PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Jl. Jendral Sudirman No. 83 Telp. 421233 PURWODADI 58111

PENGUMUMAN
NOMOR : 892.1/ /2011 Dengan ini diumumkan bahwa pada Tahun Ajaran 2011/2012 Kementerian Dalam Negeri membuka kesempatan bagi putra / putri Warga Negara Indonesia untuk mengikuti penerimaan Calon Praja Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN) dengan ketentuan sebagai berikut : A. KETENTUAN UMUM 1. Pendaftaran dimulai tanggal 02 Mei - 14 Mei 2011 pada jam kerja di Bidang Diklat BKD Kabupaten Grobogan dengan menyerahkan berkas persyaratan; 2. Pendaftar berasal dari : a. Lulusan Sekolah Menengah Atas (SMA) / Madrasah Aliyah (MA) tahun 2009, 2010 dan 2011; b. PNS tugas belajar Golongan II. 3. Seleksi penerimaan Capra IPDN dilaksanakan dengan sistem gugur, dengan tahapan sebagai berikut : a. Tes Psikologi; b. Tes Kesamaptaan; c. Tes Kesehatan; d. Tes Akademik; e. Pantukhir. B. PERSYARATAN PENDAFTARAN Warga Negara Indonesia ditunjukkan dengan fotocopy KTP yang telah dilegalisasir dari Desa / Kelurahan / Kecamatan; 2. Usia per tanggal 1 September 2011 : Pelamar umum, usia maksimal 21 tahun; Pelamar dari PNS, usia maksimal 24 tahun dengan masa kerja 2 tahun dari pengangkatan PNS; 3. Tinggi badan sekurang-kurangnya 160 cm untuk pria dan 155 cm untuk wanita; 4. Mengisi formulir biodata sebagaimana Lampiran I pengumuman, dengan menggunakan huruf kapital dengan tinta hitam; 5. Fotocopy ijazah Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Sekolah Menengah Atas (SMA)/Madrasah Aliyah (MA) pendaftar tahun lulus mulai 2009, 2010 dan 2011 dengan nilai minimal rata-rata Ijazah/ Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) 7,00 (Tujuh koma nol nol) yang dilegalisasi dan disahkan oleh Kepala Sekolah; 6. Bagi PNS tugas belajar melampirkan fotocopi Surat Pengangkatan PNS Golongan II dan Fotocopy ijazah Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Sekolah Menengah Atas (SMA)/Madrasah Aliyah (MA) dengan nilai minimal rata-rata 7,00 (Tujuh koma nol nol) yang dilegalisasi dan disahkan oleh Kepala Sekolah; 7. Tidak bertato atau bekas tato dan bagi peserta pria tidak ditindik atau bekas ditindik telinganya atau anggota badan lainnya kecuali karena ketentuan agama/adat; 8. Tidak menggunakan kacamata/ lensa kontak minus; 9. Bagi pendaftar yang masih duduk di kelas XII pada tahun 2011 dapat mendaftarkan diri dengan menyertakan Surat Keterangan yang yang ditandatangani dan disahkan oleh Kepala Sekolah, yang menyatakan bahwa yang bersangkutan masih duduk di kelas XII, atau menggunakan surat keterangan Kepala sekolah dan menyerahkan surat tanda kelulusan selesai ujian nasional; 10. Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari POLRES setempat untuk mendaftar sebagai peserta tes Calon Praja IPDN tahun 2011; 1.

11. 12.

13.

14.

15. 16.

Surat keterangan berbadan sehat dari Rumah Sakit Umum Daerah atau Puskesmas setempat; Surat pernyataan bersedia mengembalikan biaya yang telah dikeluarkan pemerintah sejak pelaksanaan pendidikan apabila mengundurkan diri atau diberhentikan karena melakukan kesalahan atau melanggar peraturan pendidikan dan Pernyataan bersedia mengikuti proses pendidikan di Kampus IPDN Pusat atau daerah ( Bukittinggi, Pekanbaru, Makasar dan Manado) sesuai program studi yang ditetapkan yang dinyatakan secara tertulis diatas kertas bermaterai Rp. 6.000,- yang diketahui oleh orang tua/wali, sebagaimana lampiran II pengumuman; Surat pernyataan bersedia mentaati Peraturan Kehidupan Praja yang dinyatakan secara tertulis diatas kertas bermaterai Rp. 6.000,- yang diketahui oleh orang tua/wali dan Ketua RT setempat, sebagaimana lampiran III pengumuman; Surat Pernyataan belum pernah menikah/kawin, hamil/melahirkan yang diketahui oleh orang tua/wali dan disahkan Kepala Desa/Lurah setempat dan Pernyataan sanggup tidak menikah/kawin selama mengikuti pendidikan yang dinyatakan secara tertulis di atas kertas bermaterai Rp. 6.000,- yang diketahui oleh orang tua/wali dan disahkan Kepala Desa/Lurah setempat, sebagaimana lampiran IV pengumuman;; Pas photo berwarna dengan latar belakang warna biru menghadap kemuka dan tidak memakai kacamata, ukuran 3x4 cm sebanyak 7 (Tujuh) lembar; Berkas persyaratan pendaftaran dibuat rangkap 2 (dua) dimasukkan pada map snalhekter kertas warna biru bagi pria dan warna kuning bagi wanita.

C. WAKTU DAN TEMPAT SELEKSI

NO 1.

KEGIATAN Pendaftaran peserta/ Seleksi administrasi Pengumuman daftar nominatif yang dinyatakan memenuhi syarat mengikuti Tes Psikologi Tes Psikologi Pengumuman daftar nominatif yang dinyatakan memenuhi syarat mengikuti Tes Kesamaptaan Tes Kesamaptaan Pengumuman daftar nominatif yang dinyatakan memenuhi syarat mengikuti Tes Kesehatan Tes Kesehatan Pengumuman daftar nominatif yang dinyatakan memenuhi syarat mengikuti Tes Akademis Tes Akademis : - Pancasila dan UUD 1945 - Pengetahuan Umum - Bahasa Indonesia - Bahasa Inggris - Matematika Pemeriksaan hasil tes akademis Pengumuman yang dinyatakan dapat mengikuti Pantukhir Pelaksanaan PantukhirCek kesamaptaan dan kesehatan

TEMPAT Bidang Diklat BKD Kabupaten Grobogan BKD Kabupaten Grobogan Semarang BKD Kabupaten Grobogan Semarang BKD Kabupaten Grobogan Semarang BKD Kabupaten Grobogan

WAKTU 02 s.d 14 Mei 2011

2. 3.

16 Mei 2011 31 Mei- 05 Juni 2011 28 Juni 2011 30 Juni-1 Juli 2011 4 Juli 2011 5-6 Juli 2011 11 Juli 2011

4. 5. 6. 7. 8.

9.

Semarang

16 Juli 2011

10. 11. 12.

Kementian Dalam Negeri BKD Kabupaten Grobogan Kampus IPDN Jatinangor

17 Juli 18 agustus 2011 19 Agustus 2011 09-11 September 2011

D. LAIN-LAIN 1. Biaya seleksi penerimaan Capra IPDN Tahun 2011 dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Kementerian Dalam Negeri, Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan / atau Peserta Seleksi; dan 2. Bagi Peserta capra IPDN yang pada tahun 2011 masih berada di kelas XII SMA/MA dan dikemudian hari ternyata yang bersangkutan dinyatakan tidak lulus SMA/MA dan / atau nilai rata-rata STTB SMA/MA tidak memenuhi syarat nilai 7,00 (Tujuh koma nol nol) maka dinyatakan gugur walaupun yang bersangkutan dinyatakan lulus seleksi sebagai Calon Praja IPDN. Demikian untuk menjadikan maklum. Purwodadi, April 2011

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KABUPATEN GROBOGAN

Drs. BAMBANG RUSMINTO, MM Pembina Utama Muda (IV/c) 19550605 198003 1 013

ASAL PENDAFTARAN KABUPATEN GROBOGAN

FORMULIR DATA FOTO DATA PESERTA SELEKSI PENERIMAAN CALON PRAJA IPDN TAHUN AJARAN 2011/2012
Nama Tempat Tanggal Lahir Nomor Telp. HP Alamat Rumah :............................................................................................. :............................................................................................. :............................................................................................. :............................................................................................. .............................................................................................. Nomor Telp. Rumah Nama Orang Tua Pekerjaan Orang Tua .............................................................................................. :............................................................................................. :............................................................................................. :.............................................................................................

Foto Berwarna latar biru Ukuran 3 X 4 Cm

Foto Berwarna latar biru Ukuran 3 X 4 Cm

Foto Berwarna latar biru Ukuran 3 X 4 Cm

Foto Berwarna latar biru Ukuran 3 X 4 Cm

Foto Berwarna latar biru Ukuran 3 X 4 Cm

Foto Berwarna latar biru Ukuran 3 X 4 Cm

Lampiran I

Foto Berwarna latar biru Ukuran 3 X 4 Cm

BIODATA PESERTA SELEKSI CALON PRAJA IPDN TAHUN 2011 No. Tes : .

I.

ASAL DAERAH a. Provinsi b. Kabupaten / Kota IDENTITAS PESERTA 1. Nama Lengkap 2. Tempat / Tgl lahir 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Tinggi Badan 6. Alamat yang mudah dihubungi melalui Pos

:. :.

II.

:. :. :. :. :. :. .

III. PENDIDIKAN a. Jenis sekolah b. Nama sekolah Tahun Lulus Ranking Nilai Rata-Rata STTB/ Ijazah c. Jurusan IV. ORANG TUA 1. Nama Ayah Pekerjaan 2. Nama Ibu Pekerjaan 3. Alamat Orang Tua

: ( SMA / MA *) :.. : . : . : .............................. : .

:. :............................................................................ :. :..................................................................... :. ..., .... 2011 Calon Praja IPDN

.. *) coret yang tidak sesuai

Lampiran II SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini : Nama Tempat / Tgl lahir No. KTP Jenis Kelamin Agama Alamat No Telepon : : : : : : :

Menyatakan bahwa, saya sanggup dan bersedia : 1. Mengikuti proses pendidikan di Kampus Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN) Pusat atau Daerah. 2. Mengembalikan seluruh biaya selama pendidikan yang telah dikeluarkan Pemerintah, dikarenakan mengundurkan diri, diberhentikan dengan hormat maupun diberhentikan tidak hormat dan/ atau melanggar peraturan pendidikan. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................., Mengetahui Orang Tua / Wali

.................... 2011

Yang Membuat Pernyataan

MATERAI Rp.6000,( ) ( )

Lampiran III SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini : Nama Tempat / Tgl lahir Agama Alamat : : : :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya apabila dikemudian hari dalam proses pendidikan sebagai Praja IPDN, antara lain : 1. Melakukan tindakan kriminal; 2. Mengkonsumsi maupun menjual belikan narkoba; 3. Melakukan perkelahian, pemukulan dan pengeroyokan; dan 4. Melakukan Tindakan asusila. Berdampak hukum atau tidak, akan bersedia diberhentikan sebagai Praja IPDN tanpa menuntut dimuka pengadilan melalui PTUN. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

....................,

.................... 2011

Yang membuat pernyataan

MATERAI Rp.6000,(...............................)

Mengetahui Ketua RT...... Orang Tua / Wali

MATERAI Rp.6000,-

MATERAI Rp.6000,-

(...............................)

(...............................)

Lampiran IV

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama Tempat / Tgl lahir No. KTP Jenis Kelamin Agama Alamat No. Telepon : : : : : : :

Menyatakan bahwa : 1. Sampai saat ini saya belum pernah menikah/ kawin dan / atau hamil/ melahirkan; 2. Saya sanggup tidak menikah/ kawin selama mengikuti pendidikan tinggi kepamongprajaan di Kampus Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN). Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................., Mengetahui Orang Tua / Wali

.................... 2011

Yang membuat pernyataan

MATERAI Rp.6000,(...............................) (...............................)

Mengesahkan Kepala Desa/Lurah..

(...............................)