CICLO MENSTRUAL NORMAL

DRA.LEDEZMA
EXPOSITORA : OMALY VELASQUEZ UNICAH

Ciclo ovulatorio normal es consecuencia de interacciones Endocrinas del Eje; HIPOTALAMO HIPOFISIS OVARICA

EJE HIPOTALAMO HIPOFISIS OVARICA

GnRH

Utero

Ciclo menstrual normal

SE DIVIDE :
A, CICLO OVARICO B.CICLO UTERINO

Fase folicular Fase ltea

Fase proliferativa Fase secretora Menstruacion

Ciclo menstrual normal

A.CICLO OVARICO: - Fase FOLICULAR:
-Retroalimentacin

hormonal promueve el desarrollo de un solo folculo dominante que debe madurar a la mitad del ciclo y prepararse para la ovulacin DURACION PROMEDIO: 10-14 DIAS Y las variabilidades en esta son la causa de las variaciones del ciclo menstrual

Ciclo menstrual normal

A.CICLO OVARICO: - Fase FOLICULAR:

Su continuidad : LH /FSH

Ciclo menstrual normal

A.CICLO OVARICO: - Fase FOLICULAR:

Ciclo menstrual normal

A.CICLO OVARICO:
- Fase LUTEINICA : - Abarca el tiempo transcurrido entre la ovulacin y el principio de la menstruacin - DURACION: Promedio 14 DIAS
Ciclo menstrual normal varia de 21 a 35 das Flujo sanguneo duracin : con 2-6 das Perdidas de sangre de 20-60 ml

Ciclo menstrual normal

Ciclo menstrual
B.CICLO UTERINO Bajo la accin sucesiva de estrgenos y progesterona producidas en el ovario, la mucosa endometrial experimenta cambios cclicos en su estrato funcional que se diferencian en tres partes. Dividido en las siguientes fases:
1) Fase proliferacin 2) Fase Secretora 3) Descamacin del Endometrio (Menstruacin).

Cambios cclicos del endometrio

*Cambios histolgicos cclicos del endometrio se divide en dos partes :

1.Glandulas endometriales 2. Estroma circundante

Cambios cclicos del endometrio

2/3 superficiales del endometrio constituyen la zona que prolifera y acaba por desprenderse en cada ciclo en ausencia de embarazo y se le conoce : DECIDUA FUNCIONAL
Compuesta :

1.Zona intermedia profunda : Capa Esponjosa 2.Zona compacta superficial : capa compacta

Cambios cclicos del endometrio

La decidua BASAL es la regin mas profunda del endometrio : Regeneradora endometrial despus de cada menstruacin

Fase Proliferativa

Ciclo menstrual

1er dia de la hemorragia vaginal (1er dia del ciclo Esta fase se caracteriza por crecimiento mittico progresivo de la decidua funcional como preparacin para que se implante el embrin como respuesta a los niveles elevados de estrgenos
Despus del inicio de esta fase el endometrio es delgado (12mm) el cambio predominante es el de glndulas endometriales de cortas y estrechas pasan a ser a largas y tortuosas y su organizacin cambia de tipo cilndrica a pseudoestratificado

FASE SECRETORA

Ciclo menstrual

Durante el ciclo tpico de 28 dias , la ovulacin se produce el dia 14. Durante el plazo de 48 -72 hrs despus de ocurrida la ovulacin , el inicio de la secrecin de progesterona produce un cambio en el aspecto histolgico del endometrio hacia la fase secretora El estroma de la fase secretora se conserva hasta el 7 da subsecuente de la ovulacin y comienza a incrementarse el EDEMA ,las arterias espirales se enrollan y aumentan de longitud

 Fase Secretora

Ciclo menstrual

Cerca de dos das antes de la menstruacin hay infiltracin de linfocitospolimorfonucleres que anuncian el colapso del estroma endometrial y el inicio del flujo menstrual

Hacia el da 24 es visible un tipo de coloracin eosinofilica : a esta coloracin del estroma se le llama pseudodecidual

Ciclo menstrual
Fase Secretora

El propsito de todas estas alteraciones, es producir un endometrio muy secretor que contiene grandes cantidades de nutrientes almacenados, y puede ofrecer las condiciones adecuadas para la implantacin de un vulo fecundado.

MENSTRUACION
En ausencia de implantacin se interrumpe la secrecin glandular y ocurre una desintegracin irregular de la decidua funcional , el desprendimiento de esta capa es lo que llamamos menstruacin .
Durante la menstruacin se pierden 40 ml de sangre y unos 35 ml mas de lquido

Menstruacin
Dos das antes que termine el ciclo mensual, el cuerpo lteo involuciona repentinamente, y la secrecin de las hormonas ovricas disminuyen drsticamente y se produce la menstruacin. La menstruacin se debe a la reduccin repentina de estrgenos y progesterona, al final del ciclo ovrico mensual.

Menstruacin
Esto produce la disminucin de la estimulacin de las clulas endometriales y luego la involucin del endometrio, disminuyendo su espesor.

El primer da antes del comienzo de la menstruacin, los vasos sanguneos de la capa funcional, experimentan vaso-espasmos. El vasoespasmo y la perdida de la estimulacin hormonal, provocan una necrosis del endometrio

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

Definicin:

Es el sangrado anormal del endometrio uterino NO relacionado con lesiones anatmicas del tero.
Se suele relacionar con: -Interrupcin de la Funcin ovrica normal -Anovulatorias (80%) -Disfuncin del cuerpo lteo(20%) o a Endometrio Atrfico

Causas de Hemorragia Uterina Anmala 1.Hemorragia Uterina Disfuncional -Sangrado Anovulatorio -Disfuncin del cuerpo Lteo (Inadecuado o persistente) -Endometrio Atrfico 2. Lesiones Intrauterinas -Fibroides submucosos -Plipo Endometrial -Endometritis -Dispositivo Intrauterino -Carcinoma Endometrial 3. Leomiomas del tero 4.EPI 5.Complicaciones tempranas del embarazo -Aborto -Embarazo Ectpico -Mola Hidatiforme

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

Fisiopatologa La sntesis adecuada de receptores de progesterona en las clulas epiteliales endometriales estimuladas por los estrgenos en la fase folicular es esencial para la formacin del endometrio secretor asociado
ALTERACIONES CARACTERISTICAS EN EL ESTROMA ENDOMETRIAL

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

PROGESTERONA SOLA

SIN

No producir un sangrado endometrial cuando declinen los valores de progesterona Alternativa

Estrgenos

Estrgenos estimularan el endometrio para que sea proliferativo El endometrio se desprender cuando los niveles de estrgenos disminuyen bruscamente lo que ocasiona un sangrado uterino en el estado ANOVULATORIO

Fisiopatologa de ciclos anovulatorios

o Alteraciones en la pulsatilidad de GnRH o Pulsos de FSH y crecimiento folicular sin llegar a ovular o Produccin estrognica que no induce el pico de LH o Crecimiento mantenido endometrial sin la contraposicin de progesterona

Ovulacin evidente + sangrado uterino anormal

Trastorno en el equilibrio de estrgenos y progesterona que mantiene la integridad endometrial Demasiado o poca progesterona ( cuerpo lteo inadecuado que produce una maduracin irregular del endometrio)

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

La privacin o declinacin de los estrgenos o la progesterona produce el desprendimiento de la CAPA FUNCIONAL del endometrio La privacin de progesterona produce vasoconstriccin espasmdica de las arteriolas espirales seguida por isquemia y descamacin del endometrio

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

Prostaglandina E2 Potente vasodilatador y evita la agregacin plaquetaria

PGF2

PGE2

Es responsable de la Vasoconstriccin de las arteriolas espirales del endometrio

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

HEMORRAGIA UTERINA ANOVULATORIA
El patrn de sangrado depende :

De la duracin y el nivel de la estimulacin estrogenica sobre el endometrio porque la influencia de la progesterona esta ausente En ausencia de progesterona la relacin de PG F2 Alfa con PG E2 muy reducida puede explicar la naturaleza descontrolada del sangrado y la ausencia de clicos uterinos

Causas de pseudo Hemorragia Uterina Disfuncional

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

La mayor parte de los tejidos endometriales en las hemorragias uterinas disfuncional muestran: 1. Un endometrio proliferativo 2. En ausencia de la interposicin de progesterona y de la exposicin prolongada del endometrio al estrgeno el endometrio pasa a un estado Anovulatorio
Hiperplasia ( Quistica o adenomatosa) HA > RIESGO : Hiperplasia endometrial

Precursora

Adenocarcinom a Endometrio

EVALUACION INICIAL
Historia clnica detallada del sangrado (establecer el origen de la hemorragia por medio de un examen plvico) Interrogar sobre enfermedades sistmicas, tendencias hemorrgicas generales y uso de medicamentos , hormonas sexuales y anticoagulantes Examen fisico general exige inspeccion de todo perine, para diagnosticar sangrado de origen vulvar , uretral y gastrointestinal

EVALUACION INICIAL
HUD es un diagnostico clnico de exclusin , hay que descartar trastornos patolgicos que produzca un sangrado uterino Determinar si un paciente es Anovulatorio u ovulatorio

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

Puede ser : OVULATORIA: -Se asocia con sntomas premenstruales como
-Sensibilidad

mamaria a la palpacin , -Dismenorrea y aumento de peso y ciclos regulares Lesiones orgnicas Disfuncin del cuerpo lteo

Causada:

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

HUD ANOVULATORIA -Mas comn en los periodos posmenarca y
premenopausia -Caractersticos Aciclicos con inicio impresvisible del sangrado y de duracin y cantidades variables .
Hemorragia Uterina Disfuncional Anovulatoria se presenta como : METRORRAGIA O MENORRAGIA (cantidad , duracin, frecuencia)

CAUSAS ANATOMICAS DE HEMORRAGIA NO UTERINA

CUELLO -Neoplasia polipos o carcinoma -cervicitis -Ectropion o eversion -lesiones condilomatosas -Endometriosis VULVA -Traumatismo -Infecciones -Neoplasias Tracto gastrointestinal Hemorroides Fisura anal Lesiones colorrectales VAGINA -Neoplasia -Adenosis -Traumatismo -Cuerpo extrao -vaginitis Tracto urinario Caruncula Uretral Hematuria Diverticulo uretral

PATRONES DE SANGRADO UTERINO ANOMALO

Oligomenorrea Polimenorrea Hemorragia poco frecuente y de aparicin irregular que suele ocurrir a intervalos de mas de 35 das Hemorragias frecuentes pero de aparicin regular que suele ocurrir a intervalos de 21 dias o menos Hemorragia de aparicion regular que son excesivas y de duracin prolongada del flujo Hemorragia de aparicin irregular Hemorragia prolongada excesiva que se produce a intervalos frecuentes pero irregulares Hemorragia que ocurre con regularidad y en cantidad disminuida Hemorragia que se produce entre ciclos menstruales por lo dems normales

Menorragia

Metrorragia Menometrorragia

Hipomenorragia Hemorragia Intermestrual

CAUSAS ORGANICAS DE SANGRADO UTERINO ANOMALO

LESIONES CERVICALES

HEMORRAGIA secundaria a : -Cervicitis -Polipos Cervicales -Eversion

La Hemorragia suele ser de pequea cantidad , con un manchado e intermestrual ( NO producen sangrado)
La ENDOMETRIOSIS del cuello uterino produce un sangrado irregular : la lesion mas importante CA. UTERINO (CUELLO UTERINO)

LESIONES INTRAUTRINAS
Fibroide submucoso Polipo endometrial o endometritis

-El

sangrado es cclico en intervalos habituales -Menorragico (Asociado a Endometritis , DIU) o hipermenorreico con manchado premenstrual

CAUSAS ORGANICAS DE SANGRADO UTERINO ANOMALO

HIPERPLASIA Y CANCER DE ENDOMETRIO

Se desarrolla cuando la estimulacin estrogenica sin oposicin persiste como en la anovulacion crnica La hemorragia suele ocurrir por una privacin de estrgenos

CAUSAS ORGANICAS DE SANGRADO UTERINO ANOMALO

HIPERPLASIA Y CANCER DE ENDOMETRIO

Niveles aciclicos de estrogenos son bajos: sangrado leve Niveles elevados de estrgenos: pueden tener periodo amenorreico seguido por un sangrado agudo

CAUSAS ORGANICAS DE SANGRADO UTERINO ANOMALO

LEIOMIOMAS UTERINOS

El sangrado puede ocurrir cuando los miomas afectan la cavidad endometrial debido a su localizacion submucosa

CAUSAS ORGANICAS DE SANGRADO UTERINO ANOMALO

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA

Sangrado anmalo debido a sus efectos sobre la funcin ovrica y a travs de una endometritis o cervicitis asociada

CAUSAS ORGANICAS DE SANGRADO UTERINO ANOMALO

ADENOMIOSIS

DX. Examen histopatolgico del tero Se sospecha clnicamente en una mujer : - Que a tenido hijos - Presenta menorragia y dismenorrea - -Muestra un tero agrandado en forma difusa sensible a al palpacin - Sangrado cclico importante y prolongado

CAUSAS ORGANICAS DE SANGRADO UTERINO ANOMALO

Complicaciones del embarazo temprano Aborto Embarazo ectopico Mola hidatiforme

CAUSAS ENDOCRINOLOGICAS DE SANGRADO UTERINO ANOMALO

Enfermedades endocrinas que alteran el eje HIPOTALAMO-HIPOFISIS OVARIO NORMAL
DISFUNCION OVULATORIA al interferir con

la secrecion de -H. liberadora de Gonadotropinas -Gonadotropinas hipofisiarias -Hormonas esteroidesas ovaricas

Causan ANOVULACION - sangrado irregular y progresar : AMENORREA

CAUSAS ENDOCRINOLOGICAS DE SANGRADO UTERINO ANOMALO La enfermedad hipofisaria mas comn en la edad reproductiva :
-HIPERPROLACTINEMIA DE ORIGEN IDIOPATICA -MICROADENOMA

CAUSAS ENDOCRINOLOGICAS DE SANGRADO UTERINO ANOMALO TIROIDEOPATIAS

Hipertiroidismo : Amenorrea Hipotiroidismo: Menorragia : 45% de los pacientes con mixedema lo presentan

Diabetes mellitus -Sd .cushing Enfermedad de Addison

Enfermedades Sistmicas que producen sangrado uterino anmalo

Discrasias ( + comun : produce sangrado uterino irregular y excesivo) Puroura trombocitopenica trombotica : (pueden presentar menorragia o hipermenorragia como primer signo) Enfermedad de Willebrand Hepatopatias /Nefropatias

Dx.HUD
AUSENCIA de las causas organicas Estado Anovulatorio Anamnesis patrn menstrual detallado ; intervalos , duracin, cantidad de flujo y examen pelviano.
Aunque la HUD ovulatoria ocurre con poca frecuencia la mayoria de los SUA asociados a un ciclo ovulatorio se debe a causa ORGANICA

Examenes de laboratorio y otras pruebas para la evaluacion de la HUD

Hemograma completo , perfil de coagulacin B.hCG serica cuantitativa Concentracin de hierro y capacidad de fijacin del hierro Deteccin de la ovulacin Pruebas de funcin tiroidea Androgenso srico Gonadotropinas y prolactina srica Pruebas de Funcin Heptica Biopsia Endometrial Histerograma o histeroscopia Ecografa plvica

TRATAMIENTO
SE INDIVIDUALIZA: -Edad -Su deseo de anticoncepcion -Fertilidad -Gravedad y cronicidad del sangrado
Objetivos del tx: Detener el episodio agudo de sangrado Prevenir las recidivas e inducir ovulacin en la paciente que desea concebir

o Monitoreo signos vitales o Evaluacin Hematologica o Administrar lquidos O sangre segn sea necesario o Realizar estudios de coagulacin y compatibilidad o Efectuar prueba de embarazo para excluir cualquier complicacin relacionada con el mismo o Registrar volumen urinario o Examen pelvico : excluir neoplasia ( mujer > 35 aos) causas organicas de sangrado uterino

TRATAMIENTO
HORMONOTERAPIA CICLICA

ESTROGENOS Y PROGESTAGENOS (VARIOS CICLOS)

La estrogeno terapia de altas dosis 25 mg de estrogenos conjugados V.O C/6 hrs : interrupcion del sangrado al estimular la rapida proliferacion endometrial para la cicatrizacion

TRATAMIENTO
Sangrado se detiene
Seguimiento Estrgenos conjugados 25 mg durante 3 semanas agregado medroxiprogesterona 10 mg diarios los ltimos 10dias del tratamiento o un ACO de combinacin 50mg de etinilestradiol durante 3 semanas

Esto permite sangrado por deprivacion

 GRACIASSSS POR SU ATENCIONNNN !!!!!!