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Sangrado de Tubo Digestivo Alto

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SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO. Entre esófago y duodeno (ángulo de trietz), tasa de mortalidad 10%.

FACTORES DE RIESGO: ulcera gastroduodenal, fármacos AINES, quemaduras extensas, coagulopatias, insuficiencia respiratoria, cirrosis, sepsis, sx urémico, H pylori, episodios previos. ETIOLOGIA: • Variceal: en 20-30 % de los apcientes con cirrosis, el 40% resangrado en 6 semanas, CHILD C supervivencia al año 30% CILD A y B 85%. • No variceal: Ulcerapeptica (duodenal gástrica 50-30 %), Mallory Weis 10-20 %, gastropatía erosiva 0-15%, Esofagitis 5-10%, Neoplasias 1-2%, Angiodisplasias 5%. FORMA DE PRESENTACION. Anemia (cronicidad), melena (100 ml), Hematemesis, vomito en borra de café, Hematoquecia (transito acelerado). DIAGNOSTICO: Clínica. Colocación de sonda naso gástrica (confirmar y lavar p endoscopia) debito sanguíneo, hipotensión = perdida mayor al 20%.
Valoración de pérdidas sanguíneas. Leve TAS NL FC <90 PVC 12-15 DIURESIS NL CONCIENCIA NL % DE SANGRADO <15% 750 ml Moderada 110-120 90-110 10-12 DISMINUIDO ANSIEDAD 15-30% 0.8 a 1.5 L Grave 70-90 110-140 5-10 OLIGURIA CONFUSION 30-40% 1.5 a 2L Masiva <70 >140 <5 ANURIA ESTUPOR >40% > 2L

TRATAMIENTO: 2 vías periféricas, reponer con sol fisiológica o ringer lactato hasta normalizar TA, CE en HB < a 7 mg/dl, TP <50% PFC 10 ml/kg, CPlaq 1U cada 10 kg en Plaq <50 mil. Colocar sonda Foley. TX FARMACOLOGICO: Inhibidores de la bomba de protones aumentar PH gástrico (agregación plaquetaria inhibe fibrinolisis) Omeprazol bolo 80 mg seguido de infusión de 8mg/h por 72h disminuye resangrado. METODOS ENDOSCOPICOS. En las primeras 24 h en pacientes hemodinámicamente estables. Clacificación de Forrest. 1 SANGRADO ACTIVO RIESGO DE SANGRADO 1A Sangrado pulsátil (arterial) 90% 1B Sangrado remanente 70% (venoso) 2 ESTIGMAS DE SANGRADO RECIENTE 2A Vaso visible 43% 2B Coagulo adherido 22% 2C Mancha hemática adherida 10% 3 Sin estigmas de sangrado 5%

Las úlceras > 1 cm y de la pared posterior del duodeno y curvatura menor del estomago tienen mayor riesgo de resangrado.

Infusión terapia: inyección de adrenalina alrededor del sitio hemostasia 100% (ulcera péptica). Métodos térmicos: laser argón plasma daño tisular y coagulación en sangrado no variceal. Técnicas mecánicas: ligadura endoscópica tx de elección p erradicar varices esofágicas Escleroterapia: controla hemorragia y oblitera las varices, resangrado 50%. Tx farmacológico de varices esofágicas:

Las presiones sanguíneas sistólica y diastólica aumentan ligeramente. POSOLOGIA Y DOSIFICACION Inicialmente se administran en adultos lentamente por vía intravenosa 1 a 2 mg de acetato de terlipresina. lisina vasopresina. gastrointestinal: aumenta la tonicidad de las células musculares lisas basales y extrabasales. Riñón: La terlipresina exhibe únicamente el 3% de la acción antidiurética de la vasopresina natural. la hormona lisina-vasopresina se libera lentamente y alcanza su concentración máxima al cabo de 120 minutos. Piel: Debido a su efecto vasoconstrictor. la terlipresina da lugar a una insuficiente circulación sanguínea en la piel. Para la fase de distribución (hasta 40 minutos) se ha establecido una vida media plasmática de 12 minutos.*Somatostatina bolo 50/100 mcg seguido de infusión a 25/50 mcg/h. La disminución del flujo arterial origina el descenso de la presión en la circulación portal. es posible demostrar que los músculos de la pared esofágica se contraen y por tanto obliteran las várices. hay una menor circulación en el lecho esplácnico. *Norfloxacino 400 mg. Esta reactividad carece de importancia clínica. disminuye flujo portal y vena ácigos no es vasoconstrictor sistémico bolo de 50 a 100 mcg seguidos de infusión de 25-50 mcg /h. Corazón: El uso de terlipresina no tiene efectos cardiotóxicos. La circulación renal no cambia significativamente en condiciones de normovolemia pero aumenta en condiciones hipovolémicas. El efecto centralizador en condiciones de hipovolemia es un efecto secundario deseado en los pacientes con sangrado por várices esofágicas. El efecto hemodinámico y el efecto sobre el músculo liso son los principales factores de la farmacología de la terlipresina. Tras la inyección intravenosa se libera el metabolito activo. la terlipresina se elimina según una cinética de segundo orden. lo que explica la palidez corporal y facial de los pacientes tratados. como prolongación de la terlipresina por acción de las proteasas. Útero: Con la terlipresina desciende considerablemente la circulación sanguínea en el miometrio y el endometrio. ciprofloxacino 500 mg día. Al liberar los glicilos simples en reposo. Debido a la mayor resistencia de los vasos arteriales terminales. La vida media plasmática de la terlipresina es de 24 ± 2 minutos. Además. Presión sanguínea: El uso de terlipresina tiene un efecto hemodinámico lento entre 2 y 4 horas. equivalente a una ampolla de . *Terlipresina lisina-vasopresina reduce la hipertensión portal a la vez que disminuye la circulación en la zona portal vascular y contrae los músculos esofágicos bajo compresión consecutiva de las várices esofágicas. La dosis de mantenimiento es de 1 mg de acetato de terlipresina. equivalentes a 1 a 2 ampollas de GLYPRESSIN® 1 mg. La contracción simultánea de los músculos intestinales produce un aumento del peristaltismo. incluso con la dosificación más elevada. Farmacocinética: La terlipresina exhibe escasa actividad farmacológica. En casos de hipertonía renal o de esclerosis vascular general se observa elevación de la presión sanguínea. Tras la inyección en bolo. *Ocreotide: análogo de la somatostatina con vida media mas larga. disminuye flujo esplénico y de las presiones portales y de la secreción acida.

Presenta cinco marcas cada 5 cm para controlar la introducción de la sonda. 4. para administrar en intervalos de 4 horas. El valor estándar para la dosis diaria máxima de GLYPRESSIN® es de 120 a 150 mcg/kg de peso corporal. que ocupa una longitud de 20 cm. tiene perforaciones laterales a lo largo de 10 cms. uno chico o gástrico. sobre todo en pacientes con alteración del estado de conciencia. Riñón o lebrillo. 1 Vaso de agua y popote. Tela adhesiva. Cuidados previos a la instalación de la sonda. Cubrebocas. 1 esfigmomanómetro. Xilocaína en spray al 4%. Técnica de colocación. 1 Jeringa asepto de 50 ml. que se localiza a los 15 cm de la punta. mediante una sonda naso u orogástrica y posteriormente retirarla. Prepare la sonda: Llene los globos de la sonda e introdúzcalos en agua para asegurarse de que no estén rotos. Guantes. Es una sonda de tres vías (una central para drenaje y dos para insuflar los dos globos. Hay calibres de 14 a 20 Fr. Informar al paciente del procedimiento a realizar. de una longitud de 95 cm con marcas. 1 Sonda nasogástrica (Levin).4. con una capacidad de 10 ml. gástrico y esofágico) y dos globos. Debido a que pueden ocurrir complicaciones potencialmente letales con el uso de esta sonda los pacientes deben ser monitorizados.GLYPRESSIN® 1 mg. cuya capacidad variable se controla a 60 mmHg con el esfigmomanómetro. Se recomienda previo a la colocación de la sonda. 4. Características de la sonda. descompresión y vaciamiento del contenido del estomago. La sonda de Sengstaken-Blakemore es una sonda de hule rojo y de látex ámbar.2. distante del gástrico. Sonda de Sengstaken-Blakemore. Comprobar la permeabilidad de obstrucción de una fosa nasal. Tijeras. flexible. Colocarse guantes y cubrebocas. 1 adaptador en Y. Colocar al paciente sentado o en semifowler. 4. con orificio central en la punta.3. ya sea con un rinoscopio o a través de la expulsión de aire por cada fosa. Es una sonda nasogástrica. 4 Pinzas hemostáticas con protector de hule. Para una persona adulta de 70 kg de peso esto corresponde a una dosis de 8 a 9 ampollas por día. Lubricante hidrosoluble. después de 4 a 6 horas. otro globo esofágico a 5cm. Si hay impedimento colocarlo en decúbito lateral derecho o izquierdo. . Se recomiendo el control de la vía aérea mediante la intubación endotraqueal para minimizar el riesgo de broncoaspiración.

Introduzca la sonda con los globos desinflados. En caso de que el paciente este consciente. A continuación se infla por completo el balón gástrico (250 a 350 ml de aire) y se ocluye el orificio del balón gástrico con unas pinzas con cubierta de goma. y repetir la inyección de aire. En caso de no poder avanzar la sonda se saca 1 a 2 cm y se reintroduce sin forzar. Anestesie la faringe con Xilocaína en spray. Lubricar los globos con jalea. c) Posteriormente se pinza el tubo del balón esofágico. en caso de persistir la hemorragia se aumenta la presión del balón esofágico 5 mmHg y se prosigue el lavado hasta determinar la presión exacta en que se detiene la hemorragia. b) Infle a una presión de 30 a 45 mmHg ya que ésta es la presión mínima para cohibir la hemorragia y prevenir la necrosis.5 a 1 kg. por una narina con presión firme hasta que la punta este en la faringe posterior. Mantenga la tensión fijando la sonda a una máscara de Baseball o de fútbol americano. . d) Verificar que el paciente no se queje de dolor retroesternal que ocurre cuando la presión del globo es muy alta. Si la sonda esta bien colocada se ausculta un ruido de borboteo a medida que el aire sale por la sonda. de igual manera que con la sonda nasogástrica. desinflar e introducir la sonda 10 cm más. Se aspira por el orificio gástrico de la sonda y se continua el lavado gástrico durante 30 minutos. eso podría indicar que el balón se encuentra a nivel del esófago. Si el sangrado persiste infle el balón esofágico: a) Conecte un tubo que va al orificio del balón esofágico por medio de un conector en Y a un esfigmomanómetro. Tome una radiografía de abdomen para verificar que el balón gástrico este en el estómago. Si no hay datos de sangrado activo el balón esofágico puede permanecer desinflado. Para confirmar que la sonda esta en el estómago se aspira con una jeringa de 20 ml el contenido gástrico o se inyectan 20 ml de aire por el orificio de aspiración gástrica auscultando con el estetoscopio en el estómago del paciente. Se mantiene la tensión mediante: Fijación de la sonda con un cuadro de esponja a su salida del orificio nasal. Ejerza una tensión suave y mantenga ésta por medio de una polea y contrapeso de 0. Si no se ausculta nada hay que retirar la sonda e introducirla nuevamente. Inflar lentamente el balón gástrico con 50 a 100 ml de aire. Al indicarle al paciente que degluta el agua. Se introduce la sonda por lo menos hasta la marca de 50 cm (en el adulto normal la sonda se localiza en el estómago en este punto). se empuja la sonda y se avanza a través del esófago a medida que el paciente deglute. dar a beber un poco de agua con el popote e indicarle que la retenga en la boca hasta que se le indique que la degluta. lo que indica que el balón gástrico esta a nivel de la unión gastroesofágica. Si el paciente se queja de dolor no siga inflando. Se jala la sonda hasta sentir resistencia.Mida la longitud de la sonda que será introducida. en caso de ser así. Practicar un lavado gástrico. Nota: El balón no debe inflarse hasta comprobar que se encuentra en el estómago. Introducir una sonda nasogástrica por la otra narina o vía oral para evacuar las .

Se presenta en le momento de insertar la sonda. 4. Si hay control de la hemorragia después de 24 hrs. se extrae la sonda. haga que el paciente ingiera aceite o alguna sustancia lubricante para disminuir la posibilidad de lesión de la mucosa esofágica. ALTERNATIVA. De reaparecer la hemorragia se restablece la presión gástrica y esofágica y se indica cirugía o esclerosis endoscópica. 4. Cuidados generales. Dificultad para su inserción. Mantener la compresión por 72 hrs máximo.6. Se debe desinflar el balón esofágico durante 30 minutos cada 12 hrs para reducir la posibilidad de necrosis de la mucosa esofágica. quedando el globo esofágico comprimiendo la faringe. lo que dificulta su manejo. Antes de retirar la sonda. resulta útil usar una guía metálica lubricada. se suelta la tracción. cortar la sonda con unas tijeras y retirarla. para que al momento de sacarla no se salga junto con la sonda o la dañe. En ocasiones aún con el tamponamiento no se logra controlar el sangrado. laringe y traquea. Algunas veces puede resultar difícil la colocación de la sonda. en caso de que el paciente no sea cooperador. Obstrucción de la vía aérea. 5. Valoración de la permeabilidad de la vía aérea y considerar intubación. hay que introducirla por la boca. en éste caso. a) En los pacientes que presenta estado de coma. De no haber sangrado en las siguientes 24 hrs. Se vigila al paciente de 6 a 12 hrs: si no hay datos de hemorragia se vacía el balón gástrico sin retirar la sonda. Complicaciones. en quienes no puede pasarse la sonda a través de la nariz. por lo que es . guiándola hacia el esófago con un dedo. Mantener limpia la faringe de secreciones. desinflar el balón esofágico. Monitoreo continuo cardio-respiratorio. En caso de obstrucción aguda de las vías aéreas por cambio de posición de la sonda. b) Otra alternativa es usar laringoscopia directa y pinzas de Maguill para dirigir la sonda hacia el esófago. hay que tener la precaución de no puncionar el balón con las pinzas. Practicar lavado gástrico cada 60 minutos. Difícil control del sangrado. pero el balón gástrico no se desinfla y se retira la sonda nasogástrica.5 Técnica para su retiro.secreciones que se acumulan por arriba del balón esofágico. Se registran las presiones de ambos balones y se traslada al paciente a una unidad de cuidados intensivos. por introducirla erróneamente en la traquea o en caso de que el balón gástrico se desinfle y la sonda se deslice hacia fuera. Monitoreo de las pruebas de coagulación. y cuando el tubo es muy friable.

pensar en otras causas de sangrado en otros sitios. se presenta debido a traumatismo de la cavidad nasal. Dolor torácico. El examen radiológico con contraste radiopaco puede mostrar la fuga esofágica y orientar la intervención quirúrgica. se requerirá manejo con fármacos antimicrobianos. la ventilación asistida. en pacientes que tienen alteración de la conciencia y ausencia de reflejo nauseoso. La mediastinitis aguda puede estar causada con mayor frecuencia. como una ulcera gástrica. Ruptura esofágica. y en caso de que se presente. se debe tener un monitoreo continuo de la presión de los balones. Es el resultado de aspiración de contenido gástrico. Epistaxis. y de ser necesaria. Necrosis o erosión esofágica. como el diazepam.conveniente. Con frecuencia. y en algunas ocasiones es necesario hacer uso de sedantes. Sin embargo. esta indicado el tratamiento quirúrgico. por perforaciones instrumentales. Mediastinitis. a veces. Cuando ocurre la ruptura es necesario intervenir quirúrgicamente para reparar la lesión. . encaminado a controlar el síndrome séptico. evoluciona en pocas horas. El sangrado nasal debe tratarse de la forma correcta. mediante la protección de las vías aéreas a través de la intubación orotaqueal. fisioterapia. en el momento de insertar la sonda a través la nariz. En algunos pacientes puede resultar muy incomodo el uso de ésta sonda. si no es posible. una buena opción es colocar la sonda a través de la boca. o por necrosis de la mucosa. y en caso de que se presente ruptura esofágica. Puede ocurrir como consecuencia de la insuflación excesiva del balón esofágico. se debe de realizar endoscopia para localizar el sitio sangrante. en caso de presentarse sangrado masivo. Si después de esto. ya que de ser así. por insuflar el balón gástrico en el esófago. se debe disminuir la presión del mismo y mantener un monitoreo continuo de la misma. de que se demuestre la existencia de otra fuente de sangrado. retrosternal. para lo cual se requiere el cierre o desviación quirúrgica del esófago perforado o bien el desbridamiento y el drenaje de la colección supurada. Por lo que se debe tener precaución. En caso. retirar la sonda e intentar insertarla a través de la otra narina. debida a un tiempo prolongado de compresión del esófago por el balón. Hay que vigilar que los pacientes no presenten datos de infección pulmonar. por lo que siempre. disnea y profunda alteración del estado general que. Generalmente es por insuflación exagerada del balón esofágico. la insuficiencia respiratoria y evitar el progreso de la contaminación. así como las demás causas posibles. Ocurre cuando hay una compresión prolongada de la mucosa esofágica. roturas o heridas penetrantes del esófago o por vómitos violentos (síndrome de Boerhaave). Incomodidad. por un inadecuado vaciamiento del estomago o por aspiración de sangre. Los síntomas consisten en fiebre alta con escalofríos. transfictivo. el sangrado no es controlado. dolor torácico intenso. Constituye una enfermedad de considerable gravedad que requiere un tratamiento enérgico. hay que verificar que la colocación de la sonda sea correcta. se debe tratar adecuadamente. Neumonitis por aspiración.

6. 5. 2. 3. 4. Es indispensable conocer las características de la sonda antes de instalarla. Se deben tener en mente las complicaciones para poder evitarlas. La colocación de una sonda de Sengstaken-Blakmore puede salvar la vida del paciente. . El éxito depende de la correcta presión que ejercen los globos gástrico y esofágico sobre las varices sangrantes. Conclusiones. 1. El sangrado por varices esofágicas es una urgencia médico-quirúrgica.

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