SOLICITUD NICA- DECLARACIN JURADA

PARA LICENCIA DE APERTURA

FORMATO

OLA- F01

01) Fecha:
d d/

m m/

a a

Yo, ......................................................................................................................................................................................., con

02) Apellidos y nombres o razn social
03) RUC N

04) DNI

, con

05) domicilio fiscal en:

Av, Ca, Jr, Psje.

Mz, Lt. N

Distrito

PPJJ / AAHH

Provincia

solicito: 06) LICENCIA DE APERTURA

Departamento

06a) PROVISIONAL

06b) DEFINITIVA

07) AUTORIZACIN DE ANUNCIO SIMPLE

dando fe de la siguiente informacin:
08) GIRO Y/O ACTIVIDAD:

09) TIPO:

09a) Comercial

09b) Industrial

09c) Servicios

10) UBICACIN DE LOCAL

Av, Ca, Jr, Psje

Mz., Lt., N

11) CONDICIONES DE TENENCIA DE LOCAL: 11a) Propio

12) CROQUIS DE UBICACIN

Urb., Sector

11b) Alquilado
OTROS DATOS DEL LOCAL:
13) AREA:

m2

14) AFLUENCIA AL LOCAL :

N mx. personas transitan en el local
15) MANIPULACIN DE COMBUSTIBLE Y/O
PRODUCTOS INFLAMABLES:
15a) Si

15b) No

...................................................................
FIRMA DEL ADMINISTRADO Y/O REPRESENTANTE LEGAL
Nombre del administrado y/o Representante Legal ...........................................................................................................
DNI: ......................................
Declaro bajo juramento que los datos consignados expresan la verdad y que tengo conocimiento que cualquier falsedad invalida
automticamente el presente documento, sometindome a lo que dispone el Art. 441 del Cdigo Penal y delito contra la fe pblica, falsificacin
de documentos, falsedad genrica, Art. 427 y 428 en concordancia con el Art. IV 1.7 del Ttulo Preliminar de la Ley 27444.

Telfono
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RPM

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Celular ....
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RPC
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