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Valoracion Cardiovascular

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Resumen: Como en cualquier otro aparato o sistema del cuerpo humano, en la evaluación cardiaca tendremos que realizar inicialmente

una historia clínica para conocer los antecedentes gestacionales, perinatales, postnatales actuales y familiares que nos pongan en situación. En segundo término pasaremos a la exploración clínica realizando una inspección y una auscultación cardiopulmonar. Además habrá que palpar tanto el abdomen, con la intención de evidenciar una posible hepatomegalia, como los pulsos arteriales a distintos niveles. Las principales medidas no invasivas que hemos de tomar son la tensión arterial, frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno. Es útil conocer la temperatura central y periférica para establecer el gradiente térmico. Disponemos de varias técnicas exploratorias para realizar una valoración más completa: electrocardiografía, radiografía de tórax y ecocardiografía. Y, si disponemos de accesos vasculares, podremos medir de forma ininterrumpida la tensión arterial (si tenemos canalizada una arteria), la presión venosa central (si disponemos de acceso venoso central), o las presiones en distintos lugares del árbol circulatorio (con catéteres especiales como el de Swan-Ganz) y cavidades cardiacas (con catéteres transtorácicos). También para valorar la función cardiaca es muy útil conocer algunos valores analíticos como son: pH, pO2, pCO2, bicarbonato, exceso de bases y ácido láctico medidos en arteria y/o vena. Otras exploraciones que nos pueden ser de gran ayuda en algunos casos para entender la anatomía y fisiopatología cardiaca son el cateterismo cardiaco y la angiografía. Valoración cardiaca Introducción Para valorar cualquier aparato o sistema del cuerpo es esencial iniciar una completa historia clínica seguida de una exploración sistemática. Tras ello dispondremos generalmente de una buena valoración inicial, pudiendo completarse con algunas medidas no invasivas (toma de tensión arterial, frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno), o invasivas (valoración analítica o toma de presiones invasivas). También disponemos de una serie de técnicas exploratorias para realizar una valoración más completa: electrocardiografía, radiografía torácica y ecocardiografía.

tensiómetros. Radiología torácica dirigida al aparato cardiocirculatorio. 6. pero que en ocasiones es necesaria para el completo entendimiento de la fisiopatología cardiaca sería el cateterismo cardiaco. Exposición del tema Expondremos de manera sistemática las diferentes maneras de valoración cardiovascular. 4. Conocimientos básicos de electrocardiografía y ecocardiografía.Mucho más específico y menos frecuente en la práctica habitual. Reconocer los parámetros analíticos básicos para una valoración cardiaca. medicaciones maternas posiblemente teratogénicas. radiografía torácica y ecocardiografía. que con una pequeña muestra sanguínea (arterial o venosa). 3. En muchas Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos también podemos disponer de gasómetros a pie de cama. Conocer cómo realizar una buena historia clínica dirigida al aparato cardiocirculatorio. Básicamente recogeremos información acerca de infecciones virales (rubeola en el primer trimestre y otros virus en el tercer trimestre). Historia Clínica: Iniciaremos la anamnesis interesándonos por los antecedentes gestacionales y perinatales (muy importante sobre todo en lactantes). disponemos actualmente de exploraciones complementarias que nos acercan a una valoración cardiaca más directa: electrocardiografía. enfermedades maternas (diabetes. En los últimos tiempos gracias al avance de la tecnología disponemos de aparatos que monitorizan el sistema cardiovascular. . cardiopatías). 5. 2. pulsioxímetros. Aprender a realizar una exploración física dirigida y las bases de la auscultación cardiaca. pantallas multiparámetros de monitorización continua. lupus. colagenopatías. la exploración física con una buena auscultación cardiaca. Conocer diferentes técnicas no invasivas e invasivas de monitorización cardiovascular. Asimismo. Antecedentes Clásicamente la valoración cardiaca venía haciéndose por la historia clínica. nos dan una valoración del estado cardiodiorrespiratorio en el momento. Objetivos Los objetivos que nos planteamos en este capítulo son los siguientes: 1.

Recogeremos antecedentes familiares de enfermedades hereditarias que puedan asociarse a malformaciones cardiacas. Habrá que valorar el estado nutricional y la coloración cutánea (palidez. taquipnea. ver si tiene irregularidades de ritmo. • Datos clínicos en su historia: taquicardia. soplos cardiacos. Es importante tocar el pulso arterial para medir la frecuencia e intensidad del mismo y. • Mala tolerancia al ejercicio. y una campana (para los tonos de baja frecuencia) Los ruidos cardiacos básicos son (FIGURA 1): . palpitaciones. enfermedades reumáticas y cardiopatías. dolor torácico. Ver si tiene aspecto sindrómico. • Infecciones frecuentes de vías aéreas inferiores. cianosis). Habrá que palpar el tórax a nivel del corazón con intención de identificar si presenta latido hiperdinámico o un frémito. Palparemos asimismo los pulsos centrales: femorales y braquiales observando si son distintos. • Enfermedades de otros sistemas o síndromes que asocien anomalías cardiovasculares. • Medicación. En cuanto a la auscultación cardiaca es la exploración por excelencia para detectar posibles malformaciones cardiacas que repercutan en alteraciones de los tonos cardiacos o presencia de sonidos extraños (soplos. Precisamos de un fonendoscopio que se compone de unas olivas conectadas a unos brazos metálicos de los que sale una goma que termina en una porción metálica con dos partes: una membrana (para escuchar bien los tonos de alta frecuencia). congestión. clics. sudoración. Exploración física: Veremos la inspección. cianosis. artralgias. En cuanto a la inspección hay que valorar el aspecto general. Posteriormente investigaremos sobre datos en la historia del niño que nos hagan sospechar una cardiopatía: • Retraso de crecimiento o escasa ganancia ponderal. crisis hipóxicas. tercer o cuarto tono). palpación y más específicamente la auscultación cardiaca. edemas. encuclillamiento. si está contento o irritable.

período del ciclo cardíaco (sístole o diástole). cubrir aproximadamente las dos terceras • . Se escucha en la insuficiencia cardiaca congestiva. localización. que habitualmente comienzan hacia los 3 ó 4 años de edad y que se ven acentuados en situaciones de elevado gasto (frecuentemente la fiebre). o Ritmo de galope: por combinación de R3 o R4 fuertes y taquicardia. • Segundo ruido (R2): secundario al cierre de las válvulas aórtica y pulmonar. Técnicas no invasivas de monitorización cardiovascular: en primer lugar hablaremos de la toma de tensión arterial. Se produce en las estenosis de valvas semilunares. o Soplos: hay que analizar su intensidad (de 1 a 6). o Chasquido mesosistólico: en el prolapso de la válvula mitral. La clasificación más frecuente de los soplos se basa en la localización dentro de la etapa del ciclo cardíaco y la duración dentro de la misma: proto (inicio). tele (final). transmisión y calidad. continuos (todo el ciclo cardíaco). • Los ruidos patológicos son: o Tercer ruido (R3): debido a dilatación ventricular y alteración en la distensibilidad ventricular. meso (mitad). Sin embargo los soplos más frecuentes son los “soplos inocentes” (no patológicos).FIGURA 1: Relación de los ruidos cardiacos con el ciclo cardiaco Primer ruido (R1): debido al cierre de las válvulas tricúspide y mitral. o Chasquido de eyección: suena como un desdoblamiento del primer tono. pan u holo (en la totalidad de la etapa del ciclo). o Cuarto ruido (R4): por alteración de la distensibilidad ventricular. Para ellos utilizaremos un manguito adecuado: la anchura deberá ser entre un 40 y un 50% de la circunferencia del miembro o. La caracterización del soplo cardíaco nos da información sobre la malformación cardíaca que pueda tener el niño. Puede ser normal en niños o adultos jóvenes.

soplos. Diagnóstico Continuo: Permite observar el comportamiento y cambios del paciente en una condición determinada. piel pálida. la aparición de ruidos pulmonares. hasta la medición del Débito Cardíaco (DC) y de las presiones intracardíacas mediante cateterizaciones. El paciente crítico se encuentra a menudo en un ambiente clínico y fisiológico cambiante. pulsos disminuídos o ausentes. La monitorización incluye tanto técnicas no invasivas como invasivas. fría y sudorosa. le avisa al clínico cualquier deterioro en la función medida. los métodos de monitorización y sus complicaciones. e hipotensión. Manifestaciones Clínicas Los signos y síntomas asociados a compromiso hemodinámico con frecuencia son evidentes y varían desde la disfunción cardíaca que se expresa con taquicardia. La selección e interpretación de los parámetros a monitorizar. . examen físico y otros auxiliares diagnósticos. Es en este grupo donde la sospecha clínica juega un rol anticipatorio.partes del mismo. Los tensiómetros más fiables serían los esfingomanómetros de mercurio (FIGURA 2) cuya técnica consiste en poner el fonendoscopio distal al manguito en la arteria correspondiente y después de estar inflado el manguito ir soltando el aire hasta escucharse los primeros ruidos de Korotkoff (presión sistólica) y posteriormente su atenuación y desaparición (presión diastólica). Es fundamental comprender que los monitores no son terapéuticos y que jamás deben separar al clínico del lado del paciente. En este capítulo describiremos las indicaciones. 3. son de utilidad solamente cuando van asociados a un razonamiento clínico de la condición del paciente. que van desde la medición manual del pulso y presión arterial. 2. yugulares ingurgitadas. Pronóstico: La observación de las tendencias en los parámetros observados en la evolución. 4. Guía terapéutica: Facilita la evaluación y corrección de las medidas terapéuticas implementadas. Es importante consignar que existe un grupo de pacientes en los que sus mecanismos de autorregulación sostienen todos los parámetros vitales hasta estadios avanzados de shock. ayuda a establecer pronóstico. galope y edema periférico. basado en los elementos de la historia clínica. frotes. Alertar: Según la condición del paciente y el nivel de monitorización. hasta el colapso cardiovascular y shock profundo con alteración del sensorio. arritmias. las variables hemodinámica y su interpretación. La monitorización hemodinámica del paciente crítico tiene cuatro propósitos básicos: 1. que puede establecer una clara diferencia en la evolución y pronóstico del paciente.

Inspección  Estado anímico. El examen general se debe concentrar en la simetría del tórax.  La ausencia de respiración o las respiraciones lentas y superficiales deben alertar al examinador sobre insuficiencia ventilatoria aguda. también se le ha designado tórax enfisematoso) nos orienta a un EPBOC. Las exacerbaciones agudas de la disnea a menudo desencadenadas por infección están asociadas con tos productiva. Sin olvidar. la ansiedad sea causa y no consecuencia de la sensación subjetiva de la falta de aire. aproximándose al transversal. que esta última puede ser consecuencia de la compensación de una acidosis metabólica y la hiperventilación un intento de eliminación de CO2. La magnitud e intensidad de la monitorización variará según la patología. sus antecedentes patológicos y factores de riesgo. el síntoma cardinal de la EPBOC es la disnea que empeora lentamente. como ocurre en ocasiones en el síndrome de hiperventilación.Algunas Indicaciones de Monitorización Hemodinámica Deben monitorizarse aquellos pacientes que por su condición clínica desarrollan estados de bajo Débito Cardíaco. un tórax en tonel (en esta alteración el diámetro anteroposterior del tórax está aumentado. por asociarse con frecuencia a enfisema pulmonar. Tórax en tonel . descartando si es posible que.

con distorsión de la anatomía normal y la presencia de pus. neumonía o embolismo pulmonar. La hipotensión indica insuficiencia cardiopulmonar. Diagnostico diferencia y manejo de prioridades Podemos distinguir grandes causas de disnea:  Respiratoria o Obstrucción de la vía aérea  Cuerpo extraño  Infecciosa  Crup  Epiglotitis  Angina de Ludwig  Absceso retrofaringeo . si ello ocurre de forma paroxística y por la noche. la manipulación innecesaria nos puede producir laringoespasmo. Al evaluar la faringe buscamos la presencia de cuerpo extraño (el cual lo extraeremos solo de ser posible) o signos de infección en la región supraglótica la cual se evidencia como una zona eritematosa. La palpación del tórax puede revelarnos presencia de aire en el tejido subcutáneo (enfisema subcutáneo) que se manifiesta por medio de crepitación. al igual que la frecuencia respiratoria por debajo de 10 min. Signos vitales  La taquipnea es el hallazgo esperado en los pacientes disneicos. la presión arterial es normal o sólo presenta un leve aumento. la bradicardia puede indicar paro cardiopulmonar inminente y debe poner en movimiento una reevaluación completa del estado del paciente. La taquicardia es habitual. que se asocia con asma o. Auscultación  Durante la auscultación del tórax puede revelar sibilancias que indica broncoespasmo. sepsis u otras complicaciones mayores. El paciente puede que no sea capaz de abrirla boca o tragar. Palpación Evalué la expansión simétrica de ambos campos pulmonares. en ocasiones con edema de pulmón. Examine el cuello en busca de desviación de la traque. la asimetría puede estar presente en neumotórax.  Así la presencia asociada de tos y sibilancias. está relacionada con la existencia de asma.Las aéreas a examinar corresponden a la faringe y tórax y el área cardiaca.  Presión arterial. sin olvidar que. Es un signo de insuficiencia respiratoria inminente. incluso en los ataques graves.  Frecuencia del pulso. ingurgitación yugular o el uso de músculos accesorios de la respiración. habrá que descartar fallo cardíaco izquierdo e incluso broncoaspiración. edematizada. una frecuencia respiratoria por encima de 35 min.

 Cardiaca o Insuficiencia cardiaca (izquierda. o Disfunción valvular. biventricular) o Cardiopatía isquémica o Miocardiopatías. miembros superiores o epigastrio. Un dolor agudo o punzante es menos probable que sea de origen isquémico. No suele ser un dolor que pueda localizarse a punta de dedo. intensidad y localización del dolor es variable. Enfermedad cardiaca La cardiopatía isquémica se presenta en ocasiones con síntomas distintos de la angina como disnea. debilidad. vasculitis pulmonares. No es un dolor continuo sino transitorio. fatiga o eructos.o EPOC o Asma bronquial o Deformidades de la caja torácica (cifoescoliosis) o Enfermedades intersticiales pulmonares o Hipertensión pulmonar primaria. La presentación característica de la angina es el dolor torácico difuso. o Hipertrofia ventricular izquierda (disfunción diastólica) o Enfermedad pericárdica. sino que afecta a una región amplia. o Arritmias  Enfermedades neuromusculares o Distrofia muscular o Síndrome Guillian Barre o Miastenia gravis  Otras causas o Acidosis metabólica o Anemia. contusión pulmonar). síndrome de vena cava superior. o Neumotórax o Derrame pleural o Neumonía o Neoplasia bronquial. con la palpación ni con los movimientos o posición del cuerpo. Estos síntomas son “equivalentes anginosos” y suelen ser más frecuentes en personas ancianas. aunque pueden . tampoco suele variar con la respiración. El tipo. hemoglobinemias (intoxicación por CO). derecha. o Traumatismos (fracturas costales. o Dolor o Ansiedad (hiperventilación psicógena). opresivo y que puede irradiarse a mandíbula.

aunque obedecen a circunstancias fisipoatologicas algo diferentes. la brevedad extrema. esta se produce solo en ocasiones de esfuerzo y más tarde se convierte en ortopnea. Se caracteriza por aparecer en decúbito y los enfermos refieren que. las cuales. aumentan el número de almohadas cuando están acostados. suelen depender de una congestión venosa en el pulmón. debilidad. Los episodios suelen ser de minutos.  Disnea de tipo cardiaco: o Disnea de esfuerzo o Ortopnea o Disnea aguda en reposo  Disnea paroxistica nocturna  Edema agudo de pulmon Esta es una variedad de disnea que denota un grado avanzado de insuficiencia cardiaca izquierda. al acceso se acompaña de tos y respiración sibilante El taponamiento cardíaco se define como la compresión del corazón que resulta de la . Es muy importante la sospecha diagnóstica y en todos los pacientes con dolor torácico debemos tratar de descartar la isquemia miocárdica como causa y esto puede resultar difícil. vómitos o sudoración. en ocasiones. de segundos de duración.presentarse numerosos episodios. En pacientes ancianos la presentación clínica es frecuentemente atípica. Es frecuente la manifestación de síntomas vegetativos como nauseas. para evitarla. La disnea paroxística nocturna es una variedad disneica aguda con características muy determinadas. orienta hacia otra causa. y constituyen un síntoma clave de la insuficiencia cardiaca izquierda. La insuficiencia cardiaca produce disnea de origen cardiaco puede presentarse de diversas formas. por lo general crónica y acontece como su nombre lo indica durante la noche. que presenta en casos de insuficiencia cardiaca izquierda. Una o dos horas después de acostarse. en forma de disnea. el paciente despierta súbitamente con una sensación de ahogo que le obliga a sentarse o a ir hacia una ventana en busca de aire. síncope o confusión aguda. alteraciones sensoriales. En las fases iníciales.

acumulación de líquido en el saco pericárdico y que produce un severo trastornohemodinámico. En los pacientes con cáncer también pueden presentarse pericarditis postirradiacción. El taponamiento cardíaco puede ser agudo o crónico. de origen traumático o secundario a casi cualquier tipo de pericarditis aguda o crónica. exhibir alteración neurológica del estado de conciencia y shock cardiogénico. las cuales pueden subdividirse en seis grupos: neoplásico. La presión arterial se encuentra generalmente disminuida y convergente (presión arterial diferencial menor de 30 mmHg) y el paciente está taquicárdico. secundario a la presión negativa intratorácica. lo mismo que el signo de Kussmaul (ingurgitación yugular durante la inspiración. arma blanca o trauma cerrado de tórax. como consecuencia de un aumento del retorno venoso. como frialdad. Con la acumulación de líquido en el espacio pericárdico la intensidad de los ruidos cardíacos disminuyen y llegan en ocasiones a no ser audibles. hemorrágico. pero con restricción al llene ventricular derecho y sin que haya un aumento . Los pacientes generalmente aquejan dolor torácico sordo o constrictivo que puede ser pleurítico. reumático. El efecto principal de la compresión cardíaca es una alteración en el llenado de las cavidades durante la diástole. urémico. la cual puede desencadenar cualquiera de las formas clínicas de enfermedad pericárdica incluyendo el taponamiento cardíaco. debilidad muscular y diafóresis. aunque es poco común en la pericarditis viral y después del infarto agudo del miocardio. infeccioso e idiopático. lo cual lleva a una disminución del gasto cardíaco y de la presión arterial en un espectro variable en el que el paciente severamente comprometido puede estar en shock cardiogénico. La causa más frecuente de taponamiento cardíaco agudo es el hemopericardio causado por heridas con arma de fuego. El otro gran grupo de causas de taponamiento son las patologías médicas. El pulso paradójico es un signo casi constante en el taponamiento cardíaco. La disnea es frecuente y generalmente el paciente presenta síntomas asociados con bajo gasto cardíaco. y puede en los casos graves.

Este signo es característico de la pericarditis constrictiva).simultáneo del gasto cardíaco. .

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