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DIARREA CRÓNICA

MR1 ERICK LARREA FERNANDEZ

DIARREA CRONICA
y

Prevalencia en la población general del 1-5%. Diarrea: cualquier variación de las deposiciones con respecto al hábito intestinal habitual del paciente: aumento del volumen, aumento de la frecuencia o una disminución de la consistencia. Deposiciones diarias que pesen más de 200 g.

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DIARREA CRONICA
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Duración de 4 semanas es el límite habitual en la práctica clínica para definir diarrea crónica.

y Clínicamente: fiebre. y A veces alteraciones de la analítica (hipoalbuminemia. lesiones inflamatorias en biopsia intestinal. y Mecanismo: inflamación. hipoglobulinemia). sangre o leucocitos en heces. .la malabsorción y la secreción intestinal. dolor abdominal.DIARREA CRONICA Diarrea inflamatoria: y Inflamación de la mucosa y submucosa.

.DIARREA CRONICA Esteatorrea: y Diarrea con aumento de malabsorción/ maldigestión. por Diarrea acuosa: y Debida a un aumento de agua en la luz intestinal. bien por la presencia de solutos osmóticamente activos( diarrea osmótica). y Aumento de la secreción intestinal y/ o disminución de la absorción ( diarrea secretora). grasas. pero sin inflamación de la pared.

. déficit de lactasa.DIARREA OSMÓTICA Por solutos osmóticamente activos no absorbidos. y Desaparece con ayuno. y Laxantes osmóticos y Carbohidratos no absorbibles Antiácidos que contienen magnesio y Malabsorción de carbohidratos (defectos de disacaridasas.

.

DIARREA SECRETORA Alteración del transporte de líquidos y electrólitos. . y Medicamentos causa frecuente. enf de la mucosa o fístulas enterocólicas. y Resección intestinal. y Por pérdida de superficie de absorción y Típicamente empeoran con las comidas.

sibilancias. prostaglandinas y otras El más frecuente el gastrinoma.DIARREA SECRETORA y Tumores carcinoides Diarrea masiva con rubefacción. histamina.carcinoma medular de tiroides. Liberación de serotonina. vipoma. disnea y lesiones valvulares. .

Defectos congénitos de la absorción de iones. Diarrea secretora y/o esteatorrea.DIARREA SECRETORIA y Clorhidrorrea congénita y la diarrea sódica congénita. . son muy poco frecuentes. y El sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado.

Síndrome carcinoide.mucosa para la absorción hidroelectrolítica.DIARREA SECRETORIA y Puede ser por motilidad intestinal alterada. hipertiroidismo. . síndrome del intestino irritable. diarrea posvagotomía y diarrea postsimpatectomía. neuropatía diabética autonómica. No hay suficiente tiempo de contacto contenido intestinal .

.

alteración de la absorción de líquidos y electrólitos. y . y EII la más frecuente. hipersecreción e hiperperistaltismo intestinal. malabsorción. y Las inmunodeficiencias primarias y secundarias: diarreas infecciosas persistentes.DIARREA INFLAMATORIA Existe inflamación. y La gastroenteritis eosinófila: diarrea crónica más atopia y eosinofilia periférica.

difficile. y Otras causas Enterocolitis por radiación Enfermedad del injerto contra huésped Enfermedad de Behçet Síndrome Cronkite-Canadá Cáncer de colon.DIARREA INFLAMATORIA y También: Enteropatía pierde-proteínas por tuberculosis. . parásitos. citomegalovirus. virus del herpes simple. Yersinia. C. Insuficiencia cardíaca avanzada Obstrucción linfática primaria o secundaria.

.

ESTEATORREA Más de 7-14 g al día de grasa en heces. . Malabsorción. y Dos mecanismos patogénicos: y Maldigestión intraluminal.

obstrucción de los conductos pancreáticos) y y y Por sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado que desconjuga ácidos biliares y disminuye la digestión de las grasas. Por cirrosis. Obstrucción biliar. .ESTEATORREA Maldigestión intraluminal y Por insuficiencia exocrina del páncreas Pancreatitis crónica. fibrosis quística.

Mycobacterium avium intracellulare . cirugía). y Sd intestino corto (por isquemia. neoplasia.Esteatorrea Malabsorción y Por lesiones de la mucosa. Enfermedad Whipple. . Esprue celíaco (Frecuente). Abetalipoproteinemia Giardasis crónica.

.

. pH y sodio bajo.S: voluminosas que no ceden con el ayuno. D. D. acuosas.Características y Diarrea crónica secretora y osmótica: Heces líquidas. y Esteatorrea: Heces grasientas.O: mejora con el ayuno . pegajosas y fétidas Típicamente déficits nutricionales y pérdida de peso. sin sangre.

.Características y Diarrea crónica inflamatoria Fiebre Dolor abdominal Sangre en las heces Pérdida de peso Hipoalbuminemia Alteraciones microscópicas en las biopsias intestinales.

.

inflamatoria o grasa. y Estudio estructural de intestino delgado y/o Colon: Radiología o endoscopia y Pruebas dinámicas o funcionales. y .PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DIARREA CRÓNICA y Historia clínica Anamnesis Exploración física Analítica elemental Estudio de heces : líquida. y Análisis de sangre y/u orina.

intermitente. y c) frecuencia . gradual. comidas. b) volumen.DIARREA CRONICA Historia clínica y Inicio: abrupto. y Características de las heces: a) aspecto de las heces. y Epidemiología: viajes. y Patrón: continuo. y Duración de los síntomas. otros miembros de la familia afectados. etc.

DIARREA CRONICA Historia clínica y Existencia de incontinencia fecal. . y Factores atenuantes: dieta blanda. y Presencia de pérdida de peso. y Factores agravantes: estrés. fármacos. y Existencia de dolor abdominal y sus características. dieta.

tumores. antecedentes familiares de cáncer o pólipos colorrectales. . inmunodeficiencias primarias o secundarias. radiación.DIARREA CRONICA Historia clínica y Evaluación previa del paciente: cirugías abdominales. enfermedades del colágeno. diabetes mellitus. y Revisión sistemática: hipertiroidismo. y Uso de laxantes. y Iatrogenia: fármacos. historia de diarreas en la infancia. radiación. cirugía.

DIARREA CRONICA .

DIARREA CRONICA Exploración física y Minuciosa inspección por aparatos sin olvidarse de la exploración del ano y de realizar un tacto rectal en el que se compruebe la continencia de los esfínteres. .

VSG.DIARREA CRONICA Analítica y La analítica básica debe incluir: hemograma completo. ácido fólico. proteínas totales. calcio. protrombina y función tiroidea. PCR. T. albúmina. función hepática. urea y electrólitos. vitamina B12. . colesterol. función renal. ferritina.

DIARREA CRONICA Analítica: Estudio de las heces Estudio microbiológico de las heces y Existen gérmenes que producen diarreas de mayor duración como es el caso de amebas. y En pacientes inmunodeprimidos: protozoos como Isospora belli. Cryptosporidium parvum o Cyclospora cayetanensis. . Giardia o Clostridium.

en cambio. y Una cantidad escasa de heces suele indicar incontinencia fecal. heces de más de 1.DIARREA CRONICA Analítica: Estudio de las heces Peso de las heces y Idealmente. se tendrían que recoger las deposiciones de tres días para poder obtener el peso total de las heces y el total de grasas excretadas. .000 g/día suelen deberse a diarreas hipersecretoras.

DIARREA CRONICA Analítica: Estudio de las heces Electrolitos en las heces y La concentración de electrolitos en las heces: diferenciar entre una diarrea secretora y una osmótica. secretor. . Entre ambos valores existe una zona ³gris´. y y Gap osmótico = 290 ± 2 (Na + K) Cuando el valor obtenido es > 100 la diarrea es sugerente de tener origen osmótico y cuando es < 50.

propio de la diarrea de origen ficticio. .DIARREA CRONICA Analítica: Estudio de las heces Electrolitos en las heces La osmolalidad de las heces por debajo de 290 mOsm/kg sugiere la contaminación de estas con agua u orina diluida.

5 es diagnóstico de malabsorción de hidratos de carbono ya que está causada por la excreción fecal de cantidades excesivas de ácidos grasos de cadena corta por la fermentación colónica de los hidratos de carbono no absorbidos en el intestino delgado.DIARREA CRONICA Analítica: Estudio de las heces pH de las heces y Un pH fecal < 5. .

. como la ameba. una EII o la presencia de una neoplasia.DIARREA CRONICA Analítica: Estudio de las heces Sangre oculta en heces y Puede indicar una inflamación de la mucosa producida por un Microorganismo.

difficile o ameba obligan a una rectosigmoidoscopia flexible con toma de biopsias en pacientes jóvenes o una colonoscopia con biopsias en pacientes de más de 40-45 años.DIARREA CRONICA Analítica: Estudio de las heces Sangre oculta en heces y Una SOH positiva o un exceso de leucocitos que no se explican por la presencia de C. . y Tratar de obtener biopsias del íleon terminal.

y Esteatorrea > 14 g de grasa por 100 g de heces. Específico. . y Prueba de Van de Kamer: cuantitativo. dependiente de observador. baja especificidad para malabsorción de grasas.DIARREA CRONICA Cuantificación de grasas en las heces Tinción de Sudán para grasas: cualitativo. Entre 7-14 g.

DIARREA CRONICA Analítica: Estudio de las heces Análisis de laxantes en las heces .

Estudio de heces Determinación de alfa-1 antitripsina en heces Enteropatía pierde-proteínas en pacientes con diarrea e hipoalbuminemia sin insuficiencia hepática ni síndrome nefrótico. .

esclerodermia y enteropatía autoinmune. y Inmunoglobulinas: déficit selectivo de IgA o inmunodeficiencia común variable . y ANCA: colitis ulcerosa. Antiendomisio y Antitransglutaminasa (mayor sensibilidad y especificidad): enfermedad celíaca. y ANA: vasculitis. y Ac Antigliadina.Estudios en sangre y orina No son de rutina.

Estudios en sangre y orina
Tipaje HLA-DR,DQ: enf celíaca y Ac antiameba: amebiasis y PCR y VSG: enfermedad inflamatoria intestinal y Serología VIH: SIDA y 5-hidroxiindolacético en orina: sd carcinoide
y

Estudios en sangre y orina
Ácido vanilmandélico: feocromocitoma y Histamina: mastocitosis y Péptido intestinal vasoactivo: vipoma y Calcitonina: carcinoma medularde tiroides y Glucagón: glucagonoma y Gastrina: sd Zollinger-Ellison
y

PRUEBAS MORFOLOGICAS

DIARREA CRONICA

Radiología simple de abdomen y Únicamente aporta información en caso de sospecha de pancreatitis crónica por la aparición de calcificaciones. Enema opaca y Utilidad como complemento a la colonoscopia, detectando con mayor sensibilidad fístulas y estenosis

. Ecografía abdominal y Si se sospecha patología hepática. y También es útil en diagnóstico de tumores carcinoides y esclerodermia. Util en enfermedad de Crohn o diverticulosis intestinal. pancreática o biliar.DIARREA CRONICA PRUEBAS MORFOLOGICAS Tránsito intestinal y Indicado en aquellas diarreas con sospecha de origen en intestino delgado.

.DIARREA CRONICA PRUEBAS MORFOLOGICAS Colonoscopia/rectosigmoidoscopia Gold standard en el estudio de la diarrea crónica. No existen estudios comparativos indicando qué prueba tiene mayor rendimiento diagnóstico.

DIARREA CRONICA PRUEBAS MORFOLOGICAS Endoscopia oral y biopsia yeyunal y Para confirmar enfermedad celíaca o giardiasis o para descartar linfoma intestinal. enfermedad de Crohn duodenal. linfagiectasia. hipergammaglobulinemia. amiloidosis y mastocitosis. . gastroenteritis eosinofílica. enfermedad de Whipple.

.DIARREA CRONICA PRUEBAS MORFOLOGICAS Enteroscopia y Permite la detección de alteraciones no apreciadas en el tránsito y el diagnóstico definitivo de alteraciones inespecíficas de la prueba radiológica.

. Tomografía axial computarizada y Permite descartar neoplasias intestinales y valorar el páncreas.DIARREA CRONICA Cápsula endoscópica y La conclusión por el momento es que no debe realizarse como prueba inicial y podría diagnosticar un 9% de casos con pruebas endoscópicas y de imagen tradicionales negativas.

PRUEBAS DE FUNCIÓN INTESTINAL Y PANCREÁTICA .

Endoscopía permite biopsia. y Uso limitado.PRUEBAS DINÁMICAS Prueba de la D-xilosa y Valora función absortiva del intestino delgado. y Mide los niveles sanguíneos o la excreción urinaria de D-xilosa tras la ingesta de 25 g del hidrato de carbono Anormalidad absortiva: Niveles sanguíneos < 20 mg/dl a la hora o urinario < 5 g en las 5 horas .

que fija los ácidos biliares y comprobar la evolución de la diarrea tras su administración. . y Ensayos terapéuticos con colestiramina. y Disponibilidad muy limitada.PRUEBAS DE ABSORCIÓN DE ÁCIDOS BILIARES Determinación sérica de análogos administrados vía oral o ácidos biliares marcados con radioisótopos.

.ESTUDIO DE MALABSORCIÓN DE LACTOSA y Prueba del aliento de hidrógeno con hidrato de carbono marcado con 14C o 13C. y En un 10% de la población: falsos negativos Flora intestinal insuficiente para metabolizar la lactosa y aumentar el hidrógeno. Las bacterias intestinales metabolizan el exceso de lactosa en la malabsorción y esto origina un aumento del hidrógeno espirado.

Necesita endoscopia o sonda nasoduodenal. No está estandarizado el método de recogida del cultivo. utiliza glucosa Mide la cantidad de hidrógeno espirado tras la administración oral.Estudio del sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado y Prueba de referencia: cultivo de aspirado de intestino delgado. no invasiva. y Prueba del aliento. .

Estudio de función pancreática y Gold standard : prueba de la secretina Medición directa en duodeno de la secreción exocrina pancreática tras la administración intravenosa de secretina y/o colecistoquinina. .

.Estudio de función pancreática y Prueba de la bentiromida. no invasiva. tras la administración oral. elastasa). indirecta. lipasa. y Enzimas pancreáticas en heces (quimotripsina. Mide en orina el ácido para-aminobenzoico (metabolito) . Falsos negativos en insuficiencia renal.

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.

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Protocolo diagnóstico .

Aproximación diagnóstica .

Aproximación diagnóstica .

Aproximación diagnóstica .

Aproximación diagnóstica .

. el equilibrio electrolítico.TRATAMIENTO Objetivo: y Controlar la diarrea Independientemente de su etiología y Mantener la hidratación. el estado de nutrición y prevenir posibles complicaciones.

Se debe instaurar ante la sospecha de diarrea funcional o proceso autolimitado basándose en datos de la historia.DIARREA CRONICA Estrategias de aproximación ante una diarrea crónica y y y Existen tres estrategias fundamentales. exploración física y pruebas diagnósticas sencillas. . La primera estrategia (tratamiento empírico): uso de antidiarreicos no específicos y medidas generales sin haber establecido un diagnóstico previo.

Esta estrategia sería la adecuada en caso de alta sospecha(alta probabilidad pretest) de enfermedades con pruebas diagnósticas con un alto valor predictivo positivo (diarrea crónica y flushing facial = determinación de ácido 5hidroxiindolacético (5AHIA) en orina. la aplicación de un tratamiento específico efectivo. en caso de ser positiva.DIARREA CRONICA y La segunda estrategia (diagnosticar y tratar) consiste en realizar una prueba diagnóstica que implique. y .

DIARREA CRONICA y La tercera estrategia (categorizar. diagnosticar y tratar) se reserva para los casos intermedios en los que sospechamos organicidad pero no existen datos claves que orienten a una patología específica. motora) para poder solicitar las pruebas diagnósticas adecuadas y . En esta situación es preferible intentar establecer el subtipo de diarrea ante el cual nos encontramos (osmótica. secretora.

corregir el déficit nutricional. aumentar la consistencia de las heces y disminuir su frecuencia.DIARREA CRONICA Tratamiento Los objetivos más importantes del tratamiento de la diarrea son: la reposición hidroeléctrica. .

diarrea tras resección ileal. Sin diagnóstico concreto a pesar del estudio.). sospecha de intolerancia a lactosa. cuadros recurrentes de sobrecrecimiento bacteriano. . etc. Se desaconseja uso inicial de antibioterapia antes del diagnóstico etiológico.Tratamiento empírico y y y y Alta sospecha diagnóstica (brote de giardiasis. Con diagnóstico pero sin tratamiento específico.

y Disminuir o eliminar lactosa. edulcorantes osmóticamente activos (sorbitol. . cafeína.Medidas generales y Mejoría sintomática con: Disminuyendo secreciones endógenas Enlenteciendo el tránsito gastrointestinal Mejorando la absorción de solutos. manitol) y medicamentos con sorbitol.

ácidos grasos y sales biliares. . Salvado de trigo. pectinas. semillas de psilio (10-20 g/día). goma vegetal y derivados de celulosa. No en riesgo de megacolon ni en pseudodiarrea por fecaloma. diarrea por diverticulosis o en la malabsorción de sales biliares.Agentes formadores de masa y y y y Aumentan la consistencia mediante la absorción de agua. Indicados en diarrea funcional leve.

Menos utilizado por su efecto hipotensor. y . La clonidina en diarreas graves de origen diabético y en la por retirada de opiáceos.Agentes antisecretores Subsalicilato de bismuto. Útil en la diarrea del viajero y en la diarrea secretora inespecífica. y Agonistas -2 adrenérgicos.

intestino corto. proctocolitis actínica. vía subcutánea. y Empeoran la absorción de grasas. disminuyen el apetito. Octreótida. diarrea asociada al sida. Muy útil en las secretoras por tumores neuroendocrinos.Agentes antisecretores Somatostatina. y Dosis 50-300 g/8 horas por vía subcutánea 2 3v/d Eficaz en diarrea graves incontrolables por tumor carcinoide. restringida a uso hospitalario. 70 veces más potente. Es únicamente intravenosa. . síndrome de dumping posgastrectomía. diarrea idiopática.

En el síndrome de Zollinger-Ellison y en la mastocitosis sistémica. vía oral a dosis de 100 mg/8 horas en adultos y 1.5 mg/kg/8 horas en niños. Inhibidores de la bomba de protones y antagonistas de los receptores de histamina H2.Agentes antisecretores y Racecadrotilo. su metabolito activo tiorfán inhibe las encefalinasas. Antisecretor intestinal. También en síndrome del intestino irritable. y .

y . incontinencia fecal y en la diarrea posquirúrgica. y Indicados en: trastornos funcionales. diabéticos.Derivados opiáceos Los más eficaces y utilizados en el control sintomático de la diarrea. y Se utilizan dosis crecientes hasta conseguir el control de las deposiciones.

Indometacina es útil en la diarrea por carcinoma medular de tiroides. adenoma velloso y proctocolitis actínica puede exacerbar la diarrea de la enfermedad inflamatoria intestinal. Corticosteroides en enfermedad inflamatoria intestinal.Tratamiento específico y y y y Antibióticos en la enfermedad de Whipple. Dieta exenta de gluten en la enfermedad celíaca. . y Colestiramina en malabsorción ileal de sales biliares y tras resección ileal limitada.

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