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ACTUALIZACION EN EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA

ROSMARI VÁZQUEZ GOMIS. SERVICIO DE DIGESTIVO INFANTIL , HGUE.
jueves 7 de octubre de 2010

DEFINICION
•Presencia de deposiciones más líquidas y/o numerosas de lo habitual asociadas o no a otros síntomas como : vómitos, fiebre, dolor abdominal… .Suele ser autolimitada en el tiempo

Texto

> 2 semanas diarrea persistente > 3 ó 4 semanas diarrea crónica.

jueves 7 de octubre de 2010

ETIOPATOGENIA
INFECCIONES NO ENTERALES
•INECCIONES

RESPIRATORIAS •INFECCIONES URINARIAS •INFECCIONES ABDOMINALES( apendicitis,peritonitis)

Texto

¿LA DIARREA ES INFECCIOSA?
jueves 7 de octubre de 2010

ETIOPATOGENIA
CAUSAS NO INFECCIOSAS
• • • •

-Diarrea crónica inespecífica. -Colon irritable. -Enfermedad inflamatoria intestinal -Enfermedads malabsortivas

jueves 7 de octubre de 2010

ETIOPATOGENIA
BACTERIAS Salmonella Campylobacter Shigella Entamoeba hystolítica Aeromonas Yersinia E. coli Clostridium Vibrio cholerae Staphylococus VIRUS Rotavirus Astrovirus Adenovirus Enterovirus Calicivirus Norwalk PARÁSITOS Giardia Criptosporidium Blastocystis hominis Isospora Belli

jueves 7 de octubre de 2010

Antecedentes de ingesta de alimentos que pudieran estar contaminados. Historia de ingestión de medicamentos (laxantes. Edad del paciente.DIAGNÓSTICO • • • • • • Ambiente epidemiológico. antibióticos) Características de las deposiciones: La época del año jueves 7 de octubre de 2010 .

•Con respecto a la exploración debe ser minuciosa para descartar otras causas no infecciosas entéricas y descartar un proceso séptico ( en el caso que sospechemos una Salmonella) y … sobre todo valoraremos la presencia y grado de deshidratación que es la complicación más frecuente de las gastroenteritis. (Tabla 2) •! jueves 7 de octubre de 2010 .

LEVE MODERADA SEVERA Presión sanguinea Pulso Frecuencia cardiaca Turgor de piel Fontanela Mucosas Ojos Extremidades Estado mental Relleno capilar Diuresis Sed Normal Normal Normal Normal Normal Pastosas Normal Calientes Normal Normal Algo disminuida Algo aumentada Normal N /algo disminuido Aumentada Disminuido Hundida Secas Hundidos Frias Decaído Algo retrasado Disminuida Sediento Normal/Disminuida Disminuido Aumentada Disminuido Muy hundida Muy secas Muy hundidos Frias/cianóticas Letárgico Retrasado Anuria Sediento/bebe mal jueves 7 de octubre de 2010 .

• • • ¿A QUIEN REALIZAR ANALISIS DE SANGRE? GEA sin deshidratación  no GEA con deshidratación  si lo vamos a rehidratar con suero oral. creatinina… • jueves 7 de octubre de 2010 . sÍ está justificado la extracción de electrolitos. no es necesario. urea. En caso de fracaso de la rehidratación oral o por ser una situación severa se programa la rehidratación intravenosa.

jueves 7 de octubre de 2010 .¿A QUIEN REALIZAR ESTUDIO DE VIRUS EN HECES? • Como no cambia el pronóstico ni la actitud a tomar solo estaría indicado en los niños que ingresan.

! Diarrea de más de 1 semana de evolución.¿A QUIEN REALIZAR COPROCULTIVO? • • • • • En los casos que pensemos que la información nos es útil para el manejo del paciente: ! Características disentéricas ( presencia de moco y sangre) ! Lactante pequeños ( < 3 meses) ! . jueves 7 de octubre de 2010 .Niños inmunodeprimidos o con enfermedades crónicas.

Soluciones de osmolaridad reducida o hipotónicas (ESPGHAN 1992) Tipo de hidratación oral (OMS 2002) 75 75 20 60 10 245 mmol/l ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ Sodio Glucosa Potasio Cloro Base Osmolaridad 60 74-111 20 no menos de 25 10 200-250 mmol/l (<110 mmol/l) mmol/l mmol/l mmol/l (citrato) mmol/l jueves 7 de octubre de 2010 .

Soluciones de rehidratación oral Na OMS (2002) ESPGHAN (1992) S.3 15 3 30 2 5 30 13 50-100g/l 3 0 730 255 690 428 330 638 jueves 7 de octubre de 2010 .hiposódico® Sueroral® Citorsal® BioralSuero® 75 60 50 90 50 60 K 20 20 20 20 20 20 Cl 65 60 40 80 30 38 Base (mEq/l) Glucosa Osmolaridad (mmol/l) (mOsm/l) (mEq/l) (mEq/l) (mEq/l) 10Cit 10Cit 30 30 35Cit 14Cit 75 74-111 245 200-250 111+sacarosa 251 110 50gr/l 80 310 No disponible 212 Coca-cola® Aquarius® Gatorade® Jugo de manzana 4.5 15-20 22 2 0.

Rehidratación oral Inconvenientes considerados para no indicarla • • • • Consumo de tiempo y personal Riesgo de hipernatremia Presencia de vómitos o rechazo de la ingesta Falta de efecto en los síntomas Contraindicaciones Afectación hemodinámica Disminución nivel de conciencia • Deshidratación grave • Vómitos incoercibles • Grandes pérdidas fecales (>10 ml/kg/h) • Cuadros clínicos potencialmente quirúrgicos • Fracaso previo de la rehidratación oral jueves 7 de octubre de 2010 .

moderada → 75-100 ml/kg durante 4h + pérdidas (reposición déficit + pérdidas mantenidas) jueves 7 de octubre de 2010 .leve → 30-50 ml/kg durante 4h + pérdidas .Ritmo de administración No signos deshidratación → 10 ml/kg por deposición líquida o vómito (reposición pérdidas mantenidas) Signos deshidratación .

diversos estudios han demostrado la inutilidad de las múltiples pautas dietéticas que rutinariamente se han venido aplicando a lo largo de los años. A pesar de esto. es bien conocido que los conocimientos científicos nuevos tardan en ser aceptados y que los cambios de actitud por parte de los profesionales se produce de forma lenta.• Respecto a la alimentación. • jueves 7 de octubre de 2010 .

puede producir malnutrición. • jueves 7 de octubre de 2010 . además de un estrés inflamatorio y con frecuencia una disminución de la ingesta de nutrientes por anorexia y a veces por restricciones dietéticas impuestas como parte del tratamiento y… Está demostrado que el reposo intestinal y la ingesta inadecuada de alimentos.• Durante la diarrea aguda existe un catabolismo aumentado. incluso en periodos cortos.

las recomendaciones nos indican que la precoz reintroducción del alimento. Entre ellos. tiene efectos beneficiosos.• En la actualidad. está demostrado que disminuye la presencia de una elevada permeabilidad de la mucosa intestinal. que es uno de los factores que aparecen en la diarrea • jueves 7 de octubre de 2010 . además de evitar la desnutrición.

• Además. estimula la regeneración de los enterocitos y permite la recuperación del borde en cepillo y la producción de disacaridasas. jueves 7 de octubre de 2010 .

REINTRODUCCIÓN PRECOZ DE LA ALIMENTACIÓN (4-6 horas) en las deshidrataciones leves o moderadas. 2008 • • jueves 7 de octubre de 2010 .• NO SUSPENDER LA LACTANCIA MATERNA NO UTILIZAR FORMULAS SIN LACTOSA. Directrices basadas en la evidencia para el tratamiento de la GEA en Europa. JPGN 46:S81-S122.

y además puede acabar en desnutrición del niño. no disminuye la intensidad ni duración de la diarrea. Esto ya no está recomendado pues se ha demostrado que los beneficios son nulos. • jueves 7 de octubre de 2010 .• ¿DILUIR LA LECHE? Otra de las medidas muy difundidas era diluir la leche.

• • • ¿DIETAS ASTRINGENTES? Sobre las dietas astringentes : son dietas con pocos residuos. de fácil digestión y con el empleo de sustancias que absorben agua y maquillan así las deposiciones jueves 7 de octubre de 2010 .

carnes magras . patata.DIETA EN LA GASTROENTERITIS • Siempre aceptar los deseos del niño y adaptar los alimentos permitidos a éstos. arroz…) ! ! ! ! ! ! . Alimentos permitidos: carbohidratos complejos ( cereales.yogurt • • • • • jueves 7 de octubre de 2010 .pescados blancos .

) jueves 7 de octubre de 2010 . bebidas ! ! ! ! ! ! ! ! azucaradas..ALIMENTOS PROHIBIDOS • • • alimentos grasos ! ! ! ! ! condimentados azúcares simples (zumos.

jueves 7 de octubre de 2010 . se ha visto que en la mayor parte no tiene traducción clínica por lo que no está justificado su retirada.¿LECHE SIN LACTOSA? • Aunque está demostrado en las diarreas por rotavirus que hay una disminución de disacaridasas.

es decir. con heces explosivas y eritema perianal frecuente. diarrea prolongada que dura más de lo habitual.¿CUANDO RETIRAR LA LACTOSA? Cuando exista un síndrome postenteritis. Se puede intentar demostrarlo mediante el análisis de las heces ( PH< 5 y presencia de sustancias reductoras • • jueves 7 de octubre de 2010 .

Cholerae -Salmonella Typhimurium ampicilina a 100mg/k/dia oral o e. -V.ANTIBIOTICOS • • • • • Indicaciones reconocidas por la OMS: -Shigelosis. y en casos de resistencias el cotrimoxazol a 20m/ k/dia con un máximo de 1600 mg o la ceftriaxona a 50 m/k/dia jueves 7 de octubre de 2010 .v.

JPGN 46:S81-S122. Alternativas: Azitromicina 12mg/k/dia el primer dia . una vez al dia durante 5 dias.• • Campylobacter: Tratamiento: Eritromicina 50mg/k/dia cada 8 horas. Directrices basadas en la evidencia para el tratamiento de la GEA en Europa. 5-7 dias. 2008 • • jueves 7 de octubre de 2010 . seguido de 6mg/k/dia el resto.

5 dias aminoglucósidos o jueves 7 de octubre de 2010 . no se ha establecido otro beneficio del tratamiento . • • • • • Tratamiento:Septrin 20 mg/k/dia ( trimetropim) cada 12 h .• Yersinia: Aparte de reducir la duración de la excreción fecal.enfermedad no intestinal. Azitromicina 12mg/kg el primer dia. .inmunodeprimidos .( o < 3 meses) . 5 dias. 6 mg/kg el resto.

Tratamiento: amoxicilina-clavulámico (80mg/ k/dia oral en 3 dosis o 100mg/kg/dia en 4 dosis) duranate 7-14 dias. cefotaxima (150mg/kg/dia) • jueves 7 de octubre de 2010 .asplenia -Menores de 3 meses -Pacientes con enfermedad crónica del tracto intestinal. neoplasias. infección VIH.• • • • • • Salmonella no Typhi: El tratamiento sólo está indicado en: -Inmunodeprimidos .

• • Shigella: Siempre tratar ya que disminuye el proceso diarreico y la eliminación del germen por las heces.además de disminuir el riesgo de sindrome hemolítico-urémico. 5 dias Azitromicina :5 dias • • jueves 7 de octubre de 2010 . Tratamiento:. Septrin 20mg/Kg/dia ( Trimetropim) en 2 dosis .

Coli: -cepa enterohemorrágica. Su tratamiento no afecta a la evolución clínica y tampoco está claro que disminuya la incidencia de SHU. ( Si decidimos tratar dar Septrin -cepa enteropatógena: si persiste la diarrea una vez que llega el cultivo se puede dar Septrin 20mg/Kg/dia ( trimetropim) en 2 dosis durante 5 dias.• • E. • jueves 7 de octubre de 2010 .

Vancomicina oral (40mg/kg/dia en 4 dosis) 7-10 dias. En casos graves o resistentes • jueves 7 de octubre de 2010 .• • • Clostridium Difficille: Suele remitir al interrumpir el antibiótico. TRATAMIENTO : Metronidazol oral (30mg/ k/dia en 3-4 dosis) 7-10 dias.

• • OTROS GÉRMENES. No suele ser necesario el tratamiento antibiótico en los casos infrencuentes de GEA causadas por especies Vibrio no productoras del cólera ( Aeromonas. plasiomonas) jueves 7 de octubre de 2010 .

• Giardia: puede aislarse en sujetos asintomáticos y en éstos no está claro el beneficio del tratamiento. dias. Tinidazol 50 mg/kd ( dosis única) 3 • • • Nitazoxamida 3 dias ( no comercializado en España) jueves 7 de octubre de 2010 . ttº: Metronidazol 20 mg/kg (repartidos en 3 dosis) 10 dias.

ttº: Nitazoxanida • jueves 7 de octubre de 2010 .• • Cryptosporidium: Suele ser asintomático. En niños inmunodeprimidos puede dar clínica grave.

Directrices basadas en la evidencia para el tratamiento de la GEA en Europa. sin embargo podrían ser útiles en niños seleccionados con vómitos intensos. 2008 jueves 7 de octubre de 2010 .ANTIEMETICOS • A pesar de algunos efectos beneficiosos clínicos demostrados con ondansetrón y metoclopramida no se recomienda su uso sistemático en niños con GEA. JPGN 46:S81-S122.

• • • LOPERAMIDA Agonista del receptor de opioides. JPGN 46:S81-S122.sistematic review and meta-analysis. Disminuye peristaltismo Li ST.Cummings P.Grosman DC.PLoS Med 2007. 2008 jueves 7 de octubre de 2010 .Loperamide therapy for acute diarrhea in children.4:e98 Directrices basadas en la evidencia para el tratamiento de la GEA en Europa.

Sin embargo sólo se han estudiado sólo algunos prebióticos Directrices basadas en la evidencia para el tratamiento de la GEA en Europa. JPGN 46:S81-S122. 2008 jueves 7 de octubre de 2010 . No recomendamos el uso de prebióticos.PREBIÓTICOS • Son componentes alimentarios no digeribles que influyen de manera beneficiosa en el huésped al estimular selectivamente la actividad de unas o pocas bacterias en el cólon.

Dosis:1. Tiorfan sobres: lactantes 10 mg infantil 30 mg cápsulas 100 mg • • • • jueves 7 de octubre de 2010 .RACECADOTRILO • Fármaco inhibidor de la encefalinasa intestinal.5 mg/kg cada 8 horas durante un máximo de 7 dias o deposiciones pastosas. La encefalinasa es una peptidasa que favorece la secreción de agua por lo que su inhibición se traduce en una menor pérdiada de agua. No altera la motilidad intestinal y carece de efectos secundarios a nivel de SNC.

Sin embargo estos datos se basan en niños hospitalizados Directrices basadas en la evidencia para el tratamiento de la GEA en Europa.PROBIÓTICOS Hay datos a favor de su uso para disminuir el volumen fecal en los niños con GEA acuosas. 2008 jueves 7 de octubre de 2010 . JPGN 46:S81-S122.

al ingerirlos en ciertas cantidades. boulardii • jueves 7 de octubre de 2010 . Las cepas más utilizadas son bacteriasacidolácticas y bifidobacterias y la levadura no patógena S. ejercen efectos beneficiosos en la salud.PROBIÓTICOS • Los probióticos son microorganismos vivos que.

PROBIÓTICOS Componentes alimentarios microbianos que tienen un efecto beneficioso en la salud y bienestar del huésped .Actividad antibacteriana .Capacidad inmunoestimulante jueves 7 de octubre de 2010 .

Cohrane Database Syst Rev 2004 (2) jueves 7 de octubre de 2010 .Mínimos efectos secundarios Casi todos los estudios concluyen un efecto beneficioso de los probióticos.PROBIÓTICOS PARA EL TRATAMIENTO GEA Análisis de la Cochrane: (23 ensayos clínicos aleatorizados controlados.Disminución en duración media de diarrea (↓ 30 h) . n = 1449) Probiótico específico frente a placebo o no probiótico . con una disminución de la diarrea. aunque con variabilidad en los estudios.Menor riesgo de diarrea el tercer día .

2000 Saccharomyces boulardii → ↓ Duración diarrea ↓ Intensidad diarrea ↓ Estancia hospitalaria ↓ Aparición diarrea por antibiótico ↓ Riesgo infección por Clostridium d. Szajewska.Adición de probióticos a la Rehidratación Oral para el tratamiento de la diarrea No TODOS los probióticos son iguales Lactobacillus rhamnosus GG → ↓ duración diarrea ↓ estancia hospitalaria Guandalini. 2007 jueves 7 de octubre de 2010 .

Saccharomyces boulardii: levadura liofilizada FOTOGRAFÍA CON MICROSCOPIA ELECTRÓNICA DE SACCHAROMYCES BOULARDII EN EL INTESTINO jueves 7 de octubre de 2010 .

2006 RESTABLECE EL FUNCIONAMIENTO DEL ECOSISTEMA INTESTINAL jueves 7 de octubre de 2010 .Mecanismo de acción RESTABLECE LA FUNCIONALIDAD INTESTINAL • ACCIÓN ANTIBACTERIANA • ACTIVIDAD ANTITOXINICA • ACTIVIDAD ANTIINFLAMATORIA • ACTIVIDAD ANTISECRETORA • ACTIVIDAD RESTAURADORA ENZIMÁTICA INTESTINAL RESTAURA LA FLORA INTESTINAL • EFECTO RESTAURADOR DE LA FLORA INTESTINAL • ACTIVIDAD INMUNOESTIMULA DORA Buts.

3 Hidratación oral y Saccharomyces boulardii Hidratación oral 5.01 p = 0.5 p = 0.0 En la Diarrea Aguda: Reduce su intensidad p = NS 8.Efectos de Saccharomyces boulardii en niños con diarrea aguda Número de deposiciones al día 11.8 0 Dia 0 Día 3 Día 6 SACCHAROMYCES BOULARDII REDUCE LA INTENSIDAD DE LA DIARREA Billoo AG.001 2. World J Gastroenterol 2006.12:4557-60 jueves 7 de octubre de 2010 .

Metaanálisis en la Diarrea Aguda 2007 SACCHAROMYCES BOULARDII REDUCE SIGNIFICATIVAMENTE LA DURACIÓN DE LA DIARREA jueves 7 de octubre de 2010 .

2008 jueves 7 de octubre de 2010 .Utilidad terapéutica avalada en la Guía Europea ESPGHAN – ESPID 2008 Guarino.

Supl. 71. Vol. 2009) AEP. 2009 jueves 7 de octubre de 2010 .Guía Ibero-Latinoamericana (Dic. 1.

2005 SACCHAROMYCES BOULARDII EVITA L A DIARREA ASOCIA DA A ANTIBIÓTICO jueves 7 de octubre de 2010 . Szajewska et al.Prevención de la diarrea asociada a antibiótico “Saccharomyces boulardii en la prevención de diarrea asociada a antibiótico en niños: ensayo doble ciego controlado con placebo H.

Sin embargo como no se ha demostrado la eficacia de muchos de los preparados. JPGN 46:S81-S122. RECOMENDAMOS EL USO DE CEPAS EFICACIA PROBADA: Lactobacillus GG SACCHAROMYCES BOULARDII Directrices basadas en la evidencia para el tratamiento de la GEA en Europa.PROBIÓTICOS EN EL TRATAMIENTO GEA Los probióticos pueden ser un complemento eficaz en la GEA. 2008 jueves 7 de octubre de 2010 .

acidofilos (120 millones /gr) ULTRALEVURA: Saccharomyces boulardii Rotagermine: lactofilos acidofilos y bulgari Casenbiotic: L. reuteri. GG jueves 7 de octubre de 2010 . reuteri.PROBIÓTICOS • • • • • • • • Nombres comerciales: Casenfilus sobres:L. BIORAL SUERO FRESA: L. Reuterii: L. acidofilos ( 240 millones) Lactofilus polvo:L.

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