Historia Clnica. 1. Ficha de Identificacin Nombre ______________________________________ Edad____ Sexo _____ Nacionalidad _________________ Edo.

Civil ____________ Ocupacin_________________________ Lugar de Origen ________________ Lugar de residencia__________________ Domicilio __________________________________________ ___Persona responsable _______________________________ Religin _____________ Fecha de nacimiento_____ ____ ____ telefono______________________ Escolaridad: 2. Antecedentes a) Heredo Familiares ninguno abuelos, padres, hermanos, tios Tuberculosis Diabetes Mellitus Hipertensin Carcinomas Cardiopatas Hepatopatas Nefropatas Enf.endocrinas (tiroides) Enf. infectocontagiosas Epilepsia

hijos,

conyuges,

Enf. Broncopulmonares (Asma) Enf. Hematolgicas Sfilis Neurologicas mentales Personales No patolgicos Alimentacin (cantidad y frecuencia en el consumo de alimentos por semana: Leche__x__ carne_______res_____pollo______ cerdo__x__, huevo__X__, verduras___X__frutas__x__cereales__x__ leguminosas________________________________ ____________________________ refresco__x__ comida chatarra________________ Habitacin: tipo de vivienda: jacal ( ) departamento ( ) vecindad ( ) casa sola( ); distribucin de la vivienda: nmero de cuartos_______ todos los servicios: si ( ) no ( )_____________ nmero de personas por habitacin___ convivencia con animales si ( ) tipo________ nmero___ no ( ) higiene de la vivienda iluminacin si ___ no___ ventilacin si ___ no___ bao intra___ o extradomiciliario___, individual___ o compartido____.

Hbitos personales. bao ___________defecacin ___________ lav. dientes ___________ cambio de ropa________ Ocupacin Actual_________aos_____ condicion de trabajo_________ horas que labora higiene laboral _____________exposicion a factores de riesgo__________ ocupacion previa_____________ aos_____ condicion de trabajo_________ higiene laboral _____________exposicion a factores de riesgo__________ Pasatiempos descanso_____ deportes______pasatiempos_____vacaciones_____ _____ Inmunizaciones ___________ ________________ Gineco obsttricos Menarca _______________ inicio de vida Sexual activa ________________ Ritmo Menstrual (f/d/c)__________________FUM ____________________ # de parejas _______________FPP __________________ papanicolao_____________ # de embarazos _____________ Partos __________ Menp _______________ Clim _______________ Abortos ____________ Cesreas ____________ Mtodo Anticonceptivo __________________ lactancia_________

Ant andrologicos: circuncisin____________criptorquidia_________po luciones nocturnas____ inicio de vida sexual activa_______ # de parejas __________ VSA_________ ETS si ( ) ________ ___ no ( ) andropausia_________

Personales Patolgicos Enf. Infecciosas de la infancia _____________________________ Tb , Enf. exantematicas, enf cronico degenerativas, Fiebre Tifoidea, Salmonelosis, Neumonas Paludismo Parasitosis, Enf. Alrgicas Pad. Articulares Intervenciones Quirrgicas ______________________________ Hosp___________________________________________ ___ Traumatismos (acc) ___________________________________ Perdida del conocimiento ________________________________ Intolerancia a medicamentos _____________________________

Transfusiones ______________ Convulsivos Tabaquismo (cig/da/aos) _______________________ Alcoholismo (beb/frec) ______________________ Toxicomanas (esp/da/aos) __________________ Padecimiento actual: Motivo y circunstancia de la consulta. Sntoma o molestia principal (semiologa, fecha y modo de inicio, causa real o aparente, evolucin, estado actual). Sntomas o molestias acompaantes (semiologa, fecha y modo de inicio, causa real o aparente, evolucin, estado actual). Estudios paraclnicos realizados. Resultados: Teraputica empleada. Resultados: INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Aparato respiratorio. Tos: si ( ) inicio ________ caracteristicas_______________________________ no ( ) expectoracin si ( ) inicio ________ caracteristicas_______________________ no ( ) Disnea si ( ) inicio ________ caracteristicas_____________________________ no ( ) dolor torcico si ( ) inicio ________ caracteristicas________________________ no ( ) hemoptisis si ( ) inicio ________ caracteristicas__________________________ no ( )

cianosis: si ( ) inicio ________ caracteristicas____________________________ no ( ) vomica: si ( ) inicio ________ caracteristicas____________________________ no ( ) alteraciones de la voz si ( ) inicio ________ caracteristicas__________________ no ( ) rinorrea: si ( ) inicio ________ caracteristicas______________________________ ____ no ( ) rinolalia si ( ) inicio ________ caracteristicas______________________________ ____ no ( ) epistaxis si ( ) inicio ________ caracteristicas______________________________ ___ no ( ) sibilancias audibles a distancia. si ( ) inicio ________ caracteristicas______________ no ( )

Aparato digestivo. Halitosis boca seca masticacin, disfagia(odino), pirosis, nausea, vomito, dolor abd, meteorismo, flatulencias, constipacin, diarrea, rectorragia, melenas, pujo, tenesmo, coluria, hambre, apetito, eructos, distensin abdominal, hematemesis,, caractersticas de la heces fecales, esteatorrea, pujo, tenesmo, prurito anal. Aparato cardiovascular. Disnea, tos (seca. prod.), hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones, cianosis edema y manifestaciones perifericas (acfenos, fosfenos, sncope, lipotimia, cefalea, etc

Aparato Urinario. Alteraciones de la miccin (poliuria, anuria, polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria, disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis, incontenincia) caracteres de la orina (volumen, olor, color, aspecto) dolor lumbar, edema renal, hipertensin arterial, datos clnicos de anemia. Aparato genital. Criptorquidia, fimosis, funcin sexual. Sangrado genital, flujo o leucorrea, dolor ginecolgico, prurito vulvar. Sistema endocrino. Bocio, letargia bradipsiquia (lalia), intol. calor/frio, nerviosismo, hiperquinesis, carac. sexuales, galactorrea, amenorrea, ginecomastia, obesidad, ruborizacin Sistema nervioso. Parestesias en extremidades superiores e inferiores. Disminucin de agudeza visual, disminucin del olfato, somnolencia diurna Sistema musculoesqueletico Dolor en articulacin coxofemoral y rodillas. Dolor plantar. Piel y anexos. Coloracin, onicomicosis EXPLORACIN FSICA T. 150/ A. 90 PU 90/ LS min F. 90/ C. min F. 22/ R. min TE 36. MP 4C

O PE 113. SO 5/kg TA 1.6 LL 3/m A 42k I.M g/m .C. 2 I.C 1.4 .C.

CABEZA.- Crneo normocfalo sin exostosis ni endostosis de cabello bien implantado de distribucin normal, graso y adelgazado. CARA.- Aumento en el dimetro transversal, frente untuosa, con arrugas escasas, cejas simtricas, poco pobladas y bien implantadas. Globos oculares de tono normal. Conjuntivas bien hidratadas. Pupilas circulares, simtricas e isocricas, con reflejo fotomotor y consensual presentes, motomotor normal, fondo de ojo proliferacin de nuevos vasos sanguneos en ambos. NARIZ.- Central, recta, con orificios permeables, mucosa hipermica, no distingue olores adecuadamente. OREJAS.- Simtricas con pliegues normales conducto auditivo externo permeable. BOCA.- Central, grande, labios gruesos de movimientos normales, cavidad oral con encas hipermicas con aumento de volumen, dientes con movimiento leve y caries de diversos grados, lengua de forma y tamao normal de aspecto saburral, orofaringe hipermica, con ausencia de amgdalas.

CUELLO.- Corto, aumentado de volumen a expensas de panculo adiposo, trquea central movible, se encuentran ganglios submaxilares palpables de 1x 1x 1 cm sobre eje mayor renitente, mvil; pulso carotdeo homcroto y sincrnico con pulso radial. TORAX.- Brevilneo, ensanchado en sus bases, piel de color y aspecto de acuerdo al resto del cuerpo, glndulas mamarias la izquierda con ligera ptosis, tamao aumentado, pezones forma y tamao normal. Hiperemia submamaria de aproximadamente 5 x 3 cm de longitud, transversales a eje mayor del cuerpo. Movimientos de amplexin y amplexacin ligeramente disminuidos de predominio basal, con hipoventilacin en ambos campos pulmonares, vibraciones vocales disminuidas en ambas bases pulmonares con estertores finos bilaterales de predominio basal. REA PRECORDIAL.- Desplazamiento del pex a la izquierda, con reforzamiento del segundo ruido en foco artico. ABDOMEN.- En batracio con cicatrices de ciruga previa por laparoscopa, sin hiperestesia ni hiperbaralgesia, marco clico doloroso a la palpacin profunda del lado izquierdo, hgado a 2 x 2 x 2 cm sobre lneas convencionales, bazo no palpable, timpanismo generalizado, puntos ureterales superiores y medios positivos. Giordano positivo de predominio derecho,

movimientos peristlticos sin fenmenos agregados. En regin inguinal ganglios palpables no dolorosos. GENITALES.- De acuerdo a edad y sexo, vello pbico escaso, hiperemia vulvo perineal leve a moderada con zonas de descamacin huella de rascado, al tacto vaginal con paredes elsticas,crvix lateralizado a la derecha, con salida de flujo transvaginal de color blanquecino grumoso. A la exploracin armada con crvix hipermico. TACTO RECTAL.- Con esfnter normotnico, con abundante materia fecal en mpula rectal. EXTREMIDADES.- Superiores piel reseca, aumentadas de volumen con reflejos; osteotendinosos presentes y normales. Inferiores; aumentadas de volumen a expensas de panculo adiposo con abundantes trayectos varicosos en ambas piernas, edema distal con godete positivo, disminucin de la sensibilidad a nivel de la regin plantar. Reflejos osteotendinosos presentes y normales.