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Desprendimiento Prematuro Placenta Normoinserta

Desprendimiento Prematuro Placenta Normoinserta

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Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo Inserta

Luis Mariano Técualt Gómez

CONCEPTO Y CLASIFICACION
La separación de la placenta de su sitio de implantación normal entre la semana 20 de gestación y antes de que se produzca el parto fetal.
ABRUPTO PLACENTAE: «´ desgarro en pedazos de la placentaµ«. También llamada : Accidente placentario de Baudeloque (1935), útero de Couvelaire, Apoplejía Uteroplacentaria, Couvelaire, Uteroplacentaria, entre otros.

Obstetricia González-Merlo, 2000,Masson,3ª Ed. pp. 481-490 González481-

Clasificación General
Hemorragia externa: Hemorragia oculta:  Riesgo materno  Coagulopatia por consumo 
 

PARCIAL TOTAL  Anoxia«muerte fetal MARGINAL( MARGINAL( hemorragia marginal del seno)

Obstetricia González-Merlo, 2000,Masson,3ª Ed pp. 481-490.

Epidemiología  

Se produce 1 entre cada 200 a 300 partos. Segunda causa de hemorragia entre el segundo y el tercer trimestre. 

El desprendimiento puede ser total, parcial o afectar solo el borde placentario. 

 

Manual CTO Ginecología y Obstetricia 7ed. 2011, Saunders, pp. 44-48. 44Libro Ginecología y Obstetricia 2010, S.E.G.O. 2010, 3ª ed. Pp 484-492. 484Ananth C, Wilcox A. Placental abruption and perinatal mortality in the United States. Am J Epidemiol. 2001 Feb 15;153(4):332-7. Epidemiol. 15;153(4):332-

EPIDEMIOLOGIA  Tercer trimestre ( después de la semana 20)  1% muerte fetal intraparto FACTORES RIESGO  mortalidad peri natal Tabaquismo 

15% a 25 % 

SECUELAS 

14 % déficit neurológico.

Cordón umbilical corto Anomalías uterinas Edad materna avanzada Trabajo físico Mala nutrición Trauma Abdominal Version externa forzada Puncion aguja de amniocentesis Descompresion subita de utero (distension en exceso por RPM)

Manual CTO Ginecología y Obstetricia 7ed. 2011, Saunders, pp. 44-48. 

ETIOLOGIA
de edad Trombofilias Multiparidad Cocaina Preeclampsia DPPNI previo 25% HTA cronica  Leiomioma uterino Trombofilias: Genes que afectan al factor V Leiden, protrombina, metilenetetrahidrofolato RPM Factores Genéticos. reductasa, proteinas Cy S, antitrombina III. Tabaquismo Cordón Umbilical Corto. Malformaciones Uterinas Otras. 
Aumento

Libro Ginecología y Obstetricia 2010, S.E.G.O. 2010, 3ª ed. Pp 484-492 Manual CTO Ginecología y Obstetricia 7ed. 2011, Saunders, pp. 44-48.

Clasificación General según Porcentaje y Grados de desprendimiento

GRADO I: 48% leve GRADO II: 27% moderado GRADO III: 24% grave

Obstetricia González-Merlo, 2000,Masson 3ª Ed pp. 481-490.

Clasificación 
 

Grado I........No se reconoce clínicamente, siendo el diagnóstico I........No posterior al parto y el desprendimiento es inferior a 1/6 Grado II.......Signos clásicos , producto vivo. Cursa con II.......Signos hemorragia externa e hipertonía leve. La superficie placentaria oscila entre 1/3 y 1/6 puede asociarse con sufrimiento fetal agudo. Grado III......Severo, producto muerto. Hemorragia externa y/ III......Severo, o interna, la superficie de desprendimiento es mayor de 1/3 y presenta hipertonía severa acompañado de sufrimiento o muerte fetal.  IIIa......sin ......coagulopatia IIIa...... ......coagulopatia  IIIb......con ......coagulopatia IIIb...... ......coagulopatia
Manual CTO Ginecología y Obstetricia 7ed. 2011, Saunders, pp. 44-48.

Manual CTO Ginecología y Obstetricia 7ed. 2011, Saunders, pp. 44-48.

Factores de Riesgo

Fisiopatología

Desprendimiento de placenta

Lesión Vascular Local

Congestión del lecho venoso Ruptura arteria espiral

Ruptura vasos decidua basal

Aumento brusco presión venosa uterina

Hemorragia

Hematoma retroplacentario Aumento del área de desprendimiento

Hematoma
Separación, compresión y hemorragia adicional
Manual CTO Ginecología y Obstetricia 7ed. 2011, Saunders, pp. 44-48.

Hemorragia adicional

PATOLOGIA
Hemorragia en la decidua basal ETAPA TEMPRANA Se separa, deja delgada capa adherida al miometrio desarrolla un hematoma decidual

Arteria helicoidal

Separación, Separación, compresión«.. compresión«.. Destrucción de placenta adyacente

Hematoma retroplacentario

‡ ‡

Se extravasa sangre al miometrio Superficies peritoneales

Obstetricia González-Merlo, 2000,Masson 3ª Ed pp. 481490.

UTERO COUVELARIE

Placenta y Hematoma Circunscrito Desorganizado 



Obstetricia González-Merlo, 2000, pp. 481-490. González481Libro Ginecología y Obstetricia 2010, S.E.G.O. 2010, 3ª ed. pp 485-492 485-

Tipos de hemorragia Forma Oculta (20%) La hemorragia se limita al interior de la cavidad uterina El desprendimiento puede ser completo 10% se relaciona con coagulopatías (40% causa muerte fetal) Útero de Couvelaire Forma Externa (80%) Sangre drena a través del cérvix Desprendimiento puede ser marginal o del borde placentario Complicación más importante trabajo de parto pretérmino
Obstetricia González-Merlo, 2000, pp. 481-490. Libro Ginecología y Obstetricia 2010, S.E.G.O. 2010, 3ª ed. pp 485-492

HEMORRAGIA OCULTA
1. 2.

3. 4.

Hemorragia retroplacentaria, pero sus bordes retroplacentaria, todavía están adheridos La placenta esta completamente separada y las membranas retenidas todavía se mantienen adheridas a la pared uterina La sangre logra acceder a la cavidad amniótica después de atravesar las membranas La cabeza fetal esta en una situación tan próxima al segmento uterino inferior que la sangre no puede pasar a través de él.
Obstetricia González-Merlo, 2000, pp. 481-482.

HEMORRAGIA CRÓNICA
La formación de hematoma retroplacentario es reabsorbido completamente y no hay eliminación

Libro Obstetricia Clínica Llaca- Fernández Obstetricia Clínica 2000, pp 254-265. McGraw-Hill

CUADRO CLINICO
Sangrado vaginal sensibilidad uterina y dolor de espalda Sufrimiento fetal Contracciones de alta frecuencia
Hipertonía TDP prematuro idiopatico Muerte fetal

78% 66% 60% 17%
17% 22% 15%

Libro Obstetricia Clínica Llaca- Fernández Obstetricia Clínica 2000, pp 254-265. McGrawHill

Signos Clínicos
‡ Sangrado y dolor ‡ 20% sangre permanece atrapada u oculta
Puede Extravasarse hacia el Líquido Amniótico = TINCION DE Líquido

Amniótico en VINO DE OPORTO

Libro Obstetricia Clínica Llaca- Fernández Obstetricia Clínica 2000, pp 254-265. McGrawHill

DPPNI LEVE
Hemorragia vaginal oscura escasa o moderada Útero irritable
Molestia vaga en hipogastrio o espalda Contracciones normales

Rara vez se afecta el feto Signos maternos normales VIGILANCIA 30% presentan síntomas DX: Expulsión del producto
Libro Obstetricia Clínica Llaca- Fernández Obstetricia Clínica 2000, pp 254-265. McGraw-Hill

DPPNI MODERADO
20-25% USG 20Masa retroplacentaria
Libro Obstetricia Clínica Llaca- Fernández Obstetricia Clínica 2000, pp 254-265. McGraw-Hill

Después de la expulsión SINTOMAS: despendida ¼ parte; menos de la mitad Súbito o continuo Dolor + hemorragia vaginal Útero sensible, contraído, no se relaja en contracciones. fibrinogeno 150-250 MG/DL 150CHOQUE

DPPNI GRAVE
Mas de la mitad de la placenta Súbito Sin signos premonitorios o muy breves Dolor uterino
Desgarrador Incesante intenso
CHOQUE

Útero de madera e hipersensible Hemorragia externa moderada o grave; oculta MUERTE FETAL

‡

La causa mas común de coagulopatia en el embarazo (CID, hemorragia retro placentaria) Insuficiencia Renal:
‡
Libro Obstetricia Clínica Llaca- Fernández Obstetricia Clínica 2000, pp 254-265. McGraw-Hill

‡

DPP grave  Causa: TX retrasado de hipovolemia, incompleto  Necrosis cortical y tubular aguda  FP: GC, vaso espasmo intrarenal por hemorragia masiva o HTA existente  SX SHEEHAN: necrosis hipofisis (isquemia) SHEEHAN:

DX DIFERENCIAL
SIGNOS Y SINTOMAS

PLACENTA PREVIA

SEPARACION MARGUINAL

DPP MODERAD O
Ninguna a moderado Ninguno a moderado

DPP GRAVE

RUPTURA UTERO ANTES DEL PARTO
Ninguna a leve Ninguno a intenso

HEMORRAGIA EXTERNA DOLOR

Leve a grave Ninguno a leve

Leve Ninguno a leve

Ninguna a grave Ninguno a intenso

TONO MIOMETRIAL

Nl

Nl

Aumentado

Hipertonico

Nl a Aumentado

HIPERSENCIBILIDAD UTERINA EDO FETO EN 1ER EXAMEN

Ninguna Vivo

Ninguna Vivo

Difusa Vivo

Notable y Difusa Muero o en peligro

Ninguna amoderada Muerto u en peligro

PRESENTACION CHOQUE COAGULOPATIA TELACION CON HTA

Nalgas, oblicuo, transverso Raro Ninguna Distribucion normal

Distribucion normal Ninguna Ninguna Distribucion normal

Distribucion normal frecuentev Ocasional aumentada

Distribucion normal Usual frecuente aumentada

Distribucion normal Frecuente Rara Distribucion normal

Libro Obstetricia Clínica Llaca- Fernández Obstetricia Clínica 2000, pp 254-265. McGraw-Hill

Diagnóstico
1.

Clínico Signos cardiotocográficos

2.

Signos ecográficos -Falla en detectar el 50% de los casos -Útil para la localización placentaria y efectuar diagnóstico diferencial con placenta previa. previa.
3.

4. Signos anatomopatológicos

Signos cardiotocográficos 

Anomalías de la FCF: -Pueden presentarse signos de sufrimiento o muerte fetal: bradicardias, bradicardias, taquicardias, pérdida de variabilidad de la línea de base, desaceleraciones tardías o ausencia de FCF. 

Anomalías de la actividad uterina: -Hiperdinamias (hipertonía y/o polisistolia) polisistolia)

Signos ecográficos 

Coágulo retroplacentario con ecogenicidad dependiente del grado de organización del hematoma. hematoma. La ausencia de imágenes ecográficas no excluye el diagnóstico de DPPNI. DPPNI. 

Hematoma

Hematoma

Zona Desprendimiento

Signos anatomopatológicos 

Hematoma retroplacentario con afección en la estructura placentaria. placentaria. Infiltración hemática a través del miometrio que podrá trascender hasta la serosa uterina, e incluso originar hematomas subserosos o en el ligamento uterina, ancho (Útero de Couvelaire). 

www.reeme.arizona.edu

DX 

Hemorragia: sangre oscura, de inicio súbito y cuantía variable. Magnitud de metrorragia no guarda relación con severidad del cuadro. Ecografía: hematoma retroplacentario, retroplacentario, engrosamiento placentario. Diagnóstico diferencial con placenta previa. Ecografía negativa no descarta diagnóstico.
Libro Obstetricia Clínica Llaca- Fernández Obstetricia Clínica 2000, pp 254-265. McGraw-Hill  

COMPLICACIONES 
 

CID Hipofibrinogenemia Trombocitopenia

UTERO COUVELARIE
Útero firme  Deteriorada su eficiencia para contraerse .: cerrar senos  Extravasación de sangre entre fibras musculares en todo miometrio Libro Obstetricia Clínica Llaca- Fernández 

Obstetricia Clínica 2000, pp 254-265. McGraw-Hill

DPPNI y CID
Alteración sistémica, trombo hemorrágica, acompañada de activación de procoagulantes , fibrinolisis, consumo de inhibidores de coagulación. 

DPPNI masivos y con muerte fetal tienen hasta un 30% de posibilidad de desarrollarla.

Fisiopatología: paso de tromboplastina a circulación materna y activación de coagulación.

TRATAMIENTO
TX ABDOMINAL
20% con contracciones = DPPNI

Uresis 30 ml/hr ml/hr Hto 30% Interrumpir embarazo + 37SDG CESAREA:
Continuación de hemorragia  Falta de relajación del útero entre contracciones 

Libro Obstetricia Clínica Llaca- Fernández Obstetricia Clínica 2000, pp 254-265. McGraw-Hill

TRATAMIENTO Inducir TDP 
Anmiorexis  Oxitocina  Vigilancia

de FCF  48% parto vaginal
Leve a moderado  NO SF  Hemorragia no excesiva 

Obstetricia González-Merlo, 2000, pp. 481-482.

TRATAMIENTO 
  

Restituir perdida de sangre Vigilancia constante feto Anticipar y tratar efectos coagulación CID ( sangre, ringer,, fibrinogeno en crió precipitado y ringer
concentrado plaquetario)

Obstetricia González-Merlo, 2000, pp. 481-482.

TRATAMIENTO 

UTERO COUVELARIE 


COMPRESION BIMANUAL Admón. oxitócicos««. Ligadura arterias hipogastricas«.. hipogastricas«.. Histerectomia

HIPOFISIS
¥ ¥

Pruebas función tiroidea + suprarrenal Lactancia

Obstetricia González-Merlo,2000,Masson,3ª. Ed. pp. 481-482.

TX CID
Defectos de coagulación se corrigen dentro de las primeras 24 horas postparto Fibrinógeno <100 mg/dl: crioprecipitado (cada unidad aumenta nivel en 5 mg/dl) Trombocitopenia <50.000: 6-8 U plaquetas 6Heparina no indicada

Obstetricia González-Merlo, 2000, pp. 481-482.

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