona. higiene se la La por la paciente lograda se ='= = en ela. Esbien cierto que,por su característica, la encía fbrosa ayudaa ocultarel Drobable Droceso -':-¿:crio en e fondo del surco. E, Dos añosdespués, saludse mantiene. ligeroborde lso y la Un :-:: se observahacia dista.

\[ás adelante hablaremos sobre los inconvenientes de la ubicación subgingival del hombro.

66

A A r t A s D E a D a N T a L a G iR E S T A U R A D o R A

con mater¡ales elást¡cos
Toda restauración próxima a los tejidos gingivales representa una amenaza a la integridad de éstos. ya que nuestro objetivo es el mantenimiento de la salud gingival a largo plazo, el manejo correcto de lo, tejidos gingivales antes, durante y despuésde 1aconstrucción de la restauración es uI1 pr(> blema vital para el'logro de ese objetivo. con el aávenimiento de los materiales elásticos -mercaptanos y siliconas- y la utilización desde dd muchos años antes de los'hidrocoloides reversibles para la toma de impresiones en reemplazo éstos, a aro de cobre y el compuesto de modelar, surge un nuevo problema en la manipulación de saber, la necesidad de desplazar a los tejidos gingivales cuando la preparación cavitaria termina a nivel o apical al margen gingival. Los materiales y récnicas a seleccionar deben ocasionar el menor üaumatismo posible sobre los rejidos evitando así la posible retracción del margen gingival-

1 . 1 . 21 . , P o r q u é e s n e c e s a r i o .
a el el Es precisodesplazar margengingivalparahaceraccesible margende la preparación los matela para desplazar necesaria ion fluidos y no tienen la consistencia rialesde impresiá.r,y" qrr. éstos respecto de tambiénde la ubicaciónde los márgenes la preparación depende encía.Esaaccesibilidad del margengingivai. convienehaceruna brevemención Aot., de h"blar de la ubicacióndel margende la preparación, sobreel surcogingivalnormal clínico e histológico. el desde margengingivalhastael epiteliode ' HistológicÁente, el surcogingivalnormal seextiende y dentaria por el otro, por el epiteliodel surco.La pro por unión, flanlqueado un lado por la superficie fundidad no esmayor de 0,5 mm (fig. 3-64). el desde margengingivalhastala profundidadcon que puedeint¡oduEl surcocllnico seexriende como la sondaperiodontal(fig. 3-7Ay B). cirseun instrumentoJ de Es lógico pensarque la profundidadde penetración la sondavariaráseghnel groso¡ Ia presión infiltradasen el epitelio de unión y en el tejido conectivo el aplicada, giado de célulasinflamatorias de .i gradod. destrucción las fibrasdel tejido conjuntivo, el grosordel epitelio,Ia curr¿"dy"...r,., tu¡a del diente,etc. aun al lo Complementando expresado, comienzodel capítulo 7, nos explayaremos más con resbiológicoperiodontal. pectoal espacio

A D a N T a L o G i A E s T A U R A D o/R A o R R E c r A . t ¡ v t s p m t / Á E t o R A R L A 7 R Nc C 6

Fig.3-óA A. El surco (SG) estáconstltuldo por una pared dura representada por a superficie dentara y una :ared blandarepresentada el epiteltodel por ; u r c oy e l e p i t e l i o e u n i ó n L B I : á m i n a a s a l d , l b nterna, travésde los hemidesmosomas la a une encíaal diente.LBE: láminabasaleterna, une el Fig.3-óB ep telio al conectivosubyacente. El corte B. ristológicodonde se ve hastadónde y cómo lenetra la sondapenodontalentre lascéluas del ep telio de unión.(Dibujadosegún Armitagey col. 977,en el libro de Rateistschak Ed,Salvat| 987.) El corte muestTa K. una relaciónreal de tamañode -na sondaperodontal en un suTco gingival poca profundidad. eprtelioes atravesado la encía de y El por :esplazada la sonda. sondase detieneal llegara lasfibrasco ágenas La sanas.

A y B. Surcoclínico surcoh sto ógico. surco y El ' n i d ed e | ¿ 7 m r e n l a sc a r a sb r e s c ln i c o l , de I a 3 mm en lascarasproximales. Está determrnado el gradode penetraclón la por de y eJgrado de saludde lostelidos sonda gingivales. (Waerhaug J.) Fig.3-74 Fig.3-7B

68

Arr,qs DE aDoufaLoGiA REiTAURADoRA

Surco histológico 0,5 mm Surco clínico 2-3 mm

Fig.3-8 Por-: del E surco histológico se mide desdeel margengingivahastaa primeracélula ep telio de unión. necesarias durantelos permitetomar lasprecauciones de tanto,el conocin¡iento su profundidad orocedimientos oDerat¡vos.

Elsurcocllniconormalmidedela2mmenlasca¡aslibresydela3mmenlasca¡asproximales de las encíassanas,la punta de la sonda permanece en el espesordel epitelio de unión, ya que su registro depende del grado de penetración de la sonda. Cuando existe gingivitis, la sonda llega a Ia en parte apical del epitelio de unión, y lo sobrepasa la periodontitis, donde se detiene en las prlmera-s fibras gingivalessanas(fig. 3-68 y S). Por eso es fundamental tener presente,tanto du¡ante el tallado cavitario (ubicación del margen gingival de la preparación) como durante la toma de impresiones el concepto del surco histológico normal. No más de el A menudo, por razonesestédcas, margen se ubica a nivel subgingival, pero ¿cuánto? 0,3 mm, ya que de lo contrario se estaríaafectando la integridad del epitelio de unión (fig. 3-9).

ligeramente Ub cacióndel margende a preparación a subgingival nivelo un poco por dentro-,ten endo p-ese.rte corcepto 6s 5-¡¡6 \i5tológco.Se debe-" el g y dejaruna zonaslntallarentre el margen ngival a pr mera cé ula de epitelo de uniónparaevitar con leslonarla el tallado.

Fig.3-9

UDAI|TOLAGIA RESIÁURADORA lNCARRECTA CLAVES PARA f\/ErcRARLA 69

Por otra parte, es importanre tener presenteque el desplazamientodel margen gingival de un surco sano de 0,5 mm de profundidad ofrece dificultades técnicasdifíciles de superár (figs. 3-124 a F).

l . | . 2 . 2 . C o n d i c i o n e sd e

separación gingival correcta

-

Sedebecrearun espacio hagaaccesible visibleel margengingivalde ra preparación. que y

- El espacio debe estarlibre de sangre fluido y permanecer y secoen el momento de colocarel mate¡ialde impresión. - E1espacio tieneque serlo suficientemente amplio como paraacomodar materialde impresión el elástico, darlegrosory resisrencia, evitarsu distorsiSn retirar la impresión. para al Sedebeexponerla zonaapicala1margende la preparación para tener másseguridad er troen quel. El desplazamiento gingivaldebecausar mínimo daño tisular. el Los tejidosdebenrecobrarse dentro de un ti€mpo razonable.

No hay duda de que, para que el desplazamientoseacorrecto, es imprescindible comenzar o parrlr . de una encía normal o no¡malizada. Sus ventajasson las siguientes: La encía normal tiene una arquitectura y un contorno correctos. No sangray la cantidad de fluido gingival es mínima. Poseeuna consistenciafirme, lo que aseguraun fiícil manejo.

El método que se utiliza con más frecuencia en la actualidad es el hilo tratado químicamente con drogas vasoconstrictoraso astringentes.Es un método mecánico-químicoJ ya que nos valemos de la ¿cción mecánica del hilo sumada y potenciada por la acción química de diferentes drogas. La separaciónde la encía dependeráde:

| . t . 2 . 3 .E l h i l o
Grosof.

-

Lisura. Cantidad.

Debe tener el grosor máximo que permita la situación anatomohistológica. Hay que recordar que si el surco histológico mide 0,5 mm de profundidad, es prioritario tener en --uentaque la salud gingival es sinónimo de grandes dificultades técnicas en cuanto a desplazamiento :ingival. El hecho de que muchos autores coloquen hilos gruesos,y varios simultán."-..ri., nos indi:a c.uelo que se estádesplazandoes la pared blanda de una bolsa y no el margen gingival de un surco rorlrrai (fig. 3-I3A a 3-130.

70

A T L A sD E a D a N r a L a G i A R E s T A U R A D o R A

tJ.]:!: D19gas
Son vasoconstrictorescon astringentes, cuya finalidad es reducir el fluido gingival, controlar la hemorragia y dejar el tejido fláccido para que pueda ser separadomecánicamente por acción del hilo ubicado en el fondo del surco. La droga puede estar presenteembebiendo el hilo, y se disuelve por el fluido gingival o se agregaal hilo una vez ubicado. Es preciso controlar el tiempo de permanencia, ya que una prolongación en la colocación puede producir necrosiso abscesos. Las drogas utilizadas son: Epinefrina al l%o durante 10 minutos: alumbre saturado al,100o/o,10 minutos; clo¡uro de aluminio al5o/o, 10 minutos (Hemodent@);solución de Monsel (sulfato Íérrico), 3 minutos; ácido tánico al 20o/o,l0 minutos; clo¡uro de cinc al 8%, 3 minutos; alumbre de potasio al 9%o,10 minutos. El uso de sulfato férrico aI 15,5o/o solución acuosaes muy práctico y permite resultadosexcelenen tes, Pero dene el inconveniente de la pigmentación antiestéticatransitoria, que no du¡a más de dos días. La ad¡enalina debe manejarsecon cuidado en pacientescon enfermedadescardiovasculares, hiperti¡oidismo e hipersensibilidad a la droga. El cloru¡o de cinc al 8-40% puede producir lesionesi¡reversiblesen los tejidos gingivales. El hilo con alumbre es hemostático y absorbe la humedad. El cloruro de cinc y el alumbre son astringentesy hemostáticos. La epinefrina racémica (Gingipak-Racort) protoca vasoconstricción de las arteriolas y los pequeños capilares. Un hilo colocadoentre 3 y 10 minutos es suficientepara desplazar forma adecuada margen ginen el givai. Es importante tener en cuenta que ante la alternativa de elección, el ser agente hemostático carece de relevancia, que la encíasanano sangra.Sí la tiene cuando el hilo secolocaen el fondo de una "bolsa" ya cuya pared lateralestácubierta por un epitelio ulceradoy essusceptible la hemorragiaal eliminar el hilo a para colocarel material de impresión, 1oque haceinútil todo el esfuerzopara lograr una impronta correc¡a. Pero en este casoJla impresión debería postergarsehasta normalizar los tejidos gingivales. Por otio lado, el desplazamientode la pared de una bolsa trae como consecuencia distancia retraca ciones indeseablesdel margen gingival, lo que deja a la vista el margen de ¡estauración o, peor aun, proyocauna impresiónincorrecra(fig. 3-13M y 3-13N).

| . I .2.5. Procedimientotécnico
vesribulary lingual o palarina. l. Realizar anestesia 2. Secary aislar el campo operatorio con eyector y rollos de algodón. 3. Ubicar el hilo: Dentro del surco, debajo del margen de la preparación. Hay que evitar traumatizar el tejido para no generar hemorragia. A vecesuna presión incontrolada coloca al hilo en el tejido conecrivo supraalveolar.Se debe ubicar el hilo de tal manera que pueda remoyersecon rapidez y facilidad, para no dañar el surco. Hay que comenzar po¡ surcos proximales, ya que son los más fiíciles de manipular por ser los más profilndos. Pueden coloca¡selas coronas provisorias para mantene¡ los hilos en su lugar. La inserción debe ser delicada y lo más atraumática posible, ya que aun una presión normal puede Ilegar a introducir los hilos dentro del conectivo supracrestal.

ODoNroLaGiA REiTAURADoRA /NcoRREcrA. CLAvEs]ARA MErcRARLA 7,

+. El riempo de permanencia depende de la droga utilizada. t. Se debe lavar la zona con agua oxigenadad. 3o/o. ti. Retirar el hilo. Si el hilo permanecehúmedo, se evita desgarrarla capa de célulasepitelialessuperficialespor dese'-:ción. La maniobra debe ser rápida pero a la vez suave,para no provocar hemorragia. A partir de este :nomentor todos los pasos deben sucederseinmediatamente, uno tras otro, ya que el tejido blando iende a unirse de nuevo, recobrando su antigua posición, y se puede iniciar una hemorragia, con lo :ual ¡esulra inútil el esfuerzo realizado. )eczlrF^'tepaso es fundamental, ya que el material elástico no se adhiere ni fluye en presencia de sangre ; o fluido gingival, que forma una capaentre el material elásticoy el diente, impidiendo que la impiesión tenga el detalle necesario. S. Colocar el material de impresión preferentemente con jeringa, y del tipo liviano. Por último, una reflexión: siempre que sea posible y no se contraponga con la esrética,desde el ¡unto de vista de la salud gingival es preferible que los márgenesde las preparacionesestén lo más ale'ados posible de la encla. Se tendrá en cuentaademás, . EI estado previo de la encía. - Normal. - Inflamada. Los tejidos inflamados ofrecen poca resistenciaa la penetración de la sonda por la pérdida de las 'rniones hemidesmosomales del epitelio de unión y el infiltrado de células inflamatorias y las fibras rarcialmente destruidas de.ltejido conectivo apicalesa ellos. En la encía inflamada el hilo puede atra'.esarel epitelio y detenerse a nivel de las fibras colágenassanas. . Las man iobrasposreriores. - Provisorios. Cemenrado. Control de placa. Todas las técnicaspara accedera los márgenessubgingivalesgeneran lesiones: ¿ Sob¡e el margen interno de la encía libre. El epitelio del surco se elimina totalmente por desecación despuésdel uso de hilos retractores. r Sobre el epitelio de unión, eliminado o comprimido por el hilo. : En su mayoría el daño esprovocado por colocar el hilo excesiyamenteprofundo en el fondo del surco. La cicat¡ización seproduce despuésde 15 días,pero para ello sedebe partir de una encía sana,rener .uiciente cantidad de encía insertada, evitar maniobras intempestivas, como la introducción forzada ie los hilos, la utilización de sustanciasquímicas tóxicas, como el cloruro de cinc y el curetaje con ins:rumentos rotatorios. -r.a adaptación previa de los provisorios sobre el margen de la preparación debe ser perfecta para no :erenerplaca bacteriana;asimismo, hay que eliminar tota.lmentelos excedentes cemento temporariode

72

ATLAS E oDaNroLaGiARESTAURADoRA D

Fig.3- | 0A

Fig.3- | 0B

Fig.3- | 0C

Fig.3- | 0D

F i g .3 - l 0 E

de la con compuesto ástco.Obsérvese impresión la zonano ta ladaaPicaaLhombro, e A y B. lmpresión C. y posteriorde troquel. Los comPuestos parala confección el esculpido que da un margende seguridad donde D. cuandoel talladodel hombro es supragingival.lmpresión indicados estánespecialmente e ásticos sobreun E. ón se observala correctaimpres de hombroy e borde cavosuperficial, Coronaterminada corona-diente, la dondees dableobservar precsa adaptación hombro supragingival

ODoNTaLaciA REiTAURADoRA /NcoRREcrA CLAvEs pARA tlEIaRARLA 7?

F i g .3 - | l A

Fig.3-llB

Fig.3-llC

Fig.3-llD

parala toma de impresión, A B y C. Preparación :. -:ndo de una encÍa sana, ubicaclón la correctadel hilo r: :3trararpermitecreaT espacio el adecuado parael - .-=-:alde impresión y haceraccesibles márgenes la los de =::.,¿ción. lmpresión la que se observael regilro D. en ': ::co el nrargen la preparación. Coronadeflnitiva de E. . ^ . : a d ¿e r - n a r c a dp o u r a e r c r . s a r a . . ¿ Fig.3-llE

Fig.3- | 2A

Fig.3- | 28

A y B. La toma de imprestón con compuestos elásticos encías en y normales surcos | 2 mm es de d flcutosa,Comenzar por los espacios proximales donde el surcoes másprofundo.

Fig.3- l2C

Fig.3- | 2D

F i g .3 ' l 2 E

C. Una vez retiradoel hilo,da la sensación que de la separación gingva es correcta. La impresión D. marcab en el ánguloentre el hombro y la pared Fig.3- | 2F axial. Al realizar vaciado, zonasen las E. el hay cuales margende la preparación es nít do. F. Lasflechas el no verdesindican dónde es correctala separación; rojasseñaian faltade defniciónen la separación, debetener presente las la que Se especia menteel surcoclínico vefibular no mide másde I o 2 mm. en

ODoNTaLaGiA REsTAURADoRA /NcoRRECrA. Ctnvrs .Ann MEIaRARLA 7S

F i g .3 - l 3 A

F i g .3 - l 3 B

F i g .I - l 3 C

Fig.3- | 3D

Fig.3-l3E

F i g .3 -| 3 F

A - : :clocadoen el "surco". Clínicamente, ve una buenaseparación. Después retiraqoer B, se c. de ' : := .: el margen de /a preparación bien nítido, bien separado. La acciónqu micatamb,ién hace y D. se : : = -¿ ¡ared del "surco"aparece como cauterizada. se ha impresionado E. todo el hombro.F. Asi ro -'.. = -odelo.

76

ArLAsDE oDaNraLaGiA RESTAURADoRA

F i g .3 - l 3 G

Fig.3-l3H

F i g .3 - | 3 l

Fig.3-l3J

F i g .3 . | 3 K

F i g .3 -| 3 L

superior periodontaL". mesal de incisivo En la G. E modelo indicaque se ha impresionado "boLsa tan notablesólc = del H. en izquerdo,el margense impresionó forma ncorrecta, Una separación margen de la posible en lugarde un surcose lo haceen una bo sa,I y J. Esevidente presencia una bo sa si gingivaperre-: del per odonta,tanto en la clínica tipo de separación margen coTno el modelo,K. Este en preparados de L' adecuada os troqueles. V sta oclusal lostroquees yesosos de una preparación

ODoNraLaGiA REiiAURÁDORA n\tcoRREa¡A. C¿¡v¡s p,qR¡MEI0RARTA

77

I

F i g .3 - l 3 M

Fig3.l3LL .

L L . - - . = - . = - c o n m a y o ra u m e n t ol a -r -:- _- :e metal s o b r ee l t r o q u e l : : : , - . : - : s a sf a l e n c i a s é s t a , de . : ' : : ^ a l d o | ^ , i m pe , i s L a . " - : : : - : - : : ¿ q u e e t m e t a lh a - r : _ ' : : - , c y q u e d ar r o m b r o t n s H . : : : c n s t r u c c i ó nc o r o n a a t ' . :=, ...-¿ c 1 em p r e s i ó nE l . - _ : : -: :: laga por habertomado - : :: :- : I norma tzar ( , i e J r d op e ¡ o d o ndl ^ s t '.--i- del : -m a r g e n i n g v ae n g l '::.::=---al izquierdo y la : ' . a, - . . a p a pl a i n t e r d e n t a l a '_-.o.N.A o s d o sa ñ o s , -: .'__?-.¿ rei-¿ccion,sino . : ¿ - : ' . : a : - a aó n m a r g i n an o e s t a n l . : _ - - : : , ¡ d i c a b ae l m e t a l - : - ' : : - e ( f i g . 3 ,3 L L )y a q u e , ' --.:.¿ elg-osoc.cesi\o . . '-i aa:e¡lenlo rnostrando : -.1:)-:1:,. n maniesta. ó f

Fig.3- | 3N

l . 1.2.ó. Uso del electrobisturí

Fig.3- | 4A

F i g .3 -| 4 8

Estosoic = la de definitvadespués seccionar encíacon electrobisturí Nuncase debetomar una impresión y un licrtosi lo que se intentaes confeccionar provisorio la ub cacióndelnitivadel margende la de y ón hasta cicatrizaciónmadurac definitiva lostejidosgingivales la se oreparación posterga Más adelante, en el capítulo 9, nos explayaremossobre este tema. Pa¡a demostrar algunos inconvenientes del uso del electrobisturí y la toma de impresiones, relauremos el siguiente caso.

Fig.3- I 5A

Fig. | sB 3-

F i g .3 -| 5 C

Fig.3- | 5D

B. del coronas acríllco sectoranteriorsuperion Con n'.-; de cambar Las A, Una ovende 20 añosdeseaba centrales. extrañoentre los incisvos y a inflamadas Lapresenc de material Las :-mento, se observan encias se Las coronas, observael normalde la papla.C. Retiradas la a :-e contribuye modiflcar arquitectura el D. sobreel tallado, Además, excesode cementc :spesorde cementoque ndicala fata de adaptación que pone de manifesto defectoen os asPectos e adecuado rc retiradoen el Tnomento Proxlmales, g :larentan ser só o cráteres ngivales.

= , E 3 -t 5 E .

Fig.3- | 5F

-r. 3- l 5G

F i g .3 - l 5 H

E € 3 -l 5 l

Fig.3- | 5J

Í

F =.-: :-erer ganar tiempo ai tomar lasimpresiones perno muñón, optó por remodelar encra para se la ' . ---::;rn' Con la cicatrización posteriorse verifcó que en realidad tratabade cráteresóseos, se lo . - ': -'-ó por Ia demora en a reparación. indicadoera levantarun coigajoy rea)izar clrugia Lo la osea : - : -_ :-:e a esoscfáteres. y H. En lugarde acelerarIa fnalización trabajo,éstase demoro G del más . : -=--: 5 se hublera realizado tratamiento cráteróseo, cicatrizaciónmaduración los Lelroos el del la y de :: -1: ^ ':'ían insumido alrededor dos meses. estamanera, de De fueronnecesarios cuatronneses Dara . - - 1-:-.' g ngival la papila y proximaeluvieranen condiciones tomar la impresión. no se huorera de Si : : t: : :i: : empo pala ]atoma de tmpTeslones seguramente corrá e/ r esgode la retracción se del ' .- . - a = Polcementado Posoperatorio, los 6 mesesde cementado. a Compararcon el DTeoDer¿ror¡o l- :,.:::'zrorio, a los4 años.J. Posoperatorio, 6 años. hechode haberesperado a los El Dara oue se - - -:- :: Df¡cesos clcatrlzaciónmaduración de y posquimrgrcahabertomado lasimpresiones ras y con :-:-:-ie sanas permitemantener lnvariable posición margen ia del grngival, motivación La e : _ : - :: as medidas higienebucalmantienenlos resultados )arpa Dtazo, de ¿

80

R A r L A 5D E o D o N T o L o c i A E S T A U R A D o R A

Fig.3- | óA

Fig.3- | óB

qué A y B, Habríaque Preguntarse pudo ocurnr para que Jascoronas estuvierantan desadaptadas' Se puedeobservarparte del hombro expuefo. la sin estarcubierto por lascoronasSin embargo' El en encíase presenta muy buen estado. tallado. fue hecho con hombro,C' Con por lo que se ve, hombro expuestoLa encíamargine más aumento, e5 sana. Fig.3- | óC

sea la Es probableque en el casode las co¡onasanteriores, enclacubrieraparte del hombro' Al toma¡ Ia po. ..n pro,rirori,omal adaptadoo porque no se hubieseinstaladoprovisorio alguno' del margen del tallado' se confeccionaronlas coroi-p..rion sin tener ,r.t" ,riribilid"d "de.rr"da encía' quedó ,r", h"rr" donde se visualizabael hombro tallado en el modelo' Al retraersela óseo al expuestoel hombro. Partede la retraccióndel margengingival puededeberse remodelado márgenes cap. 9) al colocarlos biológico periodontal (véase consecurivoa la invasión del espacio subgingivales. contribuyóa la invasiónde la encía de a úto"último sumad.o la desadaptación los provisorios sobreel hombro. de es El casosiguiente de por sl demostratiYo lo que hemosdicho'

ADaNToLaGiAREsTAURADoRA /NcoRREcrA. Ctnvts pnat MEloRARLA gl

tr€. 3- | 7A

Fig.3- | 78

=.2.. t-l7C

Fig.3- | 7D

a ' B': :-cvisoriomai adaptado trae aparejado crecimiento la enciaque se ubicaentre el hombro y ei de ' : '- -' S se toma la impresión con lostelidosen esteestado, seguramente coronadefnitivaquedará la : -: : :-cvisorioconfeccionado forma directapuedepor rosfenómenos en de contracción de - - .-..3r dejarunadesadaptación entre 250 y 357 micrones. y D. se comprueba c ahora, después de '- :- = ::c.rob/rurí paraeriminar excedente encía, verdadero er de er antho der hombro.

' ':-=-¿ '€basar provtsorioesperar el y alrededor 20-25 de días antes tomarla impresión de defnitlva, : : :-::) necesa'oparara cicatrizaciónmaduración Iostejidosgingivares y de ruego uso, este der en : := : elrobisturi

: , - -=:e:uado del eledarobisturí provocado ha - : : - : : : : s e ay e l c o n s i g u i e ns e c u e l r oa p u n t o t : : . : - : . : , s a d oD e b eh a c e r s e o t a rq u e l a . n r : - : -: _. cementadaen forma def nitiva.La co : -: _: -ejidodelaal descubierto una caries en ' - - :: crentevecino, habría sucedido si ¿Qué - : .- I - ti hubiese realiz¿do un ncisivo en :. :' -?-,- másdetalles véasecapítulo 7. . -- ::= ).a. lY. Larrosa,) Fig.3- | 8

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4J "

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¿ o¡DOD¡

l*Plu'.!91 en a19.!e.c9!.Je ! :! :1...
los siguientespunPara evitar traumatizar los tejidos gingivales,será necesariotener en cuenta tos:

!, !.,!.rl: frofgnd!za9i.ón
de unión. Es imprescindiLa profundización del aro de cobre lacera la encia y despegael epitelio de las fibras gingñales y perioble el iontrol de la profundización del a¡o, ya que el corte exagerado y' como consecuenciade ello' Ia dontales puede llega. a pro.'ocar a distancia pirdida de inserción ttt el aro la profundidad que se deseaalcanzar;no debe ¡en"cció.t d.l -ari.n gingival. Se debe -",."' superarlos 0,5 mm dentro del surco (fig. 3-19)'

de con aro de cobrey compuesto lmpresión marcasobrela caraeterna del aro el Se modelan Observar le lugar hastadonde se debe profundizar: del aro sollre c: por la presión producida isquemia gingtvales. tejidos Fig.3-l9

la importancia de limitar la pro' Es importante percibir que el aro cubre toda la zona tallada, de allí fundización del aro dentro de los tejidos gingivales qued: y á,rbri,l" Jott" t"llada, la impresión es-deficiente el hombro Si el aro esangosto, no "I.".tr" " (fry. 3-218). incomoletament! impresionado dando como resultado coronas cortas

i.3.2. Recorte ¡ a{apt1c.i9n
:'. -¡ debe dar al aro de cobre la forma del contorno gingival, en especialla escotaduraproximal - :.- .::-:1. reniendo presente la altura diferente respectode las caraslibres (fig. 3-20A y B). A - -- -::o-tado sin pulir: ven las Se i : - - r : - e . ¿ i c o l o c ¿ d o n p o s , c i ó¡ n e :- -.-: :esgarrarán tejidos los : ,-::. B. Aro recortadocon bordes , - : :: :tr-a y no desgarra. Simplif ca . =:.-: ón.

Fig.3-20A

Fig.3-20B

l . 1 . 3 . 3 .P u l i d od e l o s b o r d e s
)e estamaneraseevita desgarrar tejidosblandospor las rebabas, vezliso, el bordedel aro los una - i v no desgarra, facilitandola reparación posterior(ñ5.3-208).
A. Aro justo,La preparación está totalmentedentro del aro. Hay una lrgerapestaña que representa zona la de diente no talladay permite definir el borde cavo superfictal, Arc B, corto, El aro toca el hombro y no puede definirse borde cavo e s u p e ' f c i a e,s n o L o - t o n p a r- e c e l ¿ l e cara proxrmaly en paiatno. C. Aro justo.En mesialy distal, aro luce el ligeramente grande,D, Aro justo.Tal vez profundizado exceso. en F i g .3 . 2| A Fig.3-2| B

F i g .3 - 2 l C

Fig.3-2| D

84

ArLAsDE aDoNraLociA RE5TAURADoRA

-..1

Fig.3-224

Fig.3-22B

n A , B y C . U n a b u e n ai m p r e s r ó e n a r o d e c o b :
lArpl tF ñ.l ené¡ | r-¡ -e¡r. 4t.ct ión Coatect¿ de

tal ado.Obsérvesela lisuradel hombro tallado en C. Fig.3-22C

1.1.3.4. Remoción de restos de compuesto de modelar
Por último, se lava el surco y se elimina todo resto de compuesto de modela¡, no sólo para permiú

(figs.3-23y 3-24A y B). gingivales la cicatrización, sino paraevitarla posibleformaciónde abscesos

Fig.3-23 Se observaclaramenteel resto de . ^ - n r e ( t ñc o n o d p a r r s m r r " . c i n d i b l e y/o ultrason do. con explorador eliminado

Fig.3-24A

Fig.3-248

A. f.cecerLe ce co'npLeflode rodela' aLe se debe-ging paraevitar1aaparción de abscesos va es. eLiminar de B, Compuesto modelarya retirado.

ODoNrotoG¡A RE5iAURADORA /NcoRREc¡A. Cttvts

p¡|,

MEI¡RARLA a5

-: i ¿'crdentes provocados a partir de la acumulación de la placa bacteriana tienen connotaciones - r'-:rr1¿nenresJ que por esta razón los tejidos gingivales se " ya inflaman, complicando la ubicación - ::- jja del margen de la preparación, la toma .or...r" d. la impresión ¡ a disiancia, lesionespe'o- r ::: acri'as o la retracción del margen gingival, lo que deja d áescubierto la inte¡fase corona-dien: ---,-¿ndo la estética. :. :.¡nsiderarán los procedimientos operatorios (recubrimiento temporario, contror de adaptación -- --::iado) y la prótesis terminada (margen gingivar, carasribres, carasproximales, relación de con-- '.'.-a¡aoclusal).

PROCEDIM¡ENTOS OPERATORIOS

. | . RecubriTie-!-to--i_gg.gIgjg
-- :¿cub¡imiento temporario es imprescindible porque: r:ese al diente rallado del trauma fisico y químico (frlo, calor y alimentos). , :-','iene o elimina la hiperestesiadentinaria. l'1':¡¡iene la relación posicional del diente hasta finalizar el trabajo, controlando las extrusiones y :::i¡aciones proximales. :- reproducir el contorno del diente, conse¡valos tejidos gingivalessaludables. 1.|-:¡riene en su posición el margen gingival y la papila interdentana. - =:nire mantener la estéticay, en muchos casos,mejorarla. -:mite y facilita la higiene bucal. - período entre el tallado, la impresión y el cementado definitivo de la ¡estauración rerminada es . :.:.-, desdeel punto de vista de la salud gingival. :: :1 provisorio sepule de manera adecuada,se ajusta y contornea bien, raslesionesmecánicasserán ', .-,ibles. . ¡¡ rodo ello la impresión es preferible tomarla de 2 a semanas 3 despuésde haber colocado los :- :'orios biológicamente correctos para que los tejidos se presenten sanosy serán mejor manejados -::::e la impresión. -- ¿crílico de autopolimerización con el que se efecrúa el provisorio sólo es irritante durante el , .Jo de la polimerización. >: los provisorios no se confeccionan en forma adecuada,la placa bacteriana se acumula y ra encía : :lama rápidamente. \o es la intención discuti¡ acercade las técnicas de fabricación de las ¡estauracionestemDora.as.

86

Ar,Ai Dt ,LrON oLoGi¡FE5tArfi4DoRn ¡

Fig.3-25A

Fig.3-25B

A. Provisor que reempazaa un central, o tota mentedesbordante. La buenah g ene bucalde pac:- : B. suplelasrugosdadesatrapadoras p acay mantene una saludg ngva re ativa. es habitual m¿de No un provrsor acompañado saludgingva1. o de

Las condiciones para un provisoriocorrectoson las siguientes:

-

Adaptación marginal: tal como lo hará la restau¡ación definitiva. Grosor: debe ser el suficiente para evitar roturas o fractu¡as. Pulido: para retener la menor cantidad de placa posible. Espacios proximales: adecuadospara implementar las medidas de higiene bucal como en la prótesis definitiva que permita el uso de elementos interdenta¡ios de higiene. Cementado provisorio: eliminar totalmenre los excedentes.

*

Si existendesadaptaciones, decil un espacio es entre la coronaprovisoriay el tallado,esposible; -. se llenen con tejido de granulacióno de exudado,que en ocasiones puede ser ran escaso que seaJ: cil de observary quede en la cavidad al cementar la restauración definitiva. Además, esaproliferación que invade el hombro impide tornar una impresión correcta (fig. 17.{', : al complicar la ubicación del hilo de separaro Ia colocación del aro de cobre. No hay duda de que el tiempo dedicadoa confecciona¡ lograr la me.joradaptaciónmarginal := y provisorio no se pierde, por el contrario, se gana en la facilidad con que se puede controlar la ub:::ción del rnargen gingival de la preparación, la toma de impresión, el cementado final libre de i:.:,:mación ¡ por último, la salud gingival a largo plazo. El problema más frecuentees que el tiempo dedicadoa la confeccióndel provisorio es mu\ r.:-, cido. El tallado insume prácticamentc 990/o tiempo de una sesiónoperatoria;en consecuer:: el del i no se le dedicaIa suficienteatención al provisorio.Se lo ¡ealizarápido, sin el espesor la adapu;. ni a d e c u ¿ d o< ,cd e s p e gc o n f r e . u . ' n . i a\.e r e ( e m e n l p e r m ¿ nn l e m e n t ee l p a c i e n r d e j ad e . ' e ¡ i , . . - . , r a á e , e por temor a su caída,se acumula placa, la encía se inflama, no se retiran todos los excedenre. := cemento temporarioy se acumula más placa,y la encíase inflama más, estableciéndose verd¿¿-:. un círculo vicioso.

ODaNTaLoGiARES¡AURADORA /NaoRREarA. CLAyEsPARAMEI}RARLA gU

*

v
t

¿ '',{ Fig.3-2óB

=.¡.3-2óA

ÉE- 3-26C

Fig.3-26D

A

: -'a'nación de margengingival indrca que la corona provisora no tiene una adaptación coTTecta. ,: --.:'va el lncisivo centralvecino, ve el margensano;por lo tanto, no se puede atribuirel se - -- )- e la faltade una higienebuca correcta. A vecesel tallado inadecuado colaborapara B. no . .:=::actón adecuada. m,ñón corto ayudaal despegado Un frecuente, hecho que casis empre va : - ' : . = a a o p o r u n a r e d u c c i ó n e l a h r g i e n e o n e l c o n s i g u i e n t e ú m u l o e p a c a .c y D . E l m a r g e n d c ac d . : -ramado nos indlcaque el provisoriotiene defectosde adaptación, probablecue exisian Es .--:s abiertosy sobreextensiones atrapanplacabacteriana, que

88

A r L A i D E a D o N r a L a G i AR E 5 T A U R A D o R A

A. Tanimportante como a
áuéPréL u ,, d ts,,,d c)
nr¡rri<¡rin l¡

d

remociónde todo relo c:
roman+n

a-final dad es no contribuir
-;,Id> ^t ^-,i-,,t^ .]^ ^t--d, dLu,,,u u uc P,dré.

B. Retirado provisorio, el obsérvese excedente el de
¡oman+n <nhra lr n¡oi ¡

Proxrmal,

Fig.3-27A

Fig.3-278

Lo cierto es que luego de una larga sesión, el clínico tiende a ser menos meticuloso en la elimin¿ción del cemento sobrante. Cualquier resto de cemento provoca¡á la respuestainflamatoria gingiva. Esta será reversibleen la medida que se elimine todo ¡esto de cemento, pero pensando que en ocasiones la curación se acompaña de retracción. Los provisorios bien adaptadosy contorneados permiten al tejido gingival mantenerseo converri:se en tejido sano. di El provisorio cumple con dos funciones. Por un lado restaurala salud y dimensiones adecuadás Ia visió: los tejidos gingivalesinflamados o lesionadost¡as el tallado. Por otro ayudan al clínico a tener anticipada de las co¡onas terminadas y determinar la necesidadde una cirugla, reforzar la higiene bua o dar un mayor tiempo de esperaantes de las impresiones.

Fig.3-28A

Fig.3-28B

proximales adecuados espacios apropiado, margna, espesor A. Un provisorio corredrocon adaptación definitivo con eLestadode s¿-: pararealzar una buenahigrene, permite legara momentodeLcementado no que se ve en B. B. La encíamuestra gnosde normaldad,no sangra, t ene exudado s

ODaNToLoGiARESTAURADoRA lNcoRREcrÁ. CLAvEs)ARA MEI}RARLA gg

: | .2.- el!r9!*€"?ggplggr9q *c,
En estaparte se explicitarán los recaudosque deben tene¡seen cuenta durante el procedimiento del :-.rrrol de la adaptación marginal para evitar una r€star¡.ración desborda¡te o desadaotada.

¿1.-z;1,9!f.Tyg
En cua¡to a:

l

pgf

det cotado

Lisura. Porosidades. DeFectos colado. del

EE- 3.29A

Fig.3-298

- -.-.-:e el controi de la adaptación importante observar el grosor del margen, es que se deberá pulir para '.-= y desgastar zonasen lasque exilan concavidades, ejemplo,lascarasmesjales ios :--zN1o las por de - --: aresy molaresy laszonasde furcaciones.

90

ArL,As E oDaNraLaGiA EsTAURADoRA D R

Fig.3-30A

Fig.3.30B

Fig.3-30C

y El controlde los colados adquiere fundamental otra importancia el casode los molares de cualquier en p ezacuyaanatornía generauna concavidad implique zonascóncavas surcos. ehe caso, furcación o En la que debe respetarse. En la pruebade la cofa se puederetocarel troquel, marcada A. como lo muelra la zonamásbrillosa el troquel.B. Vistainternadel co ado que reproduce anatomía molan La en la del C. pruebade1coladosobreel troquel debe coincidir con la pruebaen la boca.

ODoNroLoG¡A RE5TAURADORA /NcoRREcrA. CLAVE5 PARA /r/E/oRAR|A 9l

Fg- !3 tA

Fig.3.3 I B

A B. =. separaciones lasraíces los molares de de son puntoscríticos sólo en la roma ce ra no -: = :^ .rro tarnbién el momento en de la pruebadel colado. imprescindible Es respetar papila la ":--=: a- 2..

L | -z 2. Ad "e!lS ig_1,-_ryt":c_i!,e!
. =e lograrun buen control de la adaptación marginalsedebedisponerde: . --..-:er¡luz. r --:¿ rnda fina. - --:- anplorador apropiado. : -- lupa, -: :horro de aire.
,-j,*::: -.:sdbular y palatino (con sonda, explorador y lupa). - ',--:.res proximales (explorador y radiografla).

92

4.,

D

oDo\oo\óo-

q RADORA

Fig.3-32A

Fig.3-328

A y B. Uso del exploradorparacontrolara adaptación os márgenes, supragingivales o subgingva e. de pas¿je er,'e la ,-perfi, e derr¿'ia7 el 'narge^de la rena-r¿ciór 10 debe p'ese^ldrs.l os l irregularidades. ser suave. Debe

Fig.3-33A

Fig.3-338

^ p A ¡ B . L a . d a p t a c i o n" ' g ^ a l s o b r ee l t r o q r e l / e s o s o a ' e c e e Td c o r e L L d :i r e ^ i b d ' g o e . l d d oc : r s s r a g e ng i r g' a r f a r r ¿ d or o r o ) p e r r i l e € o z d r - c c o r . o d e a d a p t aó - ¿ d e c u ¿ ds o b r e o d oe r o, T c p ' o . r r ¿ 1.. " n e r o sd - ^ L o | ) e T r e d n . e o s o d e e r p l o a d o r : g

Fig.3-34A

Fig.3-34B

ón desadaptac podrz Cualquier A y B. La adaptación margende metalco espondecon e troquel. de
n rco ¡ l-'r ,ñ rco <¡hra a

O D o N r o f o G l ' A E s T A U R A D O R Ao R R E c r A . L A v E s A R A E I O R A R L A 3 R /Na C 1 M 9

:i9.3.35A

A

B. La cofa de transferencla un método útil para es - :.cbar s la imprestón es correcta, especial, el en en . .:r de la preparación. adaptación la bocadebe La en ':,¡ondeT a la del troquel,Lo mismoocurre con el meta. Fig.3-358

:

3.3-3óA

1.. : -:^trol de adaptación permanente es desdeel e r q r e s e r i c i ¿ r t r " b a j oe ' l e s t er d ) o u : - t: iemoveT puenteanterior: y C, La el B
' - -¡ rnr¡n:¡l: ¡al .^1.,1^ - n e r Lo q l e l t o ) . : : a adaptactón corredra en la boca.

Fig.3-3óc

94

ATLAs E aDoNraLoGiA EsTAURADoRA D R

Fig.3-37C

Fig.3-37A

Fig.3-378

Fig.3-37D

A y B. En ocasiones hayadaptación no correctay quedauna luz entre el hombro de la preparación : . -'reial.Si a cofia adaptabacorrectamentetanto en el troquel corno en boca,comprobandoque la .rpresiónes ia adecuada, necesario será controarsi e hombro estáltbrede cualquier proliferación g-.., por un provisorio :',cvocada desadaptado. y D. Un toque de electrobisturí sufciente C paralibera-= es -cmbro y verifcarque la adaptación marginal apropiada. es

OooNtotocit

pARA MEj}RARLA g5 REsTAURADoRA lNcoRREarÁ. CLAVE5

2. | .2.3. Espacioo tronera C¡ngjy4
S¡ debe observar: -¿ forma de la cara proximal. -a extensión de la relación de conracto. .'¿ exrensión de la soldadura.

Eg.3-38A

Fig.3-38B

A j- :ebe controlarel espacio proximal, paracomprobar quedanílo sufcientemente si abiertodespues :: :' lcar la porcelana parapermitirla higiene espacio del interdentario. Observarla isquemia 1apapila de . --: : lateral el canrno y por compresión armazón del metáiico. conrornosDroxrmares Los son : :::-.cos y disminuyen tamañodel espacio el proximal. Se debe controlarsi el grosordel metalen B, -_ :- ¿r aceptará porcelana sobrecontornearla. la sin

=ig. 3-394

Fig.3.39B

A

B. -a adaptación marginal la adecuada. la zonadel atachees necesariocrear más espaciopara la es En :- -.^ paraque la papila seacomprimida. ¿ no

Fig.3-40A

Fig.3-408

corre: : además espesor del adecuado, proxima donde se verifcael espacio A y B. Control del espacio y interproxima la si ueta coronal parareconstruir espacio el

Fig.3-4lA

Fig.3-4| B

F i g .3 - 4 l C

Fig.3-4| D

contro de os esPacrcs A y B. Pruebade metal, : y Obsérvese prox malespor vestibular Palatino. , e - l t - ee ¿ t ¿ c h e l o st e d o s o espae aoecuado C b andos. y D. Aspectode la porceana por proxtmales y vestibular pa at no, con espacios fja E. Vistade a prótesis term nada adecuados, pToxma es adecuados con os espacios Fig.3-4| E

ODoNroro6¡A REsTAURADoRA tNcaRRECTA CLAvEs 1ARANEIaRARLA 97

2.1.2.4, Relaciónde contacto
Ve¡ificar: . Por qué no entra el colado; --:ede serpor: Impresión incorrecta. Vaciado y troquel inadecuados. Excesivacontracción del colado.

b) Por qué ajustatanto: - Contraccióndel colado. - Contactoexcesivo (fig. 3-42A a 3-42D). c) Por qué hay luz. d) Observar: - Desniveles los rebordes de marginales. - A¡cho de la ¡elaciónde conracro. Relaciónpuntiforme o en superficie.

Fig.3-424

= g.3-42C

Fig.3-42D

A- - .ecesla adaptación marginal es correctadebidoa que la coronano terminade entrarportener no . -: acrónde contactoextremadamente firme,como se ve al intentar pasarcon el hilo de seda. 3. - - :apel de articular delgado permitemarcaT zonade contactoexcesivo realizar desgaste la y un parco , ' =. tar quedarnos relación contacto, y D. Hay que desgastar marcahasta sin de c que el punto de la ':::-c seamásflojo pero no se prerda; estamanerase permiteque la coronaaslente de totalmeme. ::--.: esto haceposlble ubicarel punto de contactoen el lugarcorrecto, esto es en el tercio oclusar y .-a-ar.

98

ArtAs DE oDoNrotoG/'A EsTAURADoRA R

Fí9.3-42E

Fig.3-47F

Fig.3-42G

E. Lascoronas porcelana terminande adaptar de no correctamente e margen. problema un punto en El es de contacto exagerado. Colocando un papel de (F) articular delgado se puedeobservar lugar el preciso contactoproximal(G y H). Éseseráel del lugarparareducircon cuidado contactoexcesivo. el Fig.3-42H

uDoNToLaGtA RESTAURADoRA /NaoRREcrA. CLAVE5 PARA M

aRARLA 99

Fig.3-43A

Eig.3-438

Fig.3-43C

a : :spacioes excesivo parauna pieza, pero escaso parados.B. Ar retirarel puente, Duede se ob:ervar . : : espaclo realmente era insuflclente, habiendo aun hechoun tailadocorrecto. Se decidecolocar C. 1- z ptezay un punto de contactototalmente :abierto.El objetrvoes,por un lado,evtar el '--,::Jetarniento en sentidohorizontal, hubiese punto por si un de contacio. otro,al de.jar contacto el = ,:. la comidaentray salesin quedarempaquetada.

IOO

ArL¡i DE oDoNroLoGiA EJTAUR,4DoRA R

2 . t . 2 . 5 .C ontorno de las caras libres
Se debe verifica¡ la proporción de las siluetas de las carasvestibularesy palatinas, en especial 1:-. coronas con frente estético.

Fíg.3-444

Fig.3-44B

A. La pruebade la coronano signifca saberque entra,calz¿ ocluyeb en. Esel momentode verflcar. y prox ma grosorde los margenes e Justoo es necesar reduclr B. La reducc de a convexidad ón es o os. ^ . r d < g d p a ' . l . p a pa :e . p r l c o T b ' r ñ d o c e o s - n dg e re , p e r i r e r l o g ' a L T d r e o r " d " P t ¿ c i ó r . L

Fig.3-45A

a A y B. Perfiles emergenc y si ueta coronaria de que permitirán correctodeslzamiento un adecuada
!é n. rnén ñ. . T Cr.ó .n1t.tcn en ¿ enctd

placapor sobrecontorneado. marginal retengan ni Fig.3-458

UDAIIfOLOGIA REs¡AURADORA /N'ORRE'IA, CLAVES PARA MErcRARLA IOI

Fig.3-4óA

Fig.3-4óB

A --. silueta coronalcorrectase comienza a - - .- desdeel tallado, dándoe un espesor . . : i o d h o m b r o B , C . [ s L op e - - nt e c r e d -u n . :-: :on el espesor aproptado parareciblrel :::- :orrecro de porcelana, el fn de hacer con . :-3na reconstTucción a sllueta de coronal, Fig.3-4óc

f02

ArrAs DE aDaNraLaGiA EsTAURADoRA R

Espesor parael material cervical. adecuado en S: prepara metalparaque la porcelana e que lo recubredescanse sobre el hombro de la prepara:-,para lograr un mejor aspectoestético.

Fig.3-47

2.1.2.6. Cara oclusal
Sedebeverifica¡: - La anatomíacuspídea. - La relacióncúspide-antagonisra. - El anchooclusal.

Fig.3-48A

Fig.3-48B

A y B. Anatomía oclusal, antesy después, puedeobservar la anatomíaocJusal Se bien marcada, las cúspides, fosas rebordes y marglnales.

ODaNraLaGiA REiTAUR.4DoRA /NcoRREcrÁ. CLAvEs ¿ARA MErcRARLA ¡O3

Fig.3-49A

Fig.3-498

A . B. Carasoclusales adecuadas un anchoreducido. con

rupÉ ,ur COn car¿S octusates . : : : - : : a s . O b s e r v e sq L e l a sc a - a s c l u s a l e s l o s e o ce ' :-:. ae los premolares estánreducidas relación en :--: -cla¡:
-: ,<rl ¿lal n, ,an+a c, ,^^"i^.

^ -

Fig.3-50

lO4

ArL¡s DE oDoñTotoG¡A E5iAUHADoRA R

F i g .3 - 5l A

Fig.3-5| B

F i g .3 - 5 l C

Fig.3-5| D

A y B. Cambloen la anatomía oclusal. maxilarsuperiorcon una prótesis Un parcial removible;,= 'eemplazado dos puentes por flos.C y D. El casoanteror con másaumento, Una fbrma de re-:- -=- = nierferencia oclusal co ocar un puentefjo con caras usales en es oc angostas de estamanei-z. --:=: y cclusasobrelos piaresse verá dismlnu da,

>c puede controlíú Ia relación oclusal correcta con: Papel de a¡ticular. Sonido al golpear u ocluir. Palpación con el dedo colocado sobre la pieza dentaria que se va a investigar. Informes del paciente.

Los contactos indebidos pueden deberse a: \fordidas incorrectas. - \fontaje deficiente. - Desgasteoclusal indebido que deja poca luz con el antagonista para el mate¡ial de restauración. - -lna¡omía oclusal inadecuada.

Fig.3-528 A. Espacio oclusal insuflciente agregar porcelana. para la Es probable que no se hayacontrolado espacio el oclusal entre el muñóntalladoy el antagonilano siendosuficiente parael nretaly la porcelana, Faltade espacio B, oclusaientre el muñón y el antagontsta. Fig.3-52A

.:.

4,Jrir¡ :f::

-

ri¡i. ;:¡r:jF

.:; I

t

,',

=€.l-53A

Fig.3-53B

A :- = -cmento de la prueba de la coflade transferencia, para no repetlr la impresión, desgasta y se ,:-= -esta lograrel espacio necesario se procedea efectuarla mismaoperacióncon la cofa en y : : B. Desgaste realizado ya que permite un espacio oclusalcorrec¡o.

l06

A r L A 5 Eo D o N r o t o G /R E 5 T A U R A D o R A D A

Fig.3.54A

Fig.3-54B

Fig. 3.54C

Fig.3-54D

Antes y después, Establecimiento planos de oclusales correctos partir de la colocación os puen::. a de inferiores suoerior v derecho.

2.1.2.7. Prueba del armazón

metál¡co del puente

Ademásde controlar rodos los parámerros rciS comunesa resrauraciones unirarias,es necesario car la basculación,que puede debersea: - Falta de paralelismo. -'Iiansferencias incorrectas. - Colocación indebida del troquel en la transferencia. - Soldadurasdefectuosas. - Cambio de posición de los dientes pilares. La siguiente es una manera de controlar la basculación.

Oaowotocit

RESTAURADoRA iNcoRREcrA CTAVES PARAMEI1RARLA lo7

Fig.3-55A

Fig.3-558

Fig.3-55C

Fig.3-55D

É.9.3_55E

: --::. :e lascollas transferencia. y de B C, Unión de lascoflas con acrlicoparaevitarsu movilizacron -:*:^-o de la impresión. E y F. Impresión arrastre yeso. de en D ubicaciónde lostroqueles en , ' - =.c- aumento, puedever la adaptación se correctade la coflaen el troquel. (Cont.)

lO8

ArL¡s DE oDoNroLoG¡A E5TAURADoRA R

Fig.3-55G

Fig.3-55H

(Cont) G y H. l'4odelos confeccionados los cuales verifcala adaptación ya en se marginal adecua:a:e a cofas, eje de entrada salida la faltatotal de basculación. pruebas el y y Estas debencomprobarse : :,:,a eparaque en el momento de la pruebadel armazón paámetrosseanigualmente colado, todos los correctos.

Fig.3-5óA

Fig.3'5óB

A y B. Cuandose presentan pilares, múltiples las cofasse van uniendode a pares, comprobando su dddDI¿C n a'gina'. e e ce e'tt.ada . salca,¡ a O'r S.t basculación. Una vez unidas C. todas lascofias, la impresión arrastre de permitiníasegurar posición la correctade lostroqueles, como lo están os muñones la boca, en Fig.3-5óC

ODoNraLoGiA REsTAURADoR/ iNcoRREarA. CLAvEs ]ARA MEIaRARLA

l09

Fg. 3-57A

Fig.3-578

@.3-t7C

Fig.3-57D

F{-}57E

Fig.3-57F

a -- :':::es. los muñones puedentallarparalelos se entre sí pero a veceseso no es posible. caso En :- -1-{ ='e'erulizar los dientespilares de que éstosno fuesenparalelos, forma posiblede hacerlo y una : ::- ----.>-s ataches. y c. Pruebade lasdistintas c B partesdel armazón ferulizado por medio de -:.:-* D, E . F. Puente terminadoy presentación susdistintas panes en et orcen en oue se de

i+ :eben controlar todos los pasos que se realizan €n la prótesis unita¡ia, recalcando la :-::<-pación en las troneras entre tramos y pilares.

I lO

A r ¿ A sD E o D o N T o L o G iR E S T A U R A D o R A A

Fig.3-58A

Fig.3-58B

Fig.3-58C

Fig.3-58D

U D O N | A L A G I A E S I A U R A D O]R A O R R E C IC L A V E S A R A E ] O R A R L AI I I R NC A, P M
,7

'r¡L=€. l-58F

=9" 3-5EG

Fig.3-58H

&

B. -'razón metálicoes adecuado, pero no deja espacio suficiente ei póntico para agregar en la . :: t-: -.:emás,el espacioprox mal previsto, después la porcelana de seráinapropiado, C D. i: -oone realzaTla gingvectomíadel tramo, no sólo con el fin de crear espaciopara la : : : - : j ' r o p o r q u ee n e l m r s m oa c t o s e e l i m i n aa p e q u e ñ a o l s ar e s l d u ae n m e s i ad e l m o l a ry l b l l ': := :':rolan Con un bisturí Bard Parke¡se incidede palatno a vestibulaL eliminaese tejido Se ::: E. : :spacio es ahora e adecuado, Se toma una impresiónde arralre, sea en yeso o F, - r: :: cont¡núa con ia preparac fnal del puente.G. Posgingivectomía : ón a los |5 días, cicatflzada ' - :. H. El puenteterminado muestraun espacioproximaladecuado una buenaadaptacion y - ; - '. . -. se manifestaen una buenasaud gingival.

I l2

A r L A s E a D o N T a L a G iR E s T A U R A D o R / D A

2.1.3. Cementado
Antes del cementado definitivo, no debería existir ningún resto de tejido blando producto de uru desadaptación del provisorio. Si lo hubiera, deberá ser eliminado, ya que de no hacerlo, se necrosará y se transformará en una fuente potencial de filtración marginal, atrapando placa, y la encía se inflamará. La línea de cemento expuestaes una zona de disolución y desintegración en los fluidos oraleso d fluido gingival, que pueden llevar a la formación de caries. Por 1o tanto, la acción sobre la encía no es química, sino por el atrapamiento de placa bacteriam sobre las zonas rugosas,de disolución y filtración. La eliminación del cemento en la zona subgingival cuando el hombro es subgingival es muv di& cultosa, y a.corto p\azo se cubre de placa. La retención de placa es proporcional al espesorde la línea de cemento expuesto y a las rugosidzdes existentes. Al conocer en qué forma contribuimos a dañar la encía €on nuestros procedimientos operatoriosr serán ma)¡oFes nuestros recaudos para ev¡tarlos.

Fig.3-59A

Fig.3-598

A y B. Excedentes cementoque retienenplacay efécto que producen, decinla infamación de es gingival,

OaoNtotocie RESTAURADOR,c /NcoRREcrA. CLArcs ]ARA A4EiORARLA | 3 |

=.:eso de cementono removidoen el ,--:nio oportuno cierrae espacio prox mal a su '-: :za. La enciacon as características clínicas /a de . - ' , : : ^ . r c j a ,i s a b r i l l a n t e . l y

Fig.3-ó0

-:

l-ólA

Fig.3-ó| B

, Ai

: -: :crno e cementopuedequedarretendo,

: : :-:. se adapta forma adecuada, en pero el cementono se na removtdo. , :: : -. estadesadaptadai masade cementosólo puedeel minarse a por pulidoy desgaste, que lo : i : ' - - - ¿ r ' o d u c e n t e , y a q u e d e ] a u n a z o n a e x p u e s t a a l a d t s o l u c i ó n y a l a f l t r a o itó n y o , r c antpo -a.:1- :z)¿2 de retenermásplacaque la que retendría disolverse cemento. al el

I l4

R ArfAs DE aDaNTaLaciA E5TAURAD0RA

Fig.3-ó24

Fig.3-ó2B

de a en con coronadesadaptada el margen, lo que se suman os excedentes A. loven de l9 años, e indica gradoc= Su de cemento, espesor e se la B. cemento. Retirada coTona, ve clararnente sobrante desadaptación.

Fig.3-ó3A

Fig.3-ó3B

las de los A y B. Una forma de removerlácilmente excedentes cementoes envaselinar superficies De proximales estamanera.::y o de externas as coronas puentes colocarhi os de sedaen los espacios -.se y se disoca lácilmente, por acciónde los hilosde seda, puedeelim el accón de la vaselina, cemento proxlmales, sin difcultade cementode os espactos

U D A N T A L A G ] A R E J I A l R A D O R Ai I V C O R R E ' I A C L A V E SP A P . Aú E : O R A R L A I I 5 I

: I O T E S I ST E R M I N A D A
- ::-!1se explicitó la manera en que los procedimientos operatorios afectan a la encía, ahora se - :,:::: el margen gingival, las caraslibres, las carasproximales, la relación de contacto y la cara . : - . - p r o t e \ ; \y a t e r m i n a d ¿ . -,

Y argengingival | . Condiciones del margen
: :::::r qingival de las resrauraciones debe tene¡ una terminación lisa, nítida y definida, inde, '- ,-::::-.nre del diseño de la preparación y de su posición. De esta mane¡a se obtendrá un -: ::ginal correcto, creando el medio ambiente necesariopara que la encía mantenga su , : . :: r:iud. La adaptacióndel margen es más significativaque la localizaciónpara la saluj gin- . . -::.: sana,sumada a las cualidadesde la restauración,contribuirá a la estérica. -- :- odontólogo debe saberdónde termina el margen de la preparación, sino también el labo- .. := ¿hí la importancia de hace¡ un exacto registro de éste.

: :,::: Jecrr que cuanto más intracrevicularestáel margen, más apicales obseryanlos camse - -i -,:-::orios; sin embargo, hay razoneses¡éricas que exigen al odontólogo ubicar los márge,: -:-: :-:.auración en una zona próxima al margen gingival, según la ubicación del diente en
-i

-

. '::::-ración desbordantese define como una extensión del material de restauración : .: : : :olttornos de la preparación cavitaria. ::.::res sobreextendidoscontribuyen a la enfermedad periodontal, por un lado, aportando : :'-r: ra¡a acumulaciónde la placa,y por orro, cambiandoel equilibrio ecológicode la zona ''' -: .qival por uno que favorece el crecimiento de los microorganismos relacionados con la -- :::: r :ipecies anaerobiasgramnegativas)a costa de otros yinculados con la salud. --': --:'ia de los márgenes -sobreextendidosde las restau¡aciones proximales varía en diferentes .r. : r:rri 76.50/o hasta7 5o/o. : :: :-:1.ó una ¡elación estadísticamuy importante entre los defectos marginales y la altura ósea - -, - -¿ :.iminación de las sobreextensiones permite un control más eficaz de la placa, con lo que ,-. .-: :esaparición de la inflamación gingival. : ..

ll6

A¡r¡

D c O D o ¡ rO O . a

p¿ r¿ p¡DOó¿

Fig.3-ó4A

Fig.3-ó48

tambiéndesadaptada. sobreuna amalgama confeccionada margina rnente, A y B. Coronadesadaptada estastuacion pérdda ósearefleia y La desbordante con rugosidades.

con en i'4árgenes desadaptados una rehabllitación tallado A de de coronas porcelana. Pesar haberse co' honbro, el regiro de os májenes de las de Hay preparaciones fue b en realizado. pérdida no generalizada. retracción margen La del inserción y radiculan al g ngival consecutva raspaje alisado es Se demues'a qJe el acurrLlode olacaprovocó y inflamación pérdda ósea.

Fig.3-ó5

El desadaptado. dientese Perdiópor lYargen el Por no segulr contom: periodonta. enfermedad ¿ e t c i e n - e l n ' ¿ r g e 'q r e d ó d e " a d a o l a clo ' c a u . ¿ der que generalmente proximal es la concavidad p con ,c No poseenlos molares. só o acumuló aca, s ó que se favorec la pérdda de inserción,no que se desadaPtado del en el lugarpreciso rnargen produjouna caries. Fig.3-óó

La pestaña que intentareforzar estructura la radicular un perno tipo R chmondprovocala en lesiónóseaque se ve en la foto. En el diente vecrno, coronade acrlicomuesLra a una adaptacron correcta.

3-41

: - : -: :-:t.acrón marginal la corona de . : . - - : . - - ¿ d e n t a n a ; á sa d e l a n t e m : - : : : : : . t c a c t o n ed e l a sp o s t b l e s s ,: .: : -"cciones margen del gingival,

Fig.3-ó8

=g ió9A

Fig.3-ó98

A. Puentede 4 piezas, encíasananos nace La pensarque los márgenesestáncorrectamente adaptados. Control radiográlco de la adaptación B. marginal. 5 añosdespués, saludgingival fica C. ]a rat o observadoen la radiografía cuanto a la en correcta adaptación margtnal.

Fig.3-ó9C

I l8

a L"

D

-¿ q.DOql ODO\ O.O / RL

2.2.1 Ubicacióndel margen .2.
\laerhung pensabaque los márgenessubgingivalesmuy bien adaptadoseran tolerados por los t' dos gingivales en tanto no se aproximaran más de 0.4 mm al fondo del surco. Pero aun así, hal u::: intensa relación entre la inflamación gingival y el nivel del margen de la co¡ona apical al margen ei:-gival. La inflamación es mayor en la medida que la preparación se acercaal fondo del surco gingival. Pt:: teniendo presente que el surco sólo puede medir entre 0,5 y 1 mm, el margen de seguridad es mu'. pequeño y es un riesgo potencial para que el espaciobiológico seainvadido durante el tallado. La colocación del margen debe respetarel epitelio de unión y permitir cierto grado de error. No se debe tallar más de 0,3-0,4 mm apical del margen gingival. Normalmente el margen gingival, el límite amelocementario, el fondo del surco gingival y la cr;ta óseatienden a ser paralelosentre sí, por lo unto el tallado debe seguir esaforma ondulada natu¡-mente y en especialpor proximal. Es importante tomar conciencia de esto último ya que es en proximal donde es más riesgosornr:dir el espaciobiológico. El margen es el punto clave en las relacionesentre la odontología restauradoray la periodoncia. El área en la que más desacuerdoexiste entre protesistasy periodoncistas es dónde ubicar el ma--gen de Ias preparaciones. co:-Haciendo abstracción y descontando la perfecta adaptación del margen de las restauraciones, sideraremosdónde debe ubicarsc. Previamente se deberán crear las condiciones de salud necesarias para que el margen gingival :: presentevariacionesy permanezcaestablepor largo tiempo. De esamane¡a, la ubicación se ve simplificada. Las distintas posibilidades de colocación son las siguientes; - Supragingival. - Subgingival. / F,n el fondo del surco gingival. / A mitad de camino entre el fondo del surco y el margen gingival. - A nivel del margen gingival. El margen de la preparación debe se¡ lácilmente accesiblepor lo siguiente:

* -

Facilitala fabricaciónde la ¡estauración provisional. Facilitala toma de la impresión. Permiteel asentamiento el control de la restauración. y Permiteel acabado pulido. y la eliminación Ia placabacreriana. Facjlira de

Aralizaremos las ventajasy desventajas cada una de las posicionesy cuándo utilizarlas. de

ODoNrotoG¡AFEs¡Atr|¡DoRA l¡taoRREaiÁ. a,A/F, pAR¡,¡,¡EloR/ tA

I l9

:lombro sup ragingival

- :.:::-::¡ m¿ís ñcilidad en la eiecución trabaios de delicados. "' : ,-:'.' hemorragia tallar. al -::: ¡osible romar una impresióncon materiares erásticos necesidad utilizar el hilo de sin de ,:: :---. ni de aplicarel electrobisturí paraalejarla encíade la preparacrón.
i. : -¡de aiustar el aro de cobre sin afectar el epitelio de unión ni correr el riesgo de cortar las t : :.r. ;olágenas dentogingivales. .. --. :.: 'isible, el control de adaptación en la zona marqinal es total. - :.::-::¡ remover cómodamente el excedentede cementoJy la higiene de la zona elimina la placa que pudiera acumularse ---r--:=::.:¡a .

=.: :ir¡o se
: :: -: lel- OCOnta

:

- :::: :- L.ln ....:ñ ñ'óñ+^ :

Fig.3-70A

Fig.3-70B

l20

A r t ¡ s D E a D o ^ t f o L o G i AR E i T A U R A D o R A

F i g .3 - 7l A

A. I a 'rrp'esior con co"nDuestosást,cos TTU/ e es sencilla. hay necesidad utilizar hilo No de el retracton De la mismamanera, pruebadel B. la col¿does ostensible¡re^te converienle, qLe m;s )¿ el margenpuedecontrolarse su tota idad. en Fig.3-7| B

2.2. 1.2.2. Hombrosubgingival
La ubicación subgingival del margen de la preparación no es la más apropiada desde el punro o: vista periodontal. El tallado se ve dificultado por una visión inadecuada donde la guía es el raco* sumado a la hemorragia que se provoca al erosionar la pared blanda del surco gingival con fres:s ' piedras. Las posicionesque pueden enconrrarseen la bibliograffa son: En el fondo del surco inmediatamente coronal al epitelio de unión: ésta es una posición r-ar teórica que prácú,ca,ya que la primera célula del epitelio de unión no se puede ver clínicame:::: Además, esaestructura no se encuentra al mismo nivel en toda la circunferencia del diente. A mitad de camino entre el margen gingival y el fondo de surco: estadistancia se mide con i::¿ sonda y varia según el estadode los tejidos gingivales.Recordemosque la sonda se detiene en el es¡esor del epitelio de unión en una encía toralmente sana,al terminar ésteen la gingivitis, y en la pri::ra fibra periodontal sanaen la periodontitis. Si tenemos presenteque esesurco clínico mide alrede¡.-r de l-2 mm en las caraslibres y l-3 mm en las carasproximales, la mitad de estevalor se enconr:L-r¡ en la parte más coronal del epitelio de unión, lesionándolo, despegándoloy generando pérdid- ic inse¡ción. En la gingivitis, la sonda se detiene un poco más apical que el epitelio de unión, lo que h;= que la "mitad de camino" seaen la parte media del epitelio de unión. Por lo tanto, ante esrasiru¡;¡¡ v la imposibilidad de visua.lizarel epitelio, se descartapor falta de aplicación práctica.

ODaMoLaGiA RESTAURADORA /NcoRREcrA. CLA,vEs ]ARA ME¡}RARLA l2l

Fig.3-72B

A y B. Márgenes subgingivales. Obsérvese cara la ntern¿de ra pa-eddel surcogingivat ¡rce-ada. fs oovroque unavez colocadas coronas las van a mostrar márgenes papilas y gingivales inflamadas. =8" 3.724

=s 3.734 4

Fig.3-73B

R -:-: o subgingival, ubicado prácticamente el fondo del surco. respuesta en La gingival manifiela se . -::-¿:ión de la paredblanda surco. papilas del Las proximales estánrnuyinflamadas, que persistirá lo 1' :: :Je no se remueva placa. unafuentepotencial fracaso, caries lesiónperiodontal. la Es por y de

422

ArLAsDE oDoNfotoGiA R€5TAURAD0RA

p

Fig.3-74 ¡mpc!:,. es es cuandoel margende la preparación muy subglngival que resulta Un serio nconveniente tomar una buenalmoresión. del excesiva La orofundización Drovocael acercamiento fondo del surco a la crestaÓsea y Si se opta por el aro de cobre y el compuestode mode ar,éste contactacon la crestaÓsea no 3. oosible orofundizarlo. ya nada, que el hombro estáen el fc-3: no elásticos, hilo de separar sePara el se usancompuestos 5 ce s r'co. mal aparece una restauraclón adaptada incorrecta, Ante una mpresión hacerun buen controlde adaptación es Al estartan subgingival, casiimposible al a descontando difcultadque se Presenta tratar c: correcta, la Nadie puedegarantizar adaptación controlar a. oad qle se debe-: en ¡q6,16-^ nlv alto g'ado la sersibil I ¿ p'esion.lecesa'aparadespazarla papila tener en la puntadel explorador de adecuada ,- = total del excesode cementoy por o tanto,la eliminación Se d llcuta a e im nación bacteriana acumulada. una idadde realizar higene bucalcorre:: -: la expresados debe sumarse imposlbi A os inconvenientes s :d e e ; m n a c i ó rd e l ¿ p l a c a e e n c u e n L Te r i a - n e n lc o - r P ' o ^ l e t ¡ d d

-

-

jnfla:::' Diferentes estudios han demostrado que los tejidos periodontales muestran más signos de ción alrededor de las coronas cuando los márgenesse Preparansubgingivalmente'

ODa¡'roLaGiA RESIAURADORA /NCORRECIA CIAVE5 PARA ME]ARARLAI23 -: :r:ones que justifican estosresultados son: -::::;iis defectuosos - -: -:dapración - .:::-¿¡idad en la inte¡ñse diente-restauración , :r. rrno coronarioinadecuado .:ión del espacio biológico periodontal

--.--: parogenicidad la placasubgingival de (frg. 75A y B)

-t- :. -: , :e Flor.es de :: ionde :-:::tcosy J
. : : - : C a C l O n ed e l S

: : : t-esdelacoby y :=. cdontlcsRest.

1

1 t1
a1.

,t

Fig.3-75A

: -:.'bro subgingival es difícil de ubicar, porque el fondo del surco no estásituado al mismo ' r:- :odas las carasde un diente ni aun en la misma cara; no es fácil separarel margen gingi. -:'ionarlo y con encíasbien adaptadas diente, como lo.on l* en.l", al sanas.(V?asepági_ _ - : .::is de las razonesesgrimidas para no colocar el hombro subgingivary si er supragingivalo - :ris¡en razonesde tipo ecológico,graficadas este rrabajo d. Flo.es en de Jacoby q".r.'-u.r' .-iice gingival, el de placa y el fluido gingival en cada una de las distintas pori.ion., d.l ....' - : :.-:cción inflamatoria en el hombro subgingivalse debe al cambio de ra microflora enra zona -s¡

'

. - - ' e i n g i v at lf i g .

t 3¡.

124

ArLAsDE oDoNroLoGiA RESTAURADoRA

Fig.3-75B y n s y e B. Profund dad de sondaje fuido g ngival n e l h o m b r oa n i v e l u p r a g n g v a ls u b g i n g i vIa .dc e g - . . . cs Rest l:-posic de onesde hombro (Flores lacobyy co . Int J.Periodont índice placacon distintas de 19899:197).

Fig.3-7ó

de en De Shantmuestra unafotografía ca-:: en presencia esPtroquetas e de oscuro a , p r e p d ' d o o e l h o ' n b r os J o g n g v ¿r'o ¿ - i : . d "La c: De supragingiva. ShantlY.E. inlluencia . sobre a saud de cs coronaria restauración de es".Tesis Doctorado:tej dos periodonta I Odonto ogía, Odont,UBA 1987.

No debemos dejarnos forzar a coloca¡ restauracionessubgingivales bajo pretexto de mejor;-- r: retención mecánica de la corona de una co¡ona clínicamente corta, presenciade caries o restaur¿::nes que se exrienden debajo de la encía o por razonesestéticas.El manejo de los tejidos periodon--:,= para contrarrestar estassituacionesse explicitan en el capítulo 7.

ODaNToLaGiA REsTAURADoRA /NaoRREarA. Cr¡y¡s p¡a¡ ^4FloRARt,A,2j

2 . 3 . H o m b r oa n i v e l

= =^3-77 A

Fig.3-77B

ra

:: :erfl de los muñones donde se puedeapreciar ubicación nivelde margen, la a ligeramente

i

:'..]:i:n de la preparacióndesdeel punto de vista periodon tal, y alavez estético,debe¡áubi, . ::. ei dei margen gingival o ligeramentepor dentro. . :.¡paraciones intrasulculares deben realizarse únicamente en presenciade un surco gingival - :-;¡ de esramane¡a el margen gingival seráestabley con poca probabilidad de r.t.".rse. r:-:rrsa rn.rpo¡tante que debe renerse cuenraes que, si bien el surco clínico mide de 1 a 2 en .. --¿¡as lib¡es y de2 a 3 mm en la, caraspro"imales,el surco histológico (desdeel margen --.:a la primera céluladel eoitelio de unión) no mide más de 0,5 mm. si partimos d. esaor.::'*1 i¡ecuenteque, con el objeto de ocultar la terminación de la restauración, -r,e.n ,. .l :.. jr sirio muy subgingival, invadiendoy/o lesionandoel epitelio de unión. -:,:rb¡o a nivel:

- :- :. i¿doesmáspreciso por renerampliavisibilidadde la zonade terminación. --: -:sión de los tejidosgingivales mínima. es
-= :-.:na de impresión es menos complicada.

- : --r::r¡olde adaptación puedecomprobar se con exactitud sin ningún tipo de y :: :¡iimento u obstáculo.
- : : : ( n r o \ e r e m u e v el á c i l m e n t < . --: :::siene oral puede eliminar la placa bacterianaacumulada. ' - . : . ¿ e r r é ¡ i c s i n l e s i o n a lra e n c í a . a

Fig.3-78A

Fig.3-788

. Se notablererLeel La lado.la :mpresion e ce-nenLddo. ouece ' ,-: A y B. El l-o'.b'o a rivel sr.rplifica perfectamente contro de adaptación restauración-diente pc::: es el marginal. higiene la interfase La de s A c e ^ r a s e g d n a n e s L ec a n o s o l op o n u e s e o c ¡ l r ¿l ¿r e r m i r . có r c e l ¿ c o - o l - ¿ .n o P o ' c L es e * : - : : i s e L g un aspecto ngival saludable.

gingiva estétca con un hombro a " .. y Salud g e r ¿ r n e n ,p o d e n r o d e l m . g e r g n g . a e Fig.3-79

ODoNToLaGiA REJTAURADORA /NcoRREcrA. CTAVEs PARA ME].RARLA, 127

E g.3.804

Fig.3-808

A B. S no se puede hacer un hombro recto la Parano desgalar excesrvamente estructuradentala, sl , - -=:: hacerun hombro en ánsuloobtuso.

::':3-8lA

Fig.3-8| B

A, B y C. Aspecto estéticoque se logra con el hombro a nivelo ligeramente dentro, por
-,: J - < ll L

128

A I L A sD E a D a N r a L a G i A E s T A U R A D o R A R

¿Qué hacer cuando el diente pilar tiene una recesión gingival localizada? ¿Dónde colocar la terminación de la preparación? Si es supragingival,atenta contra la estética,ya que se visualiza la unión corona-diente.rc puede ocultar la traslucidez del metal por el espesordelgado de la porcelana. Si es subgingival. :::--jr poco, por las dificultades expresadas anteriormente; además,en este caso se suma la escasez encía insertada. Veamos la secuenciade un puente colocado teniendo un canino superior izquierdo como die:pilar. con una recesión gingival. Se dio forma de ralz para disimular el cuello, con el fin de ocultar el largo de éste,y se ubicó el u..:gen de la preparación nivel del margengingival. a

Fig.3-82A

Fig.3-82C A y B, Puentecolocadoel9Rl <e lnorÁ c<té+,.r v r: -

g ngival, Nótese la forma c: -=en el cuellodel canino. Er: recursotiene como veni¿:- :,y un lado crearla sensació^ r :r diente máscorto o mÁ
Psgus, u d, >u_= _!=

totalmenteconvexadesce= margengingiva, otro a:,: Por crca lascondiciones amb'e-=,= similares un dienteafec¿:: a periodontalmente trai¿3: ya
¡nn : < ,, n e r f i r i c r ¡ f ¡' '.

s. fll
F i g . 3 - 82 8

7

menosconvexaque la coronaria. y D.A os cc. C años( 1985), salud ging'.. la mantiene. hay signos No :e nflamación de retraccló- :e ni margen.

ODaNroLaGiARE5I/URAD0RA /NcoRREcrA. CLAvEs ¿ARA M

aRARLA 129

Fig.3-82E

E y F,A os 4 añosse observaun ligero engrosamiento margen. A los 6 añoshayuna del G. lgera infamación productode la presencia placa de generada cambios la conducta a por en de pacierte. le agrego f¿.to- oe riesgo elresSe un que íavoreció evolución procesoinflamatorio, la del H. A los B años el margeng ngivalen franca mejorh:desapa'eció lacto-de .iesgo. e.
Fig. 3-82F

Fig.3-82G

Fig. 3-82H

| 3O

A¡rAs DE aDaNTaLociARESTAURADoRA

Fig.3-821

I y l. | 7 añosdespués, saludg ngval se mantiene, la lo que indicaque la ubicac del hombro fue la ón c o r r e c l d , s ' c o ' " r o¿ l b i e n l ¿ ¿ d ¿ p t a c r o -¿ r gn ¿ . ¿ i 1l junto con la La forma de raizen el cuelo colabora actituddel paciente retenermenosp aca a bacteriana. Además,desaparec el factor de riesgo ó presente el controlanterion en Fig.3-82J

Factores críticosparaevitarla retracción margen: del las Obtener un buen estadode saludgingivalantesde realizar impresiones. Realizar preparaciones atraumáticas. Correcta separación margen del gingival. firmes Retrasar impresiónfinal por 2 o 3 semanas lo menosparaque los tejidossean la por y más resistentes la colocacióndel hilo. a

ODoNraLoGlARE5TAURADoRA /NcoRREcrA. CLAvEs ]ARAMEoRARLA | 3 |

- : . 1 . 2 . 4 . ecuencia S c!ín!c1 dg!..Fgryel.glngiva! ¡9¡11up9!ón d,e,-1.1¡1q -d9,upi91ciQn

=8.3-834

Fig.3.83B

=g.3-83C

Fig.3-83D

Ff_ 3-t3E

Fig.3-83F

I.

- -: 'nargrnalrr.tenLe,fl'r-¿c.ores c¿res.y ld respJest¿ : - :es¿d¿o'ad¿s y con inflaraLor,¿. Con rás B. - : :: C, Talladonadecuado donde se puedeobservafal Temover coronas, re]ación las la entre el :: . - . . al de la preparación, faltade nitidezes evidente, la encíainflamada. Retallado los cuya y D, de ' -: j: :uede obseTvar hombro libre el de telidosblandos. y F. Coronasprovisorias E bien ^ c á ss a l u d a b l e s . :,: ---

132

Arr¡s DE aDo^troLocíA E5TAUÁADoRA R

Fig.3-83G

Fig.3-83H

gingival, G. Salud prevlamente la toma de impres deflnitiva, Coronasde porcelana a ón H. termlnaccemenlacoprovsono.

Fig.3-831

I y J. Con másaumento, paraobservarla zona margnal,su saludy la estética lograda. Fig.3-83J

UDON|ALOGIA REJIAURADORA /NCORRECIA, CLAVES PARA A,]E/ORARTA ' 3 I

1.2.I .3 Forma de terminar
3.l. Hombro-bisel
:,: ::nd¡á en cuenta:

- [¡ delimit¿ción de la preparación. El hombro permite visualizar susllmites, tanro en la clínica - =o en la impresióny los modelos.
El t"llado coronal. El hombro le da al tallado una fo¡ma más armónica y proporcional, a la vez ---: genera un desgaste regular, creando espaciospara el futuro espesordel mate¡ial restaurador.

- E espesorcervical para el material El hombro haceposiblemanejar con máslibertadl.,s espe:'-:.: parametal y porcelana, sólo para crearcontornosbiológicamente no aceptados la encía, por , -.,. ¡¿mbiénparalograr estética zonasen lasque esimprescindible. en
I ,, reconstrucción de los espacios proximales. El hombro permite el espesor necesario para - ::eral v la porcelana,que es crítico en las carasproximales.A veces,para reconstruir en algu--r. .iruacionescontornos cóncavos,con el fin de tener el espacioadecuadopara la colocación :: :-emen¡os.auxiliaresde higiene interdental, y por último, para que sea posible ubicar las --,--ir-rnes los tramos o las soldaduras proximas ala zona oclusal dejando un e.pacio proximal CoD .:::uado. l-a reconstrucción de la silueta coronal. La suma de todo lo expresadopermite colocar una res::-:eción que tiene la misma silueta co¡onal que un diente natural.

=,-.3-844

Fig.3-848

4 -. : -a de espacios proximales Productode un talladoinsufciente. Eltalladoen biselno permite es B. ' :' : :spesoradecuado parael material que reconstruiría proximal tanto el espacio como los contornos - :: :.'as libres. aqui la explicación volumenexagerado la silueta He del de coronal.

134

A r L A sD E o D o N r o L o G í A E s T A U R A D O R A R

Fig.3-85A

Fig.3-858

A y B. El simPle desgaste se realiza que con el fn de elimlnar convexidades es válldoparagener¿no --,: preparación sobrela que tendráque asentarse restauración criterioperiodontal, una con

Fig.3-8óA gingival provocada una cc--¿ A y B. Lesión por incorrecl¿. vez removda ésta, puede Ura se observar que el talladono contribuÍa nac¿ en o¿rala adaor¿c ni paralog.a-el espesoór adecuado proximal en lascaras y en libres. L preparación biselno permitelograrcon en exaclifJdl¿ delinitación La.lado. prob":,: del Fs que parte de la líneade terminación la c:-:r¿ de no coincida con el tallado. contornose lc:-= = El forma defciente, igua que el espac;o al pa- = papilaproximal. Fig.3-8óB

UDONTALOGIA REs¡AURADORA /NCORRE'IA. CIAYES PARA MEIORARLAI33

=q 3-87A 4

Fig.3-B7B

B. : -:-]bro Permitecrearel espacio para la reconstrucción espesor del cervicai. Obsérvese el _:,- :: ¿ Dorceiana vestibula¡ en coincidente el espesor hombro.Estoproducirá con del una si/ueta

EE f-8EA

Fig.3-888

a

B. : -:-¡ro permitetener una ideaacabada la delimitactón tallado, sólo en la bocas no de del no .- :' : :'OOuel.

| 36

A r L A 5D E o D o N r o t o 6 ¡ A R E s T A U R A D o R A

Fig.3-898

Fig.3-89A

A, B y C. Existe una posición segúna cua el talladoen biselcomprometepoco la pu pa.Sin
é r n h , o ñ é a é ( r ó r ) c . . ^ r . c r | 6 l ¡ ¡¡ - ¿C O m O n e a 'adiog-"lr'ase Duede ,et qLe ,d erooconci¿ e)Ld
^r r' _: r nrc cl a<ne<¡r

de dentinasobrela pulpaes mínimo. tailado El exceslvo respondió intentode ograrun espesor al parala reconstrucc coronara. adecuado ón Fig.3-89C

ADoNTaLoGiA RI5¡AURADORA iNcoRREcrÁ. Cttvts p¡na ME¡aRARLA af7

Eo resumen, las diferencias entre la terminación en hombro y en bisel son las siguientess

:-

.3.2. Diferenclas e¡1¡9 h_oryr!¡o,.b-i,sg! y

:. )elimitaciónde la líneacervical

:-:il d e : .: : : lograren el diente (figs.3-854yB,y3-86AyB). Localizarlo la impresión. en Definir en el taller. -{daptarloen la boca.

- t ::t:o - i -:14

rerminación definida en el diente, en la impresión y en el troquel.

!

-:llado

coronal

: -- js. 3-854y B)
-.- :::paraciones son desproporcionadas. : :.r-.:]elismo es incierto o incorrec¡o. : ,.':: mavor posibilidad de retencioneso socayados.

- :::i:o (fig.3-88A B) y
.: :::¡aración es proporcionada. : ::-¿lelismo es adecuado. r -::- una probabilidad mínima de ¡etención o socavados.

I

lspacio cervical para el material

: ':- ie.3-100AyB)
poco o ningún espaciopara el metal y el material estétrco. - :onrorno cervical es grueso y desbordantepor el espesorde ambos materiales. - :,: -.i;ualiza el opaco u opacificador. - -:-.'solución de continuidad entre el diente y la restauración. - -'-:s¡e dificultad para ubicar las retencionespara el acrllico, por lo que hace posible fácilmente las :I:¿ciones entre el plástico y el metal, a1 permitir variaciones dimensionales del acrílico por los --:::bios té¡micos. - :.. .-bsen'acambio de color en el acrílico. - -:'.

138

ArtAs DE aDoNfoLaGiA RE5TAURADoRA

H o m b r o ( f i g .3 - 8 7 4 y B ) Hay espesorsuficiente para el metal y el material estético. No existe solución de continuidad entre el diente y la restauración. Proporciona un contorno cervical adecuado sin sobresalirde la silueta coronal. No cambia el color del acrílico. Existe facilidad respecto de las retencionespara el acrílico. No hay posibilidad de filt¡aciones. No existen variacionesen el plástico por los cambios térmicos. Es menor la posibilidad de que se visualice el opaco u opacificador. Es más estético.

D. Espacio parareconstruirlos contornosproximales

(fig.3-8Ay B) Bisel
El contorno proximal correcto es difícil de logra¡ en especial cuando se rrata de ¡econstrucclones vecinas. La superficie de contacto proximal es exrensa. La soldadura es extensa. La ¡etención proximal para el acrílico es deficiente. El espacioproximal para la lengüeta es deficiente. La salud de la papila interdentaria está comprometida. Ex.istedificultad para la higiene bucal. Hombro (fig. 3-101A, B y C) Facilita el contorno proximal co¡recto aun con dos reconstruccionesvecinas. Posibilita la colocación adecuadadel contacto proximal. Hay más lugar para la soldadura adecuada. Existe mayor ñcilidad para las retencionespara el acrílico. El espacioproximal para la papila interdentaria es adecuado. L a p a p i l ap r o x i m a le ss a l u d a b l e .

E. Espacio para reconstruir la silueta coronal

(figs. Bisel 3-90Ay 3-918)
Los contornos de caraslibres son de mayor volumen. La silueta coronal es más gruesa. El ancho oclusal está inc¡ementado. El a"pecroestéticoes deficienre.

Hombro(fig.3-93A,8y C)
Los contornos de las caraslibres son adecuados. La silueta coronal es apropiada. El ancho oclusal es normal o está disminuido. El aspectoestético es agradable,

ADoNroLaciA RE5TAURADoRA /NcoRREcrA. CLAvEs ]ARA¡/EloRARtA 139

- :.?r:=: 3- ciel marsen

-:---:.on exactituden todo el perímetro coronal. -:- :- -:-::r:¡¿ción del metal no coincide con la del tallado. -: ;:-::=:ir,:: r' la rugosidadson muy frecuentes. - I -: :- .obreextendidas y causanisquemia.

' : ! -: . -i es más precisa. : . : - : . . : t i q em á sc u r d a d o a t e n c i ó n . y -: -:: :. :. nás trabajosa, - , : :: s:bilidadde zonasrcrcnnvas.

' :.i :-:: de que la fálla en el cementado provoque una línea de cemento de mayor espesores -..'.. - : : : l : : : r a sm e J o r . - : - : - : - : s s e r á n c o l o c a d o se n á r e a s donde el operador pueda terminarlos y el . - ;: : -.la mantenerlos libres de placa. Jorge Romanelli - : 3 : . a s l i br e s

- ' - : --:i de las caraslibres suele estar localizada en el tercio gingival en incisivos y caninos y :-- :r:jio en los posteriores. ' -: :::r: Jrutasreruica/et, : - :.. -, :;iido gingival alrededor
-: -::i.

del diente, bajo una ligera tensión, la cual mantiene el tono

-:.:: : :-:idos gingivaies, derivando alimentos fuera del margen gingival. - - -1 1 -,¡ reiidos gingivales, permitiendo una ligera fricción por el masaje de los alimentos . .--: : --iic¿ción. -- :. -r:r\e-üdad provoca el impacto de los alimentos sobre el margen gingival injuriando a r : -:r :- ;onvexidad provoca: sobreprotección de la encía, falta de estímulo por no existir fric- -:- -:-:-. presencia placa,inflamacióny gingivitis crónrca. de -.'.as restauraciones , -:r :--1. sobrecontorneadas tienden a acumular placa, y es probable que -.-- :, ::,-.:¡ismos de autolimpiezapor los carrillos,los labiosy la lengua. ' - - -:.:j ::¡u¡¡ente essobrecontornear las superficiesvestibular y lingual. A menudo sepresenta - - =' -: sobre metal, porque el técnico de laboratorio intenta obtener el grosor adeForcelana - , . : : : . ¿ ¡ ¿ p a r ac u b r i r e l m e r a ls u b y a c e n ry p r o p o r c i o n a u n ¿ s p e c r o j s e s r é r l c o . e r m -: -::,:: ¡alla¡ la cantidad de tejido dentario necesariopara que el espesordel metal y la por- -::- ,:----: un contorno adecuado(Carranza col., 1998)y

Fig.3-90A

Fig.3-90B

A y B, El manejode lostejidosgingivales un talLado hombro permitemejorar a silueta más con corora Preoperatorioy posoperatorio,

Fig.3-9| A

Fig.3-9| B

lo de A y B. El ta lado con hombro permitedaries forma de raíza los cuellos lascoronas, que confie= -mejor aspecto es1ético. PreoperaLo'ioposope'aLo'o, ¡

ADoNfaLaGiARESTAURADORA /NcoRREcrA. CLAvEs 1ARA MEIaR.ARLA ,41

Fig.3-92A

Fig.3.92C

A, B y C. La forma de ra2 en el cuero permtreno só o melorarJaefética,sinotambiéncrearlas mismas condiciones existen un dientecon la que en suDerfc cerertaria expuesla, e esto es,slpe-licres menos convexas hastaplanas. y

=e ¡_724

,42

ATLAS E aDoNroLoGiARE5TAURADoRA D

Fig.3-93A

Fig.3-93B

cue las A, B y C. Ft- oc¿siones. sr-,oer+lcies - a d i c u l ¿ r¡ e d e ns e " a o corresponder;n l¿zora y en convexas hastaplanas virtuc ligeramente de un talladoadecuado(véaseeprgrafe fig. a 3-82,4,B,CyD).

Fig.3-93C

ODoNfaLaGiARE5TAURADoRA lNcoRREc¡A. CuvEj pARA ^¡EIORARLA l4t

La fo¡ma de raíz recrea forma que ¡ienen las piezasafectadas enfermedad la por periodontal,es decir,menosconvexas el esmalte, vez planas, que tal paraconseryar estadode saludlogradocon el el tratamiento.

Fig.3-94A

Fig.3-94B

A. El biselno permitetener ei ugarsufciente parae metaly el acríl Muchas co. vecesse sacrifica el :spesordel n¡aterial estético. Estasituación tiene susinconven entes, uno de los cuales ]a decoloractcin y es :l otro,el desgaste precoz. Eltalladocon hombro permitrá albergar metaiy el materiaelético sin B, el '(O1\,en nLes. e

Fig.3-94c

Fig.3-94D

C y D. El resultado estéticoogradose basaen la reconstrucción la silueta de coronallo másaproxrmada al d ente natural.

a44

R A r L A sD E o D o N r o L o G i A E s ¡ A U R A D o R A

Fig.3-9sB

Fig.3-95A Para escasas deficientes. c-: o produdrode retenciones de es A y B. E otro problema a caíd¿ los frentes, o puedaconfeccionar ca]aretentiva un talladoque genereeLespac sufcier:= es adecuada, necesario una se de en no paraalbergar La cajaretentlva sólo colaborará la retención frente sinoque tambiénreduciÉ . a. de y además la ya adecuado unifbrme, posibllidad plgmentación éste, que al dar un espesor de de con el por seán menosostensibles, o tanto no se manfestarán dimensionales retención, cambios os a desorend mientodel frente,ni la filtración travésde los bordes.

Fig.3-9óA

Fig.3-9óB

una caie es o A y B. Paraevitarque os frentesse pigmenten se desprendan, imprescindlble Preparar :-: en ComO esteCaSo, acePtables, qUe retenconesauxiiareS pararetencón de acrliCO, a VeZ a Correcta prueoaoe La corona en se visualiza e momentode la

ADoNroLaGiA REsTAURADORA I,tcaRRECrA. Cuvrs pm¡ MEIoRARLA l45

Fig.3-978

A, B z C. Imágenes nos rnueslran srueta que una :: -:^al adecuada contornoscorrectos las con en :: :-. rbres.

Fig.3-97C

146

R ArLA5 DE aDo¡,troLaGíA ESTAURADoRA

?:?:l".Fx-rst":'p:exlr-*,!s--:
Cuando los dientes están en conracro proximal, los espaciosque se ampllan desdeel punto de contacto se conocen como troneras. Para más detallesvéasecapítulo 4. Cada espacio interdentario tiene cuatro tronerasJ una vestibular, una lingual, una gingival, que es el espacio entre el área de contac¡o y el hueso alveola¡ y una oclusal o incisal, coronal al área de contacto. Las troneras gingivales se conside¡an críticas en la odontología restauradora.Las superficiespronpara la saluc males de las restauraciones dentalesson importantes, porque crean las troneras esenciales gingival. Desde el punto de vista periodontal, la tronera gingival esla más importante. La enfermedad periodontal causadestrucción de tejido que reduce el nivel del hueso alveola¡ aumenta el tamaño de la i¡onera gingival y crea un espaciointerdentario abierto. morfológicas de la co¡on,¿ Las restau¡aciones pueden construir para conservar las características se yla raiz, y retener la tronera aumentada y el espaciointerdenta¡io abierto. O bien, cuando la situació: para que las troneras gineestéticalo amerite, se da nueva forma a los dientes con las restauraciones valessean llenadaspor la papila interdentaria. Pa¡a reubicar la t¡onera gingival, el odontólogo cambia el conto¡no de las superficiesproxrm¿les y ensanchalas áreasde contacto más hacia apical. La encía interdentaria asume su forma normal al llenar la nueva rronera que se le proporciona, lo que debe se¡ adecuadoen todas sus dimerslones. lJn contorno muy voluminoso en la región cewical de la cara proximal aplasta Ia papila gingitr, lo cual dificulta la higiene bucal, produciendo inflamación gingival y pérdida de inserción.

Fig.3-98A

Fig.3-98B

de proximales impidenuna impieza correctay promuevena aparición cares y " A y B. Los espacios y ósea. gingivales, promoviendo pérdida inserción la pérdida la de inflamación lostejidos de

ODaNfoLaGiAREJTAURADoRA rNcoRREarA. Cr¡v¡¡ p¡n¡ MEIaRARLA,47

:.:acios proximales cerrados por una sotdadura :. _'emadamente amplia, que rmpedirá higiene ia ::=cuadadel espacio interdentar o.

Fig.3-99

Fig.3- | 00A

F i g .3 . l 0 0 B

A y B' El talladoen biselno permite una reconstrucción adecuada la siluetacoronal.paradar e de -- espesorque no trasluzca metal,no hay más alternativa el que englosarlos contornos. Estotrae :l:no consecuencia espacios proximares cerrados, coronassobrecontorneadas una estética y mu¡ : sicrente.

148

A r L A sD E o D o ñ r o t o G / ' A E s T A U R A D o R A R

F i g .3 -1 0l A

F i g .3 - l 0 | B A. El espesor logradocon el hombro permitetener un grosorde metalcorrecto. l"Jás B. aun,hace posible reconstru e espaclo r proximal, uso inc teniendoun atacheentre los dos incisivos centrales. prox malesadecuados C. El resultado espacios son paracolocarelementos interdentarios para la hrgrene,

F i g .3 -l 0 l C

Fig.3- | 02A

F i g .3 -l 0 2 B

A y B. El msmo paciente anterior Preoperator y posoperatorio a zonade caninoa incsivocentral; . o en se observala reducción anchode a soldadura, que permte reconstruir del lo correctarnente espacro e o r o ' , i r a l I a l ^ i g i e r b u c a c o r e r e m e n - oa u . i la r e se s p o s r b l e . . e s

2.2.4. Relacién de contacto En el próximo capítulo se desarrollaráextensamenteel tema de la relación de contacto y los tejidos periodontales.

OooN¡otocí¡ RESÍAURADoRA /NcoRREcrA. Ctnvrs peaaMEoRARLA,49

2,2.5. Cara oclusal

Fig.3- | 03A

Fig.3- | 03B

A y B' lmágenes que nos muestrancómo,si se tiene el concepto de la odontologiarestauradora con --:erio periodontal, puede modifcar la anatomíade lascarasoclusales se para apioximarlasa las naturales.

l::a oclusal adecuada premola¡dondese ve del :-e la cúspide lingual máspequeña es que la :-spidevestibula¡ que la asemeja la anatomía lo a :: usaldel dientenatural.

Fig.3- | 04

La relación contacto de y su implicancia la etiología en de la enfermedad periodontal

¡recuentemente se Presentaen la clínica la necesidadde intervenir en el espacioproximal por la existencia de caries, lo que requiere la utilización de restauraciones rígidas o plásticas para la ¡econstrucciónde eseespacio. Los parámetros que se deben tener en cuenta para una reconstrucción proximal exitosa son: la anatomía de la cara oclusal, una convivencia adecuada del material con los tejidos gingivales y una reconst¡uccióncorrecta de la relación de contacto. Uno de los síntomas en una ¡elación de contacto deficiente es el empaquetamiento de comida '' las consecuencias que produce. Para evitar esto último es imprescindible el uso de marrices y . uñas. En el momento de elegir una matriz para la restauraciónde un contacto perdido, conyrene inc¡ementa¡ las precauciones, que resulta trabajosoobtene¡ contactosproximales idóneos, más ya ¿un si se trata de restauraciones posterioresestéticas. Es primordial establecer tronerasgingivalesamplias que posibiliten el mantenimiento de la bio:ompatibilidad con los tejidos que en ellas se alojan y el material ¡esrauradorque las conforma. La invasión del espacioproximal con material de obturación, la presenciade restauraciones des'cordantes y la falta de una relación de contacto correcta realzan la necesidad de reconocer la :mportancia de la morfología del espacioproximal desdelos puntos de vista:

/

Biológrco
Fisiológico Profiláctico

152

A T L A sD E o D a N T o L a G i AR E s T A U R A D o R A

Fig.4-lA

Fig. 4- | B

En ocasiones puedeobservar la clínica se en situaciones as cuales material restaurac b en o en el de ón, mal seleccionado, invadiendo espac prox mal;es unade lascausas está que ind can el fracaso la el o de restauración oérdida una relac de contactoadecuada. de oor ón Si bien no haydo or n sintomato ogiapulpa¡s n embargo, paciente e manfiestaincomodidad, or fétcc. o y proximal. encássangrantes un compromso estetico importante, restauración invade espacio el Es La que a reconstruir piezas se tuvreronen cuenta os tej dos que as soport¿n; evidente las no éstosfueron proxima y lascaras que lo conforman, igual que a agredrdos, olvidóla anatomía espacio se del al arqutecturaoclusa, No privó el criterioperiodontal,

Obturaciones con que excedente amalgama de proximal, nvaden espacio el Resulta dente a pérdida ev
-:^^^ ¡, ^^ l^ --^-+^ ! s)té ncton< ^-^.-:-^l P, u/,, | ,é,i hie dp e p< mic

ado del molarcoincidente con el margendesbordante,
r.nn n a¡lr¡< v fra<:c <p

desgafaron os excedentesy se conformóuna mejor eliminando gran La anatomía,
. ^^¿'. ^ .la .^n+r/+^

proximal convirtiéndola y en
u L- -d Pc9uc -<f^ -^+^ ^, ^ ^^ ,a ,drsrd,9us >s t---i,dt,4 ^-t, --t ., uL,uJ4, /

:róxima a terc o vestlbu ar !¡ su caraoclusase talan
: rr¡< f¡c:< vertientc< v

'ebordesmargina Se deja es.
-:: .^- ^ ,^^l-^ u rd 5LrP!-, Ir i¿l: v n m¡c ^-^:^ !- d,,,PId li(: ., / ñ^(ihlp

Fig.4-2A

Fig.4-28

de El la del o :ara evitare atrapamiento placa. objetivoes facilitar impieza espac prox mal con elementos gingival. pararecuperar salud el hilo,los palilos o cepillos interdentarios la :c-no

LA RErAc/óN DE coNTAcfo y stJ tMpLtcANctA LA ETtoLaGiA LA E¡\FERMEDAD pERtaDoNTAL | 53 EN DE

-- :ste caso, espacio el proxima no estáinvadido - a restaurac pero,sin embargo, :_ ón la encá se -- :-entra igualmente amada. infl -:- la anatomía oclusalno fue la correcta, se no - , - . -c n l o s r e b o - d e s n a r g i n a . e so e \ : s l e r. -:::ón de contactolirme; por lo tanto, la -'.ración gingival respondea la presencia de ::¿ bacteriana, favorecida por el .-- raquetamiento alimento, de

Fig.4-2C

Estos tres casosdemuestran la importancia de la relación de contacto y el espacio proximal en la -:iología de la enfermedad periodontal. Según se desprendede la bibliografía revisadareferente al tema de la reconstrucción de la relación :: contacto, existe una problemática en común por parte de los profesionalesodontólogos, a sabe¡ la :e obtener puntos de contacto firmes en las restauraciones estéticasen el sector posteriJr.

I.I. RELACIóN DE CONTA.CTO
La relación de contacto tiene su importancia en el mantenimiento de la contisüidad del a¡co den.-rio y la protección de la papila inte¡dentaria.

.:uema de Ackerman. ! surcointerdentario;Vl, vertienteinterproximal; . . vertiente triturante; cúsplde; espacio C, El, -:erdentaTto. Fig.4-3

154

A T L A S E o D o N T o L a G i AR E s T A U R A D o R A D

El punto de contacto divide al espacioproximal en dos paftes diferentes en cuanto a caracterísricas y mncrones. La comprendida entre el contacto y el reborde marginal es convexa en los ejes transversaly sagiml; es la llamada "vertiente interproximal" (\4) que, con la homóloga del diente vecino, forma el suro interproximal o interdentario (SI). Su profundidad y ancho dependen del grado de desgasre; más aricho en los jóvenes y se rírnses forma en una hendidura en las dentaduras abrasionadas. La otra parte del espacio es la que está siruada apicalmente al punto de contacto. Tiene forma & pirámide cuadrangular, ocupada por la papila gingival, su vértice es el punto de contacto y su basq h cresta alveolar. Las paredesproximales son las carasdentarias: Las mesialestienden a la concavidad a medida que se aproximan al cuello, y los primeros premolrfes son los más marcados. Las carasdistalesson francamente convexas. Las vestibulares,palatinas o linguales son abiertas.

Mientras las características morfológicas del surco semantengan, la retención de alimentos o la alrcración de eseespacioserá nula. La relación de contacto fo¡ma una entidad anatomofisiopatológica. Es el sitio alrededor del cuC una serie de estructuras mantienen un equilibrio, y la pérdida de éste puede determinar modificeciones en los tejidos de soporte. Su persistencia asegura una continuidad correcta en todo el aro dentario, por Ia contigüidad de sus elementos. Cada-pieza soporta sus proximales, asegurando h estabilidad de la posición de los dientes en sentido horizontal y facilitando la transmisión de ftrerzas masdcatorias en todo el arco dentario. La contigüidad es la mayor premisa de normalidad- Sc preservan así las fibras dentodentales y supracrestalesque, cabalgando sobre la cresta interdenta¡i¡,van desde el cemento de un diente hasta el del vecino.

l.l.l.

Funciónde la relación de contacto

Protege papilainterdentaria. la Da estabilidad arco. al Facilitala higiene. Estáconstituidapor: 1.1.1.1.Puntode contact<.¡. 1.1.1.2.Rebordes marginales. 1.1.1.3. toneras. 1.l. 1.4. Relaciones oclusales. 1.1.1.5.Fibras dentodentales.

LA REIA./ÓN DE coNIAcIo Y sU ]r'/PL]CA,I,ICIA EIIoIoGiA DE tA E]\FER^,1EDAD pERtoDoNrAL | 55 EN tA

| . I.2. Componentes ta lefa-c!ón colltlcto qe !9
| . 1.2.l . Punto de contacto
Es Ia,porción de las carasproximales en la que se tocan dos dientes adyacentes. La ubicación del punto de contacto depende de la convergenciade las carasproximales de las piezasque la forman, su angulación, su tamaño y su forma. Convergencia La convergencia las caras de proximaleshaciacervicalpermite determinar la posición en el sentido inci¡o-ocluso-cervical laspartesmás prominentesde las caras de proximalesqu. ,. .orr.rpo.d.n con el mayor Jiámetro mesiodistalde las caraslibres, que en todos los dientesse encuenüan ce¡cade incisal u oclusal. Pa¡aambasarcadas, siempreen los incisivosdonde la convexidadesrámás cercade incisal; luego es se 'a alejandoprogresivamente medida que va llegando a los molares,pero sin abandona¡ a el tercio oclusal. Los tamaños de las caras proximales son diferentes en un sentido u otro; las caras mesiales son nayores que las distales. Las carasdistalesmuestran mayor oblicuidad en ambos sentidos que las carasmesiales -con referen:ia al eje longitudinal del diente-, de manera que, si se prolongan loi planos de las ca¡asproximales, se :nterceptaránen apical y hacia mesial del eje. Son más convexasque las mesiales, los premolares y y los Iolares presentanun ligero aplanamiento cervical.

r convergenc de Iascarasmesial distalse dinge a y '-ancamente haciael ápice. Estotteneuna razonde .:-: a necesidad contribuir formar entre dos de a ::ntes prox males, haciacervical punto de y del :rrtadro,el espacio suficiente como parapermitr la ,: cacrón la papila de grngival. mesial; dista, lY, D,

Fig.4-4

EI valor de la convergenciaes mayor en palatino o lingual, y menor en vestibular. En los premolaresy molares, la presenciade la cara oclusal hace que, a su nivel, el diámet¡o mesiolistal sea menor en palatino o lingual que en vestibular, porque alli se opera la convergencia de las :aras proximales.

| 56

A r t A DE s

OD OI ' ] I O O Á R E S I A U R A D O R / L G

Angutac!ón
I ER 2DOPREMOLARES SUPERIORES Y

150
Fig.4-s
IER 2DOPREMOLARES INFERIORES Y

La vistadesdeincisal oclusal lasdiferentes u de piezas dentarias indica que cadacaraproximalo libretiene direcciones angulaciones y diferentes,

Lascarasmesiales distales y forman parte de planos que convergen el ápice. en Estospianos tienen dilinta angulación,lascaras y distales más son oblicuas que lasmesiales. Fig. 4-6

Tamaño

+

I
I
$f
La porción más prominentede las caras proximaes,en sentidoocluso-cervical, está próxima a oclusal.

Fig. 4-7

LA RELA;:óNDE caNTAcro y su tMpLrcANctA LA ETnLoGiADE LA ENFERMEDAD pER/oDoNrAL I s7 EN

v
__>.

t

<-+

P
Fig.4-8

v

-a mayor Prominencia lascarasproximalesen sentidovelíbulo-palatino o lingualestá cercade de .estibularLa parte más prominente de las carasproximalesen sentido ocluso-ceivical está cercade :clusalLasflechas indican mayorprominencia sentidohorizontal lascaras ia en de proximales.

"1 r.rr:
Fig.4-9B Fig.4-94 A B y C. El punto de contacto está ubicadohacia .:stibular oclusal lascaras y de que lo conforman, :: los incisivos los molares; a sufreuna ligera '- graciónhaciacervicaly palatino o lingual, .:¡erando nichosdesiguales, los que el más de , -:íundo es el lingual. Fig.4-9C

En síntesis, el punto de conta.cto está ubicado en los ter.¡os vestibular y oclusal de las caras que particípan de su formación.

l¡8

A r L A sD E a D a t \ r a L a c i A E . s T A U R A D o R A R

Forma y evolución El punto de contacto es real en los primeros años de las denticiones. La acción masticatoria determina movimientos reducidos del diente dentro del alvéolo. De estamanera, se produce una ligera fricción entre ambos, el punto se desgasta se transforma en faceta. y

Los contactosconvertidosen facetas tendán forma ovaladaen el sector anterior y eJeje de éstas seráverlical. los posle'iores t.l se.á redorde¿da con un eje horizontal. flechas Las indican distintas las direcciones de despazamiento dienteen el avéolo,lo dei que julifca el diferenteele de la faceta.

Fig.4- | 0

Con el transcu¡so de los años, la papila también modifica su forma, va acompaiando al desgaste del punto de contacto. En el momento de la erupción, la papila es puntiforme; con el transcurso del tiemDo, se transforma lentamente en una estructu¡a en forma de meseta.

Con el transcurso tiempo, del la
-^,1;l.r.iÁñ .^ni:-iñ ---t-i^ tr.
,v

Aol n' 'n+¡ Ao hi¡.n ocner.r el
,d !s

.t^ r^---

,-t^ t- ^-^i ,4 PdP,d

r¡erdental.

Fig.4- | lA

Fig.4-llB

LA RELACTÓ|'| caNrAcra Y su tltPLtcAtlctA LA E|aLoGrA DE tA ENFER^/EDAD DE pERnDaNTAL l ig Et't

Asimismo, las aristaso rebordes marginales se redondean, las vertientes interproximales y t¡itu¡anres se aplanan y las ranuras se borran, lo cual reduce la eficacia masricatoria.

F i g .4 - l 2 A

Fig.4- | 28

ramañode la papila varíade acuerdocon el tamañode lascarasproximales que la conforman. un En :lr-te transversal' vesthulo-lingual,papila triangular los anterlores, la es en que en los Dosteriores mientras :.lede tener forma de meseta, una depresión con centralllamada EJpunto de contactose ubica col. :-ironata este.

El col es cóncavo en sentido vestíbuloJingual y resulta más vulnerable a la enfermedad periodon::J, ante un contacto incorrecto o una tronera mal reconsruida.

-:n la extracción dientese ve el col o valie de :- - e laspapilas vestibular palatina, col varíasu y El '- -:na y tamaño según tamañoy la forma de la el ':::Ia flomado de BonerC. y BonerN., Int. Journal , ' r e r i o d o n t i c& R e t . D e n t . 2 ,l 9 B 3 , p á g . 3 1 ) .

Fig.4- | 3

l.l .2.2. Rebordes
Función
- Constituyen la relación de contacto. - Distribuyen los alimentos. - Protegen la papila, evitando su lesión. Están constituidos por la "vertiente interproximal", que es la comprendida entre el punto de co:,tacto y el reborde marginal, y la vertiente triturante de la ca¡a oclusal. Los rebordes marginales de ,:: dientes posteriores adyacentesdeben estar a la misma altura para lograr los contactos y las tron<:correctas.Cuando estarelación falta, hay un aumento de los problemas asociadoscon contacros d¡':-les y troneras defectuosas.

Fig. 4-l4A

Fig.4- | 48

que Obturacrones demuestran talado adecuado los rebordes el de marginales, susdos vertientes. con y oclusal la proxima.

1 . 1 . 2 . 3T r o n e r a s .
Alrededor del punto de contacto se disponen cuatro espaciosimaginarios que pueden compar¿:-t' con pirámides cuadrangularesunidas por sus vértices. Se las denomina nichos, troneras u ho¡naci:=i y son: vestibula¡ oclusal o incisal, lingual o palatino, y cervical o gingival.

OCLUSAL

o tNctsAL

o z

5 f
o

5 f
E F
1^

É

Los nichosinterproximales triangulares, son cóncavos, formadospor los contornosprox r¿ =
de lñ" .rién,é< l-)e , li <¡. i-nnn--,r¡61¿ s¡ ¿

reconstrucc proximalde lasrestaurac ón ones ::e obleto de cTear espacio prop cio para¿.'-- 1un grr-gival.cialrrelle.la pdpla i'rte.de-: a oapila In glngival, lenala tronera

Fig.4- | 5

LA RELAC]AN E CONIACfA Y SU IMPLICANCIA N LA ETNLOGIA D E D E L A E I ' ] F E R M E D AP E R / O D O N I A T I 6 I D

Susbases orientan: se a. Hacia la cresta alveolar. b. Hacia la superficie oclusal,opuesta la anterior. a c y d. Hacialascaras Iibres. opuesras enrre,í. En una boca de formasy funcionesóptimas,la papila gingival conserva forma, su siempreocu_ pando esatrone¡a.El nicho vestib_ular el menosp.of""dJ, y el li.rg,r"l, el más es profundo. E'l oclusal esel máspequeñoy el gingival,el másimportanr. po, ,u función y anatoml", ya q.,. todos los procesos patológicos presentan esazona. se en Lastroneras amplias, abiertas, proporcionan escasa proteccióna lasestructuras soporte¡ en conde secuencia, alimentoseempaqucra. el Si la papila se altera,es por un margengingival incorrecto,un contorno proximal exagerado y . nichosinadecuados, lo general por muy pequeños.

La dilribución de lastronerases más regular los en 'os ^ o dTes/ p.erola-es que er irc sivos7 caniros, dada a mayoramplitud lascaras de proximales.

Fig.4- | óA

A .nedida cue se va naca e, sectorposrenon ta papila cambia forma;se hacemásalargada el de en sector anterior y cuadrangular el posterionLa en anatomíade lascarasproximales, como la así presencia lascaras de oclusales la anatomía y ósea, determinanestaforma. Fig.4- I óB

162

4t ¡

or ooo¡ o oc¡ Rr rA RADoRA

Fig.4-l7B

La lmportanc de a papia proximal a radica . :al susceptbilidad ataquede a placabacteil=-. :-: il s e d e b en o s ó o a l a p o s i b d a d d e r e t e n e r : . : .
nre r.r- :,c' dc rlifir c,,< .:r¡.térí<+i.:< r.n-rre?¡,si-lo L¿-r'- :- : h <+¡lno rr<. . Fl ¡: p T e lo e ( - i ^ : : : -ó .

de estratficado, suspocascapas cé u as.. . con hacende estafbrma --. faltade queratinización de débilbarreraparalos productos a p aca ' bacterana.(Corte histoógico de un trabajc :Nev ns y J.f'1el oning.)

Fig.4- | 7A

Fig.4- | 8A

F i g .4 - l 8 B

p i L r o c ¿ s o ^ e s .o Sc o r d , c a d e sp - o r r n a l e s o r ^ ' r ¿ ne s t d s , o ' o c r d r p e rm : . e r a o i a - u n ¿ D ¿ p ¿ - . . l d . r p l i a . c o r o e ' r l ¿ c ¿ r ¿- e s ¿ d e l p ' r e ' p ' e ^ r o l ¿ ' s u p e r o : f n e c l e c d s o , d e s l ¿ u ' ¿ c 0 1 e l . o - l pro ' 'r"roL cor ¿ cor-c¿v d¿d correspord erte es rmpe-dtivd. s-o r- L..no n p ra el uso de elere'r-c : f - ' ¿ d c i o n ¿ | e .e n e s ( ¿ s o , rge-e bura ro . e e o s ( e p l o s r l c r c e ' r - ¿ s ,c o r o e l P o . ¿ o r u s h oo l i r p . : Estoselementos se adecuaránal tarnaño v la forma del esoaco Drox mal.

LA RELACtóN coNTAcfa y su tMpLlcANctA LA ETr:.L}G,A LA ENFERA4EDAD DE EN DE PER/ODONIALI63

Fig. 4- | 9A

Si lastroneras están reconlruidas en forma adecuada, recordandolos parámetrosanatómicos mencionados, existirá espacio un correctoparala papila, cua/convivirá un hábjtat la en que le brinda satuc, Fig.4- | 98

| . I .2.4. Relaciones oclusales
El mantenimiento de la relación fosa-cúspidey la perfecta reconstrucción de la anatomía oclusal son factores que contribuyen a la integridad de la relación de contacto.

l. | .2.5. Fibrasdentodentales
Las fibras colágenasinsertadas en el diente contribuyen a darle el tono de firmeza al marge¡ grngival. Las fibras gingivalesno se distribuyen de manera irregular o aleatoria,sino que se disponen en diferentes grupos de acuerdo con su inserción y el curso en los teiidos.

164

D R ATLAs E aDoNToLociA ESTAURADoRA

Fig.4-20B

Fig.4-20A ADHERENCIA EPITELIAL E INSERCION CONECTIYA
,,;1

l. Crestodentales: corresPonden grupo de haces al
áo fihr:< ncrinrlnn+:lpc (p

extiendendesde la crestaósea a en dirección oblicua la corona. Su funciónes detenerla extrusión diente. del rodeanal diente 2. Circuiares: en sin insertarse éLa modo de anillo.

Fig.4-20C

y 3, Gingivoóseas gingivodentales:dirigendesde se del la frania suoraósea cemento hastala encíaen forma de abanico, tanto en la encíamarginalcomo en la insertada. interdental. pasando y o óseavestibular lingual palatina, con inserción 4. Arciformes Por la papila de de la cuya 5. Deniode1tales, furciór es ma,]tener firmeza la relación cortacio,ya qLe estáninse-r¿cé y denominantranseptales, cumPlenu.¿ Estas fbras también se en el cemento de dos dientesadyacentes, importante función en la defensacontra el avancedel proceso inflamatorioperiodontalhaciala cresia de ósea.Su integridadcontribuyea evitar el empaquetamiento comida y la continuidaddel arco dente 3 anteriorde lasfuerzas por acciónde la pLaca componente alterael bacteriana, Su delrucción, lC, conectiva. AE, epiteliode unión; inserción

LA REtAa/oN caNTAcray su tMpttcANCtA LA Ef¡aLoGiA DE EN pER,oDoNrAL | 63 DE tA ENFER^4EDAD

| . 1 . 3 . M e c a n i s m o d e fungr_9n.1,l.rj"I,rt9una relación de contacto correcta -d_9 Al acerca¡se cúspide dienteantagonista una ¡elaciónde contacto la del a considerada normal, el alimento que sufreel impacto masticato¡io va comprimientoa modo se de un émbolo. Por la acciónde los planosinclinadosde las cúspides, alimenro el esdividido; parte de él seprovectasobrelas caras libresy parte,sobrelas caras proximales. El alimento se desliza por la.wertiente proximal: ar llegara.lpunto de contacto,se divide, desplazándose sobrelasvertientes vestibula¡es y.palatinas ling,ial.r, áesde o donde .. to-"do po. io, l"bior, los carrillosy la lengua,paraluegosercorácado ru.rr"-!.r,. entrelos arcosdentarios. Si no existieran -surcosy rebo¡des víasde escape marginales_ habríadesplazamiento, el ali_ no y mento quedarla impactadoen el espacio proximal.

Fig.4-2lB

Fig.4-2lA A. Visiónproximal: alimento el comprimidoentre ,os dientes desliza se hacialascaras libresy las verttentes la papila de proximal, Visiónde caras B. Dres:at manteneruna relaciónde contacto con ectael alimento distribuye lascaras se por oclusales no se empaqueta. Visiónoclusal: y C. una anatomía correctade la caraoclusal, como de así nichos vestibulareslinguales,una ubicación y y correcta del punto de contacto permiten ei desllazamjento alimento deJ por los surcos y ranuras la caraoclusal de

Fig.4-2I C

f66

A r t A s D E a D a N T a L o G i AR E 5 T A U R / D o R A

2:r-:.--!.!:!.P.Sa.V5,T-+-r.Fl!.I,_o_.pJ*c..,o*l!!9"4
En 1930,IsadorHirschfeldsededicóa estudiarel empaquetamiento comiday lo definió co¡no de la introducciónforzada,principalmente alimentosdurosy fibrosos,en el espacio de proxima.l, cornprimiendo el tejido gingival,provocado por las fuerzas oclusales la masticación. de

El empaquetamiento aiimento provocadc::de es una malaanatomía y oclusal por la fáltade tall¿c: adecuadode los rebordes marginales ambas en restauraciones, esto sumadoa a ausencia todo ::-: del punto de contacto,

Fig.4-22

El mecanismo que da origen al empaquetamiento es más complicado de lo que aparentemen:i sugiere una retención de alimento en los espaciosinterdentales. O'Leary estableció un índice para medir la intensidad o firmeza del punto de contacto. Consis:: en pasar el hilo dental por un espacio, traer hacia el operador ambos extremos y tironearlo. Segui la resistencia que ofrezca, será el valor que ocupe dentro del lndice: ajustado, flojo y abierto (i.éase

fig. 23A,B, C y D).
Para medi¡ el ancho se ubican los dos extremos del hilo paralelos en dirección oclusal, esto perm:¡e medir el ancho vestíbulolingual del contacto. Sin retirar el hilo, y llevando ambos cabos hacia r-ctibula¡ se mide el ancho ocluso-gingival. Si la separacióndel hilo entre los cabos es de 1 a 1,5 mm. estaráen p¡esenciade un contacto normal.

y pER/oDoNrAt a67 LA RErAcióN caNTAaTa su tMpLtcAt,tctA LA ErnLaGiA DE rA ENFERMEDAD DE Et.t

Fig.4-234

Fíg.4-238

Fig. 4-23C

Fig.4-230

Indice O'Leary, de A y B. Ajustado: reslstencia marcada. Flojo: resstenc mínima. Abierto: no haycontacto. C. a D.

168

Arr¡s DE aDot,troLoGREiTAURADoRA iA

2.2. CAUSAS_DEt: EMfAQUETAMTENT-O,COMTDA DE
El empaquetamiento de comida puede originarse por deficiencias anatómicas, funcionales o a¡:-:, tomo-funcionales.

2,2. |, Ausencia de la relación de contacto Ausencia relación contactopor faltade de de crterio periodontal. se tuvo en cuentaque un No princpio bio ógrcoen odontología restauradora es respetar relaciones las nterproxmales, más específicamente, el punto de contacto.

Fig.4-24

2.2.2. Mala reconstrucción de la relación d e c o n t a c t o

2.2.2.1, Ubicaciónincorrecta
Una ubicación inadecuadadel punto de contacto generadiferentes rroneras,siendo la oclusal ge:;¡almente la más perjudicada; ya seaporque es una tronera muy abierta o muy cerrada. En el momento de la masticación ese punto de contacto trabaja ma1, hay una distribución d¿:-ciente de los alimentos como consecuencia,se abre y el alimento se impacta.

2.2.2.2, Firmeza inadecuada
Cuando no se utilizan los elementos acertadospara rehabilitar el punto de contacto, éste se ¿b:¡facilitando el impacto de los alimentos sobre la papila gingival. L Amalgama desbordante entTelos mo ares. 2, Coron¿srr rel¿cion co.ltacto, de espd(io abierto. Pérdida óseade la crestaen amDos e s p ¿ 0 5 .0 o - r a a o c e N e v i r sY . . l r L J o u r n ao ' c .
Perindnnrr< Rccr Den, A l9Rl ñ'. o

Fig. 4-25

LA REIAc/o/v ca,'trAcraY sLl tMPLtCANctA LA ErnLoGiA D€ LA ENFERMEDAD DE EN pER/oDoNr¡t

| 69

2.2.2.3. Anltomil lngorrgcra 2.2.2.3.lAnatg.l¡ja . incorrecra .9c!u¡al
de las causasque favorecen al empaquetamiento alimenta¡io es la falta o la mala anatomla .Otra ocrusar por: a) Faltade surcos. 'o, F¿lc¿ ¡ebordesmarginales. de ¡, Ausencia de anatomía cuspídea. un desgasteexcesivode las caras oclusalesJ como en el caso de la atrición, es perjudiciar porque :umenta las á¡easde contacto oclusal, reduciendo el resalte, cambiando l" dir...ióí de las fuerzas, :educiendo o borrando las ranuras de escape. Thmbién tiende a distaliza¡ los dientes abriendo los con:.lcros. Elimina los rebordesmarginales y tiende a fo¡zar el alimento en el espacio interdental.

Fig. 4-264

Fig.4-268

A :^ralgamas anatomía sin oclusal. Falta rebordes de marginales punto de contactoinadecuado. es y Ésta - - . 2'rPliafacetade contacto, donde los surcosinterdentarios estánausentes vestibular muy amptos en y - :: : lalat no, slendosu vérticeuna meseta, Falta rebordemargrnal la amaigama B, de en mesiooclusa oel --:'molar inferio¡no se reconstruyó la parte dentaria faltante, devolviendo alturaadecuada sus una a :,i-: :es para egara contactos y con el antagonista su vecino.

:-.7.2.3.2. Anatomíaproximal¡ncorrecta

,: :-. ::-oximales planas que aumentan contacto el - :-. vecinos, pesar :a de ser una muy amplla : -: -: e de contacto, funclonar; al no -- =..-amente la relación de contactoes firme. , - : .e observa la radiografía, daño de los en al :i ::. ae soporte provocado por la ausencia de : : - --.: especralmentegrngival, le agregaa Ja se :::.:=:ración del margen generando una dupia - : -o'ro es el atrapamtento placabacteriana de
. = - : t q - e L d ^ ]e - l t o d e C o - - l d ¿

Fig. 4-27

l7O

Artts DE oDoNroLaGiA E5TAURADoRA R

N ichos

rados entre los di

con diámetro cervical

Fig.4-28A

Fig.4-28B

A, Espacio paracolocarun tTarírc insufciente :: puente, Aspectode la encíaal retirarlo. -: B. C. únicaopciónes colocarunasolap eza, pero :a- -e s D ¿ c .d b i e - l oD a r ¿ v T ¿ e l e r r p . q L - t ¿ - e - : : o e r n tanto vertical como horizontal. esta ma¡e-a . De comidaenL'a7 sales n quedarinpacada 7 s espacio ve favorecido cuantoa h giene. se en corv venci¿ los relidosblardos. de
Fig.4-28C

L A R E L A C / O N E C O I ' I , A C T A S U I M P L I C A I ' ] C IE I ' .L A D Y A ET.LAGIA DE IA ENFER'1EDAD ER/ODONTAL I7I P

2.2.2,5.Curvaturas

ximales inadecuadas

A mantener anatomía la cuspídea la forma de los y '-eb'ordes marginales, preservaJaeficacia se '¡alicatoria. La falta de conformaciónanatómica en ¿smantobras operator¡as puedecontribuir la a ateracióndel equilibrio silema elornatognático. del A. Cuandohayun contacto abier y unamata ro aiatomíaoclusal, comidase impacta. El la B. :lntacto es muy cerrado.La tronera gingival es :equeña. existeun espacio No proximal adecuado ::..a la hlgiene. consecuencia, ambosse En en ::servan lostejidosperiodontales inflamados por :'erentescausas retención placa. de de Fig. 4-29

2.2. cú.spidg_lTe-er:.1!: 3.

Fig.4-30A

Fig.4-30B

A' -' cúspide impelente aqueila es que al impactar entre dos piezas antagonistas el espacio abre proximai ' : ':.rendo er empaquetamiento arimentario. Una cúspide B. prominente puedeactuarcomo cuña, :::.-¿rdo los dientes antagonistasfacilitando penetración almento. y la del

r f l e s p a c : o b i e r L o n L ' ee l p r e r r o J a7 e r o r a a e a i n f e r i o r e d e b e a l a p r e s e n c id e u n a c ú s p i d e s impelenteque se manifestaya en el tal ado.N: hay espacro sufcientepara el matenalque reconstr¡irála corora, es obv o q-re la pre: óproximalantagonista sobre el espaclo será v eragerada oo' o Talto o ¿brirapern irendc : introducción alimento. de

Fig.4-3 |

-2:?:!:,-Ps..r"c'?"*gjil":le!:-r.?!-9.e"r-::"!.e.r.f.t-q=s=i¿--,!-(r.gllp-:".:j-!,:"g*tilglg
El movimiento del diente en el alvéolo provoca el desgaste material de restauraciónque recoñ; del truye las carasproximales. El punto de contacto se transforma en faceta y puede provocar la pérdide de la relación de contacto. Lo mismo ocurre con el reborde marginal, que lentamente va borra¡do su anatomía, convirtiendo las superficies convexasen planas y generando así la apertura del conacr¡ durante la masticación.

Fig.4.324

Fig.4-328

A. Los rebordes marginales lasvertientesinternasde as cúspides han desgastado y se con el transcur-.: del tiempo,generando una pérdida la anatomía y de ociusal la tronera nterdentaria, cambioanató-:tr Este favorece aperturadel contactoy en consecuencia la introducción la es forzada alimento la trone-= del en gingival. Desgale dei rebordemarginal un composite Clasetl. B. de de

y LA RELActó¡'t coNTACro su I\/pLtcANctA LA ErrcLoctA LA ENFERMEDAD DE pERloDoN¡AL l7-, EN DL

2.2.5. Atrición oclusalexcesiva 2.2t5t1. Transformación de las convexidadesocrusares facetas obric en que la desviación del alimento hacia el

Fig.4-33A

Fig.4-338

A' Cuandolasconvexidades ocJusaleslos rebordes y marginales normales, son impidenla penetración de :s alimentos hacia espacio el proximal. El alimento forzadohacia espacio B. es el debidoal Droximal, :esgaste lasconvextdades de oclusaies, lastransforma Dlanos que en Incl/naoos,

z.z,s-.!.!,¡i;pj!9.:--!:susa9!19:L9!.I_*eli::F:cl,ss-yLgigrle qe!_!l"árbr
suPerror
desborda la su

distal de su

ista

Fig. 4-34A

Fig.4-348

A, El desgaste oclusal tercer molarsuperiorcrea unacúspide del distal_que sobrepasa tercer molar al -'erionDurantela masticación, el alimentoempujará tercer molarsuperiorhaciadistal, Eltercer al B. --¡ ar distalizado producela ausencla punto de contacto, donde penetran alimentos espacio del por los al : -cxima generando empaquetamiento ' alimenticio. (Tomado Carranza [h,] Periodontologá de F clínica, .98.)

174

ArLAs E aDaNraLaGiA E.TTAURADoRA D R

Fig.4-35A

Fig.4-35B

del durante ma--- : la -:: A. Elempaquetamiento inevitable será debido desp al azamiento molarnferior que e B. lYolar desgastado oblicuamente sesuperpone La a supeilc d sta de suantagonista. fTomac::= Carranza[h,]Periodontología 1998.) F. clínica,

Pérdida de contacto

2 . 2 . 6 . 1 .P é r d i d ad g s_o_pg!:te.Tesialdistal, debido a la extracción o de un die-nte1lyacente

Fig.4-3óA

Fig.4-3óB

sobre os premoar:! ejercida la de1 A. La ausencia primer molarinferloraumenta cargamasticatoria molanB. La faltade '=.--:: pérdida punto de contacto la mesialización segundo y de favoreciendo la del cor el segL' .: p'emolarsupe'oaprovoc¿.¿ resi¿ z¿ciorcel p rre mol¿rsuoe'oa¿breel conr"c-lo molar inferior: distolingual segundo del ón mola[ sumada la distalizac que ejerce a cúspide a

LA RELA.IóN coNrAcro Y stJ tMPLtcANCtA LA ETDLaaA DE LA ENFERMEDAD DE pER/oDo^rrAL a75 EN

2'2'6'2' ll-"!'t*ig¡iS..l.o:.9-!-9!!:.''--pqlF.!!.'4S..1Spc¡i9!1-o.1ae,o.!.fgt.ry,qelt-9_t
Pérdlda soporte mesial de por ausencia primer del premolan malaposición generapor el La se volcamiento segundo del premola¡lo que altera a relaciónde contactotanto en mesialcomo en distal. malposición La dificulta higiene el uso de la y e ementosauxiliares, acceder limprar para a la troneragrng¡val,

Fig.4-37

Fig.4-38A

Fig.4-38B

A . B. Al perderla piezaantagonista, o general tercer mo ar mlgraoclusalmente, por el aterando as :::-crones de astronerasy haciendo que el punto de contactoseamásdébrl.

2.7.6.1.Extrusión del tercer molar

falta de an

ista

; g .4 - 3 9 A :

Fig.4-39B

: - iár desplazamiento faltade dientevecno,una manerade trabarel movimiento con un por es ':": entre lasdos últimas piezas. unade lasfbrmasde solucionar pérdidadel contacto Es a Po atache

176

ArLAsDE oDoNrtLo6iA RE5TAURADoRA

2.2.6,4.Aberturas oclusales permanentesde los espacios interdentarios
2.2.6.4.1. Desplazamientos producidosdespués extracciones (véanse de figs. 4-36A y B y 4-3 . t. La extracción segundo del premolar de prir:' y molarsupenorfavorecióa extrusón del prin-:. molarinferiorcreandounatroneraging ab - -_: va en su vértice,a ausencia contacco la de y , e C o ) r r J c c i ó n o r o ra r i " t ^ ¿ o e ( L ¿ cp o | a l L . : r c o talladodel muñón, material el desbordante, : -: _: y generan consecuente de convexidades el
Fmñ¡. é1, miAñi^ Aa r¡mA;

Fig.4-4O 2.2.6.4.2' Hábitos que apartanlas piezasdentariasde su ubicación,por ejemplo, cortar hilo coi: ,-¡ dientes, fumar en pipa, embocadura de instrumentos, morder lápices. 2.2.6.4'3. Enfermedadperiodontal; una bolsaperiodontal puede crearcondicionestalesque ei :. -do de granulación, al proliferar, empuja y desvíalos dientes.

Fig.4-41A

Fig.4-4lB

Lesón periodontal sever-= :-: provocael cambo de pc: : : de los dientes, tratarnle^.: E periodontal, resolver al e procesoinflamatorio r -:- :: e el tejido de granu ón. -:.. _-. ac laspiezas dentarias su t: : : a y o n g i n a l . A C . P r e o p e - a-:- B y D. Posoperatorio.
Fig. 4-41C

Fig.4-4lD

L A R E L A C I A N E C A I \ ] T A C I A S U I M P L I C A I ' I C IE N L A E T D L A G : A D E L A D Y A E¡/FERA¡EDADER/ODOÑ.TAL '77 P

2.2.6.4.4. Desplazamiento del diente pilar cuando existe un puente con un tramo a extensión. En
este caso' la presión oclusal del alimento .ona." .l elemento suspendido proyoca una inclinación del diente de soporte, produciendo la pérdida d. .o,r,".to proximal. Se empaquetará tanro en la relación proximal entre el pilar y el diente vei:ino, como entre el t¡amo y su vecino.

2.2.6.4.5. caries: crea una b¡echa en eseespacioproximal y hasta que no sc resraurecorrecramente,
se producirá el empaquetamiento (véase fig.4-42).

- -.:er eliminado parcialmente caries, la se ; -: :¿ el estadode la papilainterdentaria :: : -r.a por et empaquetamiento a/imentario, Fig. 4-42

- 2.7. Extrusión g9n

p,!an9oclusal ¡9¡p9ct_o11.

2 . 2 . 7 . 1 E xtrusión del último diente del arco .

-::- del últimodientedel arco manteniendo la : ' - - ::'d con el vecino. cúsptde La palatina del : : :-:e:ror se rmpacta entre los rebordes , ; -. :: de los molares inferiores, Fig.4-43

178

A T L A S E o D a N T o L a G i AR E s T A U R A D o R A D

?.2.2.3.-l:9ruift 4sg::9-'sltggotsxgtS::i9nis!-***9g:l3¿Hl9r9r99 elgegsig!*. Psr*gs-ge]e:gltgll**

Fig.4-44

La drlalización laspiezas de vecinas la brecha el cambo de posición a y hacenque lascúspides actúen la como impeentes, el maxilar En superio[la extrusión molar por ausencia antagonista de] del mantiene pero la ruptura de las relaciones contacto generala falta de contigüidad éste. continuidaddel arco, de de

2.2.7.3.Extrusión de un diente, manteniendola continuidadcon el vecino

Fig.4-45

Tercer molar extruido con ruptura del punto de contacto,lo que permite el ernpaquetamiento,

pER/oD0NTAL ,79 LA REtAalóN coNrAcro Y su tMpLtcANctA LA EfDLaciA DE LA ENFERMEDAD DE EN

- 1 . 8 .C a m b i o s d e p o s i c i ó n d e n t a r i a

2.2.8.l. Giroveriiglg¡¿"ggs-f-a;-o-r-9-c,9,11--91_9l!"p_aJy¡131n!-9.1'_t-o"39lgl!gr3siggLg
de contacto con sus vecinos

Fig.4-46

- - - =::sicion del premolar alterala anatomáde lastronerasy su relación con el antagonista; en -:=:-encla, favorece retención alimento los espacios la del en proximales.

r.2.8.2.lnclin1cjg.19-ry_9_1!i_b-¡¡J9ji_r¡-g_g-d_.-:-*S_P3j9i¡.I3:

Fig.4-47

' . . - : : : 2 p a l a La d e l s e g u n d on o l a ' s u p e r i o rr r p a c L a n L r e o s r e b o r d e s r a r g i n a l ed e ' o s i n f e . i o r e s r i e l r s .:' :- -: ta relaciónde contacto; este modo crea una zona apta para el empaquetamiento, de . . . - ^ d od i [ c J l L d d e sr l a h i se n e . : e

l80

A r L A sD E o D o N r o L o 6 i A E S T A U R A D o R A R

2.3.EFEcros PE!I!!4QUErA!'!ENI9 PE
El empaquetamiento de comida puede evolucionar desde una simple molestia compresiva, en sus comienzos, hasta complicaciones mayores. Por ser de evolución lenta y porque en algunos casos-1os menos-, no llega a producir más qrrc la incomodidad que mencionanios inicialmente; no se le da la importancia que merece y recién con el transcurso del tiempo, ante la presencia de una patologla instalada, se trata de buscar u¡¡ solución. El punto de contacto correcto aporta yentajasde importancia indiscutible y vital, pues al colabora con la contigüidad del arco, asegurala integridad de los tejidos de soporte. Su existenciay su colocación adecuadagarantizan una distribución uniforme del traba.jomasticatorio y la estimulación de h
-.^it^.^-;-.1

Las defensasnaturales que se oponen al empaquetamiento son: 1. La existenciadel surco interdentario. 2. Una adecuadaubicación del ounto de contacto. 3. Contigüidad del arco. 4. Equilibrio y armonía de las relacionesoclusales. Ante la presenciade factores capaces producir empaquetamiento, se obse¡vauna relación signide ficativa con el grado de inflamación gingival. Examinando los espacios abiertos, donde estáel alimento empaquetado,se observansignos que r'an de una inflamación moderada a una severalsegún la antigüedad de la lesión. Las causasmás frecuentesde anormalidades en los espaciosproximales son: 1. Placa bacteriana. 2. Presenciade cálculos. 3. Caries proximales que favorecen la acumulación de alimentos. 4. Obturaciones con contactos deficientes. 5. Obturaciones desbordantes. 6. Mallormacionesy giroversiones. Todas ellas actúan como factores de riesgo local que favorecen la inflamación; al invadir las zons vecinas,provocan la fo¡mación de una bolsa periodontal, generando luego la pérdida ósea. El punto de contacto inadecuado, al no poder oponer resistenciaal alimento, hace que éstese va¡iz se insinuando en el espacioproximal, y en los impactos sucesivos va acuñando sobre la papila gingiwJ y agravandosu incipiente cuad-roinflamatorio. Se establece clrculo vicioso, en el cual las ir¡itaciones mecánicasy qulmicas van destruyendo las un estructurasde soporte. La eficacia de los surcos y aristas para prevenir el empaquetamiento alimentario se mantiene u.n sólo cuando existen puntos o aun facetasen lntimo contacto proximal. La colocación de los puntos de contacto en condiciones de normalidad dene Lrn gran valor profu láctico, dado que generauna tronera gingival amplia y permite un buen accesopara la higiene, a lavez que crea una convivencia en equilibrio entre la restauracióny la encía.

É

L4 RL]ACóN DE TONJACIó \

I S I J M P II C A N C I AL N ] 4

L N A I A G i A D f L A F ^ / F E R / I , I F D AP | R I O D O N T A ] D

IAI

El aljmenro forzado contrael tercio gingival, la presenciaintensidad queseproduce, por e con tiene un efectoirritante directo, lo que desencaderr" ..rp.r..t." inflamatorias locales. Hay que tener en cuenta que el alimento retenido en el lugar de empaquetamientopued.e convertirse en ul medio ideal para la proliferación bacte¡iana,favoreciendolaagresividad de L placa. Sirr excepción,todos ios puntos de contacto cuya integridad estácomp-rometida p..sen-t"n acúm.r, lo de placabacteriana. FJ ePitelio de la papila se ulceray clínicamentese manifiestacon aumenro de la hemorragiaal sondaje,aparece tejido de granulación,infiltrado de polimorfonucleares todos los signosy srn,y tomasde una bolsaperiodontal. Puedensurgir lesionescariosas Serecordaráque el borde cavosuperficial de las restauraciones ClaseII escrltico, proclive a recien divas, sobretodo si son restauraciones eététicas. Hay una correlación entre el conraco abierto y er aumento de ia profundidad de la bolsa. I¿s va¡iables ernpaquetamiento comidason: del de - A]te¡acionesinflamatorias. - Compresión mecrínica la papila. de - Proliferación bacterianapor la degradaciónde los alimentos, lo que constituye un factor nuricional para lasbacterias.

CARIES PROXII'4AL INFLAMACIÓN E GINGIVAL

I
ü ACUMULACIÓN FLACA DE BACTERIANA

I V GINGIVITIS
HEMORMGIA

I
I

I

PROBABLES ABSCESOS

YÓsEA PÉRDIDA V PERIODONTITIS
4.48
)iagrama que muestrala progresiónde la lesiónprovocadapor el empaquetari"nto ¿" alimento.

I

182

A r L A s D E o D o N T o L o G i AR E S T A U R A D o R A

Fig.4-49

y que causael empaquetam ento de comida,con su efecto Persistente Los procesospatológicos inmediatas a distanc¡a. o tengacomplicaciones continuado, hacenque eLpaciente

lJ.1,-9"-llP!91s!9l::l!¡l:É!e!!:
Establecido el impacto del alimento en la t¡onera gingival, se pueden observar complicacronesa mediano o largo plazo. a Dentro de las consecuencias muy corto plazo se manifiestan: 1. Incomodidad causadapor la presión del alimento en doble sentido. a) Apicalmente, sobre la papila. b) Expansión mesiodistal absorbida por el periodonto de los dientes que forman el espacio afectado. 2. Hemotagia gingival. 3. Susceptibilidad a la infección. 4. Traumatización sobrecargadapor el hilo, palillo u otro elemento que utilice el paciente para calmar su molestia. 5. Masticación deficiente y dolorosa debido al impacto transmitido por el espaciolleno de comida.

LA RELAcIótt caNrAoa Y sl) tMpLtcANctA LA ErpLaGtADE LA ENFERMEDAD DE pER/oDoNrÁt I e3 EN

2.3.2. Complicaciones

a distancia

A más largo plazo las consecuencias que se pueden observar son: 1. Periodontitis. 2. Retracción gingival. 3.. Reabsorciónde la crestaósea,cuyo tipo dependerá del ancho de ésta. 4. Lafles proKmales. 5. Migración dentaria.

-= :resencia material restauración del de - . adrendo espaclo el proximal, igualque la al . - or" desbord¿rte, f¿cto-es so'l capaces de ::ener placa permtttr atrapamiento y el de ' - - e n ' o s .E s . on ¿ c e i s i o l ea i n f l ¿ n a c i ó n v .:-era|zada, aumentode laspapilas, cambio el el :: coloración la encía la ligera de y hemorragla,

Fig.4-50

Se puedeobservar magnitud cnítergingiva la del entre ambasrelauraciones, el daño a dlstancia es causado por un punto de contacto flojo y la mala ¿r-¿tom'i 'asresLaurac,ones cLario a süs de en conlornosproxrmates.

Fig. 4-5 |

Leconstruccrones composites de que no cumplen ls polulados de una relación contacto de por .Cecuada faltade talladode os reDorces ^¡arginales reemplazo punto por una y del supedciede contacto. compllcación distancia La a gingivitis. :s 1a Fig.4-52

184

A t L A sD E o D o N r o L o G / 'R E S T A U R A D o R A A

y 2.3.3.Signos ¡íntory1¡de! e.mpaqqetamle.llo.de.cgll¡da
que podemos enume¡ar en el empaquetamientoalimenta¡io .¡ -Los signosy síntomasmás frecuentes

Nos haremos de un enunciadode Hirschfeld: eco "Si el aparato masticatorio fuera continuo, habrla poca o ningu.na probabilidad de em5quetamiento, pero la naturaleza ha logrado un lugar de estructura continua, ejes diferente*. simulando una cadena,los cualesfuncionan como unidadesdistintas, que dependende una contigüidad y un soporte mesiodistal para una eficacia masticatoria."

3.I. NECESIDAD DE RESTAURARLA RELACIÓN DE CONTACTO
La obtención de los puntos de contacto es un reto importante cuando existela necesidadde reco:*.truirlos, en especialsi la obturación es de resina compuesta,ya que muchas vecesse la relaciona cor: fracasode ésta. Si las piezas a tratar tenlan un punto de contacto adecuado, se reconstruirán nuevamente rsFtando tal situación, pero si existía un diastema, éstedeberá ser reproducido.

de devolvera relación con:.:Cuandoresultemposible pa o elita' = o es colven enLece ar esle esPac dbierto impacto. Fig.4-53

LA RErAc/oN coNrAcToY sU tMPLtcANctA LA ETDLaG:A LA ENFERMEDAD DE pEÁ/oDoNrAt la5 EN DE

Los materialesy técnicashan evolucionado y facilitan la obtención de áreasde contacto adecuadas; existen en el comercio una serie de elementos para lograr una buena reconst¡ucción de la relación de contacto cuando ésta se ha perdido: son las matrices o los sistemasde matrices y los diferentes elementos para fijarlas.

3.2, MATRICES
Si una o más paredesdentarias están destruidas o ausenres, reconst¡ucción requiere un sisrema su que contenga al material de restauracióndurante su inserción en la preparaciónr actuando a modo d.e encofrado con el fin de evitar su desborde. La matriz deberáasegurarla hermeticidad cervical del material de resrauracióny reproducir la morfología definitiva de la restauración para facilitar el modelado ulterior. En .o.rr..r.n.ir, t¡ansforma una cavidad compuesraen una simple, acruando como pared dentaria artificial. La técnica de colocación de la matriz es otra de las fasescríticas en la restauración,y constituye una de las partes más engorrosasen la ¡estauraciónde piezaspostenotes. Su elección y colocación satisfactoriaaseguran.n j.rn p"r,. el éxito de las restauraciones de Clase II. una vez recortada, se deberá alisar el extremo gingival, y con esre propósito se recurrirá al uso de alicatespara_ bruñir el margen y eliminar asperezas, como de lijas y así lomas para evitar desgarros del dique de goma. Los autores las han creado, descrito y clasificado ..r variru formas. Pueden ser clasificadas según su material (metálicas o plásticas) y según su confección (individuales o comerciales);

3.2.I . Metálicas
3 . 2 .l . l . S e g ú n e l m e t a l
Distintos metalesse utilizan para su confección: A. Plata: delgadasy muy maleables,prácticamente en desusopor la dificultad de encontrarlas en a1mefcaco. B. Cobre: muy valioso para el manejo de restauraciones complejas en piezasmuy destruidas,logra :esultadosfavorablesdesde el punto de vista funcional y fisiológico. Su maleabilidad permite bruñir.o. adelgazandoasl su espesoren el lugar donde se deseaestablecerun punto de contacto firme. (papel de España o bronce latón): cumple con los requisitos de una buena matriz. si C, lroyce .e puede observarcon gran aumento la superficie de la restauraciónen contacto con la matriz, esposi'rle apreciar rugosidadesen la superficie del material de restauración, por copiar fielmente l, petfilore t¡ía de ésta. D. Acero: a) Individuales. Permiten una buena adaptación y un punto de contacto adecuado,y se :onfeccionan en el momento de acue¡do con el caso clínico (fig. 4-54A y B). b) preformadas. Se .ncuentran en el comercio en distintas formas y tamaños (fig. 4-55Ay B).

186

ATrAs DE oDaNtoLoGíARESTAURADoRA

Fig.4-544

Fig.4-548

A y B. Individuales, Seránmodeadaspor el profu sional, ndividualizándolas conformecon la restaurac :a realzar,

Fig.4-55A

Fig.4-55B

y Preformadas. Con formas deterrninadasconfbrmadas, Bandas ya y Tofflemire@, Bandas porr= B. A. maInz,

3.f,1.-2, Segú su estabilización n
y A. Las que no requierenporta matriz (Aunmatrix de CaulP): tienen gran estabilidad rigida estoúltimo esun inconveniente parasu conformación, sobretodo a nivel gingival. B, Las que reqaierenporta matriz: al no tener el elementoque las sujeta,hacenfalta accesoric auxiliares parasoportarlas. Ejemplos: Bombeé HawP: MoryhidenP de 1. Preformada anatómicamenre. 2. Aceroinoxidable. de 3. Espesor 0,045mm.

LA REIAC/ON caNrAcTaY sU lMPLtcANctA LA ETnLaGiA DE pERioDoNIAt lA7 EN DE LA ENFERMEDAD

Bandas Mati* 1. Acero inoxidable. 2. Sepresentan para: . bicúspides . molares 3. Con espesores 0,002 mm. de 4. Diferentes largosy formas. Bandas HawP dz l. Ace¡o inoxidable. 2. Espesores varíande 0,03 a 0,005 mm. que 3. Dife¡entes largosde 5 a l0 mm. Bandasd¿HabnenhratP 1. Espesores 0,04 mm. de 2. Requieren bruñidas. ser se puedenusarindistintamente 3. con el porta matriz de Nystrom o con el de Tofflemire. Bandasde IuoryF 1. Rígidas.
l. -¿\CefO lnoxrdable.i

3. Gruesas.

3.2. 1.3. Según su manufactura l-asconfor¡nadasPresent¿rn inconveniente que no permiien restablecer relaciónde conel de una --acto el lugar apropiadopor poseer en memoriaelástica. Las tiras Palodent@ denen una aplicaciónlimitada, debido a susconrornosredondeados. conEl :o¡no de la m,.trizdebecoincidir con el contorno de la superficie proximal a restaura¡. Un ejemplode matriz conformada la Hawe-Neos@. es Ot¡asmarcas comerciales Hanhnenkar@, son Ivory@ Tofflemire@ Hawe-Neoso. las laminadas permiten individu alizarla matriz; sepuede lograr mejor adaptacióna nivel gingival Jel margeny un contorno proximal adecuado parala reconstrucción correcta la troneragingivai áe Un ejemplode matriz laminadametálicaesla Ho-Band@. Son cintasde diferentes an.ho...'.ro.roresque varíandesde pm de espesor. muy estables esposiblebruñi¡las,logrando,rr, -uy 25 Son y ruena superficie convexa la restauración un punto de contactofirme. y de 1.2.2. Plásticas
Tienen la propiedad de transmisión óptica. Su desventajaesla dificultad de lograr un punto d.econ:acto íntegro. l,a superficie proximal del diente es convexa en sentido inciso-gingival y la tira plástica es plana; iav que modelarla con algrin instrumento romo para generar esaconcavidad, lo que resulta bastante -'ngorroso. Los mate¡iales con que se fabrican son: acetato, celuloide (tiras de Milar), vinilo o celofiín. Se las puede clasificar en anteriores y posteriores.

¡88

R ArrAs DE aDoNroLocíA ESTAURADoRA

3.2.2.1, Matrices anteriores
Las matrices anteriores pueden ser rigidas o flexibles confeccionadas en acetatos y plísticos. t) Las rlgidas son, por ejemplo, las coronas preformadas en acetato y celuloide. en b) Lasflexiblesse pres€ntan eri acetato y plásticos en delgadosespesores, tiras y conformados.

.Porejemplo: las de 1. Tiras como las de 3M@,las Matriz Strip@ Polident@, Stripoll de Hawe-Neos@'

presentadas tiras en laminadas, adhesivas lYatrices de Hawe-Neoso.

Fig.4-5óA

de s lYatrizlaninada n conio"n¿nTiras lt4;lla: Fig.4-5óB

Anatomrc Contour Strip de Vivadent@, Angulus de Kerr-Hawe@, Coform@, 2. Conformadas: Fijaciónautomáintegrada. son Stopstripde Ker¡-Hawe@ de fijación Strip de Hawe-Neos@, de de tica de un lado, sin necesidad fiiar con compuestd modelarla matriz.

LA RELAC/ON E CONIACTO 5U ]MPL]CANCIA N LA EI/OIOG¡ADE LA ENFERMEDAD ERIODOI,I.AL D Y E P I A9

lYatrices Coform@ indicadas resrauracrones en ce angu Se Drese,tta'l cilinLos taraños pa-a o. er p ezas sectoranter¡o[superiore infurio¡ del srmiares lasAngulus a Kerr Hawe@,

Fig. 4-57

I

*-*, I
*"'^

Coronaspreformadas

Acetato Celuloide

^N'TEt ORES

3M@

\

\

I o*'
lconrormadas

Matrix Strip (Polident@) Matrix Strip de Hu FriedlP (Hawe-Neos@) Smipoll@ Contour Strip (Vivadent@) Hawe Anatomic Strip@ Angulares

{
I

c"r*-.
* Angulus de Hawe-Neos

3.2.2.2.Matrjgesp9_ster:!9!.99
La utilización de mat¡ices para restauraciones estéticasen piezasposterioreses una de las fasesclí::icasmás críticas. EI uso de matrices para materiales plásticos como la amalgama, ya establecido desde hace : empo, no es siempre valioso para las resinas compuestas. Las matrices transparentes,más diflciles de manejar que las metflicas, son más eficacespara lograr -r: polimerización correctar pero plantean una difícil elección cuando es preciso lograr.rn punto de - -'ntacto firme.

f90

ArrAs DE aDaNTaLociA ESTAURADoRA R

Rectas Sin confo¡mar

[¿minadas / / I'OSTERIORIS \\
Lucifix (Hawe-Neos@) Conformadas

Curvas

Contact Molar Band@ Soft (Hawe@)

\

),.'**
Lightcure System@

Mixtas {

Bimatrix (Hawe@)

para posterioresprecontorneac¿ A. L Kerr Hawe@ tamañospara molaresy premolares en diferentes melálica o¿r¿ ransparentes.3, Pinza 7, Cuñas sujetartrras.

Fig.4-58A

circular; conformada un dispositivo con B, lYatriz que actúade poda matrizincorporado siendo esto mediante el El unavent4a, arode aluminio, disminuye contorno su aplalamiento digital, Es la de regulando adaptación la matrizal diente. muytransparente,
Fig.4-588

LA RELAC/ON CONTACTASU IMPLICANCIA LA EINLAGA DE LA ENFERMEDAD DE Y EN PERiODONIÁLI9 t

3.2.2.3.Matrices mixtas
Las matrices mixtas son mitad de acero y mitad transparenres.Se utilizan para puntos de contacto tirmes donde se requiere el uso de una matriz transpa¡ente. Se comienza .olá.".rdo la parte de acero a t¡avésdel punto de contacto; sorteadadicha dificultad se gira la matriz quedando er,puesta la cavia dad la porción transparenre. Sólo se utiliza en posterioresy se presenta en dife¡entes formas y medidas. Un ejemplo de este tipo de mat¡iz es la Hawe Bimatrix@.

3.2.3. Sistemas de matrices El conjunto de matriz y anillo o elemento que la sujeta se llama .,sistema,,. Actualmente existe una vasta gama de sistemasde matrices que se pueden encontrar en el comercio, por ejemplo:

3.2.3t . P-{"-d.q1l! : I "..1i!!g_.litilg:

8,,,,.,,,,.,,*,
Fig.4-59A Fig.4-598

A y B' Son matrices aceroinoxidable 0,022mm de espeso¡ de de precontorneadas, permitenlograr que -^ contorno idóneo. anillo Bitine@ abre con el portaclamps El se colocandoios dos extremos - . e s t i b L . a r l i rg u a l - e n e , e s D a o p ' o ^ i m a r e l a c a v i d a d .o T' o y c d o e ¡ e s e s e p a r a ng e r a r r e n L e s r o : entesy se sujetala matriz en su lugar: conveniente con compuelo de modelarei sistema, Es fijar la -atnz y los e)arremos anilloa/ dlente. del

3.2.3.2.s,:,*!"¡-*!-.qq{'-.99.!_IL-i_pg
Sistema retentivo de matriz oarcial. Con el sistemade banda seccionada precontorneada contorneadase obdene un punto de cony :acro Precrsoy seguro. Está compuesta por bandas en cuatro tamaños diferentes y anillos con extremos de dos longitudes dis¡intas.

192

R A r L A sD E o D o ñ r o t o G r ' A E 5 T A U R A D o R A

3.2.3.3.Composite-Tight@
0'012 mm' La Es similar al Palodent@. diferenciaes que la matriz tiene menor espesor, Los anillos en sus mo¡dientes rienen diferenteslongitudes,lo cual constituye una ven¡ai; :-; lograr contactos firmes y contornos predecibles.

1.2.3.4. Sistema Hawe SuPermat@ Sistema universal para matrices de acero y transpalentesindicadas para piezasposteriores. Su avio se compone de matrices metálicasy tlansparentesy un instrumento (Hawe Super Lo:.: Las matrices son un conjunto de matriz y enrollador (Super Cap@). Se inserta la matriz en el enrolladot con un manejo adecuado del instrumento de fijación se .:- :ta y bloquea el enrollador (super cap@), de esta forma se rensao afloja la matriz al diente. una vez adaptado se retira el Hawe Super Lock@quedando en el diente la matriz y el super c=:

1.).{

F , c q r . l s ; t u } . { , .u t , l n - a i r i ¿

1. Facilidadde: - Adaptación. Fijación. Colocación. Remoción. a y parapermitir un contofno adecuado una buenaadaptación los márgenes. 2. Plasticidad memoriaelástica. 3. No poseer deberáser m:íxima y para Paramatricesmetálicas a 4. Resistencia la presiónde condensado. y de matrices acetato celuloide,mlnima' de delgados, menosde 0,05 mm. A.Lretirar la matriz, para una meior calidaddel 5. Espesores medianteun bruñido, utilizando de un conracroes conveniente adelgazamiento su espesor
bruñidores de extremos grosetosrde tipo bola, estirándola sobre un taco de papel o el alicate el en de Peeso,o un leve desgaste la zona donde se establecerá punto de contacto'

de 6. Compatibilidadcon el materialde obtu¡aciónpara evitar la adherencia ésteo la interferencia en las reaccionesde fraquado.

en Debe permanecer posiciónsin deslizarse. 7. Estabilidad. pero sí un requisitopara utiligeneral, 8. Tiansmisiónóptica o lumínica. No es una necesidad fotopolimerizables. zarlacon materiales copiala texturaque le brinda la matriz' Lisu¡a,porqueel materialde restauración 9.

LA REt¡clóN DE (oltfAcla y 5u tr'lp|cANc/AEN LA EtoLoG/A DE tA ENFER/'1EDAD pER/oDOfJrÁt 193

i:; te i¡¡::*s *¿ t¿ ¡'n::¡i: ¡i¡.

3.2.5. Prevención L
:-:.ege a dientevecinodurantelas maniobras . - - d o r d . d e l a l l ¿ d o o n ' T e s a 5c e g d o d c o c
i::C

Fig.4-ó0 3.2.5,2. Contorneado Reponela pared ausente. Restablece punto de contacto. el El material de restauración debe ser sostenido, contorneado, y permitir su condensado. Impide su desborde. Rechazala encía:la banda se deslizasobre el diente hasraque su borde gingival quede como mínimo 1 mm por debajo del margen gingival, sin dañar la encía. Facilitasu inserción.

F i g . 4 - óA l

Fig.4-ó| B

-1 -taIr z rePonela Paredausente. cuñasepara La ambasp ezasparacompensar espesor la matriz. el de Ai aloiar el material de restauración, sosteniéndolo, protegedurante las fases lo más críticasdel fragua:o. lo que permite alcanzarsusmáximas cualidades, por e.jemplo,en el casode los ionómeros vítreos. Devolver la anatomía correcta es un requisito para resraurarla forma de las paredesdestruidas por -:ries; esto se consigue mediante el modelado correcto de Ia mamz. El punto de contacto es un parámetro anatómico de máxima imporrancia en una restauración : -rncional.

194

A T L A sD E o D o N T o L o G i AR E s T A U R A D o R A

Las matrices metálicas sobre todo las de b¡once latón con las que mejor ¡esultado brinda¡r : : ., tarlas Se las trata sometiéndolos a un cambio brusco de temperatura, llevándolas a la incandesc= :.; sobre una llama y luego sumergidas en una solución alcohólica. De esta forma pierden su mer:r :,-i elásticay se las puede contornear y permiten ubicar el contacto en la zona deseada. Como elemento que separala encía en preparacionesligeramente subgingivales,adquiere gran :=r:vancia porque permite tener bajo control el margen gingival de la preparación durante la fasede i:-¡*ción del material; para estepropósiro son necesa¡ias cuñas. las Previniendo el escapedel material en gingival, se minimizan los procedimientos traumáticos ¡:, -,:r procesosde acabadoy pulido de la restauración.

Fig.4-624

A. La matriz metállcatratada,al no tener memoria elástica, oerrrite lbicar nas fác'n^enre, pJnto de el contado asícomo lograrun mejor contorneado. B. f'latrices plásticas transparentes. fjará el o Se contactopor medio de la técnicade la estalactita o por insertos cerámicos otros etemenfos u auxiliares se describirán que detalladamente más adeante.

Fis. 4-628

LA RELAC/ÓN CANTACTOSU IMPLICANC]A LA E'IOLAG:A LA ENFERMEDAD DE Y EN DE PER/ODONIAI I95

Fig.4-ó3A A y B. Lograndoun contacto correcro y una .lbrcación apropiada punto de contactose del 3btendrá una forma adecuada lastroneras. de

Fig.4.ó38

3 . 2 . s . 3Matriz incorrectamente contorneada .
Si no se ha renido en cuenta la anatomía del espacioproximal, se tendrá:

A, Areasde contactoen superfcie amplias. roneras muy cerradas,2.Troneras as.B. El amp :trrtacto es firme en superficie, pero lastroneras no --:.ntienen forma.En consecuencia la al entraren '--ción ia relación de contacto, alimento el se ^-tractaría como si estuviese abierto, Fig. 4-648 (Cont.)

196

ArL¡s DEoDauraLacíA EsTAURADoRA R

Fig. 4-64D

Fig.4-64C

C. Contactoexcesivamente io oc usoglngival amp y tronera palatinademasiadoprofunda.Estas stuaconesgeneran empaquetamiento comida, de atrapam¡ento placabacter de anay la consiguiente esióninflamatoria. Un punto demastado D. próximo a la caraoclusal, productode la Fig.4-64E reconstrucción os rebordes de marginales por encimade susvecinos, convexidad la oared sin en proximal, haceunatronera gingival demasiado grandey unatronera oclusal ausente, formanasídiferentes Se planos lasvertientes de interproxin -. :: a los rebordes marginales, ubicándolos diferente a altura, Estoes unaverdadera trampaparael alime--- .: empaqueta debidoa su maladistribución sobrela caraoclusal, Un contactoubicado E. demasiadc :=-:, de gingival, creando una tronera interdentarla grande,favorecela apertura del punto de contacto,.. . troneragrngival pequeña mantiene comprimida la papla, a

LA REIAC/ON caNTAcraY 5u tMPLlcANclA LA ETtc.LaGIA DE EN pER/oDoNrAL ,97 DE tA ENFERMEDAD

3.2.5.4, Retiro de la matriz
1%

El retiro de la matúz es un momento crítico, en el que se debe tener cuidado, ya que puede com_ la.efectiüdad del punto de conta*o. Siempre hay que retirarra h".ia .l'opáradot y nunca fro:nete,r hacia oclusal. De esta mane.rase preseryala integridaá d.l r.bár¿. marginal.

Todas las matrices requieren elementos que permitan su adaptación y permanencia en el diente, sin , desplazarse mient¡as se¡ealizala obturación, y para ello estánloi .irt.-", d. pr"nsión como, por ejemplo, los portamatrices, las cuñas y los materiales rermoolásticos.

3.3.1. Porta matrices
a) Con la matriz incorporada: Automa*iP Ludff SuperMat-Kerr HaulP Supercap lkdoresHawp enro b) Separado la mat¡iz: de Nystrom@ci¡cunferencial. : IuoryF: normal y petite. TofumirP: en ües formas:junior, seniory universal ci¡cunferencial. p Hatue-Sup ermat (Haue-Neo ) Le Mac KeanSeparatoP un clamp interdentario, es similar al a¡illo Bittine del Sistema palodent. Estáindicadoparacavidades pequeñas.

¡;¡.1_C!rl3:
Muchosprofesionales consideran usode la cuñagingivar er como un derale.en lugarde ocupar una parte importantedel equipo que forma junto co.r la -latri, parareconstruir la t.on".." gingiva.l.

TIPOS
Madera

I o*"
I

Individuales

nr""a"
Come¡ciales

De sección triangularo ¡edonda

PIásticas

198

pf5 4,r45 Dr-ODO¡,JrOrO614 T4L'R4DOp4

son Lascuñas madera comerciales produc:de y blanca blanda con un diseño en madera que con una concavidac = anatómico, reproduce luego se convexidadde las paredesproximales: tiñen en diferentescolores para su codifcación.

Fig.4-664

con Lascuñasplásticas son transparentes, sistema de reflexión de luz o no. Fig.4-óóB

pERroDoNrAL 199 LA REtAc/óN coNrAcro f su u'/pLraAt\talA LA ETtoLoGiA LA ENFERMEDAD DE EN DE

3 . 3 . 2l.. F u n c i o n e s e l a c u ñ a d
- Protege papilagingivaldel dique de goma. la - Sostiene dique de goma. el - Cohíbela ligerahemorragia del gingivala la vezque impide el pasa.je fluido proveniente surco de gingival,evitandola contaminación la ¡estauración. de - Ajusta la matriz contra el diente. - Separa ligeramente ambosdientesparacompensar espesor la matriz. el de - Deprime la papilagingival. - Evita el exceso nivel cervical.Estelugar escrítico, puesno siempreresultacontrolable. no Al a podervisualizarlo, seacuñay el materia.l desborda. no se - Estabiliza fija la matriz. y - Facilitala ¡econstrucción la ¡elaciónde contactoy el contorno proximal. de - Lastransparentes facilitanel pasaje la luz en proximal. de - La porción oclusalde la cuia sirvede gula para trazarel piso gingivo-proximai la preparade ción de ClaseII.

Es conveniente lubricar la cuña de madera con crema de afeita¡ lanolina, glicerina o cualquier elemento hidrosoluble; se introduce la punta por la tronera más grande, ligeramente hacia gingival, comprimiendo la matriz contra el diente y el margen gingival, rellenando la tronera gingival. El separarligeramente ambos dientes es una función deseable, que crea tensión en el ligamenya to periodontal, logrando un contacto positivo aun despuésde haber liberado en parte la tensión por la eliminación de Ia matriz compensando el espesorde ésta. La cuña se retira llevándola ligeramente hacia adentro de la tronera, y el retiro debe hacerselentamente; de estemodo se evita traumatizar los tejidos periodontales y el paquete vasculonerviosoque da vida al diente.

A. Si la cuñase co oca en forrna arbitrariaentre el y drenteadyacente a * matrz, hacedaño, generaun esca on pTovoca zona una a a P T O C T Vre retención p aca,a de y formación caries de a inflamación la de papila. Si la cuña B. Fig.4-678 diflcuita el Fig.4-674 es grande, poT maTnzaco, lo tanto,se debeá para al adaptarla rectifcara forma de la cuñacon un bisturí con discos pape abrasivos, mejorarla, o de y asíconferrle exactitud, de obturación, cuñas Las de opon éndosea los desbordes materlal del espacio se anatómicamente sec,: redondeada ón cumplen tambiénuna excelente función, contorneadas Las paramárgenes gingivales profundos. recomiendan modo especial de

2OO

ALAs DE oDoNroLo6iA RE5TAURADoRA

el o Una cuñaaltapuedeafectar desarrol ce : -- : pero si hayunagraf ':-:. : ' fsiológico, de contacto montaT cuñas;resu:. , de la papilá necesario es út I para rcstabecer la anatomíade a trone'¿ :¡generalmente d e^::: en modalidad ut lizada es tratados periodontalmente. .':

Fig.4-ó8

en se En p ezasmuy anchas sentidovesthulolingual insertan dos cuñas, desde a troneravelibular y una
¡rr: ¿lpcáp : tranpr: lnor:l

Fig.4-69

aunqueprovoqueude La colocación la cuña, no dañc. de ligerotraumatismo la papila, causa p e " - l a n e n t eS . l ol o h a c ed - r a r L ee l L ¡ e r P o: - i só y de llevala confección la restauración,s no l.:. recupera muy:':- : la iatrogénicos, papila factores Se su estadode salud. observaLalesión T o m e n - d n e ¿ l r e l i r a ra r ¿ t ' Z . l a c J ñ ¿y e c : - : de goma, Fig.4-70

LA REL/C/ON CONTAC|O SU ]MPLICANCIA LA E|DLAG:ADE LA ENFERMEDAD DE Y EN PER/ODONIAI 20 I

Paralograr un punto de contacto frme y troneras compatibles la saludes necesario con ajular la matrizy la cuña,y ubicarel punto de contacto contorneando matrizcon un instrumento la adecuado contrael dientevecino,

Fig.4-l I Paralos premolares superiores, por lo general que presentan una concavidad la superficie en proximal gingival,secolocarán matrizy una cuñaen forma convencional seubicaráuna segunda una y cuña inse¡tada la troneralingual, que quedaráoblicua a la primera cuña (denominada el texto de por en Srurdevantmatriz con c;.tíracalzada). Otros auto¡es mencionanuna cuñaconfeccionada partir de una punta de papelabsorbente a embebida en poliacrilatoque al endurecer toma la forma de la concavidad la pared;estatécnicaesmuy de discutible parael posterior¡etiro de la cuña.

3.3:1, -!!g!gie!q'1"-rngpll$!sg
Ceras y compuestos de modelar de bajo punto de fusión son accesoriosque la matriz y la. r:ltíta :-queren para: - Estabilizar la matriz. Impedir que el binomio matÍiz-cuí'a se desplace. - Fijar la cuña en posición, evitando que se desplacede su sitio. iJno de los problemas clínicos en la localización del área de contacto de composites en el :ector poster¡or es su reconstrucción firme, el contorneado adecuado y el manten¡m¡ento :e ese contacto proximal. Esto se hace aun más diflcil a medida que las restauraciones son más exrensas; es el caso de las tal :.-:auraciones mesio-ocluso-distales. Hay diversastécnicas clínicas que, sumadasa una variedad de elementos disponibles en el merca: :. permiten superar esteproblema.

2O2

ArLAs E oDoNroloGfA EsTAURADoR,A D R

].4. FORMADORESDE CONTACTO PARA COMPOSITES
3.4.l. €onformador de €ontactos
InsrLmerto oe mdro LipoBelvecere Denslplrocode pur-Las dos cór^ic¿s edremos opueslos en con supe/c lisa, tamañopequeñoy grande, en Una vez co ocada a res:na l¿ ca.aproxiTal, a co'npri'neen se^tido¿: :: en se con el conformado[ rota ligeramente nstrumenrc se e] se lev¿l¿ resi'lacon.ral¿ m¿Lriz. fotoc.L.a, Se desplé' :: retirae rnlrumento y posteriormente re lenae est:: : se que ha de;ado, fl nstr¡mentode Belvedere cor-st.ne/cie' Fst"i:' '1 =es sus extremos activos, Se puedeencontrar dentro de la líneaHu Fnedyel: . ContactCuringlnstrumental Fredf Chicago (Cl Hu ll . Duckreo Hu Friecf Ch cagoll pa'a moce ado ce rebordes margnaiesantesdel fotocurado,

Fig.4-72

3.4.2. Puntasde enfoouede la luz
Los Light-tips@.

Fig.4-734

Fig.4-73B

- ght tips@, insertosde plásticotransparentes diferentes de formas y tamañospara co ocar en el extre-: :e a ámparade fotocurado. cono colima a luz en su extremo.Relenada calaproximal El la con e -aterial de restauración, fotocura¡con el insertose presiona compostecontrala matrz y se sin e ':ropolimeriza. estaforma se reconstruye paredfaltante De y se ublcael contactoen el sitlodesea:: : la :-e permte un punto ajustado conslente, y facilita po imerización la resina lascapas y la de en más :'cfundasde la caiaDroximai,

mantienen su forma hasta después de haber sido

3i.g

¡-

_tA

Fig.4-748 - - --::r prefabricado. lnsertos B. cerámicos, elementos que se obtienenen el comercio, se : -:- t--io de contadro, pero eseelementoperjudica resistencia ta restauractón, la de

de la estalactita
:.-,¡mas pa¡a lograr un punto de contacto firme, ya seaen el sector ante'or o posterior, :¡ , n i c ¿d e l a e s r a l a c r i r a .

= ¡ --54

Fig.4-75B

-: - :-: -^a co umnadiagonal composite de desdela paredaxral la preparación de hasta la -' . - 1-, ::^ce se deseaubicarel punto de contacto. Una vez establecido ugary el - -1.. ': :rocede al rellenode la preparaclón. Reconstrucción B. adecuada a relación de de

se Al confeccionar nuestrasrestauraciones, deberá tener en cuenta lo mencionado hasta el nc:: y elementos acertadosnos van a llevar a obtener contactos exitoso . tot la utilización de técnicas

Fig.4-764

Fig. 4-768

con La biológicamente aptascomPatibles salud. c'^-. frmes se lograrán restauraciones Con contactos ' ' r r i e ' r l p O ' l - ¿ - r I r ' ( t r " " e l o e . u ^ a d i s r a ^ c id e u r milímetro e---" amboscabosde h o denta. plásticasse consid::.::;¡ Los mismos parámetros que se deben tener en cuenta para restauraciones para reconstruccionesrígidas.

Fig.4-77A

Fig. 4-778

Fig.4-77C

n d A . C o ^ f e c c i o rr - ^ ¿ r ' c L ) L d L i óp r o vs o - : ' correcta, pur':: :: un acr ico con una anatomia b ajustado, en pu da y tronerasa-: 1. contacto o. parafaciitar a higiene espac La incr-r:: : del provisoraes un paso mportanteen e éx : := : ón B, ón restaurac definitiva. Restaurac cie'- .: :rdondes: ón incrustac de resna compuesta fi-Teza e4e . - :: cor.r DT-eod¿ nlen)id¿d, punto de contactocon a pruebade Indc: := coronas debe-. .,: .se O'LearyC.Al preparar respera- - : -: : con os espacios, la mismarelación paratener éxitc ::- -, y dimensiones anatomías tejidosg ngivales.

::::¡aio

f 5u i^4pLlcANa/A LA EfnLaGiA DE LA ENFER^4EDAD pER/oDoNrAL 205 EN

r-&b

reconstrucción de la relación de contacto en una corona

:: ..:rgrado du¡anre el cepillado y olor fetido e¡an molestias permanenres.

ññn*'¡¡

Fig.4-788

. : : : - - . : : : : r e l a c i ód e n
' : i:1,':1', :- COnSeCUencla, Se -' : ._:_a-.a^a :nio de altmento. : : I _ 1 a : : s r a tq u e s e o D s e r v a : . I : , ' : - a . C . I n s t a l a d aa l ' ' : :=-:^OO e n C u e n t aI O S - :-: ' -.::s e n e s t e c a p í t u i op a r a - : 1- 1 - : = . : o n d e c o n t a c t o ,s e , . -,:-..i a arqoptaza.

Fig. 4-78C

206

A r f A s D E a D o , . t r a L o c iR E S T A U R A D o R A A

Caso clínico:

reconstrucción de la relación de contacto con restauraciones plastrcas

Fig.4-79A

A. Cuandose decrdióreconstru el espacio r prox mal de ambaspiezas compromettdas con procesos cariosos, se tuvieron en cuentalos no p r n c p i o sb i o l ó g i c oy f i s i o g c o s y n o s e s ó utiizaron los elementosmencionados para lograr Testauraciones exitosas. consecuencia, En as por carecerde un obturaciones fracasaron c ' - e r i o o e r o d o r L ¿ E ^ s L e ri n ' a r r a c i c i r ^l . c a . p a , caries. A retirar a goma dique,la cuñay B. matriz se observauna papiiadepr mida y pero dichalesiónremit rá en breve sangrante, tiempo.Se ha creado una tronera gingival s r f i c i e r - e r r e n la m p l: p a r aa l o i a r l a p a p i l a e a 7 favorecera h giene.C. E|minadas las y obturacrones nuevannente restauradas prezas, las gingval ampla, con buenas con unatTonera convexidades suscarasproximaes,será de p o sb l e e . r 5 od e e l e ' - l e n t o¿ . r >i a r e s e h r ge r e . s i d Fig. 4-79D Éstosse seleccionarán acuerdocon el tamaño de d e e s a L ¡ o r r o .E r e s l e c o s os e s - g i ro e r s oc e e , placa, un impiapipas. A los 5 días, el m nar los elementoscapaces Tetener D. con una al de restau[ación con cr]terio per odontal,con una tronera que permite a ojar a la pap la sin ser invac:r :.: vuelvea ograr saluden los tejidos de soporte.

F

1,4 RErAc/óN DE coNTAcra Y su rMPLicANctA LA ETTLaGIA LA ENFERMEDAD EN DE IERTIDINTAL 2;7

La información brindada invita a toma¡ una actitud cllnica mas preventiva con respecto a la invasión del espacioproximal y las distintas maniobrasojreratorias,obr. l. p"pil" gi.rgi"A,'.o-" ,"-Sier. respectodel conocimiento de las diferentesalteracionesclínicas que ll.rr"o i."áo de un punto de g)nfecto. "t En el casode tenerque restaurar relación contacro la de con laspiezas vecinas, deberán se rener las conductasbiológicasa tomar respecto material Át"urador y su convivenciacon del =."..- .|1o hs tejidos blandos. Existen.unagran variedadde elementos disponiblesen el comerciopara obtenerpuntos d.econ[¡cto firrnes,tronerasgingivales amplias,.rp""io, qrr. faciliten la inserción.de.lemintos auxiliares de higiene para lograr equilibrio, salud gingival y;esrauracionespreservadas sufrir recidiva de de c¡riesk¡a tener una relación de contacto correcta se deberá tener en cuenta:

Prótesis removible como factor de riesgoen la enfermedad periodontal

La prótesis parcial removible es un factor de riesgo más que genera o agrava una lesión periodontal cuando no está confeccionada con criterio oeriodontal. Muchos son los elementos que Ia desencaden"n,y" r." por el acúmulo de placa bacteriana,seapor la lesión traumática sobre los tejidos blandos, o por las fuerzasque, aplicadassobre los dientes pilares, pueden afectar al ligamento periodontal.

F i g .5 - l A

Fig.5- | B

V sta de una prótesisparcialremovibley el aspectode los tej dos b andosal retirarla. bien e Si acúmulode placabacteriana grande, es tambrenlo es la respuesta infamatoriagingiva. Esteaspecto e r f ¿ r a L o ' i o e s p r o d u c t on o s ó l o c e . e ' e c t od e l a p a c ao a r r e r i a r ¿ r o . l o q u e e s . n á s: - - t p o - l ¿ r L¿ - n . s de la ausencia la planifrcación, en diseñoy construcción la prótess parcialremovibledel apoyo de
- 'r' r r r d ¿ó- ! c ' r
dPuyu

' nernile

c r c l ¡ r - Á t a q s s!o e' r r! ¡ il c J e u !

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/ rvo - . -/r. r - ! ,

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- d e r ¿ - i z ¿ d o s . l C e r r i l e ze d o c l o . A o e - t o B L s L a r r d , l t e . , da

2 |O

ArrAi DE oDaNTaLaciARESfAURADoRA

Fig.5-2A

Fig.5-2B

Fig.5-2C

Fig.5-2D

parciaremovib: := por de vestlbular lesionada lasindentaciones una prótesis de A y B. lmagen la papila a e1 o ,c ir.o. Se pJeoe obse'varJn¿ools¿ e espdc p'orirral co.respordierLe -ra p'oi-^d d"d dc y proximaes que se introducen entre as papilas l": de de scndale alrededor 6 mm. C. lndentaciones palatina a lesión ginglval provocada la Prótes¡s. D. de :omprimen. Vrsta Por En estecapítulo no pretendemos redactar un texto sobre prótesisparcial removible, pero sí anal* remos algunos elementos que forman parte de una prótesis parcial removible y que tienen inf-lueni¡ directa o indirecta en la relación entre la prótesisy los tejidos gingivales.Uno de ellos es el gancho.

I.I. RETENCION
Es la propiedad que tiene el gancho de mantener el aparato en su lugar y evitar que se desplac- : medio de Ia fserza centrífuga. La retención de todo el gancho la proporciona un elemento que es el brazo vestibula¡. De acuerdo con su construcción, éste puede ser colado, labrado o combinado. Al fundir la ce¡a (para realizar un gancho colado), éstaqueda pasiva,y cuando se la cuela det't ; dar exactamenteigual. Cuando se coloca el gancho en la boca, para ubicarseen su lugar tiene qué abrirse, es deci¡- i na¡sesorteando el ecuador protésico.

pER/oDoNrAL 2 | | PRóTEsts RE/,/a1BLE caMo FAcraRDE R/E5GO LA ENFER/l,4EDAD EN

Hay que dife¡enciar flexibilidadde la elasticidad. la La'flexibilidad esla propiedadque tiene el ganchode deformarse. elasticidad aquellaproLa es piedadpor la cual, cuandose deforma,vuelvea su posición inicial. El gancholabrado esflexible y clástico. Un ganchoque eselástico que nuncapasasu límite de elasticidad y puedetrabajartoda la vida sin que le pasenada. ,{1entrar,el ganchotieneque deformarse, una yezque sedeforma,seubicaen una posicióndetery minadapor el dentistade acuerdo (fig. 5-3A y B). con el uso del paralelígrafo

Fig.5-3A Caraderísticas área retentiva: profundidad; extensión; altura. del a) b) c)

En el momento de salir el gancho tiene que abrirse y aqti, zcttsala retención, que se efectúa en el momento en que se tiende a sacarel aparato, ya que hay una fuerza que se opone a la deformación del gancho. Después,la retención se ejercesólo en el momento en que algo trata de sacarel aparato, y la fuerza que se opone a esadeformación es lo que se llama retención. Para que el aparato entre bien y se mantenga en su lugar, tiene que tener un eje de inserción correcto. Cuando el paciente hace funcionar la prótesis y mastica, ésta no se sale si está bien hecha y tiene estabilidad.Aquí el gancho no aprieta; sólo lo hace en el momento en que un elemento pegajosotrata de desplazarlo,es decir, cuando trata de levantar la prótesis, ya que el gancho tiene que deformarse para salir y esafuerza de deformación es la que se opone a la salida. Éste es el momento en que actúa Ia retención de la prótesis. Por eso cuando un gancho se deforma, y el aparato se afloja, es porque los detallesde construcción de la prótesis fallaron desde el comienzo hasta el final, seaen la preparación de la boca, en la convexidad que se deja en la ca¡a proximal y/o yestibula! en el diseio del gancho. ¿Por qué hay que ajustarlos después de un tiempo? Porque hay una falla dentro de toda esa cadena. Cuando se debe ajustar el gancho, hay que hacerlo con cuidado para que no cambie de posición (debe quedar en la posición inicial que tenía en el modelo, o sea,pasivo).

212

Aru¡J DE oDoNroLoGiA EJTAURADoÁA R

Ganchocon extremollex bie ubicacoe: retentiva(áreaen gris).

Fig.5-38 Luego, la retención está determinada por los siguientesfacrores,que son: 1. La posición en que se ubica el gancho por debajo de la zona retentiya -ecuador pro:+,:;E

(fig.5-3Ay B).

2. La flexibilidad o resiliencia del gancho. 3. La forma del diente. 4. La intimidad del aparato con el diente. 5. La aleación. Las condiciones que favorecen o perjudican la retención son. 1. La longitud del gancho: cuanto más largo es el gancho, mayor es su flexibilidad. 2. El diámetro o sección: a mayor diámetro, menor flexibilidad, y viceversa.

si la sección redonda,el ganchoesmásflexible,y cuantomáslargoy másfino es,másrer;:: es
v más elástico. si es media caña, es menos flexible; o seaque el gancho circunferencial, a pesar c=

rígido, tieneel extremoflexible.En consecuencia, gancholabradoesmucho másflexibleque r- : el
c h o c o l ¿ d o . u e e sd e s e c c i ó n e d i ac a ñ a . q m

Brazoretentivo, tres porciones Sus son;la p:--= rgida grisácea, parte semrrrgida la rolay a:.--= f exibleazul.
Fig.5-4

pER/oDoNrAt 2 | 3 PRútEsrs RE^lavtBLE caMo FAcfaRDE R/Es6oEN LA ENFER^4EDAD

l . l . l . Garch_o:-qpq-"1-"-"!.¡
Están basadosen la acción de arrastre,o acción de tracción sobre el diente. Roach aprovechó las zonas retentivas proximales de los dientes, ya que encontró que en muchos dientes finos, sin convexidad vestibular, no tenla posibilidad de colocar un gancho circunferencial.

Gancho tipo Roach: extremidad la retentvase
,hir: en c .¡'no ,a áa rliontc

Fig.5-5

Son ganchos con acción de puntal o puntiformes, cuya zona de retención estápor debajo del ecuado¡ pero en la cara proximal (fig. 5-5). Este tipo de gancho está indicado para aquellos dientes que no tienen convexidad vestibular propia. Se aproxima al diente de gingival a oclusal, su salida es dificultosa pero entra fácilmente. El circunferencial, en cambio, se aproxima al diente de oclusal a gingival. Es de iícil salida, pero la ent¡ada es dificultosa. Los ganchostipo Roach deben estarmuy bien diseñadospara que con poco contacto de dienre ejerzan una acción retentiva mucho mayor que el circunferencial. Luego, en la prótesis dentosoportada donde hay un diente adelantey otro atrás, el único tipo de gancho que debe usarsees el colado, porque todo cuanto tiene que hacer el aparato es entrar y salir; no tiene ningún otro tipo de movimienro, ya que está sujeto por el apoyo que impide su intrusión (fiS. 5-6). No puede i¡se hacia los costadosporque se lo impiden los brazos,y no riene ninguna otra posición más que la que le confieren los apoyos oclusalessobre los dientes. Luego, en toda prótesis dentoüportada, el único movimiento que tiene el gancho, es que se abre y se cierra, se desplazaen una sola dirección, es un gancho rígido, colado (brazo vestibular).

de circular trene Jn 6razoretentivo sección de flexón en todas lasdirecciones. :apacidad de mediacañase -n brazoretentivo sección 'ex ona en una únicadirección, Fig.5-ó

214

A r L A s D E o D a N T a L a G i AR E 5 T A U R A D o R A

Si se coloca un gancho forjado, en una prótesis dentosoportada su brazo vestibular apa¡enremi-:: sirve pare darle mayor retención, y existela posibilidad de poder ajustarla en cualquier momento cL:do se afloja (ésta es su única ventaja). Esta prótesis no tiene la misma estabilidad que cuando el s- , cho es rígido. La razón es muy simple, el único movimiento que puede tener la prótesis es sólo e- :. entrada y salida. El gancho elástico se usa en la prótesis dentomucosoportada, lo cual transmite muchos movin:- , tos al diente (fig. 5-6). El paralelizadornos marca la zona donde se debe colocar la punta del gancho o, lo que es lo mi:::. nos marca cuál es la zona retentiva del diente (fis. 5-3A).

Fig.5-7A

Fig.5-7B

R.eación brazovestbuarcon os te.jidos del gingivales, posición mantendra La se inalterable, que e ya a:oyo oclusaimpedirá cambiode posción del brazoretentvo y evtará el deslizam el ento, D e s d e l p u n t o t J e i s r : p e r i o d o n r a l¿ e s e i o re l g a n c h o i r c u n l e r e n c i a le l R o a c h ? i u n o n i - : : . v e , m c o N todo depende de la transmisión de las fuerzasy está dado por la ubicación del apoyo oclusal. Desde el punto de vista de las caries,el gancho no es cariógenot es cierto que se depositan sa! --; v placa,que pueden producir caries, pero esto se debe a que el pacienteno lo limpia y el denris:= :
lo mo¡lYa.

|RAIESIS REMOVTELE COMAFACTOR R/EJ6O LA ENFER,^,1EDAD DE EN PER/ODONTAT | 5 2

¡. 1.: -9gjamr$ler*9!t|q,t9'.gg:!iru: j,:_ 2:" ggl'-sh.":
l.1.2. l. Gancho circunferencial
Es menos retentivo. Poseemayor abrazamiento, dado por el cuerpo del gancho que se une lntimamente al diente. Se aplica en dientes con periodonto normal e lntegro. Tiene mayor contacto o intimidad con el diente. Hay más retención deplaca porque el contacto del gancho con el diente es mayor. El gancho no es cariogénico' Resulta imprescindible la enseñanzade la higiene de las carasinternas de los ganchos. No es muy estético. Debe ubicarse siempre por fuera de la encla. Está lntimamente adaptado al diente. cambia la forma del diente, en especial el recíproco (sobre todo, si es grueso) lo que produce muchas encías inflamadas, no porque el aparato las inflame sino porque la limpieza no se realiza correctamentey la convexidad es mucho mayor. Es conveniente que al hacer una corona) se prepare por palatino un hombro para que el reclproco estéubicado dentro de la forma del diente.

| . | .2.2. Gancho ti

Roach

Es más retentivo por acción de arrastre. Tiene menor abrazamiento. Está indicado en dientes cuyo periodonto tiene menos integridad. Tiene menor contacto con el diente, es nada más que un punto. La cantidad de caries es menor porque la superficie de contacto también lo es (no porque el gancho seacariógeno). Es más estético. No está lntimamente adaptado al diente, sino que puede atrapar alimentos (generalmente,por mal diseño).

216

A r L A s E o D o N r o L o G íR E s T A U R A D o R A D A

Fig.5-8A

Fig.5-8B

A. B. Ganchotipo Roach: VistavestibuLan Vistadista.C. Vistaoclusal. extremidac l) 'eLenLiva, Brazo'etentvo.3) Aoo'o. ¿) 2) gurá. Conecto' secund¿rio. Plar^o 5)

Fig.5-8C

Fig.5-8D

Fig.5.8E

que muestra elementos tipo Roach. los constitutivos un gancho de D y E. Encerado

pERtaDaNTAL217 PRórEsls REMoV/BLE caMo FACTaR RtEJGo tA ENFER^4EDAD DE EN

Fig.5-9B

periodortalseve'¿cor gran ped da de Lesión irsercór er los d,erleso laresde -rr^a prcLes,s removible, fáltade higiene La manfiestanos indica la etiología a pérdida inserción. de de Puedeser atribuida pacrente, faltade h giene, de por al o y motivación enseñanza lastécnicas de másbásicas de higiene bucal,

Fig.5-9A

].2. ESTABILIDAD
La otra propiedad que dene el brazo del gancho es la estabilidad, que está dada en sentido horizontal, y la parte que la proporciona es la zona correspondiente al cuerpo del gancho. Por eso, la pró¡esises más establecuando se usan ganchos circunferencialesque cuando se usan ganchos Roach.

r . 3 .s o P o R T E
Estádado por el apoyooclusal. Es una propiedaddel gancho. Si la prótesis encaja, lo general se por estosedebea que no tiene apoyooclusal. Más adelante extenderemos nos sobreel apoyooclusal.

r.4. RECTPROC|D4D
Una de las leyesde los ganchos dice que: Todo gancho vestibula¡ tiene que estar reciprocado. El b¡azo vestibular ejerce una fuerza contra el diente, y esafuerza debe estar contrabalanceadapor el recíproco.

2 |8

ArLAi DE oDoNroLOG1A E5TAURADoRA R

El brazo reclproco debe estar por encima del ecuador protésico y el brazo elástico o retentivo, p( debajode é1. En el momento en que el brazo retentivo sube, se abre pero sigue en contacto con el diente, y eie.ce sobre éste una fuerza que es contrarrestadapor el recíproco.

A F i g .5 -| 0

y A. El brazorecprocotoma contaclocon el dlenteal mismotiempo que el brazo retentivo, ¿ntesce --= :-La ésresupereel ecuadonB. Incorrecto. puntaretentvaton'racontactoantesque el brazorecíprocc; dañ en :-ea fuezas or-todónticas nasy puedenprovocaresiones ei per odonto de insercion.

;Cuántas vecesel aparato entra y sale?En general, muy pocas vecescada vez que el pacienre c.-,:ca el aparato, éstepresiona y la lesión que puede producir se repara hasta que nuevamente Io ¡etl-¿ El diente debe tene¡ una convexidadtal que en el momento en que se lo sometea la tensión :: b¡azo vestibular cuando pasa el ecuador,el recíproco se ubique en su lugar; por eso tiene qu. ancho. El recíproco contribuye a la estabilidad de la prótesis porque controla los movimientos ho¡izo---; les, no tanto en la prótesis dentosoportada sino en la dentomucosoportada, y debido a la intirn:Jc que riene con el diente contribuye, dentro de ciertos límites, a una mayor retención.

i.5. ABRAZAMIENTO
La otra propiedad del gancho es que tiene que rodea¡ o abrazaral diente casi 180", esto es,paJ: -¡,r¿¡ novimientos del diente fuera del ámbito del gancho y para que, si el diente tiene que mof i:r rl haga dentro del ámbito del gancho. La parte de ab¡azamiento en el gancho Roach es menor que en el circunferencial. Este tipo de gancho está indicado especialmenteen dientes con poco soporte óseo, porque -, i-::cho circunferencial, como abrazamás al diente, le transmite más la carga que los ganchos tipo R.:::-

TROIESIS REMOVIBLE COI/A FACTAR R/EJ6O LA ENFEÁ,!1EDAD DE EN PER/ODONÍAt 2I9

A. Abrazamientocorrecto oe un gancno circunferencial, B. Abrazamientoincorrecto de un ganchocircunferencial por ser inferiora los 180'. Durantela funciónse oueden crear fuerzas ortodónticas dañinas.

Fig.5- | |

\ t, l ' ' ' l r i i , a'.::r¡.t,

A. Abrazamiento corTecto, sobre tres puntosen un gancho tipo Roach. Abrazamiento B. incorrecto gancho de Roachpor ser lnferiora

180".
Fig.5- | 2

Fig.5- | 3A

F i g .5 - l 3 B

Abrazamiento gancho del tipo Roach. Apoyo oclusal mesial, ser ia prótesis extremoliore, A. por en de clanoguíadistal, brazorecproco y vestibular retentvo.B. Planoguíadistal, apoyooclusal caralingual en y frazo retentivovestibular

22O

A T L A S E a D a N T a L a G i AR E S Í A U R A D o R A D

Todo gancho debe estar sobre una €structura dentaria sana (esmalte sano) o sobre una estructura metálica.

Hay que evitar colocar un gancho sobre una cariesdetenida, ya que éstapuede activarsedebajo del gancho por la acumulación de placa.

l.ó. PASIV|DAD
El gancho debe ser pasivo para que el diente no sufra ningún tipo de presión ¡ por lo tanto, nlnguna lesión. Es decir que, si se tiene una prótesis con un ligerísimo movimiento y ésteno se transmite para nada al diente, estaprótesises pasiva. La pasividad se logra por un diseño correcto de la prótesis en cuanto a la preparación adecuadade las convexidadesdentarias, sobre todo cuando el diente tiene algunas inclinaciones.

La función del apoyo oclusal es: 1. Transmitir cargasal diente, lo másparaleLu posible a su eje mayor. 2. Establecer k fijacíón de la prótesis en su lugar, esdecir impedir el encajamiento de la prótesis. Si la prótesis se encaja, la basese hundirá contra la encía, por un lado, y por el otro. favorece= la retención de placa, lo que producirá un problema inflamatorio. Además, hay enrojecimiento 'ic la mucosa por compresión. Cuando se encajala prótesisy la adaptación del material de la baseno es correcta (el laboratorio para que la prótesis entre mejor), sobre todo en i¡ suele a.liviaresta zona, o el dentista lo desgasta prótesis de cromo-cobalto, se produce un estrangulamiento de la encía, una proliferación, r-;c g.nér" .tna bolsa manifiesta en proximal de los dientes pilares. Los dientes, por naturaleza,no están diseñadospara recibir el apoyo oclusal, esdecir que har-qi.r prepararlos;esto significa que se deben tallar todos los dientes en mayor o menor proporción. i¡¡sivos, caninos, premolares y molares. Tiene qt Este apoyo o descansotiene una característicamuy especial:nunca debe ser escaso. al dividir la cara oclusal a rener una extensión determinada sobre el diente, que puede ca.lcularse tercios, el tercio medio de la cara ocluso-proximal del diente. Si en una prótesis dento-soportada se elimina el apoyo oclusal, éstase encaja, con todas las cop secuencias sobre el tejido periodontal. No sólo se encaja porque falta el apoyo oclusal, sino que también lo hace cuando el diseño od apoyo oclusal está mal hecho o el nicho está tallado en forma inco¡recta; entonces, resbala¡';c encaja.

PRAIESIS REMOV.BLE COMA FACIAR RiE56O tA ENFERMEDAD DE EN PERrcDONTAL 22I

F i g .5 - l 4 4

Fig.5- | 48

Al perderse coronaJaprotesis la removible quedósin apoyos oclusates. consecuencia fácilde vrsuarrzan La es El encajamiento gancho, del especratnrentebrazovestibulan el

3' El apolto que.rosbrazos rosganchos tre esténubicados er rugar dpro?iado en para ,oc/usal.daermina quepuedan reaüzark acciónde reriprocidadtt ritención. cuando seconfecciona ganchocorado, encera un se primeroy luegoestará dondeseha encerado de acuerdocon lo que da,el paralelígrafo, quedará y .r, .r. l,,gá, porque el o.l*"1 impide que el aparato "poyo cambiede posición. Perosi por cualquiercircunsrancia sacaer apoyooclusal, se er ganchopierdesu acciónde retención. lo que sucede muchas Es en prótesis, cuandopierdenr,,lpoyo o.lu."l. F'l aparatodeja de tener estabilidady retención, ,. -u.rr. y el deniist" hace ro que nunca debería hacer:ajustael gancho,que aho.".nrra en tensióny.l p".i.nt. se quejad. dolor.., los dientes, que antesno sentía, porq,,..r" tensiónque proáu..'er g"n.ho rob.. t., ¿i.rr,... lo moviliza o lo comprime, y af.cta ei funcionamiento d.i lig"-.nto'p.riodontal qu. lo ,od.". El apoyooclusalubicaexactamente posicióndel gancho. la t: o:r" situaciónesaquellaen que, cuando el ganch-o baja,seencajadentro de la encía,pro, duciendo inflamación más por vestiburarq,r. p"o. p"lrtiá, ya que er gancho recíproco está generalmente encimadel ecuador por fng. 5-faA y i];. se generan mucho másca¡ies cuandoál¡an lo, apoyos oclusales cuandoestán que presentes, es deci¡ cuando la prótesisse erca;a,ya que proyocamayor retención de alimentos. Lo que sucede que si se encaja .. p.ódu.. .l p.obl.-" inflamatorio, es y cuandola encía empieza sangrar, paciente a el deja.de cepilrarse la proporciónen que debehacerro, placa en la forma con más rapidez y i^ ,on^..,.r,,ilr" también a generaruna mayol !::f:lll",r: "yud"
posrbtltdad de caries.

caries seproducepor el apoyooclusal, no sino porqueel nicho sehizo mal, sepulió mal, .La y la impresión mal tomada. fue encajamiento'o sóloprovocauna mayor inflamacion gingival,sino tambiénun denuda.El miento del diente,lo que expone cemento, el que esmássusceptible la caries. a

222

¡ 4tLA Di oDoArloocia PLSIAIJDADoP4

Fig.5- | 5A

Fig.5- | 5B

de y se revelante, observala presencia Con solución en infamatoria el reborderesidual paladar: Lesión en el se---v tanto en el molarcomo al placabacteriana. Además, dlseñodel cromo le faltael apoyooclusal, anterion

Fig.5- I óA

Fig.5- | óB

dolor y formación de bolsa,hemorragia, inflamadas, El efecto de la falta de aDovoes notable Encías ha se del el Además, aparatoestáfojo, ya que la posición brazovestibular ha mod frcado; sensibilidad. dejado de estar a la altura del ecuador protésicoy pasaa estar en una zona no retentiva,

pERtoDoNTAL22t PRórEs/s RE^,rov/BLE DE coMo FAcraR R/EiGoEN LA ENFERMEDAD

Fig.S-l7A

F i g .5 -| 7 8

Efuctode la compresiónde la prótesisremoviblesobre el espacio desdentado. Obsérvesela pérdida de inserción sobre los dientesvecinosy el grado de nflamación la mucosaque cubre el reborde de restdua.

Hay que controlarque en el modelo1os la apoyos oclusales calcenbien, no sobrepasen zonadel talladoy no quedezonatalladasin cubrir. En lascoronas tallanlos apoyos se igualque en los dientes naturales, formade cuchaen oclusales ra. Si sehaceen forma de caja,en los movimientosde lateralidad fuerzas sedisipan,sino que las no setrasladan dientey ésterecibela mayor tensión. al 4. Impide el empaquetamiento la comidaentreel dienteJl el aparatocuandoestá de próximo a la brecha. el 5. En ocasiones, apoyooclusalcierra diastemltl

El nicho oclusalo lechodebeteneruna extensión una profundidaddeterminadas. y La profundidadesde alrededor un milímetro, lo que a veces haceque sedebatocar dentina, de y tiene forma de cuchara. El talladodel descanso puedehacercon una piedracilíndricay terminarcon una troncocónise ca redondeada, parabisela¡y que los ángulosquedenredondeados. etc., Sepuedepulir con piedras finasde carborundum, discos papel,piedrapómezy glicerina, de paraque esadentinay/o esmalte lisa y opongauna defensa la placabacteriana. a quedebien Si sedeja el descanso áspero irregularpor efectode la tu¡bina, seproducirámás rápidamene en te una descalcificacion si sepule bien. Es importante que esemillmetro serespete la boca que del paciente.

224

ATLAS E oDoNroLoGíAREsTAURADORA D

Fig.5- | 8A

Fig.5- | 88 El descanso oclus¿ ta lado,en este cas: soDTe una amatgar-¿
ñréé 1i<ténté iiaña j^

ce cucnara, ucon
nnilinne+ro dp pcnc<^o:nrhn ¡nn t¡dn< < : f

PlFment^<

.Ál eñ^, -

oclusal, brazo el retentivo, recrp-::: . el
e cuerPo. La aoa)-3:

del apoyooclusal :::r: ei descanso la en sltuación ínica c ce:r exactamenteigu¿ = como estaen e -:

Fig.5- | 8C

Cuando se prueba el aparato en la boca y está alto, es posible que la causasea el apoyo oclus¿1" oue Duedeocasionar lesionestraumáticas.

Por ejemplo:si sepruebaun cromo en el que hay cuatro apoyos oclusales, el paciente y nos i
ma que estáalto, se controla cada apoyo con papel de articular hasta que el paciente nos dice que bien. Pero aun cuando el paciente crea que ocluye correctamente, es imprescindible tomar una impresión y mordida. Se debe montar nuevamente y gastaren el laboratorio, y volver a probar el zón solo.

PRAIE'ISRE¡\IAVIBLE CAMA FA'TAR R/E.'GO LA EI'lFERMEDAD DE EN PER/ODONIAL225

Hay que controla¡ el "sonido" al ocluir sin la prótesis y con ella. Se le debe dar a la cara oclusal del apoyo la forma anatómica correcta, pero antes hay que controlar que el aparato esté en su lugar. Para ello, es necesarioverificar: 1. Si el tallado del descansooclusal es correcro. 2. Ver por qué no calza. 3. Ver por qué queda alto. Cuando el apoyo no tiene la profundidad suficiente, el laboratorio le agregamaterial, y como queda a1to,el dentista lo gasta;como despuésqueda demasiado delgado, termina por romperse. A vecesel problema es que se toma mal la impresión. Para ello es necesariocolocar el alginato con el dedo directamente sobre la cavidad. Hay que controlar si existen fallas en el pulido del cromo y si le han quedado o no burbujas en el colado. A vecesel apoyo oclusal es más grande y cubre al diente en una zona no tallada, y esto es la parte que queda alta. En ocasionesel problema está en la parre proximal, que es la que no deja ent¡ar bien al aparato. Hay que controlar que existaen oclusión el espaciosuficiente, la cúspide palatina superior esla que general mente crea una inrerlerenci¿.

F i g .5 -I 9 8 A y B. La d ferenciaentre la prótesissuperiory la r^'eriorr¿dc¿ en qJe d p'i'ne.atier^e apo¡os y oclusales la otra no.Obsérvese cómo en la superior brazovelibular estáubicado una el en zona adecuada permanecerá y estabe mientrase apoyooc usalse mantenga función. a inferior: en En la fálta de apoyosoclusales provocael encajamiento de ld Drótesis l¿ enciaa la vezque pieroe a en retencón a cambiar a posicióndel brazo retentivo. Se puedeobservar a prótesls en superiorla dilribución adecuada os apoyos de oclusales, como corresponde una prótesls a dentomucosoportada, ld'lLoen los nol¿resco"noen os c¿niros. Fig.5- | 9A

226

R ArLAs E oDoNroLaGíA ESTAURADoRA D

Fig.s-20B
Fig.5-20A oclusalya está diseñadoen la coTonade porcelanaB. En este caso,hay un apoyo A. El descanso del pararecibirel machode un atache(carapalatina primr Los estánpreparados mesiodistal. lechos premolar)y un apoyo oclusal(distaldel molar). El descansooclusal muchas veces se hace sobre incrustaciones o coronas. En ocasionesse sobre amalgamas,que, si están bien hechas,no generan problemas.

Fig.5-2| A

Fig.5-2| B

la del en A. Bolsa mesial molar B. Se realizó la altura de la cara gingivectomía Paraaumentar mesial con el fin de tener un planoguíamás extensoy a la vez eliminarla bolsa.Se obsenrad en oclusal alturay talladodel descanso C. Pruebadel armazónmetálicodonde se r,er¡ del elementos gancho. dlstintos

Fig.s-2| C

PRóTEsls pERtaDatlrAL 227 REMa|BLEca/\,toFAcTaR R/E56oEN tA ENFER^/EDAD DE

El tallado debe ser ligeramente inclinado hacia el centro del diente para que las fuerzasseanlo más paralelasposible al eje mayor del diente. En el caso de que las cargasseanparalelasa1eje mayor del diente y no caigan dentro de la basede sustentaciónde éste,pueden tender a moverlo. Pero estacarga es resistidaperfectamente por el periodonto de inserción, cuyas fibras oblicuas están ubicadas de tal manera que transforman las presrones en tracciones que ayudan a estimular la parte ósea. Cuando el apoyo está colocado lo más cerca posible del eje mayor del dienre, para resistir la carga, se ponen en juego la mayor cantidad de fibras oblicuas, haciendo que esasfuerzas se controlen perfectamente bien y que la tracción sobre el tejido óseo se lleve a cabo en todo el perímetro del alvéolo y no en una parte, lo que hace que la zona de reabsorción y neoformación seatal que resulta que todo el esfuerzorecaesobre la totalidad del periodonto y el tejido óseo. Si el apoyo es poco extendido sob¡e la cara oclusal, se necesitapoca fuerza para mover el diente. Si Io extendemosun poco más, la movilidad es casi nula, porque ya nos estamosacercandoo ligeramente pasando el eje mayor del diente, y no habrá movilidad. A medida que se va perdiendo soporte óseo, el apoyo oclusal tiene que ir avanzando sob¡e la cara oclusal del diente. El ángulo que forma la cara proximal con el talón tiene que estar bien pulido para que no quede una zona de menor ¡esistenciaque se fracture con facilidad, ya que en esazona el metal en sí es fino v se fatiga fiícilmente. En los molares, el apoyo debe tener un ancho y una superficie determinada, que correspondeal tercio del diente en los dos sentidos. Cuando más cerca del centro del diente, más efecdvo es, porque las fuerzasactúan sobre todas las fibras del periodonto, que absorben mejor las rraccionesque las presrones.

Fig.5-22A

Apoyo oclusal talado en la carapalatina un de :aninosuperiorEl armazón presentado metálico 3 fnooeto. Fig.5-228

228

D A T L A S E o D a N T a L o G i AR E S T A U R A D o R A

Fig.5-22C

Fig.5-22D

Apoyo en la cara palatinadel canino'Previotallado El correspondiente. tallado adecuado del descanso se apoyoimpidenque la prótesis del la presencia deslice, Fig.5-22E

TROfESIS REMOV|BLE COI\/AFACIOR RiESGO LA ENFERMEDAD DE EN PERI]D7NTAL 229

Cuando los dientes estaninclinados, según el grado de inclinación es el tipo de apoyo; si tienen una ligera inclinación, el descansodebe ir en forma perpendicular al eje del diente, siguiendo la misma dirección, pero si está muy inclinado hay que cambiar la orientación del apoyo oilusal para que el momento de la fuerza seamucho menor, y trabar con el diente artificial para evitar que rote y siga volcándose. Todos los dientes necesita¡ soportar la prótesis, y si una prótesis tiene que ser soportada por un diente anterior, hay que colocar un apoyo en un dient€, seaincisivo o canino. Puede esta¡ ubicado en el cingulum o en incisal, es decir, descansos cingulares y descansos incisales. El objetivo es transmitir las fuerzasparalelasal eje mayor del diente. Si se coloca el apoyo sobre un plano inclinado, éste se deslizay luego puede da¡ movilidad.

Fig.5-23A

Fig.5-23B

A. El apoyomesial caninocon esponde la ubicación del a para una prótesis dentosoportada. apoyos Los mesiales los premolares de responden dientes pilares una prótesis extremolibre,B. Apoyos a de en mesiales la brechacorrespondientesla parte dentosoportada, a a

De ahl que si esediente riene poco soporte óseo, hay que pensar muy bien dónde colocar el apoyo oclusal, de manera que la dirección del descansodebe estar hecha de modo que pueda transmitir las fire¡zas1o más paralela posible al eje mayor del diente para que r. -r.,...,g", toáo Io normal que se pueda o lo más cerca posible del centro del diente (Applegate). En ocasiones,al tener que apoyarseen dientes anteriores, los apoyos deben ser funcionales y además, también estéticos. Las ventajas del descansooclusal en el cingulum o sobre el borde incisal son: l Se disimula el apoyo, es más estético. 2. Es más beneficioso colocarlo en el cingulum, porque el brazo de palanca es menor. 3. Se talla mejor en el borde incisal. Se puede hacer tanro en la cúspide como en las verrientes incisales;lo importante es reproducir bien la forma. En algunos dientes gruesos se puede disimular el tallado de los apoyos incisales tallando sólo la parte lingual y palatina, y ubicarlo en mesial, con cuidado de no dejar una lámina muy fina de esmalrer porque se trasluce y el problema estético empeora.

D t'E 2 3 O A T r A s Eo D o N r o L o GR A S T A U R A D o R A otro detalle es no gastar en ángulo por la dirección de las fue¡zasque t¡atan de separarlos. En el laboratorio se acostumbra colocar un apoyo en forma de cuña ent¡e el premolar y el cr---:. lo que trae como consecuenciaque el premolar se abra y plovoque empaquetamiento de co::-:.a cartes.etc.

en Descanso cingulur oe canrnoy er aPoyo corresponcenle proc--:- 3: '-;; r reconstru la silueta oel canrno.

Fig.5-23C

Fig.5-23D

,,Esdilicil construir una prótes¡sparcial que no dañe los pilares ni irrite los teiidos gingivales."
La prótesis daña los pilares cuando está t¡ansmitiendo una carga mayor y el pilar, al cabo 't tiempo, comienza a moverse o hace caribs. Si forma caries y hay encajamiento de Ia prótesis-es :

como corresponde. que los pilaresno sehan preparado puesproduceninflamacióngingivalpor linguales, colocarplacas Sedebeprocurarno de placay mal cepillado. "La prótesis, aunque bien hecha, sirve de trampa para la Placa."

pER/oDoNrAL 23 | PRórEsrs RE^.4ovlBLE catlo FACTaR R/EiGoEN LA ENFERMEDAD DE

Fig.5-24A

Fig. s-24t}

El planoguíaPermitedarleestabilidad retención la prótesis, y generando solo eje de entrada salida. y a un Posibilita además ferulizac de dientes la ón afectados oeriodontalmente,

Fig.5-25A

Fig.5-258

A, La preparacióndel plano guíaes reducida. placaproxima entra en contacto con el p ano guía La deiandoibre la porciónoclusay entraen contacrocon la mucosa delandolibrela unióndento-gingrval (flecha). Colocaciónmás haciamesialde la extremidadretentivade brazo retentivo, B.

272

A r t t s D E o D o t , n o L a G íR E s T A U R A D o R A A

Fig.5-2óA

Fig.5-2óB

Fig.5-2óC

Fig.5-2óD

A y B. El ganchocontinuoadúa como retención indirecia; esto impideque e aparatose movijce :=::= dilal y bascule tomando como eje de rotaciónla zonade los ataches. y D. Los apoyos c. que se . :-1=en as caras palatinas linguales y cumpen la funciónde retenciónndirecta,

pER/oDoNrAL 233 PRóTEsts REMa|BLEcaMo FACTaR R/E5GO rA ENFER^¡EDAD DE EN

prótesis remoyible sin criterio periodontal y cómo transformarla para que no dañe los tejidos periodontales.

Fig.5-27A

Fig.5-27B

Fig.5-27C

Fig.5-27D

parciaremovible crterio periodonta.Brazos A y B. Prótesis sin retentivos construidos tener en cuenta sin el ecuadorprotésico.Tampoco apoyos tiene oclusales, que permiteque se encajen ganchos, y D, lo los C periodontales que obl garána extraer Estadode os dientespi ares al ret rar la prótesis. Lesiones severas para dentarias. ya no varas piezas Ademásno existeele de inserción, que los dientes fueron preparados '.ecibira orótesis.

214

R A¡tts DE aDaNraLaGiA ESTAURADoRA

Fig.5-27E

Fig.5-27F

Fig.5-27G

Fig.5-77H E y F. La prótesissuPeror mod flcadaPara :---:a planooclusaadecuado, la vez que repon: :: Sobreese planocorrectc.= extraídos. dientes prepara puentede caninoa caninoinfe-:- ::un y femovrD: ::criterioperiodontal, una Prótes¡s s G n ' i s no c ' ' e r i o . 7 H . 3 ¿ i o s d e s o L Fd € : I una prótess remov:: en el maxlar superior r o ' " l d n o o o r n od e ^ L ep d r d l ( d f i ' l o s L P e - : c derechos, unr::: :: izquerdo y a los premolares una barraque los ferulza a a vez que con-,-:- : ¡ a l. a retenclón. Posoperatorio los 6 años.

Fig.5-271

P R A T E S I S E M O V I B L E O M A F A C I A RD E R ] E J G OE A ] L A E N F E R A 4 E D AP E R ] O D O N I A t R C D

235

Caso clínico: prótesissuperior con barra y su relación con los teiidos blandos.

Fig.5-28A

Fig.5-28B

Fig.5-28C

Fig.5-28D

A y B. Casosimlar al anterion Deta e de a relación la barracon loste idos b andos. y D. Relacrón de C pilares lostelidosblandos. del acríl con los dientes co y

Estética odontología en restauradora y periodoncia

En la práctica diaria de la periodoncia, los odontólogos se enfrentan no sólo a la necesidad de solu. cionar problemas biológicos y funcionales que originá la enfermedad periodontal, sino también al desafrode utilizar técnicas que resulten estétiiamente aceptables. Un ejeÁplo de ello es la presenciade problemas mucogingivales y retraccionesgingivales. Pa¡a tratar el tema de la estéticaen periodoncia y odontología restauradora,nos manejaremos con las siguientesconside¡aciones: - Mantener el contorno gingival positivo. - Minimizar la recesión gingival.

- Preservar la papila interdentaria. - Aumentar la corona clínica. - Prevenir el colapso del reborde. - Aumentar el reborde. - Tiatar las recesiones gingivales localizadas.

En este capítulo se tratarán los primeros úes puntos.

2¡8

A'. ¡. D! oDo^ior06r^ PL, A PLDaPA

La arquitectura gingival positiva es aquella que muesrra un margen gingival con forma de arco cóncavo reg;lar, y l" p"pii" qu; llena totalmente el espacio proximal, que se observa en estado de salud gingivoperiodontal. por contrario, tanto durante la enfermedad como despuésdel tratamiento, la arquitectura suele "t clínicas están alteradas,así como también presentar una forma negativa, irregular, y las características hay una forma más plana a nivel de las papilas.

F i g .ó - l A

Fig.ó- | B

en positiva habitual estadode saludArco concavo Arquitectura normalen una jovende L8 años. A. Encía clínicas' Cambiode lascaracterísticas B. proximal. Gingivitis. el espacio llena totalmente La regular: papila g y los márgenes nglvales' proximales en por agrandamiento laspapiLas contornonegativo

La básica; enciase muestraen estadode Posterapia La negativa papla una arquitectura pero con salud, y a la veztiene forma no cubrela tronera proximal antlelético Por el un plana, que confiere asPecto lo en que aparece la zona negrotriangular espacio rnterdentana,

Fis.6-2

E5rÉraÁEN oDor!rofoG¡A REJTAURADORA r pER.taDaNatA 219

Fig.ó-3A

Fig.ó-38

-a esiónperiodontasevera nos muestrauna manifesta pérdda de inserción con retracción el margen en hacerla extracc El manelo ón. ; ngva del incsivocentralizquerdo.Porfata de soporte oseofue necesario ¡adecuado lostelidosblandos durosen la etapaposteriora a extracción y de muestrala m sma :efcienciade alturay arqutecturaen a coronaaplicada sobreei mplante. Una fcrrma de mantener el contorno púsitivo para contríbuit a la estética es ubicar lor márgenes gingivales de las restauraciones al mismo nivel.

Fig. 6-44 A. Pleoperatoro: coronas ]os incsivos en centrales 1^-:ñrósSc r¡-n de -¡,ncr, rr¡ri.esta as cistintas A - + ,u-- .a s ^ ^ . s -m-a ^ ^g e n e^su^e ^ ^0 c o F T ' D U ) ea r - ce o l- ^ - c 1 r , -org¿rJ-r¿specto es-e-ico. La -n srra pace^te B. ^o permitióla cirugia odontalpara nivear e per '¡¡¡ oo'¡Áser.Sir erh¿.p¡. <^ n-ocufo Cda lormd e :e ra2 en el cuelloen una de e ias. esta De - d ^ e a .s e d ' i r r l ó e n o a r l ee d e l e c o L u c e r ¿ s ^ - letic¿s.C. Posope'aLo'io añosdespre..Si o cr^ .l
.
d/u

Fig.ó-48

, ^ o l ,i ó ^ . - i ^ n . ¡ . . i ^ .r q^, - d >t l.,.q /., - n l - \ ¡ i < t ¡ o < ¡ e - i .q r s.

. r c i s. o s c e n r r ¿ s .l a p a p i a r t e r i ^ c - u as e e -ues-'d e^ rre o es condico res cerr¿ndo el / negrotr angu poscementado. espacio ar

Fig. 6-4C

24O

A r L A s D E o D a N T a L a G i AR E J T A U R A D O R A

Fig.ó-58 En ocasiones, desarmonía la elética no sólo se producepor a retracción la papila, de sino por el aumentode tamañode la mismay los cambios en lascaracterísticas clínicas cuanto a colo¡ aspecto en y consilencia. Cambiode colo¡ casivioleta, A. produdrode un espacio proximal totalmente cerradoque invalida esfuezosde una hrgtene los ¿decu¿da. Agrandamiento laspaoilas B. oe por pro,.rrales-educidos rrárgeres espacios y desadaptados, y además, contornosproximales rncorrectos. (GentilezaDr: A. Bustamante)

Fig.ó-5A

Las alteracionesestéticas periodoncia involucran los cambios en las características en cllnicas, aspecto, colot consistenciay modificación del contorno. Es el caso de la gingivitis marginal crónica, la gingivitis del embarazo, la gingivitis ulceronecrotizante aguda, las gingivitis medicamentosas(por los anticonvulsivos -dilantina-, los antihipertensivos -nifedipina y amlodipina-, los inmunosupresores-ciclosporinaJ.

Fig. ó-óA

Fig.ó-óB

A. Gingvitis marginacrónica. Alteraclones contorno, forma y el color La presencia placabacteriana del la de -dicasu et o ogá,B. Periodontitis Alteración leve. del contornoy sobretodo del color: observa Se una --onalidad muy fuer-teen el tono de loi rolos.se ve también la presencia grandesmasas cálcuo, de de

ISIET/CAEN ADANTALOG\A REsIAURADORA Y PENODANCIA24I

Fig. ó-óC

C. Gingivitis marginal una paciente en embarazada. Sonnotables cambios los clínicos que se acentúan ror acciónde los cambios hormonales (Gentleza Dr. A. Bustamante). Gingivitis D. uiceronecrotjzante aguda, contorno se ve afectadopor la lesión El ulceronecrótica, le da unaforma invertida ia que a rapila, como si hubiera sido afectada un por sacabocados. Fig.ó-óD

Gingivitis medicamentosa. adminilración La de antihipertensivos, bloqueantes canaldel calcio, del como la nifedipina, provocala presencia de agrandamientos gingivalesbrosos.Estos f agrandamientos medicamentosos tambiénson producidos por los anticonvulsjvantes, /a como dilantina sódica, los inmunosupresoTes, Ja y como crclosponna. Fig. 6-l

Las solucionesa las alteracionesestéticas que provocan cambios en las características clínicas, como el color, aspecto,contorno y consistenciaque se manifiestan en la gingivitis y en la periodontitis leve, son la higiene bucal, el raspajey alisado radicula¡, la gingivectomía y el colgajo.

242

4

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¿ F¡D6D¡

Fig. ó-8A

Fig. ó-8B

Estos clín Cambos en lascaracterísticas casdebidosa la p acabacteriana margnal crónica. A. Gingivitis Con la Posoperatorio crónica. tis B. manifiesta. Gingiv marginal ón una cambios Drovocan alterac estética buca de La estético. implementación una buenatécnlcade higiene el se mejoría clínica, recupera aspecto íue sufciente.

Fig.ó-9A

Fig.ó-9B

de e de Tratarniento raspaie lmPlementaciÓn o Preoperator y Posoperatorio de Gingivitis embarazo. . papiLa todo el espacio ocuPa sanay a se La Proxlma bucal. encía muestra med dasde higlene

y pERrcDoNctA24t EsrÉTtcA oDoNroLaGiA EN REJTAURADORA

Fig.ó- | 0A

Fig.ó- | 0B

Periodontitis Con escasa leve. pérdida inserción manifestaciones y de clÍnicas evidentes. tratamjento El ce 'aspajey alisadoradicularpermite mejorar lascaracterílicas clínicas forma ostensible, mejoríaen ei en La color y la fbrma adecuada las papilasmejora el aspectoelético a pesarde la ligeraretracción. de

F i g .ó - l l A

Fig.ó-llB

A. Agrandamiento gingival inflamatorio, alteración La estética evidenteal sonreíren una paciente es de 9 años,B, Posoperatorio una gingivectomía los 30 días. ha recuperado estética corregirla de a Se la al :eformidadgingival (gentileza Dr: H. Lavandeira), del

244

4

"

D. oDo\ olo .¿ PL rLqlDoRA

Cuando la gingivitis se transforma en pe¡iodontitis, los cambios estéticosproducidos por la enfermedad y por los resultadosdel t¡atamiento son más ostensibles. La periodontitis se caracterizapor la presenciade bolsa periodontal, hemorragia al sondaje, pérdida de inserción, movilidad y hasta pérdida dentaria. Estos cambios son comunes, aunque con va¡iacionesen los distintos tipos de periodontitis, seaen l ¿ d e l ¿ d u l r o ,e n l a j u v e n i l .e n l a d e a v a n c e á p i d o ,e r c . r EI tratamiento indicado abarca¡ádesdeel raspajey alisado radicular hasta la cirugía reconstrucdva, que incluye la colocación de injertos óseose implantes, y la regeneración tisular guiada. (Véasecap. 11.)

Fig.ó- | 2A

Fig.6-128

F i g .ó - l 2 C

Fig.6-l2D

por el atrapamiento p aca a causa un puente rea rzado de de A. Lesón per odonta severaprovocada al B. : r criterio periodontal. El colgajo evantadonos muestrala magnitudde a perdidaósea, igualque a aJ de a reconstrucc protésica, Posoperatorio mes,donde se muestrala secue ón C, :s características Estoforma postratamiento, margengingivaaleladodei margende lascoronas, e :: a enfermedad o e d e r r - t e d e a t r a n s a c c i órn a lz a d ac o n e l p a c e n t e . Ac ¿ m b i o e n o r e h a c e r p u e n t e , s e a e l a n s --:'genes para que este puedahigen zar o y el profesronal, D. contro arlo a argo plazo. A los 6 meses . . e - - o o s e - ! d . . a l u c8 i r8 i v ¿ P e r o ¿ e s l e l i . ¿ ' r r J c e f c i e n l e \ o s i e r o ' e s e D u e c ec o r o ¿ l b i lz a ' " .a ud con la estétlca.

EsrÉtcAEN oDoNToro6/A RE5TAURADORA \ pERtaDaNaA 245

Si bien en periodonciaun resultado exitosomuestraretracción los márgenes de la gingivales, estéricaexigirála menor retracción posible,por ello: Cuanto me¡or es la eliminación de la bolsa,más comprometida es la estética.

Fig.ó- | 34

Fig.ó- | 3B

y A y B. Preoperatorio posoperatorio un colgajo Wdman modificado, de lascirugías de de una '=constructivas que menos afectana la estética. retracciónes reducida. La

Fig.ó- | 3C

Fig. -l3D ó

de C, Colgajo Neuman, Preoperatorio. Colgajo D. : evado, biselinterno, observaque la pérdida sin se fsea no es rruy -arcaca por lo que se pLede gingiva, Al mes,la lrever poca retracción E. pérdidaóseasumada la faltade bisel Ciscreta a nterno que ahorra telido perm te mostrar poca o ninguna retracc dei margengingival. ón F i g .ó - l 3 E

246

A T L A sD E a D o N T o L o G i AR E s T A U R A D o R A

La altura de la papila interdentaria depende de la arquitectura ósea,así como de la proximidad del diente contiguo. Cuanto más cerca están las coronas, más acentuada es la papila, ya que los tejidos blandos son soportados por Ios contornos coronarios. Cuanto más separadas están las piezasdenta¡ias (diastemaso ausenciade dientes) más plana serála papila.

Fig.ó- | 4A

Fig. ó. | 48

Periodontitis moderada. y Aun el raspaje alisado radicular como técnicaperiodontal simplepuedeprovocar retracción. es totalmenteimpredecible. e|minación los depósitos Ésta La de adheridos a superficie a radicula¡ como la placabacteriana, endotoxinas el cálculo, y promuevela curación reducirel infltrado las al y inllamatorio el tejido de granulación, y y Cuantomásblanda edematosa la encía existamáscantrdad sea y de placabacteriana cálculo, intensdad de la retracciónserá mayonEn este caso,preoperatorio y la posoperatorio la elimlnación grosera cálculo de de con ultrasonido.

La papila es el punto tal vez más importante en cuanto a una situación estética.Por ello, se deberia tener oresente axioma: el

Con dos golpes dé cureta se pu€de perder la papila, sólo demora 30 segundos.

De allí la importancia de tener presente el modo en que se instrumenta la pared dura de la bolsa, procurando no tocar la pared blanda, ya que ésta melorará en la medida en que la superficie radicular iea bien insrrumentada, porque;

El dilem¿ dc la reconstrucción de la papila es su pred€cibilidad,

la espera en la cicatrización y maduración de los tejidos blandos Caso clínico l: perm¡ten recuperar la anatomía de la papila y la estética.

Fig.ó- | 5A

F i g .ó - l 5 B

jo Preoperatorro un colga de Widm¿r .nocil.cado. s¿sce 9 -m. c, el co gajo-econstr vo cor el de Bo rct que se puedemantener papila la con mínimaretracción.

F i g .ó - l 5 C

Fig. -l5D ó

que muestra Colgajo elevado una pérdida óseahorizontal maniflesta. posoperatorio mesev denca la El a reducción a profundidad sondaje 2 mm. La forma rregular la papla entre el caninoy el de de a de premoa nos indica que se deberáesperar tiempo mayorparaque éstarecupere forma original. un su

F i g .ó - l 5 E

Fig. ó- | 5F

A año se mantienen resultados cuantoa reduccion profundidad sondaje la ganancia los y en de de de pero además puedeobservar recuperación la forma de a papila inserción, se la prox mal.Casoclínco de en colaborac con e Dn H, Lavande ón ra.

248

ArLAsDE oDoNroro6¡¡ RESTAURADORA

La ubicación y forma de la papila dependerán de los siguientespuntos: La ubicación del punto de contacto. - La situación. - La altura. - El contorno y el nivel del hueso marginal. La relación de la línea mucogingival. - La posición dentaria.

La d slanc¿ e^tTe d c'esld óse¿ / el pJ'rlo de Lo'r-dclo s.¿ que no( rdL¿ri e g'ado de lerado e de espaco prox mal por parte de la pap la.

Fig. ó- | ó

Si esta distancia es de:

5 mm o menos 6 mm ................ 7 mm o más

la papila llena el espacio un 1000/0. en l a p a p i l ae s t áp r e s e n t e n u n 5 6 % 0 . la papila sólo está presenteen rn 27o/o-

Efecto de la distancia desde el punto de contacto a la cresta del hueso sobte la presencia o ausencia de la papila dental interproximal. Dennis P Ta¡now, A¡ne \C Magne¡ y Paul Fletcher

(2)
Papilapresente Papilaausente % de presencia % de ausenc¡a

fl t\

5 (73) 72 I

2 t00

; t00 0

98 2

F i g .ó - l 7 o . ( o - é . p o r c i e ne o r r d o d o o e D e n r i s T ¿ ' r o w S e c d L ¿ ¿ " | ¿ c i o n e l L ' e e o u n - o d e c o . ] d c t o / ¿ o d . : - i ¿ ó s e d , e l p o r c e ^ L a i e e e r ¿ d o c e e s p ¿ c p r o i r a l p o ' p . ' . e d e a o a p ia .

y pERtaDoNCtA 249 EsrÉTlcAEN aDaNroLoGiARE5TAURADORA

A redida oLe la les.óT periodorLal másseve-a. es la pérdida ósease l-ace.nás man,fiesta. que lo involucra mayorposibtlidad atentarcontrala una de estetica deiar^do espacio .lera-por parte de un sir la papila.Tres situaciones diferentes ejempliican que lo drcho, distintas dilanciasentre el punto de
.ónt¡.f. v l¡ crc<1: Á<or

Fig. ó- | 8

Fig.ó- | 9A

La paprla llena totalmente espacio el proximalentre los dos incisivos centrales, la radrografía puede En se con'p obar cue la disLanc entre a cteld oseay el a Dunto de contadrono es mayor de 5 milímetros. Fig.ó- | 98

25O

ArLAsDE oDoNrolo6¡A RESTAURADoRA

3.I. PRESERVACIÓNE LA PAPILA D
Para preservarla papila se deberán tener presenteslos siguientespostulados:

3,2. INSTRUMENTACION N ZONAS DE COMPROMISO STETICO E E
La secuencia tratamientoparainstrumentarzonas compromisoestético la siguiente: de es de Enseñanza higiene. de Ultrasonido supragingival. - Raspaje progresivo. lo La ideaesque con la enseñ anza. dela higienecomienza eliminaciónde la placasupragingival, la que producela reducciónde la inflamación. adquiere Con el ultrasonidosupragingival, reduceaun más el infiltrado inflamatorioy la encía. se más una consistencia fibrosa. El raspaje progresivo a1'r:da eliminar los depósitos a subgingivales controlarla retracción y

y pERDDaNaA251 EsrÉrcA Etl oDarlfaLaciA RE5TAURADoRA

Fig.ó-20A

Fig.ó-20B

Preoperatorio posoperatorio una periodontitis y de moderada tratadasegúnlos princrpios la de instrumentación zonasde comoromso estético. en

Una forma de preservar la papila es evitar el curetaje de la pared blanda en la bolsa. Prevenir o minimizar la pérdida de Ia papila es el objetivo prioritario del tratamiento periodontal estético.

Fig.6-21A

Fig.ó-2| B

A. A vecesel uso del hilo denta puedeprovocar hechotraumático, papila un La corrió serioriesgo de perderse por la utrlización lnadecuada hilo,B. A los l5 días, paprla recuperócompletamente del la se después modifcarla técnca de utilización hilo,Como la relación de punto de contactocresta dei ósease mantuvoinaterable, papila la llenael espacio.

252

A T L A sD E o D O N r o L O 6 i AR E 5 T A L T R ^ D o R A

modificar la Posic¡ón ¡-aso c ntco .- reconstrucción de la papila interincisiva al ¿: dentaria,

Fig.ó-22A

Fig.6-228

c A , B . D e - i o o o n I . c e d v dr c e n i p i d o .D a c i e r L e e ) e . o l e - : e r i ^ o , l O ¿ ; o s . L - e l p e o o e r a r o r i os e o b s e r. ¿ rir gere: gi'rg\d es se vel eTro ecidos , aun"en..do- de ol¡-rer. I d )eDdlacio-l ¿ le( on pe odol l¿ . I os d : r - ' e o s i ^ c s i u o , c e , r . " l e - e , p o a L c t o c e a p r e s i o nd e l t q i , 6 3d e g ' a r u a c i o nq u e d e s p l a z a d s D e l ¿ s dentarias.

Fig.6-22C

Fig.6-27D

se y en del C y D. Un año después tratamento raspale al sadoradiculai-- a vsta de controL, puede . . e , ¿ r e l c e rr e d e l c ¿ s - e l a a TL e i o : C o n e c i e " c d e l e s p a c i o e o g r ¿u n dP d p i l ¿ o n ' o l a r ' ¿ s c s - r . d e n l - g a ' c e u n a c o ^ d 5 p e L l o d e - n e s e t o . " l a r ' e z q - e s e ' e d t c e - o l d b l e r e ^e , o a c i o e g r o teel ^ que permitereubicaros drentes ón de :-ox mal.Esla consecuencra la e lminac del procesoinflamatorio :r su ugan

y pERiaDaNclA 25U RE5TAURADORA EsrÉftcA EN aDat\troLociA

3.3. REDUCTR.EL.ESPACTO NE-.G-Rg
Una forma de reducir el espacionegro proximal es a través de: lJn contacto proximal amplio, logrado con la reconstrucción por medio de composites. De €sta manera se logra cerrar el espacio proximal, pero tiene como desventaja el hecho de que crea un perfil incorrecto. Cierre del espacio con ortodoncia.

Fig.ó-23A

Fig.ó-238

cp¡e

det e<n¡¡in ; rr;véc ¡le tr -^r..". ^- ¡-

.^

compositede curado lumínico, Posoperatorio A. colgqo de W dman.lYodillcado lostres meses. de a B, Reducción espacio deL entre a cresta óseay el prrro de co'rtdcto lleva'lorás apicaco^ el ¿l dSregado 'naLer de ref¿,'acici,r l'rager que del ¿l . la muestra situación apenas removióel hi o de se sepdrdrd encd / d gora cique.C. Posoperarorio d os 5 d ¿s. -ecujoe espac negro Lrid^gLldr 5e o ^l purTo! ^ - , ¿r^ - ^ - + ^ - lra -crsT¿'rcr¿^ + ^ ce conTafto ¿.oTT¿- - l i - + - ^ - i ^ ^ , c"esta permitiendo prox mal con la ósea, ocupare espacio paprla. Gentileza Nrcolás Dn Gueman.

Fig.6-23C

254

ArLAsDE oDaNroLaGiARE5TAURADoRA

Fig.ó-24A

Fig.6-24C

Fig.ó'248

Fig.6^24D

La periodontalmente que han cambladode posición. papta t ende a tener forma de Dientesafuctados de mesetas guiendola anatomía a crestaóseasubyacente de B. de A, Preoperatorio movimientoortodónt co y tratamientoPeriodontal. AsPectoradiográlico la y La plana. Posoperatorio. ortodoncia cerró e diastema generó una paprla C, a crestainterdentar se D, interdentarla. En la radiografía observa a modifcaciónen la forma de a crestaóseaque permite (Gentileza a Dra JuliaHarfin) de soporte a la pap la proximal, darLe

t5IETiCAEN ODANTOLOGIA REsIAURADORA Y PER]ADANCIA 255

Fig.ó-25A

Fig.ó-258

A. Paciente sexofemenino, años.Elespacio de 60 entrelos incisivos centrales muygrande, paptla es La tiene aspectoplano B. Después la ortodoncia,cambiaeJaspectoelético, no sólo por el clerre del d astema de sinopor la formación una papila de proximal adecuada, Casoclínico colaboración la Dra.luliaHarfin. en con

periodontitis agres¡va(periodontitis de avance rápido). Caso clínico 3: Modificación en la forma de las papilas durante ei traiamiento activo y en las sesiones mantenimiento. de

Fig.ó-2óA

Fig.ó-2óB

A . B. Deriocomir de av¿rcerápido. e,iones s , per odontales severas, Alteración contorno. de que Bolsas oscilan entre 8 y I i mm. C. Polerapla básica, Raspaje alisado y radiculan observa Se que laspaprlas proximales tienenunaforma aplanada, y -nostr¿noo aJgu^as irve't cas ademas espacio un negroproximalmanifesto. contornogrngtval El es rrregulaI Fig.6-26c

256

R AILAs DE oDoNTaLaGiA ESTAURADoRA

Fig.ó-2óD

Fig.6-26E

Fig. 6-26F

Fig.6-26G

y de de de la bás D y E. Posterapia ca.La sondademuestra reducción ia profundidad sondaje la meioría las a a prox malesParacompararlas distanc en los la Obsérvese forma de laspapilas cas característ clínlcas, el y G. Posoperatorio los ) y a 1os añosde realizado tratamento periodontal 4 a F. sucesivos, controLes proxrmal con ortodonca.Se observauna muy buenaPap¡la de Ademásse modificóla posictón los dientes en cuanto a su forma y tamaño.La mejoríaestéticaes evidente. y periodontal ortodóncico levaa fesutados del No haydudade que la conjunción tratamlento en satisfactorios cuanto a estéticase reflere. intente a en cerrardialemasy reposicionarlos su lugarcontribuyen que la papila los E aproximar dientes, eslelco pro"imaldardo un rejor asPedfo . er¿' el esp¿cio El oasodel tiempo tambiéncolabora.

257 Y PERtaDarrctA REsTAURADoRA EsrÉTlcA aDottTaLaGiA E!.t

periodontitis agresiva (periodontitis rápidamente Progres¡va). Periodoncia y odontología restauradora en Procura de una papila correcta y salud per¡odontal.

Fig.6-278 Fig.6-27A

Fig.6-27C

Fig. 6-27D

Fig.6-27E

Fig.6-27F

pérdida óseaa nivel lYanllesta 35 Paciente sexofemenino, años, de rápido, de A y B. Perodontitis avance B de sondaje, mm Papilas Profundidad periodontal severa. C. lateraL superiorizquierdo. Lesión de incisivo han Las básica. caracterílicasclínicas y D, de aumentadas tamaño,enrojecidas sangrantes. Posterapra clLn La E, enrojecidos. Una vez lograda mejoría ca'se ligeramente con los márgenes aún mejorado; continúa y mesial dlstal los con ortodonciareduciendo dlastemas lateral ón procedióa mejorarLaposic del lncisivo permiteque laspaplasproximales ahoraen posición, lateral, F. la a con vistas camblar corona. El incisivo con seanarmÓntcas el Testo,

258

Ar A( D- oDo\'olo'I^

pL I^LtP^DoP^

Fig.6-27G

Fig.ó-27H

Fig. 6-271

Fig.6-771

Fig.6-27K

Fig.6-27L

mal reconlruido,se transformatla lateral que,al estarel incisivo G y H. En eLsectorderechose observa paraque con una carila de mayon un espacio La en una plezapequeña. ortodonciapermitiócrear l comDositea mano alzadael aspectoestéticofuera mejorado,El estadode saludperiodontales evidente de con coTona izquierdo lateral Jncisivo Provisoria y J. Incisivo lateral derechocon frente de composite, y Preoperatorio posoperatorio rápido de K acrílico, y L. Periodonttis avance

y pERtaDaNctA EsrÉr/aA oDa^raLociA EN RE5TAURADORA 259

Fig. 6-27LL

Fig.6-27M

Fig.ó-27N

Fig.6-270 LL y M. Preoperatorio. sonda ndica a La 'a lesion. seve'idad de N ¡ O. Posope"ato'io. [l tratarniento y consistió raspaje alisado culan en rad complementado terapiaant biót ca con (metronidazo 500 mg 3 vecespor díadurante l5 días). aspecto El nos demuelra la erradicac ón patógen:s. podrr'a r LoLd lasbacreras de 5e dec qJe hab ia rr microo'gar.n'o que ¿ctuoco1lo exógeno. erradicación total,como lo Su es demuestra aspecto el fna, P.Aspecto clínico radiográfico antesy después el incsivolateral en superor zquierdo. mov lizadocon Fue ortodoncia. Obsérvesea mejoría la alturade en
l, .rpct: Á<a: ñrñ " irn;l

Fig.6-27P

Cirugía periodontal con finalidad protésica

Continuando con el tema de estéticaen odontología restau¡adoray periodoncia, en este capítulo nos referiremos al alargamiento o exposición de la corona clínica.

De todos los procedimientos quirúrgicos, el aumento de la corona clínica es el que se utiliza con más frecuencia, pero también es aquel en el cual el dentista tiene las mayores dificultades para indicar co¡rectamente la técnica, demostrando que interpreta erróneamente sus principios y objetivos. Las tendenciasactualeshacia una odontología cada día más conservadorahacen que el odontólogo restaurador necesitemás a menudo determinadas técnicasquirúrgicas más o menos complejas, con el objetivo de dar a los dientes naruralesla mayor longevidad posible. Por otro lado, vivimos en una sociedad donde la estéticaadquiere cada vez mayor relevancia. Esto obliga a la odontología moderna a ser cadadía más exigenteen la presentaciónde sustrabajosaI pacientey a que se realicen con mayor frecuencia cirugías del sector anterior, única y exclusivamente con fines estéticos. Aunque la cirugía de alargamiento de la corona cllnica podria parecer una simple eliminación de tejido blando y duro para lograr la exposición de la estructu¡a dental que se desea,estaeliminación de tejido tiene que basarse fundamentos biológicos est¡ictos. en La mejor manera de comprender estatécniJa y sus indicaciones es relacionarlascon el espaciobiológico. La relación ent¡e la técnica y esaárea anatómica del periodonto es tan estrechaque el nombre de la técnica debería ser restablecimiento del espacio biológico. La llamada técnica de alargam¡ento de corona clínica es un procedimiento quirúrgico, incluido dentro de la cirugía periodontal a colgajo, consistente en eliminar encía y hueso para creat una corona clínica r¡ás larga y desplazar en sentido apical el margen gingival. El objetivo de estacirugía es solucionar el problema de las llamadas coronas clínicas cortas, sin alterar el espaciobiológico.

262

ATLAS E oDaNraLoGiARE5TAURADORA D

El término elongación coronaria o alargamiento quirúrgico de corona dentaria hace referencia a la mayor exposición de estructura dentaria de la corona, pero también, a la mayor exposición de tejido dentario de una ralz (donde existe pérdida o ausenciatotal de corona). Es precisamentepara evitar que los procedimientos protésicosse profundicen en dirección al periodonto de soporte, transformándose en factores iatrogénicos, que una técnica restablecequirúrgicamente en forma preventiva un espacioapropiado entre la encla marginal y la crestaósea. Además de ello, procedimientos traumáticos como la colocación de goma dique, matrices, prcparación de coronas, impresiones intrasulculares, exigen la presenciade una encía sana, y el clínico restaurador precisa conocerlos íntimamente para conservarla encía en estado de normalidad. De la misma manera que la cirugla periodontal, seacual fuere la técnica usada,también la cirugia periodontal con finalidad protésica debe ser precedida por todos los procedimientos de terapia básica . v reevaluaciónhabituales en el tratamiento periodontal. Con frecuencia, la cirugía periodontal con finalidad protésica también se planifica a partir de tejidos sanos,pues el objetivo principal no es eliminar la enfermedad o reducir las bolsas,sino corregir o modifica¡ la fo¡ma y posición de los tejidos periodontales para crear mejores condiciones para la ejecución del trabajo protésico. Cuando la planificación del caso se inicia en presenciade una enfermedad periodontal ya instalada, y generalmente en casosavanzados,el odontólogo debe estar preparado para diagnosticar y elimina¡ los factorespatológicos existentesantes de ejecutar la cirugía, para no correr el riesgo de un resulrado inadecuado ¡ lo que es peot agravar la enfermedad periodontal preexistente. En la planificación del tratamiento en el que se incluyen odontología restauradoray periodoncia se utilizan conocimientos sobre distintas situaciones cllnicas, y es conveniente rever algunos temas básicos de periodoncia, aspectosde anatomía e histología de los tejidos en áreasde interés común. Los interesadosen odontología restauradoray periodoncia rienen inrereses comunes que seencuentran en un área donde se localizan el margen gingival y el contorno de las restauraciones, es preciso y conocer detalleshistológicos del surco gingival y la encía marginal.

Los márgenesde la restauracióndeberíancolocarse, siempre que sea posib¡e, donde puedanverse,manejarsesin dificultad y ser de fácil accesopara el paciente. La únicarazónque hoy en dla seadmiteparainvadir mínimamenteel espacio biológicoesde orden
estético.

En cualquiercaso,estainvasiónno debería sobrepasar allá de la mitad del surcogingival,es más decir,alrededor 0,3 mm. de El estudiodel espacio biológicose torna imprescindible cuandolas caries radiculares, preparalas cionescavita¡ias estaáreay la renovación prótesiscon recidivas en de invadenel espacio.

El espaciobiológico es un espacioque se extiende desdeel margen gingival hastala crestaóseay esrá el conformado por tres componentes: las fibras supracrestales, epitelio de unión y el surco gingival. Este espacioestá biológicamente determinado. Toda elongación coronaria debe tener presenteeste concepto y guiarsea travésde é1,de manera que permita la suficiente €xposición de tejido dentario y la en fbrmación de un surco, un epitelio de unión y un conectivo supraalveolar susdimensionesadecuadas. y La crestaalveolar estárecubierta en sentido coronal por un complejo de fibras suprac¡estales gingivocrestales.

pRorÉslcA 267 coN FTNAL/DAD C:RUG|ApENoDaNTAL

El próximo milímetro de estructura dentaria en dirección coronal está poblado por el epitelio de unión, cuya primera célula se encuentra a nivel del límite amelocementario. La profundidad del surco gingival varía según la posición dentaria y la calidad del tejido blando; histológicamente, mide 0,5 mm. Nevins y col. definieron el espaciobiológico como la suma de la combinación de fibras supracrestales,epitelio de unión y surco gingival. Esta suma fue de 3 mm cuando se midió desdela crestaósea. Estasinformaciones se basan en estudios de anatomía del periodonto. Un estudio clásico es el de Gargiulo y col. (i961), quienes midieron los componentes de la unión dentogingival en material de necropsia humana normal y concluyeron que la medida del surco gingival era de 0,69 mm, el epitelio de unión ocupaba 0,97 mm y la inserción de fib¡as conectiyassupracrestales localizaba en 1,07 mm sobre la superficie ¡adicular. se

y de El anchobiológico la representación las y del dimensiones tejido conectivo del eptelio biológico marcadesde se de unión.El espacio el margengingiva hastala crela ósea,En el esquema ven los espactos se corresponotenTes que lo forman. a cadauno de os elementos Ad¿pladode Wilson RD,Ylaynald Int.J.Rest. G. Dent, 198l; l(4):35, Gargiulo DV( Wentz FM y O r b a nB ,J P e r i o d o n t . 9 6 l ; 3 ) : 7 6 1 . 1

E P I T E L I OD E UNIóN 0,97 mm TEJIDO

Fig.7- |

óseadebeserde alrededor localizado coronalmente margende la cresta aI Por lo tanto, é1espacio porqueesamedidapuedevariarde un dientea otro y aun en las de 3 mm. Sedice aproximadamente, siempreen todoslos dientescon periodontosano. existe distintascaras mismo diente.Esteespacio del una reacprovocará la de el Si el talladoinvadeesaá¡eadisminuyendo espacio, presencia la prótesis del en ción inflamatoria,que resultará la fo¡maciónde bolsay la reabsorción margenóseo,que podría biológica. la distancia biológicopararestablecer interpretarse como un remodelado alvela de diferencias medir radiográficamente distancia la cresta al Boyle,en 1973, encomróestas
mentario. olar al límite ameloce fenómenos fisiológicos, como la erupción continuada de los dientes para compensar la Algunos atrición dentaria fisiológica, pueden favorecer estasvariacionesy, por supuesto, fenómenos patológicos como la enfermedad periodontal. Pero estasdimensiones estánbiológicamente determinadasy son inviolables.

Fig.7-2A

Fig.7-2B

Fig.7 -2C

Fig.7-2D

A. Coronasde porcelana el hombro ub cado con en el lugarcorrecto,ige'a-elLe por debajocel maSer gi^gival. oue pe rite efelica , saluc lo gingival, y C. Con la fracturade la porcelana B se visua la ubrcación e espesor hombro, iza y del D. E colgajo nos muestra espacio el biológco pe'odonL"'.es decn la cist¿rc del rra€en 1¿l¿ : a crefa osea. Coron¿cue l^¿ nv¿d'oo espdc.o E. e b ológco periodontal. d stancia La entre a cresta osea r el n arger de la corora no superalos cos rnilírnetros. hay espaclopara lasfbras No co-lecl s-rpac'esales, eo relio de ur ion y e vds el surcogingival.

Fig.7-2E

pERloDoNTAt F]NAL/DAD pRoTEstcA C/RU6¡A co^r 265 El margen de la restau¡ación debe guardar siempre una distancia con respecto a la cresta alyeolar que respeteel espaciobiológico. Pero si_es importante Ia longitud del periodonto supracrestal,también lo es su anchura o longitud transversal.

I , I . B I O T I P O SP E R I O D O N T A L E S
En la literatura odontológica apa¡ecendescritos dos biotipos distintos de periodonto (fino y grueso) que se reflejan no sólo a nivel gingival sino a nivel óseo, e incluso se relacionan con determinadas morfologías dentarias, tanto de la corona como de Ia raiz. Antes de cualquier cirugia se debe tener presenteel biotipo periodontal en el que se va a intervemr y tomar en cuenta las consideracionesquirúrgicas y posquirúrgicas que de ello se derivan. EI biotipofno presentaun: Margen gingival fino y festoneado. Papilasaltas. Hueso fino y festoneado. Co¡onas largas,cónicas, con puntos de contacto fino. Raícesconvexasy prominentes. El biotipo grueso presenta un - Margen grueso, poco festoneado. - Hueso ancho y poco festoneado. Coronas cortx y cuadradas,con puntos de contacto anchos. - Contornos radicularesaplanados. El biotipo fino está acompañado por una menor dimensión en sentido oclusoapical de la unión dentogingival y una mayor reabsorción óseaposquirúrgica. El biotipo grueso pr€senta una mayor dimensión en sentido oclusoapical de la unión dentogingival y una menor reabsorción óseaposquirúrgica. Al intervenir un biotipo periodontal fino, se debe adoptar una técnica más conservadoraque cuando se opera un biotipo periodontal grueso. Cuando se trabaja en un pe¡iodonto fino, es aconsejableque el tiempo que debe transcurrir antes de colocar la restauración definitiva seamayor, ya que se incrementa la posibilidad de que se produzca una recesióngingival. Si bien se estima que el grosor mínimo aproximado del colgajo es de 1,5 mm para prevenir su necrosis('ü7all,1994); para la remodelación ósease debe tener en cuenta que el simple hecho de levantar un colgajo supone una resorción ósea,con una posterior neoformación de hueso cuyo balance de pérdida de soporte varía según el biotipo periodontal, y que es más acusadoen los periodontos finos con crestasóseasangostas. El espaciobiológico puede ser invadido por diferentes motivos: caries,fracturas, perforaciones,etc. Muchas vecesse pierde por se¡ inyadido por la odontologla ¡estauradora,que presenta una lntima relación con los tejidos periodontales que rodean a la.pieza dentaria (ñg.7-2E).

266

A r L A s E a D a N T a L a G iR E J T A U R A D o R A D A

B i.2. tNvASréN DEL ESPACTO TOLOGTCO
Al realizar restauracioneshay que tener en cuenta que éstasdeben cumplir con requisitos básicos, con los cualesse busca devolver la integridad del diente a tratar y mantener la salud periodontal; estos requisitos son: buena adaptación, buen sellado marginal, buen pulido, ya que si no es así se convierren en zonas retentivas de placa bacteriana, con accesodifícil o casi imposible a la higiene, lo que da lugar a una constante irritación de los tejidos, que se inflaman y retraen, perdiendo así su capacidad de sellado y protección. ante cualquier maniobra odontológica que Por estosmotivos, el espaciobiológico debe respetarse se realice. En ocasionesse fuerza la ubicación del margen de la ¡estauración más allá de lo que corresponde motivos: por los siguientes Querer ganar mayo¡ ¡etención cuando se trabaja en dientes con coronas clínicas cortas. Evitar el procedimiento quirúrgico. Reducir gastosy tiempo de tratamiento. Desconocimiento de las basesbiológicas, principalmente del concepto de espaciobiológico periodontal. Temor a que se vean los márgenesde las restau¡aciones(sobre todo en el sector anterosuperior).

Las consecuencias la invasión del espaciobiológico son el aumento de acúmulo de placa bactede riana, la inflamación, el aumento de la profundidad de sondaje, la hiperplasia gingival y la recesióndel margen gingival. Las causasde invasión del espaciobiológico periodontal son las siguientes:

1.2. Dientes fracturados l.
Los traumatismos suelen fracturar piezasdentarias. Este daño se produce con mayor frecuencia en piezasanteriores del ma-xilarsuperior. Los efectos que tienen lugar como consecuenciade las fuerzas traumáticas varían desde grietas en l d e l e ' m a l t eh a s r a a a v u l s i ó n e n t a ¡ i a . Las fracturas coronalesde origen traumático que surgen por debajo del margen gingival libre alteran el pronóstico endodóntico, periodontal y restaurador de la pieza fracturada. En estoscasos,se dificulta la preparación del margen para una corona y los métodos de impresión son imprecisos, por no anatómicas normales que definan la raí2. haber caracteristicas Se debe exponer el borde de la fractura en posición coronal al margen gingival, lo cual se logra por --22B). nrediosquirúrgicos(fig.

1 . 2 . 2 .E r u p c i ó np a s ¡ v a alterada
Una vez Queel diente ha alcanzadoel plano oclusal, el epitelio de unión tiende tendencia a moverse apicalmente ¡ por ende, a exponer más corona anatómica. Este proceso se denomina erupción pasimentario. Cuando el epila v describeia migración apical del epirelio de unión hasta el límite ameloce relio de unión permenece coronal al límite amelocementario del diente, se produce Ia erupción pasi-'a retardadao alterada.Muy a menudo, el paciente con erupción pasivaretardada tiene coronas clínique muestra la encía, llamada sonrisa gingival o gum smile. cas corras y gruesas y una st.rrtrisa También puede ser motivo de un excesovertical del maxilar superior de un labio superior corto.

pER/oDoNrAL pRarÉstcA 267 C/RUGiA cor,r FINALIDAD

l.?"3. f aries En las áreasinterproximales posteriores, la caries a menudo se extiende en sentido apical, lo que exige técnicas quirúrgicas que nos permitan accedera sus márgenesmás apicalespara el éxito del tratamiento restaurador, Es muy importante colocar el margen de las restau¡aciones sobre una esrructura dentaria sanapara as€gurarun pronóstico favorable. De allí la necesidadde una técnica quirúrgica adecuadaque cxporga la estructura dentaria más aun sin tener en cuenta la eliminación de hueso útil de soporte. ! ,?.4. Fe rfcrae !e¡nes Son accidentesproducidos durante el tratamiento endodóntico, que dan lugar a la formación en el diente de una abertura artificial que comunica el conducto radicular .ot-r el t.¡ido periodontal. Ésta d e b e t r a r a d a s e l l a d ap u e d e n e rc u b i e r r a p o r e l c o l g a j o e x p u r s l a a l m e d i o b u c a l .' e g ú n e l c o m y ; s s o s "er promiso estético.

pA5qp, ¡.3. h4Ah¡toBRt{s RESTAU${&R ESFAC¡O Etstolé€tc*

!NvA[3tt]s

Cuando el espaciobiológico periodontal es invadido por caries,fracturas o maniobras iatrogénicas, con preparacionessubgingivales,el restablecimiento del espaciobiológico es necesariopara recuperar y mantener la salud periodontal. A lo largo de los años, se describieron varias técnicas quirúrgicas para el rratamiento de la enfermedad periodontal, y algunasse adaptaron para el restablecimiento del espaciobiológico o para ambas cosassimultáneamente. Algunas técnicas, como la gingivectomía, exponen co¡¡ectamente los márgenes de las preparaciones al eliminar el tejido inflamado de la pared de la bolsa periodontal. En realidad, las coronas fueron aumentadaspero no hubo interferencia con el espaciobiológico.

Indic¿ciones para recuperar el espacio biológico - Cariessubgingival. Dientesfracturados debajodel margengingival. por

- Ubicaciónsubgingival márgenes prótesis. de de Pe¡foraciones radiculares.

- Erupción pasiva alterada. Coronasclínicascortas.

Cuando se requiere realizar coronas, se presentael problema de la retención dada por estascoronas clínicas cortas.

268

ArLA5 DE oDo¡/roto6iA RESTAURAD0RA

( L a s c ¿ u s ¿d e l ¿ sc o r o n a .c l i n i c a s o n á s s o n : s Caries. Erosión, atrición. Malformación dentaria. Hiperplasia gingival. Tiaumatismos, fracturas. Iatrogenia: reducción dentaria excesivaen el tallado. Erupción anómala, erupción pasiva insuficiente, inclinación dentaria.

-

Las ¡azonespara el tratamiento de co¡onas clínicas cortas suelen ser restaurativaso prostodónticas. e s a u n q u ee n o c a 5 i o n ep u e d e ns e rp u r a m e n l e s t e t i c a s . DeLJnacorona colocada sobre una preparación dentaria corta tiene mayor tendencia a desplaza¡se. mismo modo, la retención de una corona y la forma de resistenciaestán íntimamente relacionadascon la longitud de la corona, el grado de convergencia¿rial de la pared, el área y textula de Ia superficit se axial y los mecanismos de retención intracoronal, qLLe utilicen.

Limitaciones -

a las técnicas de alargue de corona clinica

por extensión de caries a la furcación o fracturas subcrestales. Dientes no restaurables Cuando la pieza vecina está amen^zadaen su estéticay/o función. Proporción coronal inadecuada, sobre todo en raíces co¡tas, donde despuésde la intervención se podía dejar un soporte periodontal remanente insuficiente que conduzca a una movilidad excesivade la pieza y obligue a ferulizarla. Asimismo, se debe tener en cuenta que al alargar un diente también alargamos los adyacentes,lo cual puede comprometer el soporte de éstos y la estética. El trabajo también se puede ver limitado por factores anatómicos, como la situación del seno maxilar, la profundidad vestibular, la posición de la rama mandibular, de la línea oblicua externa, del área retromola¡ y el tronco radicular (corto o largo). La caltidad de encía insertada disponible (fundamentalmente, en la zona de molares mandibulares. del apical del colgajo) o el espesor periostio (suturas). donde puede requerirseun desplazamiento Otro factor anatómico limitante estaríaconstituido por las furcaciones, lo que restringe la cantidad de hueso a eliminar, tanto del diente afectado como de susvecinos' sea La proximidad radicular excesiva, natural o no (más frecuente en molares con supraerupción por falta de antagonista), puede condicionar o incluso impedir la técnica.

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La proximidad radicula¡: cuando las raícesse encuentran muy juntas, resulta imposible o muv dificultosa la eliminación de hueso a nivel interproximal, y también se hace difícil una correc¡a adaptación del tejido blando a ese nivel. Esta situación aparececon mayor frecuencia en los molares superiores,supraerupcionadospor falta de antagonista. y Las consideracionesestéticas fonéticas en el sector anterosuperior. El valor estratégicoy la posición en la arcada del diente a tratar. Cuando la importancia del diente no es compatible con la extensión del procedimiento requerido oara restaurarlo.

-

LIRI]C]A PERIODOI\IIAL'ON F/NAL/DAD PRO|ÉSICA

269

A la hora de realizar cualquiera de las técnicas quirúrgicas se deben tener en cuenta los siguientes ^ factores: Los factof es restaurativos, Incluyen estérica,form4 función, retención y sellado marginal. Los factores limitantes. Incluyen proporción corono-radicula¡ estética, localización de la furcación, predecibilidad, relación diente-arcada,comparación con el periodonto adyacente. Antes de efectuar cualquier tratamiento por el que se busque recuperar al espacio biológico perdi_ do, se debe realizar una minuciosa evaluación clinica.y radiogrífica para poder realiz". un"'...rr.n.r" de tratamiento. Se debe evaluar: . La extensión apical de la fractu¡a o caries. El nivel de la crestaalveolar. La longitud y la fo¡ma radiculares. La profundidad del surco. El estado pulpar. La pérdida de espaciomesio-distal. La relación corono-radicular.

En el momento de realizar.una de las técnicas quirúrgicas, mediante esta evaluación se pued.eanalizar si la reducción se limita al tejido blando o hace falta reducción ósea.Si es asl, se puede calcular la cantidad de tejido óseo que se debe elimina¡ al¡ededor del diente afectado y de lo, ,áy"..r,"r. Tejidu blandos.En relación con los tejidos blandos se pueden presentar dos situaciones. Una de ellas es cuando hay suficiente cantidad de encía insertada. En estoscasossepod.ríarealizar una gingivectomíao una gingivoplastia. Otra situación clínica es cuando la encla inseftada es insuficienie. Aqul se impone un colgajo de espesortotal, y desplazarloapicalmente para preservarla encía queratinizada. Ttjrdo óseo'Recuperar la anatomía de la cresta alveolar y restablecer una orga niztción normal de las fib¡as es un prerrequisito para la recuperación completa y funcional del p.=riodorr,o. La cirugla ósea es necesariapara volver a crear y mant€ne¡ una arquitectura gingival fisiológica. Estos contornos favoreceránun contorno gingival delgado, festoneado, con un bord. afilado con papilas en forma de pirámide que rellenen el espaciointerproximal.

-

Sobre la basede la evaluación clínica y radiográ frca realizad.a, vamos a programar una secuenciade tfatamrento. Eliminación de obturaciones defectuosas. Eliminación de caries. Colocación de provisorios, 1o cual debe hacerseantes de la terapia quirúrgica, ya que permite observar toda la estructura dentaria sanay provee un mejor accesoa los tejidos. Tiatamiento endodóntico y/o raspajey alisado, en caso de que seanecesario. Reevaluación. Cirueía.

27O

A r L A s E o D a N T o L a G iR E S T A U R A D o R A D A

Es imprescindible, previamente a la realización de cualquiera de las técnicasquirúrgicas que podese mos emplear, conocer los tejidos con los cua.les va a trabajar. En la práctica clínica diaria s€ presentan a menudo las siguientessituaciones. Bolsafalsa o uerdadera se Situación en la que, a la vez que se elimina la bolsa, falsa o verdadera supraósea logra aumentar o exponer la corona clínica. Si bien la gingivectomía expone la corona, clínica lo hace a costa de eliminar encía queratinizada, lo que no es del todo deseable. El colgajo reposicionado apical tiene la venta.jade preservar la encía insertada, pero presenta el inconvenientede exponer la tabla óseavestibulat lo que podría inducir una mayor reabsorciónde ia crestaósea. Las técnicasperiodontales a utilizar son: Raspaje y alisado radicular. Gingivectomía. Colgajo desplazado apical. Electrobisturl.

Surcosano Cuando la encía se presentasana, la eliminación quirúrgica de la encía marginal a través de la gingivectomía no puede exponer la corona clínica, ya que al producirse la cicatrización la encía marginal, al igual que el surco gingival, se vuelven a forma¡ y se ubican en la posición original. Por lo tanto, la elternativa será: - Resección óse¿. - Colgajo desplazado apical.

C/RUG/A PER/ODONTAL F/^]AL/DAD 'ON PROIÉ\ICA 27I

2. I. BOLSA FALSA OVERDADERA
La eliminación de la bolsa falsa o verdaderasup¡aósea ouede realizar con: se - Raspaje. - Raspaje y alisado radicula¡. - Gingivectomía

2 . l . l . R a s p a i ey a l ¡ s a d or a d i c u l a r

Fig.7-3A

Fig.7-3B

Expos ción de la coronaclÍnlca travésde raspaje alisado a y radicular: Con la eliminación la bo sa periodontapor retracción, izandola tecnicade raspqey a tsadoradrcu de uti an se ogrÓexponerla coronaclínica, la vez que se pudo nivelar alturade los márgenes a la gtngrvales. Es que el puenteprovisorio evidente contribuyó sumo gradoa la leslóninfamator periodontal. el en a En posoperatono pone de manifestola faltade adaptación se marginadel puenteprovisorio,

Este casopermite evaluar la importancia de la preparación previa de los tejidos gingivalesantes del tallado definitivo y de la toma de la impresión. Se desprendeque lo esenciales rerornar a una arquirectura gingival normal y estable. Se logra reduciendo la profundidad del sondaje, la obtención de márgenes terminados en bisel y fundamentalmente ausenciade hemorragia a1sondaje. La fase de los provisorios es crítica para la evaluación de la estabilidad del margen gingival, para ello, los provisorios deben estar perfectamente adaptadospara evitar la recidiva por atrapamiento de placa bacteriana. La curación se hace por una contracción tisular con retracción del margen. Las coronas desadaptadas provocan una demora considerableen la curación de la encía, teniendo que normalmente éstase puede lograr al cabo de un mes y la maduración del colágeno estaPresente blezca una estructura de fibras gingivales sanasen un plazo mayor. La total estabilización de una arquitectura sana dura de 1 a 3 meses,duranre este período los provisorios deben monitorearse Dermanenremente.

272

R AtLAsDE oDot.tfoLoGiA ESTAUR¡DoRA

omta

Fig.7-44

Fig.7-48 exponermásla coronaclinica, A y B. Esnecesario parametal sufciente o ya que no hay espac oclusal que el tipo de Si y porceana. se tiene Presente en no encíaes fibrosa, dudaremos eleglrla como método de aumentode gingivectomía estáavaado por e Estoademás coronac inica. La incsióna bisel bolsas. hechode presentar esto al externoes aplcal PUntosangrante, es, a apica a fondo de la bo sa.Debe ser rasante la C. exPoneda. G ngivectomá óseasin cresta l¿ Obse.vese caliid¿c de te,do denrario e¿izdcd. para ganado. Ahora Puededesgastarse lograrla de cadamuñóns¡ntemor a Perder alturaocLusal a ca mecán n dar unaforma Inadecuada retención as futuras coronas.

Fig.7-4C

La gingivectomia está indicada cuando existe suficiente cantidad de encía insertada, bolsasñlsas o de verdaderassupraóseas más de 4 mm con pared fibrosa y zonas sin compromiso estetico. El colgajo desplazadoapical se realiza cuando la encía inse¡tada es insuficiente, o en casoscon sufidonde se reqneriríaademás con compromiso estéticosin bolsasperiodontales, .i.nt...r.í" insertada, una osteotomía u osteoplastia.

pRorÉstcA 271 pER/oDoNrAL coN FI|..]ALTDAD CIRUG¡¡

Fig.7-5A

Fig.7-58

Fig.7-5C

Fig.7-5D

una al gingiva estána distintas aturas, que provocará. rehaceras cotonas, lo es A, E nivelde os márgenes gingivales mplicaa a vez eliminara ev desarmonía estética dente.B. Nivelarla alturade os márgenes pueden C, presencia a bolsaperiodontal de con unagingivectomía. En el momento del cementado ginglvales al de productode a ubicaclón los márgenes e estético obseTvarse:saludgingival, aspecto a proximales laspapllas y la corona, os esPacios mismonivel, forma de lascaraslibresy la silueta Se D. que corresponcrenres, perrnLenuna buenaremociónde a placabacteriana. Control a los ses años. gingiva del ni de a mantienen saludy la elética, No se verflcapérdida nserción retracción margen

2.t,3,.,!*olg-{-o-..{":eJf-1¡!.93,pjg3-l
Cuando nos encontramos con bolsas próximas o que sobrepasanla línea mucogingival' la gingivectomía ya no es útil para el alargue de corona clínica y hay que utilizar el colga.jodesplazadoapical para ganar también encía insertada. Cqn estatécnica existeel riesgo potencial de reabsorciónósea,lo cual hace impredecible la posición final del margen gingival. Por ello, el tiempo de esperapara la impresión definitiva será mayor, para dar tiemoo ala cicatrización y maduración final.

274

Artts DL oDoN/oLo(rA L5tAdqADoRl R

Fig.7-óA

Fig.7-óB

Restosradicuares que se van a recuperar,ya que el largo y calidadde lasraícesasí lo ameritan. ósea. implementó Se apical resección sin Descubrimiento la coronac ínica de con un colgajo desplazado próximas la lineamucogingival, por a de estatécnica reemplazo la gingivectomía la presencia bolsas en de

2. 1.4. Electrobisturí

Fig.7-l A

Fig.7-78

de de ón dentro de la cavidad cariesdeterminaLanecesidad La presencia la proliferac gingival de En con Habráque optar por una gingivectomía bisturío tijera o por el uso del electrobisturí removeria. primera de lastécnicas cierto que el objetivose ha Si nombradas, bien es este casose utilizóla la hastaque se Produzca es cumplido, inconveniente que la obturacióndeberáposponerse el Habráque tener ya impidiráuna buenarestauración, c catrización, que de otra manerala hemorragia la Se en cuentaademás efecto del cementoquirúrgicosobre la futura obturación, podríainactivar el forma y car es removiendola mayor cantidadde dentinacariada rellenarcon ionómero vítreo en En temporariaantesde colocare cementoquirúrgico. el momento de rea izar la relauración definitiva para evitarafectarel curado del compositey por lo hay que e iminarlos restosde cementoqurrúrgico tanto, a adhesión.

C ] R U G ] AP E R l O D O N I A IC O ¡ ] ¡ ] N A L I D I D P R A f É ' r ' A

279

Otra posibilidad se¡áel uso del electrobistu¡ípara eliminar el tejido blando y rezlizarla restauración en el momento. Tiene la ventaja de producir un campo limpio sin hemorragia, que permite ganar tiempo en la preparaciónde cavidades, toma de impresiones,erc. La pérdida de inserción, las ¡ecesiones gingivalesy las lesionesen el cemento resrringenseveram e n r el a s i n d i c a c i o n e s . El electrodo activado del electrobisturí no es un insrrumento caliente;sin embargo, la energía de alta f¡ecuenciaemitida a travésdel electrodo produce calor que se acumula en los tejidos adyacentes. La respuesta tisular adve¡sa los tejidos despuésde la aplicación del electrobis¡uríse debe a la de acumulación de calor excesivocuando el procedimiento quirúrgico se ejecuta con una récnica impropia. Har¡ison y Kelly (1975) encontraron que la temperatura alcanzaente 16-37"C a una distancia entre 1-3 mm del electrodo actlvo. Las célulasepitelialesadyacentes la herida se vacuolizancon un núcleo picnótico. a Se postula que la incisión del electrobistu¡íse produce por volatilización de célulasen la línea de pasajede la energíade alta frecuencia. Durante la cicatrizaciónse observó que el recubrimiento del epitelio estáligeramente demorado durante las primeras horas,pero se normaliza y termina por cubrir el sitio quirúrgico a los siete
dlas.

Tan pronto como el electrobisturí toca el tejido óseo, puede hace¡seun daño irreparable.Esto enfatizaIa necesidadde un ent¡enamiento en el uso de estamodalidad quirúrgica, y se debe tener un cuidado extremo y constante para evirar un conracro accidental del electrodo con el tejido óseo. Existen estudios en los que se observó una pequeña recesióndel margen gingival despuésdel uso del electrobisturí,entre 0,12-1 mm. Algunos auto¡es coinciden en que parte de esta recesión puede tener una magnitud clínicamente irrelevante,recuperándose duranre el período de seguimiento. Sin embargo, el mal uso del electrobisturípuede resultar en una recesiónaumentada. El uso del electrobisturícomo medio de exponer los márgenesgingivalesde ca¡iesy/o prcparaciones puede considerarse como Lrnamini-gingivectomía, su.jeta los mismos problemas mencloa nados anteriormente. Estudios de Eisenman D y col. 1970, demostraron que no existían diferencias en la cicatrización cuando se comparaban resecciones gingivales entre electrobis¡urí y hoja de bistu¡í quirúrgico.

. La incisión con electrobisturí debe ser hecha con unidades de alta f¡ecuencia. . Utilizar el elecr¡odomás pequeño. . Las incisiones deben ser hechasen un tiempo que no supere los mm/seg. 7 . Un período de 8 seg de enfriamiento debe permitirse entre dos incisiones sucesivas. . Cuando se utiliza un electrodo en forma de ansaesteperíodo se debe extender a 15 seg. . Debe evitarseel contacto del electrodo con la superficie denraria. . El contacto con la crestaóseadel electrodo puede provocar un daño irreversible. . No debe utilizarse en pacientescon prótesis cardlacas.

276

ArLAt DE oDoNrotoG¡A REiTAURADoRA

Fig.7-8A

Fig.7-8B

Fig.7-8C

Fig.7-8D

a Ei lateral. encíaimpideel acceso la cavidad, uso del La A . B. Cariesen ia cararnesal de incisivo s r l o s . : : : t r o b s t u r p a r ad e s c u b r il r sm á r g e n ed e l a c a v d a dC y D . C a r e s e n m e s i ad e l c a n i n o u p e r i o E:l p o : - ' o o l L r L 0 1 L ^ l i g e r o o c u es o b r el a p a o l ao r o ^ i r a p e - r i L e e s c L b ' r l a s " ' e c e sc a v i t a r i ¿ s . t

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277

Fig.7-94

Fig.7-9B

Fig.7-9C A y B, En estecasose utilzó e electrob sturípara las descubri' caresg rgivales.a rertajade es-e I n'eLodo que desoues corle de os'ejidos es del se blandos puederealizar restauración la defnitiva. Los nconvenientes l, Riesgo necrosis son: de ósea por la accón del caor puntiforme lnsertoaduvo. del
r A laqcr--ot 'piir'r c<o Inñ-r LFd COnSStenLid

Fig.7-9D

dura y e color cambia unatonalidad a amaril enta. Asi no haymodo de identifcar se está si nstrumentando tejido b ando o la cresta el ósea. 1 l^ --+^- -^-+^-i-^ J. U"ra¿cro-¿f arorrco - ^ r - ^ - ^ - ^ soDre¿g'eg¿co er esPesor e5 de a cresta ósea, ocasiones en muy de gada, que lo en se -'¿ns[o'^r¿ f¿cto ce esgoce l¿ 'err¿rcior Fig.7-9E gingival, Posoperator a los | 5 días del margen C. o de la instrumentac con electrob ón sturíy rcstauración inmediata. Posoperatoro los 30 días. Posoperator a os 3 años. observa D. a E. o Se una excelente saludgingiva pero el margen ngivase ha retraído. térm nos exp ictadosanteriormente g Los se hanconjugado paraque asísucediera. punto es importante, Este porquenos demuestraa faltade predecib lidaden el uso del e edrobisturi; por o tanto estaría totalmente contraindicado el sector en a r - e ' o : u p e r i o r o r o m e d i op ¿ ' a) e p d . d l " e r c a p a r al ¿ t o r ¿ d e i r p - e . r o n e ,p d r dc o ' o n d s . c

274

A r r a r D r a D a N t a L o tj c p L . a u q A D o R A

Fig. 7- | 0A

Fig.7- | 0B

Fig. 7- | 0C

Fig.7- | 0D

A y B. E eiectrobisturí cumpleuna muy buenafunciónparae iminarel agrandamiento la pap a de rnalprovocado por un provisorio proximalinadecuado una h giene interprox desadaptado, espacio o un paracolocara interprox mal incorrecta. estamanerase ogró comprobarque hayespacio De suficiente porcelana aun asitenerun buen espacio y proximalparael pasode e ementos nterdentarios, Postuso C. del electrobisturí os l5 días, Puentedefnitivoco ocado45 díasdespués la pruebadel armazón. a D. de Se ente parala cicalrizac y maduraclón paraevitarque al retraerse tej dos b andos, los e dio tiempo suflc ón e s o ¿ c ie n L ' e o i l a ', e l t r ¿ r o ' u e s e e x c e s i v o . o e

pERroDoNrAL pRafÉsrcA 279 aoN FTNA|]DAD CiRUG|A

F i g .7 - | l A

Fig.7-llB

Fig.7-llC A , B . P u e r - L-er c ' i - e o p e o d o r t di : e v e nc ¿ ' i e s i y en los rnárgenes os tejidosgingivales están inflamados. removerel puentese observan Al posibes causas.Ta lados nadecuados, rmpresiones i l - o " e . L ¿ c . s p " ro s p ' o . i r a l e s 1 0 ¿ p T o p ¿ ' a ¿ e s lmpreza. Después una sen.rana realrzar C, de de un l a la d o l o ^ r a sc e ' c ¿ ^ o l d e f i r i L i v o . / c ou r p u e f L e ¿ n ie ¿d', r" rr¿ -or"ble rejor a de os tel dos ging prox males vales. Aun asi quedanlaspapilas qt e por )J Cd'orer S e¿ jb o"a lo se elr¿erin -.r¡.er¡ Á, ¡ ñ ñrr,. i4 ¿ ¿^ | t lizd( l e e ectrobisturi Posoperatorio los 5 díasde D. a E. cómo uso de elecrrobisturÍ Se puedeobservar presentan tejidosgingivales el momentode los en se ¿ r s l od .i o n d e ' r I u a d e l p L e t e .
Ai^^.-1,^r,-l^. ^.. ^. l r u v ) u u L , l c r 'ó L d P r d c u d - s ó P ' e p ¿ r ¿ ( l o r , 5 e

Fig.7-llD

Fig.7-llE

Fig.7-l2A

Fig.7- | 28

Fig.7-l2C

Fig.7-l2D

Fig.7- | 2E

Fig.7-l2F

y, desadaptadascomo era totalmente de Presenta coTonas acrílico l9 de A, Paciente sexofemenino, años. que a papila entre el g B. las ¿parecen leslones ngrvales. Con másaumentose puedever ie espera¡ en la y en centra y el ateralestámuy inflamada no guarda absoluto forma normalque se presenta estado a espec¡alrl-rente de los se as coronas, observan excedentes cementode fosfato, ie saud.C. Removidas y no puedenobservar tallados adecuados, a lesión se de r ve prox mal.D. Después el minarel cemento, E. g ngval en forma de cráterentre e atera y el canino. Aspecto de los muñonesen el momento Previo tiempo se ut lizó el F. los ? ta toma ce mpresones para confeccionaT pernos muñones. ParaSanar S y mejorar el aspectogingival e iminar as bo sasresiduales. n :lectrobisturícon a flnaidad de gingivales eran cráteresóseos Hubro porque los cráteres se la embargo, cicatrizaclón vio muy demorada tiempo que defnitivas, que esperarcas 3 mesespara estaren condicones de tomar as rnpresiones evó el remodeladonaturalde los cráteresóseos.

pRarÉstcA 28, C:RUG.A ?ERI]DaNTAL coN FiNAL/DAD

Fig.7-l2G

Fis.7-t2H

Fis.7-l2l

Fig.7-l2l

G y H. Preoperator y posoperatorio los seismesesde cementadas coronas, o a las Obsérveseel e l a d o d e s ¿ l u c e l a sp ¿ o i l ¿g i n g v a l eq u e e d a . j u n t oc o r e l m ¿ - g e 1 i r - g i v ar , ¿ s p e c Le s t e f i c o s d s g ll o muy satisfactorio.y J. Posoperatorio I después los 4 y 6 años.Se mantienen saludgingival a de ia y y estética, no hay retracción,

Así como en la periodoncia, el éxito o los fiacasosse manifiestan a distancia, en la odontología rest a u r a d o r ar,a m b i é ns ec u m p l ee s r e x i o m a . a Si los márgenesgingivales no se retraen mostrando la unión corona-diente, o la encía no se inflama, esto indica que ha prevalecido el c¡iterio periodontal en odontología restauradora.

282

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Fig.7-l38


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F i g .7 - l 3 C

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F i g .7 - l 3 D

Fig.7- | 3E

en e A. - ret rar a coronade acrí co del nc s vo atera. se puedeobserval^ excedeftede cemento, este prox t¡a estáocupadopor e ::: acl-il que no se removióen el mo¡nentodeb do. B, E espacio co
'' e/ d.o5e.-)rd^ oo dp¿Dó '1" ac".C, - el^ ob . .e -.i oDddt.^dt "d^L '' i -:e res g ngivales. uso con pl ec¿ rc on pe mite realza l¿ t¿ ea s ¡r comP lcacones, n rmedlatas n a Su ,, ir pazo como lo demuestran los posopciatorios.D. 995 Posoperatoro a a semana de cefoent¿clo. Se : ::s despuésde a ntervenc ón con e e ectrob sturi E. 2002 Posoperatorio7 años después. ^istcas de normal dad y ausenca de retracción del margen gingva. encia con caracte ir.- r? L-.r'r?

C/RUG/A PER/ODONTAL FiNAL/DAD CON PROTÉs/CA 283

1ec-to¡1ia.def !¡1mo

Fig.7- | 4A

Fig.7-l48

Con la flnal dad de lograrestética tener los márgenes iostramosal mismonively a la vez elimnar la al de de bolsaen proximalde los dientes pilares necesario Presencia es realizar gingivectomá tramo.Por la del e lo,tambiénse debenpreparar espacios los desdentados. (Gentlezadel Dr A. Bustamente).

Fig.7- | 5A

Fig.7- | 5B

A. Rebordegingival fibrosocon bolsas proximales pilares. La gingivectomía bisturí en dientes B. con e rmrna colchón el fbroso y lasbolsas, La frenectomía colabora paramantener unaadecuada cantidad encíainsertada. Al presentar de C. e puenteprov¡sorio observala necesidad se primaria de habereliminado colchónfibrosoparalograr el que os márgenes gingivales lostramosse de puedanubrcar niveldel margende incisivo a central. f n l d n ¿ 8 e 1 e\ e o L ee ' o o j e r , o : e r a , o g r a d o . s Fig.7- | 5C

28'4

A T L A ;D E o D o N r o L o G i A R E S T A U R A D o R A

Fig.7- I óA

A y B. Con la pruebadel metalse toma conciencta como Para sufciente de que no quedaespacio sobreel metaly tener una porcelana colocarla en esto forma adecuada; es'convexa todos los de proximal lostramoscon los El sentidos. espacio y es pilares escaso' lo serámásaun cuando dlentes se agreguela porcelana. Fig.7- | óB

Fig.7- I óC

Fig. 7- | óD

C y D . G i n g i v e c t o m í a d e | t r a m o . U n a t é c n i c a s e n c i l | a q u e c o n s i s t e e n i n c i d i r c o n u n b i s t u la B a r d - P a r k e r d e rí a lbroso del reborde, la vez que se eJimina bolsa el rápidamente colchón y u u-"nluutur eliminar [t'u*o existenteenproximalde|osp||ares.sepuedecomp|ementarcone|biseladodelángulocreadoentrela de superficie corte y los teiidos Intactos'

pERroDoNrAr FINALIDAD 285 PRorÉsraÁ aoN CrRUGIA

ffi:t'"'
...... ,.. ..

Fig.7 -l6F

Fig.7- | óE

Fig. 7- | óG

Fig. 7- | óH

paradar e a 1aporceana a forma correctaen la carag ngvalde tramo logrado; sufciente E. Espacio el pararegistrar reborde de con os pasos cos,se toma una mpresión arrastre clín F. Paracontinuar sólo en se realizó ya de rehacer impresión premolar: que el corte la No desdentado. fue necesarlo gingva y surcosano. Salud ngivectomía. de proximal, afectar margen vestibulaf premoar. G. Posg sin el H. Puente termlnado.

246

A,_.. D

oDo\o.o.¡ó

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DDoo¡

Fig.7- | 7A

Fig.7- | 78

Fig.7-l7C

F i g .7 -| 7 D

de papilas proximales aurnentadas tamaño. fibrosay con 1as de A y B. Rebordedesdentado consistencia aciónde prox mal ganadodesdela insta y del C y D. G ngivectomía tramo rea)tzada el espacio trrovsono.

Es necesarioremarcar la importancia que tiene el cuidado de los tramos, en donde el aumento del "colchón' fibroso favorecela aparición de bolsasen proximal de los dientes pilares. Generalmente el odontólogo tiende a buscar recursospara preservaro aumentar el reborde residual con e[ objeto de instalar implantes o mejorar la forma de los pónticos de un puente (véasecap. 8). Con la gingivectomía del tramo se logra eliminar quirúrgicamente las bolsasproximales y asl conseguir ubicar el margen del tramo a la misma altura que los dientes pilares vecinos.

PRorÉ'rcA 287 coN F/NAL]DAD C:RUGiApENoDaNTAL

2.2. SURCO SANO
Cuando el surco gingival se presenta sano, la técnica será:

z.'L"L:9-glser9=9ff skteg**H-s9!'rs:ssf s:xe
en biológico consiste la el El procedimientode aumentode coronaclínica ¡estableciendo espacio el paraubicarloen la mismaposiciónen que sereposicionará margenginremociónde huesoalveolar entreel margen de gival en sentidoapical,procurandoma¡tenerla distancia 3 mm aproximadamente la cresta ósea. gingivaly u La técnicaseacompaña con ostectomía osteoplastia.

Fig.7- | 8A

Fig.7- | 88

Cuando se presentauna encíasana,a únicaalternatlvapara alargarla corona c ínicaes levantarun colgajo, el apicalmente. e imlnarhuesode soportey desplazar colgajo

cimiento del espacio biológico, y producida la cicat¡iLuego de los procedimientos de restable zación, se puede lograr la distancia mínima entre el margen gingival y la cresta ósea' Cualquier intervención protésica no provocará retracción gingival a menos que las fibras supracrestalesque unen el conectivo gingival a la superficie radicular sean destruidas. El alargamiento de la co¡ona cllnica permite ubicar los márgenes de las preparaciones en estruc¡ura dentaria sana sin violar el ancho biológico ni causar daño permanente a los tejidos periodon¡ales.

288

A r L A 5D E o D o N r o L o c i A E s T A U R A D o R A R

Pasostécnicos

F i g .7 - l 9 4

F i g .7 -l 9 8

Fig.7-l9C

Fig.7- | 9D A y B. Preoperator y co gajo elevadodonde se o y visualzan faltade espacio la biológico a necesidad y de la remoción ósea, Remocrón C. óseacon fresa abundanterefrigerac Se deberátener criterio y ón. pararemoverel huesosuficiente, habiiidad E desgaste huesocon fresascon ata velocidadse de y hacehasta aproximarse a supedciedentaria, a luegose continúa con la utilzación c nceles de de Ochsenbeino Wedelstaedtpara remover os -no, reslosde hueso ro esonar la srpe'fc e JIL ) radicular, Contro de la olectomá tanto en D. proximal como en vestibu E. Por lo menos3 mm ar. desdeel largen dem¿rios¿ro h¿sl¿ cresra la ósea.

Fig.7- | 9E

pERroDoNrÁr FINA|/DAD pROrÉi/cA 289 C/RU6/A aoN

F i g .7 - l 9 F

Fig.7- | 9G

F Compres por lo menosdurante5 m nutosparamantener colgajo ei ugardefinitivo. Sutura ón el en G. f rme para ograrcuración por primera, (Gentileza a Cátedrade PerodonciaUSaL-AOA.) de

Antes de practicar la ostectomía para restablecerel espacio biológico se deben tener en cuenta los siguientes puntos en esreorden; - Localización del margen de la restauración. - Margen gingival. - Nivel de la crestaósea. La localización del margen de la restauración se estableceuna vez que se ha eliminado compleramente la caries o se ha delimitado la línea de fractu¡a. Cuando se trata de una raíz sumergida, habrá que conseguir 2 mm de tejido dentario ademásdel correspondienteal ancho biológico, para que la ubicación del margen de la restauraciónse realicesobre tejido dentario sano. En los biotipos periodontales finos, donde la tabla óseavestibular es muy delgada, la reabsorción óseaposquirúrgica serámayo¡ y por lo tanto habrá que eliminar algo menos de hueso a esenivel pa¡a compensar esareabsorción. Cuando se va a intervenir sobre un biotipo periodontal grueso, existirán más posibilidades de que el periodonto tenga mayor longitud, y por lo tanto el alargamiento deberá ser más agresivo en esos dientes. Hay estudios que aconsejanmantener unas dimensiones volumétricas óptimas de encla al¡ededor de la restauraciónpara prevenir la aparición de futuras recesiones gingivales. En ¡elación con el tejido blando, un espesordel colgajo de 1,5 mm en el margen de éstepuede ser aceptable.Un adelgazamientomayor puede resultar en necrosisdel colgajo; en el mejor de los casos, en un margen incapaz de soportar las demandas mecánicasque exige el margen gingival que rodea a una prótesis en cuanto a higiene, trauma de la masticación, etc.r y que conduzca a una futura ¡ecesión gingival. Si se talla la totalidad del diente basándose la ubicación yestibular o lingual del límite ameloceen mentario, se violará el espaciobiológico periodontal a nivel de los espaciosproximales. Si bien las consideraciones biológicas son las mismas, las consideraciones quirúrgicas varían, ya que se deben conseguir 3 mm de tejido dentario sano entre el margen de la futura restauracióny la cresta óseay 2 mm de tejido dentario sano coronal al margen gingival.

2 9 O A r L A s Eo D o N r o L o GR E S T A U R A D o R A D iA La cantidad real de tejido dentario expuestadeberá variar según las demandas que se impongan al diente. Aquel que va a urilizarse como pilar de prótesis fija o de una dentadura parcial removible, por lo general requiere más longitud, para una mayor retención, que un diente que recibirá una restauración simple. Esto debe evaluarsecon cautela, ya que los dientes que van a ser pilares de prótesis requieren a su vez que los pilares presenten una proporción corona-raizlo más favorable posible. se Teniendo en cuenta todas estassituacionesy características, debe conocer la cantidad de tejido dentario sano que hay que recuperar,mediante cualquiera de las técnicas quirúrgicas, para conseguir el espaciobiológico perdido. \flagenberg y col. aconsejanuna distancia de 5 mm desde la cresta alveolar hasta el margen de la restautación. Tiipodakis y col. sugieren la medida de 1-2 mm de la estructura dentaria coronal al epitelio de unión. Ingberg y col. recomiendan 3 mm de estructura dental supracrestal,para permitir la formación del espaciobiológico y la retención de Ia prótesis.

Para determinar la cantidad de hueso que hay que retirar deben considerarsediversosfactores. La altura de los dientes adyacentes(para evitar comprometer a1 periodonto al crear un cambio abrupto en la morfología ósea,lo que llevaria a perder inserción y estética). La cantidad de raiz que debe denudarse. La relación coronorradicular. Esta reducción óseadebe dar como resultadouna arquitectura óseapositiva con el hueso inte¡proximal en posición coronal al hueso radicular vestibular,y palatino a un nivel más apical.

Al remodelar el hueso alveolar de forma festoneada,la encía asumirá automáticamente una forma paralela.lJna vez realizadoel alargamientocoronal esteparalelismose cumplirá incluso en la zona interproximal, ya que la forma de col de la papila inte¡dental es condicionada por el punto de contacto. Después de la cirugía se formará la nueva unión dentogingival, de unas dimensiones determinadas. En la literatura odontológica aparecendescritos estudios que hablan de 4 mm de ancho biológico a los tres años o de 2,6 mm a los 6 meses.Pero quizás esasdimensiones estén Predeterminadas biológicamente, y es posible que sean similares a las prequirúrgicas de la pieza dental operada o de la contralateral. Para la confección de la prótesis definitiva se recomienda esperara la estabilidad del margen gingival, que en el caso de biotipos periodontales finos podría demorarse hasta los 5 meses,y se han desgingivales transcurridos 6 meses. crito recesiones Otros autores recomiendan un mínimo de 4-6 semanascuando el tallado va a ser supragingival, r' e d e 8 s e m a n a c u a n d os e al i g e r a m e n t s u b g i n g i v a l . s

L / R U 6 / A P E R ] O D O N I A IC O N F ] N A I / D A D P R A I É S I C A 2 9 '

Caso clínico l.

¡mportancia del planeo de las incisiones en la reposición del colgajo

Fig. 7-20A

Fig.7-20B

Fig.7-20c

Fig.7-20D

A. Descubrimiento una raízsumergida de debajo de los .eiidos g.rgivales. sronvertica que oebe lrc sobrepasar líneamucogingival poder la para desplazar colgajo el apicalmente. y C. Si la B rncisión verticalno sobrepasa líneamucogingival Ia en el momento de desplazar colgajo, el aparecerá un excedente tejido o pliegue. Al etender la de D. incisión verticalmásalláde la líneamucoglngival, el pliegue desaparece. Sutura. puedever la E. Se recuperación total de la ra2 del incislvo lateral superior Fig.7-20E
I

292

A T L A ;D E o D o N r o l o 6 ¡ A F E J T A U R A D o R A

del colgaio del Caso clínico 2: visualización desplazamiento

Fig.7-2| A

Fig.7-2| B

de e Obsérvese desnLVel a e qué s gnifcadesplazar margenapicalmente. se A. En elas mágenes grafica que debería haber colaboraclón se B. líneamucogingival. Un año después, puedever ficarla estrecha terminadode no de Un exilido entre e protesstay el periodoncila, año después la cirugía, se había en Se ni confeccionar e Dernomuñón ni la corona, observa velibular una líneade fracturapos¡blemente o p'ovoc¿o¿ el p'ovisoriora adaptaco ra ocl¡'do por

Caso clínico 3:

colgajo resectivo Palat¡no

Fig.7-274

Fig.7-228

Fig.7-22C

sobre a cavrdad ón La superion proLlferac del margengingival paatinadel premolar de Fractura la cúsptde que a crestaóseaestáa se el al sn el lnvta a utilizar electrobisturi; embargo, levantar colgaio puedever jíneade factura. consecuencia,tratamiento debeníser la remociónde telido oseo lndicado el En niveJ la de se en mastlcatoria sentidoapical, deberárecurrira la La y como no se puededesplazar mucosa del elevación co gajo o de gingivectomía colgajo a un bisellnternob en ampio previoa La

PRorÉstcA 29t ]ERoDaNTAL coN FTNALiDAD C.RUG:A

Caso clínico 4:

resección ósea en zona de molares. Precauciones a tener en cuenta en la furcación

Fig.7-23A

Fig.7 -23B

Fig.7-23C

Fig.7-23D

de mecánica, además que no retención no A y B. Los muñones los dientespilares brindansuficiente de e y D. La resección óseaes ostensib paracolocarel metaL Laporcelana, y C sufciente exile espacio oclusal práctlcamente fue necesario minartejido óseo.Setomaron los recaudos el no en el molar En e premolar que una buenaalturade os muñones, parano invadira furcacicj,n molanPosoperatorio nos rnuestra de puente. que darábuenaretención mecánica a

294

ArLAsDE oDoNToloG/A RESTAURADoRA

Caso clínico 5: extensión del colgaio

Fig.7-244

Fig.7-248

Fig.7-24C

Fig.7-24D

sóloseelevólo sufciente caso En amplio. este, levantar colgajo un no A y B. Enocasiones esnecesario la se tres al añoy a 1os años; muestra y D. Posoperatorio y c en p..u ,"rouu. hueso velibular proximal. gingval del de g y salud ngival la ausencia retracción margen

pERroDorvTAt FTNAL/DAD PRofEslcA 295 coN C/RU6¡A

Caso clínico ó:

aumento de corona clínica en función del espacio oclusal

Fig.7-25A

Fig.7-25B

Fig.7 -25C

Fig.7-25D

C. para con A y B. lYuñones excesivamente cortos; hayespacio complementados un pernomuñón. no a oclusal adecuadoexpensas Obsérvese espacio el Sutura colgajo del desplazado cal. Posoperatorio. ap D. clínica. delalareue corona de

296

A r L A s E o D o N T o r o G ¡R E s T A U R Á D o R A D A

Caso clínico 7:

aumento de corona clínica en función de la extrusión dentaria

Fig.7-264

Fig.7-269

Fig.7-26C

Fig.7-260

Fig. 7-26E

Fig.7-26F

quedancortos.No debemosdejarnos a es A y B. La cirugía colgajo imprescind ya que os muñones ble, palat ya que al carecer antagonista,etrusión de esas na, la .ng¿ñarpor e tamañode la cúspide de ' - l d ) o ' q J e r ¿d e a sv e s r i b , l ¿ ' eP o rl o f a n t op ¿ r ¿r v e l a ' e p l a n o o c u s as e ' j p r e c s o , l s. - J s p i d ee s ( D. :esgastadas, Sutura, Contro a dos añosde cementado C. defnitivo, y F, Posoperatorio los nuevey E a En una muy lsera retracción. . lostrece años. estaúltlmase muestra

pERtoD1NTAL FtNALtDAD pRoTÉslcA CtRUGiA caN

Caso cl-ririco 8: recuperación de raíces cariadas

Fig.7-27A

Fis.7-278

Fis.7-27C

Fig.7-27D

Fig.7-27E

Fig.7-27F

A. Prótesis s n ningúncriterioperiodontal. Debajode esamasade acrlicose puedenobservar fija B. restosradiculares caries, y D. La presencia caries que en el momento de la cirugia con C de determinará se deberán tener dos tipos de fresa, Una para removerel telido cariadoy otra paraeliminar tejido óseo. quedaal descub E. Una vez elevadoel colgajo, erto una lesón angu entTelos incisivos ar centraies. F. Después removda la caries, huesoeliminado vuelcasobreel defectoóseo,ya que no hay de el se
me ¡r iniar'f¡ n, a cl nrnnin

298

R A T r A sD E o D o N r o L o G i A E S T A U R A D o R A

Fig.7-27G

Fig.7-27H

Fig.7-271

Fig.7-21

Fig.7-27K

Fig.7-27L

y de a la que se G y H. Recuérdese siemPre debe eliminar caries luego, par-tir tejido dentariosano, desdeel margenóseo aceptable por lo menostres milímetros de biológico a dedicarse obtenerun espacio donde se colocóel los centrales, entre al I al margendentario. y J. La primerasuturacorresponde espacio de con K paralograrel mejor cierredel colgajo. y L. Reconstrucción pernosmuñones las arlroinjerto rarcesrecuperaoas.

pERtaDaNTAL PRaTÉstcA 299 coN F/NAL/DAD CTRUGíA

aumento del tamaño dentario exponiendo la corona clínica con resección ósea y colgajo desplazado apicalmente

Fig.7-28A

Fig.7-288

Fig.7-28C

Fig.7-28D

Fig.7-28E

Fig.7-28F

cLínicas más tener coronas sollcita años. Odontólogo. paciente El de A y B. Pactente sexo masculino,55 ya verticalno es viable, que el provsorio era rehechoo de levantar dimensión la largas, solución La doloresen la verticalpresentó por al Ja En arreglado e paciente. una oportunidad, levantar dimensión E ta ATIY.C y D. lYuñones ladoscasi25 años atrás.Se ve muy buenaencíainsertada, y F. Colgaio parafrjaren alturael colgajo ósea. Suturasuspensoria apica con resección desplazado

R 3OO ArL¡s DE oDoNrotoG¡A ESTAURADoRA

Fig.7-28G

Fig.7-28H

Fig.7-281

Fis.7-781

Fig.7-28K

Fig.7-28L

de que muestraa cantidad telido después a cirugía de preparado, inmediatamente provisorio G y H. Puente El la observar faltade caries, paciente es retal I :entaro ganado. y l. f.4uñones adosen os cuales dable el Só el ni cdontólogo nuncacementóni provisoria deflnitivamente,puente. o se cepilabay LrnPiaba con un puentecon el tamaño regresó K e cuestionar cementado. y L. El paciente :-ov sorio.Se debería Se os preferido abrlr aun máslos espac proximales reduciría que deseaba. Nosotroshubiéramos :e dientes la ¿cemás alturade tramo del canno.

pER.taDoNrAL F]NA|/DAD pRorÉJlaA 3Ol CtR.uGiA ao^r

Caso <línico i&:

aumento del tamaño de los muñones a expensas del aumento de la corona clínica

Fig.7-2iA

Fig.7-298

Fig.7 -29C

Fig.7-29D

Fig.7-29E

Fig.7 -29F

A y B, Estepacente tambiéndeseaba dientes n"rás argos. y D. Al removerlascoronasVeneer meta C de nos con I porcelana, encontramos muñones extremadanrente cortos.La opcrónde alargaros muñones .on pernosno es vlableya que cadapieza teníaun refuezo radicuiar muy b en hechoen anchoy largo. Se ' l e s e ¿ b d t d r e o e l g r od e p e É o r a ra s' a ' e" l p r e : o a e l l i l ¿ r l ¿ s . n e r i e s g o e u r ^ a o sb . ^ f ' ¿ c ' u r ¿¿ d . L l d . r co c ' .:lirrenr¿ desgasLar oe.^o- rJione, e.isfe'tt^s. ' F. ReL"dco uegode .olgoo ce:plazado los E apical con Teseccton osea.

302

A r L A sD E o D o N r o r o G ¡ A E J T A U R A D O R A R

Fig.7 -29G

Fig.7-29H

Fis.7-291

G. Puenteprovsoro recuperando alturade a c ente que deseaba pacrente, Pruebade e H. l : r ¿ - o ^ m e r ¿c o .| ¡ J , l ^ s r a l a c^ c e l . p ' c i t e s i s o :efinitiva. Fig.7-291

pENaDaNTAL pRorÉs/cA 3O3 ctRUG¡A coN FiNALTDAD

Caso clínico I l:

reposición apical de los márgenes gingivales para aumentar las coronas clínicas

Fig.7-30A

Fig.7-308

Fig.7.30C

Fig.7-30D

Fig.7-30E

Fig.7-30F

A y B. Preoperatorio colgajo de desplazado apical paradeterminar con resección ósea. fYediciones C. la atura estirnada a futuraposrción margen y del gingival, Incisión brsel D. a interno, másancha lascaras en libresy conservando volumende la papilaproximal. Incisión biselinternobien marcada, el el E. a con crterlo expresado anteriormente parareemplazar posibe g ngivectomía colgqo.Levantam a del ento de colgajoF. Después removerel collargingival, observa de se que ya se estáganando sulicente alturaen

3O4

4 , ¿) Dt ODONTOLO(, L, ¡TJRADORA A R

Fig.7-30G

Fig.7-30H

Fig.7-301

Fig.7-30J

Fig.7-30K

Fig.7-30L

I del que se estaen el caminocorrecto, y J. l'4edición intraoperator paraverificar as G y H, Mediciones K tejido óseo por eliminan y L. V sióndel co gajoy la ostectomía,

pENoDaNTAT pRorÉsrcA 3O5 C:RUG:A coN F/NAL/DAD

Fig.7.30LL

Fig.7.30M

Fig.7-30N LL y M. Suturas interproximales directas.Vista y oclusal vestibulan y O. Posoperatoriomes, N al P. Coronas termlnadas losmárgenesla con a misma altura lostejidos y gingtvales estado en de (Gentileza Dr: salud, del Adrián lYobil a.)

Fig.7-30O

Fig.7-30P

306

A r t A 5 D E o D o N r o r o G i AR E J T A U R A D o R A

3.r. tNDtcAcroNEs
Necesidad aumentoen la retenciónmecánica. de muy próximaso en el fondo del surcoginvival. Carieslocalizadas subgingivalmente, biológico. y que Fracturas dentarias radiculares invadenel espacio subgingiya cuandolos márgenes estánlocalizados Sustituciónde prótesiso restauración valmente. en Perforaciones endodónticas ubicadas el fondo del surcogingival. Reabsorciones radiculares.

F i g .7 - 3l A

Fig.7-3| B

ón A y B. Sl bien la indicac es de cirugía la de un margen va subging hay que tener que la eliminac de ón presente una crearia la papila interncisiva manifesta. estética desarmonía negrotriangulaI con espacio de C. Fractura a cúspde ópalatina. lmponela resecc Se óseaya que el nivelde la crera estáa nivelde la lÍneade fractura.D. Reabsorclón exteTna, cementocen|nat|a Fis. 7-3| C
Fig. 7-3 | D

L / R U G / A P E R / O D O N T A'L N F I I . ] A L I D A D R O I É s ] ' A O P

'O7

3.2. CONTRATNDICAC,ONtES

* -

Excesiva pérdidaósea. Fractu¡aque afectael tercio medio radicular. Contornosde los dientes vecinosque puedenaGctarla esrérica especialmente el sector en anterior. Exposiciónde la furcaciónen dientesmultirradiculares. Reparos anatómicos: senomaxilary líneaoblicuaexterna.

A y B. Fractura vertlcal con pulpaviva.El efed¡uar un colgajo despazadoapical con resección ósea dejaria una desarmonía elética acentuada, porque levaráel margena una distancia muy grande respecto los márgenes los dientes nos.S de de vec se o bajara con ortodoncia, remanente el sería corto y cón¡coy no podríasoportarla carga. C. Fractura radicular el perno muñón la por indicación la extracción. es

Fig.7 -324

Fig.7-328

Fig.7-32C

308

A . r ¡ . D . O D O \ r o rO . r a o t r ^ \ J D ^ D O p \

Fig.7-33A

Fig.7-338

fracasadas obturadas desdeel condudo. Perlorac onesendodónticas

Fig.7-344

Fig.7 -348

a : argarla coronaclínica un molarimplica aféctar furcación, asíevitaruna lesiónperiodontal y la no en a estágeneralmente menosde 5 mm deLLímite en radica que la furcación :cleriori. El problema o excepto que las raícesesténfusionadas tengan un tronco largo,se corre el o. a^-lelocementar Entonces, :eligro de invadirla.

pERoDa^tfAL PRorÉslaA 309 C.RUGiA aoN FiNALTDAD

Fig.7-35A

Fig.7-35B

como o mueltra e casode eStemo ar En ocasiones, resección la óseaestá| mitadaa situaciones anatómlcas, a po et e q r e . e 1 e m o ' - l e n l o e l ¿ o f l e c l o m r ' a . ves - a i z ¿ o ¿ ' T - ¿ ^ s p d rc a l a p r e s e n c d e - e r o r a ^ i l ¿ l c ,i e-l

Fig.7-3óA

Fig.7-3óB

Fig.7-3óC

Fig.7-3óD

ltbre el sturipuedede.jarse borde cavosupedcial o si A y B. Esnecesaf evaluar con el uso del electrob a y paracompletara restauración una buenamatrizy cuña, no sometera paciente una c rugíaosea. con ón ón o sólo testala cicatrizac y madurac de la papla nterproxmal D. C. Posoperator a la semana; D o s o p e r a L o¿ oo s6 m e s e s a p a p i l .r e c r p e r os L r ¿ ^ 1 ¿ ñ\o e ^ ¿p ¿ ' d c d n ' e r L e e s p d c oe ¡ c i s - " 1 e 'i l d l. premoar y totalrnente mesral. en

3lO

A r t A sD E o D O N r o r o 6 iR E s T A U R A D o R A A

Cuando se planifica una cirugía periodontal con finalidad protésica se deberán tener en cuenta los slgulentes Duntos.

1. Relacióncoronorradicular prequirúrgica posquirúrgica. y 2. A¡atomla radicular(largoy forma).

3 . Salud de la unidad gingival. 4. Nivel de la crestaósea. 5 . Extensión apical a nivel proximal de resrauraciones vieja data. de 6 . Pérdida del espaciomesiodistal. 7. Posición del diente en el arco. 8 . Predecibilidad del tratamiento. 9. Valor estratégicodel diente. 1 0 . Consideracionesestéticas.
11. Factores oclusales. 12. Grado de soporteperiodontalque puedeperderse el dienteadyacente. en 13. Localizadónde la furcaciól. 14. Capacidad removerla placabacteriana. de 15. Extensiónapicalde la fractura,caries perforación. o 16. Requerimienros protésicos. I 7. Consideraciones endodónricas.

Estética periodoncia en y odontología restauradora

Continuando el tema de la estética,ahora se tocarán los puntos siguientes. Prevención del colapso del reborde. Aumento del reborde. tatamiento de Ias recesiones gingivales localizadas.

Luegode la extracción un dientela mayor ¡eabsorción de tienelugar duranteel primer año y alcanza su valor máximo alrededor los primeros6 meses. de Déspués óe una extra..ién el 8A%de la reabsorción que éxistc a los dos zños ya está presente a los tres meses.

Ya a los 15 díasse observala retracción posextracción tomando como n vel basal margen el del tramo.(Gentileza Dr:Adrián lYobil del a.)
Fig. 8- I

312

R A r L A sD E o D o N r o L o G i A E S T A U R A D 0 R A

Fig.8-2A

Fig.8-2B

no parciaremovible que reemplaza laspiezas dentaras anteriores habia a Cuandose cambó la prótesis la con otro recursoque dar es forma de raíza los cuelos dentarios, la finaidadde ocutar o minimizar ,:i'ere¡cias ¿tur¿ em'e los lr¿ros 7 los dien-es pilares, de

La preservacióndel alvéolo y el aumento del rebo¡de tienen como objetivo: a i . M e j o r a rl a e s t é r i c a n e l s e c t o r n t e r i o r . e 2. Mantener el ¡eborde para la colocación posterior de implantes. Las ventajas son:

1 .El procedimiento mássimpley efectivo. es la de procedimientoquirúrgicoparaaumentarel reborde. 2 . Previene futura necesidad un segundo 3 . Reduceel dolor posoperatorio.
normas: una ext¡acción, tendránen cuentalas siguientes se A¡te la necesidad realizar de
1. No comprimir las tablas. 2. Evitar las alveolectomlasexternas. 3. Rellenar el alvéolo. j ae 4 . U r i l i z a ri n j e r l o s . r e F e r e n t e m e n ru t o i n e r t o s . p Hoy disponemos de mate¡ialespara preservarel reborde y prevenir el colapso. A. Aloinjertos como el hueso desmineralizado, congelado y desecado(Desmineralized Freeze-driedbone). B. Xenoinjertosde hueso bovino. C. Implantes de hidroxiapatita o vidrios bioacdvos. D. Membranas reabsorbiblesy no reabsorbibles. E. Injertos gingivales libres.

ISTEI]C,A PER/ODONC/A EN Y ODONIALAG:A RE.'IAURADORA I3 3

Fig.8-34

Fig.8-38

Fig.8-3C

Fig.8-3D

A y B. Un a véolo libradoa su propiac catrización invadido parte por células provenientes es en oer tejido óseo,pero parte se remodela se llenacon tejido conectivo. y D. una forma de preservar y c el colapso rebordeluegode la extracción la utilización una membrana, del es de cuyafinalidad evtar ta es nvasión alvéolopor parte del tejido conectivo, del permitiendo repobaciónsólo de células la formacoras de te jido óseo.

preservación del colapso del reborde luego de la extracción por fractura radicular

Fig.8-4B

A y B. Paciente sexofemenino,4)años. de F^'t'¿cc nd cacapo'fractu'a radicula- la ón popresencia un perno muñón.La fracturarecén se de h zo osrensrble c,-rardo perno se cespego. se el Ya habíahechoun diagnóst presuntivo función co en de la presencia una bolsaperiodontal de sólo en vestibuiar dilal, que co ncidía y con las íneas de fractura. Fig.8-4A

ll4

AiLAs DE aDoNfaLociA RESTAURADoRA

Fig.8-4C

Fig.8-4D

Fig.8-4E

Fig.8-4F

Fig.8-4G

Fig. 8-4H

el parav sualizar gradode un se fue C y D. Como la extracción planifcada, decidiólevantar colgajo Es por la líneade fractura. muy ev dente la canaizadas destruccón del alvéoo por acciónde lasbacterLas quedado no se hubiese sl nar que nos haceimag el defectoque habría pérdida a tablavestibula¡ de restode cualquier paraeliminar todo el alvéolo se preservado reborde. la Una vez extraida pieza, curetea e indiferenciadas, que de con Para las Se telido infectado, per{oran corticales el fin de permitirla llegada células en ahorael injertoóseoelegido, estecasohueso Se de céLulas formadoras hueso. aplica en setransformen no y humano, y F, El avéolo relenadose cubrecon una membrana E desecado congelado desmneralizado, de desplazar después Gore Tex9.La sutura, de :-eabsorbible pol tetrafluoretilenoexpandidono reabsorblble. dos G. con gajoparaun cierremejo¡se realiza e hilo de teflón (Gore TexP), A 1os el coronalmente co no hay bolsa e H. se Tteses retirala membrana. Al sondear surcomesal del canino, Páctlcamente

E5IEIta¡ ['\ P[RioDOfra]¡ O¡O¡\riCLrta.lr', | ¡-!5t.iir /rDOr/1 3 | 5

Fig.8-41

Fig.8-4J

-r J rd J, La. ir"gc^s) 5or eloc.e't-es c^ por s, ^le,e . e / e e l o e f e - o p o s e . 4 r d- ! , o r .e I l " o t ' o . m ^ e < d c < , 1 r i e ,e r r ' [ - ^ 1 . 6 - , ' e l l e l l e n o L o l ¿ l d-l ¡l é^l^ d^ j , . ,¡r ^. ^,r- 1a-anttira la I

colocación un implante. y L. Colocac de de K ón un implante Nobelblocare@ 3,75mm x I 3 mm de
dc l-ron (o n ,¡l¡ ¡cn ' , !,
Puu

+^-+.

.^ -¿ r-

c e , d e I o . d i e n L e.,e , - o . . L r r e o q e r e l l e n d r e " avéo o teníauna consistencia dura,como s hublera s¡dounazonade huesocompacto. Fig.8-4L

316

A r t A 5 D E o D o N T o l o 6 l AR E S T A U R A D o R A

Fig.8-4M

Fig. 8-4N

Fig.8-4O

O. M y N. Pruebadel pilarangulado. Inlalacón de ado Se observa al a coronaatornlllada Pllarangu glng que el n veLde los márgenes va es es correcto' P. gingival manfiesta. La radiografía es la saLud v marginal r¡uestra la correcta adaptación Fig.8-4P

y oDaNraLoGiARE5TAURADORA | 7 EsrÉtcA EN pER/oDONc/,A 3

Caso clínico 2:

preservación del reborde postextracción conservando la integridad de las paredes del alvéolo

Fig.8-58

Fig.8-5A

Fig.8-5C

A. Alvéoio posextracción con preservación las de r ¿ b l ¿ s .. m p l ¿ n t e o l o c d a o n a n o d e , p u e s e B c u d rellenarel alvéolocon huesobovino (Bio-oss@) y membranareabsorbible coiágeno de bovino (Ladec@). Instalación p lar coiado sobre C. de UCLA calcinable, Corona cementada D. sobre pa|: Fig.8-5D

3 |8

A r L A s D E a D a N T a L o G i AR E S T A U R A D o R A

DEL DE. 2.t. .cLAslF_lc¡qtoN LAs.-DEFi9!EryClAs REBoR9E
en Basándose la dirección de la reabsorción,Seibert clasificó los defectosdel reborde alveolar en tres clases:

normal. ClaseI: pérdidade tejido bucolingual,con altura apicocoronal con anchobucolingualnormal. b) ClaseII: pérdidaapicocoronal óseas horizontaly vertical' I combinaciónde clases y II con pérdidas c) ClaseIII:

Caso clínico 3: pérdida de grosor bucolingual Por fractura dentaria

Fig.8-óA

Fig.8-óB

Fig.8-óc

Fig.8-óD

periodontal sobreel incsivocenfral Se años. observaun absceso de A y B. paciente sexo masculino,26 c relataque rectbióun fuerte golpeen una caida. y D, Al sentirque la parte corona El derecho, paciente horzontal Porta motivo se de se exceslvo, supusola presencia unafracturaradicular teníaun movimlento que se y Éste decidióelevarun coLgajo. nos muelra a fractura os restosde cementode fosfatode cinc, de perno estabilizador la fractura un utilzó paracementar supuesto

y EsrÉ|cA EN pENoDaNOAaDoNTaLaGiA RE5TAURADoRA9 3|

Fig.8-óE

Fig.8-óG

Fig.8-óF

Fig.8-óH

Fig. 8-ól

E y F. Extracción incrsivo y de central.Vista alvéoloremanente la gran pérdidade la tabla del vestibulan Posoperatorio los nuevemesesde la colocación huesodesmineralizado, G, a desecado de y congelado humano(Pacific Coast@), complementado con una membrana colágeno de bovino (Ladeco). H e l. Instalación implante3,75 mm x l3 mm Nobelbiocare@ del sobre el huesoneoformado,

320

ArtAs DE oDot,ifoLocíRESTAURADORA A

Caso clínico.4¡

aumento de reborde por reducción en grosor y altura motivado Por traumat¡smo

Fig.8-7A

Fig.8-7B

Fig.8-7C

Fig.8-7D

Fig.8-7E

Fig.8-7F

A y B, Pacrente sexo femenino, años.Pérdda del incisivo de 23 centraly el caninosuperiorizquierdo automovilístico). r tri traumatismo(accidente Clínicamente ve una manifesta pérdidade sustancia se a que quedan = ¿lturadel incisivoateraly centra. C y D. Elevado colgajo, observanlos alvéolos el se de -:go de 1aavulsión lasp ezasdentaras por e traumatismo. necesrta Se exponer el incsivocentrala por palatino, y F. Rellenocon huesodesmineralizado, una ostectomía -'avésde E desecado, congelado - -nano (Pacrfc Coast@) erto con una membrana colágeno cub de bovrno(Ladec@),

tSÍEI/CA EN PER/ODONCiA :l2' Y ADANIOLAGIA REST,AURADORA

Fig. 8-7G

Fig.8-7H

Fig.8-71 G y H. Sutura auxiJiada el desplazamiento con corona del colgajo, facilitado medio de una por rncisión subperiólica, y J. Paramejorarel aspecto I del rebordese repitióel procedimiento de regenerac óseaguiadaen este casocon una ón membrana reabsorbible (Resolut@). Aspecco K. cll'nico rebordedespués rellenoy la del del regeneración ósea.La prótesisremovibleprovlsoria 'eve'aque el Larraiode os dientes ause.ttes se aproxrma muchoal de los dientes vecinos, igual al que la alturade los márgenes gingivales,

Fig.8-71

Fig.8-7K

?22

Artts DE oDoN10106/'A ESTAURADoRA R

Fig.8-7L

Fig.8-7LL

Fig.8-7M

Fig.8-7N

Fig.8-7O

Fig.8-7P

de que muestra una regeneración óseaev dente,M y N, lnstalación dos implantes L y LL. Co gajoelevado O. crearuna Papiaadecuada x l3 mm en la zonade la avusióndentara. Para de \obelbiocare@ 3,75mm de y sobrelos pilares c catrizac¡on. vecinos, suturóel colgajo se :ntre os mplantes, entreéstosy os dientes de de P,Al mes,la magen los piLares c catrzacón es la que se ve en la foto.

EtÉrtcA EN pER/oDONcrAaDaNroLaGiARE5TAURADORA f 323

Fig.8-8A

Fig.8-8B

Fig.8'8C

Fig.8-8D

Fig.8-8E

Fig.8-8F

A, nlalac ón de lascoronasatornilladas los implantes. Despues retirarlas, ven as papilas a B. de se entre los implantes un excelente en estadode salud. y D. V sta de as paprlas C nterdentar E. V sta as, ociusal as papilas de interdentarias. saludes maniflesta. hay duda que la integndad epiteio La No del revela a ausencia bacterias lascoronasF. Comparación de en entre e preoperatorioy e DosoDeratorio.

324

),-r),, r¡

O¡ar.,r(.rrCail .iriLrft..r¡¡rl;

f-'

$

Fig.8-8G G. E aumentodel rebordepermitióco ocar dos 'rp ¿ntes rehabi la zonacon coronas y ltar de nc s vo H. Aspectoc ínicocon graf aurnento de ,:ntra izquerdo revelandoa ausencla -lamación. papllas o e llenan espac prox mal Las iog-afías estétco. I y J. Rad :endo un buen aspecto '-ales que muestr-an correctaadaptac de las ón la y plezas l€manentes a os mplanres ::,-onasa as
Fig.8-8H

é

Fig.8-81

Fig.8-8J

LSTEIICA PENADANC]AADONfALAGíA EN Y RESTAURADORA '25

Gaso clínico 5:

aumento de reborde para mejorar la forma del tramo de un puente

Fig.8-9A

Fig.8-9B

Fig.8-9C

Fig.8-9D

A y B. En ocasiones, cuandono se han realizado procedimientos los paraprcservar alvéolo, defectos el los en los incisivos laterales provocan aparición contornosinadecuados lostramos o una alturamayor la de en que no armon¡za con la alturade los márgenes gingiva de los dientes es vecinos, estecasose ve En agravado la presencia un proceso por de apicalimpodante. Se opLapor corocar C. una memDrana de porcino(Pelcupron@). vienecon una lámina celuloide colágeno El kit que sirvepara recoTtaT de el contornode la membrana con e f n de evitarrealizar cortesen falsoen la defnitiva. Se rellena D. con po vo de huesobov no (Bio-Oss@),

(cona.,

326 (cont.)

F A r t A sD E O D O N T O L O 6 ] 4 E 5 I A U F 4 D O R q

Fig.8-9E

Fig.8-9F

de se E. Finalmente, recorta a membrana colágeno F.Yase ogradoen el ceLuloide con el contorno en la puedeobservar ganancia grosordel reborde darleal tramo unaforma más G. Estopermitirá y adecuada fijareLniveldel margena la misma veclnas de alturaque los márgenes laspiezas con la lgura 8-9A,donde e tramo Compárese tiene forma triangulan Fig.8-9G

127 r EsfÉTtcA pERroDoNctA aDaNraLoGiARESTAURADoRA EN

Caso clinico é¡

aumento de reborde con un inierto gingival libre

F i g .8 - l 0 A

Fig.8- | 0B

Fig.8- | 0C

Fig.8- | 0D

F i g .8 - l 0 E

Fig.8- | 0F

val un el A. Otra forma de aumentar rebordees utilizar injertoging libre.B y C. Se observala colocacton el temporariamente gingiva del rebordeen d sta del premoanA cementaT libfetomado del inlerto que estatécn ca es de por sí apta paralograre Nos demuestra reducr su altura. provsorio, necesario fue al D. deL aurnento reborde, Posoperatorio mes.E y F. El aumentoen alturay anchoes evidente.

328

R A r L A sD E o D o N r o L o G i A E S T A U R A D o R A

-t t

la aumento de reborde y regeneración ósea para cubrir d.h¡r..n.ia que deia espirasde implante al descubierto

ial

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'i'ii¡¡l'";l!,t,
|,r',ti,il '
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('ir l¡1.,1. L,i ; l"::i.

F i g .8 -| l A

Fig.8-llB

Fig.8-llC

Fig.8-llD

A.EspirasdeunimplanteNobelbiocare@3,75X|5mmaldescubierto.Latab|avestibu|areramín|ma cuando tambiénse puedeaplicar B. con la lnstrumentación, El uso de membranas y fue arrastrada del sólo por células que la zonasearepoblada para al al quedanespiras descublerto colocarun implante humano D' Al tornillo de y desecado congelado C. tejido óseo. Se colocahuesodesmineralizado' (Ladecojque servirápara cubrir la zona con el cierre se le fija una membranua" -tJg"no bovino formadorasde huesoAl mismotlernPo'se por que solo sea in"vadida células aloinjerto, Permitiendo del evitarála.proliferación tejido conectlvoglnglval

y EsrÉTlcA pENaDaNctAoDaNraLoGiA EN REsTAURADoRA 329

Fig.8-lE

Fig.8-llF

Fig.8-llG

Fig.8-llH

E y F. A los seis'neses, 759o tasespr¿s el de estaban cubiertas tejido óseo. H e l. lmagen por G, ¿ los l5 dris de la segunda c,rug.a la irst¿lacion y de un pi'ar/ un¿co-o1dp-ovisoria.

F i g . 8 - ll l

33O

R ArtA5 DE oDoNroLoG/'A EsTAURADoRA

La retracción gingival es la exposición de Ia superficie radicular debido a un desplazamientoapical del margen gingival, pudiendo convivir con la presenciade lesiones cervicalescariosasy no ca¡iosas aunque ello no seaun verdadero problema mucogingival. Un problema mucogingival se define como la presencia de inflamación gingival y retracción en zonas con escasa nula encía insertada. o Ninguno de estosfactores-inflamación, retracción y falta de encía insertada es determinante para diagnosticar un problema mucogingival. En realidad es necesariala combinación de las tres situacionesclínicas pa¡a completar la definición de dicha patología y establecerel tratamiento adecuado. Los dos factores principales que generan el desarrollo de recesionesgingivales localizadasson la inflamación inducida por placa bacterianay el traumatismo originado por el cepillado dental El control de estosfacto¡esprevendrá, en la mayoría de los casos,el progreso ulterior de la recesión. Esto significa que en las regionesdentarias con un delgado ¡ecubrimiento del tejido blando, con recesión incipiente o sin ella, se debe alentar al paciente para que lleve a cabo medidas de control de placa eficientes,pero a1mismo tiempo no traumáticas. Con respecto al cepillado, se debe evitar la técnica de Basse insuui¡ al paciente para que emplee una técnica que ejerzala menor presión posible hacia apical sobre el tejido blando marginal. Claro está que se debe usar un cepillo blando. son las siguientes: Las causas las recesiones de gingivaleslocalizadas A. La presenciade placa bacte¡ianaque puede generarpérdida de inse¡ción. p B. El rraumarismo enerado or el cepilJado. g C. Hábitos como presión desmedidade lápiceso biromes u otro elemento contundente' que generan un traumatismo imprevisto en Ia encla. D. Malposición dentaria que provoca la aparición de tablas óseasdelgadas,haciéndolas de susceptibles pérdida ósearápida. delgadas. E. Movimientos ortodónticos que arrastrana tablas óseas F. Tiauma oclusal que provoca la reabsorción de la tabla 6sea involucrada, siempre que sea delsada.

33 | RE5TA|RADoRA f EstÉriaA EN pER/oDoNclA aDONraLaGiA

i:

q É

Fig.8- I 2A

Fig.8- | 28

como factorde riesgoparala apanctÓn ( oseas delgadasl; se le agrega de A y B. A unaanatomía tablas (3), ones(2) y dehiscencias que son defeaos la presencia fenestrac de gingivales Jocalizadas de recesiones y col,Ed.Salvat| 987 ) Klaus óseaalveoan flomado de Rateistschak en izados la cresta óseosJoca

Fig.8- | 3A

F i g .8 -| 3 B

de a A y B. La fenestración es una ausenc locallzada tejido óseo que deja en contactoel conectivo d s p r f g i n g l v a lo n l a s u p e r f c i e a d i c u l aE l i s t m o q u e a s e p a r a d e lm a r g e n u e d ep e r d e r s e ,e aP o r a c c ] Ó n e c I d p r o d u . l o d e u r c e p r a c ov i S O ' o s o . ( e l T d n s l o - ' ne n l r d d e nS c e n c i o o p ra, ooa,",Un¿ eoro ) Dn y ) Klaus col.Ed.salvat 987, B. Gentileza Heriberto Lavandeira (A. tomado de Ratelstschak

gingivaleslocalizadas,teniendo en En 1985, Miller describió una clasificación útil de las recesiones cuenta el cubrimiento radicular que se preyea como posible de obtener en basea la altura de la papila interproximal adyacenteal área lesionada. En los defectos de clase I y II se puede lograr el recubrimiento radicular completo, pero sólo se puede esperaruno parcial en claseIII. En los defectosáe claseIV no se puede esperarel cubrimiento radicular. Por consiguiente, la variafir-r d. determinar el resultado posible de un procedimiento de ble cllnica crltica por evaluar con "i cubrimiento ¡adicular seríael nivel de teiido periodontal de soporre en el espacio proximal.

Fig.8- | 4A

Fig.8- | 48

Fig.8- | 4C

F i g .8 - l 4 D

A.C|ase|'RecesióndeUnte]ldomargina|noextendidahasta|auniónmucog]ngiva|'Nohaypérdidade etendida hala la unión de tejido marginal huesoo tejido blandointerdentarúi. ?r"r. ll. Recesión mucogingiva|omáSa|lá.Nohaypérdidadehuesootejldob|andointerdentario'C'C|aseIl|.RecesiÓn de La o mása1lá pérdida huesoo teiido blando hastata ,n,on r^n,cogingival del telido marginal a la extensiónapicalde la recesiónde teiido pero coronal interdentarioes apicalal li.it" ur"ü.""r"1tario, de La allá hasta_más de la unión mucogingival. pérdida marginal ffiiao D, marginal. Clase lv. Recestó" marginal' del de ala extensión la recesión tejido a se huesointerdentano extrende nivelapical

y EsrÉr/cAEN pER/oDoNclA oDor!roLo6¡AREsfAURADoRA 333

Caso clínico 8:

tratamiento de recesión gingival localizada por un colgajo desplazado lateral

Fig.8- | 5A

Fig.8- | 5B

F i g .8 - l 5 C A, Reces gingival ón localizada. bien la existencia Si d e o a c ab a c t e ' i ¿ ne s e , d e r - e . u c o d e b e s e l " ¿ p r " presencia unadehiscencia de ósea. y C. El B jo rr¿r¿rier-o indi."do f.Le rr colga de-p azaco l.Le a. cue pe'rilio cuori ¿ reces ,ac¿li,,ada cin / no provocónrnguna secue en el áreadadora, y a D que la curación eve a callo a E, Esprobable se I d\es de un eoie o de lrión argo,esto es. adaptación epitelial, como permte comprobarloa
i>l-¿ rlp rc^e --¡ n I r-o l
n ¡ a_ . ¡ ¡ i : cc ¡lo ,n mo,,ñicm^

Fig.8- | 5D

.¡nr-, Se eSta a en

/ l a . 1p ¿ r ¿ c t o r r d - q L e .i I .le eo-ro- . r.^ (f,e^tilct, d-l o66¡6- Al6q.¡6

Bustamante.)

F i g .8 . l 5 E

334

R ArrAs DE oDoNroLoGiA ESIAURADoRA

- ,, -r.-!-^ t: saso cllnlco ñ^

recesión gingival localizada. Sector izquierdo, colgaio doble papila; seltoi derecho, colgaio desplazado coronario

Fig. 8- | óB

Fig.8- | óA

Fig.8- l óC

Fig.8- | óD

Fig.8- I óE

Parareduclrla SectorsuperiorizquierdoB' Como pasoprevioa la cirugía ging A. Recesión val Localizada a y premolares molares travésdel uso en la gingival, procedea normalizar encía la zonade los se recesión a C' las paraellminar paplasproliferadas Posoperatorio los l5 dias D' La misma del electóbisturí se de las E. Al ellminar paplasaumentadas volumen' parte de derecho. en situación el seior superior en la surcosanopararnantener saludgingival el futuro

F i g .8 - l ó G

Fig.8- | óH

Fig.8- | 6F

Fig.8- | ól F.Antes de la cirugía importanterecalcar es las bucal, sobretodo, lo referente la a meddasde higiene y G ubicación presión cepillado. y H. En el canlno de super izqrierdo: -Liliz¿rz iecr ca del colgaio la o' se Una alrededor a recesión de doblepapila. inclsión del Dos con el objetode eliminar eprtelio surco. el ds irci:ores ,en c¿e5que ternin¿r sobrel¿sp¿Di y luegosrtuarlo en vecnas.Permiten separar colgalo el veiical el cenLro defeclo. Un¿r"cis re ¿j¿1te de l. ór a la alturadel molar permitecubrirmásefectivamente ón. a la reces J. Colgalodob e papila másaumento, Fig.8- | óJ

336

R ArrAs DE oDoNroLoGlA EJTAURADoRA

Fig.8- | óK

Fig.8- I óL

F i g .8 - l ó M

F i g .8 - l ó N

Fig. 8- | óO

F i g .8 - l ó P

M. coronal. Paracubrir las K y L. En e sector superiorderechose realizóun colgajodesplazado en verticales distalde nclsivo incisiones superlorse realizan vo del Tecesiones canlnoy el incis Lateral es impresclndible eL N. del centra y mesiaL prlrnerpremolan Paradesplazar colgajocoronalmente vertica La suturas. suturade la incisión O. horizontalsubperióstica, Detallede Las ut lizaruna incisión de punto en el co gajo con Ia flnalidad traccionarel colgalo que el ubicaa punto fio más coronalmente con compLementadas una suturahorizontalParamantener interdentarias en sentidocoronal,P. Suturas presionado colgajosobre el lecho óseo e

y oDaNraLoGiA 337 EsrÉtcÁEN pERloDoNciA REsTAURADORA

Fig. 8- | óQ

Fig.8- | óR

Fig.8- I óS

Fig.8- | óT

Fig.8- | óU

Fig.8- | óV

Fig.8- | óW

no a La se La Q, R y S. Posoperatorio los 45 días. recesión redujocas un 5O%, profunddad de sondaje T doble papila izquerdo y despazado superalos dos mi ímetros. y U. Posoperatorio año de colgajo al coronalderecho. v W. Posooeratoro los dos años, V a

F

3.r.rNfEFTg,Pgq

Fig. 8- | 7A

Fig.8- | 78

Fig.8- l7c

Fig.8- | 7D

Fig. 8- | 7E

Fig.8- | 7F

de gingival localizada pérdida papila sin A. Recesión B. interproximal. Luegode preparar mecánicamente radicular-raspaje y alisadoradicular- se la super{icie y C. horizontales verticales. Las las realizan incisiones horizontales debenestara niveldel límite incisiones y amelocementario se extiendenhastala líneaángulo de con vecinos, Preservación papilas de los dientes Lasverticalescomienzanen el extremo distalde las y horizontales se dirigen m:ísalláde la línea de Luegose elevaun colgalo esPesor mucogingival. Fig.8- | 7G parcial. Se extrae del paladarun injerto gingival D. es libre,La zonade elección entre el segundo y el el del premolar primer molanEl espesor injerto incluye epitelio, tejido conectivo debe ser de y y debajodel colgajo directamente subepitelial Ubicación injertode conectivo del alrededor 2 mm, E, de por facilitado la incisión coronalmente F. denudada. Colgajodesplazado radicular sobrela super-ficie

Caso clínice¡ l0l

injerto de conectivo subepitelial de paladar para cubrir lesión cervical no cariosa

Fig.8- | 8A

Fig.8- | 8C

Fig.8- | 8B

Fig.8- | 8D

Fig.8- | 8E

ging que ceTv cales carosas. no Obsérvese a A y B. Recesiones va es localizadas aconnpañandos leslones proximal. de ClaseI de i'1il C y D. La profundidad sondqe er: a :ue la papla interdentar cubree espacio ^ p a ' c i aS e p r " c l i c a i n c i s i o n e s . o l ' e . ; d a a c i ' u g ae s ' n r rr a . E . S ee e v ¿u r c o . g a j d e e ' p e s o r
ó . ^ - 1 1 .¡ ^ . - 1 a l ' d )PdP ¿u/dLc

-1

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. -, - ,

9uc

lcL

c¡be-Lo. tf¿s ceoen esL¿ ¿ rivel

y hastala líneaángulode los dientesvecinos. :el ímite ame ocementario extendersehorizontalmente p r e s ev a c i ó nd e a s p a p i l a s .a si n c i s i o n e s r e a l i z a n n u n á n g u l o e 9 0 " e n r e l a c i ó n o n l a r d c se e L -on se A :rperfic e gingiva, creandoun borde brendeflnido. continuación practcan dos ampliasncisiones - n d i r e c c i o n l ¿ n e ¿m u c o p p . .' l n r c a n - i c r ' - r a r ¡ od i s ¿ l d e l ¿ S O rz O ¡ r ¿ l e S . ¿ n h

340

R ArLA5 DE oDol\rroLoct'A ESTAURAD0RA

F i g . 8 -l 8 F

Fig.8- | 8G mecán y quimcamentea ca F. Se prepara y es e super-ficradicula[ deci¡con raspaie a isado ina ón radicu y topicac con tetracic G y H. Antes ar se colocaun inlertode tejido conluntivo de suturar se El tomado del paladan coLgajo desplaza y coronalmente cubreel inierto Detallede las os l, I y K, Posoperator a mes'a los ses suturas. notablecómo se ha Es y rneses a los dos años. a ón, reducidoa reces aun en Presenc de la lesión que con una nueva Es no cervicaL carjosa. probable se cirugía podríahabercubiertola tota idadde la para Ésta recesión. puedeser una nuevaalternativa dentlnana de tratar situaciones h perestesia

Fig.8- | 8H

F i g .8 - l 8 l

Fig.8. | 8J

Fig.8- | 8K

LSTETICA PER/ODONC/A E¡\] f ADONIALOG:A REsIAI'RADORA 34I

reducc¡ón de recesiones gingivales localizadas con injerto de tejido conectivo subepitelial tomado de paladar

Fig. 8- | 94

Fig.8- | 98

F i g .8 - l 9 C

Fig.8- | 9D

A y B. Paciente sexo femenino,20 de años. Recesiones gingivales ambashernarcadas. y D. Sector en c derecho. Colgajoelevado colocac del injerto de tejido conectivo palada¡ y ón de previotratamiento a de superfcie radlcular tetraciclina. preparación la superficie con La de radicu denudada fundamental ar es para el éxito y lograrJaunión biológica telido rnlertado, pretendeobteneruna superficie de se bio/óg camente apta'librede placa cálculo, irregu y sin aridades caries. desmineraliz¿ción tetracicllna ni La con elimina ei barro dentinar creadodurantela preparación o mecánica favoreciendo adherencia la conectiva exponer al iasfibrascolágenas aunqueno existenestudios que lo corroborenen forma absouta,

,42

A r L A s E o D o N r o t o 6 i AR E s T A U R A D o A A D

Fig.8- | 9E

Fig. 8- | 9F

F i g .8 -| 9 G

Fig.8- I 9H

Fig.8-l9l

Fig.8- | 9J

E F.Sector izquierdo. Detale de la sutura posoperatorio los l5 dias. y a Colgalo desplazado coronano. - :'ro de telidoconectivo subePte G y H. Posoperatorio los dos años. y J. Posoperatorio lostres ial a I a :':- Se mantienen resultados los alcanzados.

TSTEI]CA PERiODONCIA EN I ADONTALAGíA REJTAURADORÁ '4'

Fig.8- | 9K

Fig.8- | 9L

Fig.8- | 9LL

Fig.8- | 9M

K y L. Posoperatorio los cincoaños, y M. Posoperatorio los 7 años. a LL a

easo clínico l2: recesióngingivallocalizadaen canino

Fig.8-20A

Fig.8-20B

A. Preoperatorio recubrimiento Jasuperlcieradlcular de de con injertode tejido conectvosubeprteiial del paladar Posoperatorio os 3 meses. B. a Con el tiempo adquirirá característ de la encá vecina. las cas

?44

Attts DE oDoNToLjGIARESTAURADoRA

l. 2. P Nqrf rolB rg !qq! 99 s_Q EB!, L4 qlqSJslzjqLg !.1 ry !t _E¡!
Principiosbiológicosque rigen la cicatrizaciónen las técnicasde cubrimiento radicular (Según 2000 vol2, 2002. Edic. española BouchardF.y col. Periodontology 97-118.) - Histocompatibilidad: desinfeccióny detoxificación meticulosa de la superficie radicular exPuesta. - Vascularización: como la superñcieradicular es avascula¡la irrigación procedede los márgenes del defectoy del colgajo,por lo tanto se debe: . Manejarcon sumo cuidadolos tejidosblandos. . El injerto debetener un anchomayor que el anchocoronalde la ¡etracción. . Lasincisiones vefticales debenserhechas sobreun lechovascular. . Lassuturas debenestarubicadas no sobrela suoerficie la ratz. de - Estabilidad la herida de . El inje¡to no debetenermovilidad. . Adaptación pasivadel colgajo de coberturasobreel defectoa expensas la incisión subpede rióstica. . Presión digital sobrela zonaoperada durante3-5 minutos. . No cepillarni masticarsobrela zonaoperada durante3 semanas. - Contracciónde la herida. hastamásallá del llmite amelocementario. El margencoronaldel colgajodebeas€gurarse para cubrir las recelos para calificarcomo exitosos procedimientos Ademásde estas condiciones gingivales criterios: Miller incluyó los siguientes siones . El margende tejido blando debelocalizarse la unión amelocementaria. en . Debe existirunión cllnica a la raí2. . La profundidaddel surcono debesermayor de dos milímetros. . No de.be al existirhemorragia sondaje.

f . J r ' ¡ ( A L N P I R / O D O N I ¡ A O D A N T A L O C IR T S T A U R A D O R A 4 5 I A 3

3.3. FRENECTOMiA
eliminación del frenillo

Fig.8-2lA

Fig.8-2| B

Fig.8-2| C

Fig.8-2 | D

A y B. La presencia frenillohacesuponerque el rnanejo colgalo del del durantela intalacióndel impante puedeor ginarproblemas. y D. La frenectomía y C creasufciente cantidad encíalnsertada evitael de y trroneamiento aperturade lassuturas momento de instalar implante. al el

t46

A T L A ! D E a D a N T a L a G i AR E s T A U R A D o R A

F t G .8 - 2| E

FrG.8-2| G

Fig. 8-2 | F

FrG.8-2| H

G Só E y F. Corona del incisivocentral instalada. o queda la c caÍrizde la frenectomía. y H. Control a os las clÍnrcas normalidad. de Se : rco años, mantienen caracteristicas

Porquése retrae el margen gingival
oe las restauractones y cómo prevenirlo
II

Una situación por demásdesagradable las consultasde mantenimiento o de control es cuanen do se observala visibilidad del margen de las coronas provocada por la retracción de la encia.

No cabe duda de que se ha hecho el mayor empeño para ocultar esa terminación, ubicando adecuadamente margen de la preparación;sin embargo, el defecto, por demásfrecuente,se proel ouce.

Un estudio realizado por Valderhaug J y col. 1977 en un período de seguimiento de diez años en pacientes revisados en forma regula¡ mostraron que de 150 márgenes coronarios vestibulares ubicados subgingivalmenteen el momento del cementado,el 60%ocontinuaba siendo subgingival al cabo de un año, pero sólo el29o/o al cabo de 10 años.

Esto demuestra que a pesar de que los márgenesbien adaptadosy ajustadosson esenciales, el manejo adecuadode los tejidos gingivaleses crítico para mantener la estabilidad del margen ginsival.

348

o A r L ¡ 5 D E o D o N T o l G r AR E i r A l , r R A D 0 R A

tFig.9-lA F i g .9 - | B A, B y C. Retraccióndel margen gingval de las coronas

l

Fig.9- | C

veamos qué maniobras o qué situacionesse deben evitar o qué accionesse deben realizar pafa que a largo plazo no se produzca la tan temida retracción Poclemosenumerar como posibles causasde retracción las siguientes: l. Periodontitis avmzad* 2. Tiatamiento periodontal 3. Tratamiento protésico-ortodóntico

se No hay duda de que la mayoría de las restauraciones colocan con los tejidos gingivo-periodontales en estado de salud. de Pero es de observar que con el tiempo, en algunos pacientes,por un motivo u otro' el acúmulo generalmente por la presenciade márgeplaca genera una gingivitis al¡ededor de esasrestauraciones, con excedentes. nes desadaptados, no existe Deb.-o, recordar que la adaptación perfecta de la corona al hombro de la preparación por razonesmecánicaso quien el nivel histológico; ia delgada película de cemento puede disgregarse micas, lo que permite el atrapamiento de bacterias. Esta gingivitis deberá tratarse para evitar que se transforme en periodontitis .como el A .r,á ,J l. agreganlos f".tor.s q,r. pueden alterar o modificar la respuestadel huésped, casosla transhábiro de fumar o el estrés;que en presenciade placa bacteriana provocan en algunos con bolsa periodontal,pérdida óseay pérdida de inserde fbrmaciór.r esagingivitis en perioclontitis, ción, con la consecuenteretracción del margen gingival'

P O R Q U E S E R E T R A E L A 4 A R G E N I N G I V A L E I A 5 R E s I A U R A C ] O N E s C ó M A P R E V E I ' , | I R L A' 4 9 E G D f

Fig.9-2A

Fig.9-2B

Fig.9-2c

b*.
\g'

Fig.9-2D

Fig.9-2E

A. Aspectoque presenta sectoranteroinferior díasdespués unag ngivectomía, el l5 de Remoción las de que portaba. observael t po de ta lado.Losdientescarecen vitalidad, margen ngival coronas Se g de El sanoestáa ejadode margende la preparación. Aspectode los muñones B. retallados. reallzaron Se las endodoncias correspondienteslos pernosmuñones. y D. A1 año de instaladas coronas, aspecto y C as el saludable la encá es evidente, de que permitenuna Obsérvense contornosproximales los cóncavos proximal higi:ne correcta. Aspectocon mayoraumentode lascoronas un año de cementadas.Vida E. a de perfi paraobservar silueta la coronal,

35O

A r i , a sD E o D o N r o L o 6 ¡R E 5 i l u R A D o R A Á

Fig.9-2G

,t'
Fig.9-2H Fig.9-21

'*

'\- j
Fig.9-21 Fig.9-2K

una 5 de signos inflamaclón, glngivit se tanto a los dos como a lostres años, observan F . G. En el control, -':derada.En amboscasos tratamento fue una gingivectomíael refuerzo lasmedidas higiene de de y e p t m y a d : _ : a l ,H e l . A s p e c t o e l a e n c í a l o ss e i s a l o so c h oa ñ o s . s e a n t i e n eo n u n a l g e a g j n g ¡ v t s o r u n ¿ o A una Perodontitis. acúmu de de :roción nadecuada p acabacteriana, A os diezañosse lnstaló J. a pacente comenzóa fumar (treintacigarrios d arios)y estab. de dos : .ca se Lesur1.raron factores riesgo: i en se La y por prob emaspersonales socoeconómicos. gingivitis transformó Periodoni . .: -¡et da a estrés .unciónde la presencia factores rlesgo. Posraspaie.Retracción gingiva de evidente margen K. de de :ón de pérdda óseay de a pérdida inserc de ::Tro consecuencia a

PoR euÉ sE RETRAE MARGEN y cóMo PREVENJRLO EL GTNG|VAL LAs REsTAURActoNEs DE l5l

Las diferentes técnicas incluidasen el tratamientoperiodontalque puedencontribui¡ a la retracción del margen gingival lasresrauraciones de son: 1. Cepilladoinadecuado. 2. Raspaje alisadoradicular. y 3. Raspaje alisadoradicularmásfactor anarómico. y - Encíalaxa. - Frenillosaltos. - Dehiscencias fenestraciones. y - Huesodelgado. - Malposicióndentaria.

4. Cirugía resectiva. 5 . Procedimientos alarguede coronaclínica. de
2 . I . C E P I L L A D OI N A D E C U A D O
El cepillo bien utilizado elimina la placa bacterianay mantiene la salud de los tejidos gingivo-periodontales. Una presión excesiva,a la vez que una ubicación inco¡recta, lleva en muchas ocasionesa lesiones del margen gingival cuya secuelaes la retracción de esemargen, que si coincide en una pieza con una restauración,genera la visibilidad de la terminación de ésta.

Lesión margen del gingival cepillado ei por en can¡no, puedeestimar se que la liguera retracción del margende la coronadel premolar harámás se ofensibiecon el tiempo si no se cambiala técnica de cepillado. Fig.9-3

,52

A T L A sD E o D 0 N r o L o G ¡ A R E 5 T A U R A D o R A

Fig.9-4A

Fig.9-48

Fig.9-4C

inadecuada y presióndesmedrda posición por excesivo, del A, B y C. Retracción margengingival cepilLado coronalintactaEstohace tiene la estructura premolarpor vestibular que en B, el segundo Obsérvese ado premolares másproductodel ceprl que la visibilidad margende la coronadel primer de1 presuponer glngivales estána la mismaaltura que de otra causa, márgenes los

PoR8uÉ sE RETRAE MARGEN EL GtNGtvAL LAsREsrAURAcroNEs DE r cóMa ]R.!/ENRLa 353

-2 .!4¡ l-¡¡_F :2.. J.+''L-t _s_ADo Dl.c.qtAF !A

Fig.9-5A

Fig.9-5B

Fig.9-5C

A. Un cepillado incorrecto permitióel acúmu de placabacter o anay cálculo. enciamuestra La signos de inflamación. En e posraspaje observa comienzo la curación lostejidosblandos, B. se el de de deianoo ar descubierto margende la coronapor retracc del margengingival. Retracción margengingival el ón C. del que delaal descubierto margencoronarioa dos añosde instalaqo puenre, el er

Fig.9-óB

A. Preoperatoria. Lesiones y severas bolsasde 6 mm prezas en dentariascon restauraciones es. tota B. Posoperatoria, y Raspaje alisado radiculan Se observa disminución la profundidad sondaje la de de por retracción, dejavisible unióncorona-d Se la ente. Esprecisoreiterarque la retracciónno es consecuenci¿ l¿ tecnic¿ de sr.lo,na secue,d p¿-te er prevs ble de la enfermedad periodontal.

t54

A t L t sD L o D o / ' r t o l o - t A f s T A u R A D o R A R

2.3. RAS

E Y AL¡SADO RADICULAR MÁS FACTORANATÓMICO

g.,Flgjf .lu*f
El tipo de encía influye en la posibilidad de aparición de retraccionesgingivaies. La encía laxa y edematosaes mucho más susceptibleal acúmulo de placa, la respuestainflamatoria es mayor que la de la encla de consistenciafibrosa. De ahl que se deben extremar al máximo los cuidados prodigados para con la encía (véasecap. 6, pág.242).

a) ..r¡91i"ll9.1.art e¡
Los frenillos insertados próximos a los márgenesgingivales son un factor más en la retracción que agravala fa.ltade encía insertada, ya que con su tironeamiento despegael margen gingival.

.l ..lJ :g-. v: {9-lg*.9g
La anatomía óseasubyacenteen donde el hueso alveolar es delgado, sin esponjoso, por lo cual la cortical perióstica está en contacto directo con la cortical periodontal, es un factor predisponente y ag¡avante. Los movimientos ortodónticos que desplazanlos dientes hacia vestibular contribuyen a la aparición de crestasóseasalveolaresdelsadas.

o de La presencia una corticaldelgada su ausencia r i ob a L o L d ' t a m b i é 1 s e r v a de n z o n a s o 1 d e h i s c e n cy a en frecuente dientes fenestraciones, un hallazgo es grandes que hacen ón, en malposic dientes dos a ortodonciaque prominencia, dientes o somet más alveolan lasdesplaza alládel proceso flomado y 1987.) de Rateistschak Klaus col.,Ed.Salvat,
Fig.9-7

f O R Q U E 5 E R E I R A E E L , 1 1 A R G E IG / N 6 ] V A LD E L A 5 R E 5 T A U R A . / O N Ef5 C Ó M O P R E 7 E T , I I R L ] , 5 5 V

d. Fenestraciones y dehiscencias También condicionan la retracción, la morfología ósea,sea porque los tejidos blandos se adaptan al contorno óseo en las dehiscencias,o porque el istmo que separala fenestración del margen óseo se puede perder muy rápidamente al carecerde esponjoso ante una ligera inflamación. (Elliot JR y col.,

1963).

Debenevaluarse raíces prominentes la las por presenc de fenestraciones y dehiscencas a (l) (2), Cuandoestáasociado periodontofno está a contraindicada colocación la subgtngival margen. del (Centileza Alberto Bustamante,) Dr: Fig.9-8

e) Malposiciones dentarias
La malposición dentaria determina que la anatomía óseasea delgada, de ahí que un cepillado con presión excesiva,una lesión con cualquier tipo de objetos, o el intento de movilizar ortodónticamente esapieza pueden provocar la retracción del margen. Existe correlación entre la retracción gingival y la presenciade raícesprominentes, al igual que Ia presenciade malposición dentaria. Por Io tanto, la disminución del volumen bucolingual y la ausenciade cortical alveola¡ aumentan la probabilidad de aparición de ¡etraccionesgingivales.

2 . 4 . C I R U G í AR E S E C T T V A
Naturalmente, toda cirugía resectivatrae apare.jada retracción del margen al involucrar la elimila nación quirúrgica de Ia bolsa. Hay estudios que aconsejanmantener unas dimensiones volumétricas óptimas de encía alrededo¡ de la restauraciónpara prevenir la aparición de futuras recesiones gingivales. En con el tejido blando, un espesordel colgajo de 1,5 mm en el margen de éstepuede ser _relación aceptable. Un adelgazamienro mayor puede resultar en necrosisdel colgajo, en el mejor de los casos,en un margen incapaz de soportar las demandas mecánicas que exige el margen gingival que rodea a una prótesis en cuanto a higiene, trauma de la masticación,etc., y que conlleve una futura ¡ecesión gingival.

356

A r L A s D E o D o N t o r o G / ' AR E i T A U R A D O R A

Fig.9-9A

Fig.9-9B

"^*tr-a
Fig.9-9C Fig.9-9D

y A. Coronasdesadaptadasmárgenes lnfamados. A elevarel colgajo haceevidentea pérdda osea B. se lrovocadapor los márgenes lasrestauraciones de excesivamente desbordantes, El colgajo desplazo C. se apica mente paraelimnar la bolsay dejarexpuestos márgenes os coronarios. La retracción D. era esperable, aun, lYás fue a soluc momentánea paramantener encía estadosaludab Esdecrrque ón la en e, se colocaronos márgenes lascoronas unazonadonde el pacente los puedehrgrenrzan de en

La manipulación del tejido óseo, aunque se pracdque con una técnica cuidadosa y con abundanre irrigación, representasiempre un trauma quirúrgico para esetejido. En general, du¡ante las 2-3 primeras semanasposquirúrgicas se produce un proceso de reabsorción óseaseguido por un proceso de neoformación cortical a las 3-4 semanas. Después de la manipulación quirúrgica, el hueso tardará 6 mesesen convertirse en un tejido óseo medianamente maduro y 18 mesespara transformarseen hueso maduro.

fOR QUESE RETRAE MARGEN EL GI¡,IGIVAL IAS RESTAURAC/ONES DE Y 'ÓA,1O PREVEN/RTO ,57

pRocEDtMIENTOS 2.._s. qEALARGUE DE CORONA CLíNICA
Los tejidos gingivalesdelgadosson delicadosy susceptibles la retracción a traumática debida a talla. do1.::1. y con peligro de afecta¡ er epitelio de unión, ya que er extremo co¡onal de éste "1t".":locidad es difícil de identificar. Este puede ser invadido inadvertidamente, produciendo una rápida retracción del margen al cabo de dos semanasdespuésdel tallado provocando ra aparición de un margen supragingivaren er momento del cementado. Ta reacción del margen gingival es predecible tras la preparación y el recubrimienro temporario, ya que los tejidos gingivales se pueden estabilizar a distinto nivel. Para eyitar esteproblema es convenlente: Retrasar entre 3 y ó semanas ra impresión finar para varorar ra posición der margen de ra preparación. Si el hueso es fino, como suele presentarseen la cara vesdbular de algunos dientes, la reabsorción posquirúrgica será mayor. Esto deberá tenerseen cuenta a la hora de calcilar la cantidad de hueso que se va a eliminar en los procedimientos de alarque de corona cllnica. Fl biotipo fino se acompaña de u.ta -.noi dimensión en sentido oclusoapical de la unión dento. gingival y una mayor reabsorción óseaposquirúrgica. biotipo grueso presenta una mayor dimensión en sentido oclusoapical de la unión dentogingi.El val y una menor reabsorción óseaposquirúrgica. Cuando se interviene un biotipo periodontal fino, se debe adoptar una técnica más conservadora que cuando se opera un biotipo periodontal grueso. Cuando. se trabaja en un periodonto fino, es aconsejableque el tiempo que debe transcur¡r antes , de colocar la restauración definitiva seamayor, ya que se incrementa ra ioriiira"a de que se produzca una ¡ecesióngingival. En los biotipos periodontales finos, donde la tabla óseavestibular es muy delgada, la reabsorción óseaposquirúrgica serámayor, y por lo tanto habrá que eliminar algo ,,,.nor'de hi.so a esenivel para compensar esareabsorción. Se ha desc¡ito una pérdida de altura del margen óseo de al¡ededor de 0,63 mm hasta 44 dlas después de efectuadauna cirugía ósea. Braggery col. señalaron ql'e el 82o/ode las zonas que han sufrido procedimientos de colgajosperio. dontales manifestaban reparación óseade uno a seismesesdespués. Además siguieron los resultados del alargamiento de .oron, clinica con resecciónóseaduranre un período de seismeses.La mayoría de las zonas no mostraban ningún cambio del niver der margen gingival o presentabanuna gananciao pérdida de un milímetro en un período entre 6 semanas 6 meses. y Sin embargo el 127o mostraba una retracción gingival de 2 a 4 mm. Fstos datos nos obliga con realesfundamentos a respetarlos tiempos d.ecicatrización y maduración de los tejidos periodontales despuésde una cirugla periodontal. Para asegurarla estabilidad de los márgenesgingivales el tiempo de las restauracionesprovisorias debe extendersedurante períodos -ár ptolongaáor1sp..ialm.nte .n pacientes con raícespromirrentes y encíasfinas o delgadas. Es ¡ecomendable un tiempo de espera entre 2 y 3 mesesantes de iniciar las restauraciones finales. Las irregularidadesde la encía marginal resultantesde las incisiones o llnea de sutura se autocorrlgen entre 6 y 12 semanasdespuésde la cicatúzaciónposquirúrgica.

358

R ArrAs DE aDaNTaLOGiA ESTAURADoRA

cuando se interviene sobre La cirugía de alarguede corona clínica puede ser más agresiva cuando se trabaja sobre un biotipo un bioiipo perioJontal grueso,y más conservadora periodontal fino. Tienen que existir 1,5-2mm de tejido dentariosanoapicalal margengingivalparaun sellado y correctoentreel margende la restauración el tejido dentario. hastael margengingivalparaque seforla ósea Debenexistirpor lo menos3 mm desde cresta (surco,epiteliode unión y tejido conectivosupracrestal)' men las tresentidades

En el capítulo 3 nos hemos explayado en extenso sobre las maniobras operatorias incorrectas. Seialaremos cuálesson las que pueden predisponer a la retracción y cuál es su mecanismo.

3. I. TI\LLADO
La ubicación del margen es un punro clave. El margen de la preparación, desde el punto de vista periodontal y ala vez estético,deberá ubicarsea nivel del margen gingival o ligeramentepor dentro. Los márgenessubgingivalesprovocan más inflamación que los supragingivalesporque existen: - Márgenes defectuosos. - Mala adaptación. - Irregularidad en la interfase diente-corona. - Contorno coronal inaProPiado. - Violación de la inserción del te.jido conectivo. - Mayor patogenicidad de la placa dental subgingival. de 1 a 2 una premisa importanre que hay que tener en cuenra es que, si bien el surco clinico mide (desdeel margen gingival -In .r, .".", libres y de 1 a 3 mm en carasproximales, el surco histológico (véasecap' 3)' hasta la primera célula del epitelio de unión) no mide más de 0,5 mm de ocultar la terminación de la resSi paitimos de..t" pr.-ir", es muy frecuente que con el objeto epitelio de ,".rr".ión el margen se ubique en un sitio muy subgingival, invadiendo y/o lesionando el unión.

y cóMa pREvENn.La t59 PoR QUE5E RETRAE MAF6EN6rN6tvAL LAs REsTAURAc/oNEj EL DE

3.l.l. Espacio !io-l9gi9o

suRco
0,ó9 mm E P I T E L I OD E UNIóN 0,97 mm TEJTDO ANCHO BIOLóGICO

coNEcTrvo
1,07 m m

t
Fig.9- | 0A A. Ancho brológico, representación d mensiones tej do conectivo eprtelio unión. Corte de y de de B. histolós co,

Un examen histológico de los componentes del espacio biológico nos muestra la c¡esta alveolar cubierta por el complejo de fibras supracrestales, que se insertan en el primer milímetro oclusal a la crestaósea. El próximo milímetro en dirección coronal está poblado por el epitelio de unión, cuya plmera célula se encuentra a nivel del límite amelocementario. La profundidad del su¡co varía según la posición dentaria y la calidad del tejido blando; histológicamente, mide al¡ededor de 0,5 mm. En consecuencia,el espacio biológico es la suma de las fibras supracrestales, epitelio de unión y el surco gingival, y se proponen como dimensión mínima al¡eel dedor de 3 mm (véaseczp. 3, pág. 66 a 69). Es posible tener una distancia menor desde la crestaalveolar hasta el margen gingival; éste puede no retraersea menos que se produzca un daño en la crestaóseaalveolar. Los procedimientos en odontología restauradorano proyocan ret¡acción, excepto que se altere la inserción de las fibras conectivassupracrestales. Deberíamos diferenciar un margen subgingival qu€ generalmentese asociacon la acumulación de placa, la inflamación y la modificación de la placa bacterianay la irritación mecánica, de la alternativa del margen intrac¡evicula¡ o a nivel. El margen intrac¡evicula¡ se refiere a la ubicación en el espacioentre el epitelio de unión y el margen gingival, pero sin que la sobreextensiónapical de la preparación dentaria afecteal epitelio de unión v l¿s fibras suD¡acrestales.

360

A r L A sD E o D O N r o L a G iR t i T A U R A D o R A A

3 . 1 . 2 .I n v a s i ó ! 9 ! 9 l p q . ! " b i o ! ó g j 9 o l
En ocasionesse fuerza la ubicación del margen de la restauración más allá de lo que corresponde por: Querer ganar mayor retención cuando se trabaja en dientes con coronas clínicas cortas. Evitar el procedimiento quirúrgico. Reducirgastos riempo de tratamiento. y Desconocimiento de las basesbiológicas, principalmente del concepto de espaciobiológico periodontal. Temor a que se yean los márgenesde las restauraciones(sobre todo en el sector anterosuperior).

-

Las consecuencias la invasión del espaciobiológico son: aumento de acúmulo de placa bactenade na, inflamación, aum€nto de sondaje, hiperplasia gingival y recesión del margen gingival. Si por ubicación subgingival del margen el espaciobiológico se acorta, el organismo lo restablecea expensas un rápido mecanismo de reparación gingival en forma de ¡ecesión con limitada inflamade ción gingival, y con el remodelado del conectivo y la crestaósease generael restablecimiento del espacio biológico periodontal que fue invadido al colocar el margen subgingival, y cuya consecuenciaes la ¡etracción del margen gingival.

F i g .9 - | l A

Fig.9-llB

que a [s no -r p¿ce^le relataq-e c¡¿"do e Cooca'o'r lascoron¿:.os "ná'genes se visu¿lizab¿r. orobable periodonta. remodelado E preparación espacio biológico va haya nvadido el ón colocac subging de ia ese ¡atura restableció esoacio, y coronadiente. fue de -a consecuencia a retracción marpen a visbil dad de a inter{ase

IAR QUESE REIRAE A,1AR6EN EI GINGIVAL LASRE5IAURAC/ONE5 DE Y CÓMA PREVEI,IRLA '6I

El margende la restauración debe siempre respetar distancia la crestaóseaalveolar la a para mantener espacio el biológico periodontal, 1o de contrariopuedensucedei: retracción margen la del gingrval la formaciónde bolsas enfermedad o y penocontal La invasión espacio del biológico puedeprovocarla migración apicalde la unión dentogingival con retracción gingival puedeser autolimitada. y En este casose observala maneraen que el margende coronainvadeel espacio blológico penodontal, localizándosemucho menosoe los a tres milímetros.El colgajose levantó para determrnar causa la inflamac gingtval la de ón que no remitíacon el raspaje alisado la y y mplerrenL"ción -nedioas nigiere. de de

Fig.9-12

Según el grosor del hueso subyacentey de la cantidad de encía insertada la violación del espacio biológico mostrará distintas respuestas cllnicas. En presenciade cofticales gruesas suficiente encía insertada se podrá obsewar poca retracción del y margen gingival, pero mucha inflamación gingival. En presenciade corticalesdelgadasy escasa encía queratinizada se puede observar recesióngingival y migración apical de la unión dentogingival que en algunas situacionespuede autolimitarse. Deberán evaluarsela presenciade fenestraciones dehiscenciapor el aumento en el riesgo de proy vocar retraccionesdel margen gingival especialmentecuando se coloca el margen de la preparación intracrevicularmente.

162

R Attts DE aDaNraLaGiA ESTAURAD0RA

3.2. TOMA DE IMPRESIONES

3 . 2r..

inflamada

Es habitual observar un hecho cuya frecuencia no indica que seacorrecto. Muchas vecesse toman impresiones de una preparación rodeada por una encía inflamada; eseprocesoinflamatorio está provocado por la presenciade placa bacteriana. Este acúmulo se debe a una higiene inadecuadao a una restauración temporaria mal confeccionada, czpaz de retener placa. La retracción del margen puede ser impredecible si existe enfermedad periodontal. La inflamación se asociaa un infiltrado que provoca distorsión en la arquitectura gingival que se deberá procurar resolvet antes de comenzar los procedimientos de restauración con coronas. El retorno al estado de salud demandará varias semanas. Se reduce la profundidad de sondaje por 1a formación de un epitelio de unión largo pero fundamentalmente por la retracción de la encía. La estabilizaciónde los márgenesdemanda entre 1 a 3 mesespor lo tanto las impresiones deben ser demorada"el ¡iempo que seanecesario.

Fig.9- | 3A

de A. Estado la enciapreviaa la toma de impres La m smase muestrainflamada, ón. de aumentada tamañoy no mantiene notablemente de as características normalidaden cuanto a colo[ y B. aspecto consistencia. A los dos añosla mantiene es E retracción manilesta, margengingival por pero el preciopagado ¡n cierto gradode salud, los antesde normalizar nabertomado la impresrón :ejidos es muy alto.Pararepasarel caso completo . éasecapítulo3 pág.75 a 77. Fig.9- | 3B

f A R Q U E S E R E I R A E E L M A R G E N G / N 6 ] V A LD E L A 5 R E s I A U R A C / O N EIJ C A M A P R E V E I ' ] R L A 3 6 3

/i_^- c ntcoS toma de impresión con la encía inflamada. La consecuencia es la Laso -!r..r-_' retracc¡ón del margen gingival

A
9-t 4A
Fig. 9 - t 4 8

F i g .9 -l 4 C

Fig.9- | 4D

A, Corona realizada sobreuna impresión tomadacon la encialtgeramente nflamada. Al año r.nuestra B. una ligeraretracc que molesta pacente,C. Retradala corona, puedeobservara estructura ón al se dentaria exPuesta vestibulan Fue precso rehacer coTona vez que la encíaestuvonormalizada en D. ia una completamente.

164

A r L A s D E a D a N T a L a G t AR E S Í A U R A D o R A

3.2.2. Incorrectatoma de la inrpresión
El logro de un margen lo más adaptado posible parte de la toma de una impresión correcta' Para ello se utilizan hilos retractores. sin.la certeSu uso inadecuado por profundizarlos en excesolesiona al epitelio y al surco gingival, sobre todo si el provisorio no za de que su curación ," ,."1i." en forma predecible o sin dejar secuelas, es correcto o el paciente no realiza una higiene bucal adecuada' de profundización desinserrao rompe las fibras gingivodentales,que son las Otras veces,ir..*..ro una que d.etienenel avancedel epiielio de unión, el que durante la curación podría migrar provocando pérdida de inserción con formación de bolsa o recesión gingival' deja el hilo El mayor potencial de retracción del margen gingival en forma permanente escuando se de otro con más de 15 minutos en un surco gingival fino o cuando se insertan dos hilos, uno encima presión no controlada dentro del su¡co. fibras o al quedar atraEn cuanto a la impresión con tubo de cobre el riesgo aumenta al cortar esas en ocasiones,de pados restos d. .o-p,r..to de modelar entre la encía y el diente, y ante la aparición, .o., l" po.ibl. complicación de pérdidas óseasirregulares.véase capítulo 3. "br...or, ya que ni .l .pit.lio d.l .,rr.o ni el epftelio de unión tienen aporte vascula¡ la hemorragia es indidestruido las cación de q,r. lo. irrrt..,-.ntos rotatorios han lesionado el conectivo ¡ por ende, ha fibras gingivales. la importancia de proscribir el uso de elementos rotatorios como parte de los procedi¡hir"ái." de unión y, mientos de separacón de encía, y" q.,..r,o resultará en la proliferación apical del epitelio por lo tanto, en la tan temida retracción.

3.1.3, Apresulamiento 9n la tgma 49 ¡-p res¡one5
se Muchos trabajosen odontologíarestauradora realizandespuésde un ttatamiento periodontal o radicula¡ gingivectomlas colgajos tanto resectivoscomo reconsy que involucraun raspaje alisado quirúrgicode coronacllnica' tructivos,o posterioral alargue

de los Un hecho habitual es no dar tiempo suficiente para la cicatrización inicial y la maduración tejidos a posteriori antes de tomar las impresiones definitivas respectode Esto t¡ae como consecuenciala ubicación del margen de las preparacionesen un punto un margen gingival todavía inestable. del 85% sufren Los ir"ba;o. d. Braggery col. alertan sobre estaposibilidad e indican que alrededor a 6 meses,y un una modificación de 0 a I mm a lo largo de un período de observación de 6 semanas tienen un desplazamientode más de un milímetro' 12%o que nos deja estetrabajo, al igual que los conocidostrabajosde cicatrizaciónperiodontal l-a enseñanza una impresión. de R. caffesee,esla de esperarel tiempo prudencial para Ia maduración antesde tomar Estos tiemoos están en alrededor de:

-

y de1 20-25díasdespués raspaje alisado. de 35 diasdespués la gingivectomía. ósea' apicalcon resección de 60 dlasdespués un colgajodesplazado

- 45 díx después un coigajode'Widman modificado' de -

r O ' R Q I J E S E R E I R A EE L A 4 A R G E N I I ' I G I \ I A L E I A 5 R E 5 I A U R , A C ] O N i 5 ó / , ¡ o P R E y E N I R t o G D E.

365

3.3. RECI.'BR.IM}ENTO MPORARIO TE
.Ln el capitulo 3 ya hemos hablado extensamentesobre las condiciones de un provisorio para que tenga criterio periodontal y cómo influye sobre la salud gingival cuando no se Io confecciona correctamente.

Se observauna corona de porcelana perfectamente adaptada. explicación la La de retfaccióndel margengingva puede deberse a un provisoro realizado forma ncorrecta. en C u a n d os e u t i l i z aa t é c n l c a i r e c t a l a r e sn a l d ( po imer za sobre as preparaciones rntraora mente) los márgenes se muestran no bien adaptados, menosque fueran rebasados a tras su pr mera polimerizac Con el método ón. ndrrecto(se deja po imerizar a resinasobre un mode o de yeso) la adaptac es mucho mejon ón La adaptación marginal puedevariarentre 25 y 57 micronessegúnla técn ca elegida.

Fig.9- | 5

Precisamentela presenciade un provisorio desbordante, mal cementado o con riesgo de fractura, se convierte en un elemento captador de placa bacteriana por excelencia,seaque su mala adaptación atrapa placa y no puede ser removida o por el temor lógico del paciente a higienizarseante la posibilidad de su desprendimiento o rotura. Todo esto lleva a que se tomen impresiones pensando <1uc una vez cementada la co¡ona definitiva este cuadro se modificará. En realidad, sí se modifica, porque ante la sensaciónde seguridad adquirida, el paciente reanuda sus medidas de higiene, remueve Ia placa y la encía entra en un proceso de curación. Esta mejoría se ve reflejadaporque se obse¡vael cambio de coloración hacia una encía de color rosa pálido y de consistenciaen función del grado de reducción del edema. Pero esta mejoría atenta contra la estética,porque la cu¡ación del margen se hace a través del mecanismo de la retracción, con la consiguiente visualización a corro o mediano plazo del margen de la ¡estauración.

366

R AriÁ5 DE oDoNroro6¡A ESTAURADoRA

3.4. USO DEL ELECTROBISTURí
La utilización del electrobisturí también puede provocar retracción del margen gingival. El calor provocado por la punta del inserto puede provoca¡ necrosis ósea ¡ posteriormente, la retracción. de El uso indebido, es decir, la eliminación excesiva tejido blando donde no se puede establecerun límite con el tejido óseo, sea por el color amarillento de los tejidos blandos afectadospor el electrobistuiri o por la consistenciadura de esostejidos por desecación,hace que se los confunda con el tejióseos,sobre todo si el espesorde la cresta do óseoy que haya más posibilidad de necrosisy secuestros alveolar es delgado; en este caso se perderá rápidamente. Algunos optan por reemplazar el hilo de separarpor el electrobisturí, trabajando sobre el epitelio interno del surco o de la bolsa; con esto se logra el mismo efecto que con un curetaje, con la consiguiente falta de predecibilidad en cuanto a la ubicación final del margen gingival despuésde la cicay d l r i z a c i ó ny l a i m p r e s i ó n e f i n i ¡ i v a a f u e r o m a d a . . el Para más precisiones,repásese capítulo 3, píg.78 a8I.

óseo Secuestro del Uso inadecuado electrobisturí El pronto a ser expulsado. margense retraeráhasta Se observa la gran retracciÓn el nivel óseo sano. gingival la corona de eL que dejavisible margen "que habría plantearse hipótesis la SeráLógico sido un ncistvo ocurrldosi la piezaa tratar hubiera central".(GentilezaDra. lYaríaLarrosa ) Fig.9- | ó

3.5. CEMENTADO
subgingivalmentees una violación El cementadode la restauracióncon margen sobreextendido permanente del territorio que en forma normal alo.ja a la unión dentogingival y resulta en el de la acumulaciór-rd. p1".", inflamación, migración apical del epitelio de unión y for".,-"rr,o mación de bolsa. Si esalesión ocurre en vestibular de un diente anterior con encía queratinizada y hueso subyacente delgado, el resultado será la pérdida de inserción y la eventual retracción gingival. véase cementado e n e l c a p í r u l o3 . p á g . I l ) a 1 1 4 .

foR QUEsE REIRAE MAR6EN Er 6/NGlTAL LA5REsrAURAaior.rES DE f Có¡¡O pREVEN/RLO t67

3.ó. CARTES
Los márgenesde co¡onas desadaptadas traen como consecuenciaun mayor espesorde la línea de cemento que al disgregarse permite la acumulación de placa. La presencia de microorganismos acu, muladós en las microporosidades del cemento p¡ovocan tanto ca¡iescomo lesionesinflamatorias gingivales.Su manifestación a distancia es la exposición de los márgenescoronarios y la caries me¡ced a la rer¡acción del margen gingival. En ocasionesla retracción del margen gingival deja expuestauna banda de cemento radicular, el cual, al ser invadido por bacteriasque lo desmineralizapuede ser asiento de caries radiculares Las cariesde cemento se desarrollanpróximas al límite amelocementa¡io que en esazona ya el cemento ¡adicular es delgado e involucra rápidamente a la denrina. Se inicia en áreascon defec¡os de mineralización o en la solución de condnuidad que dejan las fibras colágenasexpuestas por la enferrnedad periodontal o la retraccrón. Restaurarestascaries es uno de los des¿fiosde la odontoiogía restauradora,el tr.atamiento es ex¡¡emadamente difícil ya que éstasconviven en much¿s o."riorr., debajo de reconstruccionescorora'as y son envolventes,obligando a la remoción de las mismas.

Fig.9- | 7A

F i g .9 -| 7 B

Fig.9- | 7C

Fig.9- | 7D

A y B. Presencla caries lascoronas de de desadaptadas, una retracc manifesta. y D. Presencra con ón C oe caries debajode lascoronas,

368

A I L A 5 D E o D o ¡ \ t r o L a c i AR E s ¡ A U R A D O R A

Fig.9- | 7E

Fig.9-l7F

Fig.9- | 7G

F i g .9 - l 7 H

E y F. Retallado los muñones su aspecto de y antesde cementar coTonas. hombro colocado nivelo las El a geramente dentro del margen por gingival, y H. Preoperatorio posoperatorio, criterioperiodontal G y E es evtcenTe.

Obteneruna saludgingivalóptima a¡res de comenzar trabajode odontologíarestauel radora,especialmente antesde la toma de las impresiones Reducir al máximo todo tipo de traumatismosobrela encíaespecialmente du¡ante el talladoy la toma de impresión(separación encla) de Confeccionar excelentes reslauraciones provisorias Eliminar todo tipo de cemenroprovisorioy definitivo - Aguardarel tiempo necesario la técnicaindique luego de cualquiercirugíaperioque dontal.

y cóA/o pREvENtr.La369 PoR QUÉsE RETRAE rlARGEñGI,tGtvAL rAs REsTAURAc/oNEs Er DE

Fig.9- | 8A

Fig.9- | 8B

Un recursoparasoluclonar retracción a provocada como secuela la enfermedad de periodontal la es utllizac de unaencíaart ficial. mismaes confeccionada acríl y relableceartifcialmente ón La en co el contornode una encía saludable,

Fig. 9- | 9A

Fig.9- | 98

Fig.9- | 9C

Fig.9- | 9D

A. Posoperatorio una cirugía periodontal de resectiva. Surcocompetamente B. sano. Ausencia bolsa. de CaracterGticas clínicas normaldad.C. Control después l7 añosdel tratamiento de de periodontal uso y de enciaartificial acrilico. Encía de D. artificial añosdespués, l7

37O

AtLAs DE oDONroro6¡A RE5TALTRADoRA

P A S O S E E N I C O S D E LI\ E N C I A A R T I F ¡ C I A L T

Fig.9-204

Fig.9-208

Fig. 9-20C

Fig.9-2OD

A. edctog-dld qLe n- 1e,.'d '¿ ^r|ef

d Derd:dd

en isea horizontal una periodonttisdel adulto o B, Posoperator del tratamento :evera. :er odonta. C y D. Pasos técnicos. Cubr r con de os :era "utility" a mitad palatina os espac ¿ . : o i ' n " l e , / d q L e ¿ . e s r i b L . e r i l ¿q u e d " ' ¿ l . 'etencón. E. lmpresión a mitadvestbularde de . i e . p a c i o "- L e r c e ^ t ¿o s . ', r c e d - p e d z a -.lptllrade material mpresiónen proxima al de ^'cmento de retiradade la boca. Fig.9-20E

PORQUESEREIRAE A,IARGEN EL GINGIVAL LA5RE5IÁURAC/ONEs DE Y CÓMA PREVENRLA!71

Fig.9-20F

Fig.9-20G

F y G. f'lodelo en yeso y enceradode la encía artificialpara controlar la forma y la extensión. H. Encía artificial instalada. Fig.9-20H

t72

AILAs DE oDaNroLaGiAREsTAURADoRA

Fig.9-2lA

Fig.9-2I B

¿ii

Fig.9-2lC

Fig.9-2| D

A y B. Paciente sexo fumenino, años. de 32 Perodontitisde avancerápido. y D. C Posoperaror Drofundidad so^dajeie 56 6 o. de 2 r . r . E . L ¿ e ' r c ; a ' l f c . a l e s e l p r e r r i oa s u constancia cuantoa rnantenelia zona libre de en ( p l a ( a R e ¿ l ñ e n l e L n r pe c o ' r 1 6 5 c q u e ' i n e r r o , . r r que la pacientesolictaba. de estética F i g .9 - 2| E

f A R Q U E S E R E I R A E E L A 4 A R 6 E NG I N G I V A L E L A S R E 5 T A U R A C / O N E S ó M O P R E V E N ] R L O D YC '7'

Fig.9-2| F

Fig.9-2lG

F. Posoperatoriol0 años después haber sin concurridoa sesiónde mantenirniento alguna. G. Encía artlflcial boca,H. Aspecto de la encía en cuandola paciente sonríe.Éstaes una soluciónde alternativa ante el problemaesterco provocado p o r a l e s i ó n e r i o d o n t aG e n t i l e z a r a .C l a u d i a p l, D Bevilacqua. Fig.9-2| H

II
Workshopde cirugía periodontal con finalidad protés¡ca

Introducción

Esta segundasección consiste en el desarrollo de un workshop.

La necesidadde conocimientos y habilidades en cirugía periodontal básicase está inc¡ementando en la práctica gene¡al en la medida en que el odontólogo se torna más eficiente en las técnicasde examen y diagnóstico periodontal El workshop consiste en una reunión de trabajo intensiva con la exposición teórica de los principios quirúrgicos necesariospara la prótesis y un taller con práctica sobre modelos individuales para cada cursanre,destinado zl aprendizalede la técnica. Este workshop enseñadest¡ezasquirúrgicas periodontales sobre modelos, medianas a moderadas, al odontólogo de práctica general, y mejora cualquier habilidad y conocimiento en terapia quirúrgica periodontal. Cuando complete la lectura de la secciónworkshop tendrá un claro concepto de la filosoffa del t¡atamiento periodontal, para que pueda implementarla en su práctica diaria y luego complementarla con más estudio. En esteworkshop: / / Usted trabaja dejándoseguiar por el texto y las imágenesen movimiento en el CD. Usted pregunta y le respondemospor medio de Internet.

Los temas que se incluyen son: / / / / Instrumental. Raspajey alisado radicular. Gingivectomía. Colgajos básicos.

178

D A A r L A s E o D o N T o L o G íR E S T A U R A D o R A

/ / / / /

apical. Colgajo desplazado Colgqo de Neuman. Colgjo de -Vidman modificado. Crí'a mesial-distal. Suturas.

de en que mediantela guíade las imágenes el CD sesiganlos pasos cadacirugía.Remítase Sesugiere a los capltuloscorrespondientes. Utilice un modelo con todos los dientesa los que serecubri¡ácon una pastade impresiónpesada -silicona-,dándole Forma encía. la de entre los dientescon el dejar espacios En el momento de practicarlas suturas,seríaconveniente interdentarios. objeto de pasarlos hilos de suturaen los espacios

-*4*._..*

I. OBIETIVOS EDUCACIONALES

-1.!:*Q:'-'*ggngg
El escenario donde realizará todas las maniobras oPeratonas que pueden afectar la salud penodontal. e Los mecanismosde curación de la bolsa supraósea infraósea,para recuperar dientes pilares. para aumentar la corona clínica. Las técnicas quirúrgicas

1.2. Que desarrolle las destrezas necesariasparas
* Realizar una gingivectomía. que involucrenun colgajoperiodontal. Efectuarlasdistintasincisiones Llevara cabolos distintostipos de suturas. el Afilar adecuadamente instrumental. DETALLER

2. ACTIVIDIID

2.1. En el modelo con encía de silicona
l

Incisionespara gingivectomía Incisión a biselexterno. Incisiones interdenta¡ias. Eliminacióndel collar gingival. y Raspaje alisadoradicula¡.

2. Incisiones para colgajo
Incisión a biselinterno. Incisiones Neuman o intracrevicular. de Incisiónvertical. Incisión interdentaria. del Levantamiento colgaio.

pERioDoNTAL F/NAL/DÁD pRarÉstcA !79 WoRKsHop 1IRUGIA DE coN

Eliminacióndel collar gingival. Raspaje alisadoradicular. y 3. Condicionamiento radicular Colocaciónde injertos (simulado). 4. Suturas Directa. En ocho. Suspensoria. Colchonero.

z:Ulgggle:yrrlgr
. Gineivectomla en sector

W_

(superiorizquierdo). (superiorderecho).

. Colgajodesplazado apicalsobresector A - Con biselinterno, en vestibular. - Sin biselinrerno, palatino. en . ColgajoVidman modificadosector ..._{]_ - Con biselinterno, en vestibular. - Sin biselinterno,en palatino. . Suturas suspensorias espacios JA en - Directa en espacio 54 1 - Colchoneroen espacio - En ocho en espacio 2.3. Modelo inferior St

(superioranterior).

111
I t)4 l::_

. Gingivectomla sector 3 en 13 (inferior anterior). . Colgajodesplazado apical, @ "..to, - Conb'rsdlnterno en vestibu'lar. - Sin biselinternoen palatino. . ColgajotVidman modificadosector - Con biselinte¡no, en vestibular. - Sin biselinterno, en lingual. . Suturas suspensorias espacios F; en
- Directa en espacio - Colchonero en espacio - En ocho en espacio

(inferior izquierdo).

(inferior derecho).

i

--:-) >4 -;;1 1 /o I

4 lz l --

380

R AL¡s DE oDoNroLoGtA ESTAURADoRA

Fig. I A Frente

F i g .l B Sector derecho

F i g .l C Sector izquierdo

quirúrgLcas técnicas de la sobrelos que se efectuarán Práctica os d ferentes A, B y C. Ylodelos

en Coment¿rios de los cursantesd.el \Yorkshop de Cirugía Periodontal con Finalidad Protésica dictarlo l¿ Asociación Odontológica Argentina desdeel año 1994. El workshop realmente reforzó mi confianza. Excelentescontenidos, muy bien manejado. La práctica de suturas sobre el modelo y la encía artificial es de un valor inconmensurable. El curso me ha provocado el desafio de practicar y hacer cosasa las que no me animaba antes' de Se adapta a las necesidades los cursantes. Es la primera vez que hago un workshop, realmente me resultó positivo' Muy concreto y claro en su explicación. Estoy satisfechopor el tiempo que se le dio a cada tema, al igual que el workshop'Agr"d.r.o todo, lo. conocimientos recibidos y no quiero perder la oportunidad de decir que me en esta y pJreció er.celente, he vivido con mucho orgullo que se estén dando cursos de estacalidad escuela.

10
Cirugía periodontal. Generalidades

Terapia básica. Terapia complementaria. Terapia mantenim iento. Terapia rehabilitadora.

DIAGNÓsTIco

teRepln eÁslcn

REEVALUACTóN

HEMORRAGIA SONDAJE. \ AL ,/

(

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"*--*"^^rt.*4,

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__ _ _- _____-_\ TERAPTA COMPLEMENTAR|A /

RERASPAIE ALISADO RADTCULAR - Y CIRUGíA ANTIMICROBIANOS EVALUACIÓN F t G . | 0 -|

382

A L ¡ s D E o D o N r o r o G / -R E J T A U R A D o R A A

OBJETIVOSDE LA CIRUGIA PERIODONTAL
Brindar accesibilidady visibilidad a la superficie radicular y al defecto óseo para remover los factores etiológicos. Mejorar y modificar la morfologla gingival. Facilitar el cont¡ol de placa al tratar la bolsa periodontal como área capaz de retener placa. Manejar sitios activos persistentescon bolsasprofundas. Reconstruir o regenerarlos tejidos periodontales.

-

VALOR DE LA CIRUGÍA
La cirugía completa la terapia básica. Como único tratamiento, fracasaa mediano y largo plazo.

RAZONES QUE JUSTIF I C A N L A C I R U G I A
Cálculos ¡esiduales. o Modalidad de tratamiento. Técnicas resectivas regeneradvas. Situacionesanatómicas. Necesidad protésica.

INDICACIONÉS
de activas desPués la terapiabásica. de 1. Persistencia lesiones 2. Mejoramientoo modificaciónde la morfologíagingivalparafacilitar el control de la placa. óseos. 3. Defectos 4. Lesiones furcación. de clinica. de 5. Aumento la corona y gingivales farmacoinducidos. 6. Agrandamientos mucogingivales. 7. Problemas 8. Tratamientobioquímicode la pareddentaria' o 9. Instalaciónde injertosóseos implantes. tisularguiada. 10. Regeneración

coNTR41NDl9Ac!oNEs
- Mala higiene bucal. - Estadosagudos. - Estado sistémico comprometido. - Tendenci¿ anormal a la hemorragia. - Diabetes no cont¡olada. - Leucemia. - Enfermedadescardiovasculares severas. - Mala nutrición. - Resistenciadisminuida a las infecciones. - Embarazo, primer y tercer trtmestres.

CP./.I

'IRODON A

CL¡\ RAL,DADL

¡43

Fig. | 0-2A

Fig. | 0-28

Fig. | 0-2C

A. Luegodel raspaje al sadoqueda una bolsaact va remanente, Sondacolocada el defecto y B. en óseo.C. Terapiacomplementaria. rugía. levantar colgalo, observala presenc de cá cu o no C Al el se a eliminado.

eo¡{StDgsAero^¡Fs UIRURG!CAs Q
1. Selección técnica. de a) Simplicidad. b) Predecibilidad. c) Eficiencia. d) Consideracionesmucogingivales. e) Topografía ósea. f ) L i m i r a c o n e sa n a r ó m i c a s . i g) Edad-lacrores émicos. sisr 2. Incisiones nítidas y definidas. 3. Colgajos diseñadospara mantener la encla inse¡tada. 4. EI colgalo debe permitir accesoy visibilidad. 5. No incluir áreasno afectadas. 6. No exponer innecesa¡iani excesivamenre tejido óseo. el 7. La basedel colgajo debe se¡ más amplia que la zona coronal para mantener una irrigación adecuada.

384

A r t A s D E a D a , . t r a L o c iR E s T A U R A D o R A A

clRUGrA RE_9ECTIVA
"Esaquellaen la cual en el mismoacto quirúrgicoseelimina k pared de la bolsa."
Gingivectomía a bisel externo. Gingivectomía a bisel inte¡no. Colgajo reposicionado apical sin eliminación ósea. Colgajo reposicionado apical con eliminación ósea. Cuña mesial-distal. Radectomía-hemisección.

CIRUGíA RECONSTRUCTIVA
"Esaquellacirugia en /a cual serea un ambiente para queposteriormente produzcala curación." se Cintgía regeneratiua: en ella seprocura lograr una nueva inserción. Cirugía reltaratiaa: en ella selogra la formaciónde un epitelio de unión largo. Colgajocon biselinterno (S7idmanmodificado). Colgajosin biselinterno (Neuman). Colgajocon protecciónde papila. Colgajo con reposición coronal. P A S O S P R E V I O SA L A C I R U G í A P E R I O D O N T A L
La evaluación prequirúrgica debe incluir una reevaluaciónluego de la terapia básica, que indicará que la cirugía periodontal debe realizarse. La decisión del tratamiento se basa en la minuciosidad del tratamiento inicial y en escoger el momento adecuado para ello. Si no se tienen en cuenta estoscriterios básicos,es posible que no se alcancen las metas buscadas. que se produzca una cicatrización incor¡ecta y hasta que recurra la enfermedad. En ocasioneses conyeniente proteger a los pacientes en forma profiláctica con antibióticos, sobre todo en pacientesde riesgo, afeccionescardiacas,diabetes o estadosinfecciososagudos. Los pacientes que no poseen estascondiciones especiales necesitan la administración de antino bióticos en forma rutinaria antes de la cirugía periodontal.

Cltucl¡ penroooivr¡ L. GENERALTDADES 385 En algunas situaciones se recomienda el uso de antibióticos despuésde la cirugía, en los casosen los cualesse realice cirugía a colgajo donde se debe intervenir sobre el tejido óseo-ostectomías u osteoplasrias-o en aquellosen los que se han programadorécnicas regenerat;vas, como el uso de injertos e implantes, o membranas para regeneracióntisular guiada. Sin embargo, los trabajos científicos no son concluyentespara.justificar el uso de la terapia con antibióticos en estospacienres. Se debe¡án evaluar los riesgospropios del suministro de antibióticos a los pacientes,por problemas de hipersensibilidad, ¡esistenciabacteriana y efectoscruzados con otros medicamenros. Otro punto fundamental es que el índice de placa debe ser mínimo. La cirugía periodontal forma parte de la terapia complementaria, y por sí sola no tiene relevancia; de ahí la importancia de manrener al paciente en constante evaluación y mantenimiento.

ANESTESIA LOCAL
Una anestesia local eficaz incluye: 1. Premedicación: en pacientes nerviosos se emplean analgésicose hipnóticos para elevar el umbral doloroso; también se pueden indicar medicamentos para reducir la salivación. 2. Alestesia tópica: se usa para anestesiar terminaciones nerviosasmucosasa nivel de los punros a las puncionar, seacon una anestesia infiltrativa o con una t¡oncular. Clorhidrato de xilocaína al4o/o en ungüento o al 8oloen spray o gel. 3. Infiltración local: al anestésico local se le añade un vasoconstrictor -eoinefrina 1:80.000 a 100.000-. En pacientes con hipertensióno enfermedades cardíacas lleuaa cabo una anestesia se sin epinefrina. Paralograr asepsia el punto, de la punción se utiliza una rorunda de algodón empapadaen algún en antiséptico local, como yodo-povidona. El punto de inyección de la anestesia local, aunque varíe algo según las diferentes técnicas quirúrgicas,se localiza en la mucosa alveolar o en la encía interdental. Se considera que la encía interdental -papila- poseemenos receproresde dolor. Debido a la porosidad de la crestaalveolar, la infiltración de anestesia más fácil. es lJna vez que se ha insertado la aguja, se procede a la infiltración mediante una ligera presión. Dos puntos más que se deben tener en cuenta con la anestesia: La anestesia intrapapilar, cuando la solución contiene un vasoconstricto¡ ayuda a tener un campo quirúrgico más limpio, al provocar la vasoconstricción de los capilaresgingivales. b) Por ser absolutamenteimportante mantener la anatomla de la línea mucogingiyal para el diseño de las diferentes incisiones, es imprescindible que la punción de la aguja sealo más profunda posible, lo que evita que el surco se aglobe como consecuenciadel acúmulo del líquido anestésico.

11
Mecanismos curación de en periodoncia

En este capítulo se hará una rápida revisión de los distintos mecanismos de curación en periodoncia. Este breve resumen tiene como finalidad introducirnos en el tratamiento periodontal, a la vez que permitirá comprender algunos mecanismos de curación que se producen áespuésde una crrugía periodontal. Los próximos capítulos están destinadosa explicar y desarrollar las destrezas necesarias para ejecutar una cirugía periodontal. Los tratamientos periodontales tienen como modalidades terapéuticas: a) Lograr la eliminación de la bolsa por retracción de los tejidos gingivales. b) Eliminar quirúrgicamente la bolsa. c) Provocar el cierre biológico de la bolsa. La retracción se produce al desaparecer infiltrado inflamatorio de los tejidos el gingivales.La encía toma características normalidad y ubica el margen en una posición más apical, de a la lr., q,,. ,. .educe la profundidad de sondaje. La eliminación quirúrgica de la bolsa incluye la gingivectomía y el colgajo desplazado apical. ,El cular. cierre biológico se refiere a la curación de los tejidos periodontales sobre la superficie radi-

388

AfuAi DE oDONroLo6iAREsTAURADoRA

Son los mecanismos que permiten llegar a la restauración de los tejidos al estado de salud idéntico al que tenían antes de la enfermedad. Esta curación puede involucrar dos procesos:regeneración y reparación. Se traspolarán estosconceptos a la curación de una bolsa periodontal. Para hace¡ más simple esta explicación se deberán recordar las características las paredesde una de bolsa sisuiendo a Ratcliff.

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F i g .l l - l A

F i g .l l - l B

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(B).

del Cementosanocon a inserción ep tel o de unión. y mente. de sanas orientadas funciona Cementosanocon nserción flbrasco ágenas

EI cemento expuesto a la luz de la bolsa muestra: Depósito de placa y cálculo. - Cemento infectado y desmoronado. - Presenciade endotoxinas. - Reabsorciones lacunares. - Hipermineralización.

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O. D

LrD¡ .O\ -\

D¡oODO\

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F i g .I l - 2 A

Fig. | | -2B

A y B. Superficie dentaria donde se observa: | , esmaite; ímte amelocementario; cemento 2, 3, exPUesto la luz de a bolsa, cálculo; periodontosanono afectado a por la lesón periodontal. 4, 5, Tomadode Rateitschak-P E.y col.I.Clin Periodontol,992. üss |

EI cemento expuesto a la luz de la bolsa presentacambios: - Estructurales. - Bioquímicos. - Citotóxicos. - Infecciosos. Cambios estructurales: Pérdida o disminución de colágeno. - Áreas de menor radioopacidad y/o cavitación. - Gránulos de Bassy Benson próximos a la unión cementodentinari¿.

Cambios bioqulmicos - Aumento de la absorción calcio,fusforoy flúor. de - Variaciónen la composición tamañode los cristales y minera.les. - Formaciónde una capahipermineralizada la superficie. en - Áreasde descalcificación. Cambios citotóxicos - Presencia endotoxinas -lipopolisacáridos-que afectanla adhesión proliferaciónde fibrode y blastos. - Absorción producros de tóxicos. Cambios infecciosos - Penetración bacteriana los conductillosdentinarios. en

F i g .I l - 3 A

F i g .I l - 3 8 B. bacterana de de A, Entrada microorganismos la p aca en los conductllos dentinarios, Penetración lY tomadasde los trabajosde Adr aens os en en los conductil dentinarios p ena dentina. icrofotografías ? y c o l .J P e r i o d o n t o l9 B B 5 9 : 4 9 3 - 5 0 3 . , ,

MEcANtsMas cuRACtóN pER/oDoNc/A DE EN 391

l-Inavez comprendida real importanciade la superficie cementoexpuesto la luz de la bolsa la de a debemos conocerlos mecanismos habituales curaciónde una bolsaperiodontal. de

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2 3 4 5 6 7 8

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7 I 9 10

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F i g ,I l - 4 Curación en bolsa suPraósea. Reducción la profundidad sondaje de por retracción margen de del gingival a O) y epiteliode unión largoen el fondo de la bolsa(2-6),que difcultala penetración ta (-2 de sondaperiodontal demostrando posibilidad ganarinserción la por reparación de clínica, curación o adaptaciónepitelial. Véase página392.

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2 3
4 5 I 7 I 9 lo

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2 3 4
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7 I I 10

F i g .I l - 5 Curación en bolsa infraósea. Retracción margen del gingival, fbras paralelas la epiteliode unión largo, a supedciedel cementoy puedeo no haberformación ósea.

,92

A r L A s E a D o N T a L o G iR E s T A U R A D o R A D A

I.I. REPARACIóN
Es la curación de una herida por un proceso biológico gue involucr¿ la formación de un tejido que, si bien restaura la solución de continuidad producida por la lesión, no es estructural ni funcionalmente similar a los perdidos.
El resultado más habitual en el tratamiento de la enfermedad periodontal es la reparación, que consisteen la curación por medio de un epitelio de unión largo.

ic
{-

C*

Fig. I l-óA

Fig. I l -óB

A. Reparación en bolsa supraósea
a) Formación un epiteliode unión largo. de b) Neoformación fibrasque se disponen de paralelas la superficie a radicular. c) No hay formación de cemento.

B. Reparación en bolsa infraósea
a) Formación un epiteliode unión largo. de b) Neoformación fibrasque se disponen de paralelas la superficie a radicular. c) No hayformaciónde cemento. d) Posible neoformación ósea(osteogénesis).

A la reparación en periodoncia se la denomina re¿dherencia o adaptación epitelial.

La adaptación epitelial involucr¿ la formación de un epitelio de unión largo y fibras paralelasal eje mayor del diente, En bolsas infraóseaspuede haber o no regeneración ósea.

F

MECAN|SM1S cuRAc/óNEN pERioDoNctA 393 DE

I.2. REGENERACIóN
Es la curación de la herida por un proceso biológico que inrolucra la formación de tejidos que son, desdeel punto de vista estructr¡ral y frrncional, total o parcialmente simila¡es a.los perdidos. La regeneración los tejidosperiodontales el principal objetivoen el tratamientode las enfe¡de es periodontales. medades

Fig. I l-7A

Fig. I | -7B

A. Regeneración en la bolsa supraósea
a) Formaciónde un epitelio de unión máscoronal. b) Neo{ormrción de cemento (cementogénesi$. c) Neoformación de fibras e inserción de éstasen el cemento (fibrogénesis). Hasta el momentoesto es mós h¡potéücoque reol.

B. Regeneración en la bolsa infraósea a) Formación un eoiteliode unión más coronal. de b) Neof ormairón óe cemento \cementogéneSrs). c) Neoformación de fibras insertadasfuncionalmente en el cemento ( fibrogénesis). Neoformación ósea (osteogénesis).

La regeneración en periodoncia se llama nuev¿ inserción. La nrrevoinsercióninvolucra la lormación de nuevo cemento y fibras orientadas funcionalmenté. Puede haber o no regeneración óseaLa nueva inserción con regeneración ósea ¡ecibe el nombre de regeneroción peúodontal, Los procesos curaciónse producenen la zona B del esquema Ratclifi es decir, en la de de zonade cementoexpuesta la luz de la bolsa.Véase a figura 11-1A y B.

t94

A r L A s E a D a N T a L a G íR E S T A U R A D O R A D A

I.3. REINSERCIóN
Si por alguna lesión traumática o quirúrgica (incisión, legrado) se separdla zona D -cemento sano con inserción de fibras orientadas funcionalmente-, la unión o acople de las fibras cortadas no constituye nueva inserción, sino que se denomina reinserción.

F i g .I l - 8 por insertadas sobrecementosano(zonaD) son lesionadas, ejemploa travésde Si lasfibrasconecrivas lo cuandose producela cicatrizaclón, vuelven re-unirconstituyendo que se da en llamar se a una incisión, relnserción.

Tiempo atrás se denominó reinserción a 1o que hoy llamamos nueva inserción. Durante años, el tema de la reinserción sólo se utilizó para la curación de bolsas infiaóseas,y decían haberla conseguido cuando clínicamente la profundidad del sondaje disminuía, a la vez que se comprobaba radiográficamente o por reentrada quirúrgica la formación ósea. Hoy se aplica este término a la re-unión de fibras sanas, insertadas en cemento sano' y que sufrieron un¿ lesión traumática o quirfugica exclusivamente en la zona D de Ratcliff. Por ejemplo, en un colgajo para apicectomía con la encía en estado de salud.

395 EN DE MEcANtsMos cuRAclóN PERloDoNcl,A

I.4. DETERMINACION DE LA NUEVA INSERCION
funcionalmente)se La nuevainserción(fo¡mación de nuevo cementoy nuevasfibras orientadas puedeevaluarde la siguientemanera. 1. Medición del nivel de inserción. quirúrgica' 2. Medición cllnica del nivel óseopor medio de la entrada- reentrada radiográfica. 3. Evaluación 4. Hallazgoshistológicos. El sondaje sólo permite determinarla profundidad de bolsay el nivel de inserción. Sin embargo,no es apto para determinarel tipo de curaciónlograda. La medición de los tejidos duros a travésde la entraday reentradaquirúrgica sólo haceposicambiosvolumétricos,pero no determinael tipo de inserciónque hay entre el hueso ble establecer y la superficieradicula¡. ósea,gue indila Lo mismo ocurre con el control radiográffco; sepuedeobserva¡ regeneración que seeliminó la patología,pero no hastadónde ha llegadoel epitelio de unión o si hay ca además inserciónde fibras. o de Es probableque seestéen presencia reparación, sea,un epitelio de unión largo y fibras paralelas. del de la La única manerade demostrar presencia nuevainserciónesa través corte histológico. para ello, esimprescindiblemarcarla superficiecementaria haciendouna muescaapical al últia mo cálculovisible, que indica cuál esla superficiede cementoexpuesta la luz de la bolsa. Toda formación de nuevo cemenroy fibras orientadasfuncionalmenteen sentido coronal a la muescaindica la curaciónpor nuevainserción. Esto esirrelevantedesdeel punto de vista clínico ya que involucraríala extraccióndel diente.

lr

396

A r r A s D E a D a N r a L . - ) GR E 5 T A U R A D o R A iA

Fig. I l-9A

A. Sondaje defucto óseo,prev o a la del de instrumentación la superfcieradicular: de instalación un in]erto óseo y colocación una de quirúrgca. de membTana colágeno.B. Re entrada el Se visualiza rellenodel defecto óseo.Nos nd ca que a superficie radicular coTrectamente fue tratada,lo que no se puede sabercon este
n¡¡rp¡ micn

- r t - e l ' s r . . c - f r i e r > d t i c ' t l ¿t. e l n u e u o h u e s o formado. Fig. I l-9B

Hasta el momento se describieron los mecanismos de curación por cierre biológico regeneración- de la bolsa periodontal.

reparación y

A continuación se enunciarán las distinras modalidadesde tratamiento, tanto en bolsasfalsas supraóseas inf¡aóseas. e como en bolsasverdaderas, Se aplicarán los distintos mecanismosde curación, seapor eliminación como por cierre biológico.

MECANISMAS CURACiÓN PER'ODONC/A DE :,97 EN

2 . I . G I N G I V I T I SM A R G I N A L S I M P L E
El tratamientoconsiste en: Terapiabásica que incluyehigienebucaly raspaje, qu.e hubo migraciónapicaldel epiteliode ya no unión. No hubo pérdidade inserción.

F i g .I l - l 0 A A. Preoperatorio. Solución ¡evelante mostrando la presencia de placa bacteriana supragingival. B. Posoperatoria. La terapia básica permitió curar la bolsa y retornar a una encía saludable. La bolsa ha curado por retracción. F i g .l l - l 0 B

(em!,1¡go)

212.: N9.rvfrr.s-. Gf MARGINA,L go__NDlgroNAp-A_p_ol_I¡-q,--I,o"-F-F-g"g!-s_LÉ_!:ll!-c"_

F i g .I l - l l A

F i g .l l - l l B

A. Preoperatoro.Tresmesesde embarazo.Obsérvenselascaracterísticas clínicas ia encía, paptlas de las agrandadasenrojecidas. y Hemorragia sondaje. Posoperatorio cincomeses embarazo.Terapia al B, de de básca Muy buenacolaboración la paciente. de Encía color rosapálido. hayhemorragia sondaje. de No al Curaciónoor retracción.

398

A r r r r D E o D o N r o L o G ¡R F t r A r . r H A D o R A A

3. l. CURACIONIPOR El-¡M!¡\!ACNOr.¡

ELIMINACION QUIRURGICA

HEf,ltSECCtÓN

F i g .l l - 1 2

3 "l . l . C u r a c i ó n p o r e ¡ ¡ m ¡ n a c i ó nd e l a p a r e d b l a n e l a e l a b o l s a d 3.l.l.l. R e t r a c c i ó n :r a s p a j ey a l ¡ s a d or a d i c u l a r

F i g .I l - l 3 A

F i g .I l - l 3 8

': :ociontitis odulta del /eve. y Preoperator y posraspaje a isadorad cu a¡ observese melora de las o Ia -: ¿clerist clinlcas cas aunquese puecie sualzar v cálcu nuevoen os ncisivos o inferiores; nota que a: se ::- los dentales ut lizados son oero en forma incorrecta.

MEaAt'|sMasDE auRAa/ó¡r pERioDoNclA 399 EN

F i g .I l - l 4 4

F i g .I l - l 4 C

F i g .l l - l 4 8

Periodon¡l¡ls maderodo.A y B. Preoperatoria. Lesrones severas bolsas 6 mm. C. Radografía y de que muestra pérdida ia óseahorizontamanifesta, en una periodontttls severa. nota la distancla Se entre e nivelóseoy los márgenes coronaros,lo oue perrriLe ir'eri. cr-e l" retracciorpLedesegrande. Posoperatoria. D. Raspaje alisado y radicula[ retracción manifiesta. observala Se d s-nnucior de la p o'--d cad de so-do.epor Tetraccrón.

F i g .I l - l 4 D

4OO

AILAs DE oDo..IoLoGiAREs¡,4uRADoRA

quirúrgica de la bolsa 3.l.1.2.Eliminación

3 .t .t . 2 t . Gingivectomía .

F i g .I l - l 5 A

F i g .l l - l 5 8

A. Gran Ging¡v¡tis morgtnal crónica. Preoperatoria. placay cálcu EL drenteen acumu aciónde o. un malposic co aboraen no Tealzar buen ón B. básica. lYejoría los signos de ceprllado. Posterapia clincos,pero se mantienea bolsafasa en vestibular ng a de incisivo malposición, Posg vectomía en C.
hiccl o áern¡ v ñriñ.{.'n.i,

F i g .l l - l 5 C

F i g .I l - l ó A

F i g .I l - l ó B

!{andamienta gngtvalinflamotorio. Preoperatoria' de A. Papilas aumentadas tamaño,color Tolooscuro, . c q r n ¿ s ^ - o ' r s t e . r c ' b ' o s ¿ . r - o sb l ¿ r d ¿ s .. D o o o e ' ¿ r o ' a O o s e ' v e s e u e .a l a v e zc u e s e e i r r o l ¿ ¿ o B . . c bolsafalsa, mejoró a estétca. se Gentileza doctor H. Lavandeira. del

MEaANls/",lUJ al' /laral\ EN ¡!RrODOllarl 40 | DE

desplazado apical Caso clínico: colgajo desplazado apical en sector anteroinferior

F i g .l l - l 7 A

F i g .I l - l 7 C

F i g .I l - l 7 8

A. Lesión B mm de profundidad sondaje. de de Bolsa supraósea pérdda óseahorizonta. Rx que con B. p é r d i d a s e ah o r i z o n t am a r c a d a . , P o s o p e r a t o r iR . d u c c ó n e l a p r o f u n d i d a d e s o n d a l e , muestra ó C ae d l u e g od e c o l g a j o e s pa z a d oa p i c a .S e p u e d e no b s e r v a r o s i n c o n v e n i e n t e s e s t at é c nc a l a d l de r e t r a c c n m a n i f e s t a a p o s r b h i p e r s e n s i b ia d d e n t i n a r i a . ó y e di

4O2

A,ttts DE oDarnaLaciA RFJTAURÁDoRA

Caso clínico: colgajo desplazado apical en lesión de furcación grado ll

F i g .I l ' l 8 A

F i g .l l - l 8 8

A. Preoperatoria. Lesrón furcación grado L de B. Co gajo elevadomostrandola leslón. sonda La ^ ^ - ^-l ^ ' e^ '+r- -r r i le^ - r lr^afr, ,u-- c:¿ c r oDro -v e s l r D U /y - o p a s ¿ e ar c l ¿ d o ¿ d o . . P o s o p e r a La .rL n a ' o d e . pr e s .- " o C " furcaclón expuesta muestrauna papila nrerTactcu sana. aT
F i g .l l - l 8 C

La lesión de furcación es una lesión periodontal que involucra los tejidos próximos a la separación de las raíces,tanto en molares superiorescomo en inferiores. Las lesionesde furcación se clasifican en: Grado I, hay pérdida óseahasta la entrada de la furcación pero sin comprometerla. Grado II, hay pérdida óseaen un solo aspecto,vestibular o lingual- la sonda no pasade lado a lado. G¡ado III, la sonda pasade lado a lado pero sin estar expuestaal medio bucal. Crado IV la pérdida óseamanifiesta permite pasar la sonda de lado a lado y la furcación queda e \ p u e s r a l m e d i o b u c ¿. a l

MECAAT/s^405 aUpACIó¡r pERtODONai,4 DE EN 403

caso clínico: colgajo desplazado apical en furcacióri grado ll en molar superior

F i g .l l - l 9 A

F i g .I l - l 9 8

F i g .I l - l 9 C

F i g .I l - l 9 D

A y B. Lesiónper odonta severa furcac con bo sasde O mm que sobrepasan líneamucogrngrva en ón la . C. Colgajolevantado mostrandoa presenc del cálculo, furcación a la afectada, raízdistaicon una perdda la óseamanifiesta. Preparación D. mecán de la superlce radicu tanto en carasrbrescomo en a ca a[ furcació n.

4O4

A r L A s E a D a N T a L o G iR E s T A U R A D o R A D A

F i g .I l - l 9 F

F i g .l l - l 9 E

E y F. Estacirugía, hechaen 1980, completó se desplazando colgaloapicalmente nivelde la cresta el al ósea, Obsérvese los l5 dás,todavía,a granulación a sobre lascrelas óseas la zonade los premolares, en que paradesplazar colgajoapicalmente la ,,a el en zonadel molat necesariamente debíaexponer la se crestaóseade los dientesvecinos. Posoperatorio G. posibleque la curación al año.Se cerró la furcación. Es por se hayarealizado un epiteliode unión largo, No lay pérdrda inserción de manifiela a nivelde las :iezas vecinas. probable Es que con un simple colgalo :e Neumanpara lograraccesibi|dad la furcación y a parapoder instrumentarla superf radicular cie '¡ecáncamentehubiese F i g .l l - l 9 G sido suliciente.

Hoy las propuestasserían. Colgajo de rüZidmanmodificado para hacer un raspajey alisado radicular completo. Colgajo más acondicionamiento de la superficie radicular con tetraciclina o ácido cítrico. Colgajo más acondicionamiento radicular más: autoinjerto, aloinjerto, xenoinjerto, implantes de h idroxiapatir y vidrios bioacrivos. a Colgajo de \X/idman modificado y membrana para regeneración tisular guiada con relleno del defectoóseoo sin é1.

MEcANtsMas cuRAclóN pER/oDoNc/A DE EN 4O5

3, L2. :9,graciónpor eliminación de la pared dura 3 . 1 . 2l.. R a d e c t o m í a
Es la remoción de la niz apical a la furcación sin eliminar la porción coronal del diente. lndicaciones Extracción por motivo periodontal Severa pérdidaósea proximal en wa ralz. Proximidaddesfavorable compromere soportedel dientevecino. que el Accesibilidad la limpieza. a Gran pérdidaósea alrededor una ralz aislada de que amenaza soportede la piezao ralz vectna. el Raízaislada con bolsaque sobrepasa líneamucogingival. la Bolsas intraóseas profundas. Extracción por otras razones - Procesos apicales tratables no que involucrana una solaraí2. - Instrumentos endodoncia de fracturados. - Perforaciones falsas y/o vlas. - Fractura radicular. - Reabsorciones cementodenrinarias. En consecuencia rúz o ralces mantenerdependerán la a de: Cantidadde los tejidosde soportealrededo¡dela raiz remanenre. Anatomíaradicular. Factibilidadendodóntica protésica. y Condiciones periapicales. Relaciones oclusales.

Co ntraind icacion es Furcaciónque seabremuy apicalmente. Incapacidad lograr una higienebucal adecuada. de Mala relacióncoronorradicular. Soporteóseoinadecuado. Anatomíaradiculardesfavorable. Ralces fusionadas. Imposibilidad de ferulizacióny/o reconstrucciónanatómicaadecuada los espacios interradide culares - Lascontraindicaciones médicas comunesa cualquiercirugia. - Costosderivados tratamientoperiodontal,endodónticoy protésico. del

406

AILAs DE aDoNraLoGiAREiTAURADoRA

Caso clínico: radectomía de la raíz distal del molar superior

Fig. | | -208

á.
f:

t
j

'.., :

F i g .I l - 2 0 C

F i g .I l - 2 0 D

A. Lesiónperiodontalseveraen a raízdistalque carecede soporte óseo,B y c. Rx durantel¿ endodoncia, donde se pone de manifesto]a pérdidade soporte.D. colgajo levantado corte de la y 'aAdista.

MEaANri,uo! Dt air AalúN t¡

pERtoDor,rat^40z

F i g .I l - 2 0 E

F i g .I l - 2 0 F

Fig. I l-20H

F i g .I l - 2 0 1

E . R a k d i s t a e l i mn a d a F . L m p i e z a e l e c h oó s e oy e i m i n a c i ó n e 1e s p o l o n e e s t r u c t u r a e n t a r l . d d d d a c l. Poopc dfoT;d.'-égo ¡ co,.Ob-e .ese c u e c r e d ¿" l e r ' ^ ¿ ' a ' a t t . G . P . o o s a c e c L o l de ".H e t e r o d e ¿ d o d c l ¿ . o r ¿ , e . i r ¿ l o ¿ ¿ . e d L d d D ó .o . l t ^ l r r r d - o c d o o s i b c a d d e e . p o l o e , r d e l a i b r e a c c e s o l a h i g i e n e l a v e z s e o b s e r v aa r - e d u c c i ó n a n c h oo c u s a ,e n c o n c o r d a na c o n a A de c l a e m i n a c n d e u n a r a í zy t e n i e n d oe n c u e n t aq u e e s as u p e d c i e c l u s as e r as o p o t ¿ d ¿p o r s o l o d o s ó o faices.

4Og

A r t A s D E o D o , . t r a L o c iR E S T A U R A D o R A A

Caso clínico:

corrección de una radectomía realizada inadecuadamente

F i g .I l - 2 l A

F i g .I l - 2 1 B

A. Radectomía incompeta,Falta elimrnar espoón el y de a raizmesral parte de tronco de la furcación. pa'a B, Vist¿vestibular remodeado r^ecesario del que la radectomíasea efectiva. Vista oclusal. C. Se observael cambiode morfología muñón. del F i g .I l - 2 l C

DE EN 4O9 MEcANrsMos cuRAc/óN pERroDoNc/A

Caso clínico:

radectomía de raíz distal

Fig. I l-22A

Fig. I | -228

Fig. I l -22C

A y B. Leslónde furcacióny faltatotal de soporte que sobrepasa linea en Ia raízdista.Bolsa la g'"do V La nrcogingival. Lesiórde f-rcación C. 'urcación estáe <puefa a' 'red o brca y a sonda pasade laoo a lado,D. Colgajolevantado donde se observa el defecto óseo en a ra2 d stal.

Fig. I I -22D

4lO

ArtAs DE oDoAlrot.oG¡A Ei¡AURADORA R

Fig. I l-22E

Fig. I l -72F

Fig. I l-22G

F i g .I l - 2 2 H

Fig. | | -221

Fis. | | -221

E. Corte de a estructuradentanaa partir de la cara vestibula¡ tornando como referencia furcaclon. la F, Se completacon la fracturade los dos fragmentos. Retiro s n esfuerzode la ra2 d stal. G. H. Posoperatoria. obsérvese la reduccióndel ancho oclusal. y J. posoperatoria los 2 años. I a a l : s é r v e s e l a p e r m a n e n c id e ) a r a i zm e s i ae n l a b o c ay l a e x c e l e n t e i g r e n e o r p a r t e d e l p a c i e n t e , l h p r - : e v aa l a a b r a s i ó n e r v i c a l . c

MEcANt\MosDE auRActoNEN pER/oDoNclA 4l

I

Caso clínico: radectomía de raiz palatina por caries

F i g .I l - 2 3 A

Fig. I | -238

por Radectomia ra2 palatina caries la furcac Lasraíces de en ón. vestibulares la reconstrucción un con de perno muñón son útilescomo pilarde una prótesis parciaremovible.

3 . 1 . 2 . 2 .H e m i s e c c i ó n
División de un diente rnultirradicular en uno o más fragmentos Indicaclole¡ - Bolsas infraóseas profundasde una o dosparedes. - Furcaciones expuestas caries el techode la bifurcación. con en - Paradividir el pronósticode czdaraiz. - Perforaciones el piso de la cámara. en - Fracfuras dentarias las cuales anatomía favorable. en la sea - Reabsorciones cemenrodenr inarias.

(véase Lascontraindicaciones comunes la radectomía son a pág.405).

412

A , i r , r t ¡ o D r l r l r D L o a , iF i [ ! r : i ] R ¡ i t O R 4 Á ¿

.... -:r-,i-.-. hemisección de molar inferior y posterior. Reconstrucción protestca

F i g .I l - 2 4 A

Fig. | | -248

Fig. I l-24F

. é\ . . .

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en B. C. r : : ograr a h g ene adecuada a zona. Se reh cieron os tratamentosde conducto. Se -':cc onan pernosmuñones cadara2. D. Coronasso dadas os : en con espac pr-o malesamp ios.Nótese
p -

entre as dos raíces. : -,Jyo e n ve de inserc El pacente p¿s¿ mp apipas ón e

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-nerdid.oe'Se

MEa,1N/.t^4oscuRAa/óN pERloDoNa/A | 3 DE Er,r 4

Caso clínico:

hemisección por perforación del piso de cámara

Fig.2-25A

Fig.2-258

A. Per{oración pisode cámara de por la ub caciónde un torn llo Dentatus@, fa sa vá es evidente, La B. Reconstrucción dos coronas dadas as dos ra cesde segundo con so de molar luegode la hemsecclón.

3. | .2.3. Tunelización
Caso clínico: tunelización en furcación grado lV de molar superior

Fig. I l-2óA

A. Preoperatoria, ón de furcación Les grado lV B. A e evar ei co gajose pone de manfiestola lesiónde furcación la pérdda ósea. y Como posbil dades terapéuticas, planteóen ese se rnomento: extracción a pieza, de radectomía la de ra2 distalo co gajodesplazado aprca.
Fig. I l-2óB

414

ArLAs E oDoNroLoGiA EsTAURADoRA D R

F i g .I l - 2 ó C

Fig. I l-2óD

C. Se optó por estaúltimaposibilidad. Colgajo suturado, Stim-U-Dent colocado la furcación en paramantener colgajo su lugarbien el en presionado sobre a cresta ósea. y E, D Posoperatoria mes.lmagen al velibular y paiatrna. Lasmanchas de clorhexidina. son

Fig. | | -2óE

MECAI,I]SMOS 'URA'/ÓN EN PERIODON']A 4I ' DE

Caso clínico: tunelización y reconstrucción protésica

Fig. I l-27A

Fig. | | -27B

Fig. I l-27C

Fig. I l-27D

A. A considerar difcultosoel retratamiento endodóntico por estalobturados con conosde platac¡ue ocupaban midadde conductoy su extracc se suponía ia ón imposible opta por mantenera sltuación se tal cua estaba comienzo. lugarde la hemisecclón, optó por la tunelización. Retirodel Stim-UDent al En se B. uegode quitarla suturaa la semana colgajo, Pruebadel armazon del C. metalico con el espac o lnterrad cularabierto. Puente D. terminado. medidas htgiene Las de bucalincluyen uso de cepillos el interdentarlos tamañoadecuado la entradade la furcación de a que debenser pasados entre lasraices. Utrlizac de gel de liúor paraevitar a aparición cares en el techo de la bifurcación. ón de

416

ArLAsDE oDoNroLoGiAREJTAURADoRA

F--^ cltntco: radectomía y tunelización. Recontrucción protésica de las raíces Laso -r.-:-^^ remanentes exponerla furcacióncon la sola finalidad de lograr una higiene de En la década 1980 seestilaba se Por eficiente. ello, lueqo de la radectomía decidetunelizarla furcación.

F i g .I l - 2 8 A

F i g .I l - 2 8 B

F i g .I l - 2 8 €

Fig. I l-28D

ar B. tunel de A. Radectomía la raz palatna por caries. PosoPeratorio, zaciónde la rai vestibu y 'econstrucción a D. a C. protésica lasraíces remanentes. Posoperatorio los 3 años. Posoperatorio los 4 de en sólo Hoy día,la tunelrzación estáindlcada pacientes en S n bolsay sin caries techo de a furcación. años. del la y de :cn bajo índice caries en ningúncasose realizaría osteotomia huesointerradicular

MEcANtsMos ct.)RActóN pERtoDoNciA DE EN

417

3 . 2 .c u R A c l ó r up o n c t E R R E l o l ó c l c o e

ENBoLsAssupRnóseas

RASPAJE YALISADO MDICULAR

coLGAJO
RECONSTRUCTIVO

F i g .I l - 2 9

J.2 .c9 lq3j."- 9¡ sflg c.tv9 (w! d¡nan mod!fi o) J, i .!.-ef 9a!

Fig. I l-30A

F i g .I l - 3 0 B

A y B. Preoperatoria. Bolsa 6 mm próximaa la 1ínea de mucogingval.

4f8

ArL¡s DE oDaNroLaGiARE5TAURAD0RA

cLe -luestr¿ C. Colgao de W dn¿n 'nodrfic¿do a la pérdidaóseahor zonta. D y E. Posoperatorio tiene forma La los 2 meses. papila nterdentaria producto del poco tiempo transcurrrdo aplanada e L . e n - r el a s J L , ' ¿r ' e l c o n L ' o lL a p a o r l a o m ¿ ' l t T e su 6 y 8 mesesen recuPerar forma.F y G. de a Posoperatoria año.Reducción la profundidad y clínica. de de sondaje ganancia inserción Obsérvesela mejoríaen a forma de a pap la. de sobreel colgajo Widman Paramásdetalles
m^.lfi.rd^ ',a¡<a ¡¡n+,n l?

Fig. I | -30C

F i g .l l - 3 0 D

F i g .l l - 3 0 E

F i g .I l - 3 0 F

Fig. | | -30G

MECAN|SMaS cuRAc/óNEN pER/oDoNc/A 4 | 9 DE

4 .I . C U R A C I O N P O R E L I M I N A C I ó N

HEMISECCION

F i g .I l - 3 |

Bolsa infraósea es aquella cuyo fondo es apical a la cresta ósea.Por lo tanro la pared blanda de la bolsa estáconstituida no sólo por el tejido de granulación, el epitelio del surco y el epitelio de la bolsa, sino también por las paredesdel defecto óseo. Pa¡a más detallessobre el tratamiento del defecto óseo véasecapítulo 13, pagina497.

42O

D A r L A s E o D o N r o t o 6 r AR E 5 T A U R A D o R A

Fig. I I -32A

F i g .I l - 3 2 8

F i g .I l - 3 2 C

F i g .I l - 3 2 D

la observándose pérdda ósea y ar: óseaangu B. Rx correspondiente A y B, Bolsainfraósea pérdida D, angular: Defecto óseo de tres paredes.

/v EaAtltsvos DE auRAa/Oi\ pERiODOA/CIA €N 42|

4,1., Colgajo desplazado apical con resección ósea l. Caso clínico: colgajo desplazado apical y osteoplast¡a

Fig. | | -33A

F i g .| | - 3 3 B

A. PreoperatoraDefectoóseode una pareden caras libresde molares. Posoperatoria. transformó B. Se ]a pérdidaóseaverticalen horizontal, eliminando pareddel defecto, que ésteno es huesoúti , no da Ia ya soPorte.

Caso clínico:

osteoplastia de espolón formado por un defecto angular de p¡ezas vec¡nas

Fig. I l-34A

A. Preoperatoria. ausencia segundo La del premolarprovocóla inclinac de primer molanLa placa ón bacteriana acumulada lascaras en proxima próximas dichoespacio es a provocóla formación dos de pérdidas óseas angulares, hechohabitual crestas en óseas anchas, dándoleuna forma s milaral esoolon nterdentario. Posoperatoria. B. E|minac del espolónóseoy transformación pérdida ón de óseavertica en pérdida óseahorizontal.

Caso clínico:

eliminación pososteoplastía de espolón óseo interdentario

F i g .I l - 3 5 A

F i g .I l - 3 5 8

t'

F i g .l l - 3 5 C

A y B. Preoperator o: bo sa intraósea en caras prox ma es de premolar y canino inferior derecho. C. Co galo eleraco q.le rLesl d el esoo on 7 pe'cic. ver c¿ eT cdod cd d pro. .ro . D. f.cuem¿ de OSe¿ d e s P oo r : p e c d ¿ c j s e ¿ T g ll d ' e l L d d s P l o ' l ¿ e s que miran a mismo espacio nterdentaro.

MEaANls^¡05 auRAatóN DE EN pERtoDaNatA 421

F i g .l l - 3 5 E

F i g .I l - 3 5 F

F i g .I l - 3 5 G

E. Pérdida óseavert caltransformada horizontal. en F. Po'ooe-¿toio ¿ os 6 ^.teses. bo'.¿ se rec¡ o Ld de 7 a 2 mm. G. Posoperatorio los 3 años. a H. Posoperatorio los d ez años, hanferultzado a Se con compos paratransformar premolar un te a/ en buen prlarde una prótess parcial removble sin p lar pos:erion F i g .I l - 3 5H

F

424

ATLAi DE oDoNToLoGiA RE5TAURADoRA

4.2. CURACIÓN POR C¡ERREBIOLóGICO EN BOLSñS INFRAóSEAS

Fig. I l-3ó

/ylEa¡N/5//05DE ClRAaiO¡r pERiODO/,tai/42t Er\

4.2. l . l-irnpieza de! defecto pérdida ósea angular y bolsa infraósea tratada con colgajo Widman modificado

Caso clínico:

F i g .I l - 3 7 A

Fig. I l-37C

,i

F i g .l l - 3 7 8

F i g .l l - 3 7 D

A. Preoperatona. Lesión 9 mm en incis central. pérdlda de vo B. óseavertical. mm de profunddao 6 radiográfca. y D. Co/gajo widman modifcado.preparación la superlcie c de y de radlcular mpiezadel defectoóseo.Relleno defectoy ganancia inserctón del de por reDaración. clínica año.Curación al

pérdida ósea angular y bolsa infraósea que compromete la vital¡dad pulpar tratada con raspaje y alisado rad¡cular

F i g .I l - 3 8 8

.'.'..'. -

t

F i g .I l - 3 8 A

Fig. I l-38E

Fig. I l-38C

F i g .I l - 3 8 D

Fig. I l-38F

que eg¿a aprce. Sondaque muestra A. Preoperator Pé-d da óseaangu se\'era o. aB. una profund dad - ' r o . g d C . r " " i ^ , o a c r o c rro r o p o ' ' " d pt.rat r .o c"^do ) -', o". "ddp ón . n D . P o s o p e r a t o r¿ o s I m e s e s . R a s p a l e y a d or a dc ua nR e g e n e r a c ó s e a e v d e n t e . ER c d u c c i ód e s de a o .r ofundid¿d sondale 2 mn y gananca lnsercónevdente F, Posoperator a año.Feru zacron de re :: d entesvecnos pa[a mantener a ineamiento el ogrado. Curacón por reparaciór. eno de defecto ' o p o b " b l ^ r^ , ^ | e p - o d ^ t o d r g o .

/ y l F a 4 r / t / r t oD E a u p 4 a r c ¡ r r ) p F . , t o D O l ) a i A 2 7 l E 4

eas* e!ír;!co: pérdida ósea vertical tratada sólo con raspaje y alisado

F i g .I l - 3 9 A

F i g .I l - 3 9 C

:,
1.

Fig. I l-398

-39D

F i g .I l - 3 9 E

A . P é r d i d a s e aa n g u l ae n m e s i ad e l p r e m o l a r n f e r i o c o n u n a p r o f u n d i d a d e s o n d a j e e a r e c e d o r ó r l r d d e B m m . F e r u l i z a cn t e m p o r a r i a o n a l a m b r e a r af a c i l t a re r a s p a j e a l i s a d o ,a d al a m o v l i d a d , ó c p y d especralmente os incis en vos.obsérvese que los a ambresestánmuy alejados margengingivay deJ permten la utlizaclónde elementosde higiene nterdentariaB. Defecto ntraóseo. posráspale c. ¡ a l s a d or a d l c u l aS e r e d u j ol a p r o l u n d i d a d e s o n d a j e s ó l o 2 m m . D . C u r a c i ó n o n r e l l e n o e l d e f e c t o r a c d óseo.Evrdente gananc de inserción ín ca.E. posoDeratorio los 5 años. a c a

428

Attts DE aDoNraLoGiAREsTAURADoRA

Caso clínico:

pérdidas óseas angulares con absceso periodontal

F i g .I l - 4 0 A

F i g .I l - 4 0 C

F i g .l l - 4 0 8

F i g .l l - 4 0 D

del o C. a A y B. Lesiónperiodontalseveraque I ega prácticamente ápice. Posoperator después de , aspale al sado rad cular. los 6 mesesse observauna evidentereducciónde a profundidad y A ón Esta de D. Al año,recuperac manifestadel tej do óseo a veolary ganancia inserc clínica, ón sondaje, - d s q u e r a d " d t r d L d ^ T e n t o - p e . - ] o e n o d od e d . . 1 "c d o d e o er e . p e . T ¿ ca r e g e n e ¿ c i o r ó s " ¿ s c c e o e L tisulares Es a lesiónperiodontal. sabidoque si una lesiónse trata en periodo de actrvidada resPuesta es 7,8 vecesmayorque si se trata en periodo de reposo.El penodo de actividad comprobadopor ser periodontal. una lesiónperiodontalduranteun absceso

MEa,;Nri/,1ati DE a!,r:¡aii,iir !¡, ii

it__tOr\rar¡ 429

,:.,' lJ, i:-:!:ajr.r

.r'', ii¡,r i;.,..i1.

:: i..:,.:,:ii.,: ¡.,r.:,i:

Fig.l l-4l B

:j

F i g .I l - 4 l D

F i g .I l - 4 l C

A' Preoperator Lesión o vert ca en mesial mo a: B. Posoperatoria de/ nlerto de huesobovino(Bio-osso). Re eno del defecto6 meses después. Paramásdetales de tratam/ento defuctos de óseoscon inlertose rrnPlantes' véasecapitu 13 página o 500.C. Posoperatorio año,se conrpeta e r€ leno del defectooseo. a D. Contro a los dos años, puentefijo sobreun pi ar que mejoró su condicrón clinica travésde a tratarniento periodonta.

430

a

4.2.3. Regeneracién tisular guiada Para lograr nueva inserción, esro es nueva formación de fibras y de cemento se debe dar prioridad a la repoblación de célulasdel ligamento periodontal para que tnigren coronalmente. Pa¡a ello es necesario la colocación de una barrera flsica -membranas- para evitar la migración apical del epitelio y adedel para alojar a las célulasprovenientes ligamentoperiodontal.De esta adecuado más crearel espacio la preparada superficieradicula¡es posiblelograr nuevainsercióncon naneral una vez correctamenre óseao sin ella. regeneración capítulo 13 página 513' tisular guiada,véase de acerca la regeneración Paramás de¡alles

Fig. | | -424

F i g .I l - 4 2 B

F i g .I l - 4 2 C

del A y B. Defectoóseovert cal severoen distal c o nC . R e l l e n o o n h u e s o s canino uper humano zadoy desecado desmneral cifcado, desca de D, Aspectode la enciaa lasses semanas ble no una membrana reabsorb de co ocada Es do eno po tetrafluor-eti expand (Gore-Tex!¡) el c mornentode la segunda rugiaparaqu tar la memDtana. F i g .I l - 4 2 D

MECAN]SMOS CURAC/ÓN PER/ODONC/A I DE EN 43

Fig. | | -42E

Fig. I l-42F

Fig. I l-42G

E. Aspectodel telido "gomoso"al extraer la membrana. el tejido que estágenerando nueva Es la inserción Aproximadamente 60% de estetelido se calcifrcará. Posoperatorio un año.Resolucron el F. a del defuctointraóseo. Regeneración G. óseay ganancia inserción y de clínica conluntiva. Controlarcon la flpura I l-42A.

t2
Gingivectomía

Es la eliminación quirúrgica de Ia pared blanda de la bolsa para lograr accesibilidad a la superficie radicular y establecer un contorno gingival fisiológico.

Bolsas falsas. Bolsas verdaderas supraóseas. Bolsas másde 4 mm. de Adecuada zonade enclainsertada. Encíafibrosa. Agrandamientos gingivales. Áreasde acceso limitado al raspa.¡e. Facilitarla odontologíaresraurado¡a.

Bolsasinfraóseas. Inadecuadazona de encia insertada. Necesidadestécnicas de reseccióno inducción ósea. Compromiso estético. Mala higiene bucal.

414

AtLt

D e o D o N t o L o L r AR f s I A { T R A D o R A

Predecibilidad. Técnicasimple. Eliminaciónde la bolsaaségurada.

Cicatrización por segunda. Posible hemorragia posoperatoria. Pérdidade encíaqueratinizada. Incapacidad soluciona¡ de defectos intraóseos subyacentes.

1. A¡estesia. 2. Medición de la profundidadde la bolsa. 3. Incisiones. Biselexterno: . Debe llegaral fondo de la bolsa. . Apical al punto sangrante. . Nítida, un solo corte . Inclinacióndel biselexternosegúnel grosordel margen. . Biselada hacia afuera. . Reparodentario. . Rasante la cresta a ósea exponerla. sin . Continua o discontinua. - Interpapilar 4. Remocióndel collar gingival. y radicular. í. Raspaje alisadode la superficie y 6. Biselado terminaciónde los bordes. y 7. Control de la hemorragia toilette de la herida. 8. Colocaciónde cementoquirúrgico.

CtNGtvEcTalúiA 415

lYedic de la profundidad bo sa por medio del ón de sondaje.Tener presente que es una medición clínica, por lo tanto el extremode la sondallega hata las pr merasfbras colágenas sanas.

Fig. | 2- |

lYarcación punto sangrante. manerade del Una realizarla co ocar una sondaen la bo sa y es cs¿ rupgor-dsr¿]od- rectoa a ¿ p¿reoexletnd ce a bolsa. Indicación comlenzo la incisión. dei de
Fig. l2-2

del es El p-untosangrante la transDosición fondo de la bolsa a la cara externa de la bolsa

Fig. | 2-3A

Fig. | 2-3B

F i g .| 2 - 3 C

B. de de A, songronte. Colocación los bocados la p nza Crane-Kaplan Diseñode la del Morcoción punta ón C. ósea. Utilizac de la pinzade Craney a incislón bise externoa reparodentarioy rasante la cresta a y Klaus col,Ed.Salvat1987. Ratelstschak Kapan,Tomadode

Fig. | 2-4A

Fig. 12-48

Fig. | 2-4C

Fig. l2-4D

de de y de de A. Sondaie medlción la profundidad la bolsaB' lYarcado punto másapical a bolsaC' on profundidad LabolsaD D señode a incis de de Sondale marcado la v

4?7 G:NGwE:T1MíA

Fig. | 2-5A

Fig. | 2-5B

de de Indicación la dirección la incisi{n Ubicación punto sangrante. del del A. lYarcación fondo de la bolsa. Reparo dentario y rasantea la crestaósea al B. Incisióna bisel externo.lniciaapicalmente punto sangrante.

lnstrumental

- Bisturi ( Kirldand | -2-3), - Bisturí Bard-Parken - Bilurí Orban(4).
-rit^-^ ^^-^ | ,lc,d Pa,d ^^-L^ c, !,4).

Fig. | 2-ó

438

A r t A s D E a D a N T a L a G i AR E S T A U R A D o R A

Fig. | 2-7A

Fig. | 2-7B

Fig. l2-7C

Fig. l2-7D

A. Ubicac del bisturí Kirkland la papila ón de en mesial sectora operanB. Foto anteror con mayor del ar: la C, vestibu D. Se visualiza en aumento. Obsérvese dlseñode la incistón la líneade puntos. Incisión el y incinacón de bisturí el reparodentario.

\Jlr!Ú|.!]v,!,.-

Fig. t7-7E

Fig. l2-7F

Fig. l7-7G

Fig. l2-7H

E . | n c i s i ó n c o n ¡ p l e t a d a e n e | P r | m e r p r e m o l a r d e l s e c t o r F | n c i s i oincisión o n t i nmayorinclinaclon . F o t o ¡ e s d i s tendrá u a s r e a | i z a d a s , G c externoPor PalatinoLa a con mayoraurnentoH' Incisión bisel anterioT de bolsaseamásgruesa t"¿,¿" en que Ia paredblanda la ""'ü

44Q

AIt¡.

D L O D O N T O L O C IR I s T A I ] R A D O R A A

Tiene como finalidad eliminar el núcleode la papila interproximal,separándolo la basede tejide do conectivoque cubrela cresta ósea. t4 lnstrumental: ( BistuíKirklandl-2-3). Bisturí Bard-Parken - Birurí Orban(4). -Tijera paraencías (5-6).

Fig. | 2-8

Fig. l2-9B

la del de A. Ubicación bisturí Orban seccionando pared de la bolsaen proximal.B. La líneahorizontal interpapilar indicala acciónde corte de la incisión Klausy col. Ed.Salvat,1987. Tomado de Rateistschak Fig. | 2.9A

CtNGtvEarot'/tA 441

F i g . | 2 -l 0 A

Fig. l 2-l0B

Fig. | 2- I0C

Fig. l2- l0D

F i g .l 2 - l 0 E

Fig. l 2-l0F

lnc¡sión interpopilor. y B. Bisturí Orban en el espacio A de proxima.Siempre siguea d reccionde bise externo. y D. Uso del bisturí Kirkland. y F. . TijeraGoldman-Fo.. C de E Entraabiertay luegose cierra.

442

Ant< DL oDoñro¡o6iaRLsTAURADoRA

F i g .l 2 - l l A

F i g .l 2 - t l B

A. Raspadores Ward y de lvor¡zB. Curetasde Graceyy raspadores. de

Inst¡umental: Raspador Vard (1-2). de ,^\ Kaspaoof rYory (rl. oe Cu¡etaUniversal. Cureta Gracey(4-5-6). PuntaMorse.

Véanse figuras12-11A y B.

Fig. l2-l2A

F i g .l 2 - l 2 8

A. Con raspador lvory se retira la pared blandade la bolsa.B. S es necesaño, completa con curetas de se :e G racey, (cont.)

GtNGtvEcTaMiA 44t

(cont)C. Elrminación collargingival del palatino. D. El collargingival elimrnado. El collarya E. eliminado, permiteel acceso la superlcie que a radicular parainstrumentarla.

F i g . l 2 -l 2 C

Fig. l2-l2D

F i g .l 2 - l 2 E

444

AtLAs DE oDaNroLoGíAREiTAURADoRA

El raspaje es la instrumentación cuidadosade la superficiedentaria con el propósito de remover todos los depósitos,calcificadoso no, para crear una supcrficie biológicamente limpia y clínicamente suave. El alisado es la instrumentación de la superficie radicular con el propósito no sólo de alisarla, sino también de eliminar el cemento reblandecido e infectado dejándolo lib¡e de endotoxinas para crear una superficie biológicamente apta para la curación de los tejidos periodontales.

PAJ D s.! :, _oBIFT!.vo- EL RAS EY A Ll SADO RADICU LAR
A. Eliminar placa 1t cáltulo: teniendo en cuenta ala placa bacteriana como agente etiológico, la superficie rugosa del cálculo atrapa más placa, es permeable a sustanciastóxicas y brinda un adecuado sustrato para la recolonización bacterrana. B, Alisnr La supetfcie radicalar: con el objeto de percibir al tacto una superficie lisa, suavey glaseaca. No sólo involucra la creación de la superficie lisa, sino que asegurala certezade haber removido el cemento infectado. C. Detoxificar el cetnento infectado: hay que tener presente la conocida acción del cemento expuesto a la luz de la bolsa sobre la proliferación y adhesión celular. (Véansetrabajos de Aleo y col., Nishimine y col., y otros.)

s.,2:TNSLRIJMENTAL 5,J,!.,.Cyre-tqs
son las que mejor alisanla superficieradiSon las que tienen la mayor eficienciapara el raspaje, cular. Las curetas paÍa zonas específicasse usan para eliminar de las superficies radiculares depósitos pequeños de cálculo y endotoxinas. Estos inst¡umentos tienen tallosfundonales largos para accederal significa que cada cureta puede tercio medio y apical de la raí2. La expresión "para zonas específicas" aplicarsesólo a ciertas superficiesy zonas de la boca, por ejemplo, curetas de Grace¡ Las curetas tienen dos extremos de trabajo que son imágenes en espe.joentre sl. Estos ext¡emos pueden encontrarseen dos instrumentos con un solo extremo de trabajo, o bien en uno con dos. L", ..,r.r". deben comprarsepor juegos,ya que el uso de cada instrumento estálimitado a superficies v zonas muv esoecíficasde la boca.

CtNGtvECraMA 445

1.2;1.*ig"is-s-:!fu 9-q"9.9i*ry$:lge-l-*es::

Sextantesanteriores

Cureta Cureta Cureta Cureta

1 2 3 4

Sextantes ante¡iores dientespremolares y

Cureta 5 Cu¡eta 6. LUreta / Cureta 8 Cureta 9 Cureta 10
L,ureta I I

Superficies vestibulares linguales los premolares molares y de y

Superficies vestibulares linguales los mola¡es y de

Superficies mesiales losdientes de posreriores

Cureta 12 Superficies distales los dientes de posreriores Cureta 13 Cureta 14

Lascuretas paraáreas especlficas poseen: - Extremode trabajoovaladohaciaarribaparaadaptarse superficies a dentales conyexas. - Superficies laterales curvasparauna mejor adaptación superficies a concayas convexas. o - Lassuperficies laterales unen en una punta redondeada se paracvrrarque semarquensurcosen la superficie cemento. del - Dorso ¡edondeado paraevitar traumatizar tejidosal insertarse los bajo el margensubgingival. - Thllo largo paraacceder superficies a radiculares bolsas en profundas. - Tallo flexibleparasuministrarbuenainformacióntáctil y permitir eliminar cálculos pequeños y endotoxinas.

446

D A T L A S E o D a N T a L a G i kR E S T A U R A D o R A

F i g .l 2 - l 3 8

F i g .l 2 - l 3 A

F i g .l 2 - l 3 C próxima al mango la A.Totto funcionc)les porción que va desde el extremo de trabajo a la última cuTvatura, cercanaal extremo de trabajo se extiende desde del inlrumento, Talloterminolesla seccióndel tallo m¿ís El del tallo. B. Extremode trobojo. edremo de trabajo,en el extremo de trabaio a la Drimeracurvatura en cortos,se utilizapara instrumentarbolsaspoco profundas, tanto que instrumentoscon tallos funcionales C. largos. La hojaes de que Poseen tallosfuncionales con profundas instrumentan aquellos se lasbolsas La bolsasangostas, parte activaes la más convexay es el terclo mas en tamaño variado para ser utilizada transversal el convexa, contacto con el diente es puntiforme.Sección externo ya que al ser la superficie que muestralos bordes cortantesen cuTetaunlversal.

Gfi\GtvEcfotútA

447

A, Las curetas universales por: secaracterizan l. Área la misma de usouniversaL: puedeutilizarse para cureta todas superfcies, las 2. 90" Angulacrón la hoja: de
.^n .a<ña.+^ : l: iltim:

partedeltalLo. Bordes 3, dos de cortantes: en ángulo 90".4.Hojacurvada un en soloplano, Las B. curetas de Gracey se caracterizan por: l. Áreaespecífica para
ncrmitir r:cn: c v : iq:alo

F i g .l 2 - l 4 A

"offset" profundo, Ángulo 2. hoja.4. de 70" conrespecto tallo, Un soo ladode corteen cada a 3, y la Lahojaescurvada dosplanos, queaumenta adaptabilidad en lo reduce distensión la tisulan

F i g .l 2 -| 4 8

de A, lYovlmientos la cureta.En horlzontay obLrcuo, sentidovertical, pero siempreparalelaal eje mayor del diente.

VERTICAL

OBLICUA

HORIZONTAL

F i g .l 2 - | 5 A

B. El pasqede la curetaen as distintas procuraeliminar dlrecciones cadapunto de la superficie radicular expuesta la luz de la bolsa. a la De estamanerase puedeasegurar competa rerociór de p acay ci culo,a 'a vez que re lograla detoxifcación la superficie de radicular:

Fig.2-lsB l

448

R Att¡s DE oDoNToLoG¡A ESTAURADoRA

Instrumentdl ?ara fas?aie! alisadl radicular: Curetas Universales. Punta Morse. Cureta Gracey. Números:

516 r7lr2

718 r3lr4

Fig.l2-16
l- ,rat¡c.le Cr:rcv

F i g .l 2 - | 7 A

F i g .l 2 - l 7 8

A. Cureta Cracey718.B y C. Detal e de la acción para dentaria deLborde cortantesobrela superfcie de v vest ratar supe'ficies bulares ir^gr,ales os v prerro,ares nol¿'es.Oosér'eseque el tallo es paralelo eje mayordel diente. al
Fig. l2-l7C

CtNGtvEcraMiA 449

F i g .l 2 - l 8 A

A. CuretaGracey I l/ | 2 parainlrumentar as carasmesiaes de los mo ares y premolares. Vástago paralelo eje mayordel d ente,B. Acciónde al borde cortante sobre superfic dentaria. e F i g .l 2 - l 8 B

45O

ArLAs E aDa^traLaciA E5TAUFADoRA D R

A. CuretaCracey l3ll4, parautilizarla lascaras en distales los molares premoares. y C. de y B
Posiron de l¡ ru¡er¡ de C,2.ev .ón e ¡i<r:on

paraleio eje mayordel diente. al F i g .| 2 -l 9 A

F i g .l 2 - | 9 8

F i g .l 2 - l 9 C

CtNGtvECraMA 45,

5.3. AFILADO
Según G' L. Pattisson, es importante que los instrumentos estén afilados correctamente; si no es así, debe¡á realizarsemás presión para raspari los movimientos serán más intensos, no retirará el cálculo sino quc lo bruñirá, lo que complicará su posterior localización; aumentan el tiempo de trabajo y la cantidad de movimientos; se tiene meno¡ control sobre el rnsrrumento y menor sensibilidad. Cómo reconocer un instrumento desafilado: El insrrumenrono agarrao no sujera. Ai trabajar hay que presionarlo más. El procedimiento es más prolongado que lo normal.

-

Los instrumentos deben mantenerseafilados y conformes a su diseño original. Además, los procedimientos dentalesson más eficacessi se utilizan instrumentos afilados.

Los instrumentos afilados: disminuyenla fatiga,mejoranla eliminaciónde cfculos, ahor¡antiempo, mejoranla sensibilidad táctil y reducen molestias pacrenre. las del

s:.1.!,JÉs*:s*9fF4g
l. Mate¡ial necesario Las piedras de afilar pueden ser natu¡ales o de material sintético. Las sintéticas se pueden usar con . -u.", instrumentos de metal y algunos instrumentos de plístico. Las naturales ,a p,,.d"ar con instrumentos de metal. Lapiedra de afilar se puede aplicar a los inst¡umentos en seco o con lubricante. La lubricación de _ la piedra reduce el calor de fricción entre el metal del instrumento y la piedra. Las que se usan sin lubricar deberán desecharse con más frecuencia que las utilizadas con lubiicante. Las sintéticas se pueden lubricar con agua estéril; las naturales, con aceite estéril. Una barrita de plástico esterilizadosirve para comprobar el afilado. Éste se utiliza para comprobar la agtdeza del borde corrante.

2. ElegSr piedra la Piedras paraafilar (G. L. Pattisson)
Nombre Origen
Método Sin montar, montada o ¡otativa Sin monta¡ Lubticante

77*ura Fina

Aplicacün Empleada para un afilado y acabado rutinarios

Pied¡aA¡ka¡sas Natural

Aceite

Piedraindia

Sintérico

Aceite

Fina o media

Afilado ¡utina¡io de inst¡umentos excesivamente desafilados los que preo cisanun contorneado excesivo Afilado y acabado rutinario parael nuevo afilado de inst¡umentos excesiva-

Pied¡acerámica

Sintético

Sin montar

Agua o seco

Fina o media

Piedra de un afilado

Sintético

Montada

Agua

Bas¡a

Empleo oa¡aun afil¿dov
acaDaoo ¡ut1nar10

452

ArLAs E aDaNraLaGiA E5TAURADoRA D R

3. Movimienros ásicos b A. Determinación del lado de corte (última parte del tallo perpendicular al piso). B. Inclinar la cureta hasta que la hoja quede paralela al piso. C. Colocar la cureta frente a la piedra de modo que entre éstay el filo se forme un ángulo de 90.. D. Abrir la piedra hacia af'era hasta que se forme, enrre ésray el filo, un ángulo de 110.. Se puede decir que se colocala piedra en posición de 12:05 horas.

AFILADO

-1t00 100

Fig. I2-20A

Fig. | 2-208

MOVIMIENTO DE LA PIEDRA

t
Fig. | 2-20C

HK

A . B , L s - " o l e c e ' L r . l g J l o e 7 0 8 0 " p a - aa f i l a r s L o e c o r s g u ei ^ c r a n d ol a p a - . ei n ' e r i o d e a p e d r a d c E s n r paTa aceTcara la superfcieateraldel extremode trabajo. lYantenjendo angulac establecer a C. a ón, movimrentos cortos y rítmicos la piedraascendentesdescendentes de y desdeel ta lo hala a punta, . i g r ; e r d ol a c ¡ ' v ¿ t u r a e l f l l o t l ' n o \ r r i e r f o s e ^ - r p r e s c e : c e e l r l o r . c i ¿ e i r r e r i o c e l o l o . ¿ . d .

5.3.2.. Evaf uagign.delafi!ad.o
' Inspección visual: con luz brillante, se hace rotar el instrumento hasta que el ángulo se sitúe frente a la luz. Si se puede ver la luz reflejada en el borde de corte, el instrumenro está desafilado. . Con una barrita plástica esréril ensayarel afilado.

CtNGtvEcraMlA 45t

su finalidad esadelgazar margengingivalparaque tengala anatomíalo máspróxima a la encía el normal, estoes,biselada terminadaen filo de cuchiilo. y El instrumental a utilizar será: bis¡url Kirkland, bisturí Bard-Parker, bistu¡í de Orban. trie¡a Goldman-Foxy ttjera pzra encia,

Fig. | 2-2lA

Fig. l2-2lB

Fig. l 2-2l C

F i g .| 2 - 2 1 D

A y B. La tijera GoldmanFox crea ei blselcortando el grosor de la encía. El bisturíKirkland C. actúa como s/ con el borde se rasPara desgastara encíapara crear una superfcjebiseiada. Biselado o la D. comDletado.

454

t A , t ^ > D r o D o N r OO . t 4 p t , . \ t J p a D A p ^

Fig. l2-2lF

F i g .l 2 - 2 l E

del E. Ubicación bisturíde K rklandpara eL f Aspecto de margen biselado nal.F y G. Biselado, A. BLSL"manLe.) gingival. y F. Gent lez¿D¡: (E F i g .I 2 - 2| G

Luego del biselado, sólo resta eliminar todo resto de tejido de granulación así como coágulos sanguíneos y restosde cálculos que queden sobre la zona cruenta. Se impone pr€sionar la zona operada para detener la hemorragia.

CtNGi\/Ecf aMiA

45 S

Al quedar expuesta una amplia zona de tejido conectiyo es imprescindible cubri¡a con cemento quirúrgico que reduce la posibilidad de dolo¡ y le da más confort al paciente. No acele¡ala cicatrización, pero sí previene el trauma de la herida. El cemento quirúrgico se deja cubriendo la herida por 7 a 10 días y según el juicio del clínico se puede reemplazar.

La respuesta inicial es la formación de un coágulo superficial protector; el tejido subyacentese inflama de manera aguda, con algo de necrosis. Luego, efcoáguro ., ...-pr"rrdo por tejiio de granulación. Alas 24 horas hay un aumento en las células de tejido conectivo nuevas, principalmente angio,, blastos, justo por debajo de la capa superficial de inflamación y necrosis; ,l ter... día, fib¡oblastos jóvenes elocalizan n el áre;. s e Fl tejido de granulación, muy vascular, crece en sentido coronal y crea un nuevo margen glngival libre y surco. Los capilaresde¡ivadosde los vasossanguíneos del ligamento periodontal migran hacia el tejido de granulación y en dos semanasse conectan con los vasos gingivales. Despuésde 12 a24 ho¡as las célulasepitelialesen los márgenesde la herida comienzan a mrgrar sobre el tejido de granulación y lo separande la capa..rp..d.irl contaminad.a der coágulo. La actividad epitelial en los márgenes alcanza un máximo en 24_36 horasI¡s nuevas células epitelialessurgen de las capas basales espinosa y profunda del epitelio del . borde de la herida, migran sobre ésta,encima de la capa d. dbtin" q,,. -á, adelantese reabsorbe y es reemplazada por un lecho de tejido conectivo. Las célulasse fijan al sustratocon hemidesmosomas una lámina basalnueva. y La epitelizaciónde la superficiese completa por lo generaldespuésde 5 a 14 d,ias. Du¡ante las primeros cuatro semanas despuésde la gingivectomía, la queratinizaciónes menor que antes de la cirugía; la reparación epitelial total demora aproximadamente un mes. La reparación completa del tejido conectivo se realizaen siete semanas. El tiempo total de la cicatrizacióndependede la superficie de corte y la interferenciade la irritación local y la infección.

456

Artns DE aDoNroLaGiA EsTAURADoRA R

Caso clínico: agrandamiento gingival fibroso de las papilas

Fis. l2-22A

Fig. l2-22C

Fig. l2-22D

Paciente l5 años. de Agrandam ento inflamatorio, la cons.stencia lbros" ro perrrireespe-a la retracción que se podríalograrsi la encía fuese blanda edematosa. gingivectomía indicada y La está por ser a enciafbrosa,bo sasfalsas alrededor de de 4 mm y suficiente enciainsertada. Fig. 12-228

GtNGtvEcraMiA4Sl

factor de riesgo local (aparatología ortodóntica)

Fig. | 2-23A

Fig. l2-23B

Fig. l2-23C

Fig. t1-13D

Gingivectomá estecaso eliminación En la quimryica la bolsa de permite colaborar la ortodoncia. el con En superior eliminación la papila la de interincisiva esnecesaria darlugar quelosincisivos para a inferiores puedan sermoviljzados vestibuiar: el inferio¡ salud hacia En la lograda luego la gingivectomía ortodoncia. de y la

Selección incorrecmde casos (defectos óseos). Marcadoincorrectode puntos sang¡anres. Incisión sobreuna papila. Eliminaciónincompletade la bolsa. Eliminaciónincompletade tejido de granulación. Fallaen la remociónde placay cílculo. Biselado insuficienre la incisión. de Fallaen la eliminacióno el control de factores predisponentes. Espacios inrerdenrales inaccesibles. Pérdida cemenro de quirúrgico. Fallaen la indicaciónde elementos auxiliares hieiene. de

r3
Colgaios

Es Ia separación quirúrgica Involucra los siguientes tejidos: BlandosEncía

de una porción de tejido que conserva su irrigación,

n,-, " " "'

-? \¡.

SuPerficie icular rad Defectoriseo

lJna mane¡ade clasificar los colgajos teniendoen cuentala conductarespecto la separación a es a o no delperiosrio

d,e l!_tf-gg:*fi9:tt:g _o_ -espesortotal
Toma encía y periostio separándolosdel hueso subyacente. Están indicados cuando se contempla actuar sobre el tejido óseo, seapara eliminarlo (ostectomíaosteoplastia),limpiarlo o rellenarlo (injertos-implantes).

!-"-.=g-lg:,{-"*-.-ts9:^9t93:*!
Deja intacto el periostio, que se mantiene cub¡iendo el hueso subyacente. Indicado en el colgajo reposicionado apical, para no exponer la cresta ósea,en crestasóseasdelga_ das, fenestraciones dehiscencias, colgajos desplazados y y laterales. Existen datos conflictivos coq respectoa si es aconsejable descubrir el hueso teniendo en cuenra que cada vez que se hace esto produce una pérdida óseamarginal, si bien ésta es discreta. Una forma cie evrtarla o ¡educida es mantener el periostio sobre el hueso. Las diferencias no suelen tener importancia clínica.

460

R Ar¿,4s E oDoNfaLociA ESTAUR,ADoRA D

simple. colgajoPeriodonta El en Colgojó bolsillo y aplicab e. seguro universalmente másbásico, verticales. Sin incisiones se intracrevicular elevael Con una incisión idad a la superficie colgajopara lograr accesibi radiculary del defecto óseo,

Fig. | 3- I

vertrco/es, tncrsrones Las Calgojo incisiones con al verticales brindanmásmovilidad colgajo. no a a vestibulares, aplicable Lrmitado superficies palatino. desplazado, tanto en o Permite lingual segúnel tipo de sentidoapicalcomo coronario,
-t^,,^:- .^l^--,^^-aL' u5'd >s,cLuw,,oua.

Fig. | 3-2

CaLGAlos 461

Colgojoen bolsillo con incisión relojontevert¡coL Limitadoa áreasvesLibulares, apricable no a lingual palatino, o La incisiónvertical permite aumentarla y visibilidad accesibilidadevitarposibles y
dpso2rró( ¿lel rolo: ¡

F i g .I 3 - 3

con Gran utilidad Colgajo bolsilla cuño distal. en de en la prácticaperiodontal,muy seguro, flexible.Permiteaccedera la cara aplicación dilal de los últimosmolares.

Fig. | 3-4

462

ArLAs E oDaNroLo6íA EsTAURADoRA D R

Los colgajos resectivoshabituales son: Desplazado apical: - Con bisel interno o sin é1. - Con resecciónóseao sin ella. Cuña mesial o distal: - Con resecciónóseao sin ella. lndicaciones Exponer la furcación. Eliminar defectos óseos. Bolsascuyo fondo seacercano o sobrepase línea mucogingival. la Aumentar o exponer la corona clínica. Areas donde la estéticano esté involucrada.

Contraind icaciones * Línea oblicua externa alta y promrnenre. Seno ma-rila¡ amplio o muy neumarizado. Proximidad ¡adicular con espacioproximal insuficiente para ubicar la papila.

-

Eliminación de la bolsa. Aumento de la encía inse¡tada. Cirugía resectivaósea. Acceso y visibilidad para el raspajey alisado radicular definitivo. El colgajo puede reposicionarse. Lograr un contorno gingival adecuado que facilite el mantenimiento por parte del paciente. Predecibilidad de los resultados.confiabilidad v simolicidad.

-

Moderado grado de dificultad. No se debe usar en zonasde periodonto delgado, donde pueden existir dehiscencias fenestraciones. y Expone superficie radicular, especialmenteen pacientes con riesgo de caries radiculares. Hiperestesia. Falrade e5teric¿ el secro¡anrerior. en Imposibilidad de recuperar periodonto perdido.

El colgajo con reposición apical transforma la pared de bolsa en encía insertada,

El fin de la terapéutica resectiva es: remodelar el hueso marginal para asemejarlo al proceso alveolar no dañado por la enfermedad oeriodontal.

CaLG4as 461

Son colgajos desplazados, que sereubicanen la misma posiciónpreoperatoria. no ya Los colga.jos reconstructivos son: - Sin bisel interno o colgajo Neumann. - Con bisel intemo o colgajo de \Yidman nodificado. - Protección de papila. - De reposición coronariaEl colgajode -üidman modificadoofrecela posibilidadde establecer íntima adaptación una posoperatoriadel tejido conectivocolágeno sanoa lassuperficies y dentales, permite el acceso parala adecuadainst¡umentación lassuperficies de radiculares, como el cierreinmediatode la zona. así El biselinterno elimina la paredblandainterna de la bolsa El biselesdelgado(1 mm). La encíadebeserfibrosa.

!l{is.xi.".r:
El colgajo reconstructivo se utiliza para: - Completar e[ raspajey alisado, al lograr accesoy visibilidad de la superficie radicula¡. - u a n a r I n s e r ( l o n l l n t c ay / o c o n j U n u v a . c - Instalación de: . . ]njenos. hplantes. . Membranas.

v-"-$,*jg.:
. . . . . Mínima remoción ósea. fntimo contacto entre colágeno sano y superficie dentaria. M¿íxima conservaciónde tejido gingival. Estética más predecible. Menor exposición radicular ¡ por lo tanto, sensibilidad.

o-.s:v..-...L--tgi,-q:
. . . . Requiere de una técnica cuidadosa. AJto grado de habilidad y exactitud. Requiere exacto cierre del colga.joen el espacioproximal. Contorno proximal desfavorableen el posoperatorio inmediato.

El juicio clínico y quirúrgico del operador asl como los objetivos de la cirugía dictarán el diseño del colgajo. Se debe¡á considerar el grado de accesoal hueso subyacentey a las superficiesradiculares,así como la posición final del colgajo, teniendo siempre presentela conservación de un muy buen aporte sanguineo del mismo. El procedimiento quirúrgico deberáplanificarsecon todo detalle antes de comenzar. Esto es: el tipo de colgajo, la localización exactay el tipo de las incisiones, el manejo del hueso subyacente, asl como el cierre final del colgajo y Ias suturas.Aunque algunos detallespueden modificarse du¡ante el cu¡so del procedimiento, la planificación detallada permite mejores resultadosclínicos.

464

A T L A i D E o D a N T o L a G i AR E s T A U R A D o R A

i . Anestesia. 2. Incisiones. a) Verticales. A un diente y medio de la zo¡a a rratar No debe terminar: - ni en medio del dienre. - n i e n m e di o d e l a p a p i l a . Debe terminar: - en el ángulo distovestibular. b) Horizontales. . Bisel inte¡no. . Intracrevicular o de Neumann. .Interpapilar. . Protección de papila. 'Subperióstico. 3. Levantamiento del colgajo: mucoso o mucoperióstico. 4. Eliminación del collar gingival (pared de la bolsa). 5. Raspajey alisado ¡adicular. 6.'Ilatamiento y acondicionamiento radicular: - Ácido círrico. Tetraciclina.

EDTA.
7. Tiatamientodel defectoóseo: Limpieza. - Eliminación:
- Osteoplastia. Ostectomla. - Relleno: - Injertos. - Biomateriales. - Regeneracióntisular guiada. 8. Reubicación del colga.jo: A nivel preoperatorio. Apical. Lateral. Coronal

Factoresde crecimiento. Proteínasde la matriz del esmalte.

CaLGAlas 465

9. Sutura: Simple. En ocho. Suspensoria. Colchone¡o horizontal. Colchonero vertical. Continua. 10. Colocación de cemento quirúrgico (optativa).

I.I INCISIONESVERTICALES
Las incisiones verticeles se realizan perpendiculares al plano oclusal y paralelasal eje longitudinal del diente' Se extienden desdela incisión horizontal hasta más allá de la línea mucogingival, y permiten ganaÍ accesibilidad y movilidad al colgajo. Se pueden utilizar para desplazar un colgajo lateralmente o un colgajo pediculado para cubrir la superficie radicular adyacente.En esrecaso, la incisión vertical se hace en ángulo agudo a la incisión horizontal en la di¡ección hacia la cual el colgajo se desplazzri. Es lo que se llama incisión relajante. Las incisiones verticalesse suturan siempre para prevenir la hemorragia posoperatoria y para alinear el colgajo en una posición mesiodistal correcra. Serla buena idea suturar las incisionesverticalesantes que la porción horizonral del colgajo para alinear la papila inrerdentaria con los espaciosproximales.

r i-9-'l .1..1 .9.-",.19! ¡ rl.:. :
No dividirla papila inrerdentaria. No termina¡ en el centro de las caras libres. Incluye o no a la papila interproximal. Alejadadel defectoóseo. Debe sobrepasar líneamucogingival la parapermitir la liberacióndel colgajoy poder desplazarlo.
Se evitan en lingual y palatino por razonesanatómicas (nervio lingual y arteria palatina). Festoneada,para conservarla papila.

Incorrecto, No debe divrdir la papila terminaren el nr centro de las caras ibres. La zonamarcada con tono másintensoindica colgajo, el F i g .l 3 - 5

466

A r L A sD E o D o N r o r o c i AR E . 9 T A U R A D O R A

Correcto, Incluye no a a o papia,En un ángulo, a en entre ia cara intersección lrbrey proximal. con tonos La zonamarcada másintensos indicael co gajo.

F i g .l 3 - ó

l. | .2, Indicaciones
a radicularexpuesta la luz de la bolsay del defectoóseo. Dar amplitud y visibilidadde la superficie el Permitereposicionar colgajo.

.t.i..1'.-Y:.1..tliL:
Aumentanla accesibilidad. Limitan el áreaquirúrgica. se Lasincisiones evitanen palatinoy lingual.

ii,:r,ri;N.r-;¡

Fig. | 3-7A

.ff,
tri

¡&

T

se en Laslncisiones cales ut Jizan uno o vert el según ambosextremosdel colgajo, objetivo de éste.S ei colgajova a ser realzarlas ambos en es desplazado, necesario a eirremos.La basedebe ser másancha nivel para la de la líneamucogingival facilrtar que A. basemás angosta rrrigación. lncarrecta. B. basemás el margendel colgajo. Correcto', irr que permiteuna adecuada gación. amplia

.h

1&

CoLGAlos 467

Fig. | 3-8A

Fig. | 3-8B

A. Ubicación bisturÍ del perpendicular BardParker ai planoquirurgico. Incisión B. desdela línea mucogingival haciael margen gingival. trazo debe El ser únicoy nftido. Al llegar margengingival, C. al se inclina b stuí paraque la incisión quedebrselada, el ofreciendo una mayorsuperficie el momentode en la sutura. Fig. | 3-8C

Fig. | 3-9A

Fig. | 3-9B

A. Ubicación bisturí del sobrepasando líneamucogingiva. El bisturí la B. inclinado llegar la papla.Caso al a clínico colaboración el Dn H. Lavandeira. en con

468

A r r Á s D E o D o N T o L a G [R E s f A U R A D o R A A

I.2. INCISTONES HOR¡ZONTALES
Seextienden lateralmentea lo largo del margen gingival en dirección mesial o distal. Son paralelas plano oclusalde los dientes,serealizanen algún lugar entre el margen gingival y la al llnea mucogingival Las incisioneshorizontaiespueden dividir la papila o conservarla. En el colgajoconvencional, incisiones las paralos colgajos vestibular lingual o palatino afcanzan y la punta de lá papila interdental o su vecindad, por 1o que la dividen en una mitad vestibular y otra lingual o palatina. Estetipo de colgajoseempleacuandolos.espacios interdentales angostos, lo cual excluyen por son la posibilidadde conservar papila. la Lasincisiones horizontales las sisuientes: son Bisel interno. Inuacrevicular. Intrapapilar o interproximal. Preservaeión de papila. Subperióstica.

| . 2 . l . B i s e li n t e r n o
Estaincisión también sedenominaprimera incisión,ya que esla incisión inicial en la separación de un colgajoperiodontal. La porción de encla que quedaalrededordel diente contieneel epitelio del surco,el epitelio de unión, el epitelio de Ia bolsay el tejido de granulación,que seeliminarán después las incisiones de intracrevicular intrapapilar. e

Comienza a cierta distancia del margen gingival, lo más pequeñaposible, y se dirige hacia la cresta ósea. Es ia incisión que permite separar colgajoy exponerla-superficieradicular y el huesosubyael
cente.

CaLGAlas 469

'i::*:r':i._.\1,

Fig. I3- | 0A

F i g .l 3 - | 0 B

La incisión biselinternova en dirección la cresta a a ósea, Permite eliminar epiteliode la bolsay telido el de granu ación.

En el colgajo de $Tidman modificado, como el objetivo no es eliminar la pared de la bolsa, la incisión a bisel interno, por lo tantb, com€nzarámuy cerca del margen gingival, no más de l-2 mm hacia apical, siguiendo el festoneadonatural de la encía. Si el margen gingival es grueso, la incisión a bisel interno deberá adelgazarlocon el fin de iograr cubrir el hueso de manera adecuadaen el momento de cerrar el colgajo. Esto es básico para prevenir tanro la recurrencia de la bolsa como la exposición ósea. La incisión debe ser festoneadapara preservat en la mayor medida posible, la papila interdental. Esto permite una mayor cobertura del hueso, tanto en caraslibres como en la zona interdental. En caso de una amplia zona de encla insertada y bolsasprofundas, la incisión puede hacersevarios milimetros apical al margen gingival, sacrificando parte de la encía insertada al eliminar la bolsa. En cambio, con poca cantidad de encía insertada el bisel debe ser más económico para preservar esazona. Si se estima que se realizaráuna cirugla ósea,la incisión se ubicará de tal manera que compense la eliminación del tejido óseo.

47O

ArLAsDE aDoNToLociA RESTAURADoRA

F i g .l 3 - l l A

F i g .| 3 - l l B

y gingiva fustoneada, modlfcado al A y B. Incis a bise nterno cogajodeWidman ón en Próxima margen r que es la integridad a papila interdenta. Obsérvese e biseinterno degadoparapermit conseTvando de ibres comoen el esoacio mal. el c erreadecuado tantoen caras orox

F i g .l 3 - l 2 A

F i g .l 3 - l 2 8

aPtcacon desplazado B. A. Incsiónvertica y comienzo biselinterno. Incsióna biselinternoen colgajo del rePos cionadoa nivelde la cresta. El reparoen la cresta ósea. biseles amp io ya que se planea

y Incis vertical biselinternoen colgajo ón apical, feloneado paraevltardentro de desplazado de l, l o p o s i b l ea e l i m i n a c i ó n l a p a p i a . F i g .| 3 - 1 3

CoLcAjos 47,

F i g .l 3 - l 4

BrSe/ internó. Bisel A. delgado colgajo en gruesoo amplioen colgajo deWidman modifcado. Bisei B. desplazado apical. La heridano es visible C, parael operadon anchodel biselinternodependerá E del criterioclínico cirujano del cuandodebacompensar él a eliminación tejido óseo.El brsel la con de de incisión mira aLdlenteen contraposición el bisele>i¡erno la gingivectomía. con de La porcióndel tejldo gingival quedaadherida dientecontiene epiteliode la bolsay el tejrdode que al el granulación. Se el minaráal completar ncisiones las intracrevicularintrapapilar: e

Fig. l3- l5A

F i g .l 3 - | 5 8

Bisel delgado. y B. La incrsión hace aproximadamente ánguo recto a la tangentede la superlcie de A se en la encía. puntade la holadel bisturítocaa cresta La de ósea. utiliza el colpaio W dman modificado. Se en

472

A r L A sD E o D o | t f o L a c i AR E s T A U R A D o R A

F i g .l 3 - l ó A

F i g .l 3 - l ó B

grueso. incisrón realiza Btse/ La se aproximadamente ángulorecto a a tangente la superficie la en de de encía. puntadel bisturí La toca la cresta ósea, utiliza el colgajo se en desplazado aptcal.

'ff¡"
t Fef I f ' '!r I r-

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tiirlt
I Fig. l3- | 7A F i g .l 3 - l 7 8

lrror quirurgico. la incisiónno se hace en ánguo recto a a tangentede la encía,a punta dei bisturi no S -ocala cresta ósea,uego,os márgenes colgajo tienenel aporte sanguíneo todos los captlares. del no de

CoLcAJos47t

| .2.2. lncisión intracrevicular

'¿

Penetra el surco en dirección a la crestaósea,deiando en condiciones de eliminar la pared blanda de la bolsa.

lncisión intracreviculorde o Neumonn, Comienza la en surcoen entrada del dirección fondode la al y hacia el bolsa sedirige márgen óseo. en Incisión básica el colgajo de Neumann sinbisel o interno.
F i g .| 3 - I 8

A y B. Incisión intracrevicular realizada luego la incisión de a

F i g .l 3 - l 9 A

F i g .| 3 - l 9 8

biselinLerno. el contieneel epiteliode la bolsa, a La cuñaformadapor lasincisiones biselinternoy la intrac¡evicular de es epiteliode unióny el teiido de granulación, deci¡ la paredblanda la bolsa,

474

A T L A sD E o D o N T o L o G l AR E i T A U R A D o R A

Fig. | 3-20A

Fig. | 3-208

1a ósea, contorneando pieza a en BardParker introduce la bolsaen dirección la cresta se A y B. El bisturí con el Dn H. Lavandeira Casoc ínicoen colaboración en en dentaria caraslbres y especialmente proximal.

Fig. | 3-2| la provocada jntroducir al la Obsérvese isquemia dentro de surco puntadel bisturí Bard-Parker ón ging CasocLínico colaborac con el Dn H. en val, Lavandeira.

sln en en Incisión ntracrevicular paiat¡no co ga1o biselinternoo de Neumann. Fig. t3-22

Cotclr

475

Fig. | 3-234

F i g .l 3 - 2 3 8

parala incisión o Observese cómo A. Ubicac de a puntadel bisturí intracrevicular el espac pro " rnal. en ón B. penetr¿ contoTnea espacio y proxima lncidiendo foTmanítida a paprla lnterdentaria. l4ov]miento el en del bisturídentro de surco y a través de a cara vest bu an

1 . 2 . 3 .I n c i s i ó n n : e r p a p i l a r i
Separael collar gingival de la encía que queda alrededor del diente. Se realiza en zonasvestibulares y linguales, pero también interproximal, conectando ambos segmentospara liberar por completo la encla alrededo¡ del diente.

iar D señode la incsión interpap conectalas y con el obleto de incislones vestibular palatina
spaco P'ovr- ¿ Tomado de Rate stschakK aus y col. Ed.Savat, 987.
al miñrr r mrcr ¡la +piirl¡ an a e '

Fig. l3-24

nstrumental: (1 Bsturí Kirkland -2-3), Bsturí Bard-Parken Bisturi Orban(4). paraencias (5-6). Tijera
F i g .l 3 - 2 5

476

A t t ¡ > D r o D o f ' r l o , o c r 4P r - S T A U D A D o D A

.ffi

Fig. | 3-2óB

Fig. | 3-2óA

paraeliminar collargingival A. Corte horizontal el proximal. en velibulanB. Corte de la papila la C. Úbicación bisturí Od¡an seccionando del de permite paredde la bolsaen proximal. Estaincisión expuesta la luz de a acceder la superficie a radicular
¡ hn <r w : doferro Ácen

Fig. | 3-2óC

Cotceps 477

Fig. | 3-27A

Fig. | 3-27B

A. Vistade lasincisiones bise lnternoe a rntracrevrcular preparadas para recibirla incrsión interpapi/ar: y C. Incislón B interpapilar bilurí con de Orban que se introduce el espaclo en proximal. F i g .l 3 - 2 7 C

478

ATLAS E aDoNTaLociAREsTAURADoRA D

1 . 2 . 4 .I n c i s i ó n u b p e r i ó s t i c a s

Fig. | 3-28

lncisión subperióstico. la finalidad desplazar colgajo sentidocoronarioel bisturí Con de el en debe incldir y entre el colgajo el periostio másalláde la líneamuco-gingival permitiendo estamaneraf¡ás de movimiento colgajo. periolio. al P:

Se realiza cuandose necesita darlemásvueloal paraque,al sutura6 puedareubrcar colgajo se a nive máscoronal. Gentileza Dr A. llobilia. del Fig. | 3-29

CoLGAlas 479

!:?.¿:lrs¡eryescr-qgeptlg
En la cirugla reconstructiva puedeutilizarseel colgajode preservación la papila cuyafinalidad de eslograrun cierreperfectoa nivel proximal en el casoque serealiceun rellenoóseo. La papila conservada agrega los colga.jos se a másusual vestibularo lingual, siendosu localización con el colgajovestibular. En estecaso,la incisión lingual o palatinaconsiste una incisión semilunara través la papila en de interdentalpor su carapalatinao lingual; estaincisión seprofundizahaciaapicaldesde lineasde las los ángulosdel diente,de tal maneraque la incisión papilarestépor lo menosa 5 mm de la cresta de la papila. En estemomento, el bisturl de Orban seintroduceen la incisión paraseparar una mitad a dos de terciosde la base papilainterdental; la luegosesepara lascaras de palatinao lingual y selevantarntacta con el colgajovestibuiar.

Fig. | 3-304

F i g .l 3 - 3 0 B

Colgajo preservación papila. Incisiones. de de A. La papila incorpora colgajo se al vetibular o lingual. B. El colgajolevantadoexpone el huesoy se observanlos defectosóseos,C. El colgajo, una vez reposiciorado, cubretodos os espacios interdentarios. lotado de Periodonto ogíaCl.nica, Carranza (h), F,A. Neumann1"1,G,; y | 998,8" Ed.Editorial InleTameflcana. Fig. | 3-30C

48O

A T . t 5 D L o D o N r o Io c l ¿ D l ' r \ ü F A D a D 4

Fig. | 3-32A

Fig. | 3-3| de de a en Papi levantada un colgajo Preservación proximal. papla.Se puedevisualizar espacio el

Fig. | 3-329

palatina dida,permrte iberarla inc A y B. La papila y hacia velibu ar:C. El masade la papila reflejarla que delaal la levantado, incluye papila, colgajo descubrertoel defecto óseo. F i g .l 3 - 3 2 C

Esta incisión permite cubrir total y adecuadamenteel espacio proximal al momento de la sutura en especialmente aquellassituacionesen qu€ seutilizan rellenosóseos,evitando la exPosicióndel material de relleno.

F

CoLGAlos 481

Tie¡ie como finalidad acceder la superficieradiculary al defectoóseopara permitir la cor¡eca ta preparaciónde la superficie¡adicul"r y la litnpieza del defectoóseo,elimina¡rdoel tejido de.granulación.

2 . t . c o L G O DE ESPESORPARCIAL O COL

o MUCOSO

Disección aguda del tejido conect¡vo

Fig, | 3-33A

Fig. | 3-338

A. Disecciónagudade tejido conectivodejandoal periostio cubriendo el hueso alveolar: No hay B. exposición ósea.

482

ArLAs E oDoNrorocr'A EsTAURADoRA D R

2.2.coLGAJoDEEspEsoRTorAL MucopERrósrlco o

F i g .l 3 - 3 4 A

Fig. | 3-348

de ósea. B. A, Disección roma entre el planoperiófico y la corticalósea. Hay exposición la cresta

CoLGAlos 48?

Instrumental y su uso -#'l

Fig.l3-3sA A y B. Elevación colgqo bisel del a lnterno.

Fig. | 3-358

lnstrumentol. Paraelevarel colgajoestán indicadosel uso del periolótomo como el de Prichard tipo PPR3 (A), el de Allentipo P9A,el de GotdmanFox tipo P l4 (B) o la espátula Freers. de F i g .1 3 . 3 ó

484

A T L A S E a D a N T a L a G iR E s r , 4 u R A D O R A D A

Fig. | 3-37A

F i g .| 3 - 3 7 8

A. En el colgajo biselinterno, sin luegode la lncisión intracrevicular B. La punta agudadel periostótomo se colocaen la incisión la papila. de C. Se comienza separar colgalo a e con movimiento rotatorio.

Fig. | 3-37C

A. lncisión bise interno. a sobrela cresta B. Ubicación óseay movim¡ento rotator o. El levantamiento comrenza la zona en anteriordel colgajo; m enras se Presona soDre un se la crestaósea, Tealza movimiento de rotación sobre el eje largo. Fig. | 3-38A Fig. | 3-388

CoLGAlos 485

A. Lado planodel periofótomo hacia diente. el El borde afiladosobre el periostio. lYovimtento B. de rotación que separael borde del periostio.

Fig. l3-39A

Fig. | 3-398

Fig. | 3-39€

Fig. | 3-39D

C. Una vez que se levantael borde del periostio,se extrema la presióny la rotación sobre la cresta.D. La cara planadel periostótomo protege el periostio durante el alzamiento, el contorneo óseo. y

486

R A I L A sD E o D oN r o r o c r ' A E S T A U R A D o R A

por'launrón la incsiónverticay de Comenzar horizontai.

Fig. | 3-40

F i g .l 3 - 4 l A

F i g .l 3 - 4 lB

entre el biselinternoy el paraelevarel coLgajo se A. Apoyandoel borde del periostótomo, hacepresión en la bolsatodavía posición, de Se B. collargingival. colgalo levantado. observala paredblanda

CaLG4os 487

El levantamiento colgajo atino es más del pa tratla1oso por la característica fibrosaoe la mucosa malticatoria paladan del

Fig. l3-42

E colgajo Neumann, sin b sel rnrerno, de o mucoperióstico, elevado. ya F i g .l 3 - 4 3

488

R Arr¡s DE aDaNfaLoGíA ESTAURADoR,A

Fig. | 3-448

Fig. | 3-44A

y A. Una vez removidoel collargingival el telido queda expuestala crestaósea. de granulación pa'a de¡ar B. tliminación tejido de granulación del totalmente limpio el defecto óseo,y tener accesoa é1, totalmente la super-ficie a la vez que puede visualizarse radicu lar:

lnstru ntal me : Raspador Ward,( | -2) de (3) de Raspador lvory, Curetauniversal. (4-5-6) CuretaGracey PuntaYlorse.
Fig. | 3-45

CaLG4a\

489

Raspador Ward removiendoel collar g ngival. de

Fig. l3-4ó

i,$w 'df,'
"rtg.
Fig. 13-47 Colgajomucoperióstico, vez elimrnado tejido una ei granrlac er defecroóseo ¡ la s.Lpe.fic.e de ór. radicular expuesta la uz de la bolsaquedan a y visibles accesibles.

49O

A r L A i D E o D a N T o L o G i AR E S T A U R A D o R A

se Al e im nar el tejido de granulaclón observaa
nÁr¡1i,4¡ Á<a¡ hñri7ñnr¡l

F i g .I 3 - 4 8

Fig. I 3-494

Fig. | 3-498

y ¿ e se Levantando colgalo e iminando col ar gingival, o b 5 e r v ¿ p e ' d c " ó s e aa r g r l a ' e " p e n o l " e s . el

CaLcAJas 491

y.4 1r!_la9 |-AJ-F. 4g4po_.F-A.g!__c.q . |¡B _
El objetivo es eliminar la placa bacteriana,cálculo de la superficie radicular y el cemento infectado, como se trató en el capítulo anterior. Este paso se puede realizar con instrumental, manual, rotatorio y con ultrasonido. Muchos operadores prefieren las curetas para lograr una superficie biológicamente apta para la curación, es decir, para lograr una superficie lisa, suavey glaseada. El ultrasonido presenta una acción mecánica por la vibración de la punta, que fractura y rompe el cfculo, logrando desprenderlo,y una acción de cavitación ejercidapor la irrigación del aguay la vibración que provoca el burbujeo, que ocasionala ruptu¡a de la pared bacterianay el cálculo. Su ventaja es que es menos laborioso para el operador y preferido por algunos pacientes, pcro su desventaja radica en el poco sentido táctil que otorga, además, no puede usarseen pacientes con marcaPasos,pofque actúa sobre la frecuencia interfiriendo con el correcto funcionamiento del disoositivo.

Fig. | 3-508

y A. Raspaje a isadoradicular manua.B. Ut ización del ullrasoridoen la ron¿ de ¿ furc¿cion.

Fig. | 3-50A

492

A t t t s D E a D a N T a L a G i AR E S T A U R A D o R A

R 4.2. DESMINERALIZACIóN ADICULAR
en dienSustanciasque, aplicadaslocalmente, logran aumentar la exposición conjuntiva radicular, tes previamente raspados. Las funciones de los agentesdesmineralizantesson: - Inhibir la migración del epitelio. - Promover la diferenciación de los fibroblastos gingivales' - Promover la migración coronal de los fibroblastos del ligamento periodontal' - 'Favorecetla estabilidad inicial del coágulo.

Remueve el barro dentinario. Colabora en la eliminación de endotoxinas. Favoreceel quimiotactismo de los fibroblastos.y los polimorfonucleares' Mejora la adsorción de proteínas plasmáticas. La tetraciclina inhibe las colagenasas. Poseeactividad antimicrobiana por la sustantividad. El ácido cltrico y la tetraciclina aumentan la adhesión del coágulo inicial de fib¡ina. éste reconoce la Modifica el comportamiento local del monocito* (monocito positivo) ya que superficie desmineralizadacomo sanay no libera factores proinflamatorios' monocitos ac¡iLa tetraciclina bloquea la liberación del factor de necrosistumoral por parte de los vadospor los lipopolisacáridos. Es de lícil manipulación y bajo costo.

No se logra nueva inserción en humanos. No está áemostrado que mejore la predecibilidad de la técnica quirúrgica' La concentración y el tiempo de aplicación están sujetos a cont¡ove¡sia' Potencializala hipersensibilidad.

a:?:-3. -": ..i.s!,4sn {.9:E!.1ill1i¡,11t9!
Acido cltrico. Tetraciclina. Acido fosforico.

EDTA. y 1t2rl: .co_nge!(fac!ón tiem.po-d9-_aplic3cló1
Acid.ocínico: sohtción a Ph I y concentración 1 molar durante 3 minutos' Tétraciclina:solución de 65mglml- durante 3 minutos'

aoLGA)os 491

El porqué de su utilización: ffectoantimicrobiano. Abción anticolagenasa. Favorecela adhesión del coágulo. Los estudios comparados no demost¡aron que los resultadoscmpeoren.

Colocación agente del desmineralizante sobre a (ácidocítrlco, superflcie radrcular tetractcl o na EDTA).

iii

ts
.
'l:)

'*. *¡,

f

Fig. | 3-5 |

Js;h"

, r{+t rsrf.-

Fig. | 3-524

F i g .| 3 - 5 2 B

A y B. Acondicronamiento culan estecaso, rad En con tetracic 60 me/ml lna

494

ArLAsDE oDoNroLoGr'A E5TAURADoRA R

B Fig. | 3-53

Migración ep¡telial

Fibroblastos del tejido conectivo F i g .l 3 - 5 3 C

t

fr
1

*

&,
*

mecánico inicial solo con el tratamiento A. Curacrón Sin de la superfcieradicular tratamiento celular: fenotipocelular El desmineralizante. Respuesta de B. determinala naturaleza la curación, La y no superficie tratadaes inactrva no perrnite ograr C, la elabilidaddel coágulo, La faltade unióndel en rad coágulo a superficie cularresulta unaápida a y pro iferación de epitelial la formación un epitelode un on largo.

T

CaLGAlas 495

Migración

Regeneración

F i g .l 3 - 5 3 D

F i g .l 3 - 5 3 E

tratadapermte la E, por la desminera ización radiculan La super-ficLe in D. EstabiLidadcialdel coágulo migrac coronalde lascéluas de lgamentoperiodontal. ón

496

ArLAsDE aDoNToLociA RESTAURADoRA

Fig. I 3-54A

Fig. | 3-548

F i g .| 3 - 5 4 C

B. a superficial. Aplicación obsérvese lisura preparada con mecánicamente curetas, radicuLar A. Superficie al C. de tetraciclina. Posoperatorlo mes,

CoLGAlas 497

Defectos óseosverticales o angulares,son aquellos que poseen una dirección oblicua al eje mayor del diente adyacente.La basedel defecto es apical al hueso vecino. En general estetipo de defecto óseo está presenteen zonas donde las ¡ablas óseasson gruesas.

Fig. | 3-55

( (2) Defectoóseo de dos paredes.l) Paredlingual, Paredproximal.

y LIna vez eliminado el tejido de granulacióndel áreaquirúrgica,la valoraciónde la naturaleza extensión la bolsainfraósea de puedeserconfirmada. los No hay sustitutode la inspección visualdel sitio quirúrgicoal sondear contornosde la superficie ósea con la sondao Ia cureta. la Cuandola exacta topografladel áreaseaestablecida, cantidadde tejido óseoa removerparaeliminar los defectos óseos puedeestablecer se definitivamente. El tratamientodel defectoóseoincluye: . Limpieza . Eliminación del defecto . Relleno del defecto

498

A A r r . 4 sD E a D a N T a L o G íR E i T A U R A D o R A

5.I. L¡MPIEZA
En ocasiones,una vez levantado el colgajo, el único procedimiento que se realiza es la eliminación del tejido de granulación ubicado dentro del defecto óseo y la preparación de la superficie radicular mecánica qulmicamente. o

5.2. ELIMINACIóN
', Procedimiento por el cual se elimina parcial o totalmente el defecto óseo, transformándolo de una pérdida óseavertical a una horizontal. La cirugía resectivaóseaes la técnica de ¡educción de la bolsa del tejido óseo y del nivel de inserción. Véase capítulo 11 más predecible, pero se realiza a expensas para más casosclínicos. Involucra la osteoplastiay la ostectomla.

5.2.l.19llgqplastia
Procedimiento plástico por el cual el hueso útil se remodela para alcanzarun contorno gingival óseo adecuado creando un contorno fisiológico tanto del hueso subyacentecomo de la encla. F.limina el hueso no útil, es decir, el que no afecta al soporte del diente.

5 . 2 .l . l . F i n a l i d a d
la del el Remodelar huesopara facilitar la adaptación colgajoy/o favorecer arquitecturagingival normat.

5.2.1.2, Indicaciones
. Defectos intraóseosde una pared. . Defectos intraóseos adyacentesa espaciosdesdentados. . Defectos intraóseosen caraslibres. . Reducción de crestasóseasgruesas. . Espolones interdentales. . Cráteresinterdentales. . Lesionesde furcación. . Establecerun conrorno óseo festoneadode las crestasóseas vestibular y lingual, creando una arquitectura óseapositiva. . Mejoramiento del cierre del colgajo.

CoLGAlas 499

5.2.2. Ostectomía
Elimina hueso de soporte o hueso útil.

5 . 2 . 2 . 1 .l n d i c a c i o n e s
. Pérdida óseairregular con márgenesde altura irregular. ' Defectos intraóseosen los cualesno se pueden realizar procedimientos regenerativos. . Hemiseptum. . C¡áte¡esinterdentales. . Aumento de la corona clínica. Debe haber suficiente hueso remanente para establecercontornos fisiológicos sin comprometer la inse¡ción.

La conducta terapéutica actual con respecto al hueso es conservadora; la osteoplastía es el procedimiento más utilizado.

Fig. | 3-5óA

Fig. | 3-5óB

Asrcoplastio: remoción hueso út¡!. Preoperatora.Transforrnación pérdidaóseavertical en pérdrda de no A. de ósea horizontal. Radrografá B:, posoperatoria.

gilugiaó¡.91 l:2.r_[:Cf.?: lii¡lcas_d-e_ta
. Colgajo mucoperióstico. . El conto¡neado del colgajo debe proveer el fururo contorno óseo. . La osteoplastiaprecedea la osteotomía. . Evitar la alta velocidad próxima al diente. . La resección óseadebe resulraren conrornosposirivos.

5OO

A ¡ , c 5 D L O D O N T OO C r a e L ) 1 4 ü p A D O p A I

5.2.3.l. Indicaciones
Eliminar bolsas intraóseasno adecuadaspara procedimientos regenerativospor su topografía o el volumen de periodonto destruido. Eliminar defectos óseossuperficialeso playos y anchos' Eliminar rebordes, márgenesóseosinconsistentes.exostosis,torus, etc. Facilitar la higiene en zonas de la furcación. Véase Capítulo 11. Meiorar los contornos óseos.

5'.2.3.2.Contraindicaciones
regenerativos. con que Bolsas infraóseas puedansolucionarse procedimientos y Bolsas angostas profundasque permitan el rellenoóseo. cortasy cónicas. en Bolsas intraóseas dientescon ralces

5.2.3.3.Factoresque determinan la cantidadde hueso a eliminar
- Longitud y forma radicular. - Localización las bolsas interradiculares. y intraóseas, cantidadde paredes áreas de
óseo. Dimensionesdel deFecto del y Espesor adelgazamiento hueso. y Presenciao ausenciade fenestraciones dehiscencias. Divergencia radicular, mesial-dental. Prominencia radicula¡ vestibulolingual. Relación de la bolsa intraósea con el hueso marginal adyacenteal diente. Relación con otras estructuras anatómicas, seno maxilar, foramen nasopalatino, líneas obllcuas externae interna, linea milohioidea,e¡c.

5.3. RELLENO DEL DEFECTO ÓSEO
Involuc¡a la colocación de injertos y de implantes' Este trabajo no pretende ser un texto de periodoncia; pór lo tanto, su objetivo no es hacer una descripción minuciosa del tratamiento y la regeneración óseay periodontal' sólo se explicitarán en forma sucinta los objetivos, las ventajas, desventaiasy mecanismos de acción.

CoLGAJos 50l

5.3. ._lugrtot óseos l

s.¡JJ. ouislltlg:
. Mejorar Ia regeneración ósea. . Favorece¡ curaciónde la bolsa. la . Impedir el colapso los te.iidos de blandos. . Impedir el colapso la membrana. de . . Lograr nuevainserción.

1,3.-1.?._Yeri3i3!
. ,Reconstrucción periodontoperdido. del . Aumento del tejido de soporte. ' Mejorla de la función. ' Mejoría de la estética. 5.3. 1.3, Desyentaias
. Demanda tiempo adicional de tratamiento. . Remoción de injerto del paciente, es decir, una segunda cirugía. . Riesgo de transmisión de enfermedadesen aloinjertos y xenoinjertos. . Tiempo de cicatrización más largo. . Se requierenmás cuidadosposoperatorios. . No es una técnica predecible de antemano. . Aumenta los gasros la terapia. de

de 5.3.1 Mecanismos acción .4.
de de Material orgánicocapaz formar huesodirectamente los osteoblastos. Osteogénesis. indifemesenquimáticas de de Osteoinducción, Material capaz inducir la transformación células próximo al (proteínaóseamorfogenética). injerto debe colocarse El renciadas osteoblastos. en huesoviable. sobreel hueso ósea inorgánicoque permitela aposición Osteoconducción.Material generalmente (actrlacomo andamio). existente

-

5O2

A I L A s D E o D a N T a L a G i AR E S T A U R A D O R A

5.3.1.5.Acción de los iniertos
1. Directa. 2. Inductiva. 3. Relleno. 4. Soporte. 5. A,ndamiaje. 5.3.l.ó. Factores de éxitcl!_el

!!is¡!g

PrilcQS!-es
* Requerimientos óseos. . Fl huesoremanente y medulares buen aportevascular. ampliosespacios debeposeer . La distancia tiene que serpequeña. radiculares óseas superficies y entrelasparedes . Debe haberun número adecuado paredes óseas. de . Debe perforarse corticalósea. la ¡adicular. Superficie . Raspada alisada. y . Desmineralizada. . Proteínas insercióni de Eliminaciónde1epitelio de la bolsa.

- Utilización de huesoautógeno fresco. Cierreperfectodel colgajo. control de placa. Excelente

Accesorios - Tipo de colgajo. Ubicacióndel injerto.

- Utilización de técnicas retardoepitelial. de -

oclusales. Consideraciones Control de la movilidad.
I ecnlca de sutufa, Cierre del colgajo. Uso de antibióticos.

CoLGAlas 503

s:1,:?:--A.g!",lTi..j!g-:
5 . 3 . 2l.. D e f i n i c i ó n
Son injertos transferidos de un luear a otro en el mismo individuo.

5 . 3 . 2 . 2 .L u

hLnsr-l
Ti¿berosidad. se la elige por poseer médula hematop oyética, y especialmente cuando faltan el segundo y tercer molar. Pa¡a obtene¡ material de esta zona es necesariodisecar un colgajo mucoperióstico que exponga la cortical, que es delgada y se elimina fácilmente con fresa quirúrgica. Con una trefina de diámet¡o apropiado se procede a perforar el hueso medular para obtener el materia.ldonante en la cantidad que se juzgue conveniente. Aluéolos posextración. la recolección óptima del material del alvéolo en el maxilar superior debe hace¡sea las seissemanas,y en el maxilar inferio¡ a las doce semanas. Rebordes desdentados Zona mentoniana

Extraoral Cresta ilíaca. Esternón.

5.,1.,1,.1, Tipos
Hueso cortical: en 1965, Nabers y O'Leary introdujeron las técnicas de injertos óseoscon el propósito de restaurarel hueso perdido. Por medio de cinceles,se obtienen virutas de hueso cortical en el mismo sitio quirúrgico, cuando se realiza osteotomía u osteoplastia. Coágulo ds¿¿.'Robinson (1969) info¡mó una técnica que utilizaba "viruta ósea", mezclada con el coágulo que se obtiene de la superficie del tejido óseo con la ayuda de una fresa a baja velocidad. Una de las ventajasdel coágulo óseo es el tamaio de la paitícula, permitiendo una superficie adicional para la interacción de los elementos celularesy vasculares.Las partículas óseaspequeias pueden ser reabsorbidas y reemplazadas por nuevo hueso. Por ser particulas pequeñas,se logra una mayor superficie de interacción con las células neoformadoras de hueso. El oroblema oue Dresentaesta técnica es la posibilidadde aspiración durante la cirugía.Se uriliza¡oncomo fuentesáonrn,., exostosis áreas y desdentadas, al igual que el hueso obtenido de osteoplastias ostectomlas. y Combinación de bueso cortical ! esltonjoso (bone blend): con un cincel o fresa trefina se toma hueso co¡tical o esponjosoy se lo tritura mecánicamentey se lo mezcla con solución salina estéril; así se prepara una mezcla homogénea con consistenciasuficiente como para llevarla al defecto óseo con un portaamalgama estéril de teflón para evitar la contaminación con partlculas metálicas.

5O4

R Arr¡s DE aDoNraLacíA ESTAURADoRA

Haeso esponjosoy medular: poseeun alto potencial de inducción óseay es muy fácil de obtener. Las fuentes de hueso esponjosoy medular son las que se han indicado anteriormente en sitios tntraorales.Algunos sitios donantes pueden no contener médula hematopoyética, lo que constituye un probable inconveniente; asimismo hay que preparar otro sitio quirúrgico. Ventajas Fácil de obtener y en el mismo campo quirúrgico. ' Limitaciones Más instrumental. Insuficiente en defectos extensos. Cresta ilíaca: Schallhorn y col. (1970,1972) utilizaron estetipo de injertos en el relleno de defectos óseos.El material se obtiene con aguja trefina de la crestailíaca; se puede utilizar fresco o después de un proceso de congelación. Sin embargo, el material fresco se ha asociado con procesosde reabsorción radicular. Debe suponerse que la reabsorción se presenta por la activación osteoclásticasobre la superficie radicular desprotegidapor el cemenro radicular y las fibras del ligamento periodontal. Por esta razón, se prefiere utilizar el material tratado previamente con criopreservativos,que posee menor capacidad osteogénica.En general, se coloca el material en un medio esencialmínimo con 5-l5Vo de glicerol en el refrigerador a 4-7"C; puede ser almacenado durante mesesen el freezer. Ventajas . Gran potencial de osteoinducción. . Se puede almacenar. . Suficiente para grandesdefectos. Limitaciones ' Agresión quirúrgica adiciona.l. . Problemas de coordinación de los terapeutas. . Potencial de reabsorción radicular y anquilosis. . Puede presentar infección y secuestrodel injerto. . Costo extra.

5.3.3. Biomateriales
A. óseos - Aloinjertos - Xenoinjertos B. No óseos - Fosfato tricálcico - Hidroxiapatita - Vidrios bioactivos

CoLGA.los sO5

5.3.3. Biomaterialesóseos l.

Algllisrg
Material tomado de miembros genéticamente d.iferentesde la misma especie, Es el huesodesmineralizado, y desecado congeiado(DFDBA Demineraiized Freeze D¡ied Bone Allograft). Urist (1979) comprobóque la desmineralización liberabaprotelnasmorfogenéticas óseas estique mulan'al-hueso lecho receptorparaproducir nuevotejido óseo. del Wntajas . Adecuado paradefecros exrensos. . Potencial osteoinductor. . Ausencia trauma oaraobtenerel material. de . Banco huesos. de . Su potencialseexpande con autoinjertos. . Osteoinducción. . Osteoconducción. - Limitaciones . Posibilidad infección. de . Obsrruyen mecánicamenrecicatrización. la . Pueden desencadenar respuesta una antigénica. Heteroiniertos o xenoiniertos Material procedente de miembros de otra especie (boüno). Es un huesoidéntico qulmica y flsicamente huesohumano; estálibre de componentes al orgánicos,esdeci! de antlgenos. En general apatitas carbonodeficientes calcio,altamente son de en cristalinas, formadas cristapor les de 220 A. Sonosteocond uctores. Pueden provocarinfecciones travésde priones. a La mayoriaevidencióneoformación óseaen pequeñas áreas, ninguno pudo demostrar y recuperación total del periodonto. Ejemploscomerciales injertosde huesobovino inorgrínicoson: el Bio-Oss@ el Osteograff. de y

w
Son'materiales bintéticos que se denominan implantes'

Prqpiedades . Biocompatibles. . Auseirciade toxicidad. ' Bi1{egradación. . Bioabsorción. . Unión al hueso.
l:.:;.fi:: tLr:
f ::.

Ventaias
Seguros. No antigénicos.

':r :i.

disponibles. Rapldamen;e
Preservables.

Biomatériales no óseosy ejemplos de marcas comerciales.

CaLGAlas 5O7

Accrónde rel eno de los materiales sintétcos:evita que el colgajo colapse. se

F i g .l 3 - 5 7

Fig. | 3-58A

F i g .l 3 - 5 8 B

A y B. Acciónde los biomateriales óseos, no Están rodeados unatrama colágena n integrarse de s a huesovecino.Tomado lY negish y col Int lournalof Periodand RestDent,Vol4: pág. 1998, de A. 5l,

5Og

ArLAs DE oDoNroloGlA RESTAURADoRA

#'. .* ff c¡&

Y -$ffr

Fig. | 3-594

fm

^.;!t

::.q ,i

Fig. | 3-598

A y B. Rellenode un defecto óseo,en este caso un cráter nterProxmal

CorGAlos 509

Fig. | 3-ó0A

Fig. | 3-ó08

A , B. Deiectoo eo de cos Ddrece. l¿ Ingua , lo mesial-de incis lateral, leno del defectocon vo re un biomater no óseo (Ortomatrix@). a C. Resu tado del re leno:reducclón la de profundidad sondaje gananc de nserción. de y a Posoperator a un año. o
Fig. | 3-ó0C

5fO

Arr¡, DL oDoNtoros¡t pL r^\JP^DapA

F i g .l 3 - ól A

Fig. | 3-ó2B

A. Defecto intraóseoen mesiovefibularde la raiz del del mesial molanB. Relleno defectocon que Estudioanatomopatológico Ortomatrixx, C. del muestralas partículas biomaterialrodeadade Epitelio unión largo. de colágeno. Fig. I 3-ó3C

CaLGAlas 5 | |

5.3.3.3.Colocacióndel in

Fig. | 3-ó2A

Fig. | 3-ó28

las y de B. A. VasoDappenestéril,leringa con soluc fsiológica material injerto. Se mezclan pades,o Luer ón y que permltela humectación lasparticulas; el de luegose elimina sobrenadantese toma con un lnfrumento.

del Colocación in;ertodentro del defectoóseo.

Fig. | 3-ó3

polvo de hueso Colocación un xenoinjerto, de
anv'ro /q ^ Oq< '\ Oh.,prv^se ¡-' ,e la COIOCaCIón dcl ir erfo e'r as-é ..<ñ cs n¡.te-ioT o la

presentación la membrana colágeno. de de Gentlezadel Dn Adrián i'4oblia. F i g .l 3 - ó 4

512

A r L Á s E o D o ¡ r r o r o G iR E i T A U R A D 0 F A D A

Fig. | 3-ó5A

Fig'l3-ó58

de colocación un mp ante de h drox apatita(Ortomatrxx). A y B. Pérdda óseaangula¡

Puntos que deben tenerse en cuenta al colocar un injerto o un imPlante La preparación del defecto óseo incluye la eliminación del te.iido de granulación y de las fibras que se encuent¡an en é1. Irrigación con solución salina. Fenestracióno perforación con f¡esaNo 1, especialmentesi es hueso cortical que permite el ingreso y la proliferación de célulasindiferenciadas de los espaciosmedulares. La técnica incluye el manejo aséptico del material a implantar, rellenando el defecto sin excederse. Asimismo, no se debe exageraren el relleno del defecto, ya que si no se respetaestePrincipio quirúrgico, se puede inte¡ferir en la formación normal del tejido de granulación. El material se va presionando con gasahumedecida en solución salina isotónica. Una vez rellenado el defecto, se sutura en la forma más cuidadosa posible, logrando un buen adosamiento de los colgajos Protección con antibióticos sistémicos.

-

-

-

-

-

CaLGAlos 5l a

Procedimiento quirúrgicoque consiste retardarla migraciónapicaldel epitelio,prevenirel conen tacto de células tejido conectivogingivalcon la superficie del radiculartrataday permitir la repoblación selectiva lascélulas de originadas el ligamentoperiodontal,paraque éstas en puedanmigrary proliferar sobrela mismasuperficie radicular. Todo estoserealiza con la colocación una membranaque actúacomo barrera de lisicaentreel colgajo mucoperiéstico la superficie y radicular.

kgsgs:sl::
Lesiones furcacióngradoiI. de Defectos infraóseos una o dos paredes. de Defectoscon abundante encíainsertada.

Limitaciones
Defectos en múltiples piezas. Defectos ext¡emadamenteseveros. Pérdida óseahorizontal. Defectos óseosde una o dos paredes. Defectos sin suficiente encía insertada.

Función de fa membrana
Prevención retardode la migraciónepitelial. y P¡evención acceso tejido conectivogingivala la raí2. del del Protege heriday evitala ruptura de fibrina y fibroblastos la entrela heriday la superficie radicular. Provee espacio un paraprotegeral coagulo. Permitir a la migraciónde células progenitoras ligamentoperiodonral. del Favorece inserciónde tejido conjuntivo en superficies la radiculares previamente afectadas la por enfermedad oeriodontal.

.!lp-$*{e-rc!!!:,erc:
- No reabsorbibles. Politetrafluoretileno expandido- Go¡e-Tex*. Reabsorbibles. Cglágenobovino -Bio-Gide*. Acido poliláctico- Guidor* Resolut*.

5f4

A r r . 4 sD E a D a N T a L a G iR E S T A U R Á D o R , A A

Membranas reabsorbibles

Yei!gr-11
* Un solo acto quirúrgico. - Actrla como encofrado rellenos de óseos. - No exponela suturani la membrana. - No retienebacterias. La heridaeslimpia y accesiblela limpieza. a Promueve cierredel colgajo. el

qsrygltrrs;
Poca visibilidad cuando se humedece. Mpida tinción hemática. Retiro dificultoso cuando se infecta. Posibilidad de rechazo en las colágenas. Tendencia a colapsarse defectos intraóseos. en Reacción alérgica local.

Membran4 ide--al - Unión qulmicaal dientey al defectoóseo. Posea propiedades anribacterianas. Es reabsorbible.

- Es vehículo sus¡ancias bioactivas. de - Ausencia suturas. de - Aumentael nivel de insercióncllnicay conjuntiva. lnducela regeneración ósea. la Reduce anquilosis. facü manrpulacron. Bajo costo.

CaLGAlas 5 | 5

Fig. | 3-óóA

F i g .l 3 - ó ó B

Fig. | 3-óóC

A. Defectode r.es o¿reces. P-eparacion B. mecán de la superlic radicular JYembrana ca e C. de colágeno no y rellenode huesobov no. bov D. Posoperatorio año.Comprobando relleno al el
^\F^ ! l- ! ,-a?r la óct- r:^nr t--¿ del cocLor A.

lYobiia. Fig. | 3-óóD

5|6

R A I L A s D E o D o r . / r o L o G ¡ A E s, 4 u R A D o R A

Fig. | 3-ó7A

F i g .| 3 - ó 7 B

Fig. | 3-ó7D A y B. Defectoóseovert cal severoen dista de o o s c a n i n o u p e r n C . R e l L e nc o n h u e s o humanc y desecado desmineralizado cilcado, desca de a D. Aspectode la encía |asseissemanas de no una membrana reabsorbible colocada Ya expandido Gore-Tex* es : Jeno politetrafluoret paraquitar a cirugía de moTnento a segunda membrana. Fig. | 3-ó7C

CotGAja\

5l7

Fig. l3-ó7F

F i g .l 3 - ó 7 E

E. Aspectodel telido"gomoso"a extraer a membrana. el tej do que va a producirla nueva Es ¡.lcerción. o) ir¿da e^t^ el oOoo esralejido Ap ce se calcifcará. y G. Reso F ucióndel defecto ntraóseo. Regeneración y ganancra ósea de inserción clinica conjunt Posoperatorio y va. a un aflo.
Fig. | 3-ó7G

5fB

A A r r ¡ s D E a D a N T a L a G iR E S T A U R A D o R A

Fracasode los orocedimientosde
-

eración tisular

iada

La morfología y el tamaño del defecto a rratar excedenlas posibilidades de restauración a partir de fibroblastos del ligamento periodontal. en La migración incompleta de fibroblastos del ligamento dada por una lenta angiogénesis el espa-superficie radicular y membrana como barrera ffsica. cio creado entre dos superficiesavasculares Una diferenciación prematura de células progenitoras que migran del ligamento periodonta.l en células formadoras como cementoblastos,los cuales provocan un retardo de la migración en los frentes de avance. Naturaleza de la superficie radicular enferma. Esta superficie, expuestaa la luz de la bolsa, sufre altey raciones sustanciales cambios que inhiben la formación de cemento y una nueYainserción. El fenotipo celular y su origen en función de la interacción con otras poblaciones celulares' repobladora diferente' Distintos tejidos que manifiestan una resPuesta no funcional. Presenciade un epitelio regenerativamente Presenciade placa bacteriana que entorpece los procesosregenerativos. Superficie radicular avascular. Consideracionesfuncionales: fuerzasoclusalesque afectan la estabilidad inicial del coágulo y de la cicatrización.

-

Métodosparamejorarla protecciónde la heridaen curación. ro kzado co nahnente. Colgajo drsp y Métodosparaaumentarla adhesión la maduracióndel coágulo. Acondici onamientoradicular. del radicula¡por células ligamento de la alcanzar repoblación la superficie Métodos pz¡¡a periodontal. de Factores recimienta

Reflexión final
Las distintas modalidades terapéuticastendientes a conseguir la regeneración de los tejidos periodontales deben esta¡ basadosen el conocimiento científico de las complejas interacciones de los tejidos y las célulasy en los principios biológicos descriptos previamente. Todas las técnicascomo el uso de memb¡anas reabsorbibleso no reabsorbibles,el tratamiento quíbiológica, los injertos óseosy las commico de la superficie radicula¡ las modificadores de la respuesta en binaciones terapéuticasdeben basarse el conocimiento científico de los resultadosobtenidos de los diwrsos estudios de investigación. Losjuicios clínicos demuestran que la terapia no quirúrgica suele ser suficiente para resolver la I y inflamación detener aperiodontiris. Sin embargo, los estudios destinadosa establecerlos principios biológicos deben interpretarse con respectoa su aplicación práctica por los clínicos a causade las investigacionesque se ejecutan en conen no óptimas quLe están representadas la teray diciones estandarizadas, a menudo reflejan condiciones oia administrada enla práctica diaria.

CoL;Alos 549

A nivel preoperatorio. Desplazamiento apical. Reposicionamiento coronal. Desplazamiento lateral.

p c ¡E -l:1.,,.9.!,_9.41.9osl-c, 4.D.g N L A lo_N E

MISMAPOS¡CION

F i g .l 3 - ó 8 A

F i g .l 3 ' ó 8 B

F i g .1 3 - ó 8 8

Calgalo Widmonmodiftcodo. B sel interno delgado,B. Colgajos n ei collar gingval.C, Curación.Se gana A. inserc ón.

J-i:-!:-.-c:!qrjg.9:.wl9T,e¡ne,-$f t.s"e.3,e
Es un colgajo con bisel interno en el cual se elimina quirúrgicamente la pared interna de la bolsa. El bisel debe ser muy delgado (1 mm) para ser una cirugía reconstructiva al colocar en contacto conectivo sano con una superficie ¡adicula¡ perfectamente preparada. La incisión a bisel interno comienza cerca del margen gingival en dirección a la crestaósea. Si es excesivamentedelgado se corre el riesgo que la bolsa recidive al no eliminar completamente las papilas epitelialesde la pared de la bolsa. Si el margen esgrueso, la incisión en bisel interno lo adelgazará, permitiendo cubrir el margen óseo al momento de sutura el colgajo. La incisión debe ser festoneadapara preservaren lo posible la papila interdental. Cuanto más fibrosa seaIa encía mejor tolerará las distintas incisiones que se realizan en esta técnica. Permite una intima adaptación posoperatoria del tejido correctivo sano a las superficiesdentales y permite el accesopara la adecuadainstrumentación de las superficies radicularescomo así también el cierre inmediato de la zona.

52O

R A f L A sD E a D o N r o L a G í A E S T A U R A D o R A

e l.-! .2.- 9 gieJivos y-cara*ejíst icj¡s-d I I oIgajo W id,fi dn-mollifiI a4I
(nueva 1. Obtener reparación(adaptaciónepitelial o epitelio de unión largo) o regeneración cemento) inserción-nuevas y nueuo fibras 2. Recesión mínima. proximales bien próximasa los dientes. 3. Incisiones mlnimo del colgajo. 4. Levantamiento 5. Mínima o nula osteoplastia. del 6. Adelgazamienro colgaio. tensas el espacio en proximal. 7. Suturas por 8. Cicatrización primeraintención. 9. Exposiciónradicularmínima. 10. Semantieneel soporteperiodontal

LAglEsrA I J¿! N|YELpE REreg|c"loNApoA 1,._2:.-9.q*!sAl_o

Fig. | 3-ó94

Fig. | 3-ó9B

Fig. | 3-ó9C

la se C. B. internoamplio. Colgajosin collargingival. Curación, mantiene A, desptazodo apicol. Bisel Colgolo (LIYG) la líneamucogingival apicaLmente perdidapor la enfermedad. desplaza Se inserción

C)LGAJaS 521

ggr*qr-gf z.t_,.-cg*L_c4Jg_BEf !4p_o-_+?.194_!
A. Colgaloreposicionado desplazado o apical de espesor total o mucoperióstico.

Fig. | 3-70A

B. La movilidaddel coigajoestádetermtnada por las ncisiones y verticales por la cantidad de mucosa ncluida. Aproximadamente mm de 5 mucosaes una buenamed da para comenzan Se puedetomar como referencia ancho de el una hoja de bisturíBard Parkern" 15,que es oe ,+ mm.

Fig. | 3-70B

F

t22

R ATLADE oDoNroLaGiA ESTAURADoRA s

Fig. l3-70€

el se verticalmásalláde la líneamucogingival, Puededesplazar colgajo C. Al extenderla incisión mucosaalveolaL de de la aprovechando presencia fbras elásticas la apicalmente

Fig. | 3-70D

el para asegurar colgaioen su nuevaposiciónEl punto simplede encíaa encía, D. Suturainterrumpida fliodebesermásapica|queelmóvil'Paraadosarlaencíaa|diente,sesumaUnasuturasuspensoria' Véasecapítulo14,

7 . 4 . C O L G A I O R E P O S T C T O N A DCORONA,L O

Fig. l3-7 | A

F i g .| 3 - 7 l C

F i g .l 3 - 7 l B

A. lncisiones verticales másalláde a líneamucogingiva, internomuy delgado. Colgajopresentado Bisel B. en posición máscoronaria. Parapoder desplazarlo coronariamente preciso izar a incsión es uti subperióstica. págna478.c. suturadel colgajo. punto fijo debe ser máscoronarioque el co gdjo. Ver El

Fig. | 3-72A

Fig. | 3-72B

A. Colgajoreposicionado coronal. siones Inc vert cales. Suturas. B. Obsérvese colgajo el desplazado coronariamente.

524

R ArLAs E oDoNrotoGlA E5TAURADoRA D

Z=:L:"-c."9-!*qAr9,P'-ESI*1&4P*9---!3I9B4-LP^,E--E:I---F-F---9I.1-AIC

F i g .| 3 - 7 3 B

Fig. | 3-73A

de iniciales. Colgajo espesor B. A. Incisiones Parcial. protegeal hueso parciaL C. El lechode espesor de delgado la reabsorción, Fig. | 3-73C

F

i

CoLGNas 525

F i g .l 3 - 7 3 D

Fig. | r - l J h F r g .r 3-73E

F i g .t 3 _ 7 3 F

D. Preparación lecho.E. Desplazamiento del lateralpara cubrir el defecto.El colgajocubre el defecto, F. Curación.Defecto reparado. Paralos casosclínicos véasecapítulo8.

526

ArLAs EoDoNToLociA ESTAUR,4DoRA D R

7,5. CUÑA MESIAL.DISTAL
y Indicado para eliminar las bolsasen mesialo distal, especialmente dientesaislados últimos en
molafes.

En esteúltimo casose realizaante la presenciade tejidos abultados que cubren la tuberosidad o una almohadilla retromolar prominente.

Fig. | 3-74

que se continúan hacia mesial con y parale sobreel reborde Diseño lncisionessutura, de Inclsiones as de un bisel interno. distal necesario incisión En es una transversallasanteriores que actúe incisión a Dara re atante.

CoLGAlas 527

F i g .l 3 - 7 5 B

perpendicu al rebordeno A y B. La incisión ar permiteadegazar colgajo mantiene colchón y e el fibroso.

F i g .l 3 - 7 5 4

Fig. | 3-7óB

A y B. La ncisrón debe tener la inclnación
J

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LuÉalu.

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Fig. | 3-7óA

528

AlrAi DE oDo^lroroGiA REiTAURADoRA

En la cirugía a colgajo, la morfología interdentaria puede impedir a vecesel recubrimiento mucoso óptimo del hueso despuésde la cirugía, a pesar de realiza¡ un festoneadoprounciado de los colgajos de tejido blando. En dicha situación, la adaptación del colgajo puede versefacilitada por la eliminación del hueso no para reducir la dimensión vestibulolingual en las áreastnterútil, trazando surcosverticaleso canaletas dentarios, reduciendo el riesgo de exposición ósea,así como el de la nec¡osis isquémica de los colgajos mucosossin soportedebido a la deficienciade susmárgenes. pasiEl colgajo debiera esta¡ libre de tensionesdel complejo mucogingival, permitiendo descansar y el diente. vamenre sobre el hueso Si permanece ba.jo fuerzas tensionadasde desplazamiento, deben hacerseincisiones liberadoras o una incisión adicional que asegureel correcto posicionamiento y estabilización del colgajo por medio de la 5utura. Si un tirón seefectuarasobre la sutura y la fuerza de la musculatura que lo rodea, los músculos tnvay riablemente ganarán, las suturas se desgarrarán el colgajo serádesplazadoa un punto donde las fuerzassean contra¡restadas. En el caoítulo 14 nos referiremos a las distintas técnicas de sutura.

En las próximas páginas se podrán comparar los distintos pasosquirúrgicos entre técnicas resectivas (colgajo de Neumann y técnicas reconstructivas(Vidman modificado). En la página 529 se visualiza un breve resumen de las distintas técnicas y en las páginas srrbsiguientes se observaráun resumen gráfico sin texto, ya que las explicacionescorrespondientesfueron explicitadas a lo largo del capítulo.

CoLGAlas 529

Y COMPARACIÓN ENTRE TÉCNICAS RESECTTVAS RECONSTRUCTTVAS
Técnicas Resectivas Colgajo desplazado apical C. de Neumann Sin biselinre¡no Reconstructivas C. Widman modiffcado Con bisel interno

Objetivos

y Eliminar la paredblandade la bolsa Lograr acceso visibilidad Lograr un contorno gingivaladaptado Ganar inse¡ciónclínicay/o conjuntiva al hueso Obtener: ^l--.--i^^ -^i.-ti"l ^ Alarguede la coronaclínica nuevainserción, Mejorar situaciones clinicasparael mantenimi€nto con rellenoóseoo sin é1. Escasa encíainsercada Bolsas inftaóseas Estética A¡cho de enciainse¡¡ada
Zona donde se desea mantener 1aestética

Indicaciones

Contraindicaciones Tenerpresente

La de cualquiercirugía Biselinterno no más de I mm Encíafibrosa .lntracreücular .lnterproximal Biselinte¡no Int¡ac¡evicular Interproximal

Incisión Bisturí Bard. Parke¡ H o j a s1 l / 1 5

Horizontal

Con biselinterno o sin él Int¡acrevicular Interproximal 1 o 2, debensobrepasar LMG la

Vertical

una Eventualmente

Leaantarnie nto del coQaj o Pe¡iostótomo kpátula de Frers

Mucoperiósticoo mucoso

Mucoperióstico

Mucop€rióstico

Eliminadón del collar gingiual Tiatamiento de la sapetfcie Raspadores \la-rd o Ivory de Curetas Gracey PuntasMorse Instrumentalrotatorio Atondicionamiento d.ela supetfcie

Si se realizóa bisel interno Raspaje alisado y

No Raspaje alisado y

si
Raspaje alisado y

Acido círrico Tetraciclina EDTA

. Iactoresde crecimiento . P¡oteínas ia mat¡iz oer de esmálte

Tiatamiento dzl defecto óseo

Limpieza Ostectomla Osteoplascia Apical a la cresta ósea A nivel de la c¡esta ósea Primero incisiones verticales suspensoria Horizontales: Di¡€cta En ocho '

Limpieza Relleno RIG Preoperatoria Co¡onal ' Colchonero . Horizontal ' Vertical 15 días
Gana inserción

Peposición colgajo del

Cicatrización Nivel de inse¡ción

50-60 dias Se mantienela pérdidade inserción Se ganaencíainsertada

53O

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