CIRROSIS

El propsito de esta gua para el estudio de la cirrosis heptica es ofrecer una perspectiva distinta a la tradicional. Existen muy buenos libros de texto y medios electrnicos en los podrn encontrar la informacin adicional. En esta lnea de pensamiento el objetivo a lograr es que puedan leer el tema y aplicar distintas estrategias para aprender significativamente. Comentarios previos Todo aprendizaje es un proceso de autoaprendizaje Hace tiempo atrs le que una persona jocosamente le hacia el siguiente comentario a un amigo; le ensee a silbar a mi perro pero lamentablemente no aprendi. No tan alegremente un comentario editorial expresaba que al solicitar a un grupo de alumnos que intenten recordar quien les haba enseado a estudiar, ninguno dudo en contestar, nadie. Esto nos hace reflexionar con seriedad acerca de las dos caras de una misma moneda, ensear y aprender, cualquiera nos puede ensear y podemos ensear a cualquiera, pero otra cosa ser que aprendamos o aprendan. El aprender es un proceso de responsabilidad personal. Otra verdad extrada de la enciclopedia ilustrada de Perogrullo es que cada uno tiene tiempos y mtodos para el aprendizaje que le son propios, en concreto no todo se aprende de la misma manera ni todos aprendemos en el mismo tiempo. La predileccin que podremos tener ser ms eficiente si planificamos estratgicamente nuestras actividades, un llamado a pensar antes de actuar. Estrategia en sentido estricto es un trmino blico, desde esos orgenes su utilizacin se generalizo y en definitiva nos esta sealando que antes de actuar debemos planificar nuestras actividades. Existen diversos niveles estratgicos acorde con los objetivos propuestos, avanzando y tambin muchas veces retrocediendo de acuerdo con las circunstancias, el aprendizaje no es un proceso lineal. La teora de los juegos es la base del pensamiento probabilstico y estratgico, una deuda que tenemos con nuestra formacin intelectual la cual es fundamentalmente determinista. En sntesis la estrategia es una planificacin que contempla las aleatoriedades que se presentan en la concrecin de cualquier plan. Algunas estrategias de aprendizaje 1) Dibujar 2) Completar 3) Esquematizar 4) Algoritmos 5) Mapas 6) Modelos 7) Sntesis 8) Resmenes 9) Subrayados

101

10) Monografas ES POSIBLE ENTENDER QUE LA COMPRENSION MEJORA CON LA METODOLOGIA? Lo tradicional era poner todo el esfuerzo en la retencin y las tcnicas eran sobre todo nemotcnicas, hoy consciente o inconscientemente nadie puede pensar que esto sea lo importante. Para poder accionar sobre la realidad debemos establecer todas las relaciones posibles dentro del sistema en que debamos actuar y para esto lo valido es comprender antes, retener despus. Algunos expresan esto con mas conviccin diciendo que lo que esta en la biblioteca no tiene porque ocupar lugar en el cerebro ya que el saber si ocupa lugar. En la primera parte de este trabajo a realizar vamos a dibujar y contestar al mismo tiempo los espacios en blanco encontrados. . Dibujar y completar, trabajo individual Dibujar varios hexgonos agrupados, no menos de diez En los ngulos ubicar figuras redondeadas y en el centro de los hexgonos ubicar redonditos. Podemos ya dar un nombre a la figura hexagonal que se corresponde con la anatoma normal, es l. . . . . . . . Si es as, nominemos a las figuras ubicadas en los ngulos y citemos los elementos que all se encuentran como as tambin los redonditos pequeos. ubicados en el centro. A continuacin debemos unir el permetro de los hexgonos con las. . . . . . . . . . centrales, como si fueran los rayos de una bicicleta. Estas estructuras radiales constituidas por clulas, debern dejar espacios entre s, estos espacios son denominados. . . . . . . . Esta estructura deber sostenerse y lo hace con una red, semejante a las de los pescadores, constituida por un tejido denominado reticulina. Recordemos adems que solo por comodidad didctica consideramos a todo lo descripto como bidimensional pero su realidad es tridimensional. Esquematizemos en un corte transverso como se vera el precitado espacio delimitado por las columnas celulares radiales. Debemos dibujar adems un espacio virtual dentro del. . . . . . . . . . . . . . . . . . , al espacio virtual se lo conoce como de. . . . . . . . y esta separado del sinusoide por las clulas de, , , , , , , y. . . . . . . . Entre cada clula que forma la estructura radiada se delimita adems, un conducto sin paredes propias cuyo flujo normal es centrfugo, su nombre es. . . . . . . . . . . Antes de llegar al espacio. . . . . . . . . recin adquiere pared propia y a partir de all su nombre es, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , El flujo. . . . . . . . . . . . . normal es centrpeto, solo en condiciones anormales puede ser centrfugo sin embargo recordemos que. el flujo. . . . . . . . . . . . . . . normal es centrfugo.

102

Esquemas Los esquemas tienen las siguientes caractersticas, mantienen la atencin, ahorran tiempo y esfuerzos, facilitan el repaso, ayudan a recordar, hacen mas personal y racional el estudio. Criterios generales para su elaboracin: usar las negritas, evitar los nmeros, no se usan llaves para las subdivisiones, se utiliza el menor numero de palabras para captar rpidamente los contenidos, mnima extensin posible, lenguaje claro Esquema de cirrosis Etimologa Definicin Dao celular Fibrosis Regeneracin Desectructuracin Alteracin vascular Antecedentes histricos Primeros estudios anatomoclinicos Epidemiologa Incidencia Mortalidad x 100000 habitantes reas geogrficas Predisposicin Etiologa Importancia del alcohol Virus y otros Historia natural Histologa Lobulillo Espacios porta Componentes Vena centrolobulillar Sinusoides Espacio de Disse Conductos biliares Anatoma Tamao del hgado Segmentacin Importancia del nov. Caudado Circulacin Vena Porta Arteria Heptica Fisiologa Funciones del hgado en el metabolismo Funcin detoxicante Metabolismo de la urea

103

Anatoma patolgica Micro nodular Macronodular Mixta Biliar Fisiopatologa Dependientes del hepatocito por dficit de la funcin por dficit in activacin estrgenos Dependiente de las alteraciones vasculares del hipresplenismo de la hipertensin portal Cuadro Clnico Sntomas Signos Pruebas de laboratorio Masa heptica Destruccin hepatocitica Obstruccin Inflamacin Malignizacin Diagnstico por imgenes Ecografa Doppler Flujos Presiones Gradientes TC Procedimientos Puncin diagnostica Puncin evacuadora Diagnsticos Clnico Anatomopatolgico Funcional Evolutivo Diagnostico diferencial Patologa hepatobiliar Patologa extrahepatica Otros diagnsticos Pronostico Score de Child Pugh Tratamiento en Pacientes compensados

104

Pacientes descompensados Hemorragias Ascitis Prevencin Primordial Primaria Secundaria DESARROLLO TEMATICO DE CIRROSIS Se hace una sntesis del tema, Uds pueden utilizar diversas estrategias como el subrayado, la sntesis, el resumen y a partir de una mayor comprensin otras formas mas elaboradas como son los mapas, los diagramas de flujo, la modelizacin etc. Etimolgicamente : amarillo Definicin: fibrosis heptica difusa con regeneracin nodular, determinantes de una desectructuracion vascular, con formacin de fstulas portohepticas y dficit de la suficiencia del organo acompaado de hipertensin portal. Antecedentes histricos: El primer caso relatado fue el de J. Morgani en 1760 al efectuar la autopsia de un personaje de la sociedad veneciana, en 1819 Laenec describe la enfermedad de un soldado muerto de hemorragias, derrame pleural y ascitis como cirrosis, debido a las granulaciones amarillas que presentaba el hgado a las cuales le atribuyo equivocadamente una etiologa tumoral. Bright en 1827 seala al alcoholismo como el responsable de una hepatopatia hidropigena y Ackerman y Kretz consideran en 1880 que la lesion comienza a nivel del hepatocito y que la repeticin de procesos de regeneracin y degeneracin consiguen alterar la estructura con proliferacin adems del tejido conectivo. Con algunas v ariantes estos conceptos se han mantenido a pesar del tiempo transcurrido. Historia natural La irreversibilidad de esta patologa crnica pone a la historia natural en un lugar destacado, son muchos los pacientes con cirrosis compensadas que pueden permanecer asintomticos durante largos periodos, sin embargo a los 10 aos de seguimiento se ha descompensado alrededor de un 60 % de estos pacientes, siendo la supervivencia media a los 9 aos del 45 %. Es otro destino que les aguarda a los pacientes descompensados, ya que al ao y dependiendo de las complicaciones que se presentan, la mortalidad puede llegar a ser del 40 %. Las hemorragias por varices, la encefalopatia, el nivel de bilirrubina, la ascitis, la peritonitis bacteriana espontanea, son factores de mal pronostico. En las cirrosis por hemocromatosis y en las virales el riesgo anual de hepatocarcinoma es del 5 al 6 %. Epidemiologa bsica No existen estudios suficientes acerca de prevalencia e incidencia de esta patologa en nuestro pas, pero algunos valores disponibles nos muestran por ejemplo, que es la octava causa de muerte en Espaa y que en Dinamarca la incidencia anual es de 242 casos por milln de habitantes, siendo en Alemania causa de muerte de 20, 7 pacientes por 100000 habitantes y 30, 1 muertes cada 100000 en Portugal.

105

Entre los dos millones de norteamericanos con cirrosis el 60 % tiene varices, de aquellos sin varices el 10 % la desarrolla al ao. El riesgo de muerte por un nico sangrado de varices es alrededor del 50 % La prevalencia de peritonitis bacteriana espontnea (PBE) es del 19% en los pacientes cirrticos con ascitis, con una mortalidad del 36 al 70 %, el 69 de los sobrevivientes presenta recurrencia en el primer ao. La escasez de estudios se debe en parte a que muchos casos pueden ser silentes desde el punto de vista clnico. Lo anterior nos habla de la la amplitud del espectro clnico. La incidencia segn la edad se eleva progresivamente siendo mxima entre los 50 y 60 aos predominando en los varones. Entre el 25 al 30 % de los varones cirrticos esta en el grupo etario sealado siendo rara por arriba de los 70 aos. Factores etiolgicos Sabemos que es conveniente siempre hablar de complejo causal, pero no por eso debemos dejar de reconocer la importancia del alcohol y de las hepatitis virales responsables del 90 % de los casos de cirrosis, otras causas son los trastornos en las vas biliares, las alteraciones duraderas al flujo venoso, los txicos, las drogas, las alteraciones metablicas y otras causas menos frecuentes. En relacion al alcohol debemos decir adems que pareciera existir una predisposicin gentica y que se dan con frecuencia formas combinadas con las infecciones virales. Calculo del consumo de alcohol en unidades y gramos Vino 1 vaso 100 cm 1 unidad 8 gr Cerveza 2 vasos 200cm 1 unidad 8gr Champagne 1 vaso 50 ml 1 unidad 8 gr Consumo mximo recomendado semanalmente en el hombre 35 unidades, en la mujer 25 unidades Histologa y Anatoma patolgica En la primera parte del trabajo se dio una idea general acerca de la Histologa y Anatoma patolgica de la cirrosis heptica pero, cmo comienzan estos cambios tan importantes y con resultados tan nefastos para los portadores de la patologa? Se conoce desde el siglo XIX que el primer acto es la lesin que se produce a nivel de los hepatocitos, con independencia del factor que la agreda. La necrosis celular y los productos secundarios sirven de estimulo para la reaccin mesenquimatica, el tejido conectivo prolifera se forman nuevos conductillos biliares, se produce regeneracin de los lobulillos y alteraciones vasculares que completan el cuadro. Durante los momentos iniciales la suspensin de la agresin puede hacer retrogradar las lesiones pero el cambio progresara al persistir a la agresin. Se considera que el insulto debe persistir o repetirse en cortos periodos para que la lesin hacia la cirrosis progrese. La necrosis celular produce al posibilitar adhesin de la trama de reticulina, la formacin de tabiques denominados pasivos. La retculina se colgeniza al persistir la agresin lo que hace irreversible el proceso.

106

En los ltimos aos se ha podido demostrar que la cirrosis puede volverse histolgicamente inactiva, cesando la destruccin del parnquima y desapareciendo la reaccin mesequimatica. La cirrosis alcohlica mejora tras la suspensin gracias al crecimiento de los ndulos, con relobulizacion, trasformndola en macronodular. En las cirrosis alcohlica, las zonas primero afectadas se ubican en el centro del lobulillo y en las poshepatticas en la periferia del mismo. En la cirrosis biliar el compromiso de las vas biliares da comienzo a la patologa. Como vemos adems de los factores etiolgicos las lesiones histolgicas adquieren caractersticas particulares en los diferentes tipos de cirrosis El tamao del hgado puede estar aumentado o disminuido, hay formas atrficas hipertrficas, una forma en cada lbulo. En la cirrosis de Laenec se ven las granulaciones amarillentas que corresponden a tejido en regeneracin o tejido remanente con infiltracin grasa, ella le da el color. Recordemos que la mitologa griega ya daba cuenta del enorme poder de regeneracion del hgado. Divisin/clasificacin histolgica de la cirrosis Antes de hablar especficamente de los diferentes tipos de cirrosis unas palabras acerca de las dos caras de una misma moneda la clasificacin y la divisin Una forma de ordenar los conceptos es clasificndolos, esto significa un orden que va desde la especie al genero, la operacin lgica inversa es la divisin, es decir un orden que va del genero a la especie. Ambas maneras de ordenar nuestros conceptos representan realmente un compendio del tema que nos permite adems establecer nuevas relaciones. Es una distribucin dinmica de conceptos y esto es lo que le da valor agregado. Las cirrosis de acuerdo a su tipo histolgico se dividen en: Macronodular posnecrotica septal incompleta postcolapso Micronodular septal completa portal de Laenec Mixtas Como se comprendera son muchas las clasificaciones y divisiones que podemos hacer en los distintos items del tema Conceptos fisiopatolgicos Las lesiones de los hepatocitos producen cambios de la funcin heptica la que puede llegar en casos extremos a la insuficiencia grave con el cuadro clnico que le es caracterstico. Como muchas otras forma de insuficiencia orgnica no es posible descartar las formas mnimas. Adems de las manifestaciones del dao heptico evidenciado por una serie de sntomas y signos, la falta de in activacin de los estrgenos agrega sus

107

propios signos y sntomas. Las alteraciones que la patologa ocasiona en la circulacin heptica aportan signos y sntomas secundarios al hipresplenismo y la hipertensin portal. Los sinusoides reciben caudal de sangre de la vena porta y de la arteria heptica, la presin de la arteria heptica pareciera no influir normalmente sobre la presin portal, salvo en la cirrosis heptica donde existe una disminucin del lecho vascular con espacios con nula o escasa vascularizacin, en estos casos la irrigacin se hace exclusivamente por la arteria heptica. Los troncos venosos importantes de la porta pueden estrecharse y volverse sinuosos en la HP. Fisiopatologa de la ascitis La produccin de ascitis tiene varios responsables, ltimamente el compromiso de la funcin renal es el que ms crdito a obtenido, pero no vamos a dejar a un lado a la disminucin de la presin onctica debido al dficit de albmina, al aumento del filtrado linftico, al papel localizador del HP y otros factores no tan conocidos. Vamos a hacer un pequeo relato de la forma en la que comenzara y se producira el compromiso renal en la cirrosis. La alteracin de la presin portal generara una disminucin de la circulacin a nivel del glomrulo, lo que pondra en actividad aldosterona. Este mecanismo de retroalimentacin, renina angiotensina aldosterona, es muy importante pero no es el nico responsable, tambin intervienen entre otros el tercer factor y la ADH. El ultrafiltrado glomrular produce una orina primitiva, isotnica, la cual llega al tubulo contorneado proximal, all se absorbe el 80 % de lo filtrado, luego en su pasaje por los tubulos para la formacin de orina definitiva va sufriendo una serie de modificaciones, a nivel del asa ascendente y del tubo recto se reabsorbe selectivamente sodio, esta regin es impermeable al agua, razn por lo que al llegar al tubo contorneado distal la orina es hipotnica. En esta regin se reabsorben agua y cloruro de sodio, este ultimo se intercambia por potasio debido a la accin de la aldosterona. Ya a nivel del tubo colector se reabsorbe agua por accin de la ADH, con lo que la orina definitiva llega a su estado de hipertonicidad normal. Los receptores de volumen en la aurcula controlan la liberacin de la hormona atrial natriuretica o tercer factor, estos receptores perciben el volumen efectivo, una baja presin atrial disminuye la liberacin, una presin alta a nivel atrial acta de manera inversa. La hormona acta a nivel del tubo contorneado proximal. La reabsorcin exagerada de sodio obedece a varios mecanismos importantes como ser la disminucin del filtrado glomerular, la disminucin del tercer factor(de accin natriuretica) y el hiperaldosteronismo. El rin como todo el organismo tiene mecanismos interrelacionados que no siempre actan de igual manera en distintas situaciones clnicas. La hiperhidratacion en un sujeto normal bloquea la ADH en el tubulo contorneado distal y colector, para eliminar agua libre se necesita que llegue suficiente sodio a la rama ascendente y al tubo recto, esto produce bloqueo de la ADH.

108

En los cirrticos la imposibilidad de eliminar agua libre se traduce en hiponatremia dilucional, el volumen efectivo arteriolar esta disminuido y existe una secrecin inadecuada de ADH. Cmo podra haber comenzado esta parte de la historia? Se considera que la HP produce vasodilatacin esplacnica e hipotensin arterial, a partir de estos orgenes se ponen en funcionamiento una serie de mecanismos de adaptacin, en los cuales la accin hormonal y simptica integran mecanismos de retroalimentacin neurohormonales. Los diagramas Son una representacin grfica mediante un dibujo geomtrico de los datos que hemos obtenido. Estos datos adquieren relaciones coherentes y nos permiten descripciones simples, fciles de analizar y de comunicar y nos ponen inmediatamente de relieve los errores y las incoherencias. Se suma a las ventajas citadas, el ocupar un espacio relativamente reducido, impidindonos el desorden y las interpretaciones diversas de la informacin obtenida. Como un adicional no despreciable tenemos la facilidad con la que se los puede comunicar y comparar. El valor agregado depender adems si somos los autores o solo los usuarios, esta ultima condicin de serlo, debe ser temporaria, ya que es un buen ejercicio de musculacin cerebral hacer y aplicar diagramas propios.

Ejemplo, gua mnima para comenzar, completar, corregir HIPERTENSIN PORTAL VASODILATACION ESPLACNICA HIPOTENSION ARTERIAL SISTEMA RAA. ADH. SIMPATICO RETENCION AUMENTO TA. VASOCONTRICCION NA Y HO2 RENAL Al completar el diagrama veremos que se genera un circulo vicioso con retencin de Na y agua, extravasacin en el peritoneo y ascitis Cuadro clnico El paciente con cirrosis presenta un amplio espectro clnico que va desde la forma silente a la forma florida, a veces algn sntoma banal o alguna prueba o procedimiento es el primer llamado de atencin.

109

Estudios estadsticos muestran que la frecuencia de los sntomas iniciales en los pacientes considerados posteriormente como cirrticos es la siguiente; astenia y dolor abdominal alrededor del 30 %, anorexia, hinchazn del abdomen entre un 19 al 25 %, perdida de peso, vmitos, diarreas, fiebre, pituitas matutinas, nauseas, oliguria, cefaleas, mialgias, impotencia coendi, en orden decreciente entre el 6 al 1% Signos: ascitis en descompensados 70 a 80 %, diatesis hemorrgica, (melena, epistaxis, hematemesis) 45 %, ictericia 44%, araas 40 %, circulacin colateral, eritema palmar alteracin de la distribucin del vello 25 %, ginecomastia 5% La hemorragia por varices es la sptima causa de muerte en USA, alli mas del 50 % de los casos de hemorragias severas y persistentes estn originadas en varices. La hepatomegalia y la esplenomegalia son muy variables y merecen ser tenidas en cuenta por separado. Clnicamente se puede dividir a la cirrosis en precirrosis, cirrosis compensada y cirrosis descompensada la forma compensada seria aquella en que existen sntomas y signos, pruebas de laboratorio sin ascitis. Estos pacientes pueden presentar una fascie caracterstica denominada cirrtica consistente en cara adelgazada, con subictericia, p mulos salientes y varicosos. La cirrosis descompensada presenta edemas, ascitis, signos de insuficiencia heptica, HP e hipresplenismo. La ascitis se presenta con una frecuencia del 70 al 80 % de los casos de descompensacin, a veces el metorismo precede a la ascitis, lo cual se expresaba anteriormente diciendo que los vientos preceden a las lluvias. Estrategias para el diagnostico Tanto salud como enfermedad tienen varias acepciones. El componente biolgico es al cual ms atencin se le presta, sin que lgicamente sea el nico ni siempre el ms importante, pero se nos hace mas fcilmente operativo y se lo considera como objetivo del proceso de diagnostico con mayor frecuencia. En esa circunstancia se conoce al componente biolgico de la enfermedad como alteracin blanco. Otro termino muy conocido por todos nosotros es sndrome, es el resultado de padecer la alteracin blanco. La sintomatologa y signologia se ajustaran a cada alteracin blanco, hemos aprendido tambin que las enfermedades son partes indisolubles del contexto psicosocial y este tiene relaciones muy estrechas con la posicin econmica. Esta forma de encarar la estrategia de diagnostico es la que postula D. Sackett de la escuela canadiense de medicina, debemos acordar que en la practica actuamos pensando en primera instancia en el sndrome para avanzar luego en la bsqueda de la alteracin blanco y de la situacin en la cual el paciente esta inmerso. Este ordenamiento es distinto al que leemos en los textos, valido para comenzar pero distinto al proceder en la practica de la medicina. En el cierre de la brecha existente entre nuestros conocimientos, experiencias, habilidades, es decir entre nuestra pericia y los problemas de nuestros pacientes, utilizamos la combinacin de diversas estrategias como la modelizacin, los patrones, los

110

rboles de decisin, el pensamiento inductivo-deductivo, la analoga, el pensamiento hipottico-deductivo. Para lograr realmente el cierre de este esfuerzo intelectual de aproximacin, los mdicos tenemos una descripcin cientfica que es la suma de todas nuestras estrategias, la historia clnica. Cargar enfermedad Como vimos los pacientes se nos acercan con sus problemas y en nuestra condicin de mdicos empezamos inmediatamente a elaborar hiptesis de diagnostico, recurrimos para ello como dijimos precedentemente a un importante bagaje de estrategias, cada uno de nosotros tendr mas desarrollado distintos aspectos de las mismas. Pero en este proceso de elaborar la probabilidad, las distintas fases del mismo contribuyen en diferente porcentaje, el interrogatorio y el examen fsico en un 85 % y las pruebas y procedimientos completan en 100%. Uno de los criterios ms importantes en el diagnostico, es el de lograr el mayor grado de probabilidad antes de recurrir a pruebas o procedimientos, esto constituye la base terica de lo que se da en llamar la ciencia del arte de la medicina y que antiguos popes de la profesin llamaban de diferente manera, el ojo clnico, la corazonada, el no se porque pero creo que, etc. etc. . Hoy sabemos que no es un acto casual, el poder cargar prevalencia, es sin dudarlo fruto de la experiencia y la pericia que citbamos previamente y que cada uno tendr que desarrollar, para poder as hacer la pregunta apropiada, investigar el signo adecuado o fabricar el dato justo en el momento oportuno, nica manera para lograr formular la hiptesis de trabajo mas adecuada. Por lo general rpidamente generamos nuestras hiptesis de trabajo y habitualmente no trabajamos con mas de 3 o 4 hiptesis al mismo tiempo. Tenemos la fortuna de cargar prevalencia de enfermedad coherentemente aun sin saber su base terica, aprender esta ultima nos permitir avanzar de una manera mas eficiente. Todos tenemos teoras que sustentan nuestras acciones, conocerlas es lo que marca las diferencias. Modelo clnico de procedimiento habitual ante los pacientes Cuando un paciente de alrededor de 45 aos nos consulta por presentar los antecedentes y algunos de los sntomas y signos frecuentes de cirrosis automticamente empezamos a cargarle la posibilidad de que tenga compromiso heptico. Cada pregunta que hagamos estar dirigida a aumentar la prevalencia de la patologa en ese paciente, si a tenido cuadros hemorrgicos y hemos confirmado la ingesta de alcohol en frecuencia y cantidad apropiadas, nuestra hiptesis de trabajo se har cada vez ms probables. Como hemos recogido informacin sobre sus hbitos, el sndrome que lo aqueja nos esta guiando hacia un blanco, la enfermedad que presenta su hgado. Es a partir de all que elaboraremos una estrategia para disminuir nuestra incertidumbre como as tambin la del paciente Recordemos una vez mas que el diagnostico es un proceso probabilstico y que nuestras hiptesis de trabajo deben aceptar trabajar en ese terreno. En sntesis el interrogatorio y el examen fsico nos brindaron el sndrome, desde alli avanzamos hacia la alteracin blanco y la situacin, ahora estamos en condiciones de

111

solicitar las pruebas y procedimientos que consideramos nos permitirn una mayor probabilidad diagnostica Unas palabras acerca de la probabilidad, la idea de probabilidad comienza su historia conocida con el juego de dados durante el sitio de Troya y el calculo de probabilidades con bases cientficas firmes da a luz con la correspondencia establecida entre Fermat y Pascal, relacionada tambin problemas planteados con los juegos de dados. Es notorio que nuestra formacin durante los primeros aos de educacin adolece de una base probabilstica, lo cual se hace ms evidente durante los aos de universidad, es casi como si la necesidad nos entrara bruscamente y por el techo, no es posible siquiera dudar la importancia que tiene en todas las ramas de la ciencia. Recomendacin, leer un poco siquiera acerca de este tema. Diagnstico de laboratorio Los resultados dependern de la agresividad del cuadro y de la patologa asociada, los datos de laboratorio se agrupan clsicamente en varios sndromes biolgicos Sndrome citolitico. La agresin al parnquima se hace evidente a travs de las transaminasas, no siempre se elevan ambas, sin embargo es la situacin mas frecuente. En caso de elevarse una sola lo hace la GOT, no se ha encontrado prcticamente nunca la elevacin de la TGP aislada. La elevacin de cualquier manera suele ser discreta Sndrome de colestasis Los datos de laboratorio caractersticos son la bilirrubina (directa e indirecta), estercobilina dsiminuida, urobilinogeno aumentado, fosfatasa alcalina aumentada, colesterol aumentado, gama glutamil transpeptidasa aumentada Sndrome inflamatorio El sndrome de tipo inflamatorio esta constituido por la hipergama y la VSG acelerada Sndrome de insuficiencia funcional A diferencia de los otros sndromes en este el descenso es global y habla de la alteracin importante de la funcin hepatocitica, de la sntesis de albmina, de la protrombina y del colesterol Sndrome de malignizacin La malignizacin por el hepatocarcinoma que es la forma ms frecuente, produce elevacin de la fosfatasa alcalina, de la gama glutamil transpectidasa, de la alfa1 feto protena, esta ultima puede ser adems positiva en otras afecciones distintas del hepatocarcinoma, la mayora de mal pronostico salvo el embarazo. La determinacin cuantitativa de alfa feto protena permite diferenciar a la regeneracin del hepatocarcinoma Laboratorio de rutina Anemia leucopenia plaquetopenia (hipresplenismo)

112

Anemia VSG acelerada Marcadores para hepatitis Diagnstico por imgenes El ecodoppler; la ecografa nos permite estudiar las caractersticas del parnquima heptico, la presencia de esteatosis y de otras malformaciones asociadas, un dato de valor es la presencia de una relacin entre el caudado y el lbulo derecho > 0, 65% como signo de cirrosis alcohlica. Las modificaciones vasculares y la determinacin de los flujos y presiones como as las obstrucciones del rbol biliar o la confirmacin ascitis o derrames en las distintas cavidades, son otros de los aportes del ecodoppler. En caso de necesitar realizar punciones, la ecografa es una buena gua para el procedimiento. La Tomografa y la resonancia tienen un valor limitado Si bien nosotros asumimos un criterio restringido para el estudio, en la practica d ebemos recordar que la patologas no siempre acontecen en soledad y que la evaluacin diagnostica debe recurrir a los cnones habituales de integralidad. El paciente no es solo su hgado, estamos obligados a hacer otras aproximaciones diagnosticas y con ellas los estudios que correspondan. Tratamiento Comentarios generales Siempre que vamos a realizar un determinado tratamiento, ponemos en juego una serie de decisiones, la primera que nos planteamos, es que es lo que podemos hacer por nuestro paciente, que podremos lograr? podremos curarlo?, aliviarlo? Asistirlo? o que otra cosa podemos hacer por el o ella. De esta manera estamos formulando los objetivos a cumplir. La claridad con la que formulemos los objetivos nos evitara adoptar conductas errticas. En segundo lugar y una vez que hemos clarificado adonde podemos llegar, la tarea es saber con que y como, en otras palabras, necesitamos utilizar la teraputica mas apropiada, pero no en basados en criterios como la autoridad o seduccin como era clsicamente, sino con la mejor evidencia que dispongamos. En tercer lugar, cumplidos los pasos anteriores es necesario que especifiquemos el blanco, sino no podremos saber como proceder, si aumentar, si disminuir, si suspender, si cambiar, son estas algunas de las cuestiones que nos haremos en esta segunda toma de decisiones en relacin a nuestra conducta teraputica. En la cirrosis el objetivo del tratamiento es aliviar los sntomas y signos para lo cual disponemos de medicamentos especificos para cada sintomatologa y signologia basados en evidencias clnicas y de laboratorio, el blanco del tratamiento es que los pacientes presenten la disminucin de los factores biolgicos que causan esos sntomas y signos Medidas generales El reposo y dieta, son partes obligadas de cualquier medida teraputica, el grado depender de cada situacin en particular, en ausencia de signos de insuficiencia heptica

113

debe aportar como mnimo 1 gr. de protena por dia y 3000 Kcal. , sin descuidar al aporte de complejos vitamnicos. Pareciera que la colchicina en dosis de 0, 6 mg dos veces por da retarda la evolucin. Es de resaltar que se debe usar prudentemente cualquier tipo de medicamento pues los pacientes pueden ser ms sensibles a la mayora de ellos incluido el paracetamol, como sabemos muchos se inactivan o modifican para su eliminacin a nivel heptico. Vamos a dar algunos criterios sobre el tratamiento de las hemorragias por varices y la ascitis. Tratamiento de la hemorragia digestiva por varices gastroesofgicas Sabemos que los cirrticos sangran por muchos motivos, por consumo, por dficit, por ulceras, por las varices gastroesofagicas estas ultimas en el 50 % de los casos cesan de sangrar espontneamente pero vuelven a sangrar con mucha frecuencia. Vamos a dividir el tratamiento de las varices gastroesofagicas en medico, instrumental y quirrgico. El tratamiento medico se basa en la reposicin y el uso de vasoconstrictores del tipo de la vasopresina o la somatostatina. La somatostatina en dosis de 250 en inyeccin intravenosa rpida y continuando luego con infusin de 250 por hora es tan eficaz como la vasopresina y sin los problemas de la ultima, la octreotida tiene similar eficacia que la somatostatina. Se recomienda tambin el uso de propranolol a dosis que que reduzcan en 25 % la frecuencia cardiaca, siempre que no existan contraindicaciones para el uso de los beta bloqueantes. El propranolol evita o disminuye las recidivas y puede ser adems de utilidad como uso profilctico en los que no han sangrado. Tratamiento instrumental, si la hemorragia no cede y no se puede hacer endoscopia o si es muy copiosa, el uso del baln de Sengstaken-Blakemore es una alternativa probable y nos puede solucionar temporariamente el problema, sus complicaciones son la aspiracin pulmonar y la rotura de esfago. Se recomienda intubar previamente al paciente para evitar el compromiso pulmonar. La endoscopa y esclerosis de las varices cuando son posibles son ms efectivas y pueden controlar la hemorragia aguda en el 90 % de los casos. La ciruga en los casos de HP con varices a veces nos pone en la situacin de tener que pensar la posibilidad de un shunt, una eleccin difcil, ya que se trata de preferir la encefalopata o la hemorragia. Actualmente existe otra posibilidad, es el uso de la va transyugular intrahepatica para la aplicacin de un stent, lo que implica una opcin poco cruenta y que por lo tanto debe ser tenida en cuenta. Datos mnimos para la construccin de un diagrama Paciente que sangra Medidas de emergencia Diagnostico topogrfico de la lesin Tratamiento Se controla No se controla Opciones

114

Tratamiento de la ascitis La ascitis es otra de las complicaciones frecuentes en la evolucin de los pacientes cirrticos, es necesario una pequea extraccin de liquido para descartar, complicaciones secundarias tales como infecciones, tumores u otras posibles causas. Debemos realizar el tratamiento de la ascitis tanto para prevencin de las complicaciones como para evitar el aumento de la misma. En las ascitis moderadas se debe instituir un tratamiento gradual y poco agresivo induciendo una disminucin del peso de 1 k de peso diario si hay ascitis y edema o de Kg. diario si solo existe ascitis. Las primeras medidas a tomar son de orden general, sabemos que contra el aumento del filtrado linftico solo podemos actuar indirectamente y la hipoalbuminemia solo si es muy importante. El reposo depender de la situacin hasta llegar al reposo en cama, una dieta con restriccin de la sal, menos de 2 g. y de los lquidos 1 litro por dia, es aconsejable con la idea de disminuir la hiponatrenia dilucional. Habitualmente con esto no basta y debemos agregar diurticos. Se sugiere comenzar teniendo una idea elemental de la funcin renal, urea, creatinina y clearance de creatinina (indicadores del filtrado), potasio en sangre, sodio 40 mEq /litro en orina es un valor aceptable. Se puede determinar tambin el aclaramiento del agua libre. Que diurticos y como usarlos. Diurticos del asa: actan a nivel del asa ascendente fursesemida, etacrinico, tiazidas, su mayor inconveniente es la hipopotasemia. Los diurticos distales: este tipo de diurticos actan a nivel del tubo contorneado distal y el colector, espironolatona, triantirene y amiloride su accin diurtica se relaciona con el nivel plasmtico sus inconvenientes; la accin androgenica y la hiperpotasemia. El paciente tiene funcin renal conservada? La hiperreabsorcin de sodio se produce en estos casos a nivel distal dependiendo del mayor o menor grado de hiperaldosteronismo, estos pacientes tienen dos alterantivas, la primera si la natriuresis es aceptable, dieta hiposodica y reposo, la segunda si la natriuresis es baja se debe agregar diurticos distales 100 mg de espironolactona en cuatro diarias hasta llegar si fuera necesario a 400 mg repartidos en cuatro tomas diarias es lo aconsejable. Si el paciente tiene insuficiencia renal funcional? Descenso del filtrado con reabsorcion proximal de sodio, llegando poco sodio a nivel del asa y tubo recto distal, urea y creatinina elevadas, hiponatremia dilucional, baja natriuresis por reabsorcin y oliguria. El hiperaldosteronismo reabsorbe el poco sodio que llega al contorneado distal, el pronostico de este tipo de pacientes es malo. Se utilizan combinaciones de diurticos de asa y de accin distal lgicamente en asociacin con las medidas generales.

115

Las ascitis refractarias son un signo de mal pronostico, existen medidas de excepcin como shunt peritoneo venoso y la paracentesis con infusin de albuminas para citar los mas conocidos. Recordar que el uso de los diurticos de accin ms proximal son aconsejables en caso que haya una reabsorcin importante de Na. a nivel del asa y tubo recto. Se debe ser prudente en el uso de la fursemida controlando urea y potasio. La dosis esta entre de 20 a 80 mg diarios En los enfermos con abundante ascitis se recomienda la puncin evacuadora para comenzar el tratamiento. Otras complicaciones tales como la peritonitis bacteriana espontanea, el sndrome hepato renal, la encefalopata heptica, la hipoxemia del sndrome hepatopulmonar o las coagulopatas requieren consideraciones particulares. Transplante heptico: este ultimo recurso, hoy posible implica un costo econmico y una complejidad que hacen resaltar una vez mas la importancia de la prevencin. Existen contraindicaciones como la insuficiencia orgnica extraheptica, la inmunodeficiencia congnita o adquirida, las infecciones no controladas, las hepatitis B con replicacin activa, la no abstencin de alcohol entre las mas importantes. PRONOSTICO Estudios estadsticos basados en anlisis de regresin mltiple muestran que los pacientes con cirrosis tienen como determinados factores los cuales se utilizan para el pronostico de supervivencia ( ilirrubina, gammaglobulina, estigmas de hepatopatia, b sexo, edad, fosfatasa alcalina). La propuesta hecha por Child-Pugh basada en estos factores divide a los pacientes en grupo A de buen pronostico, grupo B con pronostico intermedio, grupo C con mal pronostico, utilizando para la valoracin los siguientes factores, la bilirrubina, la albumina, la ascitis, la encefalopatia y la tasa de protrombina Child Pugh Variable 1 Punto

2 Puntos 3 Puntos

Bilirrubina (mg/dl) < 2 2- 3 >3 Albumina (g/dl) > 3, 5 2, 8-3, 5 <2, 5 Ascitis ausente ligera moderada a grave Encefalopatia 0 I-II III-IV T. de protrombina > 50% 30 A 50% <30% Grado A, grado 5 a 6 puntos, grado B, 7 a 9 puntos y grado C10 a 15 puntos. en la cirrosis biliar los valores de bilirrubina son <4, 4 a 10, > 10mg/dl respectivamente. En la cirrosis biliar el pronostico depender fundamentalmente del nivel de bilirrubina.

116

Prevencin Como podemos apreciar la cirrosis heptica una vez instituida, la teraputica es sobretodo de sostn y de las complicaciones que pudieran presentarse. Esto nos obliga a realizar todos los esfuerzos preventivos necesarios para impedir la aparicin del sndrome. Es un secreto a voces que la prevencin pese a su valor no recibe la consideracin merecida. Encarar a las enfermedades para evitarlas implica un trabajo inter y multidisciplinario con una visin sistmica no fcil de captar para todos, por diferentes razones que merecen mayor espacio. La prevencin esta ntimamente relacionada con la historia natural de las enfermedades, existen cuatro niveles de prevencin, el primordial, el primario, el secundario y el terciario cada uno de ellos con sus pautas y sus valores, siendo los dos primeros los que mas contribuyen a la salud en sentido social. El objetivo de la prevencin primordial es evitar el surgimiento y consolidacin de patrones de conducta social, cultural y econmica que contribuyan a elevar el riesgo de enfermar. En otras palabras evitar las condiciones subyacentes que llevan a la causacin, sus medidas estn dirigidas a las poblaciones. En el caso especifico de la cirrosis son todas aquellas medidas tendientes a la adquisicin de patrones de conducta con relacin al alcohol y otras causas evitables. La prevencin primaria se dirige a factores mas especifico de causacin, su destino tambin es amplio, dirigido a las personas sanas para evitar en ellas la ingesta en cantidades de riesgo en el caso del alcohol o la exposicin a otras posibles causas. A diferencia del nivel primordial ac las acciones tienen un marco mas restringido. Con la prevencin secundaria ya estamos hablando de los primeros estadios de la enfermedad, persigue la curacin y reduccin de las consecuencias mas graves mediante el diagnostico y tratamiento precoz, como vemos sus medidas estn destinadas a los pacientes, ya no a las personas sanas o las poblaciones. Diagnosticar preczmente y tratar, tambin es prevenir La prevencin terciaria se dirige a los estadios avanzados de la enfermedad, por eso son practicas relacionadas con evitar el progreso y las complicaciones. La teraputica, la rehabilitacin y el evitar las recidivas son las herramientas del espectro al cual estn destinadas las acciones. Diagnosticar y tratar, tambin es prevenir, lamentablemente ya vimos anteriormente, que a medida que los pacientes cirrticos van presentando complicaciones se les acorta la supervivencia (Child-Pugh) Las medidas preventivas en su conjunto pueden ser representadas grficamente como un embudo en la parte mas ancha del mismo estn las poblaciones y las medidas mas generales e interdisciplinarias, es all donde la cultura ocupa el lugar mas destacado, a medida que vamos descendiendo por ese embudo el mismo va estrechando el destino de los pacientes y las medidas son cada vez mas especificas y disciplinarias.

117

Prevencin de las hemorragias por vrices Si bien las recidivas por varices son del 50 % no hay acuerdo unnime acerca de cual es la teraputica optima, existen algunas opciones; tratamiento farmacolgico, escleroterapia, ligadura, derivacin, transeccin y transplante, Frmacos betabloqueantes si o no, los datos son contradictorios. la escleroterapia y controles, un metaanalisis reciente evidencia que esta ultima que reduce la mortalidad y resangrado y pareciera ser mas eficiente que el uso del propanolol. La ligadura endoscpica pareciera ser aun mas segura que la escleroterapia El tema queda abierto.

118