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Formulario 6004 sctr essalud

Formulario 6004 sctr essalud

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DISTRIBUCION GRATUITA ~ PROHIBIDA SU VENTA

6004
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Formulario

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conSigna en eI ~e doCllmeotO liene carac:ter de DecleraCi6n Jilrada sujeta a las sanciones establecidas en la Ley de Simplificaci6n Aclministrativa, Ley N· 26036 Y IOU Reglamento D.:S. 070.89-PCM, concordsnte con eI C6digo Penal en su 'articulo pertinente,

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concordanle con el C6digo Penal en su articulo pertinente. Ley N° 25035 y su Reglamento D. S.ntlDPto/Lote Tipo -I Zona (tabla 3) Nombre I R_e_fu_re_n_C_ia_s 11 L usa EsSaiud UBIGEO ~==========~ Dislrito ~ D_e_p_ar_ta_m_e_n_to ~1 LI I ___ p_r_o_Vi_nC_ia ___ II I I Firma ] La informaci6n que El AFI LlADO consigna an al presente documanto Iiene caracter de Declaraci6n Jurada sujeta a las sanciones establecidas en la Ley de Simplificaci6n Administrativ8.PROHIBIDA SU VENTA 6004 ( Formulario ~EsSaiud MAS SALUO PARA MAS P~RUANOS USO EsSaiud LaTE Segura Campiementario Trabaja de Riesgo de I I FOLIO INDEPENDIENTES ) usa Es5alud (NUMERO DE CONTRATO I J Fecha de lnscripcion OIA I MES I ANa CODIGO DE ACTIVIDAD DE RIESGO (CIIU) [IIIi Apellido J U DATOS DEL TITULAR Apellido Paterno Materno Nombres S U A R o I Nurnero de dacumento Tipo (ver ta bla N° 1) Nurnero Fecha de nacimiento [ Sexo B~ 1[ L_ Telefono personal ~ _ DomiciJio Tipo I Via (tabla 2) Nombre I L- I N"/Km/Mz II.'" DISTRIBUCION GRATUITA . 070-89-PCM. .

Lin contrato de Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo .Consigne 121 firma del titular. ~ TelMono: lndrque el telefono personal del titular. indiquela en el recuadro "referencias". .£_Cuando utilize este forrnulario? Este formulario 10 debera utllizar la persona natural que desarrolla una actividad de riesgo y que desea suscribir con E5.Salud. Consigne el ana con cuatro diqitos. .1" 1 '\ DE lDENTlDAD TIPO DE OOCUMENTO r I \ Tabla N' 2 ( Tabla N° 3 TIPO DEVIA TIPO DE ZONA C6digo 1 2 3 4 7 8 Oescripcion LE 6 Of\ll Carne de Fuerzas Policiales Carne dr! Fuerzas Armadas Carne de Extranjerta Pasaporte j Documento provisional de identidad (OPl) Trabajador menor de edad ) C6digo Descrlpcton Alameda Avenida Block Calle Carretera Jiron Malecon Ovalo Parque Pasaje Plaza C6digo Duscrlpclon Asentamienlo Humane Caserio Conjunto Haoitacior-al Coo pe rativa Fundo Grupo Pueblo Joven Residencial Unidad vecinal Urbant-aclon Zona Industrial I.:. "\3 I 05 01 11 03 10 02 06 07 08 04 09 05 10 04 06 11 09 02 07 03 01 08 .Dornlcilio: Consiqne 121 informacion del domicilio del titular en los recuadros correspondientes. apellido materna y nombres del titular (em piece por primer nombre) .Apellidos y nornbres: Consigne el apellido paterno.. .·C6mo lleno el forrnulario? . el sexo del titular. Si tuviera alquna referencia para IIeg31'al dornicilio.Instrucciones para lIenar el formulario 6004 . NO consigne 121 informacion en los recuadros "Uso EsSalud" TABLAS Tabla 1'-. Vea tablas 2 y 3. Vea [a tabla hlo 1 • ifecha de nacimiento: [nclique 13 fecha de nacimiento. -Sexo: Marque con aspa (X) en el recuadro correspondiente. -.hLlmero de docurnento: Consigne el tipo y nurnero de documento de identidad del titular.C6digo de la actividad de riesgo: Indique el codiqo de la actividad de riesgo que desarrolla (CIIU a cinco digitos) .

3. I I .je a que se refieren los Artfculos 90" y 91 ° del Decrelo Supremo W 009-97 -SA Y la Segunda Disposicion Compleilleniaria del Decreto Supremo N" 006-97-SA.CION DE INFORMAR 9.2Las paries selialan como domicilio el que aparece en el Formulario 6004-EsSaludSegura Complementario de TrabaJo de Riesgo-Illdependientes. de acuerdo a la aslqnacion que efectlle. esteuca 0 sunluaria.uaciou del accidents de lrabajo. La cobertura a otorqar as integral. ordenar el traslado del paciente de un centro asislencial a otro. b) Unidad de Referenda para el Calculo de la Prima (URCP): 50% de la Unidad Imposiliva Tribularia (UIT) vigen te. rehabilitacion. DECIMOSEXTA: TERMINACION DEL CONTRATO EI presents contrato se extingue en los sigulentss casos: 1615) ELAFILIADO falleee. y as el unico que gozara de la eobertura de salud que ofrece este seguro.9 EI pago parcial de aporles no da derecho a la cobertura del presente seguro. Para las situaciones de emergeneia. queda inscrito en 81 EsSalud-Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo-Independientes. en 10que sea per1inenle.Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo-Independientes las siguientes conlingencias: a) Lesiones voluntariamenle autoinflingidas derivadas de tentativa de autosli m inaci6n. en caso de modificaci6n de la URCP. SEXTA: APORTES 0 PRIMAS 6_1 EI aporte mensual S8 calwla aplicando la tasa asignada segun la aclividad econ6mica declarada por ELAFILIADO.6. ELAFILIADO presentani ante ESSALUD su respectiv~ documenlo de identificacion personal.CLAuSULAS GENERALES DEL CONTRATO DE AFILIACION AL ESSALUD SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO . sin perjuicio de su derecho de repet. a traves del olorgamiento de preslaciunes de prevencion. a donde se dirlgirilll validame~le todas las comunicaciones 0 notilicaciones e~I:'1. quien en adelante sera danornlnado EL AFILIADO. De acuerdo a 18complejidad de la atenci6n de salud requerida ESSALUD podra.1 E:LAFILIADO se compromele a informar a ESSALUD de' manera fehaciente y de acuerdo con los orocedimientos mstttuctonales eslablecidos. que aprueba el Estatulo de la Superintendencia de Enlidades Prestadoras de Salud (SEPS). 6. Sin embargo. sin dar IUgar a la aplicacion de intereses moratorios.INDEPENDIENTES PRIMERA: GENERAUDADES EI Seguro Social de Salud. de naturalsza cosmetica.3Si ELAFILIADO obliene la calid5d de asegurado regular. Decrelo Supremo N° 002-99-TR.5 del Articulo 16" del Decreto Supremo N° 003-98-SA.. DECIMOCUARTA: PERDIDA DE COBERTURA EL A. comprende tanto la Capa Simple como la Capa Comp!eja y rige para ELAFILIADO a partir de la fecha de inicio de vigencia del contrato. DECIMONOVENA. Si presenta 'Informacion traudulerta y engafiosa apoyada en deelaraciones falsas ralaoionadas con su tralamienlo. 6. DECIMA: DELEGACION DE FACULTADES DE RECAUDACION Y ACREDITACION ELAFIUADO declara co-iocor que ESSALUD puede dalegar en forma total 0 parcial a enhdadas publicas 0 privadas.2 EL AFILIADO mediante [a suscripci6n del presente conlrato y previo pago del aporte corresponciente. en forma anticipada " la otra par'8 12varlaclon del domicllio.4 La falta de pago de un aports mensual dentro de los plazas establecidos dara lugar a la suspension de la coberlura de salud bajo las condiciones del presente contralo de seguro.1 EL AF ILiADO con Irata B I EsSa Iud-Segu ro Camp lementario de T ra bajo de RiesgoIndependientes para si mismo. aplicando el Regimen de Referencias Contrareferencias. para 10 cual unhzara el Formalo de Aviso de Acciriente de Trabajo de ESSALUD. el Decreta Supremo N'009-97-SA. sDbre la URCP que S8 menciona en la clausula Segunda del presenle contrato. recaudacion y acredrtacmn. entre otras.". En tal caso. 6.ca.2Este conlrato podra ser rasuelto a soicrtud de EL AFILIADO. independienlemente del cobro del ir leqro de las prestaciones que haya recibido ELAFILIADO.5 Si ELAFILIADO que ha incurrido en mora cumple con ponerse al dia en el pago de sus aportes. Decrelo Supremo N° 009-97-SA. TERCERA. cirugia plastica.1 EI presunte contrato sera resuello de pleno darechc. que realizan las actividades descritas en 81Anexo N" 5 del Decrato Supremo N° 009-97-SA.2 Si EL AFILIADO obstaculizara 0 no parmiuera alhbre acceso a los profesionales autorizados par ESSALUD al lugar donde 58 ancuantra la informacion sobra el sinieslro 0 incumpliera alguna de las ob. 2Si EL AFILIADO deja de realizar la 8C. ELAFILIADO podra aeceder a eualquier centro asislencial de ESSALUD. siempre que se encuentre al dia en el pago de sus apones.t. CUARTA. cuando tieno pagado el aporte correspondienle al mes en que solicita atencion por accidents de trabajo 0 enfermedad profesional OCTAVA: DEBERES DELAFIUADO Son deberes de "L AFILIADO los sefialados expresamente en las Normas Tecnices del Seguro COml)19mentario de Trebajo de Riesgo y en el presente contralo. DECIMOQUINTA: RESOLUCION 15. as! como olros seguros de riesgos humanos. salvo que se comunique porescl·ito y sin dilacion. recobrara e[ derecho a gozar de los beneficios del presente contrato. I DECIMOSEGUNDA: SUSPENSION DEL CONTRATO ESSi.idac. ESSALUD 10 acredilara. crea el Segura Complementario de Trabajo de Riesgo.:ILlADO percera el derecho de cooertura que o\orga este conlrato y ESSALUD procedera conforme a 10es1ablecido en [a Ctausula Dscimoqurua. S8 cobrara a EL AFILIADO los cos los de [as preslaciones de salud que se hubieren otorgados_ 6. la ocurrencia de un accidente de trabajo. debera entenderse por: a) Tass: Porcenlaje que se debe aplicar para el ca.1 del presente contrato. EI Decreto Supremo N° 00398-SA. por oscrilo y con una antlctpaclon no menor de treinta (30) dlas. lentes cie contacto. DECIMOCTAVA: VIGEN CIA DEL CONTRATO EI plaza del presenle contrato es indefinido y enlrara en vigencia a partir del dia siguiente de: pago de la primera aportacion .udiciales 0 judiciales vinculadas al presente contrato. 6..e inlegrante del presente contruto e! Comprobante de informacion Recibida (CIR). SOMETIMIENTO A ARBITRAJE 19.1.LUD. cuando: 15. las funclones de Inscripcicn . ESSALUD continua-a ! obliqado a otorgar las prestaciones de salud. rnicroerrpresarios. con forme a la cual se resolveran en Forma definitiva las controversias en las que se eneuentran involucrados interases de EL AFILIADO Y ESSALUD 19. SEGUNDA: DEFINICIONES Para efectos del presents contrato. inciependientemente al que liene asignado para atenciones regulares de satud. 14. quien en adelante sera denominada ESSALUD. NOVENA: OBUG A.Seguro Complemenlario de Trabajo de Riesgo-lrl~8pendienles y que se delerrninara de acuerdo a la actividad econornica que desarrolla ELAFILIADO. sin pe~ulcio de repetir contra 81 misruo.DO sera reajuslado par ESSALUD. orornocion. 9. que corresponden al Regimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud. b) Accidente de trabalo 0 enterrnecao profesional de los trabajadores asegurados que no hubieren sido declarados den1ro de vigenda del contrato.7 La falla de pago de dos aporles conseculivos originara la aplicacion de 10 eslableeido en la CI<iusula 15. de producirse alguno de los siguienles supuastcs: 14.2 EL AF[LIADO haya incurrida en las causal es previstas en Is Clausula Decimocuarta del presente contrato 15. emplean rnedios 0 documentos talsos para obtener beneflcios del segum otorcados por el presente contrato.Ley de ModernizaCion de la Seguridad Sociaf en Salud. 6.culo ~o las aportaciones al EsSalud. cirugias electivas (no rscuperativas ni rehabilitadoras).3ESSALUD se reserva el derecho de iniciar las acciones legales correspondientes que S8 derivan de la aplicacion de la presents clausula.iqacones y formalidades contenidas en la presente clausula. QUINTA: EXCLUSIONES Se encuentran excluidas de la cobenura del EsSalud.2 Los aporles mensuales estipulados en este contralo. odontologia de estet. ampliatcri8s y suslilutorias. previo aviso a ESS. En caso que ESSALUD compruebe que EL AFILIADO no se encuenlra al dia en el pago de sus aportes 0 que fueron realizados en forma incorrecla. es un organismo publico descentralizado. En nillgun caso la cober1ura pocra ser rehahilitada con pagos efectuadcs con posterioridad a Is ocurrencia de 18continqe-icra. en . el valor de las prestaciones otorqadas.8 EI monlo de los aportes de EL AFILlf.1" EL AFILIADO incumpla con el pago de DOS aportacioues mensuales conseculivas 0 15. INSCR1PCf6N DE ASEGURADOS 3. Form2 par. Lima. seran cubiertos los tralamientos de cirugia plastica reconstructiva 0 reparativa exigibles como consecuencia de un acciden1e de trabajo 0 una enfermedad prafesional.3 Los apories seran pagados en forma anticipada. ESSALUD rehabihtara la coberlura materia del presenle contralo de seguro. con domicilio en Domingo Cueto 120 . y cuyo funcionamiento se encuentra regulado mediante la Ley N° 27056 Y de mas normas consxas.1 La suscripi6n del presenle contra to impliea el somelimienlo de las partes cOlltralan1es a las reg las de Concillacion y Arbitr2. 15. La Ley N° 26790. COBERTURA DEL SEGURO ESSALUD brincara las prestaciones establecidas en las Normas Tecnicas del Seguro Complementario de Traba]o de Riesgo a rraves de su red de centres asistenciales.LUD S8 encuentra Facultado a suspender 81 conlrato Sin aviso previa.r contra ELAFILIADO par al costo del lratar nanto.~. Tendra vigen cia anual y 8S aprobada por ESSALUD. inc[uyendo los tribulos creados 0 por crearse.irnilada y dernas trabajadores que no tienen la calidad de asequrados obhqatorios del Seguro Social de Salud. c) Procedimienlos 0 lerapias que no contribuyen ala recuperacion a rehabititacion del paciente. al momento de solicilar su afiliaci6n a esie seguro. recuperacum. 6. titulares de Empresas Individuales de Responsabilidad l. Debera brindar a ESSALUD las iacilldades necesarias para realizar la invest. de acuerdo a 10establecido en el Comprobante de Informacion Recibida (CIR) que se enlregara a ELAFILIADO. ESSALUD le otcrqara la prestacion asistencial.25i EL AFILIADO 0 lerceras personas que obran por cuenla de este 0 con su conocr ucnto. sin efectos retroactivos. tralamiento de periadoncia y ortodoncla: curas de reposo y del suerio. Ley N" 27056. complementaria5. por mora en el paqo de un aparte mensual en su oporn. Se considera al dla. por el que contrato el ESSaiud Seguro Complementario de Tral)aJo de Ri2sgo~llldependienles 16. SEPTIMA: ACREDITACION DE LOS AFILIADOS Para efeclos de la acredilacion.lviciacJ de 'iesgo. rnodlticado por el Decre10 Supremo N" 003-98-SA ESSALUD es una enlidad prestadora que otorga cobortura de satud par trabaja de riesgo al trabajador independiente que desarrolle aclividades de alto riesgo. el Decreto Supremo N' 003-98-SA Y dem8s normas consxas. por parte de los afiliados potestativos del Seguro Social de Sa Iud.eritc a 18Ley N° 26790. 6. al dia siguiente de efectuado el pago. DECIMOTERCERA: REHABILITACION DE LA COBERTURA En caso que EL AFILIADO cumpla con regularizar el pago del aporte impago senalaco en la Clausula Decirnosequnda.Jesus Maria. de cnnforrnidad con 10eslablecido en e[ numeral '16. ESSAlUD podra sust.r. 1 c.Norrnas Tecnicas del Seguro Complemenlario de Trabajo de Riesgo eslablece la contratacion volun1aria de este seguro. que tlene como finalidad dar cobertura 8 los asaqurados y sus derechohabientes. conforme a 10eslablecido en el Articulo 1430" del Codiqo Civil. Decrelo Supremo i~o D03-98-SA y norrnas ccrnplememarias DECIMOPRIMERA:SUBROGACION En caso de lerceros rssponsabtes de danas a ELAFILIADO. son aplicables al mismo las disposiciones conienicas en la Ley 26790. Reglamenlo de la Ley N" 26790.tulrs« en lcs derechos de ELAFILIADO hasta el lirnile del valor de las prestaciones otorpadas. son de cargo de EL AFILIADO. DECIMOSEPTIMA: NORMATIVIDAD SUPLETORIA En lodo 10no previslo en el presenle conlrato.

conforille a la . odonlologia de estGtica. EIDecrelo Supremo N' 00398-SA.2Las paries sen~lan como domicilioel que aparece ell el Formulario 6004-EsSaludSegura Complementario de Trabajo de Riesgo-Independienles. lndependleritemente al Que nene asignado para atenciones regulares de salud. prornoclon. y cuyo funcionarniento S8 encuentra regulado mediante la Ley N° 27056 Y oemas norrnas conexas.as: a) Lesiones votuntarlarnente autoi nflinglc2s derivadas de teri. Ley N° 27056.esentc1Infurm.2Si EL AFILL.Seguro Cornp. 5.3ESSALUD se reserva 81derecho de !niciar las aecrones legales correspondienLes que 3e deriven ce 18 apllcaClon de la presenle clausula. el Decreeo Supremo N° 003-9S-SA v demas normas con!"xas.=_:::irJr1 haudulenla y cnqanosa apoyada en dec!araciones f31sas re. cj Proeedimrentos 0 terapias que no contribuyen ala recuperacion a rehabililacian del paCienle.3 Los aportes saran pagados en forma anticipada. ESSALUD es una entidad pras. DECIMOSEXTA: TERMINACION DEL CONTRATO E[ presE-ille comra10 se exllngue en ios slguienLes casos: 16. a donde se dirigir. 15.: Pf:RDIW\ DE COBERTURA i:L AFILIADO perdera Pi derecho de cobertura que olorga este con-rate y :::SSALUD procsoera GOnTor'01c 810 es:ablecido en i8 Clausul> Oecimoquinla. Sin embargo. son aplicables al misl110 las disposlciones conlenidas en la Ley 26790. La de . el valor de las prestaciones ororqadas DECIMA: DELEGACION DE FACULTADES DE RECAUDACION Y ACREDITACION ELAFILlAOO declara conocer que ESSALUD puede 6elegar en lorrna total 0 parcral a entidades publicas 0 privadas. DECIMOSEPTIMA: NORMATIVIDAD SUPLETORIA En todo 10no previslo en el presente conlralo. a traves del olorgamiento de prestaciones de prevencton.rta del prc sentecontrato.. Tendra vigen cia anual yes aprobada por ESSALUD.3Si ELAFILI. SEGUNDA: DEFINICIONES Para efeclos del presenle contrato. recuperaci6n.'.lrato de segura E. erea el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo.o).efecluado el pago. 0r.1 ELAFILIADC se compramele 2 inforrnar a ESSALUD de manera fehacienLe y de acuerdo con los procedimientos instnucronelos eslablecidos.1 ELAFILIADO contrata el EsSalud-Seguro Complamentano de Trabaj» de RlesgoIndependienlespara si rnismo.2 EL AFILlil. En caso que ELAlolLlJlDCI c'". 1(. eirugias electivas (no recuperali.3contmqencra . por mora en 81Dago de un apor.' eual se reso'lveran en forma definitiva las GonLroversias en las que se 8ncuemran 'involucrado5 inLereses de ELAFILIADO y ESSALUD. Deber» br. salvo que ce com unique porescriio y sin d!lacion.Ley de MOo'emizaci6n de la Segur/dad Social en Salud.acionadas con S'J lratarmenlo 14. CUARTA:COBERTURADELSEGURO ESSALUD bri ndara. siempre que se encuenlre al dia en el pago de sus aportes.INDEPENDIENTES PRIMERA: GENERALIDADES EI Seguro Social de Salud. por parte de los afiliados potestaLivos del Seguro Social de Salud.6.Segura Complementario de Trabajo de Rlesgo-lflL:8pendienl.considera al ciia. el Dec'elo Supremo N° 009-97-SA.I'FILIADO. contorrne alo esLablecido en el Arliculo 1~30° de.ectue. de acuerdo a la aslqnaclon que e. Trabajo de Riesgo a traves de su red de centros asistenciales. 6. QUINTA: EXCLUSIONES Se encuenLran axclukias de la coberrura del EsSalud. sin perjurcio de repetir contra 81 mismo. 6.mOr3 con I'e~ula"t:al' el P8iJO del auc te ImpEigo senatado en la Clausul2 D8c"'wlseg~nd3.las presta ciorms es labl eei das en Ias Normas Teen icas del Seg uro Coruplenentario de. que aprueba el EsL2tuto de la Superinlendencia de Entidades prestadoras de Salud (SEPS). De acuerrio ala cornplejidad de la atencion de salud requerida ESSALUD' pcdra. TERCERA: INSCRIPCI6N DE ASEGURADOS 3. erec1uados con Dosler"Drldad a . con domicilio en Domingo Cueto 120 .JBSLOS . j9. previo aviso a ESSALUD. C6digo Civil. sobre la URCP que sa menciona en la clausula Segunda del presenie contrato. 6.tura materia del presenle c cor. asi como otros seguros ce riesgos humanos. por el que contral6 el EsSaiud Seguro Complementarlo de Trabajo de Riesgo-Independienlas 16.SA Y la Segunda Disposicicin Complemenlal'ia del DecreLa Supremo N" 006-97-SA. Ley N° 26790.:udiciales 0 judiciales vinculadas al presenle contrafo. titularos de Empresas lndrvduales de Responsabilidad limilada y dernas trabajadores que no lienen la calidad de asequrados cbliqatonos del Segura Social de Salud. entre otras. 6. ESSALUD rehabrluara 1<1obs. la ocurrencia de un accidenle de trabajo.do y enLrara en vigen cia a partir del dia sigulsnte clel pago de la primera aporia cion . quien 811 adelante sera denominado ESSALUD.5bEjO de Riesgo-Indepelldienies las siouienlss conunpenc. y es 81 unico que gozara de la coberlura de salud que oireee este seguro. de acuerdo a loestablecido en el Comprobanle de Info~maeian Recibida (CIR) que S8 entregara a ELAFILIADO. recobrara el derecho a goiar de los beneficios del presenie contrato. 6. en manto a la Ley N° 26790. cirugia plastica. queda inscriLo en el EsSalud-Seguro Cornplernentario de Trabajo de Riesgo-Independlentes.mcurruio en las causalas previstas en la Ctausula DecllTIocuB.: ordenar ellraslado del' pacienle de un centro asislencial a otro Para las sltuaciones de ernerqeucia.r: Ilw.OO obliene la calrdad de asegurado regular. ESSALUD 10 acrediLara. 21 momento ~e solicitsr su afiliacion a esle segurD. complementarias. IndependienLemenLe deJ cobro del Inteora de las prestaciones que haya recrbido EL AFILIADO. rehabilitacion.5 Si ELAFILIADO que ha incurrido en mora cumple con pOllerse al'dia en el pago de sus aportes. COBERTUPJ'. En caso que ESSALUD compruebe ~ue ELAFILIADO no se encuentra al dia en el pago de sus aportesD que fueran re<ilizados en forma incorrecta. SEXTA: APORTES 0 PRIMAS 6. . 'I EI prasenla contrato sera resuello de plene derucho. mieroempresarios. estetica 0 suntuaria.es y que S8 dsterminara de ucuerdo a la actrvidar: econormca que desarrolla ELAFILIADO. lugar a la suspension de la coberiura de salud bajo las condiciones del presel1te contralo de seguro.. seran cubiertos los tralsmientos de clfugia plasLica reconsLructiva a reparativa exiglbles como consecuencia de un accidenle de tr2bajo 0 una enferm. 6. desarrolle actividades de alto riesgo.dia siguiente de. . Lima. incluyendo los cributos creados 0 por crearse. cuando 15. Se. de conlorrruc ad CDn 10estabecido er' el numeral 16. DECIMOCUARTP.midad En tal caso: ESSALUD conunua-a obligado a olorqar las pres~'lclones de saluc.5 cotnUnieaClones 0 nOlillcaclones ex1: o.DO 0 terceras personas que obran por cuenla de 6s18 0 COil su conocrrrento. DEC!MONOVENA: SOMETIMIENTO AARBITRAJE 19.a ocurrencia de 1.pl~Gn rnedios 0 docuruentcs falsos para ootensr beneficios de! segurc_ Jtargae-os per el presenLe con lrato. cuando tiene pagado el aporte correspondiente al rnes en que solrciLa aiencion por accioentc de trabajo 0 eniermedad profesional. se cobrarcj' a EL AFILIADO los costas de las preslaciones de salud que se Ilubieren otorgados. ELAFILIADO poora acceder a cualquiercentro asistancial de ESSALUD.2 Si ELAFIUADO obatacutc-ara 0 no perrnitiera ellrbre acceso a los profesionales autorizados por ESSALUD al lugar donde S8 encuenlra la informacion sobre el sinieslro 0 incumpliera alquna de las obligaciones y formalrdades contanlrias en la presents clausula.adora que otorqa oobertura de salud por Irabajo de riesgo aLlrabajador independiente que.1. mocttcado por el Decreta Supremo N° 003-98-SA. . OCTAVA: DEBERES DEL AF1LlADO Son deberes de O::L AFIUADO los seiialados expresamenLe en las Normas Tecmcee del Segura Compiementario de Trabajo de Riesgo yen el presente conLrato NOVENA: OBLIGACION DE INFORMAR 9. en forma anLlclpac'a a la olra parl.5 del An'cult) '1G" onl OecrelO Supremo 1\''' 003-98-S.1 EI aporte mensual se calcula aplicando la tass asignada segun la aclividad economica declarada por ELAFILIADO.ernentario de T. sin perlUICIO cle su derechc de repeu contra ~LAFILlADCI per "I "OSlO deltra. sonde cargo de ELAFILIADO. SUS derechohabie-ites. Decreto Supremo W D09-97-SA.Normas TEicnicas del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo establece la contratacion voluntaria de este seguro. DECIMOQUINTA: RESOLUCION 15.acullado a susoonder el cnntrato Sill aVISO orevio.e n'J8nsuai 8n su opori. b) Unidad de Re'ferencia para el Calculo de la Prima IURCP): 50% de la Unidad Impositiva Tribularia(UIT)vigeme. 3.ativa de aUlOeliminacion.2Este COIHrillO potlra ser resuelto a solicitud de EL AFILIADO. aplir ando el Regimen de Referencias Contrarelerencias.taoa con p8QOS . b) Accrdcntc de trabajo 0 enfermedad profesional de los Lrabajadores asegurados que no hubieren sido dsclarados denlra de vigencia del contrato. arilplialorras y sustilutorias DECIMOCTAVA: VIGENCIA DEL CONTRATO EI plazo del presente con LralDes Indefin.Jesus Maria.. sin dar lugar a la aplicacion de intereses 11l0ralorios.. 14/~ Si p.no.in viliidamonie lad as 12. de' naluraleza eosmeLica. Decrelo Supremo N° 002-99-TR.. comprende tanto la Capa Simplo COIllO la Capa Cornoleja y rige para ELAFILIADO a partir de la recha de micio de vigencia del·conlrato..1 del present!) contrato. en caso de modificaci6n de la URCP.vas ni rehabilitadoras). quien en adelanle sera denominado EL.1 La suscripion del presente contrato implica el sometirniento de las parLes .: REHJl'sIUTACION DE U'.e la v81'iaci6n del dOlllicillo.edad profesional.arr ie. po: escnto y con una 2ntiCipaci6n no menor de treinta (30) dias 15.DC 11aY2.4 La falta de pago de un aporte mensual dentro de los plazos eSlablecidos dani. 9. recaudacron y acreditacion. es un organismo publicedesce-itrahzado. 6.H)n casu Irl cobartura poora ser rehabu. de pr-oducirse alquno ~ de !os siouerues SUP.CLAuSULAS GENERALES DEL CONTRATO DE AFILIACION AL ESSALUD SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO ..2Si EL Ai'ILIADO deja de reallzar la actividad de riesgo.~ DECIMOTERCER.i EL AFILIADO mcurnola can 81 pago de dos aportaciones mensuales ccrisecutivas II 15. .! Si ELilFILIADO 'a:lece. deb era cntenderse par: a) Tasa: Porcentaje que se debe apliear para 81 calculo c'~ las aportaciones al EsSalud.nnar a ESSALUD las facilidades neccsarias para realizar la ir-vestiqacion del accidenle de traba]o.2 EL AFILIADO mediante lasuscnpcion del presence contrato y prcvio pago del apor:e correspondiente. SEPTIMA: ACREDITACION DE LOSAFILIADOS ' Para efectos de la acreditacion. que reahzan las acLividades descrilas enel Anexo N° 5 del Decreto Supremo N° 009-97-SA. lralamienlo de periadoncia y ortodoncia: cllras de reposo y del sueno. ESSALUD Ie otorpara la orestacion asistencial.las funclones de mscripcion.2 Los aporLes mensuales eSlipulados en eSle' conlrato. sin efectos reiroacLivos. conlralanles a las reg las de Concilracian y ArblLraje a que se rerieren los Ariiculos 90° y 91" del Decrel0 Supremo N° 009-97.'. Reglamemo ce la Ley N° 26790.9 EI pago parcial de apories no da derecho a la cobertura del preseille segura.8 EI monto de los aporles de EL AFILIADO sera reajusLado por ESSALUO.'. al. para 10 cual utllizara el FormaLo de Aviso de Accidenle de Trabajo de ESSALUD. . Forma parLe inlegrante del presente contrato el Cornprobante de informacion Recibida (CIR). Decreto Supremo W 003-9S-SA Y normas complemenlarias DECIMOPRIMERA:SUBROGACION En caso de terceros responsables de canes a ELAFILIADO ESSALUD podra susliluirse en IDSderachos de ELAFILIADO hasta ellimile del valorde las prestacioncs olorgadas DECIMOSEGUNDA: SUSPENSION DEL CONTRATC' ESSALUD S8 encuenlra . que correspond en al Regimen Contributive de la Seguridad Social en Salud. ELAFILIADO presenLara anle ESSALUO su respeCLivo documento de identiflcacron personal. en 10que SG2 per1inenle. lentes de contacl0.7 La falLa de pago dos :aporLes eonsecuLivos Drigin2ra la aplicacion de 10 establecido en la Clolusuia '15. que tiene como finalidad dar cobeJiura a los asegurados y. La cobertua a otcrqar es integral.

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