Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Catalogacin por la Biblioteca de la OMS Tratamiento de la malnutricin grave : manual para mdicos y otros profesionales sanitarios superiores. 1.Trastornos nutricionales terapia 2.Trastornos de la nutricin de nio terapia 3.Personal de salud manuales 4.Manuales 5.Pautas ISBN 92 4 354511 6 (Clasicacin NLM: WD 101)
La Organizacin Mundial de la Salud dar consideracin muy favorable a las solicitudes de autorizacin para reproducir o traducir, ntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de informacin debern dirigirse a la Ocina de Publicaciones, Organizacin Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza, que tendr sumo gusto en proporcionar la informacin ms reciente sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedicin, y reimpresiones y traducciones ya disponibles. Organizacin Mundial de la Salud 1999 Las publicaciones de la Organizacin Mundial de la Salud estn acogidas a la proteccin prevista por las disposiciones sobre reproduccin de originales del Protocolo 2 de la Convencin Universal sobre Derecho de Autor. Reservados todos los derechos. Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Secretara de la Organizacin Mundial de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites. La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organizacin Mundial de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos. Salvo error u omisin, las denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OMS letra inicial mayscula. Typeset in Hong Kong Printed in Malta 99/12710 Best-set/Interprint-2000
ndice
Prefacio Nota de agradecimiento 1. Introduccin 2. Instalaciones de tratamiento 3. Evaluacin del nio malnutrido 3.1 Evaluacin previa del estado de nutricin y criterios de ingreso 3.2 Historia clnica y exploracin fsica 3.3 Pruebas de laboratorio 4. Tratamiento inicial 4.1 Principios del tratamiento 4.2 Hipoglucemia 4.3 Hipotermia 4.4 Deshidratacin y choque sptico Diagnstico Tratamiento de la deshidratacin Tratamiento del choque sptico 4.5 Tratamiento alimentario Frmulas para los nios muy malnutridos Alimentacin en el momento del ingreso Alimentacin nasogstrica Alimentacin despus de que mejore el apetito Intolerancia a la leche Registro del consumo de alimentos 4.6 Infecciones Infecciones bacterianas Sarampin y otras infecciones vricas 4.7 Carencias vitamnicas Carencia de vitamina A Otras carencias vitamnicas 4.8 Anemia muy grave 4.9 Insuciencia cardiaca congestiva 4.10 Dermatosis del kwashiorkor 5. Rehabilitacin 5.1 Principios del tratamiento 5.2 Rehabilitacin nutricional Alimentacin para nios menores de 24 meses Alimentacin para nios mayores de 24 meses cido flico y hierro Evaluacin de los progresos 5.3 Estimulacin emocional y fsica El ambiente Actividades ldicas Actividades fsicas
iii
v vi 1 3 4 4 5 5 7 7 7 8 8 9 10 12 13 13 13 15 15 16 17 17 17 18 18 18 19 19 19 20 21 21 21 21 22 23 23 23 23 24 25
iv
Tratamiento de la malnutricin grave: manual para mdicos y otros profesionales sanitarios superiores
Instrucciones a los padres para prevenir las recadas de la malnutricin Preparacin del alta Criterios para el alta Regmenes de alimentacin adecuados Inmunizacin Planicacin del seguimiento 6. Seguimiento 7. Falta de respuesta al tratamiento 7.1 Principios generales 7.2 Problemas con el centro de tratamiento Tipo de instalacin Personal Bsculas inexactas Problemas al preparar o dar las comidas 7.3 Problemas con los nios Alimentacin Infeccin Enfermedades subyacentes graves 7.4 Enseanza que cabe extraer de la falta de respuesta 8. Tratamiento de la malnutricin en situaciones de desastre y campamentos de refugiados 8.1 Consideraciones generales 8.2 Establecimiento de un centro de alimentacin teraputico Localizacin y capacidad Abastecimiento de agua y saneamiento Instalaciones y suministros para cocinar Personal 8.3 Criterios de ingreso y alta 8.4 Principios del tratamiento 8.5 Evaluacin del centro de alimentacin teraputico 9. Malnutricin en adolescentes y adultos 9.1 Principios del tratamiento 9.2 Clasicacin de la malnutricin Adultos (mayores de 18 aos) Adolescentes (1018 aos) 9.3 Historia clnica y exploracin fsica 9.4 Tratamiento inicial 9.5 Rehabilitacin 9.6 Criterios para el alta 9.7 Falta de respuesta al tratamiento Referencias Apndices 1. Valores de referencia normalizados del NCHS/OMS del peso para la talla y del peso para la longitud 2. Modelo de formulario de registro 3. Base siolgica del tratamiento de la malnutricin grave 4. Composicin de las mezclas de minerales y vitaminas 5. Ingesta diaria deseable de nutrientes durante la fase inicial del tratamiento 6. Dosis de frmacos para el tratamiento de las infecciones 7. Juguetes para nios gravemente malnutridos 8. Modelo de programa para el tratamiento ldico
5.4 5.5
25 25 25 26 27 27 28 29 29 29 29 30 30 30 31 31 32 36 36 37 37 37 37 37 37 37 38 38 38 39 39 39 39 40 40 40 41 41 41 42 43 43 45 52 55 56 57 60 61
Prefacio
La malnutricin sigue siendo una de las causas ms frecuentes de morbilidad y mortalidad en los nios de todo el mundo. Cerca del 9% de los nios menores de 5 aos padece emaciacin (peso para la talla inferior a -2 desviaciones estndar (<-2 DE) de los valores de referencia del Centro Nacional de Estadstica Sanitaria (NCHS)/OMS) y tiene riesgo de morir o de experimentar una deciencia grave del crecimiento y del desarrollo psicolgico. Este manual est basado en el Tratamiento de la malnutricin proteinoenergtica, publicado por la OMS en 1981. Desde entonces, ha habido muchos adelantos en el tratamiento de la malnutricin grave. Se ha elaborado una solucin de rehidratacin oral (SRO) mejorada para el tratamiento de la deshidratacin. El aumento de los conocimientos sobre las funciones siolgicas de los micronutrientes se ha traducido en una mejora del rgimen alimenticio durante la fase inicial del tratamiento. Se ha comprobado que la estimulacin fsica y psicolgica, as como el cuidado y el afecto, son necesarios durante la fase de rehabilitacin para prevenir el retraso del crecimiento y del desarrollo psicolgico. Este manual proporciona directrices para el tratamiento de los nios (menores de 5 aos) muy malnutridos en hospitales y centros sanitarios. Tambin se considera brevemente el tratamiento de los adolescentes y adultos muy malnutridos. El manual est destinado al personal que trabaja en instituciones sanitarias centrales y de distrito, como mdicos, enfermeras, nutricionistas, dietistas y auxiliares.
Nota de agradecimiento
La Organizacin Mundial de la Salud agradece especialmente al Dr. M. H. N. Golden, Universidad de Aberdeen, Aberdeen, Escocia, su gran contribucin a la elaboracin nal de este manual. Tambin agradece al profesor J. Waterlow, Facultad de Higiene y Medicina Tropical de Londres, Londres, Inglaterra, su ayuda en la preparacin del borrador inicial. La Organizacin Mundial de la Salud tambin agradece las valiosas contribuciones de los numerosos expertos que ayudaron a elaborar el manual, como el Dr. A. Ashworth, de la Facultad de Higiene y Medicina Tropical de Londres, Londres, Inglaterra, el Dr. M. Behar, de Ginebra, Suiza, la Sra. R. Bhatia, de la Ocina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados (ACNUR), Ginebra, Suiza, el Dr. M. Bolaert, de Mdicos sin fronteras, Bruselas, Blgica, el Dr. F. Chew, del Instituto de Nutrucin de Centroamrica y Panam (INCAP), Guatemala, el Dr. S. GranthamMcGregor, del Instituto de Salud Infantil, Londres, Inglaterra, el Dr. G. Lpez de Romana, del Instituto de Estudios Nutricionales, Lima, Per, el Dr. V. Reddy, del Instituto Nacional de Nutricin, Hyderabad, India, el Dr. B. Schrch, del Grupo Asesor Internacional de Energa Alimentaria (IDECG), Lausana, Suiza, el Dr. N. Scrimshaw, de la Universidad de las Naciones Unidas, Boston, MA, EE.UU. y el Dr. B. Torun, del INCAP, Guatemala. Tambin muestra su agradecimiento al personal de los hospitales de Bangladesh, Brasil, India y Vietnam y a Action contre la faim, Pars, Francia, que aportaron muchos comentarios prcticos tiles sobre el borrador denitivo. Los siguientes miembros del personal de la OMS hicieron importantes comentarios y contribuciones tcnicas: Dr. K. Bailey, del Programa de Nutricin, OMS, Ginebra, Suiza, Dr. D. Benbouzid, del Programa de Nutricin, OMS, Ginebra, Suiza, Dr. G. Clugston, del Programa de Nutricin, OMS, Ginebra, Suiza, Dr. B. de Benoist, de la Ocina Regional de la OMS para frica, Brazzaville, Congo, Dra. M. de Onis, del Programa de Nutricin, OMS, Ginebra, Suiza, Dr. O. Fontaine, de la Divisin de Salud y Desarrollo Infantil, OMS, Ginebra, Suiza, Dr. S. Khanum, de la Ocina Regional de la OMS para Asia Sudoriental, Nueva Dehli, India y el Dr. N.F. Pierce, de la Divisin de Salud y Desarrollo Infantil, OMS, Ginebra, Suiza. Por ltimo, se agradece el apoyo econmico del IDECG y del ACNUR para la elaboracin y la publicacin de este manual.
vi
Running Head
1.
Introduccin
Este manual proporciona directrices prcticas para el tratamiento de los pacientes con malnutricin grave.1 Su objetivo es fomentar el mejor tratamiento disponible para reducir el riesgo de defuncin, acortar la estancia hospitalaria y facilitar la rehabilitacin y una recuperacin completa. Se har hincapi en el tratamiento de los nios muy malnutridos; adems, se considerar de manera breve la teraputica de los adultos y adolescentes con este problema. La malnutricin grave es un trastorno mdico y social. Es decir, los problemas mdicos del nio son la consecuencia, en parte, de los problemas sociales del hogar en que vive. La malnutricin es el resultado nal de una falta crnica de atencin nutricional y a menudo emocional por parte de las personas que se ocupan del nio, las cuales, por falta de conocimientos, por pobreza o por problemas familiares, son incapaces de proporcionarle la nutricin y los cuidados que requiere. El tratamiento acertado del nio muy malnutrido requiere identicar y corregir los problemas mdicos y sociales. Si se considera que la enfermedad es slo un trastorno mdico, es probable que el nio recaiga cuando vuelva a su casa y que otros nios de la familia sigan expuestos al riesgo de sufrir el mismo problema.
Tratar o prevenir: hipoglucemia hipotermia deshidratacin Corregir el desequilibrio electroltico Tratar la infeccin Corregir las carencias de micronutrientes Iniciar la alimentacin Aumentar la alimentacin hasta recuperar la prdida de peso (crecimiento compensador) Estimular el desarrollo emocional y sensorial Preparar el alta
Malnutricin y respectivamente.
Tratamiento de la malnutricin grave: manual para mdicos y otros profesionales sanitarios superiores
El tratamiento del nio con malnutricin grave se divide en tres fases, a saber: Tratamiento inicial: se identican y tratan los problemas que ponen en peligro la vida en un hospital o en una clnica, se corrigen las carencias especcas, se suprimen las anomalas metablicas y se inicia la alimentacin. Rehabilitacin: se administra alimentacin intensiva para recuperar la mayor parte del peso perdido, se potencia la estimulacin emocional y fsica, se ensea a la madre o a la persona responsable a continuar los cuidados en casa y se hacen los preparativos para el alta del nio. Seguimiento: despus del alta, se establece un control del nio y de su familia para prevenir las recadas y garantizar el desarrollo fsico, mental y emocional progresivo del nio.
En la tabla 1 se muestra un calendario tpico para el tratamiento de un nio con malnutricin grave. El tratamiento satisfactorio del nio con malnutricin grave no necesita instalaciones y equipos sosticados ni personal muy cualicado. Sin embargo, requiere tratar a cada nio con el afecto y el cuidado imprescindibles y que cada fase del tratamiento se lleve a cabo adecuadamente y est a cargo de profesionales sanitarios con una dedicacin y una formacin apropiadas. Cuando se acta as, el riesgo de defuncin se puede reducir considerablemente1 y aumentan mucho las posibilidades de una recuperacin completa.
En relacin con este manual se considera inadmisible una tasa de letalidad >20%, baja del 1120%, moderada del 510%, buena del 14% y excelente <1%.
Running Head
2.
Instalaciones de tratamiento
La atencin hospitalaria es esencial para el tratamiento inicial y para el comienzo de la rehabilitacin de un nio con malnutricin grave. Se debe ingresar al nio en un hospital, preferentemente en una unidad de nutricin especial, que es un rea de un hospital general dedicada al tratamiento inicial y la rehabilitacin de la malnutricin grave. Cuando el nio ha terminado la fase inicial de tratamiento, no presenta complicaciones y come satisfactoriamente y aumenta de peso (habitualmente 23 semanas despus del ingreso), lo normal es que pueda recibir tratamiento en un centro de rehabilitacin nutricional no hospitalario. Un centro de rehabilitacin nutricional es un hospital de atencin diurna, un centro de salud primario o una instalacin parecida que presta cuidados diarios por parte de personal con experiencia en la rehabilitacin de nios malnutridos. El nio duerme en casa; lo llevan al centro por la maana y vuelve a casa por la noche. Es necesaria una estrecha cooperacin entre el hospital y el centro para garantizar la continuidad de la asistencia del nio y facilitar que pueda volver al hospital con rapidez cuando aparezca un problema grave. En las reas urbanas, es preferible que los centros de rehabilitacin nutricional se establezcan cerca de los centros hospitalarios. En zonas donde no existan centros especializados, el hospital debe continuar prestando la asistencia hasta que el nio est preparado para el alta. En la tabla 2 se comparan las caractersticas importantes de los centros hospitalarios y no hospitalarios.
Tabla 2. Comparacin de los centros hospitalarios y no hospitalarios para el tratamiento de los nios con malnutricin grave
Caracterstica Atencin hospitalaria (hospital) Atencin no hospitalaria (centro de rehabilitacin nutricional)
Necesidad de transporte diario Nmero y nivel de formacin del personal Servicios de diagnstico, de consultora y de apoyo Atencin de urgencia Asistencia 24 horas al da El paciente puede recibir alimentacin por la noche Pueden darse en casa remedios inadecuados Separacin del nio de su madre Frecuencia de cambio del personal Riesgo de infeccin cruzada Intimida a los padres y a los nios Costo econmico Costo referente al tiempo dedicado por los padres
No Gran nmero, formacin ocial Suele disponer de ellos Disponible en todo momento S S No A veces Alta Alta Con frecuencia Alto Moderado
S Menos personal, formacin no ocial El paciente tiene que ir al hospital A veces el paciente tiene que ir al hospital No No S No Baja Moderada A veces Moderado Alto
Tratamiento de la malnutricin grave: manual para mdicos y otros profesionales sanitarios superiores
3.
Evaluacin del nio malnutrido
Cuando se atiende por primera vez al nio, hay que explorarlo, obtener la historia clnica y decidir el tratamiento adecuado. El tratamiento se debe iniciar tan pronto como se hayan acometido esas tareas; con posterioridad se recogern detalles de la historia y la exploracin. Los nios muy enfermos reaccionan mal a la manipulacin frecuente; no conviene hacer radiografas al principio y los nios deben permanecer en cama cuando se extraigan muestras clnicas.
3.1
S (malnutricin edematosa)c ndice DE <-3 (<70%) (intensa emaciacin)f ndice DE <-3 (<85%) (grave retraso del crecimiento)
Para ms informacin sobre los indicadores antropomtricos, vase la referencia 1. Los diagnsticos no se excluyen mutuamente. Esto comprende el kwashiorkor y el kwashiorkor marsmico de las antiguas clasicaciones. Sin embargo, para evitar la confusin con el sndrome clnico del kwashiorkor, que incluye otras caractersticas, se preere el trmino malnutricin edematosa . Por debajo de la mediana de los valores de referencia del NCHS/OMS; el ndice DE se dene como la desviacin del valor de un individuo con respecto a la mediana del valor de la poblacin de referencia, dividida por la desviacin estndar de dicha poblacin.
ndice DE =
e f
Porcentaje de la mediana de los valores de referencia del NCHS/OMS (vase la nota a pie de pgina en el apndice 1). Esto corresponde al marasmo (sin edema) en la clasicacin clnica de Wellcome (2, 3) y a la malnutricin de grado III en el sistema de Gmez (4). No obstante, para evitar la confusin se preere el trmino intensa emaciacin .
En este manual se utilizan de manera indistinta la longitud y la talla, as como el peso para la longitud y el peso para la talla. En los nios menores de 24 meses, con una talla inferior a 85 cm o demasiado enfermos para permanecer en pie hay que medir la longitud cuando estn tumbados. En los nios de 24 meses o ms y con una talla de 85 cm o superior, y que pueden permanecer de pie, se debe medir la talla.
estn intensamente malnutridos. Se les debe ingresar en el hospital para observarlos, tratarlos y alimentarlos da y noche. En los nios con retraso del crecimiento se suele considerar que la malnutricin adopta una forma crnica y ms leve. No obstante, su estado puede empeorar con rapidez con la aparicin de complicaciones como diarrea, infecciones respiratorias o sarampin. A estos nios se les puede tratar satisfactoriamente de forma ambulatoria y no en el hospital. El tratamiento de los nios con grave retraso del crecimiento debe seguir los criterios de preparacin del alta (vase la seccin 5.5).
3.2
Lista de puntos para vericar al obtener la historia clnica del nio y realizar la exploracin fsica
Historia clnica: Rgimen de alimentacin habitual antes del episodio actual de enfermedad Antecedentes de lactancia natural Alimentos y lquidos consumidos en los ltimos das Depresin ocular reciente Duracin y frecuencia de los vmitos o la diarrea, aspecto de los vmitos o de las heces diarreicas Tiempo transcurrido desde la ltima miccin Contacto con personas con sarampin o tuberculosis Posible fallecimiento de hermanos Peso al nacer Logros destacados (sentarse, ponerse en pie, etc.) Inmunizaciones Exploracin fsica: Peso y longitud o talla Edema Aumento de tamao del hgado o dolor a la palpacin en la zona, ictericia Distensin abdominal, ruidos intestinales, chapoteo abdominal (un ruido de chapoteo en el abdomen) Palidez intensa Signos de colapso circulatorio: frialdad de manos y pies, pulso radial dbil, disminucin de la conciencia Temperatura: hipotermia o ebre Sed Ojos: lesiones corneales indicativas de carencia de vitamina A Odos, boca y garganta: signos de infeccin Piel: signos de infeccin o prpura Frecuencia respiratoria y tipo de respiracin: signos de neumona o insuciencia cardiaca Aspecto de las heces
3.3
Pruebas de laboratorio
Cuando las instalaciones lo permitan, las pruebas mencionadas en la tabla 4 pueden servir para diagnosticar problemas especcos. Sin embargo, no se necesitan para orientar o seguir de cerca el tratamiento. A menudo, la malnutricin altera la
Tratamiento de la malnutricin grave: manual para mdicos y otros profesionales sanitarios superiores
interpretacin de los resultados de dichas pruebas. Por este motivo, las pruebas de laboratorio pueden orientar equivocadamente a profesionales sin experiencia. El criterio ms importante para el tratamiento es la evaluacin frecuente y minuciosa del nio.
Pruebas que pueden resultar tiles Glucemia Examen microscpico de la extensin de sangre Hemoglobina o hematcrito Examen y cultivo de la muestra de orina Examen de heces con el microscopio Radiografa de trax
Una concentracin de glucosa <54 mg/dl (3 mmol/l) es indicativa de hipoglucemia La presencia de parsitos de paludismo es indicativa de infeccin Una hemoglobina <40 g/l o un hematcrito <12% son indicativos de una anemia muy grave La presencia de bacterias en el microscopio (o >10 leucocitos por campo de gran aumento) es indicativa de infeccin La presencia de sangre es indicativa de disentera La presencia de quistes de Giardia o trofozotos es indicativa de infeccin La neumona produce menos opacidad pulmonar en nios mal nutridos que en nios bien alimentados La congestin vascular es indicativa de insuciencia cardiaca Puede haber raquitismo o fracturas de las costillas A menudo es negativa en nios con tuberculosis o en aquellos vacunados previamente con vacuna BCG
Prueba cutnea de la tuberculosis Pruebas de escaso o nulo valor Protenas sricas Prueba del virus de la inmunodeciencia humana (VIH) Electrlitos
No es til en el tratamiento, pero puede orientar el pronstico No se debe hacer sistemticamente; en caso de que se realice, hay que aconsejar a los padres y el resultado debe ser condencial Rara vez son tiles y a veces son motivo de un tratamiento inadecuado
4. Tratamiento inicial
4.
Tratamiento inicial
4.1 Principios del tratamiento
Los nios con malnutricin grave suelen estar muy enfermos cuando se plantea por primera vez su tratamiento. La emaciacin, la anorexia y las infecciones son comunes. Siempre que sea posible, hay que enviar al hospital a los nios muy malnutridos. Un tratamiento inicial acertado requiere una evaluacin clnica minuciosa y frecuente y la anticipacin de problemas comunes, de forma que se puedan prevenir, identicar y tratar en un estadio inicial. La siologa de los nios malnutridos est muy alterada; en el apndice 3 se expone cmo afecta ello a su tratamiento. Se debe mantener a los nios recin ingresados en un rea especial donde se les pueda vigilar constantemente. Dado que estn muy predispuestos a las infecciones, siempre que sea posible se les debe aislar de otros pacientes. El nio no debe estar cerca de una ventana ni de una corriente de aire, y hay que cerrar las ventanas por la noche. Conviene taparlo con una sbana y mantas. Hay que lavarlo lo menos posible y, si es necesario, durante el da. Si se le lava, hay que secarlo de manera inmediata y adecuada. La temperatura ambiente debe mantenerse a 2530 C. Esto resultar incmodo para el personal activo y completamente vestido, pero es necesario para nios pequeos inmviles, quienes con facilidad sufren hipotermia. Se deben evitar las infusiones intravenosas excepto cuando son esenciales, como ocurre en la deshidratacin o el choque sptico graves. Hay que poner con cuidado las inyecciones intramusculares en las nalgas, empleando la aguja ms pequea y el mnimo volumen de lquido que sean posibles. El tratamiento inicial comienza con el ingreso en el hospital y dura hasta que el estado del nio es estable y recupera el apetito, de ordinario a los 27 das. Si la fase inicial se prolonga ms de 10 das, ello indica que el nio no responde y que deben adoptarse otras medidas (vase la seccin 7). Las tareas principales durante el tratamiento inicial son: tratar o prevenir la hipoglucemia y la hipotermia; tratar o prevenir la deshidratacin y restablecer el equilibrio electroltico; tratar el choque sptico incipiente o maniesto, si existe; empezar a alimentar al nio; tratar la infeccin; identicar y tratar cualquier otro problema, como carencia vitamnica, anemia grave e insuciencia cardiaca. A continuacin, se describen con detenimiento estas tareas.
4.2
Hipoglucemia
Todos los nios muy malnutridos tienen riesgo de presentar hipoglucemia (glucemia <54 mg/dl o <3 mmol/l), que constituye una causa importante de defuncin durante los dos primeros das de tratamiento. La hipoglucemia puede originarse por una infeccin general grave o puede sobrevenir cuando un nio malnutrido no recibe alimento
7
Tratamiento de la malnutricin grave: manual para mdicos y otros profesionales sanitarios superiores
durante 26 horas, como suele suceder durante el desplazamiento al hospital. Para prevenir la hipoglucemia, es necesario alimentar al nio al menos cada 23 horas durante el da y la noche (vase la seccin 4.5). Los signos de hipoglucemia consisten en disminucin de la temperatura corporal (<36,5 C), letargo, acidez y prdida de conciencia. En los nios malnutridos con hipoglucemia no suele haber sudacin ni palidez. A menudo, el nico signo antes de la muerte es la somnolencia. Si se piensa en una hipoglucemia, el tratamiento se debe iniciar inmediatamente sin esperar a la conrmacin del laboratorio; ello no perjudica, aunque el diagnstico sea incorrecto. Si el paciente est consciente o se le puede despertar y es capaz de beber, hay que darle 50 ml de glucosa o sacarosa al 10% o administrar el rgimen F-75 por boca (vase la seccin 4.5), eligiendo lo que sea ms rpido. Si slo se dispone de solucin de glucosa al 50% se diluir una parte en cuatro partes de agua estril. Es necesario permanecer con el nio hasta que est completamente alerta. Si el nio est perdiendo la conciencia, no se le puede despertar o presenta convulsiones, se administrarn 5 ml/kg de glucosa al 10% estril por va intravenosa (IV), seguido de 50 ml de glucosa o sacarosa al 10% por sonda nasogstrica (NG). Si no se puede administrar inmediatamente glucosa IV, hay que dar primero la dosis NG. Cuando el nio recupere la conciencia, se administrar inmediatamente el rgimen F-75 o glucosa en agua (60 g/l). Es necesario dar la alimentacin oral o NG con rgimen F-75 con frecuencia para prevenir una recada. Todos los nios malnutridos con presunta hipoglucemia tambin deben recibir tratamiento con antibiticos de amplio espectro para infecciones generales graves (vase la seccin 4.6).
4.3
Hipotermia
Los lactantes menores de 12 meses, y aquellos con marasmo, grandes zonas de piel daada o infecciones graves, estn muy predispuestos a la hipotermia. Si la temperatura rectal es inferior a 35,5 C o la axilar es menor de 35,0 C, hay que calentar al nio. Se puede utilizar la tcnica del canguro colocando al nio en el trax o el abdomen de la madre (piel con piel), cubrindolos a ambos, o vestir completamente al nio (incluida la cabeza), taparlo con una manta caliente y colocarlo bajo una lmpara incandescente, sin que le toque. Las lmparas uorescentes no son tiles y las botellas de agua caliente resultan peligrosas. Es necesario medir la temperatura rectal cada 30 minutos durante el recalentamiento con lmpara, pues el nio puede presentar hipotermia con rapidez. La temperatura axilar no indica con abilidad la temperatura corporal durante el recalentamiento. En todos los nios hipotrmicos hay que tratar tambin la hipoglucemia (vase la seccin 4.2) y las infecciones generales graves (vase la seccin 4.6).
4.4
4. Tratamiento inicial
Diagnstico
Muchos de los signos que se utilizan normalmente para evaluar la deshidratacin ofrecen poca conanza en un nio con malnutricin grave, lo que diculta o impide detectar con abilidad la deshidratacin o determinar su gravedad. Adems, en el choque sptico aparecen numerosos signos de deshidratacin. Ello tiene dos consecuencias: la deshidratacin suele diagnosticarse en exceso y su intensidad tiende a sobrevalorarse; y a menudo es necesario tratar al nio de la deshidratacin y del choque sptico. (a) Signos ables de deshidratacin o choque sptico en un nio con malnutricin grave: Antecedentes de diarrea. Un nio con deshidratacin debe tener antecedentes de diarrea acuosa. En la malnutricin grave suelen aparecer pequeas heces mucoides, pero sin causar deshidratacin. Un nio con signos de deshidratacin pero sin diarrea acuosa debe ser tratado como si tuviese un choque sptico. Sed. Beber con avidez es un signo dedigno de deshidratacin moderada. En los lactantes, esto se puede expresar como inquietud. La sed no es un sntoma de choque sptico. Hipotermia. Cuando aparece, se trata de un signo de infeccin grave, incluido el choque sptico. No constituye un signo de deshidratacin. Enoftalmos. ste es un signo til de deshidratacin, pero slo cuando la madre indique que el signo ha aparecido recientemente. Pulso radial dbil o ausente. ste es un signo de choque, bien por deshidratacin grave o bien por sepsis. Conforme se desarrolla la hipovolemia, la frecuencia del pulso aumenta y ste se hace ms dbil. Si el pulso en las arterias cartida, femoral o humeral es dbil, el nio tiene riesgo de fallecer, por lo que debe recibir un tratamiento urgente. Frialdad de manos y pies. Se trata de un signo de deshidratacin grave y choque sptico. Hay que evaluarlo con el dorso de la mano. Diuresis. La diuresis disminuye conforme desaparecen la deshidratacin o el choque sptico. En la deshidratacin grave o en el choque sptico maniesto no se forma orina. (b) Los signos no ables de deshidratacin son: Estado mental. Un nio muy malnutrido suele estar aptico cuando se le deja solo e irritable cuando se le toca. A medida que empeora la deshidratacin, el nio pierde progresivamente la conciencia. La hipoglucemia, la hipotermia y el choque sptico tambin reducen la conciencia. Boca, lengua y lgrimas. Las glndulas salivales y lagrimales estn atroadas en la malnutricin grave, de suerte que el nio suele presentar sequedad de boca y ausencia de lgrimas. La respiracin a travs de la boca tambin favorece la sequedad bucal. Elasticidad de la piel. El resultado de la prdida de los tejidos de sostn y de la inexistencia de tejido adiposo subcutneo es una piel na y laxa. Esta piel se aplana muy lentamente cuando se pincha o incluso no consigue aplanarse. Si hay edema, enmascara la prdida de elasticidad de la piel. En la tabla 5 se comparan las caractersticas clnicas de la deshidratacin y del choque sptico.
10
Tratamiento de la malnutricin grave: manual para mdicos y otros profesionales sanitarios superiores
Tabla 5. Comparacin de los signos clnicos de deshidratacin y de choque sptico en el nio muy malnutrido
Signo clnico Deshidratacin moderada Deshidratacin grave Choque sptico incipiente Choque sptico maniesto
Diarrea acuosa Sed Hipotermia Enoftalmos Pulso radial dbil o inexistente Frialdad de manos y pies Diuresis Estado mental Hipoglucemia
a b c
Signos que pueden ser tiles en el diagnstico del choque sptico. Signos que pueden ser tiles en el diagnstico de la deshidratacin. Si la madre conrma que ha sido reciente.
(c) Otros signos de choque sptico: Choque sptico incipiente. El nio suele estar cido, aptico y profundamente anorxico, pero no tiene sed ni est inquieto. Choque sptico maniesto. Las venas superciales, como la yugular externa y las del cuero cabelludo, estn dilatadas, no contradas. Las venas de los pulmones tambin pueden dilatarse, lo que aumenta la rigidez de los pulmones. Por este motivo, el nio gime, se queja, tiene una tos supercial y parece presentar dicultad respiratoria. Conforme empeora el choque, pueden sobrevenir insuciencia renal, heptica, intestinal o cardiaca. En ocasiones se producen vmitos de sangre mezclados con contenido gstrico (vmito en poso de caf), sangre en las heces y distensin abdominal con chapoteo abdominal; el lquido intestinal puede ser visible en la radiografa. Cuando un nio llega a esta fase, es poco probable que sobreviva.
Tratamiento de la deshidratacin
Siempre que sea posible, debe rehidratarse por va oral a un nio deshidratado con malnutricin grave. Las infusiones IV suelen provocar sobrehidratacin e insuciencia cardiaca, por lo que slo hay que emplearlas cuando existen claros signos de choque. Solucin de rehidratacin oral (SRO) para nios muy malnutridos Dado que los nios muy malnutridos carecen de potasio y presentan niveles anormalmente elevados de sodio, la solucin de rehidratacin oral (SRO) debe contener menos sodio y ms potasio que la solucin convencional recomendada por la OMS. Tambin deben administrarse magnesio, cinc y cobre para corregir las carencias de estos minerales. En la tabla 6 se puede ver la composicin de la SRO recomendada para los nios muy malnutridos (ReSoMal). ReSoMal se puede adquirir en el comercio. Sin embargo, tambin se puede fabricar diluyendo un sobre de la SRO convencional recomendada por la OMS en 2 litros de agua, en vez de 1 litro, y aadiendo 50 g de sacarosa (25 g/l) y 40 ml (20 ml/l) de la solucin mixta de minerales1 (vase el apndice 4).
1
Contiene las sales minerales necesarias para preparar ReSoMal a partir de la SRO convencional recomendada por la OMS. Tambin se aaden las mismas sales a los alimentos del nio (vase la seccin 4.5 y el apndice 4).
11
4. Tratamiento inicial
Tabla 6. Composicin de la solucin de rehidratacin oral para los nios muy malnutridos (ReSoMal)
Componente Concentracin (mmol/l)
Cantidad de ReSoMal que debe administrarse Normalmente, basta con 70 a 100 ml de ReSoMal por kg de peso corporal para restablecer la hidratacin normal. Hay que dar esta cantidad durante 12 horas, comenzando con 5 ml/kg cada 30 minutos por va oral o por sonda NG durante las dos primeras horas, y luego 510 ml/kg por hora. Esta velocidad es ms lenta que la de los nios que no estn muy malnutridos. Hay que volver a examinar al nio como mnimo cada hora. La cantidad exacta que hay que administrar se determinar segn lo que beba el nio, la cantidad de prdidas progresivas en las heces y si el nio est vomitando y tiene sntomas de sobrehidratacin, en particular signos de insuciencia cardiaca. Se debe interrumpir la administracin de ReSoMal si: aumentan la frecuencia del pulso y la respiratoria; se dilatan las venas yugulares; o se produce un edema progresivo (por ejemplo, hinchazn de los prpados). La rehidratacin naliza cuando el nio ya no tiene sed, orina y han desaparecido el resto de los signos de deshidratacin. Los lquidos que hay que dar para mantener la hidratacin deben basarse en las ganas de beber del nio y, si es posible, en la cantidad de prdidas progresivas en las heces. Como norma, los nios menores de dos aos deben recibir 50100 ml (entre una cuarta parte y una mitad de una taza grande) de ReSoMal despus de cada deposicin suelta, en tanto que los nios mayores deben recibir 100 200 ml. Hay que mantener este tratamiento hasta que desaparezca la diarrea. Cmo se administra ReSoMal Los nios que pueden beber deben recibir la cantidad necesaria a sorbos o con una cuchara cada pocos minutos. No obstante, los nios malnutridos estn dbiles y enseguida se cansan, por lo que se niegan a tomar suciente lquido de manera voluntaria. Si ello ocurre, se debe administrar la solucin por sonda NG a la misma velocidad. Hay que utilizar una sonda NG en todos los nios dbiles o agotados, y en aquellos que vomitan, respiran con rapidez1 o presentan una estomatitis dolorosa. Rehidratacin intravenosa La nica indicacin de la infusin IV en un nio muy malnutrido es el colapso circulatorio originado por deshidratacin grave o choque sptico. Hay que emplear una de las siguientes soluciones (en orden de preferencia):
1
La respiracin rpida se dene como 50 respiraciones por minuto o ms si el nio tiene entre 2 y 12 meses y 40 respiraciones por minuto o ms si el nio tiene entre 12 meses y 5 aos.
12
Tratamiento de la malnutricin grave: manual para mdicos y otros profesionales sanitarios superiores
solucin de Darrow con la mitad de la concentracin ms glucosa al 5% (dextrosa) solucin de lactato de Ringer con glucosa al 5%1 solucin salina al 0,45% (hipotnica) con glucosa al 5%.1 Se deben administrar 15 ml/kg IV durante una hora y observar cuidadosamente al nio para descartar signos de sobrehidratacin. Cuando se prepara el goteo IV, tambin es necesario insertar una sonda NG y dar ReSoMal a travs de ella (10 ml/kg por hora). Hay que volver a explorar al nio despus de una hora. Si est muy deshidratado, debe observarse una mejora con tratamiento IV, con descenso de la frecuencia respiratoria y del pulso. En este caso, se repite el tratamiento IV (15 mg/kg durante una hora) y luego se cambia a ReSoMal por va oral o con sonda NG (10 ml/kg por hora) durante un periodo de hasta 10 horas. Si el nio no mejora despus del tratamiento IV y sigue faltando el pulso radial, hay que suponer que el nio tiene un choque sptico, que se tratar de manera oportuna (vase ms adelante). Alimentacin durante la rehidratacin No hay que interrumpir la lactancia materna durante la rehidratacin. Tan pronto como sea posible se empezar a dar el rgimen F-75, por va oral o por sonda NG, habitualmente en las 23 horas siguientes a reiniciar la rehidratacin (vase la seccin 4.5). Si el nio est alerta y bebe, hay que dar el rgimen F-75 inmediatamente, incluso antes de concluir la rehidratacin. Normalmente, el rgimen y ReSoMal se administran en horas alternas. Si el nio vomita, se debe dar el rgimen por sonda NG. Cuando el nio deje de tener heces acuosas, hay que continuar alimentndolo tal como se describe en la seccin 4.5.
13
4. Tratamiento inicial
atentamente al nio (cada 510 minutos) en busca de signos de sobrehidratacin e insuciencia cardiaca congestiva (vase la seccin 4.9). Tan pronto como el pulso radial se recupere y el nio recobre la conciencia, se continuar la rehidratacin por va oral o por sonda NG, como se describe en las pginas 1011. Si aparecen signos de insuciencia cardiaca congestiva o el nio no mejora despus de una hora de tratamiento IV se administrar una transfusin de sangre (10 ml/kg lentamente durante 3 horas como mnimo). Si no se dispone de sangre se suministrar plasma. Si existen signos de insuciencia heptica (prpura, ictericia, hepatomegalia dolorosa), es necesario administrar una sola dosis de 1 mg de vitamina K1 por va intramuscular. Durante la transfusin de sangre, no debe administrarse nada ms, con el n de reducir al mnimo el riesgo de insuciencia cardiaca congestiva. Si existen signos de este trastorno (por ejemplo, distensin de las venas yugulares, aumento de la frecuencia respiratoria o dicultad para respirar), hay que dar un diurtico (vase la seccin 4.9) y aminorar la velocidad de transfusin. Los esteroides, la adrenalina o la niketamida carecen de utilidad y nunca se deben emplear. Despus de la transfusin, hay que empezar a dar rgimen F-75 por sonda NG (vase la seccin 4.5). Si el nio experimenta distensin abdominal o vomita repetidas veces, el rgimen se administrar con mayor lentitud. Si el problema no se resuelve, hay que interrumpir la alimentacin y dar al nio uno de los lquidos mencionados en la pgina 12 en infusin IV y a una velocidad de 24 ml/kg por hora. Tambin deben darse 2 ml de solucin de sulfato de magnesio al 50% por va intramuscular (IM).
4.5
Tratamiento alimentario
Los nios que no requieren otro tratamiento de urgencia, especialmente por hipotermia, deshidratacin o choque sptico, deben recibir inmediatamente una frmula, aparte de la lactancia natural.
14
Tratamiento de la malnutricin grave: manual para mdicos y otros profesionales sanitarios superiores
Cantidad F-100e,f
Leche desnatada en polvo Azcar Harina de cereales Aceite vegetal Mezcla de mineralesg Mezcla de vitaminasg Agua hasta completar
a
25 g 70 g 35 g 27 g 20 ml 140 mg 1000 ml
80 g 50 g 60 g 20 ml 140 mg 1000 ml
Para preparar el rgimen F-75, se aade la leche desnatada en polvo, el azcar, la harina de cereales y el aceite a cierta cantidad de agua y se mezcla. Se deja hervir durante 57 minutos. A continuacin, se deja enfriar y luego se aade la mezcla de minerales y vitaminas y se hace una nueva mezcla. Se enrasa hasta 1000 ml con agua. Puede prepararse una frmula comparable con 35 g de leche en polvo entera, 70 g de azcar, 35 g de harina de cereales, 17 g de aceite, 20 ml de mezcla de minerales, 140 mg de vitaminas y agua hasta completar 1000 ml. Por otro lado, pueden emplearse 300 ml de leche de vaca fresca, 70 g de azcar, 35 g de harina de cereales, 17 g de aceite, 20 ml de mezcla de minerales, 140 mg de mezcla de vitaminas y agua hasta completar 1000 ml. Existen en el comercio versiones isotnicas de F-75 (280 mOsmol/l), que contienen maltodextrinas en vez de harina de cereales y algo de azcar y que tambin incluyen todos los micronutrientes necesarios. Si no se dispone de harina de cereales o no hay cocina, puede prepararse una frmula comparable con 25 g de leche desnatada en polvo, 100 g de azcar, 27 g de aceite, 20 ml de mezcla de minerales, 140 mg de mezcla de vitaminas y agua hasta completar 1000 ml. No obstante, esta frmula posee una gran osmolaridad (415 mOsmol/l) y no la toleran bien todos los nios, especialmente aquellos con diarrea. Para preparar el rgimen F-100, se aaden la leche desnatada en polvo, el azcar y el aceite a cierta cantidad de agua hervida y se mezcla. Se aaden la mezcla de minerales y vitaminas y se mezcla de nuevo. Se enrasa hasta 1000 ml con agua. Se puede preparar una forma comparable con 110 g de leche en polvo entera, 50 g de azcar, 30 g de aceite, 20 ml de mezcla de minerales, 140 mg de mezcla de vitaminas y agua hasta completar 1000 ml. Por otro lado, se pueden emplear 880 ml de leche de vaca fresca, 75 g de azcar, 20 g de aceite, 20 ml de mezcla de minerales, 140 mg de mezcla de vitaminas y agua hasta completar 1000 ml. Vase el apndice 4. Si slo se preparan pequeas cantidades de alimentos, no ser posible preparar la mezcla de vitaminas por la escasez de dichas cantidades. En este caso, hay que administrar un suplemento polivitamnico registrado. Asimismo, existen mezclas comerciales de vitaminas y minerales para nios malnutridos, que pueden utilizarse en los regmenes aludidos.
Energa Protenas Lactosa Potasio Sodio Magnesio Cinc Cobre Porcentaje de energa procedente de: protenas grasas Osmolaridad
75 kcalth (315 kJ) 0,9 g 1,3 g 3,6 mmol 0,6 mmol 0,43 mmol 2,0 mg 0,25 mg 5% 32% 333 mOsmol/l
100 kcalth (420 kJ) 2,9 g 4,2 g 5,9 mmol 1,9 mmol 0,73 mmol 2,3 mg 0,25 mg 12% 53% 419 mOsmol/l
15
4. Tratamiento inicial
los nios que no tengan ganas de comer (nunca hay que emplear alimentacin IV) Los nios que pueden comer deben ser alimentados cada 2, 3 4 horas, de da y de noche. Si se producen vmitos, hay que reducir tanto la cantidad administrada en cada comida como el intervalo entre las comidas. El rgimen F-75 debe administrarse a todos los nios durante la fase inicial del tratamiento. El nio recibir como mnimo 80 kcalth o 336 kJ/kg, pero no ms de 100 kcalth o 420 kJ/kg al da. Si se dan menos de 80 kcalth o 336 kJ/kg al da, los tejidos se seguirn deteriorando y el nio empeorar. Si se dan ms de 100 kcalth o 420 kJ/kg al da, el nio puede experimentar un desequilibrio metablico grave. En la tabla 9 se recoge la cantidad necesaria de rgimen en cada comida para lograr un aporte de 100 kcalth o 420 kJ/kg al da, por ejemplo, si un nio que pesa 7,0 kg recibe el rgimen F-75 cada 2 horas, cada comida debe contener 75 ml. Durante la fase inicial de la teraputica, es necesario mantener el volumen del rgimen F-75 en 130 ml/kg al da, pero reduciendo gradualmente la frecuencia de las comidas y aumentando el volumen de stas hasta que el nio coma cada 4 horas (6 comidas al da). Casi todos los nios malnutridos tienen poco apetito cuando ingresan por primera vez en el hospital. Hace falta mucha paciencia y capacidad de persuasin para animar al nio a que coma. Se le debe alimentar con una cuchara y una taza, nunca con biberones, ni siquiera en los lactantes ms pequeos, pues constituyen una fuente importante de infeccin. A los nios muy dbiles se les puede alimentar con un cuentagotas o una jeringuilla. Mientras come, hay que sujetar rmemente al nio sentado en el regazo de la madre o de la persona que lo est alimentando. Nunca deben comer solos en la cama.
Alimentacin nasogstrica
Pese al engatusamiento y la paciencia, muchos nios no comen lo suciente por boca durante los primeros das del tratamiento. Las razones habituales son un apetito escaso, debilidad y estomatitis dolorosa. En estos casos hay que emplear una sonda NG. No obstante, esta alimentacin debe interrumpirse cuanto antes. En cada comida, se le ofrecer primero al nio la alimentacin oral. Despus de que el nio tome lo que quiera, se administrar el resto con una sonda NG. Hay que extraer la sonda cuando el nio tome tres cuartas partes del rgimen diario por va oral, o haga dos comidas completas seguidas por boca. Si en las 24 horas siguientes el nio no llega a tomar 80 kcalth o 336 kJ/kg, se repondr la sonda. Si aparece distensin abdominal durante la alimentacin NG, se darn 2 ml de una solucin de sulfato magnsico al 50% por va IM. Se debe aspirar la sonda NG antes de administrar los lquidos. Hay que jarla sucientemente para que no se desplace a los pulmones durante la alimentacin. La alimentacin siempre debe estar a cargo de personal experimentado.
16
Tratamiento de la malnutricin grave: manual para mdicos y otros profesionales sanitarios superiores
Tabla 9. Determinacin de la cantidad de rgimen que hay que administrar en cada comida para conseguir un aporte diario de 100 kcalth o 420 kJ/kg
Peso del nio (kg) Cada 2 horas (12 tomas) Volumen de F-75 por comida (ml)a Cada 3 horas (8 tomas) Cada 4 horas (6 tomas)
2,0 2,2 2,4 2,6 2,8 3,0 3,2 3,4 3,6 3,8 4,0 4,2 4,4 4,6 4,8 5,0 5,2 5,4 5,6 5,8 6,0 6,2 6,4 6,6 6,8 7,0 7,2 7,4 7,6 7,8 8,0 8,2 8,4 8,6 8,8 9,0 9,2 9,4 9,6 9,8 10,0
a
30 35 40 45 45 50 55 55 60 60 65 70 70 75 80 80 85 90 90 95 100 100 105 110 110 115 120 120 125 130 130 135 140 140 145 145 150 155 155 160 160
45 50 55 55 60 65 70 75 80 85 90 90 95 100 105 110 115 120 125 130 130 135 140 145 150 155 160 160 165 170 175 180 185 190 195 200 200 205 210 215 220
Redondeado a 5 ml.
Intolerancia a la leche
En los nios malnutridos es rara una intolerancia a la leche con signicacin clnica. Este diagnstico debe establecerse slo si se produce una diarrea acuosa profusa justo despus de comidas lcteas (por ejemplo, F-100), la diarrea mejora con claridad cuando se reduce o se interrumpe el aporte de leche y reaparece cuando se da leche de nuevo. Otros signos son las heces cidas (pH < 5,0) y la presencia de mayores niveles de sustancias reductoras en las heces. En tales casos, la leche debe sustituirse parcial o totalmente por yogur o una frmula comercial sin lactosa. Antes de dar el alta al nio, se deben administrar de nuevo alimentos lcteos para comprobar si se ha resuelto la intolerancia.
17
4. Tratamiento inicial
4.6
Infecciones
Infecciones bacterianas
Casi todos los nios con malnutricin grave padecen infecciones bacterianas cuando ingresan por primera vez en el hospital. Muchos tienen varias infecciones causadas por distintos microorganismos. Son especialmente frecuentes las infecciones de las vas respiratorias inferiores. Aunque se deben investigar cuidadosamente los signos de infeccin cuando se estudia al nio, a menudo son difciles de detectar. A diferencia de los nios bien nutridos, que responden a la infeccin con ebre e inamacin, los nios malnutridos con infecciones graves pueden mostrarse slo apticos o soolientos. El tratamiento precoz de las infecciones bacterianas con antibiticos ecaces mejora la respuesta nutricional a la alimentacin, previene el choque sptico y reduce la mortalidad. Como las infecciones bacterianas son frecuentes y difciles de detectar, todos los nios con malnutricin grave deben recibir sistemticamente tratamiento antibitico de amplio espectro cuando ingresan por primera vez. Cada centro debe disponer de normas generales sobre el uso de antibiticos. stos se dividen en los que se emplean para el tratamiento de primera lnea, es decir, aquellos que se administran sistemticamente a todos los nios muy malnutridos, y aquellos que se emplean para el tratamiento de segunda lnea, que se administran cuando un nio no mejora o se diagnostica una infeccin especca. Aunque los perles locales de resistencia de patgenos bacterianos importantes y la disponibilidad del coste de antibiticos determinan estas normas, a continuacin se presenta un esquema recomendado. Tratamiento de primera lnea Los nios sin signos patentes de infeccin ni complicaciones deben recibir cotrimoxazol (25 mg de sulfametoxazol + 5 mg de trimetoprima/kg) por va oral dos veces al da durante 5 das. Los nios con complicaciones (choque sptico, hipoglucemia, hipotermia, infecciones cutneas, respiratorias o de las vas urinarias o que tienen un aspecto sooliento o enfermo) deben recibir: ampicilina, 50 mg/kg IM o IV cada 6 horas durante 2 das, seguida de amoxicilina, 15 mg/kg por va oral cada 8 horas durante 5 das (si no se dispone de amoxicilina, hay que dar ampicilina, 25 mg/kg por va oral cada 6 horas) y gentamicina, 7,5 mg/kg IM o IV una vez al da durante 7 das. Tratamiento de segunda lnea Si el nio no mejora en 48 horas, es necesario aadir cloranfenicol, 25 mg/kg IM o IV cada 8 horas (o cada 6 horas si se piensa en una meningitis) durante 5 das. En el apndice 6 se aportan otros detalles del tratamiento antibitico. La duracin de dicho tratamiento depende de la respuesta del estado de nutricin del nio. Los
18
Tratamiento de la malnutricin grave: manual para mdicos y otros profesionales sanitarios superiores
antibiticos se deben administrar como mnimo durante 5 das. Si la anorexia persiste despus de este periodo, hay que dar al nio otro ciclo de 5 das. Si la anorexia se mantiene despus de 10 das de tratamiento, hay que volver a evaluar al nio completamente. Es necesario examinar al nio en busca de infecciones especcas y de microorganismos posiblemente resistentes, y comprobar que se han administrado correctamente los suplementos vitamnicos y minerales. Si se detectan infecciones especcas para las que se necesita tratamiento adicional, por ejemplo, disentera, candidiasis, paludismo o helmintiasis intestinal, ste tambin se debe administrar (vase la seccin 7.3). La tuberculosis es frecuente, pero slo hay que dar antituberculosos cuando se diagnostica una tuberculosis (vase la pgina 34). Nota: algunos centros administran sistemticamente a los nios malnutridos metronidazol, en dosis de 7,5 mg/kg cada 8 horas durante 7 das, aparte de antibiticos de amplio espectro. No obstante, en los ensayos clnicos no se ha establecido la ecacia de dicho tratamiento.
4.7
Carencias vitamnicas
Carencia de vitamina A
Los nios muy malnutridos tienen gran riesgo de padecer ceguera por carencia de vitamina A. Por este motivo, se les debe administrar sistemticamente una dosis elevada de vitamina A el primer da, a menos que existan claros indicios de que la dosis se ha administrado en el ltimo mes. Esta dosis es la siguiente:1 50 000 Unidades Internacionales (UI) por va oral a lactantes <6 meses de edad, 100 000 UI por va oral a lactantes de 612 meses de edad y 200 000 UI por va oral a nios >12 meses de edad. Si hay signos clnicos de carencia de vitamina A (por ejemplo, ceguera nocturna, xerosis conjuntival con manchas de Bitot, xerosis o ulceracin corneal, o queratomalacia), hay que administrar una dosis grande los dos primeros das, seguida de una tercera dosis como mnimo 2 semanas despus (vase la tabla 10). Se preere el tratamiento por va oral, excepto al principio en nios con anorexia grave, malnutricin edematosa o choque sptico, quienes deben recibir tratamiento IM. En cuanto al tratamiento oral, se preeren los preparados oleosos, pero se pueden utilizar preparados miscibles en agua para el tratamiento IM. Hay que ser muy cuidadoso al explorar los ojos, pues se rompen con facilidad en nios con carencia de vitamina A. Se deben examinar con suavidad en busca de signos de xeroftalma, xerosis o ulceracin corneal, opacidad y queratomalacia. Si existe inamacin o ulceracin ocular, hay que proteger los ojos con compresas empapadas en solucin salina al 0,9% Se deben instilar colirios de tetraciclina (1%) cuatro veces al da hasta que se hayan resuelto todos los signos de inamacin o ulceracin. Tambin deben aplicarse colirios de atropina (0,1%) y vendar el o los ojos afectados, pues la
1
Se ha suprimido el patrn internacional (o preparado de referencia) de vitamina A. Sin embargo, se siguen usando habitualmente las unidades internacionales para la vitamina A, sobre todo al etiquetar cpsulas o inyecciones.
19
4. Tratamiento inicial
Da 1: <6 meses de edad 612 meses de edad >12 meses de edad Da 2 Como mnimo 2 semanas despus
a
50 000 UI 100 000 UI 200 000 UI Misma dosis especca de la edad Misma dosis especca de la edad
Para la administracin oral, preferiblemente en un preparado oleoso excepto en nios con anorexia grave, malnutricin edematosa o choque sptico. Vase la nota en la pgina 17.
raspadura de un dedo puede provocar la rotura de una crnea ulcerada. En otros apartados se dan ms detalles del tratamiento de la carencia de vitamina A (5, 6).
4.8
4.9
No hay experiencia descrita con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina u otros medicamentos utilizados para tratar la insuciencia cardiaca congestiva en nios malnutridos.
20
Tratamiento de la malnutricin grave: manual para mdicos y otros profesionales sanitarios superiores
1. Interrumpir todo el aporte oral y los lquidos IV; el tratamiento de la insuciencia cardiaca debe preceder a la alimentacin del nio. No se deben administrar lquidos hasta que la insuciencia haya mejorado, incluso aunque ello requiera 2448 horas. 2. Dar un diurtico IV.1 La opcin ms adecuada es la furosemida (1 mg/kg). 3. No administrar digital a menos que el diagnstico de insuciencia cardiaca sea inequvoco (elevacin de la presin venosa yugular) y el nivel plasmtico de potasio sea normal. En este caso se pueden administrar 5 mg/kg de digoxina IV como una sola dosis, o por va oral, si no se dispone del preparado IV.
4.10
21
5. Rehabilitacin
5.
Rehabilitacin
Se considera que el nio ha entrado en la fase de rehabilitacin cuando ha recuperado el apetito. Un nio que sigue recibiendo alimentacin por sonda NG no est preparado para incorporarse a la fase de rehabilitacin.
5.1
El nio debe permanecer en el hospital durante la primera parte de la fase de rehabilitacin. Cuando se han satisfecho todos los criterios que se exponen en el recuadro inferior (habitualmente 23 semanas despus del ingreso), hay que trasladar al nio a un centro de rehabilitacin nutricional.
5.2
Rehabilitacin nutricional
El factor determinante ms importante de la velocidad de recuperacin es la tasa de energa consumida. Sin embargo, al comienzo de la fase de rehabilitacin, el nio sigue careciendo de protenas y diversos nutrientes, como potasio, magnesio, hierro y cinc. stos tambin deben administrarse en cantidades progresivas. Los lactantes menores de 24 meses pueden ser alimentados exclusivamente con leches maternizadas lquidas o semilquidas. Suele ser conveniente introducir alimentos slidos en nios mayores.
22
Tratamiento de la malnutricin grave: manual para mdicos y otros profesionales sanitarios superiores
Cuando el nio no se haya acabado una toma, debe ofrecerse la misma cantidad en la siguiente comida. Si esta comida se acaba, la cantidad ofrecida en la siguiente toma debe aumentarse en 10 ml. Hay que mantener este proceso hasta que se deje algo de comida despus de la mayora de las tomas. A partir de este momento sta ser la cantidad que se le ofrezca al nio en los das siguientes. Es necesario registrar las cantidades ofrecidas y consumidas de cada comida en la grca de alimentacin (apndice 2) y hay que desechar cualquier alimento no consumido; nunca se puede utilizar de nuevo para la siguiente comida. En el transcurso de la rehabilitacin, la mayora de los nios toma entre 150 y 220 kcalth/kg (630920 kJ/kg) al da. Si la ingesta es inferior a 130 kcalth o 540 kJ/kg al da, ello indica que el nio no est respondiendo (vase la seccin 7). Para tener xito es esencial la actitud de los que alimentan al nio. stos deben invertir el tiempo suciente con el nio para que termine todas las comidas. Se le debe estimular activamente para que coma mantenindolo con comodidad en el regazo de la madre o de la enfermera. Nunca hay que dejar solos a los nios para que tomen lo que quieran. Durante los primeros das de la rehabilitacin, es posible que los nios con edema no ganen peso, pese a una ingesta adecuada. Ello se debe a que se pierde lquido del edema mientras se restablece el tejido. As pues, los progresos en estos nios se reejan en una disminucin del edema en vez de un rpido aumento de peso. Si el nio no gana peso ni experimenta una disminucin del edema, o ste aumenta, entonces es que no est respondiendo (vase la seccin 7). Se debe mantener F-100 hasta que el nio consiga -1 DE (90%) de la mediana de los valores de referencia del NCHS/OMS para el peso para la talla (vase el apndice 1). Cuando esto sucede, el apetito disminuye y se dejan cantidades cada vez mayores de comida. En ese momento el nio est preparado para la fase de alta del tratamiento.
23
5. Rehabilitacin
5.3
El ambiente
La austeridad del hospital tradicional no tiene cabida en el tratamiento de los nios malnutridos. Las habitaciones precisan colores brillantes con adornos que interesen al nio. Si es posible se deben colgar encima de la cuna mviles llamativos. El personal llevar ropa normal y no uniformes. Asimismo, puede utilizar batas con colores vivos para proteger la ropa. La radio proporciona msica de fondo. La atmsfera en la sala debe ser relajada, alegre y acogedora. Siempre tiene que haber juguetes en la cuna y en el cuarto del nio, as como en el rea de juegos; stos se deben cambiar con frecuencia. Los juguetes deben ser seguros, lavables e idneos para la edad y el nivel de desarrollo del nio. Los juguetes baratos
24
Tratamiento de la malnutricin grave: manual para mdicos y otros profesionales sanitarios superiores
fabricados con cajas de cartn, botellas de plstico, latas y materiales semejantes son los mejores, porque las madres pueden copiarlos. En el apndice 7 se describen ejemplos de juguetes idneos.
Actividades ldicas
Los nios malnutridos necesitan relacionarse con otros nios durante la rehabilitacin. Despus de la fase inicial de la teraputica, el nio tiene que pasar periodos prolongados con otros nios en grandes esterillas de juegos, y con la madre u otro gua. El nio tambin puede comer en esta zona. Estas actividades no aumentan considerablemente el riesgo de infeccin cruzada y el efecto benecioso en el nio es muy notable. Una persona, normalmente una enfermera o un voluntario, se responsabilizar de preparar un programa de actividades ldicas y dirigir las sesiones de juego. Deben elegirse actividades para desarrollar las capacidades motoras y de lenguaje, introduciendo con regularidad nuevas actividades y materiales. Un objetivo consiste en jugar con cada nio durante 1530 minutos al da, aparte del juego informal en grupo. En el apndice 8 se facilita un modelo de programa de actividades ldicas, segn el nivel de desarrollo. Se pueden dar instrucciones a las madres para supervisar estas sesiones. El aprendizaje a travs del juego es divertido para los nios. Siempre hay que alabar y nunca criticar los esfuerzos de un nio para realizar una tarea. Cuando se le pida a un nio que haga algo, la enfermera o el voluntario deben hacerlo primero y luego tienen que ayudar al nio a conseguirlo para, en ltimo trmino, dejarlo que lo haga solo. Esta secuencia debe repetirse hasta que el nio haya aprendido a hacer lo que se le pide.
25
5. Rehabilitacin
Actividades fsicas
Las actividades fsicas favorecen el desarrollo de las capacidades motoras esenciales y tambin pueden fomentar el crecimiento durante la rehabilitacin. En nios incapaces de moverse, son tiles los movimientos pasivos de las extremidades y el chapoteo en un bao templado. En los dems nios, el juego debe incluir actividades como rodar en un colchn, correr detrs de una pelota y tirarla, subir escaleras y andar. La duracin y la intensidad de las actividades fsicas deben aumentar conforme mejore el estado general de nutricin del nio. Si hay espacio suciente, hay que crear un campo de juegos al aire libre.
5.4
5.5
26
Tratamiento de la malnutricin grave: manual para mdicos y otros profesionales sanitarios superiores
Nio
El peso para la talla ha alcanzado -1 DE (90%) de la mediana de los valores de referencia del NCHS/OMS Come una cantidad suciente de un rgimen de alimentacin que la madre puede preparar en casa Gana peso con un ritmo normal o mayor Se han tratado todas las carencias vitamnicas y minerales Se han tratado o se estn tratando todas las infecciones y otras enfermedades, como anemia, diarrea, infecciones parasitarias intestinales, paludismo, tuberculosis y otitis media Se ha iniciado un programa de inmunizacin completo
Es capaz y desea cuidar del nio Sabe cmo preparar comidas adecuadas y alimentar al nio Sabe cmo hacer juguetes apropiados y jugar con el nio Sabe cmo tratar en casa la diarrea, la ebre y las infecciones respiratorias agudas, y cmo reconocer los signos que le indican que debe consultar al mdico
Profesional sanitario
OMS (vase el apndice 1). Para lograr este objetivo, es esencial que el nio reciba el mayor nmero posible de comidas al da. En algunos casos, puede darse de alta al nio antes de que haya alcanzado el peso para la talla deseado; sin embargo, puesto que no se habr recuperado del todo, ser necesario mantener los cuidados (con carcter ambulatorio). Para garantizar que no se produzcan recadas, es importante que se cumplan todos los criterios citados en la tabla 11 antes del alta del nio.
27
5. Rehabilitacin
carne, huevos o pescado. Conviene que la madre d a los nios alimentos adicionales entre las comidas.
Inmunizacin
Antes del alta, se inmunizar al nio conforme a las directrices nacionales. La madre debe saber dnde y cundo tiene que llevar al nio para las dosis de refuerzo que se necesiten.
28
Tratamiento de la malnutricin grave: manual para mdicos y otros profesionales sanitarios superiores
6.
Seguimiento
Aunque haya mejorado mucho en el momento del alta, el nio suele continuar con el retraso del crecimiento y del desarrollo mental. El tratamiento de estos problemas y la prevencin de las recadas de una malnutricin grave requieren una mejora constante de la alimentacin del nio y de otros cuidados parenterales. Es esencial un seguimiento planicado del nio con intervalos regulares despus del alta. Ello debe incluir una estrategia ecaz para seguir la pista de los nios que no acudan a las citas de seguimiento. Estos nios tienen mayor riesgo de recadas de la malnutricin o de sufrir otras enfermedades graves. Como el riesgo mximo de recadas sucede poco despus del alta, hay que ver al nio despus de 1 semana, 2 semanas, 1 mes, 3 meses y 6 meses. Siempre que el peso para la talla no sea inferior a -1 DE (90%) de la mediana de los valores de referencia del NCHS/ OMS, los progresos se consideran satisfactorios. Si se descubre un problema, las visitas se acortarn hasta que se resuelva. Despus de 6 meses, las visitas tendrn una periodicidad de dos veces al ao hasta que el nio tenga al menos 3 aos de edad. Conviene supervisar durante ms tiempo a los nios que presenten problemas frecuentes. La madre debe saber la localizacin y las horas de apertura regulares de la clnica de nutricin ms prxima, y hay que decirle que lleve al nio sin cita previa cuando est enfermo o se haya pasado por alto una cita anterior. En cada visita, se interrogar a la madre sobre la salud reciente del nio, su alimentacin y las actividades ldicas. Hay que explorar, pesar y medir al nio, y anotar los resultados (vase el apndice 2). Se deben administrar las vacunas necesarias. La educacin de la madre debe centrarse en aspectos que necesitan reforzarse, en particular la alimentacin y la estimulacin fsica y mental del nio. Tambin debe prestarse atencin a la alimentacin de otros nios en la familia, y de mujeres embarazadas o en periodo de lactancia, pues es probable que no sean idneas. Si se necesitan vitaminas o medicamentos, hay que proporcionarlos.
28
29
7.
Falta de respuesta al tratamiento
7.1 Principios generales
Si se siguen las directrices teraputicas de este manual, un nio muy malnutrido sin otras complicaciones debera mostrar signos claros de mejora en unos das y continuar mejorando despus. El hecho de no conseguir una mejora inicial con el ritmo previsto se denomina fracaso primario mientras que el deterioro del estado de nio, cuando se ha establecido una respuesta satisfactoria, recibe el nombre de fracaso secundario. Un nio que no cumpla los criterios de la tabla 12 debe ser diagnosticado de falta de respuesta (o fracaso). Cuando se establece este diagnstico es esencial que se revisen minuciosamente las prcticas en la unidad de tratamiento y que se vuelva a evaluar exhaustivamente al nio. El objetivo es identicar la causa de la falta de respuesta y corregir el problema introduciendo los cambios especcos en la unidad o en el tratamiento del nio. Nunca se debe cambiar a ciegas el tratamiento; es ms probable que esto sea perjudicial que benecioso. Las causas ms frecuentes de falta de respuesta se mencionan en el recuadro siguiente y se analizan en las secciones 7.27.3.
7.2
30
Tratamiento de la malnutricin grave: manual para mdicos y otros profesionales sanitarios superiores
Fracaso primario: Incapacidad para recuperar el apetito Incapacidad para que disminuya el edema Persistencia del edema Incapacidad para ganar al menos 5 g/kg de peso al da Fracaso secundario: Incapacidad para ganar al menos 5 g/kg de peso al da durante 3 das seguidos
Da Da Da Da
4 4 10 10
Durante la rehabilitacin
Sin embargo, la unidad de nutricin especial debe estar bien organizada. Si no se dispone de medicamentos o vveres esenciales, las bsculas no son exactas, los procedimientos administrativos o las instalaciones de diagnstico son inapropiados o el personal no tiene una formacin suciente, los fracasos del tratamiento y la mortalidad sern frecuentes. Un sistema teraputico ecaz debe garantizar una supervisin cuidadosa de cada nio, una formacin adecuada de las enfermeras y del personal auxiliar, el uso del personal ms experimentado como supervisores, unos suministros seguros de medicamentos y de suplementos alimenticios y un registro able de datos.
Personal
Es esencial para un buen funcionamiento del centro un personal experimentado (incluido el subalterno) que comprenda las necesidades de los nios malnutridos y est familiarizado con los aspectos esenciales de su tratamiento. As pues, resulta primordial evitar la prdida de personal con experiencia siempre que sea posible. Por este motivo, el personal de la instalacin no debe participar en la rotacin sistemtica de plantilla que se practica en muchos hospitales. Si hay que cambiar al personal, slo debe cambiarse una persona cada vez para causar las mnimas perturbaciones en el funcionamiento de la instalacin. La actitud del personal hacia un nio concreto puede determinar si el tratamiento tiene xito o fracasa. Si el personal piensa que un nio no tiene remedio puede prestarle menos atencin. Estos nios no suelen responder al tratamiento, lo que parece conrmar la opinin del personal. Este prejuicio clnico puede ser difcil de corregir, en especial cuando reeja las opiniones del personal con ms experiencia. Es esencial recordar con frecuencia a los profesionales sanitarios que el bienestar de cada nio depende de sus esfuerzos y que todos deben recibir una atencin plena.
Bsculas inexactas
Las mquinas utilizadas para pesar a los nios pierden exactitud con frecuencia, por lo cual pueden proporcionar informacin engaosa sobre los progresos de los nios en la instalacin. Es necesario comprobar y ajustar las bsculas todos los das siguiendo un procedimiento normalizado. Hay que anotar las comprobaciones diarias. Las balanzas empleadas para preparar comidas o para cuanticar los ingredientes de la mezcla de minerales deben comprobarse y ajustarse semanalmente
31
Los alimentos deben cocinarse completamente y servirse con prontitud. Cualquier alimento preparado que se desee conservar durante ms de 2 horas debe refrigerarse (despus de dejarlo enfriar a temperatura ambiente) y recalentarse hasta que est completamente caliente (y luego dejarlo enfriar antes de servirlo). Las personas con infecciones de las manos no deben manipular alimentos. Hay que comprobar que todas las personas que intervengan en la preparacin de las comidas siguen los procedimientos correctos de pesada, medicin, mezcla, cocinado y conservacin de los alimentos. Es necesario observar cmo se preparan las comidas, vericar que las recetas son correctas y que se aaden todos los ingredientes. Hay que asegurarse de que se dedica el tiempo suciente a alimentar a cada nio y que se dispone de personal suciente, de da y de noche, para esta tarea. Debe recordarse que la alimentacin de un nio malnutrido lleva ms tiempo y requiere ms paciencia que la alimentacin de un nio normal. Si se parte de la base de que se tardan unos 15 minutos en alimentar a cada nio y que las comidas se dan cada 3 horas, se necesita una persona, de da y de noche, para alimentar a 12 nios. Cuando las comidas se dan cada 2 horas, se necesita ms personal. Si no hay sucientes personas, el tratamiento de un nio puede fracasar porque no se dedica el tiempo suciente a la alimentacin. Contar con la madre para que contribuya a la alimentacin puede mitigar esta situacin.
7.3
Hay que volver a calcular las necesidades de alimentos del nio y asegurarse de que se ofrece la cantidad correcta en los momentos oportunos, y que dicha cantidad se mide y se anota con exactitud. Conviene observar la medicin y la administracin de los alimentos. Es obligado calcular la ingesta energtica diaria del nio. Para ello se pueden revisar las directrices de alimentacin de las secciones 4.5 y 5.2, prestando particular atencin a la alimentacin durante la noche, pues con frecuencia no es tan adecuada como durante el da. Un nio tratado en un centro de rehabilitacin nutricional a veces no responde porque los alimentos proporcionados en su casa son demasiado escasos o demasiado reducidos, o estn preparados de manera incorrecta. Estos fracasos suelen indicar que la familia no ha estado bien aconsejada inicialmente. Si, a pesar de medidas correctoras, el nio no responde, debe reingresar en el hospital. Se estn dando sucientes vitaminas y minerales?
La carencia de nutrientes puede obedecer al aumento de las necesidades provocado por la sntesis del nuevo tejido durante el crecimiento rpido. Cuando ello sucede, existe normalmente un periodo inicial de crecimiento rpido, despus del cual el crecimiento se retrasa o se interrumpe aunque la ingesta alimentaria sea suciente. La causa puede radicar en una carencia de potasio, magnesio, cinc, cobre o hierro. Los regmenes suelen ser decitarios en estos minerales y los preparados vitamnicos y minerales comerciales no aportan las cantidades sucientes en nios muy malnutridos. Este problema se puede evitar asegurndose de que se aaden a las comidas diarias del nio las mezclas de minerales y vitaminas descritas en el apndice 4. Est rumiando el nio?
La rumiacin es una situacin que se produce hasta en el 10% de los nios muy malnutridos y con carencias emocionales. Debe pensarse en ello cuando un nio come
32
Tratamiento de la malnutricin grave: manual para mdicos y otros profesionales sanitarios superiores
bien pero no gana peso. Los nios en este estado regurgitan los alimentos del estmago hacia la boca, vomitan parte y se tragan el resto. Esto suele acaecer cuando se les ignora, por lo cual a veces no se observa. Lo habitual es pensar que estos nios vomitan sin tener diarrea porque suelen oler a vmito, y la ropa y las sbanas pueden estar manchadas de vmito. Con frecuencia suelen estar suspicaces y alerta, pueden hacer movimientos de masticacin estereotipados y no parecen estar perturbados por los vmitos. La rumiacin se trata mejor por miembros del personal con experiencia en este problema y que presten una atencin especial al nio. Tienen que mostrar desaprobacin siempre que el nio comience a rumiar, sin llegar a intimidarle, y animarle a que se comporte de otra manera menos perjudicial.
Infeccin
Las infecciones no identicadas representan una causa frecuente de falta de respuesta. Las que con ms frecuencia se pasan por alto son la neumona, las infecciones urinarias, la otitis media y la tuberculosis. Otras son el paludismo, el dengue, la hepatitis vrica B y la infeccin por VIH. En los nios que no responden al tratamiento debe investigarse la posibilidad de infecciones de la manera siguiente: 1. Hay que explorar minuciosamente al nio y medir la temperatura, la frecuencia del pulso y la frecuencia respiratoria cada 3 horas. Como ya se ha mencionado, la infeccin en un nio malnutrido suele causar hipotermia. 2. Si es posible, hay que efectuar una radiografa de trax. Es necesario examinar la orina en busca de clulas purulentas, examinar y cultivar el esputo u obtener un aspirado traqueal en busca de bacilos tuberculosos. Se deben examinar las heces en busca de signos de sangre, trofozotos o quistes de Giardia, larvas de Strongyloides stercoralis, y realizar cultivos de patgenos bacterianos. Se deben hacer hemocultivos y comprobar la presencia de hepatitis vrica B y paludismo, aparte de examinar y cultivar el lquido cefalorraqudeo. A continuacin se abordan varias infecciones especcas.
Diarrea persistente Se trata de la diarrea que se produce todos los das durante al menos 14 das. La prdida de peso es comn. Para prevenir o tratar la deshidratacin se administra ReSoMal (vase la seccin 4.4). Si las heces contienen sangre visible, se trata al nio con un antibitico por va oral que sea ecaz contra la mayora de las cepas locales de Shigella (vanse a continuacin las directrices teraputicas para la disentera). Si se encuentran quistes o trofozotos de Giardia, se debe tratar al nio con metronidazol, en dosis de 5 mg/kg por va oral tres veces al da durante 5 das. Sin embargo, el tratamiento antibitico a ciegas es inecaz y debe evitarse. Es obligado examinar a todos los nios con diarrea persistente en busca de infecciones no intestinales, como neumona, sepsis, infecciones urinarias u otitis media. El tratamiento antibitico de estas infecciones debe atenerse a las directrices establecidas. Nunca se deben usar antidiarreicos. Estos medicamentos no son ecaces en los nios y en cambio pueden resultar peligrosos. Las normas de alimentacin son las mismas que para la malnutricin grave. Se debe mantener la lactancia natural con la frecuencia y la duracin que el nio desee. La intolerancia a la leche es rara cuando se siguen las directrices de alimentacin recomendadas para la malnutricin. No obstante, si ello ocurre (vase la seccin 4.5), se sustituye la leche animal por yogur o una frmula comercial sin lactosa. La diarrea persistente se suele resolver cuando el nio comienza a ganar peso. En otras publicaciones se aportan ms detalles sobre el tratamiento de la diarrea (8).
33
Disentera sta es una diarrea con sangre visible en las heces. Shigella es la causa ms frecuente, sobre todo en los casos graves. El tratamiento se basa en antibiticos por va oral que sean ecaces contra la mayora de las cepas locales de Shigella. Por desgracia, la gama de antimicrobianos para el tratamiento de la shigelosis se ha reducido considerablemente en los ltimos aos conforme ha aumentado la prevalencia de la resistencia a los antibiticos. En la actualidad es generalizada la resistencia a la ampicilina y al cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprima), antiguamente los medicamentos de eleccin. No obstante, el cotrimoxazol (25 mg de sulfametoxazol + 5 mg de trimetoprima/kg por va oral dos veces al da durante 5 das) y, en algunas zonas, la ampicilina (25 mg/kg cuatro veces al da durante 5 das) siguen siendo ecaces contra la mayora de las cepas endmicas. El cido nalidxico (15 mg/kg cuatro veces al da durante 5 das), que anteriormente estaba reservado para el tratamiento de los casos resistentes de shigelosis, es ahora el frmaco de eleccin en muchas zonas. Si no se observa mejora (menos sangre en las heces o deposiciones menos frecuentes) al cabo de 2 das, se debe cambiar el antibitico por otro al que sean sensibles las cepas locales de Shigella (vase el apndice 6). Por consiguiente, las instalaciones sanitarias en las zonas donde existe una gran incidencia de diarrea sanguinolenta deben disponer de existencias de antibiticos ecaces contra la mayora de las cepas locales de las especies de Shigella. Amibiasis. La amibiasis puede originar disentera, abscesos hepticos y otras complicaciones generales, pero es rara en nios menores de 5 aos. Se debe administrar tratamiento para esta enfermedad cuando se encuentren en una muestra de heces reciente trofozotos mviles de Entamoeba histolytica que contengan eritrocitos ingeridos o cuando la diarrea sanguinolenta persista despus de tratamiento sucesivo con dos antibiticos habitualmente ecaces contra Shigella. El hallazgo de quistes ambicos en las heces no basta para diagnosticar la amebiasis. El tratamiento consiste en suspensin de metronidazol por va oral, 10 mg/kg tres veces al da durante 510 das (vase el apndice 6). Giardiasis. La infeccin intestinal por Giardia es frecuente y suele carecer de efectos adversos en los nios bien nutridos. Sin embargo, en nios muy malnutridos, se administrar tratamiento para la giardiasis cuando se observen en las heces quistes o trofozotos de Giardia. El tratamiento se basa en metronidazol, en dosis de 5 mg/kg por va oral tres veces al da durante 5 das (vase el apndice 6). En otra publicacin se dan ms detalles del tratamiento de los nios con disentera (9). Otitis media La otitis media es frecuente en nios, a menudo en relacin con una infeccin de las vas respiratorias superiores adquirida en el hospital. No existen signos clnicos especcos, salvo cuando se rompe el tmpano provocando drenaje auditivo. El diagnstico suele requerir la exploracin de los odos con un otoscopio y la investigacin de la prdida del lustre timpnico o de una perforacin del tmpano. A veces no se encuentran los signos tpicos de inamacin. El tratamiento se basa en cotrimoxazol (25 mg de sulfametoxazol + 5 mg de trimetoprima/kg dos veces al da), ampicilina (25 mg/kg cuatro veces al da) o amoxicilina (15 mg/kg tres veces al da) durante 5 das (vase el apndice 6). Se debe usar un hisopo de algodn para secar cualquier drenaje auditivo. Neumona La neumona se maniesta por una respiracin rpida y, a veces, por retraccin costal. Con frecuencia no hay tos, sonidos respiratorios crepitantes ni anomalas en la
34
Tratamiento de la malnutricin grave: manual para mdicos y otros profesionales sanitarios superiores
radiografa de trax. El lmite para la respiracin rpida es de 50 veces por minuto o ms si el nio tiene 212 meses, o de 40 veces o ms por minuto si el nio tiene entre 12 meses y 5 aos. Los nios que respiran con rapidez deben ser diagnosticados de neumona y recibir antibiticos por va oral durante 5 das. El cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprima), la amplicilina o la amoxicilina suelen ser ecaces (vase antes). Hay que tratar a los nios con taquipnea y retraccin costal con 50 000 UI/kg de bencilpenicilina IM cuatro veces al da durante al menos 5 das, hasta que mejoren, y luego con ampicilina o amoxicilina por va oral (vase antes). Se debe administrar tambin oxgeno si la frecuencia respiratoria es superior a 70 respiraciones por minuto. Para ms detalles del tratamiento de los nios con otitis media y neumona, vase la referencia 10. Infecciones urinarias Las infecciones urinarias son frecuentes y tienen una incidencia parecida en los dos sexos. Tales infecciones suelen ser asintomticas y se diagnostican empleando tiras urinarias o detectando un gran nmero de leucocitos en el examen microscpico de la orina reciente (como mnimo 10 leucocitos por campo microscpico (40 aumentos)). Normalmente, el cotrimoxazol (25 mg de sulfametoxazol + 5 mg de trimetoprima/kg dos veces al da durante 5 das) es ecaz. Tambin se puede usar ampicilina (25 mg/kg cuatro veces al da durante 5 das) (vase el apndice 6). Infecciones cutneas Infecciones bacterianas. stas consisten en pstulas, imptigo, suras infectadas (en especial detrs de los odos) y lceras indoloras. El tratamiento debe incluir el lavado de la zona afectada con agua y jabn, eliminando suavemente los detritos y las costras con solucin salina templada o agua limpia templada. Hay que secar cuidadosamente al nio y aplicarle una pomada al 10% de polividona yodada, o bien una locin de corhexidina al 5%, en la zona afectada. Las infecciones profundas y superciales generalizadas deben tratarse con bencilpenicilina, 50000 UI/kg IM cuatro veces al da durante al menos 10 das. Si hay abscesos, deben drenarse quirrgicamente. Candidiasis. La candidiasis bucal ocasiona lesiones blanco-cremosas en la boca y puede ser dolorosa, lo que diculta la alimentacin. El diagnstico se conrma por la presencia de formas de levadura tpicas en la tincin de Gram de raspados de la lesin. La candidiasis tambin puede afectar al esfago, al estmago, al recto y a las partes hmedas (por ejemplo, axila e ingle). En la candidiasis general, pueden afectarse las vas respiratorias y la sangre. Para la candidiasis bucal, esofgica y rectal se recomienda suspensin oral de nistatina, en dosis de 100 000 UI cuatro veces al da. Se debe aplicar crema de nistatina (100 000 UI (1 g)) en las zonas afectadas de la piel dos veces al da durante 2 semanas. Los nios mayores de 2 aos con candidiasis general deben recibir 5 mg/kg de ketoconazol por va oral al da, hasta conseguir la remisin. Sarna. La sarna se produce por un caro que excava supercialmente en la piel y causa un intenso prurito; las lesiones que se rascan suelen infectarse de manera secundaria. Debe aplicarse lindano, en locin al 0,3% , en las reas afectadas una vez al da durante 2 das. Si no se dispone de este frmaco se puede usar benzoato de bencilo, en locin al 25%. Aunque es ms barato, tambin es ms irritante; no hay que usarlo en nios malnutridos, a menos que no exista otra alternativa. Asimismo, se debe tratar a los familiares para prevenir la infestacin o la reinfestacin. Tuberculosis La tuberculosis es una causa importante de fracaso teraputico. El diagnstico se establece por radiografa de trax y examen del cultivo del esputo o de las secreciones
35
traqueales. En ocasiones, se pueden ver lesiones tuberculosas tpicas en el fondo de ojo. La prueba de Mantoux suele ser negativa por anergia, pero puede resultar positiva conforme mejora el estado de nutricin del nio. Se deben administrar antituberculosos slo cuando se diagnostica una tuberculosis, y el tratamiento debe ajustarse a las normas publicadas por la OMS (11) o a las directrices nacionales. Los nios con infeccin por VIH tienen mayor riesgo de tuberculosis y deben tratarse de esta enfermedad si se piensa en ella. Como los frmacos recomendados son hepatotxicos, deben emplearse con precaucin en todos los nios con hgado doloroso o aumentado de tamao. En el apndice 6 se describe la pauta teraputica recomendada. Helmintiasis Ascariasis, anquilostomiasis y tricuriasis. Las infecciones por Ascaris lumbricoides (ascride), Ancylostoma duodenale o Necator americanus (anquilostoma) y Trichuris trichiura (tricocfalo) son frecuentes en los nios que juegan al aire libre. Las infecciones por tricocfalo pueden causar disentera, anemia y, a veces, prolapso del recto. Las infecciones por anquilostoma pueden provocar una anemia grave. El tratamiento de tales infecciones debe demorarse hasta la fase de rehabilitacin de la teraputica de la malnutricin grave. Tanto el albendazol (400 mg en una sola dosis) como el mebendazol (100 mg dos veces al da durante 3 das para tratamiento hospitalario o 500 mg en una sola dosis para tratamiento ambulatorio) son ecaces en nios mayores de 2 aos. Si no se dispone de estos medicamentos o el nio es menor de 2 aos la anquilostomiasis puede tratarse con pirantel (10 mg/kg en una sola dosis) y la ascariasis, con pirantel o piperazina. La piperazina tambin es ecaz en las infecciones por tricocfalo. Los nios de 212 aos deben recibir 75 mg/kg de piperazina en una sola dosis hasta un mximo de 2,5 g, mientras aquellos menores de dos aos deben recibir 50 mg/kg en una sola dosis administrada bajo supervisin mdica (vase el apndice 6). Estrongiloidiasis. La infeccin por Strongyloides stercoralis es tambin comn en nios que juegan al aire libre. El diagnstico se establece detectando las larvas tpicas en las heces. En pacientes cuyos sistemas inmunitarios estn deprimidos por una enfermedad, las larvas se diseminan de manera generalizada, provocando complicaciones pulmonares, cerebrales y hepticas que ponen en peligro la vida. El albendazol es el medicamento de eleccin en los nios mayores de 2 aos; deben administrarse 400 mg en una sola dosis oral. Si no se dispone de albendazol o el nio es menor de 2 aos, hay que dar ivermectina; la dosis es de 200 mg/kg en una sola dosis oral. El tiabendazol es ecaz, pero causa una intensa anorexia, que es peligrosa en nios malnutridos. Paludismo El paludismo se diagnostica mediante examen microscpico de una extensin de sangre para parsitos paldicos. El paludismo suele aparecer durante la fase de rehabilitacin del tratamiento de la malnutricin. Los nios malnutridos con paludismo deben recibir un ciclo completo de tratamiento antipaldico, basando la dosis en el peso corporal. Paludismo no falciparum. Las infecciones por Plasmodium ovale, P. malariae o formas sensibles de P. vivax pueden tratarse con cloroquina. La dosis diaria total de este frmaco es de 25 mg de la base/kg por va oral durante 3 das, de la manera siguiente (vase el apndice 6): Das 1 y 2: 10 mg de base/kg en una sola dosis Da 3: 5 mg de base/kg en una sola dosis. Paludismo falciparum. Debe administrarse un solo frmaco ajustndose a las recomendaciones nacionales. Los medicamentos recomendados en nios son la
36
Tratamiento de la malnutricin grave: manual para mdicos y otros profesionales sanitarios superiores
cloroquina (vase antes), la quinina y la pirimetamina + sulfadoxina. La dosis de quinina es de 8 mg de base/kg por va oral cada 8 horas durante 7 das. La dosis de pirimetamina + sulfadoxina se ajusta segn el peso corporal del nio, tal como sigue: 510 kg: 12,5 mg + 250 mg por va oral en una sola dosis 1120 kg: 25 mg + 500 mg por va oral en una sola dosis. Infeccin por VIH y SIDA Es probable que los nios con sndrome de inmunodeciencia adquirida (SIDA) presenten malnutricin grave. En algunos pases, hasta la mitad de los nios que padecen malnutricin grave tienen SIDA. El tratamiento de la malnutricin en nios con infeccin por VIH o SIDA es el mismo que el de los nios VIH-negativos. La neumona linfoctica intersticial se asocia especcamente con la infeccin por VIH. Si los hallazgos en la radiografa son tpicos de neumona linfoctica intersticial, se debe realizar una prueba de VIH. El tratamiento es con esteroides. No se debe comprobar la presencia de VIH en los nios muy malnutridos. Saber el estado del VIH no tiene utilidad en el tratamiento del nio, salvo para diagnosticar una neumona linfoctica intersticial. Cuando se hace una prueba de este tipo, los resultados no deben revelarse al personal. De lo contrario, una prueba positiva puede llevarles a rechazar al nio.
7.4
37
Running Head
8.
Tratamiento de la malnutricin en situaciones de desastre y campamentos de refugiados
8.1
Consideraciones generales
Los profesionales sanitarios en situaciones de desastre y en campamentos de refugiados tienen que tratar a un gran nmero de nios muy malnutridos. Aunque los principios de tratamiento son los mismos que en otras situaciones, ste debe seguir una sistemtica en vez de un enfoque individual. Ello obliga a menudo a establecer un centro de alimentacin teraputico. Esta medida suele ser necesaria cuando una encuesta de grupos muestra que ms del 10% de los nios de 6 meses a 5 aos tienen un bajo peso para la talla (por debajo de -2 DE de la mediana de los valores de referencia del NCHS/ OMS) (12).
8.2
Personal
Cada centro debe constar, como mnimo, de un mdico que trabaje parte de la jornada en la unidad, tres enfermeras y 10 auxiliares de enfermera. Las madres o las personas encargadas de los nios tambin pueden prestar ayuda.
37
38
Tratamiento de la malnutricin grave: manual para mdicos y otros profesionales sanitarios superiores
8.3
8.4
8.5
39
9.
Malnutricin en adolescentes y adultos
La malnutricin grave se produce como trastorno primario en adolescentes y adultos en situaciones de extrema privacin y hambruna. Tambin aparece en situaciones de dependencia, por ejemplo, en las personas mayores, los sujetos con enfermedades mentales y problemas emocionales, y los presos. La malnutricin en adolescentes y adultos se suele asociar con otras enfermedades, como infecciones crnicas, malabsorcin intestinal, abuso de alcohol y de drogas, hepatopatas, enfermedades endocrinas y autoinmunitarias, cncer y SIDA. En estos casos, hay que tratar tanto la malnutricin como las enfermedades de base.
9.1
9.2
Clasicacin de la malnutricin
Adultos (mayores de 18 aos)
ndice de masa corporal El grado de delgadez se determina empleando el ndice de masa corporal (IMC) como indicador. El IMC se dene como el peso corporal (en kg) dividido por el cuadrado de la talla1 (en metros). En la tabla 13 se muestran los valores lmite del IMC para denir los grados de malnutricin en adultos. Cuando un adulto est demasiado enfermo para permanecer en pie o tiene una deformidad vertebral, hay que medir la semienvergadura. sta es la distancia de la escotadura esternal a la punta del dedo medio con el brazo extendido horizontalmente. Es necesario medir ambos lados. Si existe una discrepancia, se deben repetir las mediciones y tomar la ms larga. La talla (en metros) se calcula entonces de la manera siguiente:
1
La talla corta en los adultos suele representar una malnutricin crnica en la infancia. Como no se dispone de tratamiento, la talla corta en adultos tiene principalmente inters terico, salvo para las mujeres con este problema que tienen un mayor riesgo de complicaciones durante el parto y probabilidades de tener nios de talla corta y bajo peso al nacer.
39
40
Tratamiento de la malnutricin grave: manual para mdicos y otros profesionales sanitarios superiores
Talla = [0,73 (2 semienvergadura)] + 0,43 Seguidamente, se determina el IMC a partir de la talla calculada y del peso medido. Edema Hay que examinar los tobillos y la parte inferior de las piernas en busca de edema de fvea. Si existe un edema simtrico, se determinar su causa. Aparte de la malnutricin, las causas en los adultos son la preclampsia (en mujeres embarazadas), la proteinuria grave (sndrome nefrtico), la nefritis, la lariasis aguda (la extremidad est caliente y duele), la insuciencia cardiaca y el beriberi hmedo. Las causas no nutricionales de edema se identican con facilidad mediante la historia clnica, la exploracin fsica y el anlisis de orina. Los adultos con un IMC inferior al 16,0 o con malnutricin edematosa deben ingresar en el hospital.
9.3
9.4
Tratamiento inicial
Si es posible, los adolescentes y adultos deben recibir las mismas alimentaciones en frmula (aadiendo minerales y vitaminas) que los nios (vase la seccin 4.5). La nalidad inicial del tratamiento es prevenir nuevas prdidas de tejido. La cantidad de alimentos administrados por kg de peso corporal es mucho menor que en los nios y disminuye al avanzar la edad, lo que reeja las menores necesidades energticas de los adultos. En la tabla 14 se muestran las cantidades recomendadas para las diferentes
1
Denido como la posicin de un sujeto en una distribucin de referencia determinada, expresada en cuanto a qu porcentaje del grupo supera o iguala el individuo. As pues, un adolescente de una edad determinada cuyo peso se encuentre en el quinto percentil pesa lo mismo o ms que el 5% de la poblacin de referencia de adolescentes de la misma edad.
41
Tabla 14. Necesidades alimentarias para el tratamiento inicial de adolescentes y adultos muy malnutridos
Edad (aos) Necesidades energticas diariasa (kcalth/kg) (kJ/kg) Volumen de alimentos necesarios (ml/kg a la hora) F-75 F-100
75 60 50 40 35
Las necesidades individuales pueden variarse hasta en un 30% con respecto a estas cifras.
edades. Estas cantidades satisfacen las necesidades de nutrientes de los adolescentes y los adultos. Como la mayora de los adultos muy malnutridos estn anorxicos, la frmula se suele administrar por sonda NG durante los primeros das. Los adolescentes y adultos tambin estn predispuestos a la hipotermia y a la hipoglucemia. Esta ltima se trata como se ha descrito para los nios (vase la seccin 4.2). Tambin deben recibir antibiticos por va general y, salvo las mujeres embarazadas, una sola dosis de 200 000 UI de vitamina A por va oral (6).
9.5
Rehabilitacin
El aumento del apetito indica el comienzo de la rehabilitacin. Durante la rehabilitacin es normal que los adolescentes y adultos se muestren muy hambrientos, que a menudo rechacen la alimentacin en frmula y que pidan grandes cantidades de alimentos slidos. Cuando ello acontece, debe darse un rgimen basado en alimentos tradicionales, pero aadiendo aceite y mezcla de minerales y vitaminas. Hay que suministrar una gran variedad de alimentos y permitir que los pacientes coman tanto como deseen. Es posible continuar suministrando la alimentacin en frmula con las mezclas de vitaminas y minerales entre las comidas y por la noche. Si es necesario, hay que presentar la frmula como un medicamento.
9.6
9.7
42
Tratamiento de la malnutricin grave: manual para mdicos y otros profesionales sanitarios superiores
Referencias
1. El estado fsico: uso e interpretacin de la antropometra. Informe de un Comit de Expertos de la OMS. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 1995 (OMS, Serie de Informes Tcnicos, N 854). 2. Waterlow J. C. Note on the assessment and classication of proteinenergy malnutrition in children. Lancet, 1973, i:8789. 3. Waterlow J. C. Classication and denition of proteincalorie malnutrition. British medical journal, 1972, 3:566569. 4. Gmez F. et al. Mortality in second- and third-degree malnutrition. Journal of tropical pediatrics and African child health, 1956, 2:77. 5. Sommer A. La carencia de vitamina A y sus consecuencias: gua prctica para la deteccin y el tratamiento. 3a ed. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 1995. 6. Suplementos de vitamina A: gua para su uso en el tratamiento y la prevencin de la deciencia de vitamina A y de la xeroftalma. 2a ed. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud. 1998. 7. Iron deciency: assessment, prevention and control. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 1998 (documento indito WHO/NUT/98.6; puede solicitarse al Programa de Nutricin, Organizacin Mundial de la Salud, 1211 Ginebra 27, Suiza). 8. The treatment of diarrhoea. A manual for physicians and other senior health workers. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 1995 (documento indito WHO/CDR/ 95.3; puede solicitarse a la Divisin de Salud y Desarrollo del Nio, Organizacin Mundial de la Salud, 1211 Ginebra 27, Suiza). 9. The management of bloody diarrhoea in young children. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 1994 (documento indito WHO/CDD/94.49; puede solicitarse a la Divisin de Salud y Desarrollo del Nio, Organizacin Mundial de la Salud, 1211 Ginebra 27, Suiza). 10. Infecciones respiratorias agudas en los nios: tratamiento de casos en hospitales pequeos. Washington, D.C., Organizacin Panamericana de la Salud, 1992. 11. Tratamiento de la tuberculosis: directrices para los programas nacionales, segunda edicin. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 1997 (documento indito WHO/TB/97.220; puede solicitarse al Programa Mundial contra la Tuberculosis, Organizacin Mundial de la Salud, 1211 Ginebra 27, Suiza). 12. The management of nutrition in major emergencies, segunda edicin. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, en prensa. 13. de Ons M., Yip R., Mei Z. The development of MUAC-for-age reference data recommended by a WHO Expert Committee. Bulletin of the World Health Organization Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sant, 1997, 75:1118.
42
Apndice 1
Valores de referencia normalizados del NCHS/OMS del peso para la talla y del peso para la longitud
1,8 1,8 1,8 1,9 1,9 2,0 2,2 2,3 2,5 2,7 2,9 3,1 3,3 3,5 3,8 4,0 4,3 4,5 4,8 5,1 5,3 5,5 5,8 6,0 6,2 6,4 6,6 6,8 7,0 7,1 7,3 7,5 7,6 7,8 7,9 8,1
2,1 2,2 2,2 2,3 2,4 2,6 2,7 2,9 3,1 3,3 3,5 3,7 4,0 4,2 4,5 4,7 5,0 5,3 5,5 5,8 6,0 6,3 6,5 6,8 7,0 7,2 7,4 7,6 7,8 8,0 8,2 8,3 8,5 8,7 8,8 9,0
2,5 2,5 2,6 2,8 2,9 3,1 3,3 3,5 3,7 3,9 4,1 4,4 4,6 4,9 5,2 5,4 5,7 6,0 6,2 6,5 6,8 7,0 7,3 7,5 7,8 8,0 8,2 8,4 8,6 8,8 9,0 9,2 9,4 9,6 9,7 9,9
2,8 2,9 3,1 3,2 3,4 3,6 3,8 4,0 4,3 4,5 4,8 5,0 5,3 5,6 5,8 6,1 6,4 6,7 7,0 7,3 7,5 7,8 8,1 8,3 8,6 8,8 9,0 9,2 9,4 9,7 9,9 10,1 10,2 10,4 10,6 10,8
3,1 3,3 3,5 3,7 3,9 4,1 4,3 4,6 4,8 5,1 5,4 5,7 5,9 6,2 6,5 6,8 7,1 7,4 7,7 8,0 8,3 8,5 8,8 9,1 9,3 9,6 9,8 10,0 10,3 10,5 10,7 10,9 11,1 11,3 11,5 11,7
49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
3,3 3,4 3,5 3,7 3,9 4,1 4,3 4,5 4,8 5,0 5,3 5,5 5,8 6,1 6,4 6,7 7,0 7,3 7,5 7,8 8,1 8,4 8,6 8,9 9,1 9,4 9,6 9,8 10,0 10,2 10,4 10,6 10,8 11,0 11,2 11,4
2,9 3,0 3,1 3,3 3,4 3,6 3,8 4,0 4,2 4,4 4,7 4,9 5,2 5,4 5,7 6,0 6,3 6,5 6,8 7,1 7,3 7,6 7,8 8,1 8,3 8,5 8,7 8,9 9,1 9,3 9,5 9,7 9,9 10,1 10,3 10,5
2,6 2,6 2,7 2,8 3,0 3,1 3,3 3,5 3,7 3,9 4,1 4,3 4,6 4,8 5,0 5,3 5,5 5,8 6,0 6,3 6,5 6,8 7,0 7,2 7,5 7,7 7,9 8,1 8,3 8,5 8,7 8,8 9,0 9,2 9,4 9,6
2,2 2,3 2,3 2,4 2,5 2,7 2,8 3,0 3,1 3,3 3,5 3,7 3,9 4,1 4,4 4,6 4,8 5,1 5,3 5,5 5,8 6,0 6,2 6,4 6,6 6,8 7,0 7,2 7,4 7,6 7,8 8,0 8,1 8,3 8,5 8,7
1,8 1,9 1,9 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,6 2,7 2,9 3,1 3,3 3,5 3,7 3,9 4,1 4,3 4,5 4,8 5,0 5,2 5,4 5,6 5,8 6,0 6,2 6,4 6,6 6,7 6,9 7,1 7,2 7,4 7,6 7,7
DE: ndice de desviacin estndar (o ndice Z). Aunque la interpretacin de un valor jo porcentual de la mediana vara con la edad y la talla, y generalmente no se pueden comparar las dos escalas, los valores porcentuales de la mediana aproximados para -1 y -2 DE son el 90% y el 80% de la mediana, respectivamente (Gorstein J. y cols. Issues in the assessment of nutritional status using anthropometry. Bulletin of the World Health Organization Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sant, 1994, 72:273283). a La longitud se mide en nios menores de 85 cm. En nios de 85 cm o ms se mide la talla. La longitud en decbito es, en promedio, 0,5 cm mayor que la talla en bipedestacin; aunque la diferencia carece de importancia en algunos nios, puede hacerse una correccin sustrayendo 0,5 cm de todas las longitudes superiores a 84,9 cm si no se puede medir la talla en bipedestacin.
43
44
Tratamiento de la malnutricin grave: manual para mdicos y otros profesionales sanitarios superiores
7,8 7,9 8,1 8,3 8,4 8,6 8,8 8,9 9,1 9,2 9,4 9,6 9,7 9,9 10,1 10,3 10,4 10,6 10,8 11,0 11,2 11,4 11,6 11,8 12,0 12,2
8,9 9,0 9,2 9,4 9,6 9,8 9,9 10,1 10,3 10,5 10,7 10,9 11,0 11,2 11,4 11,6 11,8 12,0 12,2 12,4 12,7 12,9 13,1 13,4 13,6 13,8
9,9 10,1 10,3 10,5 10,7 10,9 11,1 11,3 11,5 11,7 11,9 12,1 12,4 12,6 12,8 13,0 13,2 13,4 13,7 13,9 14,2 14,4 14,7 14,9 15,2 15,4
11,0 11,2 11,5 11,7 11,9 12,1 12,3 12,5 12,8 13,0 13,2 13,4 13,7 13,9 14,1 14,4 14,6 14,9 15,1 15,4 15,6 15,9 16,2 16,5 16,8 17,1
12,1 12,3 12,6 12,8 13,0 13,3 13,5 13,7 14,0 14,2 14,5 14,7 15,0 15,2 15,5 15,7 16,0 16,3 16,6 16,9 17,1 17,4 17,7 18,0 18,3 18,7
85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110
11,8 12,0 12,3 12,5 12,7 12,9 13,2 13,4 13,6 13,9 14,1 14,3 14,6 14,9 15,1 15,4 15,6 15,9 16,2 16,5 16,7 17,0 17,3 17,6 17,9 18,2
10,8 11,0 11,2 11,4 11,6 11,8 12,0 12,2 12,4 12,6 12,9 13,1 13,3 13,5 13,8 14,0 14,3 14,5 14,7 15,0 15,3 15,5 15,8 16,1 16,4 16,6
9,7 9,9 10,1 10,3 10,5 10,7 10,8 11,0 11,2 11,4 11,6 11,8 12,0 12,2 12,4 12,7 12,9 13,1 13,3 13,5 13,8 14,0 14,3 14,5 14,8 15,0
8,6 8,8 9,0 9,2 9,3 9,5 9,7 9,9 10,0 10,2 10,4 10,6 10,7 10,9 11,1 11,3 11,5 11,7 11,9 12,1 12,3 12,5 12,7 13,0 13,2 13,4
7,6 7,7 7,9 8,1 8,2 8,4 8,5 8,7 8,8 9,0 9,1 9,3 9,5 9,6 9,8 9,9 10,1 10,3 10,5 10,6 10,8 11,0 11,2 11,4 11,6 11,9
DE: ndice de desviacin estndar (o ndice Z). Aunque la interpretacin de un valor jo porcentual de la mediana vara con la edad y la talla, y generalmente no se pueden comparar las dos escalas, los valores porcentuales de la mediana aproximados para -1 y -2 DE son el 90% y el 80% de la mediana, respectivamente (Gorstein J. y cols. Issues in the assessment of nutritional status using anthropometry. Bulletin of the World Health Organization Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sant, 1994, 72:273283). a La longitud se mide en nios menores de 85 cm. En nios de 85 cm o ms se mide la talla. La longitud en decbito es, en promedio, 0,5 cm mayor que la talla en bipedestacin; aunque la diferencia carece de importancia en algunos nios, puede hacerse una correccin sustrayendo 0,5 cm de todas las longitudes superiores a 84,9 cm si no se puede medir la talla en bipedestacin.
Apndice 2
Modelo de formulario de registro
45
Fecha de ingreso:
Fecha de alta:
Curado: s/no
Fallecido: s/no
Trasladado: s/no
Persona que cuida en la actualidad del nio: Capacidad de lectura: analfabeto/baja/moderada/buena Ingresos/apoyos familiares mensuales (en dlares EE.UU.): Tierra cultivada: s/no
En caso armativo, especique el rea cultivada (en m2) y los cultivos producidos: N de habitaciones:
Tipo de vivienda: tienda/choza/recinto cercado/casa/otro (especicar) N de adultos/nios que comparten la vivienda: Abastecimiento de agua: interno/externo/toma de agua comunitaria/pozo/manantial
Distancia de la vivienda:
Instalacin de saneamiento: defecacin en el campo/hoyo supercial/letrina de foso/retrete con cisterna/otro (especicar) N de familias que utilizan la instalacin de saneamiento: Suministro elctrico: s/no En caso armativo, especique los aparatos elctricos: nevera/radio/televisin/otros
Historia clnica
Molestias (clasicadas en orden de importancia) Duracin o edad a la que comenzaron
Describa las enfermedades actuales (rodeando con un crculo la respuesta apropiada): Apetito: hambre/normal/poco/sin apetito Vmitos: s/no Diarrea: s/no Parsitos intestinales: s/no Aspecto: sanguinolenta/mucoide/acuosa/blanda/slida/otras (especicar)
Edema: no/pies/piernas/cara/abdomen/generalizado Disnea: s/no Alteraciones cutneas: s/no Alteraciones del pelo: s/no Prdida de peso: s/no Tos: s/no En caso armativo, describir: En caso armativo, describir:
Historia alimentaria
Duracin de la lactancia natural exclusiva (en meses): Duracin total o edad a la que se suspendi la lactancia natural: Edad a la que se empezaron a dar alimentos no lcteos: Rgimen de alimentacin habitual antes de la enfermedad actual: Tipo de alimentos o lquidos administrados Preparacin para lactantes o leche animal (especicar) Cereales (especicar) Otros alimentos bsicosa (especicar) Agua, infusiones u otras bebidas (especicar) Fruta fresca/zumo de frutas Verduras y hortalizas de hoja verde y naranja Otras verduras y legumbres Pescado, carne o huevos Otros alimentos (especicar)
a
Rgimen de alimentacin desde que comenz la enfermedad actual (describir todas las modicaciones):
Vacunaciones
Cartilla de vacunacin: s/no Fecha o edad en que se administra Vacunacin BCG Polio DTP Sarampin Primera Al nacer o >6 meses Al nacer 3 meses 6 9 meses Segunda 2 meses 4 meses Tercera 3 meses 5 meses Refuerzo 12 meses 12 meses
BCG: vacuna del bacilo de Calmette-Gurin, DTP: difteria-ttanos-tos ferina. a Ponga un crculo en las vacunas ya administradas.
Exploracin fsica
Fecha
Talla (cm)
Peso (kg)
PCB (cm)
Edemab
Temperatura (C)
PCB: permetro del centro del brazo a Estos valores deben anotarse en una grca de peso. En la pgina 51 hay un modelo de grca ponderal (vase tambin la gura 1, pgina 24). +++ = edema intenso, ++ = edema moderado, + = edema leve.
39,0
38,5
38,0
37,5
Temperaturaa (C)
37,0
36,5
36,0
35,5
35,0
Hay que tomar la temperatura como mnimo dos veces al da (por la maana y por la tarde). En cada lectura, deben anotarse la fecha y el momento (por ejemplo, 31,8; 07.00 h) y la temperatura exacta.
Signos diagnsticos
Fecha
N de heces/da
Deshidratacina
N de episodios de vmitos/da
Tosa
Anemiaa
Tratamiento especcob
Fecha:
Momento
Tipo de comida
Total
ml
Ingesta alimentaria total en 24 horas (cantidad total consumida cantidad total vomitada) =
51
Apndice 2
Grca resumida
Fecha Ingreso Alta Seguimiento Seguimiento Seguimiento
a b
Peso (kg)
Talla (cm)
Edemaa
+++ = edema intenso, ++ = edema moderado, + = edema leve. Para ms informacin, vase la tabla 3 (pgina 4).
Observaciones
Apndice 3
Base siolgica del tratamiento de la malnutricin grave
Efectos
Tratamiento
Aparato cardiovascular
Estn reducidos el gasto cardiaco y el volumen sistlico La infusin de solucin salina puede aumentar la presin venosa Cualquier incremento de la volemia puede producir fcilmente insuciencia cardiaca aguda; cualquier disminucin alterar an ms la perfusin tisular La presin arterial es baja La perfusin real y el tiempo de circulacin estn reducidos El volumen plasmtico suele ser normal y el volumen eritrocitario est disminuido
Si el nio est deshidratado, hay que administrar ReSoMal o rgimen F-75 (vase la seccin 4.4 del texto principal); no hay que darlquidos por va intravenosa a menos que el nio se encuentre en choque Hay que restringir la transfusin de sangre a 10 ml/kg y dar un diurtico
Hgado
Est disminuida la sntesis de todas las protenas Se producen metabolitos anormales de los aminocidos Est muy disminuida la capacidad del hgado para captar, metabolizar y excretar toxinas La produccin de energa a partir de sustratos como la galactosa y la fructosa es mucho ms lenta de lo normal La gluconeognesis est reducida, lo que aumenta el riesgo de hipoglucemia durante la infeccin Existe una disminucin de la secrecin biliar
No dar al nio grandes comidas Asegurarse de que la cantidad de protenas administradas no supere la capacidad metablica del hgado, pero baste para favorecer la sntesis proteica (12 g/kg al da) Disminuir la dosis de frmacos que dependan del metabolismo heptico o sean hepatotxicos Garantizar que se administran sucientes hidratos de carbono para evitar la necesidad de gluconeognesis No dar suplementos de hierro, ya que pueden ser peligrosos porque disminuyen los niveles de transferrina Prevenir la destruccin continuada de los tejidos tratando las infecciones y aportando una energa adecuada (80100 kcalth o 336420 kJ/kg al da) No dar al nio ms protenas de las necesarias para mantener los tejidos Asegurarse de que se administran protenas de gran calidad, con aminocidos equilibrados Evitar los nutrientes que producen una sobrecarga cida, como el cloruro de magnesio
Aparato genitourinario
El ltrado glomerular est disminuido Est muy reducida la capacidad del rin de excretar el exceso de cido o una sobrecarga de agua La excrecin de fosfato urinario es escasa La excrecin de sodio est reducida Las infecciones urinarias son frecuentes
52
53
Apndice 3
Efectos
Tratamiento
Restringir el aporte de sodio en el rgimen (vase el apndice 5) Asegurarse de que el aporte de agua es suciente pero no excesivo Est disminuida la produccin de cido clorhdrico La motilidad intestinal est reducida El pncreas est atroado y existe una reduccin de la produccin de enzimas digestivas Est atroada la mucosa del intestino delgado; hay una disminucin de la secrecin de encimas digestivas La absorcin de nutrientes est reducida cuando se toman grandes cantidades de comida Dar al nio comidas pequeas y frecuentes Si la absorcin es escasa, aumentar la frecuencia y reducir el tamao de cada comida Si existe malabsorcin de grasas, puede ser til el tratamiento con enzimas pancreticas
Aparato digestivo
Sistema inmunitario
Todos los elementos de la inmunidad estn disminuidos Las glndulas linfticas, las amgdalas y el timo estn atroados La inmunidad celular (clulas T) est muy disminuida Estn reducidos los niveles de IgA en las secreciones Los componentes del complemento estn bajos Los fagocitos no destruyen con ecacia las bacterias ingeridas Las lesiones tisulares no provocan inamacin o desplazamiento de leucocitos a la zona afectada La respuesta inmunitaria de fase aguda est disminuida Con frecuencia faltan los signos tpicos de infeccin como leucocitosis y ebre La hipoglucemia y la hipotermia son signos de infeccin grave y se suelen asociar con choque sptico
Tratar a todos los nios con antibiticos de amplio espectro (vanse el apndice 6 y la seccin 4.6 del texto principal) Dado el riesgo de transmisin de la infeccin, garantizar que los nios recin ingresados estn aparte de aquellos que se recuperan de una infeccin
Sistema endocrino
Existe una disminucin de los niveles de insulina y el nio tiene intolerancia a la glucosa Estn disminuidas las concentraciones del factor de crecimiento insulnico 1 (IGF-1), aunque estn aumentados los niveles de hormona del crecimiento Los niveles de cortisol suelen estar aumentados
54
Tratamiento de la malnutricin grave: manual para mdicos y otros profesionales sanitarios superiores
Efectos
Tratamiento
Aparato circulatorio
La tasa metablica bsica est reducida en un 30% El gasto energtico resultante de la actividad es muy bajo Tanto la generacin como la prdida de calor estn alteradas; el nio entra en hipotermia en un ambiente fro y en hipertermia en un ambiente caliente
Mantener caliente al nio para prevenir la hipotermia; secar al nio con rapidez y sucientemente despus de lavarlo y taparlo con ropas y mantas; comprobar que las ventanas estn cerradas de noche y mantener la temperatura del ambiente a 2530 C Si un nio tiene ebre, enfriarlo con una esponja con agua tibia (no fra) (nunca dar fricciones con alcohol) Administrar grandes dosis de potasio y de magnesio a todos los nios (vase el apndice 5) Limitar el aporte de sodio (vase el apndice 5)
Funcin celular
La actividad de la bomba de sodio est disminuida y las membranas celulares son ms permeables de lo normal, lo que se traduce en un incremento del sodio intracelular y en una disminucin del potasio y el magnesio intracelulares La sntesis proteica est reducida
La piel y el tejido adiposo subcutneo estn atroados, con lo cual se forman pliegues subcutneos laxos Muchos signos de deshidratacin son poco ables; los ojos pueden estar hundidos por la prdida de tejido adiposo subcutneo en la rbita Muchas glndulas, como las sudorparas, lagrimales y salivales, estn atroadas; el nio presenta sequedad de boca y de ojos y est disminuida la produccin de sudor Los msculos respiratorios se fatigan con facilidad; al nio le falta energa
Rehidratar al nio con ReSoMal o rgimen F-75 (vase la seccin 4.4 del texto principal)
Apndice 4
Composicin de las mezclas de minerales y vitaminas
Cloruro potsico Citrato tripotsico Cloruro magnsico (MgCl2 6H2O) Acetato de cinc Sulfato de cobre Selenato sdicoa Yoduro potsicoa Agua hasta completar
a
Si no es posible pesar con precisin cantidades muy pequeas, hay que omitir esta sustancia.
Esta solucin se puede conservar a temperatura ambiente. Se aade a ReSoMal o a una comida lquida en una concentracin de 20 ml/litro.
Hidrosoluble: Tiamina (vitamina B1) Riboavina (vitamina B2) cido nicotnico Piridoxina (vitamina B6) Cianocobalamina (vitamina B12) cido flico cido ascrbico (vitamina C) cido pantotnico (vitamina B5) Biotina Liposoluble: Retinol (vitamina A) Calciferol (vitamina D) a-Tocoferol (vitamina E) Vitamina K
55
Apndice 5
Ingesta diaria deseable de nutrientes durante la fase inicial del tratamiento
Nutrientes
Agua Energa Protenas Electrlitos: Sodio Potasio Magnesio Fsforo Calcio Oligominerales: Cinc Cobre Selenio Yodo Vitaminas hidrosolubles: Tiamina (vitamina B1) Riboavina (vitamina B2) cido nicotnico Piridoxina (vitamina B6) Cianocobalamina (vitamina B12) cido flico cido ascrbico (vitamina C) cido pantotnico (vitamina B5) Biotina Vitaminas liposolubles: Retinol (vitamina A) Calciferol (vitamina D) a-Tocoferol (vitamina E) Vitamina K
a
120140 ml 100 kcalth (420 kJ) 12 g 1,0 mmol 4,0 mmol 0,6 mmol 2,0 mmol 2,0 mmol (23 mg)a (160 mg) (10 mg) (60 mg) (80 mg)
30 mmol (2,0 mg) 4,5 mmol (0,3 mg) 60 nmol (4,7 mg) 0,1 mmol (12 mg) 70 mg 0,2 mg 1 mg 70 mg 0,1 mg 0,1 mg 10 mg 0,3 mg 10 mg 0,15 mg 3 mg 2,2 mg 4 mg
56
Apndice 6
Dosis de frmacos para el tratamiento de las infecciones
Amoxicilina Ampicilina
15 mg/kg por va oral cada 8 horas 25 mg/kg por va oral cada 6 horasc 50 mg/kg IM o IV cada 6 horas 50 000 UI/kg IM o IV cada 6 horas
comprimido, 250 mg (anhidro) jarabe, 250 mg/5 ml comprimido, 250 mg polvo para inyeccin, 500 mg (como sal sdica) en vial, mezclado con 2,5 ml de agua estril polvo para inyeccin, 600 mg (=1milln de UI) (como sal sdica o potsica), mezclado con 1,6 ml de agua estril (para inyeccin IM) o 10 ml de agua estril (para inyeccin IV) polvo para inyeccin, 1 g (como succinato sdico) en un vial, mezclado con 3,2 ml de agua estril (para inyeccin IM) o 9,2 ml de agua estril (para inyeccin IV) comprimido peditrico, 100 mg de sulfametoxazol + 20 mg de trimetoprima jarabe, 200 mg de sulfametoxazol + 40 mg de trimetoprima/5 ml inyeccin, 10 mg (como sulfato)/ml en un vial de 1 ml inyeccin, 20 mg, 40 mg, 80 mg (como sulfato)/ml en un vial de 2 ml comprimido, 200 mg, 400 mg
Bencilpenicilina
Cloranfenicol
25 mg/kg de IM o IV cada 6 horas (slo para meningitis) o cada 8 horas (para otras enfermedades) 25 mg de sulfametoxazol + 5 mg de trimetoprima/kg por va oral cada 12 horas 7,5 mg/kg de IM o IV una vez al da
Cotrimoxazol
Gentamicina
Metronidazol
Amebiasis: 10 mg/kg por va oral cada 8 horas durante 510 das Giardiasis: 5 mg/kg por va oral cada 8 horas durante 5 das 15 mg/kg por va oral cada 6 horas
cido nalidxico
comprimido, 250 mg
IM: intramuscular, IV: intravenoso a Las dosis deben calcularse basndose en el peso del nio, nunca en su edad. b Para ms informacin, vanse las secciones 4.6 y 7.3. c Algunos centros administran sistemticamente a los nios malnutridos dosis mayores de ampicilina por va oral (por ejemplo 50 mg/kg cada 6 horas) por su escasa absorcin, aunque no se ha comprobado que estas dosis sean ms ecaces.
5 10 25 15
10 10 35 30
15 10 50 45
Para ms informacin, vase la referencia 1. En general, la OMS no recomienda los regmenes dos veces a la semana. Si un paciente recibe tratamiento dos veces a la semana y omite una dosis, la dosis omitida representa una fraccin mayor del nmero total de dosis teraputicas que si el paciente recibe tratamiento tres veces a la semana o al da. Por tanto, existe mayor riesgo de fracaso teraputico.
57
58
Tratamiento de la malnutricin grave: manual para mdicos y otros profesionales sanitarios superiores
Nios mayores de 2 aos: 400 mg en una sola dosis 200 mg/kg en una sola dosis 2,5 mg/kg en una sola dosis Nios mayores de 2 aos: 100 mg dos veces al da durante 3 das para tratamiento hospitalario o 500 mg en una sola dosis para tratamiento ambulatorio Nios de 212 aos edad: 75 mg/kg en una sola dosis hasta un mximo de 2,5 g Nios menores de 2 aos: 50 mg/kg en una sola dosis administrada bajo supervisin mdica
Ascariasis, infecciones por anquilostomas, tricuriasis y estrongiloidiasis Estrongiloidiasis Ascariasis, infecciones por anquilostomas y tricuriasis Ascariasis, infecciones por anquilostomas y tricuriasis
Piperazina
Ascariasis y tricuriasis
Pirantel
a
Dosis total: 25 mg de base/kg por va oral durante 3 das Das 1 y 2: 10 mg de base/kg en una sola dosis Da 3: 5 mg de base/kg en una sola dosis Dosis total: 25 mg de base/kg por va oral durante 3 das Das 1 y 2: 10 mg de base/kg en una sola dosis Da 3: 5 mg de base/kg en una sola dosis 8 mg de base/kg por va oral cada 8 horas durante 7 das Nios: 510 kg: 12,5 mg + 250 mg por va oral en una sola dosis 1120 kg: 25 mg + 500 mg por va oral en una sola dosis
a b
Para ms informacin, vanse las pgin as 3536 y la referencia 3. La eleccin del frmaco debe basarse en las recomendaciones nacionales.
Referencias
1. Tratamiento de la tuberculosis: directrices para los programas nacionales, segunda edicin. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 1997 (documento indito WHO/TB/97.220; puede solicitarse al Programa Mundial contra la Tuberculosis, Organizacin Mundial de la Salud, 1211 Ginebra 27, Suiza). 2. Report of the WHO informal consultation on the use of chemotherapy for the control of morbidity due to soil-transmitted nematodes in humans, Geneva, 29 April to 1 May 1996. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 1996 (documento indito WHO/ CTD/SIP/96.2; puede solicitarse a la Divisin de Enfermedades Tropicales, Organizacin Mundial de la Salud, 1211 Ginebra 27, Suiza).
59
Apndice 6
3. Tratamiento de la malaria no complicada y uso de medicamentos antimalricos para la proteccin de los viajeros: informe de una reunin de consulta ociosa, Ginebra, 18 al 21 de septiembre de 1995. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 1996 (documento indito WHO/MAL/96.1075 Rev. 1; puede solicitarse a la Divisin de Lucha contra las Enfermedades Tropicales, Organizacin Mundial de la Salud, 1211 Ginebra 27, Suiza).
Apndice 7
Juguetes para nios gravemente malnutridos
60
Apndice 8
Modelo de programa para el tratamiento ldico
Cada sesin de juegos debe incluir actividades de lenguaje y motoras y actividades con juguetes. Ensee los juegos o las tcnicas que se citan a continuacin cuando el nio est preparado. Anmele para que utilice palabras adecuadas que describan lo que est haciendo.
Vase el apndice 7.
61
62
Tratamiento de la malnutricin grave: manual para mdicos y otros profesionales sanitarios superiores
2. Ensee al nio a coger los bloques dando la vuelta al recipiente. 3. Ensee al nio a coger un bloque en cada mano y a golpear el uno contra el otro. 4. Ensee al nio a poner los bloques en el recipiente y a cogerlos de nuevo. Ensele a utilizar las palabras dentro y fuera. 5. Tape los bloques con el recipiente y deje que el nio los descubra. Luego escndalos bajo dos o tres trozos de tela y repita el juego. Ensee al nio a utilizar la palabra debajo. 6. Dele la vuelta al recipiente y ensee al nio a poner los bloques encima. 7. Ensee al nio a apilar los bloques, primero dos y luego ms, y a utilizar las palabras arriba cuando apile los bloques y abajo cuando los derribe. 8. Coloque los bloques horizontalmente, primero dos y luego ms. Ensee al nio a ponerlos a lo largo, haciendo el ruido de un tren o de un coche. En caso de nios de 18 meses o ms, explique el signicado de las palabras parar, ir, rpido, lento y al lado. Luego ensele a clasicar los bloques por colores, primero dos y luego ms. Explique al nio el signicado de las palabras alto y bajo. Invntese juegos.
Running Head
La malnutricio sigue siendo una de las causas ms frecuentes de morbilidad y mortalidad infantil en todo el mundo. La malnutricin grave en nios menores de 5 aos es el resultado nal de una falta crnica de atencin nutricional, y a menudo emocional, por parte de las personas que los cuidan. El tratamiento acertado del nio muy malnutrido requiere identicar y corregir los problemas mdicos y sociales. Si la malnutricin se considera slo como un trastorno mdico, es probable que el nio recaiga cuando vuelva a su hogar, y otros nios de la familia seguirn expuestos al riesgo de sufrir el mismo problema. Este manual proporciona directrices prcticas para el tratamiento de los nios con malnutricin grave. Su nalidad es promover el mejor tratamiento existente para reducir el riesgo de defuncin, acortar la estancia hospitalaria y facilitar la rehabilitacin y la recuperacin completa. Se hace hincapi en el tratamiento de los nios sravemente malnutridos en hospitales y centros de salud; tambin se aborada brevemente el tratamiento de los nios muy malnutridos en situaciones de desastre y en los campamentos de refugiados, an como de los adolescentes y adultos con malnutricin grave. Este manual est destinado principalmente al personal que trabaja en instituciones sanitarias centrales y de distrito, como mdicos, enfermeras, nutricionistas, dietistas y personal auxiliar, as como a organizaciones de ayuda y a quienes trabajan en campamentos de refugiados.