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OBSTETRICIA I
8 vo. SEMESTRE
CNCER DE MAMA
NORMA Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2011, Para la prevencin, diagnstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiolgica del cncer de mama.
EPIDEMIOLOGIA
Las estimaciones de poblacin femenina de 40 y ms aos en Mxico para el ao 2005, fueron de 14'104,971 que representaban el 26.8% de la poblacin femenina total. Segn las estimaciones de la CONAPO para el ao 2010, este grupo ser de 16'778,929 con un porcentaje de 12.6% de los 40 a los 49 aos y de 13.6% de los 50 a los 69 aos. Para el ao 2020 las mujeres en estos grupos alcanzarn 22'545,450 con el 14.0% y 18.4%, respectivamente.
En las mujeres mexicanas, a partir del ao 2006, el carcinoma mamario se convirti en la primera causa de muerte por cncer.
Segn datos INEGI, en 2009 ocurrieron 4,964 decesos atribuibles al cncer de mama, lo que represent el 2% del total de defunciones ocurridas en mujeres
La tasa de mortalidad especfica para el ao 2009 en el grupo de mujeres de 40 a 49 aos de edad fue de 14.9 por 100 mil En las de 50 a 59 aos de edad de 29.1, en las mujeres de 60 a 69 de 37.0 y en las de 70 y ms aos de edad la mortalidad fue de 53.1 por 100 mil.
Se estima que la incidencia y la mortalidad seguirn aumentando debido al: Envejecimiento poblacional Los cambios en los patrones reproductivos A una mayor prevalencia de los factores de riesgo Los problemas para el acceso oportuno a la deteccin, el diagnstico temprano y el tratamiento adecuados.
DEFINICIONES
Cncer : tumor maligno en general que se caracteriza por prdida en el control de crecimiento, desarrollo y multiplicacin celular con capacidad de producir metstasis. Cncer invasor: tumor que se disemin ms all de la capa de tejido en la cual comenz y crece en los tejidos sanos que lo rodean.
Cncer de mama hereditario: condicin transmitida genticamente que incrementa el riesgo de cncer de mama
Mastografa o mamografa, al estudio radiolgico de las mamas, tomado con un aparato (mastgrafo) diseado especialmente para este fin, con el que podrn efectuar mastografas de dos tipos:
Mastografa de tamizaje: al estudio realizado para la deteccin temprana de cncer de mama a mujeres aparentemente sanas.
Mastografa diagnstica: al estudio realizado como parte de la evaluacin diagnstica por resultado de imagen sospechosa o en mujeres con sntomas clnicos de patologa mamaria sospechosa de cncer
Mastectoma, a la reseccin de tejido mamario con fines teraputicos que acorde a su extensin y elementos se clasifica en: Mastectoma subcutnea, a la reseccin del tejido mamario, dejando el pezn y la areola en su sitio. Mastectoma total (simple), a la reseccin de todo el tejido mamario, incluidos el pezn y la areola sin la reseccin de ganglios axilares. Mastectoma radical, a la reseccin total del tejido mamario con o sin msculos pectorales y la diseccin axilar completa.
DISPOSICIONES GENERALES
Las actividades de deteccin del cncer de mama, consisten en tres tipos de intervencin especfica que van dirigidos a la poblacin femenina de acuerdo con su grupo de edad o vulnerabilidad y son:
Una vez detectada una lesin sospechosa de cncer de la mama, la mujer debe recibir atencin oportuna y adecuada para el diagnstico y tratamiento
PREVENCIN
Prevencin primaria, a las medidas orientadas a evitar la aparicin de una enfermedad o problema de salud, mediante el control de los agentes causales y . factores de riesgo.
Prevencin secundaria, a las medidas orientadas a detener o retardar el progreso de una enfermedad o problema de salud ya presente en un individuo en cualquier punto de su aparicin.
Intervenciones los programas de deteccin precoz y tratamiento oportuno para limitar el dao
Prevencin terciaria, a las medidas orientadas a evitar, retardar o reducir la aparicin de las secuelas de una enfermedad o problema de salud.
Biolgicos: no son modificables Iatrognicos o ambientales: escapan al control de la poblacin De historia reproductiva: se asocian a beneficios en la salud reproductiva mayores que las posibles desventajas De estilos de vida: son modificables y se enfocan a promover las conductas favorables a la salud que disminuyan el riesgo de desarrollar cncer de mama.
2)
3)
4)
Sexo femenino Envejecimiento, a mayor edad mayor riesgo Historia personal o familiar de cncer de mama en madre, hijas o hermanas.
Vida menstrual de ms de 40 aos (menarca antes de los 12 aos y menopausia despus de los 52 aos) Densidad mamaria Ser portador conocido de los genes BRCA1 o BRCA2
Antecedentes de hallazgos de hiperplasia ductal atpica, imagen radial o estrellada, as como carcinoma lobulillar in situ por biopsia.
Nuligesta
Alimentacin rica en carbohidratos y baja en fibra. Dieta rica en grasas tanto animales como cidos grasos.
PROMOCIN DE LAS CONDUCTAS FAVORABLES A LA SALUD PARA LA PREVENCIN DEL CNCER DE MAMA
Dieta rica en frutas y verduras y baja en grasas animales. Aumentar el consumo de fibra diettica (cereales integrales, frutas y verduras cocidas). 30 a 60 minutos de actividad fsica todos los das de la semana Consumo de cido flico. Un factor protector del cncer de mama es amamantar, por lo que debe incluirse entre las ventajas la promocin de la lactancia materna.
Debe incluir a la autoexploracin, el examen clnico y la mastografa. La autoexploracin se debe recomendar a partir de los 20 aos. La tcnica de autoexploracin debe incluir la informacin sobre los sntomas y signos del cncer de mama El examen clnico debe ser practicado anualmente, a partir de los 25 aos por personal de salud. La informacin para promover la deteccin en la poblacin femenina debe enfatizar que el cncer de mama puede ser tratado con xito cuando se diagnostica a tiempo
EL
DIAGNSTICO PRESUNTIVO DE PATOLOGA MAMARIA MALIGNA SE PUEDE ESTABLECER POR LOS SIGUIENTES SIGNOS CLNICOS :
Ndulo slido, irregular de consistencia dura, fijo a planos profundos Cambios cutneos evidentes (piel de naranja, retraccin de la piel, lesin areolar que no cicatriza a pesar de tratamiento) Zona de sistematizacin en el tejido glandular, focalizado a una sola mama y regin Secrecin serosanguinolenta Crecimiento ganglionar supraclavicular axilar o
En mujeres de 70 aos y ms se realizar como parte del seguimiento de mujeres con antecedente personal de cncer de mama y por indicacin mdica. La mastografa ser de acceso gratuito, de acuerdo con la condicin de aseguramiento. El resultado del estudio de mastografa de tamizaje debe reportarse de acuerdo con la ltima clasificacin de BIRADS
CLASIFICACIN BIRADS
El sistema BIRADS se adecua a los informes de mamografa. El mismo puede tambin usarse en los informes ecogrficos y de resonancia magntica
FIBROADENOMAS
Es la lesin tumoral ms frecuente de la mama. Se observa principalmente en mujeres menores de 30 aos como un ndulo generalmente nico, elstico, desplazable, indoloro, muy bien delimitado.
Macroscpicamente es blanco, granuloso o fasciculado, mide entre 1 y 4 cm.; puede presentar foquitos calcificados, hialinos, mixoideos o qusticos en forma excepcional.
Figura Papiloma (adenoma) de los conductos (hiperplasia epitelial intraductal). Un eje conjuntivo-vascular revestido por epitelio normotpico crecre en el lumen de un conducto
Un fibroadenoma se compone de tejido de glndula mamaria y tejido que ayuda sostener a ste
SNTOMAS
Los fibroadenomas por lo regular son tumores o protuberancias solas, pero aproximadamente del 10 al 15% de las mujeres tienen varias
Las protuberancias pueden ser: Fcilmente movibles bajo la piel. Firmes. Indoloras. Elsticas. Tienen bordes lisos y bien definidos.
MTODOS DE DIAGNOSTICO
La palpacin mamaria junto a la ecografa constituyen el mejor mtodo de diagnstico y de control de estos tumores benignos en mujeres menores de 35-40 aos.
ECOGRAFA
Una ecografa de seno usa ondas sonoras para formar una imagen de los tejidos que se encuentran dentro del seno. Puede mostrar todas las zonas del seno, incluida la zona ms cercana a la pared torcica.
Una ecografa de seno se usa para ver si un bulto en el seno est lleno de lquido (un quiste) o si es un bulto slido
MAMOGRAFA
Es una radiografa de las mamas que se utiliza para encontrar tumores y para ayudar a establecer la diferencia entre enfermedad no cancerosa(benigna) y cancerosa (maligna).
TRATAMIENTO
Si una biopsia indica que el tumor es un fibroadenoma, ste puede dejarse en el lugar o extirparse.
Resultados anormales en las biopsias. Se presenta dolor u otros sntomas. Hay preocupacin o inquietud respecto al cncer.
SARCOMAS
Ocurren en la mama, aunque rara vez, fibrosarcomas, liposarcomas, osteosarcomas, angiosarcomas y otros tumores no epiteliales malignos. Los sarcomas mamarios primarios son tumores mesenquimatosos infrecuentes que suponen entre el 0,2 y el 1% de todas las neoplasias mamarias malignas
SIGNOS Y SNTOMAS
Nodulo grande , indoloro y mvil son de mayor tamao de 5 a 6 cm(intervalo de 2 a 40cm) secrecin por el pezn retraccin del pezn cambios cutneos
Dentro de la mama hay uno muy caracterstico que es el llamado Tumor Fillodes de la mama, se llamaba tambin antiguamente Citosarcoma Fillodes mamario. Su tamao promedio es mayor que el del fibroadenoma y, sobrepasa los 8 cm de dimetro.
TRATAMIENTO
Mastectoma con diseccin axilar Reseccin local amplia sin diseccin axilar, similar al tratamiento de los sarcomas de partes blandas
CARCINOMA
El carcinoma mamario es el carcinoma ms frecuente en la mujer. La mayora, cerca del 75%, se observa despus de los 40 aos de edad.
Macroscpicamente, se presenta como una masa firme, de tamao variable, granulosa, de color blanco, seca, con pequeas estras o puntos de aspecto cretceo
Su contorno puede ser policclico o infiltrante. El tipo mucoso (o gelatinoso ) es brillante y de l puede escurrir material filante
SIGNOS Y SNTOMAS
Tumoraciones que son duras, tienen bordes irregulares y generalmente no duelen. Cambio en el tamao, forma o textura de las mamas o el pezn. Secrecin de lquido proveniente del pezn, que puede ser sanguinolento, de claro a amarillento o verdoso, y lucir como pus.
MTODOS DE DIAGNOSTICO
Resonancia magntica Ecografa para mostrar si la tumoracin es slida o llena de lquido Biopsia de mama Tomografa computarizada para ver si el cncer se ha diseminado Mamografa
CARCINOMA DUCTAL
Es el cncer de mama ms comn. Se origina en las clulas que recubren los conductos mamarios, conocidos tambin como epitelio de los conductos mamarios.
A) Ductal
CARCINOMA LOBULILLAR
Constituye el 10% de los carcinomas; en su forma in situ es frecuente, tpicamente multifocal y bilateral. Parece que puede mantenerse en estas condiciones por largo tiempo; no determina la formacin de un ndulo palpable, por lo que su presencia es detectada generalmente por una mamografa en un examen de rutina.
Al microscopio se reconocen clulas redondas, regulares, sin grandes atipias, que distienden los conductos que ocupan; no hay inflamacin, focos necrticos ni aumento del componente conjuntivo
Carcinoma lobulillar in situ. Las clulas neoplsticas muestran escasa atipa y rellenan el lumen de los canalculos grandulares.
Carcinoma lobulillar infiltrante. Infiltracin tumoral del estroma por clulas neoplsticas aisladas u ordenadas en filas de indios.
Las clulas cancerosas anormales salen de los conductos para invadir otros tejidos mamarios. Estas clulas invasoras tambin pueden diseminarse a otras partes del cuerpo. El carcinoma ductal infiltrante (CDI) es la forma ms frecuente de cncer de mama invasiva constituyendo un 80% de todos los casos y se caracteriza por ser una masa o tumoracin con lmites no bien delimitados
DIAGNOSTICO
En la mamografa aparece con bordes mal constituidos y tejido graso con reas de necrosis y hemorragia que pueden aparecer como calcificaciones
En el examen fsico, la tumoracin tiene una constitucin ms rgida o firme que las lesiones benignas del seno
Bajo el microscopio, las clulas cancerosas invaden y reemplazan los tejidos circundantes normales.
TRATAMIENTO
Comienza con la extirpacin de la masa principal del tumor y el tomar muestras de los ganglios linfticos. La terapia suele ser adyuvante con una combinacin de quimioterapia, radioterapia, y terapia hormonal.
CARCINOMA LOBULILLAR
INFILTRANTE
Las clulas cancerosas que se originaron en los lobulillos de la mama se diseminan a otros tejidos mamarios cercanos. Entre el 10% y el 15% de los tumores de mama son de este tipo. Este carcinoma es ms difcil de detectar a travs de una mamografa.
Con frecuencia, el carcinoma lobulillar infiltrante puede encontrarse en ms de una regin del mismo seno (multicntrico) o bien en ambos senos (bilateral).
las caractersticas mastogrficas del carcinoma lobulillar infiltrante son imgenes con densidad asimtrica y, en ocasiones, la distorsin del parnquima no muestra una masa obvia. Debido a la baja densidad que tiene este tipo de lesin mamaria, los tumores son difciles de detectar
Vistas al microscopio, las clulas de este tumor son pequeas, con ncleos regulares y redondos y con nuclolos discretos.
CARCINOMA INFLAMATORIO
Es un cncer poco comn, tan slo representa un 1% del total de los tumores cancerosos de la mama. Es agresivo y de rpido crecimiento
Hace enrojecer la piel del seno y aumentar su temperatura. La apariencia de la piel se vuelve gruesa y pueden aparecer arrugas y protuberancias
se deben al bloqueo que producen las clulas cancerosas sobre los vasos linfticos.
DIAGNOSTICO
Ecografa de las mamas para mostrar si la tumoracin es slida o llena de lquido Biopsia de mama: guiada por ecografa Mamografa para ayudar a identificar tumoracin o protuberancia mamaria la
TRATAMIENTO
La quimioterapia es el primer tratamiento que se administra a pacientes con cncer inflamatorio de seno. El propsito de la quimioterapia es controlar o destruir las clulas cancerosas, inclusive las que se han diseminado a otras partes del cuerpo.
Despus de la quimioterapia, es posible someterse a ciruga o a radioterapia de la pared torcica cuando est presente el cncer inflamatorio de seno. El propsito de la ciruga es extraer el tumor del organismo el propsito de la radioterapia es la destruccin de las clulas cancerosas que hayan quedado.
Es el tipo ms comn de cncer de mama no invasivo. El cncer comienza dentro de los conductos lcteos, carcinoma se refiere a cualquier cncer que comienza en la piel u otros tejidos (incluyendo tejido mamario) que cubren o revisten los rganos internos, y la frase in situ significa en su lugar original.
El CDIS se denomina no invasivo debido a que no se propaga fuera del conducto lcteo hacia otros tejidos mamarios circundantes normales. El CDIS no pone en peligro la vida, pero padecer CDIS puede aumentar el riesgo de desarrollar un cncer de mama invasivo ms adelante.
Afeccin no invasora en la cual se encuentran clulas anormales en el revestimiento de un conducto de la mama. Las clulas anormales no se han diseminado fuera del conducto hacia otros tejidos en la mama. En algunos casos, el carcinoma ductal in situ se puede transformar en cncer invasor y diseminarse hasta otros tejidos aunque, por ahora, no se sabe cmo predecir cules lesiones se volvern invasoras.
Las clulas cancerosas anormales se encuentran nicamente en el epitelio de los conductos mamarios y no se han extendido a otros tejidos de la mama.
SIGNOS Y SINTOMAS
*Tumores mamario Tumoraciones en las axilas que son duras, tienen bordes irregulares y generalmente no duelen. Cambio en el tamao, forma o textura de las mamas o el pezn. Secrecin de lquido proveniente del pezn, que puede ser sanguinolento, de claro a amarillento o verdoso, y lucir como pus.
TRATAMIENTO
Ciruga para preservar la mama radioterapia, con tamoxifeno o sin este. Mastectoma total, con tamoxifeno o sin este.
Es una rea o varias reas de crecimiento celular anmalo que aumentan el riesgo de que una persona desarrolle cncer de mama invasivo ms adelante. Lobular significa que las clulas anmalas comienzan a crecer en los lobulillos, las glndulas productoras de leche ubicadas en los extremos de los conductos mamarios. En realidad, el CLIS es una seal de que la persona presenta un riesgo mayor al promedio de padecer cncer de mama en el futuro.
DIAGNSTICO Tradicionalmente el CLIS se diagnostica luego de una biopsia realizada en la mama por algn otro motivo, como un resultado anormal de una mamografa o la presencia de un bulto mamario sospechoso
Biopsia de aspiracin con aguja fina: se inserta una aguja hueca muy pequea en la mama. Se extrae una muestra de las clulas y se las analiza con un microscopio. Este mtodo no deja cicatrices.
Biopsia incisional: durante una biopsia incisional, se extrae una pequea porcin de tejido para analizarlo.
Biopsia excisional: en una biopsia excisional, se intenta extraer de la mama la totalidad del bulto con tejido presuntamente afectado.
SISGNOS Y SINTOMAS Dolor seo Dolor o molestia en las mamas lceras cutneas Hinchazn de un brazo (prximo a la mama con cncer) Prdida de peso
El tratamiento del carcinoma lobular in situ (CLIS) *Biopsia para diagnosticar el CLIS seguida de exmenes regulares y mamogramas regulares a fin de detectar cambios *Tamoxifeno para reducir de cncer de mama. el riesgo de padecer
Mamograma: las mujeres de 40 aos en adelante deben hacerse un mamograma de deteccin al ao, y deben seguir sometindose a esta prueba mientras estn en buen estado de salud. .
Examen clnico del seno: las mujeres de 20 a 39 aos de edad deben someterse a un examen clnico de los senos como parte de un examen peridico de salud,
Autoexamen de los senos: esta una opcin para las mujeres a partir de los 20 aos de edad.
DIAGNOSTICO
Toda persona con sospecha de patologa mamaria maligna por exploracin clnica o mastografa, debe recibir una evaluacin diagnostica.
EVALUACIN DIAGNOSTICA
VALORACIN CLINICA. ESTUDIOS DE IMAGEN BIOPSIA En un servicio especializado de patologa mamaria que cumpla con la normatividad correspondiente.
EQUIPO
MASTOGRAFO: Que cuente con los aditamentos para el dx (rejilla fenestrada, magnificador, paletas de compresin) y en caso de realizar biopsia, extereotaxia digital o analgica calibrada.
ULTRASONIDO
Este tiene que ser especficamente con alta resolucin con transductor lineal de alta frecuencia igual o mayor a 7.5 MHz.
REVELADORAS Y NEGATOSCOPIO
Estos sin los principales digitalizadores de imagen, con las caractersticas a las que se refiere la NORMA OF y configuracin especificas.
PERSONAL
El personal tcnico de radiologa debe tener capacitacin especifica para realizar mastografa Dx. Supervisada en corso en duracin mnima de 2meses . Reconocimiento oficial por la institucin de salud.
VALORACIN
HISTORIA CLINICA: Completa con investigacin de factores de riesgo de cncer de mama. EXAMEN FISICO: Completo con nfasis en las glndulas mamarias y zonas linfoportadoras (ganglios axilares y suprarrenales).
DX ANATOMOPATOLOGICO
En los casos probables de cncer de mama por imagen o valoracin clnica, la conformacin Dx requiere la toma de tejido para estudio Histopatolgico mediante una biopsia.
DX HISTOPATOLOGICO
Debe preferir la obtencin de la biopsia del tumor primario por procedimientos no quirrgicos de invasin mnima que permitan un diagnostico definitivo y la referencia mxima que permitan un Dx definitivo y la referencia rpida al Tx.
REPORTE HISTOPATOLOGICO
Datos generales del paciente. Fecha de la toma de la biopsia. Tipo de biopsia, localizacin en la mama e identificacin de la misma. Grado nuclear Invasin vascular o linftica.
IMAGENOLOGIA
Las indicadas para la realizacin del estudio de ultrasonido se debern realizar de acuerdo a la norma, Requisitos tcnicos para las instalaciones tcnicas para los equipos y proteccin radiolgica en establecimientos de Dx mdicos con los Rayos X.
CLASIFICACIN TNM
CLASIFICACIN TNM
El sistema TNM es una estrategia para agrupar a las pacientes con respecto a su pronstico. Adems, se pueden formular decisiones teraputicas, en parte de acuerdo a su categora, respecto a su clasificacin linfonodal, presencia de RH en el tejido tumoral, condicin menopusica y estado general de la paciente.
T tumor local N ganglios M metstasis De la combinacin de estas tres dimensiones, segn estn o no afectadas y segn sea el tamao o nmero de la afectacin, surgen numerosas combinaciones que conocemos como diagnstico de extensin de la enfermedad y que se clasifica mediante el TNM o los estadios. En general, se utiliza la clasificacin en estadios. *El estadio indica como el cncer de mama se ha extendido dentro de la mama, a los tejidos cercanos y a otros rganos. *El estadio del cncer es uno de los factores ms importantes a considerar para seleccionar el tratamiento.
Las decisiones teraputicas del cncer de la mama se deben formular de acuerdo con:
Condiciones
generales de salud de la paciente Etapificacin de la enfermedad Estado hormonal de la mujer Recursos humanos y materiales con que se cuente Considerando la voluntad y libre decisin de la paciente.
CLINICO
Ciruga, Radioterapia, Quimioterapia Hormonoterapia.
De ellos, la ciruga y la radioterapia tienen una accin local en la quimioterapia y la hormonoterapia su accin es sistmica.
Se debe tener el diagnstico previo de cncer documentado con la clasificacin histopronstica de Scarff-Blomm- Richardson. El tratamiento debe ser realizado por personal mdico especializado
El manejo del cncer mamario es multidisciplinario. Se debe contar con la infraestructura necesaria para brindar una atencin integral
TRATAMIENTOS QUIRURGICOS
Radioterapia (complementaria o paliativa), Quimioterapia (neoadyuvante, adyuvante y paliativa) Hormonoterapia (adyuvante y paliativa).
La lesin no palpable es un hallazgo radiolgico que muestra imagen sospechosa de malignidad que se aprecia en una mastografa de mujer asintomtica, donde el examen fsico intencionado de las glndulas mamarias es normal.
a) Evaluacin mamogrfica. b) Estudio radiogrfico transoperatorio de la pieza quirrgica que confirme que la lesin ha sido extirpada. c) Descripcin patolgica. d) Estudio de mastografa de control que confirme la desaparicin de la lesin. e) Se debe realizar una nueva intervencin y evaluacin para tomar la decisin sobre el tratamiento.*
La decisin teraputica se realiza con base en: Tamao tumoral, Mrgenes tumorales, Subtipo histolgico y grado de diferenciacin celular Patrn de calcificaciones. Los procedimientos a emplear son: Escisin local amplia, Escisin local ms radioterapia ms hormonoterapia Mastectoma total.
El carcinoma lobular in situ (Tis), es un factor de riesgo para desarrollar un carcinoma invasor; una vez establecido el diagnstico por histopatologa requiere slo de una vigilancia clnica y radiolgica rigurosa.
El tratamiento radical es la mastectoma radical modificada. Indicaciones para el tratamiento radical. radical *Preferencia de la enferma por ese mtodo posterior a una informacin completa. *Multicentricidad clnica y o radiolgica *Tamao tumoral mayor de 3 cm de dimetro *Relacin mama-tumor desfavorable, *Componente intraductal extenso mayor del 25%
*Enfermedad de Paget *Cncer mamario y embarazo de primero o segundo trimestre *No contar con radioterapia postoperatoria *Antecedentes de radiacin *Enfermedades de la colgena.
Indicaciones para el tratamiento conservador. conservador. *Tumor primario no mayor de 3 cm, *No haber multicentricidad clnica o radiolgica, *No existir microcalcificaciones ni otros signos radiolgicos *Que el tumor no contenga un componente intraductal extenso mayor del 25% *Que exista una relacin mama-tumor favorable *Que no coexista con enfermedades de la colgena
Contraindicaciones relativas: *Tumor central *Enfermedad de Paget. Las indicaciones de la radioterapia postoperatoria en estadios I y II se deben utilizar como complemento de ciruga conservadora. Despus de la mastectoma radical deben efectuarse los siguientes procedimientos: *Cuando el tumor primario est localizado en rea retroareolar o cuadrantes mediales y la pieza quirrgica mostr ganglios metastsicos axilares, se da: *Irradiacin sobre la cadena linftica mamaria interna.
Si el tumor primario es mayor de 4 cm, se da: Irradiacin a hueco supraclavicular Si el tumor primario es de ms de 4 cm, hay ms de 4 ganglios axilares positivos, hay ruptura de cpsula de ganglio con invasin a grasa axilar, tiene invasin cutnea o de la fascia del pectoral, existe permeacin tumoral de linfticos drmicos, los tumores son multicntricos y el tumor est cercano al borde o lecho quirrgico, se da: Ciclo mamario completo
Este tratamiento (adyuvante) se aplica a la paciente que fue tratada inicialmente con ciruga, y en la cual existe la posibilidad de recurrencia o recada local o enfermedad metastsica a distancia (esto determinado por factores pronstico). La quimioterapia, en trminos generales, se debe recomendar en las mujeres menores de 50 aos. En pacientes mayores de 50 aos con una alta posibilidad de recurrencia, se recomienda el uso de quimio y hormonoterapia secuencial. La hormonoterapia se debe recomendar cuando existen receptores hormonales positivos en el tumor independientemente de la edad.
Se considera a esta entidad como una enfermedad neoplsica maligna locorregionalmente avanzada (mama y rea de linfoportadores), y donde en los estudios clnicos y de extensin de gabinete no ha sido posible detectar enfermedad metastsica a distancia, y en la que las recurrencias locales o regionales y enfermedad metastsica a distancia es muy alta.
En el tratamiento de este estadio se debe utilizar la combinacin de ciruga, radioterapia, quimioterapia y hormonoterapia, la secuencia de la administracin de dichos tratamientos dependen de: a) La etapificacin de la enfermedad. b) La respuesta que presente el tumor al tratamiento inicial. c) Los recursos humanos y materiales.
Se considera a estas pacientes portadoras de enfermedad diseminada. La finalidad del tratamiento en este estadio es paliativa, y el objetivo es combatir los sntomas y proporcionar una calidad de vida aceptable. El tratamiento inicial es sistmico. Hormonoterapia si el tumor posee receptores hormonales; si el volumen tumoral es pequeo, no hay enfermedad visceral y la evolucin es lenta.
Quimioterapia si el tumor no posee receptores hormonales, un gran volumen tumoral, hay enfermedad visceral y el crecimiento tumoral es rpido. Ciruga paliativa sobre el tumor primario y/o las metstasis. Radioterapia paliativa en metstasis seas y en sistema nervioso central.
El interrogatorio minucioso y el examen clnico detallado de las glndulas mamarias, en la consulta prenatal, son fundamentales para establecer el diagnstico. Ante la sospecha de un tumor mamario que coincida con un embarazo, la paciente debe ser canalizada a un centro especializado para su manejo Una vez confirmado el diagnstico de cncer se debe manifestar la etapa en que se encontr, como se realiza en la paciente no embarazada.
Hay limitacin para el uso de estudios de extensin como el rastreo seo; si se considera necesario realizar la telerradiografa del trax, ultrasonido heptico y la mastografa, debe ser con la adecuada proteccin del producto.
El tratamiento depende de dos factores: a) etapa clnica b) edad gestacional. En trminos generales, se maneja de la misma forma que la mujer no embarazada, teniendo en cuenta que:
a) No debe recibir tratamiento con radiaciones ionizantes mientras est embarazada, conforme a lo establecido en el Apndice normativo I. b) Si amerita tratamiento con citotxicos, stos no deben administrarse durante el primer trimestre del embarazo, y no se deben emplear esquemas de quimioterapia que contengan taxanos, metotrexato y/o agentes alquilantes, por lo que se deber seguir el tratamiento como lo establece el Apndice normativo J. c) Es necesario el concurso de un grupo multidisciplinario. d) No se debe recomendar la interrupcin del embarazo, ya que el pronstico de la paciente no mejora en cuanto a la sobrevida.
QUIMIOTERAPUTICOS
FRMACO DOSIS TOXICIDAD AGUDA TOXICIDAD RETARDADA
Nausea y vomito
1.5 mg/m2 IV (mximo 2 mg a la semana) 130 a 170 mg/m2 a lo largo de 24 hrs cada 3 a 4 semanas
Ninguna
Debilidad, leo paralitico, depresin de medula sea, alopecia Depresin de la mdula sea, neuropata sensitiva perifrica
paclitaxel
FRMACO
DOSIS
TOXICIDAD AGUDA
TOXICIDAD RETARDADA
Antimetabolicos Metotrexato
2.5 a 5 mg/da VO 1 o 2 veces por semana 15 mg/kg/da IV por5 das en infusin por 24 hrs.
Ninguna
Diarrea, depresin de medula sea con leucopenia y trombocitopenia Nauseas, mucositis , diarrea, depresin de medula sea, neurotoxicidad
fluorouracilo
Ninguna
20mg/da VO
Nauseas y vomito
Retencin de lquidos, edema, eventos tromboembolico hiperplasia endometrial Retencin de lquidos, hipertensin, diabetes, aumento de susceptibilidad a las infecciones
ninguna