Arch Pediatr Urug 2008; 79(2): 161-167

PAUTAS

Gua sobre reanimacin neonatal

Dres. Irene Rodrguez 1, Daniel Borbonet 2, Fernando Silvera 3, Mario Moraes 4

Introduccin
La presente publicacin es una revisin y actualizacin sobre las diversas guas, pautas y recomendaciones existentes sobre reanimacin neonatal. A solicitud del rea de la Niez de la Direccin General de la Salud del MSP, se requiri a la Sociedad Uruguaya de Neonatologa y Pediatra Intensiva (SUNPI),a la Sociedad Uruguaya de Pediatra (SUP), a las Ctedras de Neonatologa de la Facultad de Medicina de la UDELAR, de los Hospitales del Clnicas y del Pereira Rossell y al Servicio de Recin Nacidos del Hospital Pereira Rossell, que conformaran un equipo de trabajo con el propsito de elaborar, redactar y difundir una gua sobre reanimacin neonatal. Como toda norma asistencial, quedar sujeta a la evaluacin peridica y eventuales modificaciones que indefectiblemente debern realizarse a medida que avancen los conocimientos y aparezcan nuevas evidencias al respecto. El objetivo del Grupo Redactor es que estas guas sean difundidas, conocidas e implementadas en todo el territorio nacional.
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Los objetivos de una reanimacin son: mantener la va area permeable; brindar oxigenacin y ventilacin adecuadas; asegurar gasto cardaco adecuado; mantener la temperatura adecuada y estable, evitando las prdidas de calor. Las fases de la reanimacin son:
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preparacin; reanimacin; posreanimacin.

Preparacin
La fase de preparacin es fundamental para poder responder a todas las situaciones posibles en forma rpida y eficiente. n Aquellas instituciones de asistencia mdica que brinden cobertura obsttrica debern contar con personal calificado en la reanimacin neonatal. n Valorar con antelacin los factores de riesgo tanto del preparto (materno-fetales) como durante el parto. n Realizar un correcto interrogatorio para conocer factores de riesgo relacionados con: - Fecha probable de parto para valorar la edad gestacional. - Rotura de membranas, tiempo y caractersticas del liquido amnitico. - Embarazo nico o mltiple. - Medicacin recibida (incluyendo drogas ilcitas). - Genitorragia.

Reanimacin neonatal
La adaptacin a la vida extrauterina se realiza en forma adecuada en la mayora de los nacimientos, sin embargo en casi el 10% de los recin nacidos vivos requiere maniobras de reanimacin. Este porcentaje se incrementa en el recin nacido pretrmino. A partir del ao 2000 la American Heart Association y la Fundacin Interamericana del Corazn realizan guas sobre reanimacin cardiopulmonar basndose en publicaciones cientficas analizadas segn los criterios de medicina basada en la evidencia, clasificando las acciones y recomendaciones en diferentes clases que se resumen a continuacin y en las cuales se basan las actuales propuestas.
1. Ex Asist. de Clnica de Neonatologa. Centro Hospitalario Pereira Rosell. 2. Prof. Agregado de Neonatologa. Hospital de Clnicas. 3. Prof. Adjunto de Neonatologa. Hospital de Clnicas. 4. Prof. Adjunto de Neonatologa. Centro Hospitalario Pereira Rosell.

Materiales
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Equipo de aspiracin - Aspiracin mecnica con manmetro y sondas de diferentes tamaos.

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Sistema de aspiracin nasofarngea. Peras de goma para aspiracin de boca y/o nariz. Equipo de resucitacin - Dispositivo para administrar presin positiva: bolsa autoinflable con reservorio, con vlvula de liberacin; sistemas de tubos en T con medidor de presin y PEEP. - Mascarillas faciales para prematuros y nios de trmino. - Equipos para administrar oxgeno, con medidor de flujo y de ser posible con mezclador (blender) para variar la concentracin (FiO2) a administrar. - Laringoscopio con palas N0 (prematuro) N1 (trmino). - Tubos traqueales (SET) N 2,5; 3; 3,5; 4. - Cintas adhesivas para fijacin de la sonda traqueal. Medicacin - Adrenalina 1/10.000 (1 ml diluido en 9 ml de suero fisiolgico). - Soluciones de cristaloides isotnicas: suero fisiolgico (SF). - Bicarbonato de sodio al 4,2% ( molar). - Suero glucosado (Dextrosa) al 10% y 5%. - Suero fisiolgico y agua destilada estril para preparacin de medicacin y lavados. Varios - Guantes y equipo de proteccin personal apropiado. - Fuente de calor radiante. - Toallas y mantas precalentadas. - Estetoscopio. - Reloj de pared con segundero. - Catteres para vasos umbilicales (catteres 3; 3,5 F). - Dispositivos de puncin perifrica y llaves de tres vas. - Saturmetro. -

Equipo de trabajo
Se necesitan como mnimo tres personas para realizar una reanimacin correcta 1. Lder: va area. 2. Segundo reanimador: verificacin de pulso. Masaje cardaco externo. 3. Tercer reanimador: Medicacin.

Equipos
En el caso de prematuro extremo puede ser necesario un cuarto integrante responsable de termoestabilidad y soporte.

Reanimacin
Alrededor del 10% de los recin nacidos requieren alguna asistencia para iniciar su respiracin y slo el 1% necesitan medidas de reanimacin completas. Los nios que no necesitan resucitacin pueden ser identificados con una rpida valoracin de estas cuatro caractersticas. 1. 2. 3. 4. Es un recin nacido de trmino? Est el nio respirando o llorando? Tiene el nio un buen tono muscular? Es claro el lquido amnitico?

Si estas cuatro respuestas son SI, el nio NO necesita maniobras de reanimacin y NO debe ser separado de su madre. Si alguna de estas preguntas tiene como respuesta un NO, debern recibir desde una a las cuatro acciones de la secuencia de acuerdo a la respuesta frente a las diferentes acciones, en un proceso que deber ser evaluado permanentemente.
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Paso inicial en la reanimacin (proveer calor, posicionar, desobstruir la va area, secar, estimular, reposicionar). Ventilar. Compresiones torcicas.

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Figura 1

Administrar adrenalina y/o expansores de volumen.

motermia evitando en todos los casos hipertermia (temperatura central > 38C axilar).

La necesidad de progresar a la prxima categora est determinada por la valoracin simultnea de tres signos vitales: respiracin, frecuencia cardaca y color. Aproximadamente se necesitan 30 segundos para evaluar cada paso, reevaluar nuestras acciones y decidir progresar al prximo paso (figura 1).

Va area
Permeabilizar la va area: cabeza en la posicin de olfateo elevando el mentn o colocando un campo doblado debajo de los hombros, desobstruirla aspirando las secreciones primero de la boca y luego nariz con una pera de goma o sistema de aspiracin por presin negativa. Se reevalan los tres parmetros: respiracin, frecuencia cardaca y color, en menos de 30 segundos (el puntaje de Apgar no es til para determinar la necesidad de reanimacin y las maniobras se debern iniciar tempranamente). Si el recin nacido presenta cianosis central se deber administrar oxgeno a flujo libre, valorando evolucin del paciente y controlando con saturometra de pulso paArchivos de Pediatra del Uruguay 2008; 79 (2)

Control de temperatura
El paso inicial en una resucitacin es evitar las prdidas de calor colocando al nio bajo una fuente de calor radiante, en caso de prematuros extremos (< 1000g) se sugiere que el mantenimiento de la temperatura se logre de manera ms eficaz colocando al recin nacido en forma inmediata (sin secar) en una bolsa plstica cerrada hasta el cuello (1). El objetivo siempre es mantener nor-

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Tabla 2

ra mantenerla entre 87%-92%. Se espera que la saturacin preductal (mano derecha) alcance aproximadamente 90% a los 5 minutos, siendo la posductal (cualquier otra extremidad) entre 79 y 84%, recin a los 15 minutos la saturacin preductal y posductal se igualan entre 95% y 98% (2). Si la respiracin es irregular o inexistente (apnea), la FC es <100 cpm o el color no es rosado, se inicia ventilacin con presin positiva: con dispositivo autoinflable con reservorio (bolsa vlvula mascarilla), o dispositivos tipo tubo en T (dispositivo mecnico con una vlvula que permite regular la presin, limitar el flujo y administrar presin al final de espiracin (PEEP) (clase IIb). El oxgeno no es imprescindible para realizar ventilacin a presin positiva y puede realizarse con aire ambiental (clase indeterminada). En la actualidad est instalada la controversia de reanimar con O2 al 100% o con aire. Si bien los estudios sugieren que llevar a cabo la reanimacin con aire puede ser suficiente y menos lesivo, si se tiene en cuenta la vulnerabilidad del cerebro del recin nacido al stress oxidativo. Hay menor convencimiento cuando se trata de nios severamente deprimidos, recin nacidos en riesgo de aspiracin de meconio o en pretrminos. Es indiscutible que de utilizar O2 al 100%, el mismo deber disminuirse o retirarse en cuanto la situacin clnica y la oximetra de pulso lo permitan (3).

Se deber comprobar la posicin de la s onda traqueal con la auscultacin a nivel de ambas axilas y epigastrio, pudindose tambin emplear un dispositivo adicional como el detector de CO2 exhalado (clase IIa). La sonda endotraqueal (SET) deber quedar por encima de la carina. Una regla simple para saber los centmetros de sonda traqueal a introducir es: peso (en kg) + 6 = cm de SET en arcada dentaria (por ejemplo: peso 1.500 g: 1,5 + 6 = 7,5 cm a nivel de arcada dentaria). El dimetro de la sonda depende del dimetro de la laringe (tabla 2). En situaciones especiales el uso de la mscara larngea puede ser una alternativa razonable a la intubacin, particularmente cuando el personal del equipo de salud no tiene la experiencia suficiente para realizar una intubacin. Si la respiracin, y/o FC, y/o color NO SON NORMALES y siempre que la FC sea mayor de 60 cpm se mantendr la ventilacin hasta conseguir la mejora de los mismos. Masaje cardaco Si la FC es menor de 60 cpm a pesar de una ventilacin efectiva con oxgeno suplementario durante 30 segundos se deber iniciar masaje cardaco. El mismo se realizar comprimiendo el 1/3 inferior del esternn, evitando comprimir el apndice xifoides, de dos maneras diferentes:
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Ventilacin
Para realizar la ventilacin con presin positiva se utiliza una mascarilla facial que debe ser del tamao adecuado al nio, cubriendo boca y nariz sin comprometer estructuras oculares y de material siliconado para permitir una buena oclusin de la va respiratoria sin daar. Un aumento de la FC es el signo principal de la efectividad de la ventilacin durante la resucitacin, cuando esto no suceda se deber reevaluar la tcnica de ventilacin con mscara. La frecuencia de las insuflaciones con presin positiva es de 40-60 rpm y a una presin que logre elevar suavemente el trax para evitar la hiperventilacin y complicaciones mecnicas (neumotrax). La intubacin puede estar indicada en cualquier momento de la resucitacin, cuando la ventilacin con mascarilla facial no proporcione una ventilacin adecuada.
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con la tcnica de los dos pulgares, abrazando el trax con las manos y soportando el dorso (se recomienda esta tcnica al generar una mayor presin sistlica pico y presin de perfusin coronaria); con el dedo ndice y medio, la otra mano soporta el trax por detrs, comprimiendo el esternn hasta una profundidad de 1/3 del dimetro anteroposterior del trax (se recomienda esta tcnica cuando simultneamente deba realizarse cateterismo umbilical al dejar libre el abdomen).

Durante el masaje se deber permitir la reexpansin total del trax sin retirar los dedos de la pared torcica. La relacin masaje cardaco/ventilacin es de 3/1 alternadamente, lo que dar un FC de 120 cpm con 40 respiraciones aproximadamente. Cuando la FC sea mayor de 60 cpm se suspender el masaje cardaco y se mantendr la ventilacin hasta nor-

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malizar los tres parmetros bsicos (FC, color y respiracin).

Frmacos
La bradicardia generalmente es secundaria a la hipoxia por lo que se revierte estableciendo una adecuada ventilacin. Cuando la FC contina siendo menor a 60 cpm, luego de 30 segundos de masaje cardaco y ventilacin adecuada con presin positiva y oxgeno al 100% (habitualmente ya se est en el minuto y medio de vida), est indicada la utilizacin de:
Adrenalina

rragia intraventricular y reduccin del flujo sanguneo cerebral en recin nacidos prematuros. Por lo tanto, se desaconseja el uso de bicarbonato de sodio durante la reanimacin, pero puede ser utilizado luego de paros circulatorios prolongados, siempre que se haya establecido una adecuada ventilacin, ante la comprobacin de acidosis metablica mantenida (4).
Naloxona

La dosis intravenosa recomendada es de 0,01 a 0,03 mg/kg. No se recomiendan dosis ms altas (clase III) y la va intravenosa es la preferida (clase IIa). Mientras se est realizando la va venosa se puede administrar una dosis de adrenalina a travs del tubo traqueal de 0,1 mg/kg (clase indeterminada) seguida de la administracin de 0,5 ml de SF y cinco ventilaciones. Las vas de administracin pueden ser: va venosa perifrica y va venosa umbilical. La va intrasea es de uso excepcional en el recin nacido ya que se cuenta con la vena umbilical que es la va venosa ms rpida y segura de colocar. La concentracin de adrenalina 0,1 a 0,3 ml/kg de la dilucin 1/10.000 = 1 ml llevado a 10 ml con SF. La dosis intravenosa se puede repetir al cabo de 3 a 5 minutos de persistir con FC menor de 60 cpm, mientras tanto se mantendr el masaje cardaco.
Expansores de volumen

NO est recomendada como parte de la reanimacin y no se recomienda su uso intratraqueal porque su absorcin puede ser imprevisible (clase indeterminada). Se debe evitar cuando se sospeche que la madre haya tenido una exposicin a opioides (clase indeterminada) por el riesgo de presentar sndrome de abstinencia.

Casos especiales
Lquido amnitico meconial
No se aconseja la aspiracin sistemtica durante el parto de la orofaringe y nasofaringe en los nios nacidos de madres con lquido amnitico TEIDO de meconio (clase I). Hay evidencia suficiente de que la aspiracin traqueal en un nio vigoroso que presenta liquido amnitico teido de meconio no mejora los resultados y puede causar complicaciones al ser una maniobra que aumenta la hipoxia (clase I). En los recin nacidos deprimidos la aspiracin endotraqueal se debe realizar inmediatamente luego del nacimiento con intubacin endotraqueal y aspiracin con la misma sonda (clase indeterminada). Se debe aspirar tantas veces como sea necesario introduciendo y retirando la SET. La maniobra se debe suspender en forma inmediata si el recin nacido presenta FC menor de 100 cpm y se deber ventilar a travs de la SET.

Cuando se sospeche prdida sangunea o el nio presente elementos de shock (palidez cutnea, mala perfusin o pulsos dbiles) se considerar la utilizacin de expansores de volumen. Se utilizarn cristaloides isotnicos (suero fisiolgico) (clase IIb), a razn de 10 ml/kg/dosis. La velocidad de infusin debe ser en 10-20 minutos, si el paciente es pretrmino existe un mayor riesgo de provocar hemorragia intraventricular. Se puede administrar concentrado de glbulos rojos a razn de 10 a 15 ml/kg/dosis cuando exista anemia aguda por hemorragia materna o fetal, si no mejora con dos infusiones de cristaloides.
Bicarbonato de sodio

Ventilacin del recin nacido pretrmino

Estudios en animales han mostrado que pulmones de recin nacidos pretrmino que se someten inmediatamente al nacer a insuflaciones con altos volmenes pulmonares se lesionan con facilidad; por otro lado la aplicacin de PEEP tempranamente es un mecanismo protector de injuria pulmonar, mejorando la compliance y el intercambio gaseoso. Si el recin nacido pretrmino respira espontneamente, cualquiera sea su edad gestacional, puede establecer su capacidad residual funcional (CRF). La aplicacin de presin positiva continua (CPAP) desde el nacimiento contribuye a mantener la CRF, pero an no hay suficientes estudios que avalen o desaconsejen el uso de CPAP durante o luego de la reanimacin. Si el recin nacido no respira (apnea), la FC es menor
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No se han demostrado mejoras en la supervivencia o en el desarrollo neurolgico luego de uso de bicarbonato de sodio durante la reanimacin cardiopulmonar. La administracin de bicarbonato se ha asociado con hemo-

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de 100 cpm o presenta dificultad respiratoria severa, se inicia ventilacin a presin positiva con bolsa autoinflable (es preferible contar con manmetros en lnea para controlar las presiones administradas) con vlvula de liberacin o sistemas de tubos en T con medidor de presin y PEEP (permiten fijar presin inspiratoria mxima (PIM) y PEEP controlando la presin de insuflacin, manteniendo la CRF durante el ciclo respiratorio y logrando tiempos respiratorios adecuados). Cualquiera sea el dispositivo utilizado para realizar ventilacin a presin positiva, debe evitarse el excesivo movimiento de la pared torcica durante la ventilacin inicial que pone en evidencia la administracin de altos volmenes pulmonares. PIM de 20 a 25 cm H2O son adecuadas para la mayora del los pretrminos, si no se obtiene mejora de la FC o de los movimientos torcicos pueden ser necesarias presiones ms elevadas, con el consiguiente aumenta del riesgo de lesin pulmonar. Estas consideraciones debern tenerse en cuenta durante el traslado del recin nacido pretrmino.

la hipercapnia severa acentan la lesin cerebral hipxico isqumica (6). Control del aporte de O2, para que la saturacin oscile entre 90 y 95% para una pO2 de 60 a 80 mmHg (evitar PaO2 < 40 mmHg o PaO2 > 100 mmHg). El objetivo es evitar hipoxemia e hiperoxia, hay estudios que muestran los efectos lesivos del O2 en el perodo de reperfusin postasfctico y la evidencia de estrs oxidativo aun a los 28 das de vida (7).

Cuidados del paciente en asistencia ventilatoria mecnica: comprobar y asegurar fijacin de sonda endotraqueal (SET), evitar aspiraciones innecesarias, mantener humidificacin y calefaccin de la va area (evitar obstrucciones de la SET). Se intentar extubar tempranamente ante estabilidad del paciente.

Hemodinmicos
Control temprano de la situacin hemodinmica. Evitar y tratar la hipotensin, definida como la presin arterial sistmica por debajo del P10 para peso y edad gestacional (1), la presin arterial media (PAM) < 30 mmHg se ha asociado con lesiones neurolgicas y mala evolucin (as como con disminucin del flujo sanguneo cerebral) (2).

Cuidados posreanimacin
Es importante reconocer la continuidad de eventos fisiopatolgicos desde el inicio de los fenmenos lesivos, la respuesta fisiolgica del feto a dichos eventos, el nacimiento, la reanimacin y el perodo posreanimacin. Se debern mantener los cuidados durante el traslado y la internacin para evitar la injuria secundaria luego de una reanimacin exitosa.

Metablico
Control de glucemia (o HGT) cada 6 horas en las primeras 24 horas. Aporte de glucosa entre 6 a 8 mg/kg/minuto para mantener glucemias > a 0,50 g/dl (8). Evitar hiperglicemias (9). Aporte basal de gluconato de calcio desde el ingreso.

Temperatura
Mantener temperatura central a 37C ( 0,2C), evitar temperaturas centrales mayores de 38C ya que se han asociado con peor evolucin en recin nacidos con EHI (5).

Hipotermia controlada en recin nacidos de trmino con asfixia perinatal

Estudios experimentales en animales recin nacidos y estudios pilotos en humanos sugieren que la hipotermia moderada (33 a 34C) puede reducir las secuelas neurolgicas de la hipoxia isquemia sin efectos adversos mayores (10,11). Aunque la hipotermia inducida ha sido ampliamente estudiada en adultos con paro cardaco (actualmente se incluye el tratamiento con hipotermia moderada en la reanimacin) (12) y en el tratamiento de los nios que reciben ciruga cardaca, recientemente se ha enfocado hacia el potencial efecto neuroprotector en recin nacidos que sufren asfixia perinatal. Estudios multicntricos controlados realizados en la ltima dcada, aun teniendo en cuenta las diferencias metodolgicas y las diferencias en los seguimientos a largo plazo muestran resultados globales alentadores. En nios con encefalopata moderada a severa se ha mostrado una reduccin

Accesos vasculares
Se debern realizar tempranamente: cateterismo arterial (muestras y registro de presin arterial invasiva) y venoso umbilical (administracin de fluidos y frmacos). Como segunda opcin colocar va venosa perifrica.

Respiratorios
Conexin a asistencia ventilatoria mecnica temprana. Control gasomtrico peridico hasta lograr consolidar un adecuado intercambio de gases y equilibrio cido-base (primer control en la primera hora de vida y luego segn necesidad). Gasometra objetivo:
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pH 7,357,45. pCO2: 35 a 45 mmHg (evitar pCO2 < de 30 mmHg o > de 60 mmHg) en el entendido que la hipocapnia y

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estadstica y clnicamente significativa en la evolucin combinada de muerte y alteracin del neurodesarrollo mayor a los 18 meses de vida, adems de una reduccin de la mortalidad y de alteraciones del neurodesarrollo en los sobrevivientes por separado (13,14). En el estudio de Gluckman (Cool cap Trial) (15) en el cual se utiliz el EEG de amplitud integrada (EEGa) como criterio de inclusin slo demostr efectos benficos en el subgrupo predefinido con afectacin menos severa del EEGa y no en los severamente afectados. An no se recomienda el uso sistemtico de hipotermia controlada en el recin nacido con sospecha de asfixia perinatal fuera de los protocolos de investigacin, ante lo que se considera una falta de evidencia segura (16,17). En caso de llevarse a cabo, la recomendacin necesaria es adherirse estrictamente a protocolos disponibles que se han desarrollado para llevar adelante los estudios multicntricos controlados antes mencionados (16,17).

6.

7.

8.

9.

10.

Tiempo de clampeo de cordn

Aunque el clampeo tardo de cordn (> 30 segundos) puede tener beneficios fisiolgicos, no hay estudios que avalen su implementacin (modificando los pasos iniciales) en el recin nacido que requiere reanimacin (18). Dentro del material de reanimacin creo que se debe tener en cuenta la necesidad de contar con drenajes de trax como jolly, debido a complicaciones inherentes a la reanimacin o diagnsticos de hidrops con derrames pleurales que imposibilitan una adecuada expansin pulmonar, obviamente certificando previamente la ausencia de hernia diafragmtica.
11.

12.

13.

14.

Referencias bibliogrficas
1. McCall EM, Alderdice FA, Halliday HL, Jenkins JG, Vohra S. Interventions to prevent hypothermia at birth. in preterm and/or low birth weight babies. Cochrane Database Syst Rev 2005; 1: CD004210. 2. Mariani G, Brener P, Ezquer A, Aguirre A, Esteban Ml, Perez C, et al. Pre-ductal and post-ductal O2 saturation in healthy term neonates after birth. J Pediatr 2007; 150: 41821. 3. Perlman JM, Kattwinkel J. Delivery room resuscitation past, present, and the future. Clin Perinatol 2006; 33: 19. 4. Wyckoff MH, Perlman JM. Use of high-dose epinephrine and sodium bicarbonate during neonatal resuscitation: is there proven benefit? Clin Perinatol 2006; 33(1): 141-51. 5. Wyatt JS, Gluckman PD, Liu P, Azzopradi D, Ballard R, 15.

16.

17.

18.

Edwards AD, et al. Coolcap Study Group. Determinants of outcomes after head cooling for neonatal encephalopaty. Pediatrics 2007; 119(5): 912-21. Vannucci RC, Towfighi J, Brucklacher RM, Vannucci SJ. Effect of extreme hypercapnia on hypoxic-ischemic brain damage in the immature rat. Pediatr Res 2001; 49(6): 799-803. Klinger G, Beyene J, Shah P, Perlman M. Do Hyperoxaemia and Hipercapnia add to the risk of brain injury after intrapartum asphyxia? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90: F49-F52. Salhab W, Wyckoff M, Laptook A, Perlman J. Initial hypoglycemia and neonatal brain injury in term infants with severe fetal acidemia. Pediatrics 2004; 114: 361-6. Park WS, Chang YS, Lee M. Effects of hyperglycemia or hypoglycemia on brain cell membrane function and energy metabolism during the immediate reoxygenation-reperfusion period after acute transient global hypoxia-ischemia in the newborn piglet. Brain Res 2001; 901 (1-2): 102-8. Thorensen M, Penrice J, Lorek A, Cady EB, Wylezinsa M, Kirkbride V, et al. Mild hypothermia after severe transient hypoxia-ischemia ameliorates delayed cerebral energy failure in the newborn piglet. Pediatr Res 1995; 37(5):667-70. Gunn AJ, Gunn TR, de Haan HH, Williams CE, Gluckman PD. Dramatic neuronal rescue with prolonged selective head cooling after ischemia in fetal lambs. J Clin Invest 1997; 99: 24856. Nolan JP, Morley PT, Hoek TL, Hickey RW. Advancement Life support Task Force of the International Liaison committee on Resuscitation. Resuscitation 2003; 57(3): 2315. Schulzke SM, Rao S, Patole SK. A systematic review of cooling for neuroprotection in neonates with hypoxic ischemic encephalopathy - are we there yet? BMC Pediatr 2007; 7: 30. Jacobs S, Hunt R, Tarnow-Mordi W, Inder T, Davis P. Cooling for newborns with hypoxic ischaemic encephalopathy. Cochrane Database Sist Rev 2007; (4). Gluckman PD, Wyatt JS, Azzopardi D, Ballard R, Edwards AD, Ferriero DM, et al. Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal encephalopathy: multicentre randomised trial. Lancet 2005; 365 (9460): 663-70. Kirpalani H, Barks J, Thorlund K, Guyatt G. Cooling for neonatal hypoxic ischemic encephalopathy: do we have the answer? Pediatrics 2007; 120(5):1126-30. Blackmon LR, Stark AR; American Academy of Pediatrics. Committee on Fetus and Newborn. Hypothermia: a neuroprotective therapy for neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy. Pediatrics 2006: 117 (3): 942-8. Singhal N, Niermeyer S. Neonatal resuscitation where resources are limited. Clin Perinatol 2006; 33(1): 219-28.

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