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070-89-PCM.PROHIBIDA SU VENTA 6004 ( Formulario ~EsSaiud MAS SALUO PARA MAS P~RUANOS USO EsSaiud LaTE Segura Campiementario Trabaja de Riesgo de I I FOLIO INDEPENDIENTES ) usa Es5alud (NUMERO DE CONTRATO I J Fecha de lnscripcion OIA I MES I ANa CODIGO DE ACTIVIDAD DE RIESGO (CIIU) [IIIi Apellido J U DATOS DEL TITULAR Apellido Paterno Materno Nombres S U A R o I Nurnero de dacumento Tipo (ver ta bla N° 1) Nurnero Fecha de nacimiento [ Sexo B~ 1[ L_ Telefono personal ~ _ DomiciJio Tipo I Via (tabla 2) Nombre I L- I N"/Km/Mz II. concordanle con el C6digo Penal en su articulo pertinente. S.'" DISTRIBUCION GRATUITA .ntlDPto/Lote Tipo -I Zona (tabla 3) Nombre I R_e_fu_re_n_C_ia_s 11 L usa EsSaiud UBIGEO ~==========~ Dislrito ~ D_e_p_ar_ta_m_e_n_to ~1 LI I ___ p_r_o_Vi_nC_ia ___ II I I Firma ] La informaci6n que El AFI LlADO consigna an al presente documanto Iiene caracter de Declaraci6n Jurada sujeta a las sanciones establecidas en la Ley de Simplificaci6n Administrativ8. Ley N° 25035 y su Reglamento D. .

-. Consigne el ana con cuatro diqitos.Instrucciones para lIenar el formulario 6004 . ~ TelMono: lndrque el telefono personal del titular. "\3 I 05 01 11 03 10 02 06 07 08 04 09 05 10 04 06 11 09 02 07 03 01 08 .Apellidos y nornbres: Consigne el apellido paterno.·C6mo lleno el forrnulario? . . apellido materna y nombres del titular (em piece por primer nombre) .hLlmero de docurnento: Consigne el tipo y nurnero de documento de identidad del titular. Vea tablas 2 y 3. Vea [a tabla hlo 1 • ifecha de nacimiento: [nclique 13 fecha de nacimiento.Consigne 121 firma del titular.Dornlcilio: Consiqne 121 informacion del domicilio del titular en los recuadros correspondientes. Lin contrato de Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo . . NO consigne 121 informacion en los recuadros "Uso EsSalud" TABLAS Tabla 1'-..:.£_Cuando utilize este forrnulario? Este formulario 10 debera utllizar la persona natural que desarrolla una actividad de riesgo y que desea suscribir con E5. .Salud. -Sexo: Marque con aspa (X) en el recuadro correspondiente.C6digo de la actividad de riesgo: Indique el codiqo de la actividad de riesgo que desarrolla (CIIU a cinco digitos) .1" 1 '\ DE lDENTlDAD TIPO DE OOCUMENTO r I \ Tabla N' 2 ( Tabla N° 3 TIPO DEVIA TIPO DE ZONA C6digo 1 2 3 4 7 8 Oescripcion LE 6 Of\ll Carne de Fuerzas Policiales Carne dr! Fuerzas Armadas Carne de Extranjerta Pasaporte j Documento provisional de identidad (OPl) Trabajador menor de edad ) C6digo Descrlpcton Alameda Avenida Block Calle Carretera Jiron Malecon Ovalo Parque Pasaje Plaza C6digo Duscrlpclon Asentamienlo Humane Caserio Conjunto Haoitacior-al Coo pe rativa Fundo Grupo Pueblo Joven Residencial Unidad vecinal Urbant-aclon Zona Industrial I. indiquela en el recuadro "referencias". el sexo del titular. Si tuviera alquna referencia para IIeg31'al dornicilio.

ELAFILIADO presentani ante ESSALUD su respectiv~ documenlo de identificacion personal.Norrnas Tecnicas del Seguro Complemenlario de Trabajo de Riesgo eslablece la contratacion volun1aria de este seguro. en . rnicroerrpresarios.2 EL AFILIADO mediante [a suscripci6n del presente conlrato y previo pago del aporte corresponciente.. siempre que se encuentre al dia en el pago de sus apones.4 La falta de pago de un aports mensual dentro de los plazas establecidos dara lugar a la suspension de la coberlura de salud bajo las condiciones del presente contralo de seguro. sin pe~ulcio de repetir contra 81 misruo. 2Si EL AFILIADO deja de realizar la 8C.je a que se refieren los Artfculos 90" y 91 ° del Decrelo Supremo W 009-97 -SA Y la Segunda Disposicion Compleilleniaria del Decreto Supremo N" 006-97-SA.3Si ELAFILIADO obliene la calid5d de asegurado regular.1 EL AF ILiADO con Irata B I EsSa Iud-Segu ro Camp lementario de T ra bajo de RiesgoIndependientes para si mismo.r contra ELAFILIADO par al costo del lratar nanto.tulrs« en lcs derechos de ELAFILIADO hasta el lirnile del valor de las prestaciones otorpadas. cuando tieno pagado el aporte correspondienle al mes en que solicita atencion por accidents de trabajo 0 enfermedad profesional OCTAVA: DEBERES DELAFIUADO Son deberes de "L AFILIADO los sefialados expresamente en las Normas Tecnices del Seguro COml)19mentario de Trebajo de Riesgo y en el presente contralo. en caso de modificaci6n de la URCP. Lima. rehabilitacion.3ESSALUD se reserva el derecho de iniciar las acciones legales correspondientes que S8 derivan de la aplicacion de la presents clausula. quien en adelante sera denominada ESSALUD. b) Accidente de trabalo 0 enterrnecao profesional de los trabajadores asegurados que no hubieren sido declarados den1ro de vigenda del contrato.2 EL AF[LIADO haya incurrida en las causal es previstas en Is Clausula Decimocuarta del presente contrato 15. COBERTURA DEL SEGURO ESSALUD brincara las prestaciones establecidas en las Normas Tecnicas del Seguro Complementario de Traba]o de Riesgo a rraves de su red de centres asistenciales. el Decreta Supremo N'009-97-SA.uaciou del accidents de lrabajo. y as el unico que gozara de la eobertura de salud que ofrece este seguro. por el que contrato el ESSaiud Seguro Complementario de Tral)aJo de Ri2sgo~llldependienles 16.r.9 EI pago parcial de aporles no da derecho a la cobertura del presente seguro.1" EL AFILIADO incumpla con el pago de DOS aportacioues mensuales conseculivas 0 15. que realizan las actividades descritas en 81Anexo N" 5 del Decrato Supremo N° 009-97-SA. SOMETIMIENTO A ARBITRAJE 19. DECIMA: DELEGACION DE FACULTADES DE RECAUDACION Y ACREDITACION ELAFIUADO declara co-iocor que ESSALUD puede dalegar en forma total 0 parcial a enhdadas publicas 0 privadas.lviciacJ de 'iesgo.1 La suscripi6n del presenle contra to impliea el somelimienlo de las partes cOlltralan1es a las reg las de Concillacion y Arbitr2.1 del presente contrato. ESSALUD 10 acredilara. ESSALUD rehabihtara la coberlura materia del presenle contralo de seguro. Ley N" 27056. en forma anticipada " la otra par'8 12varlaclon del domicllio. la ocurrencia de un accidente de trabajo. para 10 cual unhzara el Formalo de Aviso de Acciriente de Trabajo de ESSALUD.5 del Articulo 16" del Decreto Supremo N° 003-98-SA.~.culo ~o las aportaciones al EsSalud. al momento de solicilar su afiliaci6n a esie seguro. NOVENA: OBUG A. lentes cie contacto.LUD. En caso que ESSALUD compruebe que EL AFILIADO no se encuenlra al dia en el pago de sus aportes 0 que fueron realizados en forma incorrecla. 6.udiciales 0 judiciales vinculadas al presente contrato.2 Los aporles mensuales estipulados en este contralo. titulares de Empresas Individuales de Responsabilidad l. Decrelo Supremo i~o D03-98-SA y norrnas ccrnplememarias DECIMOPRIMERA:SUBROGACION En caso de lerceros rssponsabtes de danas a ELAFILIADO.LUD S8 encuentra Facultado a suspender 81 conlrato Sin aviso previa. salvo que se comunique porescl·ito y sin dilacion.idac. el valor de las prestaciones otorqadas. inc[uyendo los tribulos creados 0 por crearse. las funclones de Inscripcicn . orornocion. de cnnforrnidad con 10eslablecido en e[ numeral '16. en 10que sea per1inenle. SEPTIMA: ACREDITACION DE LOS AFILIADOS Para efeclos de la acredilacion. 6. al dia siguiente de efectuado el pago. de acuerdo a 10establecido en el Comprobante de Informacion Recibida (CIR) que se enlregara a ELAFILIADO.irnilada y dernas trabajadores que no tienen la calidad de asequrados obhqatorios del Seguro Social de Salud. INSCR1PCf6N DE ASEGURADOS 3.6. Tendra vigen cia anual y 8S aprobada por ESSALUD. De acuerdo a 18complejidad de la atenci6n de salud requerida ESSALUD podra. el Decreto Supremo N' 003-98-SA Y dem8s normas consxas.eritc a 18Ley N° 26790. as! como olros seguros de riesgos humanos. ampliatcri8s y suslilutorias. En tal caso. Form2 par. b) Unidad de Referenda para el Calculo de la Prima (URCP): 50% de la Unidad Imposiliva Tribularia (UIT) vigen te. seran cubiertos los tralamientos de cirugia plastica reconstructiva 0 reparativa exigibles como consecuencia de un acciden1e de trabajo 0 una enfermedad prafesional. S8 cobrara a EL AFILIADO los cos los de [as preslaciones de salud que se hubieren otorgados_ 6. ELAFILIADO podra aeceder a eualquier centro asislencial de ESSALUD. I DECIMOSEGUNDA: SUSPENSION DEL CONTRATO ESSi. independienlemente del cobro del ir leqro de las prestaciones que haya recibido ELAFILIADO. DECIMOSEXTA: TERMINACION DEL CONTRATO EI presents contrato se extingue en los sigulentss casos: 1615) ELAFILIADO falleee. Si presenta 'Informacion traudulerta y engafiosa apoyada en deelaraciones falsas ralaoionadas con su tralamienlo. de producirse alguno de los siguienles supuastcs: 14. La Ley N° 26790. Sin embargo. comprende tanto la Capa Simple como la Capa Comp!eja y rige para ELAFILIADO a partir de la fecha de inicio de vigencia del contrato. 6. ESSALUD continua-a ! obliqado a otorgar las prestaciones de salud. DECIMOCTAVA: VIGEN CIA DEL CONTRATO EI plaza del presenle contrato es indefinido y enlrara en vigencia a partir del dia siguiente de: pago de la primera aportacion . I I . CUARTA. Decrelo Supremo N° 009-97-SA.e inlegrante del presente contruto e! Comprobante de informacion Recibida (CIR). conforme a 10eslablecido en el Articulo 1430" del Codiqo Civil. inciependientemente al que liene asignado para atenciones regulares de satud. DECIMOTERCERA: REHABILITACION DE LA COBERTURA En caso que EL AFILIADO cumpla con regularizar el pago del aporte impago senalaco en la Clausula Decirnosequnda. Se considera al dla. queda inscrito en 81 EsSalud-Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo-Independientes. a donde se dirlgirilll validame~le todas las comunicaciones 0 notilicaciones e~I:'1. La cobertura a otorqar as integral.2Este conlrato podra ser rasuelto a soicrtud de EL AFILIADO. quien en adelante sera danornlnado EL AFILIADO..1 E:LAFILIADO se compromele a informar a ESSALUD de' manera fehaciente y de acuerdo con los orocedimientos mstttuctonales eslablecidos.8 EI monlo de los aportes de EL AFILlf.CION DE INFORMAR 9. que aprueba el Estatulo de la Superintendencia de Enlidades Prestadoras de Salud (SEPS). ordenar el traslado del paciente de un centro asislencial a otro. debera entenderse por: a) Tass: Porcenlaje que se debe aplicar para el ca. 1 c. a traves del olorgamiento de preslaciunes de prevencion. 15. con domicilio en Domingo Cueto 120 .Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo-Independientes las siguientes conlingencias: a) Lesiones voluntariamenle autoinflingidas derivadas de tentativa de autosli m inaci6n. TERCERA. que corresponden al Regimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud. ESSAlUD podra sust. ESSALUD le otcrqara la prestacion asistencial.25i EL AFILIADO 0 lerceras personas que obran por cuenla de este 0 con su conocr ucnto.Jesus Maria. son de cargo de EL AFILIADO. con forme a la cual se resolveran en Forma definitiva las controversias en las que se eneuentran involucrados interases de EL AFILIADO Y ESSALUD 19. Para las situaciones de emergeneia. cirugias electivas (no rscuperativas ni rehabilitadoras). que tlene como finalidad dar cobertura 8 los asaqurados y sus derechohabientes. DECIMOCUARTA: PERDIDA DE COBERTURA EL A. de naturalsza cosmetica. sin dar IUgar a la aplicacion de intereses moratorios. 14.CLAuSULAS GENERALES DEL CONTRATO DE AFILIACION AL ESSALUD SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO . 6.iqacones y formalidades contenidas en la presente clausula. 6. Debera brindar a ESSALUD las iacilldades necesarias para realizar la invest. 3. SEXTA: APORTES 0 PRIMAS 6_1 EI aporte mensual S8 calwla aplicando la tasa asignada segun la aclividad econ6mica declarada por ELAFILIADO. sin efectos retroactivos.INDEPENDIENTES PRIMERA: GENERAUDADES EI Seguro Social de Salud. rnodlticado por el Decre10 Supremo N" 003-98-SA ESSALUD es una enlidad prestadora que otorga cobortura de satud par trabaja de riesgo al trabajador independiente que desarrolle aclividades de alto riesgo. EI Decreto Supremo N° 00398-SA. 6. es un organismo publico descentralizado. 9.2 Si EL AFILIADO obstaculizara 0 no parmiuera alhbre acceso a los profesionales autorizados par ESSALUD al lugar donde 58 ancuantra la informacion sobra el sinieslro 0 incumpliera alguna de las ob.Ley de ModernizaCion de la Seguridad Sociaf en Salud. odontologia de estet. 6. son aplicables al mismo las disposiciones conienicas en la Ley 26790. recobrara e[ derecho a gozar de los beneficios del presente contrato.5 Si ELAFILIADO que ha incurrido en mora cumple con ponerse al dia en el pago de sus aportes.Seguro Complemenlario de Trabajo de Riesgo-lrl~8pendienles y que se delerrninara de acuerdo a la actividad econornica que desarrolla ELAFILIADO. sin perjuicio de su derecho de repet.ca. entre otras. DECIMONOVENA. Reglamenlo de la Ley N" 26790. SEGUNDA: DEFINICIONES Para efectos del presents contrato. recaudacion y acredrtacmn. emplean rnedios 0 documentos talsos para obtener beneflcios del segum otorcados por el presente contrato. cuando: 15. DECIMOSEPTIMA: NORMATIVIDAD SUPLETORIA En lodo 10no previslo en el presenle conlrato.". y cuyo funcionamiento se encuentra regulado mediante la Ley N° 27056 Y de mas normas consxas. Decrelo Supremo N° 002-99-TR. QUINTA: EXCLUSIONES Se encuentran excluidas de la cobenura del EsSalud.3 Los apories seran pagados en forma anticipada.t. de acuerdo a la aslqnacion que efectlle.DO sera reajuslado par ESSALUD. aplicando el Regimen de Referencias Contrareferencias. c) Procedimienlos 0 lerapias que no contribuyen ala recuperacion a rehabititacion del paciente. tralamiento de periadoncia y ortodoncla: curas de reposo y del suerio. crea el Segura Complementario de Trabajo de Riesgo. complementaria5. En nillgun caso la cober1ura pocra ser rehahilitada con pagos efectuadcs con posterioridad a Is ocurrencia de 18continqe-icra.1. por mora en el paqo de un aparte mensual en su oporn.2Las paries selialan como domicilio el que aparece en el Formulario 6004-EsSaludSegura Complementario de TrabaJo de Riesgo-Illdependientes. por oscrilo y con una antlctpaclon no menor de treinta (30) dlas. esteuca 0 sunluaria.1 EI presunte contrato sera resuello de pleno darechc. DECIMOQUINTA: RESOLUCION 15. por parte de los afiliados potestativos del Seguro Social de Sa Iud.7 La falla de pago de dos aporles conseculivos originara la aplicacion de 10 eslableeido en la CI<iusula 15. sDbre la URCP que S8 menciona en la clausula Segunda del presenle contrato. recuperacum.:ILlADO percera el derecho de cooertura que o\orga este conlrato y ESSALUD procedera conforme a 10es1ablecido en [a Ctausula Dscimoqurua. cirugia plastica. previo aviso a ESS.

DEC!MONOVENA: SOMETIMIENTO AARBITRAJE 19. por parte de los afiliados potestaLivos del Seguro Social de Salud. b) Unidad de Re'ferencia para el Calculo de la Prima IURCP): 50% de la Unidad Impositiva Tribularia(UIT)vigeme. CUARTA:COBERTURADELSEGURO ESSALUD bri ndara. entre otras. cj Proeedimrentos 0 terapias que no contribuyen ala recuperacion a rehabililacian del paCienle. 15. ESSALUD es una entidad pras. sobre la URCP que sa menciona en la clausula Segunda del presenie contrato. SEXTA: APORTES 0 PRIMAS 6.JBSLOS .e la v81'iaci6n del dOlllicillo. deb era cntenderse par: a) Tasa: Porcentaje que se debe apliear para 81 calculo c'~ las aportaciones al EsSalud. 21 momento ~e solicitsr su afiliacion a esle segurD. previo aviso a ESSALUD. el valor de las prestaciones ororqadas DECIMA: DELEGACION DE FACULTADES DE RECAUDACION Y ACREDITACION ELAFILlAOO declara conocer que ESSALUD puede 6elegar en lorrna total 0 parcral a entidades publicas 0 privadas. Reglamemo ce la Ley N° 26790. se cobrarcj' a EL AFILIADO los costas de las preslaciones de salud que se Ilubieren otorgados.1. Decreto Supremo W D09-97-SA.in viliidamonie lad as 12. QUINTA: EXCLUSIONES Se encuenLran axclukias de la coberrura del EsSalud.Jesus Maria. 6. OCTAVA: DEBERES DEL AF1LlADO Son deberes de O::L AFIUADO los seiialados expresamenLe en las Normas Tecmcee del Segura Compiementario de Trabajo de Riesgo yen el presente conLrato NOVENA: OBLIGACION DE INFORMAR 9. cuando 15.adora que otorqa oobertura de salud por Irabajo de riesgo aLlrabajador independiente que. . j9. sin efectos reiroacLivos.2Si EL Ai'ILIADO deja de reallzar la actividad de riesgo. De acuerrio ala cornplejidad de la atencion de salud requerida ESSALUD' pcdra. eirugias electivas (no recuperali. SEGUNDA: DEFINICIONES Para efeclos del presenle contrato.1 del present!) contrato. recobrara el derecho a goiar de los beneficios del presenie contrato.OO obliene la calrdad de asegurado regular. Decrelo Supremo N° 002-99-TR.'. TERCERA: INSCRIPCI6N DE ASEGURADOS 3. Lima.5 cotnUnieaClones 0 nOlillcaclones ex1: o. Decreto Supremo W 003-9S-SA Y normas complemenlarias DECIMOPRIMERA:SUBROGACION En caso de terceros responsables de canes a ELAFILIADO ESSALUD podra susliluirse en IDSderachos de ELAFILIADO hasta ellimile del valorde las prestacioncs olorgadas DECIMOSEGUNDA: SUSPENSION DEL CONTRATC' ESSALUD S8 encuenlra .3 Los aportes saran pagados en forma anticipada.es y que S8 dsterminara de ucuerdo a la actrvidar: econormca que desarrolla ELAFILIADO. 6.do y enLrara en vigen cia a partir del dia sigulsnte clel pago de la primera aporia cion . que aprueba el EsL2tuto de la Superinlendencia de Entidades prestadoras de Salud (SEPS).arr ie.midad En tal caso: ESSALUD conunua-a obligado a olorqar las pres~'lclones de saluc.INDEPENDIENTES PRIMERA: GENERALIDADES EI Seguro Social de Salud.acionadas con S'J lratarmenlo 14.I'FILIADO.nnar a ESSALUD las facilidades neccsarias para realizar la ir-vestiqacion del accidenle de traba]o. de conlorrruc ad CDn 10estabecido er' el numeral 16.taoa con p8QOS .o). incluyendo los cributos creados 0 por crearse.2 EL AFILIADO mediante lasuscnpcion del presence contrato y prcvio pago del apor:e correspondiente. aplir ando el Regimen de Referencias Contrarelerencias. salvo que ce com unique porescriio y sin d!lacion. 3. 6.! Si ELilFILIADO 'a:lece.mOr3 con I'e~ula"t:al' el P8iJO del auc te ImpEigo senatado en la Clausul2 D8c"'wlseg~nd3.4 La falta de pago de un aporte mensual dentro de los plazos eSlablecidos dani.2Si EL AFILL.considera al ciia. DECIMOQUINTA: RESOLUCION 15. conforille a la .1 ELAFILIADC se compramele 2 inforrnar a ESSALUD de manera fehacienLe y de acuerdo con los procedimientos instnucronelos eslablecidos.a ocurrencia de 1. 'I EI prasenla contrato sera resuello de plene derucho. por el que contral6 el EsSaiud Seguro Complementarlo de Trabajo de Riesgo-Independienlas 16.vas ni rehabilitadoras). erea el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. Ley N° 26790.2Este COIHrillO potlra ser resuelto a solicitud de EL AFILIADO. Ley N° 27056. desarrolle actividades de alto riesgo. lugar a la suspension de la coberiura de salud bajo las condiciones del presel1te contralo de seguro. sin dar lugar a la aplicacion de intereses 11l0ralorios. .Segura Complementario de Trabajo de Rlesgo-lflL:8pendienl. lralamienlo de periadoncia y ortodoncia: cllras de reposo y del sueno. quien en adelanle sera denominado EL. complementarias. el Dec'elo Supremo N° 009-97-SA.1 La suscripion del presente contrato implica el sometirniento de las parLes . C6digo Civil. rehabilitacion.7 La falLa de pago dos :aporLes eonsecuLivos Drigin2ra la aplicacion de 10 establecido en la Clolusuia '15. po: escnto y con una 2ntiCipaci6n no menor de treinta (30) dias 15.. sonde cargo de ELAFILIADO. SEPTIMA: ACREDITACION DE LOSAFILIADOS ' Para efectos de la acreditacion. IndependienLemenLe deJ cobro del Inteora de las prestaciones que haya recrbido EL AFILIADO. la ocurrencia de un accidenle de trabajo. erec1uados con Dosler"Drldad a . en 10que SG2 per1inenle.ectue.las presta ciorms es labl eei das en Ias Normas Teen icas del Seg uro Coruplenentario de.'.: ordenar ellraslado del' pacienle de un centro asislencial a otro Para las sltuaciones de ernerqeucia.2Las paries sen~lan como domicilioel que aparece ell el Formulario 6004-EsSaludSegura Complementario de Trabajo de Riesgo-Independienles.r: Ilw. ESSALUD rehabrluara 1<1obs. Se. y cuyo funcionarniento S8 encuentra regulado mediante la Ley N° 27056 Y oemas norrnas conexas. conlralanles a las reg las de Concilracian y ArblLraje a que se rerieren los Ariiculos 90° y 91" del Decrel0 Supremo N° 009-97. EIDecrelo Supremo N' 00398-SA.las funclones de mscripcion.efecluado el pago. ELAFILIADO presenLara anle ESSALUO su respeCLivo documento de identiflcacron personal. y es 81 unico que gozara de la coberlura de salud que oireee este seguro. recaudacron y acreditacion.dia siguiente de. lndependleritemente al Que nene asignado para atenciones regulares de salud. en forma anLlclpac'a a la olra parl. de' naluraleza eosmeLica. seran cubiertos los tralsmientos de clfugia plasLica reconsLructiva a reparativa exiglbles como consecuencia de un accidenle de tr2bajo 0 una enferm. En caso que ESSALUD compruebe ~ue ELAFILIADO no se encuentra al dia en el pago de sus aportesD que fueran re<ilizados en forma incorrecta. en manto a la Ley N° 26790.tura materia del presenle c cor.Seguro Cornp. sin perjurcio de repetir contra 81 mismo.2 EL AFILlil. Trabajo de Riesgo a traves de su red de centros asistenciales.DO 0 terceras personas que obran por cuenla de 6s18 0 COil su conocrrrento. La de . cuando tiene pagado el aporte correspondiente al rnes en que solrciLa aiencion por accioentc de trabajo 0 eniermedad profesional. Sin embargo.8 EI monto de los aporles de EL AFILIADO sera reajusLado por ESSALUO. COBERTUPJ'. que reahzan las acLividades descrilas enel Anexo N° 5 del Decreto Supremo N° 009-97-SA. La cobertua a otcrqar es integral. ESSALUD 10 acrediLara. 1(. de acuerdo a la aslqnaclon que e.H)n casu Irl cobartura poora ser rehabu.. es un organismo publicedesce-itrahzado.6. mocttcado por el Decreta Supremo N° 003-98-SA. mieroempresarios. asi como otros seguros ce riesgos humanos.DC 11aY2.as: a) Lesiones votuntarlarnente autoi nflinglc2s derivadas de teri.mcurruio en las causalas previstas en la Ctausula DecllTIocuB.3Si ELAFILI.1 EI aporte mensual se calcula aplicando la tass asignada segun la aclividad economica declarada por ELAFILIADO. son aplicables al misl110 las disposlciones conlenidas en la Ley 26790.5bEjO de Riesgo-Indepelldienies las siouienlss conunpenc.: REHJl'sIUTACION DE U'.rta del prc sentecontrato.Ley de MOo'emizaci6n de la Segur/dad Social en Salud.Normas TEicnicas del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo establece la contratacion voluntaria de este seguro...5 del An'cult) '1G" onl OecrelO Supremo 1\''' 003-98-S. 6. 6. DECIMOSEPTIMA: NORMATIVIDAD SUPLETORIA En todo 10no previslo en el presente conlralo. estetica 0 suntuaria.3ESSALUD se reserva 81derecho de !niciar las aecrones legales correspondienLes que 3e deriven ce 18 apllcaClon de la presenle clausula. 6. de acuerdo a loestablecido en el Comprobanle de Info~maeian Recibida (CIR) que S8 entregara a ELAFILIADO. por mora en 81Dago de un apor. 6.: Pf:RDIW\ DE COBERTURA i:L AFILIADO perdera Pi derecho de cobertura que olorga este con-rate y :::SSALUD procsoera GOnTor'01c 810 es:ablecido en i8 Clausul> Oecimoquinla. 5.3contmqencra . para 10 cual utllizara el FormaLo de Aviso de Accidenle de Trabajo de ESSALUD. siempre que se encuenlre al dia en el pago de sus aportes. en caso de modificaci6n de la URCP.lrato de segura E.' eual se reso'lveran en forma definitiva las GonLroversias en las que se 8ncuemran 'involucrado5 inLereses de ELAFILIADO y ESSALUD.ernentario de T.'.2 Los aporLes mensuales eSlipulados en eSle' conlrato. 14/~ Si p. comprende tanto la Capa Simplo COIllO la Capa Cornoleja y rige para ELAFILIADO a partir de la recha de micio de vigencia del·conlrato. el Decreeo Supremo N° 003-9S-SA v demas normas con!"xas.=_:::irJr1 haudulenla y cnqanosa apoyada en dec!araciones f31sas re. titularos de Empresas lndrvduales de Responsabilidad limilada y dernas trabajadores que no lienen la calidad de asequrados cbliqatonos del Segura Social de Salud. 9.pl~Gn rnedios 0 docuruentcs falsos para ootensr beneficios de! segurc_ Jtargae-os per el presenLe con lrato. de pr-oducirse alquno ~ de !os siouerues SUP. Deber» br.no. sin perlUICIO cle su derechc de repeu contra ~LAFILlADCI per "I "OSlO deltra. SUS derechohabie-ites. Forma parLe inlegrante del presente contrato el Cornprobante de informacion Recibida (CIR).CLAuSULAS GENERALES DEL CONTRATO DE AFILIACION AL ESSALUD SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO .esentc1Infurm. recuperaci6n. contorrne alo esLablecido en el Arliculo 1~30° de. con domicilio en Domingo Cueto 120 .:udiciales 0 judiciales vinculadas al presenle contrafo.1 ELAFILIADO contrata el EsSalud-Seguro Complamentano de Trabaj» de RlesgoIndependienlespara si rnismo.9 EI pago parcial de apories no da derecho a la cobertura del preseille segura.SA Y la Segunda Disposicicin Complemenlal'ia del DecreLa Supremo N" 006-97-SA. odonlologia de estGtica. ESSALUD Ie otorpara la orestacion asistencial.2 Si ELAFIUADO obatacutc-ara 0 no perrnitiera ellrbre acceso a los profesionales autorizados por ESSALUD al lugar donde S8 encuenlra la informacion sobre el sinieslro 0 incumpliera alquna de las obligaciones y formalrdades contanlrias en la presents clausula.e n'J8nsuai 8n su opori. queda inscriLo en el EsSalud-Seguro Cornplernentario de Trabajo de Riesgo-Independlentes. que tiene como finalidad dar cobeJiura a los asegurados y.. ELAFILIADO poora acceder a cualquiercentro asistancial de ESSALUD.. . . quien 811 adelante sera denominado ESSALUD. a donde se dirigir. Tendra vigen cia anual yes aprobada por ESSALUD. a traves del olorgamiento de prestaciones de prevencton.5 Si ELAFILIADO que ha incurrido en mora cumple con pOllerse al'dia en el pago de sus aportes. 0r. al..ativa de aUlOeliminacion.i EL AFILIADO mcurnola can 81 pago de dos aportaciones mensuales ccrisecutivas II 15. DECIMOSEXTA: TERMINACION DEL CONTRATO E[ presE-ille comra10 se exllngue en ios slguienLes casos: 16. prornoclon. lentes de contacl0. . cirugia plastica.acullado a susoonder el cnntrato Sill aVISO orevio.~ DECIMOTERCER. arilplialorras y sustilutorias DECIMOCTAVA: VIGENCIA DEL CONTRATO EI plazo del presente con LralDes Indefin. que correspond en al Regimen Contributive de la Seguridad Social en Salud. DECIMOCUARTP. En caso que ELAlolLlJlDCI c'".edad profesional. b) Accrdcntc de trabajo 0 enfermedad profesional de los Lrabajadores asegurados que no hubieren sido dsclarados denlra de vigencia del contrato.

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