Direcci Territorial dAlacant SERVEI PSICOPEDAGGIC ESCOLAR A-09

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AUTORIZACIN PARA EL ACCESO A LA INFORMACIN MDICA Propsito: Este formulario se usa para autorizar de manera voluntaria al
Orientador Educativo abajo indicado para acceder y obtener copia de la informacin mdica confidencial que se precise para la elaboracin y seguimiento de los siguientes documentos oficiales: INFORME PSICOPEDAGGICO en cualquiera de sus modalidades de las que se recogen en la ORDEN de 15 de mayo de 2006, de la Conselleria de Cultura, Educacin y Deporte, por la que establece el modelo de informe psicopedaggico y el procedimiento de formalizacin. [2006/6370] (DOGV 31-05-06)

D. /D __________________________________________________ Como padre/madre/tutor-a legal del alumno-a:

Escolarizado en el Centro: __________________________________ De la localidad de _________________________________________ Autorizo a D./D__________________________________________ Orientador-a Educativo al acceso y obtencin de copia de los documentos relacionados con los Registros e Informes mdicos necesarios para la elaboracin y seguimiento de dicho Informe Psicopedaggico. ,a de de 201

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