CENSO NACIONAL DE RECURSOS HUMANOS DEL MINISTERIO DE SALUD PBLICA 2010

FORMULARIO N

INSTRUCCIONES:
Escriba con letra clara y legible. Procure entregar el formulario con toda la informacin completa, el mismo da

PROVINCIA PARROQUIA
TELEFONO INSTITUCIONAL

1. DATOS GENERALES CANTON AREA DE SALUD No. CELULAR

CIUDAD
NOMBRE DE LA UNIDAD OPERATIVA O LUGAR DE TRABAJO

E MAIL

APELLIDO PATERNO
FECHA DE NACIMIENTO (da/mes/ao)

2. DATOS PERSONALES APELLIDO MATERNO ESTADO CIVIL

GRU PO SANGU IN EO Y FACT OR RH

NOMBRES
FECHA DE INGRESO ( da/mes/ao) AL SECTOR PUBLICO / AL MSP

No. CEDULA DE IDENTIDAD

NO MBRAM IENT O
PROVISIONAL DE F I N I T I V O

No. AFILIACION AL IESS

PROGRAMA QUE FINANCIA EL CONTRATO

NIVEL DE INSTRUCCION
SALA RIO

CON TRATO

NOMINA L

PUESTO

FUNCIO N Q UE HORARIO DE TRABAJO DESEMPLEA

_____________
TIEMPO DE SERVICIO INSTITUCIONAL SU CARGO PERTENECE A QUE DEPENDENCIA/DIRECCION O PROCESO ACTUALMENTE TRABAJA EN QUE DEPENDENCIA/DIRECCION O PROCESO

AOS

MESES

3. FORMACIN PROFESIONAL TTULOS PROFESIONALES DE TERCER NIVEL (Inicie por el ms reciente)

Ttulo

Universidad Instituto Superior

Ciudad

# de registro CONESUP

Fecha de graduacin (da/mes/ao)

4.TTULOS DE POSTGRADO (Inicie por el ms reciente)

Nombre del postgrado

Universidad Instituto Superior

Ttulo obtenido (*)

# de registro CONESUP

Fecha de graduacin (da/mes/ao)

(*) Phd Philosopical Doctor; M.Sc Maestra; Esp. Especialidad; Dip. Diplomado

1 RRHH/RL/15-09-2010

5.DOCENCIA UNIVERSITARIA ACTUAL

NOMBRE DE LA INSTITUCION
T IPO DE N OMBRAM IE NTO O CON TRATO

CATEDRA

HORAS POR SEMANA

ESTABLECIMIENTO

6. ESTUDIOS ACTUALES TITULO A OBTENER

NIVEL ACTUAL

Describa cargos inmediatos anteriores a su cargo actual, desempeados dentro o fuera de la Institucin . INSTITUCION / EMPRESA PUESTO FECHAS (Ao/ Mes / Da) INGRESO SALIDA CIUDAD

7. EXPERIENCIA LABORAL

Describa aquella formacin complementaria ms relevante (mayores a 32 horas) recibida en los ltimos tres aos y que est directamente vinculada al desempeo de su funcin actual (si corresponde)
Nombre del evento Institucin que imparti la formacin
(d a /me s/ao

8.CAPACITACION

Fecha

No. horas

Ciudad/ Pas

FECHA: da

mes

ao

FIRMA DEL ENCUESTADO:

Verifique que la informacin este completa y sea correcta Entregue inmediatamente a la autoridad responsable de recursos humanos o a la persona designada en su institucin, quien consolidar todos los formularios en el plazo establecido. GRACIAS POR SU COLABORACION

2 RRHH/RL/15-09-2010