3

DIAGNSTICO DEL ASMA BRONQUIAL

Carlos A. Daz Vzquez Pediatra Centro de Salud de Moreda. Asturias

APROXIMACIN GENERAL AL DIAGNSTICO DEL ASMA BRONQUIAL EN LA INFANCIA El diagnstico de asma en la infancia resulta de la combinacin de tres elementos: una historia clnica concordante (antecedentes familiares y personales), la exploracin fsica y la exploracin funcional (pruebas de funcin pulmonar). A estos tres aspectos resulta necesario unir, especialmente en la infancia, un diagnstico diferencial correcto1,2. En trminos generales podemos establecer que la historia clnica y la exploracin fsica orientan hacia un diagnstico de asma, y es la exploracin de la funcin pulmonar, con la espirometra forzada como tcnica de eleccin objetivando una obstruccin bronquial reversible, la que confirma dicho diagnstico. Dado que en edades tempranas de la vida (en general por debajo de 5-6 aos) no es posible la realizacin de pruebas de funcin pulmonar (al menos de rutina), el diagnstico en lactantes y preescolares es un diagnstico de base clnica. El asma ms frecuente en la edad peditrica es el asma atpica1-3. El concepto de atopia hace referencia a una tendencia personal o familiar a producir anticuerpos IgE especficos en respuesta a dosis bajas de alergenos, normalmente protenas (sensibilizacin), y que sintomticamente (alergia) se expresa como dermatitis-eccema, asma bronquial y rinoconjuntivitis4. Es por ello que, una vez establecido el diagnstico del asma bronquial en un nio, resulta necesario, por sus implicaciones teraputicas y pronsticas, investigar la presencia de atopia y los posibles alergenos implicados como agentes etiolgicos y desencadenantes de la enfermedad asmtica (fig. 1). DIAGNSTICO CLNICO El diagnstico clnico del asma bronquial es posible gracias a la informacin recogida en la historia

clnica del nio y su familia y a los datos obtenidos en la exploracin fsica. Historia clnica La historia clnica proporciona informacin relativa a antecedentes personales y antecedentes familiares. La tabla I muestra una Gua con los principales tems que deben investigarse. Antecedentes personales Dentro de los antecedentes personales debe averiguarse: Qu tipo de signos y sntomas tiene. La forma de presentacin de stos. Si son coincidentes con catarro o no. La existencia de enfermedades asociadas.

Signos y sntomas de asma Los principales signos y sntomas de asma son las sibilancias, la tos, la dificultad para respirar y el dolor-opresin torcica. Las sibilancias, tambin objetivables mediante la exploracin fsica, suelen ser referidas por la familia o el propio nio como pitos o silbidos del pecho. Se consideran el sntoma cardinal del asma1,2 y el signo fsico ms fiable, reflejando la obstruccin del flujo areo con una excelente especificidad (99%), aunque baja sensibilidad (15%), y buena reproducibilidad entre observadores5,6. Es adems el signo que mejor se correlaciona con la cada del FEV17, del FEM8, con la saturacin de oxgeno9 y con la respuesta positiva al test de metacolina10. La tos es el sntoma de asma ms frecuente, si bien su especificidad es muy baja dado que muchos

29

Programa de formacin en asma infantil

Historia clnica concordante y exploracin fsica compatible con asma Diagnsticos diferenciales oportunos

Funcin pulmonar objetivando obstruccin reversible al flujo areo

(*)

Diagnstico de Asma E4 Leucotrienos C4 D4

Diagnstico de la alergia en el contexto del asma

(*nios pequeos, nios no colaboradores (discapacitados...)

Figura 1. Aproximacin general al diagnstico del asma bronquial en la infancia.

otros procesos en la infancia pueden cursar con tos11. Puede aparecer espontneamente o bien provocada por el ejercicio u otros desencadenantes; puede ser de predominio diurno o nocturno (muy caracterstico) y asociarse a sibilancias o no. Existe una forma de asma con tos como sntoma exclusivo (llamada por algunos autores tos-variante de asma, pero que en s no deja de ser asma), cuyo dato ms orientador es la persistencia de tos ms all de 4 semanas en ausencia de catarro. La dificultad para respirar (disnea) es un sntoma muy frecuentemente referido por las familias que acuden a consultar, si bien siempre resulta necesario profundizar en lo que las familias (o el nio) quieren decir con esto, y en especial cuando usan expresiones como se fatiga, no puede respirar, etc. La opresin y/o dolor torcico es un sntoma poco referido por los nios, y ms comn en adolescentes y adultos, posiblemente debido ms a la complejidad de diferenciar este sntoma del conjunto de los dems. La valoracin conjunta de los sntomas que refiere la familia (y el nio) nos pueden orientar hacia el diagnstico de asma de una forma ms eficiente (valores predictivos, sensibilidad y especificidad) que analizando los sntomas por separado. Forma de presentacin de los sntomas La forma ms habitual de presentacin de los sntomas de asma es en episodios, es decir, combinacin de periodos de sntomas de asma con periodos de tiempo libres de los mismos. Estos episodios reciben diferentes nombres (crisis, exacerbaciones, ataques).

La otra forma, con sintomatologa ms o menos continua, se corresponde con formas graves de asma, formas paucisintomticas de asma (por ejemplo tos crnica persistente) y con cuadros presentes en algunos lactantes. En las formas persistentes siempre debe valorarse la posibilidad de factores agravantes. Edad de inicio, frecuencia y severidad de los episodios Es necesario recoger el nmero de episodios que el paciente ha presentado y la edad en que los ha tenido. Un nico episodio de asma tiene un valor muy diferente segn la edad que tenga el nio en ese momento. As, se sabe que alrededor del 30% de los menores de 5 aos presentan en algn momento un episodio de sntomas compatibles con asma. No obstante, de stos, slo un tercio continuar con sntomas de asma en edades posteriores de la vida12. En esta etapa, la repeticin de los episodios, dos o ms, tiene una sensibilidad y una especificidad del 84% para el diagnstico ulterior de asma13. En edad escolar y en la adolescencia, cuando se presenta un primer episodio de asma la probabilidad de que se trate de un asma que permanecer a lo largo de los aos es mucho mayor14,15. La gravedad de los episodios tambin es determinante. Los ingresos previos por asma (planta y/o UCIP) son un indicador de gravedad y orientan, en especial en edades tempranas, hacia un asma no transitoria16. En esos casos, resulta necesario repasar con detalle los informes de alta del nio.

30

DIAGNSTICO DEL ASMA BRONQUIAL

TABLA I Gua de identificacin de los datos ms relevantes de la historia clnica

Antecedentes personales Sntomas cardinales de asma: Sibilancias Tos Dificultad para respirar Dolor-opresin torcica Forma de presentacin de los sntomas: Episdica Continua Frecuencia de los sntomas Severidad de los sntomas Edad de inicio Relacin con cuadros virales: Sntomas de asma en ausencia de catarro Sntomas de asma coincidentes con catarro Otros desencadenantes de los sntomas de asma Enfermedades asociadas: Dermatitis atpica - Criterios diagnsticos de Hanifin y Rajka - SCORAD de extensin Rinitis Antecedentes familiares Presencia en padres y hermanos de: Asma Dermatitis atpica Rinitis alrgica Sensibilizacin a neumoalergenos y/o alimentos
Nota: Los datos reflejados en esta tabla ponen nfasis en los relativos al asma. Toda historia clnica debe ser completa y exhaustiva, atendiendo a todos los aspectos del nio y su familia.

la aplicacin de los criterios diagnsticos de Hanifin y Rajka18 y los de extensin como el SCORAD19. Su descripcin excede los propsitos de este captulo. Tambin debe investigarse la posible existencia de rinitis alrgica (rinorrea acuosa, prurito nasal, estornudos, ...) y la presencia de sensibilizacin a alergenos, que confirmaran el diagnstico de atopia. Recientes estudios de cohortes, como el Melbourne Asthma Study, han mostrado que la atopia en la infancia es el predictor ms fuerte para la persistencia de asma en la edad adulta16. Antecedentes familiares Los datos ms relevantes de la historia familiar son la presencia de asma bronquial u otra enfermedad atpica en familiares de primer grado (padres y hermanos). Otros factores identificables en la historia clnica Existen muchos factores que han sido descritos como factores protectores, factores de riesgo o como factores precipitantes del asma, por lo que su conocimiento puede ayudar a orientar el diagnstico, en especial en edades tempranas. Estos factores han sido tratados en el captulo de Epidemiologa. La identificacin de desencadenantes de los sntomas de asma tambin es muy importante. Al margen de los alergernos, a los que se dedica un epgrafe completo en este captulo, deben investigarse como posibles desencadenantes las infecciones virales (de especial relevancia en los primeros aos de vida), el ejercicio fsico, el tabaco, la contaminacin ambiental y domstica, las emociones y sustancias irritantes (pinturas, barnices...), entre otros. La carga de la historia clnica: el elemento diagnstico Cuando el pediatra se enfrenta a la historia clnica de un nio que presenta sntomas de asma, le surgen habitualmente dos preguntas: la primera, si existen suficientes datos como para decir que en ese momento el nio tiene asma (pregunta diagnstica), y si esa pregunta es positiva, la segunda de si es posible establecer que ese asma persistir o no a lo largo de los aos (pregunta pronstica). Habitualmente ambas preguntas se entremezclan y hay una tendencia a identificar pronstico con diagnstico. Es, por tanto, importante diferenciar ambos, pues con independencia de que el asma prosiga o no en edades posteriores de la vida, un nio puede presentar asma en un momento determinado

Relacin de los sntomas con los catarros En lactantes y preescolares los cuadros catarrales son un desencadenante de primera magnitud. Cuando los sntomas de asma slo se presentan asociados a catarros y cuadros infecciosos propios de la edad, resulta ms probable la desaparicin del asma en edades posteriores14,17; de ah que este dato siempre deba investigarse y recogerse en la historia clnica. Enfermedades asociadas Teniendo en cuenta lo comentado sobre la atopia, resulta importante identificar la presencia de dermatitis atpica en el nio, siendo para ello tiles

31

Programa de formacin en asma infantil

y en consecuencia requerir actuaciones positivas para con su salud por parte del sistema sanitario. En los nios con sntomas de asma y colaboradores en los que se puede realizar un estudio funcional, las dudas diagnsticas que puedan surgir son pocas. El problema estriba en los lactantes y preescolares. Una ayuda en este sentido la ha prestado el Panel de Expertos, que en su actualizacin del 2002 plantea que un nio puede ser considerado como asmtico si en el ao anterior ha presentado tres o ms episodios de sibilancias de al menos un da de duracin y con afectacin del sueo20. Sobre la base de estos datos, se puede establecer una aproximacin al diagnstico precoz del asma, es decir, cundo podemos hablar ya de asma bronquial en un nio, tal y como refleja la tabla II21. La carga de la historia clnica: el elemento pronstico Una vez nos hemos aproximado al diagnstico del asma, resulta, desde todos los puntos de vista, nece-

sario establecer un pronstico de duracin de la enfermedad asmtica. El hecho de informar a una familia de que lo que presenta su hijo es asma bronquial lleva aparejada la necesidad de informar sobre los posibles escenarios futuros de su enfermedad. Recientes estudios de cohortes han ido perfilando una serie de criterios pronsticos. Como ya qued dicho, la presencia de atopia en el nio es el factor ms relevante para la persistencia de asma en el adulto. Por otro lado, el grupo del Tucson Childrens Respiratory Study ha propuesto un ndice clnico aplicable en la edad de lactantes y preescolar (tabla III). La especificidad de este ndice para predecir asma entre los 6 y 13 aos es alta (mayor del 97%), con valor predictivo positivo del 77% y negativo del 68%. Sin embargo, la sensibilidad no es buena, apenas un 16%. Por tanto, habr lactantes con enfermedad respiratoria de vas bajas con sibilancias que, aun con este ndice negativo, tendrn asma persistente en el futuro6,22.

TABLA II Diagnstico precoz de asma20,21

Edad 0-23 meses

Criterio Tres episodios de sibilancias de al menos 1 da de duracin y que hayan afectado al sueo, con aceptable respuesta a tratamiento broncodilatador Tres episodios de sibilancias de al menos 1 da de duracin y que hayan afectado al sueo, con aceptable respuesta a tratamiento broncodilatador Tres episodios de sibilancias de al menos 1 da de duracin y que hayan afectado al sueo, con aceptable respuesta a tratamiento broncodilatador

Validez Suficiente

Condicin

2-5 aos (incluye nios mayores no colaboradores)

Suficiente

Orientativo*

Test de broncodilatacin positivo**

6-13 aos

Sntomas recurrentes o continuos relacionados con asma (tos crnica de predominio nocturno o matutino, pitos o disnea nocturna, fatiga o tos con el ejercicio fsico, el fro o las emociones) en presencia de antecedentes personales o familiares de atopia Sntomas con el ejercicio fsico

Orientativo*

Test de broncodilatacin, variabilidad o de ejercicio positivos (al menos uno de ellos)**

Orientativo*

Test de ejercicio positivo**

*Precisa cumplir la condicin **La negatividad del test no excluye el diagnstico de asma

32

DIAGNSTICO DEL ASMA BRONQUIAL

TABLA III ndice clnico del Tucson Childrens Respiratory Study

Los nios deben presentar episodios de sibilancias y adems cumplir al menos un criterio mayor o al menos dos criterios menores de los siguientes: Criterios mayores: Asma diagnosticada por mdico en alguno de los padres. Eccema en el nio. Criterios menores: Presencia de rinitis alrgica. Sibilancias fuera de episodios catarrales. Eosinofilia mayor del 4%.

El espirmetro es el instrumento con el que se realiza la espirometra. Bsicamente podemos clasificarlos en dos modelos: de volumen o cerrados (espirmetros de agua, de fuelle o de pistn) y de flujo, abiertos o neumotacgrafos (de Fleisch, de malla, de alambre caliente y de turbina)24,25. Por su sencillez y capacidad de transporte, este ltimo es el que hoy en da est presente en la mayor parte de centros de Atencin Primaria. En la actualidad los equipos vienen acompaados de un procesador informtico que permite imprimir curvas y datos, ponindolos en relacin con valores de referencia. Las principales mediciones que se pueden realizar con un espirmetro son la cuantificacin de: Volmenes pulmonares estticos, siendo el ms importante la capacidad vital (CV). Volmenes y flujos pulmonares dinmicos, como la FVC, el FEV1, la relacin entre ambos y el FEF25-75. Los primeros se obtienen mediante una maniobra lenta o relajada, mientras que en los dinmicos la maniobra debe ser mxima y forzada. Estos ltimos son los que ms interesan en el asma. De entre estos valores debe resaltarse que el FEV1 es el patrn oro en la valoracin de la funcin pulmonar en el asma. Es el valor ms reproducible y el que mejor refleja la obstruccin al flujo de la va area y la respuesta de sta a los broncodilatadores24-26. La relacin entre el FEV1 y la FVC, cuando est por debajo del 80% de los valores de referencia, es indicadora de patrn obstructivo. El FEF25-75 es un parmetro sensible a la obstruccin del flujo areo27,28, pero su variabilidad es mucho mayor que la del FEV1, por lo que la interpretacin aislada de su resultado debe hacerse con cautela. La figura 2 muestra los principales valores de la espirometra forzada. Procedimiento La ejecucin e interpretacin de una espirometra requiere de unos procedimientos ampliamente estandarizados26,29-31. En resumen se puede decir que para poder aplicar los resultados de una espirometra en un nio, deben seguirse tres pasos bsicos, tal que la correcta cumplimentacin del paso previo es condicin sine qua non para dar el siguiente. Estos tres pasos son: Ejecucin de la espirometra. Comprobacin de que sta cumple criterios de calidad. Interpretacin de los resultados obtenidos.

Exploracin Fuera del periodo de sntomas, el examen fsico del nio con asma puede ser normal. En presencia de sntomas la exploracin puede constatar: sibilancias, espiracin alargada, uso de la musculatura respiratoria accesoria, tiraje o retraccin torcica, taquipnea, taquicardia y cianosis. Otros datos relevantes pueden ser la existencia de signos de rinitis y dermatitis atpica. DIAGNSTICO FUNCIONAL La medicin objetiva de la funcin pulmonar, cuando la edad del nio lo permite, es, junto con la clnica, el pilar del diagnstico de asma1,2,23. La prueba de funcin pulmonar por excelencia en el asma es la espirometra, en concreto la espirometras, forzada y el anlisis de la fase espiratoria de la misma. En determinadas circunstancias, la medicin del flujo espiratorio mximo (FEM), mediante el medidor correspondiente, puede resultar de utilidad, aunque la informacin que ofrece es mucho menos valiosa que la obtenida en una espirometra. Espirometra Conceptos bsicos La espirometra es una tcnica de exploracin funcional pulmonar que evala volmenes y flujos pulmonares, ponindolos en relacin entre s y/o con el tiempo necesitado para la realizacin de la prueba.

33

Programa de formacin en asma infantil

Curva flujo-volumen
1 seg
Volumen

Curva volumen-tiempo

Flujo
Volumen (litros)

Volumen

FEF25-75%

FVC

PEF MEF 50% FVC FEV1

FVC FEV1

Tiempo

Tiempo (en segundos)

Capacidad vital forzada (FVC): mximo volumen de aire exhalado con el mximo esfuerzo y rapidez partiendo de una inspiracin mxima. Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1): volumen de aire exhalado en el primer segundo durante una maniobra de FVC. FEF25-75: flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de la FVC. FEF: flujo mximo espiratorio (FEM o pico flujo).

Figura 2. Representacin de los principales valores de la espirometra forzada.

Ejecucin de la espirometra El acto de realizacin de una espirometra requiere del cumplimiento de una serie de condiciones previas, de la no existencia de contraindicaciones (que son muy pocas), de una correcta tcnica de ejecucin de las maniobras y de una adecuada seleccin de las curvas espiromtricas obtenidas. La tabla IV detalla estos aspectos. Criterios de calidad de la prueba Una vez ejecutada la prueba y antes de proceder a valorar sus resultados, debe constatarse que sta cumple con unos criterios de aceptabilidad y de reproducibilidad26-29. stos se describen en la tabla V. Interpretacin: patrones espiromtricos basales observables en el asma Tras realizar la espirometra y comprobar que cumple los criterios de calidad de la prueba, se procede a interpretar los resultados. El patrn tpico del asma es el obstructivo. No obstante, lo ms habitual cuando se realiza una espirometra a un nio con sospecha de asma, y ms si en ese momento no presenta sntomas, es encontrarnos con una prueba normal (patrn normal), es decir, con unos resultados dentro de los valores de referencia establecidos. Ocasionalmente (en especial en asma de larga evolucin) se observa un patrn de FEF25-75 bajo como nico dato alterado. La figura 3 muestra el com-

portamiento de los valores espiromtricos en estos patrones. Al respecto de los valores de referencia con los que comparar al nio, todas las normativas sugieren que cada laboratorio de funcin pulmonar disponga de las suyas. Habitualmente los espirmetros actuales incluyen (preinstalados) valores de referencia con los que comparar las pruebas realizadas. Debe prestarse atencin a que los mismos sean coherentes con el entorno geogrfico en que nos movemos para, en caso de no ser as, comparar los resultados en el nio con otros ms prximos. En Espaa han sido publicados valores de referencias en nios que pueden resultar tiles33,34. Pruebas funcionales: test de broncodilatacin Las pruebas funcionales buscan demostrar la presencia de obstruccin reversible al flujo areo de la va respiratoria intrapulmonar. A todo nio-adolescente con sospecha de asma, con independencia del patrn obtenido en la espirometra basal, debe realizrsele una prueba de broncodilatacin (tabla VI). Un test de broncodilatacin positivo es la prueba por excelencia de diagnstico del asma. No obstante, debe tenerse en cuenta que una prueba negativa no lo descarta. Pruebas funcionales: test de ejercicio Existen varias pruebas de provocacin bronquial que lo que buscan es conocer la respuesta de la va

34

DIAGNSTICO DEL ASMA BRONQUIAL

TABLA IV Realizacin de una espirometra (adaptada de Carvajal I et al.21, con autorizacin)

Condiciones previas (del nio y del ambiente): Edad superior a 5-6 aos (la edad lmite viene dada por la capacidad de colaboracin del nio y la disponibilidad de valores espiromtricos de referencia). Evitar la medicacin agonista- 2 en las 6-24 horas previas (segn su farmacocintica). Ambiente tranquilo (libre de distracciones) y a temperatura adecuada. Pesar y tallar al nio. Tcnica de ejecucin: Instruir al nio segn su edad y capacidad de aprendizaje, explicando las caractersticas de la tcnica para eliminar su temor y conseguir la colaboracin mxima. Mantener la posicin sentada con la cabeza y el tronco rectos y erguidos y las piernas sin cruzar. Algunos autores defienden la realizacin con el nio en pie y erguido. Evitar el uso de ropa que oprima el trax y/o que el cinturn est muy apretado. Utilizar pinzas nasales. Emplear una boquilla no deformable. Realizar varias respiraciones normales (volumen corriente). Hacer una inspiracin mxima mantenida durante 2-3 segundos seguida de una espiracin lo ms rpida y fuerte posible, prolongndola hasta alcanzar el vaciado completo de los pulmones. Seleccin de maniobras: El nmero de maniobras puede variar entre un mnimo de 3 satisfactorias y un mximo de 8 separadas al menos por 30 segundos entre s. Algunos espirmetros requieren slo 2 curvas para informar de la reproducibilidad). Los parmetros espiromtricos se obtienen de la mejor curva satisfactoria (FVC + FEV1 mayor). La mayor parte de los espirmetros realizan esta seleccin automticamente. Contraindicaciones y precauciones: Contraindicaciones (relativas): neumotrax, hemoptisis y dolor torcico que aumenta con la maniobra. Precauciones: tuberculosis pulmonar e infeccin por virus de la hepatitis C y de la inmunodeficiencia humana.
FVC: capacidad vital forzada; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo.

TABLA V Criterios de aceptabilidad y reproducibilidad de una espirometra

Aceptabilidad Una prueba es aceptable si cumple los siguientes tres criterios: a) El tcnico deber considerar que se realiz un esfuerzo satisfactorio por parte del nio. b) El inicio, trazado y finalizacin habrn sido satisfactorios. La curva ser de forma apropiada, libre de artefactos, sin tos, sin prdidas, sin inicio retrasado ni finalizacin prematura. c) La espiracin deber haber durado al menos 3 segundos, siendo lo ideal 6 o hasta que la curva volumen-tiempo sea plana. Reproducibilidad* La presencia de al menos dos curvas aceptables y entre cuyos valores de FVC y FEV1 la diferencia sea menor de 200 ml. Para nios, se ha propuesto32 considerar esa diferencia mxima entre curvas en un 5% o 100 ml.
*En

la actualidad los propios espirmetros seleccionan la mejor curva de las realizadas e informan de la reproducibilidad de la prueba.

35

Programa de formacin en asma infantil

Espirometra normal

Patrn obstructivo

FEF 25-75 disminuidos

6 5 4 3 0 2 1 0 0

6 5 4 3 2 1 0 0

6 5 4 3 0 2 1 0 0

FVC FEV1 FEV1/FVC FEF25-75

normal* normal* mayor 80% mayor 70%

FVC FEV 1 FEV 1/FVC FEF25-75

normal en general* bajo menor del 80% menor del 70%

FVC FEV 1 FEV 1/FVC FEF25-75

normal* normal* mayor 80% menor del 70%

(*) El concepto de normalidad en este caso hace referencia a sus valores comparados con los valores de referencia para su edad, peso, talla, raza y sexo

Figura 3. Patrones espiromtricos basales en el asma.

TABLA VI Test de broncodilatacin (adaptada de Carvajal I et al.21, con autorizacin)

Tcnica de ejecucin: Realizar una espirometra basal previa a la toma de broncodilatador (pre). Administrar un frmaco agonista 2-adrenrgico de accin corta por va inhalatoria: salbutamol en aerosol con cmara espaciadora 4 dosis sucesivas de 0,1 mg (4 pulsaciones). El nio debe permanecer en reposo (sentado) durante 20 minutos. Realizar una nueva espirometra transcurrido ese tiempo (post). Ejemplo de prueba positiva Frmulas de reversibilidad (1) Cambio porcentual respecto al FEV1 basal
6 5 4

FEV1 post FEV1 pre Variacin (%) = x 100 FEV1 pre Criterio de positividad: variacin mayor del 15% (2) Cambio porcentual respecto al FEV1 ponderado

3 2 1 0

FEV1 post FEV1 pre Variacin (%) = 1/2 (FEV1 pre + FEV1 post) Criterio de positividad: variacin mayor del 12% (3) Cambio porcentual respecto al FEV1 terico FEV1 post FEV1 pre Variacin (%) = FEV1 terico Criterio de positividad: variacin mayor del 9% x 100 x 100

FEV1 pre 1,87 FEV1 post 2,20 Usando frmula (1): aumento 17%

36

DIAGNSTICO DEL ASMA BRONQUIAL

TABLA VII Test de carrera libre (adaptada de Carvajal et al.21, con autorizacin)

Condiciones previas Cumplir las condiciones propias de la espirometra. Ausencia de sntomas de asma antes del inicio de la prueba. Normalidad de la exploracin cardiaca y respiratoria basal. Espirometra basal dentro de la normalidad (FEV1 mayor del 80% del terico). El nio debe vestir ropa adecuada para realizar ejercicio fsico. No haber realizado ningn otro esfuerzo el mismo da. Retirada de la medicacin (con la excepcin de los corticoides inhalados): Agonistas 2 inhalados de accin corta (8 horas) y de accin prolongada (24 horas). Anticolinrgicos inhalados (12 horas). Cromonas (48 horas) Tcnica de ejecucin Medir las frecuencias cardiaca y respiratoria en reposo. Control de la temperatura y humedad ambientales. Realizar una espirometra basal (pre). Realizar una carrera libre constante de 6 minutos de duracin y de intensidad suficiente para elevar la frecuencia cardiaca por encima del 80% de la basal o 150 latidos por minuto (la carrera debe cesar antes si el nio presenta sntomas). Control fsico inmediato al finalizar la carrera. Realizar espirometras seriadas a los 2, 5, 10, 15 y 30 minutos (post) hasta que la cada del FEV1 en una de ellas alcance el criterio de positividad (excepcionalmente se pueden realizar todas para comprobar el mximo descenso del FEV1). Administrar una dosis de agonista- 2 si el paciente no se recupera del broncoespasmo en un mximo de 15 minutos. Interpretacin ndice de respuesta: Porcentaje de cada respecto al FEV1 basal:
FEV1 pre FEV1 post Variacin (%) = FEV1 pre Criterio de positividad: cada mayor del 15% x 100

Un test de carrera libre negativo no excluye el diagnstico de asma inducida por el ejercicio.

respiratoria a diversos estmulos capaces de producir obstruccin bronquial. En el mbito de la Atencin Primaria, la prueba de ejercicio es la de mayor inters, y de entre las posibles opciones, es el test de carrera libre el de eleccin. El test de ejercicio puede realizarse como una prueba ms de provocacin bronquial inespecfica, si bien su mayor aplicabilidad es en aquellos nios que refieren sntomas coincidiendo con la prctica del deporte. La tabla VII resume la metodologa de la prueba.

Medidor de flujo espiratorio mximo El medidor de FEM es un instrumento porttil de un indudable valor como herramienta de autocontrol en el seguimiento de los nios-adolescentes con asma moderada-grave. Aunque su correlacin con el FEV1 es buena, sin llegar a considerarse valores intercambiables, debe tenerse en cuenta que valora vas areas gruesas y que su resultado es esfuerzo-dependiente, resultando esencial la colaboracin del nio1,2,35-38. El diagnstico de asma tiene un papel fundamental para la valoracin de la variabilidad. Secundariamen-

37

Programa de formacin en asma infantil

TABLA VIII Determinacin del flujo espiratorio mximo (FEM) y test de variabilidad (adaptada de Carvajal I et al.21, con autorizacin)

Condiciones previas: Edad superior a 4-5 aos (el lmite de edad viene dado por la capacidad de colaboracin del nio). Medidor de FEM homologado y con escala de rango adaptado a la edad del nio (litros/minuto). Tcnica de ejecucin: Colocarse en posicin de pie (de eleccin) o sentado con la espalda recta. Siempre hacerlo en la misma posicin. Sujetar el medidor con suavidad y en sentido horizontal evitando que los dedos interrumpan el recorrido de la aguja. Inspirar profundamente por la boca y soplar por la boquilla tan fuerte y rpido como sea posible, manteniendo los labios cerrados y sin que los dientes o la lengua interfieran con el flujo de aire. Repetir la maniobra tres veces dando por vlido el mejor registro obtenido. Test de variabilidad Metodologa: Medir el FEM un mnimo de 2 veces al da (habitualmente por la maana y la tarde-noche) durante 2-3 semanas registrando los valores obtenidos en una tabla o grfica. Si el nio toma broncodilatadores, los valores considerados deben ser el FEM matutino previo a la toma del broncodilatador y el FEM del da previo vespertino 15-20 minutos despus de la toma de broncodilatador. Interpretacin: Frmula de la variabilidad diaria:
FEM vespertino FEM matutino Variabilidad diaria = 1/2 (FEM matutino + FEM vespertino) Criterio de positividad: variabilidad media del periodo mayor del 20% x 100

te, en los casos de no disponer de espirmetro, puede ser utilizado tanto en los tests de broncodilatacin como de ejercicio, sustituyendo el FEM al FEV1 en las frmulas de clculo. Pruebas funcionales: test de variabilidad Algunos nios-adolescentes con asma presentan una funcin pulmonar inestable que se expresa funcionalmente por la variacin del flujo areo entre la maana y la noche, y clnicamente con tos, especialmente nocturna y al levantarse, con otros sntomas de asma o bien ser asintomtica. La demostracin de esta variabilidad mediante el test correspondiente es diagnstica de asma y es factible utilizando un medidor de FEM en el domicilio del nio (tabla VIII). Como en los otros tests funcionales comentados en este captulo, un test de variabilidad negativo no descarta el diagnstico de asma.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA ENFERMEDAD ASMTICA Debe contemplarse la posibilidad de un diagnstico alternativo al asma, o de un diagnstico asociado, en situaciones tales como: Nios en los que no podemos realizar pruebas confirmatorias de funcin pulmonar (lactantes y preescolares). Sntomas de asma que no responden a la medicacin antiasmtica. Asma de mala evolucin. Asma grave. Asma que no responde bien a la teraputica antiasmtica a pesar de buena cumplimentacin. La tabla IX muestra un listado no exhaustivo de posibles diagnsticos diferenciales6,21. Con todo y

38

DIAGNSTICO DEL ASMA BRONQUIAL

TABLA IX Diagnstico diferencial del asma1,2,6,21

Enfermedades de la va area superior: Rinitis alrgica Sinusitis Procesos obstructivos de la va area inferior gruesa: Aspiracin de cuerpo extrao de localizacin traqueal o bronquial Disfuncin de las cuerdas vocales Anillos vasculares Laringomalacia y traqueomalacia, membranas larngeas y estenosis traqueal o bronquial Anomalas congnitas (atresia lobar segmentaria, enfisema lobar congnito, quiste broncognico) Tumores mediastnicos, adenopatas y otras causas de compresin bronquial extrnseca Procesos obstructivos de la va area inferior perifrica: Bronquiolitis viral Bronquiolitis obliterante (Swyer-James-McLeod) Fibrosis qustica Displasia broncopulmonar Enfermedades cardiacas Otras causas: Tos recurrente o crnica de origen no asmtico Sndromes aspirativos por disfuncin o reflujo gastroesofgico Sndrome de hiperventilacin

con ello, resulta obligado decir que la causa ms frecuente de sibilantes recurrentes en la edad peditrica es el asma, y el uso de pruebas encaminadas a buscar otros diagnsticos debe realizarse utilizando el sentido comn. SITUACIONES ESPECIALES Asma del lactante y preescolar El diagnstico de asma en los nios menores de 5 aos se basa exclusivamente en criterios clnicos y en los diagnsticos diferenciales oportunos. Existe un amplio consenso en aplicar criterios de diagnstico precoz (como los de la tabla II), intentando no prolongar innecesariamente el tiempo de diagnstico en cuarentena y evitando el uso de trminos clnicos inadecuados como bronquitis espstica, bronquitis disneizante, etc. Del mismo modo es importante que el pediatra de Atencin Primaria identifique los episodios de sibilancias con buenaaceptable respuesta a la medicacin antiasmtica como una crisis de asma, con el fin de identificar

de forma precoz a los que cumplen criterios diagnsticos. La evolucin de los nios que presentan episodios de asma en estas edades es bien conocida, sabiendo que aproximadamente un tercio de ellos mantendr su asma en la adolescencia. La investigacin de atopia personal o la aplicacin de criterios como los de ndice Clnico de Tucson contribuyen a identificar a estos nios. Asma de riesgo vital El trmino asma de riesgo vital se refiere a la enfermedad asmtica que cursa con exacerbaciones de intensidad suficiente como para causar la muerte del paciente o poner su vida en serio compromiso. Ni que decir tiene que la identificacin de los nios-adolescentes que pueden morir por asma resulta crucial, debiendo intentar establecer este hecho desde el mismo momento del diagnstico de la enfermedad. Han sido publicados numerosos factores que podran estar implicados en el riesgo de muerte por asma. La tabla X muestra algunos de ellos21,39,40.

39

Programa de formacin en asma infantil

TABLA X Factores involucrados en el riesgo de muerte por asma21,39,40

Factores relacionados con los servicios sanitarios: Resistencia para establecer el diagnstico de asma. Infravaloracin de la gravedad de la crisis. Manejo teraputico de la agudizacin inapropiado o insuficiente. Ausencia del tratamiento a largo plazo del asma (insuficiencia del tratamiento antiinflamatorio). Ausencia de control mdico peridico del asma. Inexistencia de controles peridicos de la funcin pulmonar. Ausencia de planes de autocontrol. Factores relacionados con el paciente y su entorno: Negacin de la enfermedad. Trastorno psiquitrico asociado, depresin y ansiedad. Discapacidad psquica asociada. Incumplimiento o abandono de la prescripcin teraputica o del plan de autocontrol. Dificultad para reconocer la gravedad de las crisis. Retraso en la demanda de ayuda mdica. Factores psicosociales y culturales. Edad adolescente o juvenil. Factores relacionados con la enfermedad asmtica: Amplia variabilidad diaria del FEM. Uso excesivo de medicacin agonista- 2 para el control de los sntomas (ms de dos dispositivos de inhalacin por mes). Necesidad de tratamiento intensivo en situacin de intercrisis. Incremento de los sntomas en los ltimos 12 meses. Episodio previo de asma casi mortal. Mltiples ingresos hospitalarios previos. Ingreso previo en la UCIP con necesidad de ventilacin mecnica. Asma asfctica sbita en relacin con hipersensibilidad a Alternaria.

DIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD ALRGICA EN EL CONTEXTO DEL ASMA BRONQUIAL El papel de la alergia en la enfermedad asmtica ya ha sido comentado anteriormente. Sus implicaciones son tanto diagnsticas (indentificacin de agentes etiolgicos y desencadenantes), pronsticas (la atopia como predictivo de un asma que persistir) como teraputicas (la alergia como diana en el tratamiento). Por tanto, en todo nio con diagnstico de asma bronquial debe investigarse la posible presencia de enfermedad alrgica asociada. Los tres elementos obligados en el diagnstico de esta alergia son: La historia clnica (personal y familiar), que puede mostrar la presencia de enfermedades atpicas tanto en el nio como en sus padres y

hermanos (tabla I) y adems ayuda a conocer el hbitat y entorno del nio, presencia de mascotas en el hogar, etc. La exploracin clnica que permite identificar la existencia, por ejemplo, de dermatitis atpica. La realizacin de pruebas diagnsticas (tests in vitro e in vivo) demostrativas de una reaccin de hipersensibilidad tipo I (IgE mediada) que confirmarn o no la sospecha establecida con la historia y la exploracin. Consideraciones relacionadas con la edad del nio Lactantes y preescolares En la actualidad existen suficientes evidencias que sustentan el concepto de marcha atpica. La

40

DIAGNSTICO DEL ASMA BRONQUIAL

marcha atpica hace referencia a un orden o patrn cronolgico de aparicin de las enfermedades atpicas (dermatitis atpica primero y rinitis y asma en edades posteriores) que a su vez se corresponde con un orden cronolgico de sensibilizacin a alergenos (en primer lugar alimentarios, con o sin sintomatologa, y en segundo lugar respiratorios)41-43. Esta marcha atpica acontece en los primeros meses y aos de la vida. En muchas ocasiones una enfermedad o sensibilizacin sustituye a la precedente y en otras ocasiones se van sumando y coexisten44,45. En este contexto, varios estudios han corroborado que la mayor parte de los lactantes y preescolares con episodios de sibilancias y una sensibilizacin a alimentos concomitante, mantendrn su asma en la edad escolar y adolescencia y desarrollarn, en un elevado porcentaje, una sensibilizacin ulterior a neumoalergenos44-49. Traducido a la prctica diaria, esto significa que a la hora de investigar la sensibilizacin a alergenos en nios de 0 a 5 aos no es suficiente la valoracin de alergenos respiratorios, sino que tambin han de estudiarse los alimentarios como posibles predictores de marcha tpica y, por tanto, de un asma con tendencia a persistir en edades posteriores. Escolares y adolescentes El asma que debuta en esta edad es predominantemente de origen alrgico, en el que los alergenos respiratorios ya estn presentes, jugando un papel determinante desde el punto de vista etiopatognico y como desencadenantes1-2,14. Por tanto, salvo por otras indicaciones clnicas, la investigacin de sensibilizacin alrgica en un nio de 6 o ms aos con asma reciente puede circunscribirse nicamente a la evaluacin de neumoalergenos. Seleccin de los alergenos a investigar En la actualidad es posible investigar algo ms de 300 alergenos. Resulta obvia la necesidad de seleccionar slo aquellos sospechosos de intervenir en el proceso clnico del nio. Esta seleccin debe basarse en criterios50-52: De edad. Tal y como se ha comentado anteriormente, en menores de 6 aos puede ser relevante tanto la investigacin de los alergenos respiratorios como alimentarios. Por encima de esta edad posiblemente sea slo de inters la identificacin de neumoalergenos. Estacionalidad de los sntomas. Un nio con sntomas de predominio en otoo e invierno es

ms probable que tenga sensibilizacin a acros y alergenos de interior, mientras que un nio con sntomas en primavera posiblemente tenga un asma polnica. Geogrficos. Cada entorno geogrfico tiene sus alergenos implicados en el asma. Ante un nio con asma polnica, la principal sospecha en Andaluca ser el olivo, en Aragn la salsola y otras malezas y en Galicia las gramneas. Aplicando estos criterios ser posible determinar la batera de alergenos a investigar ms adecuada. Pruebas in vitro Las pruebas in vitro son aquellas que se realizan sobre fluidos (suero, sangre, moco, etc.) y/o tejidos del paciente. Las ms relevantes son aqullas relacionadas con la cuantificacin de la IgE, la principal inmunoglobulina implicada en los procesos alrgicos. Hoy en da es posible cuantificar no slo la IgE total sino tambin las IgE especficas frente a los alergenos ms relevantes. Pruebas de tamizaje basadas en la determinacin de la IgE Las pruebas de tamizaje proporcionan una valiosa informacin como primer escaln en el diagnstico de la alergia en el asma a la hora de identificar a nios sensibilizados. Se trata de tcnicas cualitativas que dicen S (+) o No () a la presencia de IgE especficas frente a los alergenos ms relevantes. El Phadiatop Infant (Pharmacia Diagnostics-Uppsala-Sweden) consiste en una mezcla equilibrada de siete neumolergenos (caros, caspa de gato, caspa de perro, polen de gramneas, polen de rboles y polen de malezas) y de cinco alergenos alimentarios (huevo, leche, gamba, cacahuete y soja). Esta combinacin lo hace especialmente til en menores de 6 aos por lo comentado anteriormente. El Phadiatop Peditrico incluye los siete neumolaergenos y podra utilizarse como prueba de tamizaje en nios de 6 aos en adelante53-55. Cuantificacin de la IgE total En condiciones normales la inmunoglobulina E se halla en concentraciones muy bajas en el suero de los nios. Sus valores varan con la edad, siendo al nacer menores de 5 kUI/l y alcanzando los valores ms elevados alrededor de los 10 aos, sin superar las 40 kUI/l. Se considera que una elevacin por encima de dos desviaciones estndar del valor para su edad o de

41

Programa de formacin en asma infantil

100 kUI/l es muy sugerente de enfermedad atpica y/o alergia. No obstante, aunque su sensibilidad es elevada, su especificidad no lo es tanto, y muchas otras enfermedades (algunas tan frecuentes como las parasitosis intestinales) pueden cursar con cifras de IgE total elevada. Su valor predictivo negativo (VPN) tambin deja mucho que desear, pudiendo encontrarse una IgE total en rangos normales en presencia de IgE especficas positivas y un cuadro alrgico franco56,57. Por lo tanto, la IgE total no es una buena herramienta de tamizaje de la enfermedad alrgica, y ms teniendo en cuenta que contamos con otros instrumentos ms eficaces para tal fin. Cuantificacin de la IgE especfica frente a alergenos La evaluacin en suero de la IgE especfica frente a alergenos es una estrategia fiable y reproducible, de una excelente sensibilidad y especificidad y con la ventaja adicional de ser cuantitativa58,59. Ha de emplearse para su determinacin la tecnologa que presente un mayor rendimiento y rena los mejores indicadores de calidad60,61. Cualquier valor positivo de IgE especfica debe considerarse indicativo de sensibilizacin. Valores por encima de 0,7 kUI/l se correlacionan aceptablemente con la presencia de sintomatologa derivada de dicha sensibilizacin56,58. La evaluacin de la IgE especfica en suero no est interferida ni por medicinas ni por el estado de la piel y sigue unos patrones de estandarizacin internacionalmente reconocidos. Pruebas in vivo Las pruebas in vivo son las que se realizan directamente sobre el paciente. Existen varias, siendo las ms relevantes las pruebas cutneas, y de entre stas el prick test. Prick test El prick test aprovecha el fenmeno inmunolgico que acontece en la piel de las personas sensibilizadas y en el cual los mastocitos tienen unidas IgE especficas a sus receptores de superficie de membrana51,52,62. La tcnica consiste en la colocacin de una gota de extracto alergnico sobre la piel sana del nio, puncionando a travs de dicha gota con una lanceta especial de 1 mm, con lo que se introduce una parte mnima de dicho extracto en la piel. El alergeno introducido se une a la IgE anclada al mastocito y repite el proceso de interaccin antgeno-

anticuerpo (alergeno-IgE especfica), lo que provoca la degranulacin de los mastocitos y la aparicin de un habn y un halo eritematoso circundante. La tcnica es cualitativa y su resultado se refiere al tamao del habn a los 15-20 minutos. La tabla XI muestra el protocolo bsico para la realizacin del prick. El prick test tiene como ventaja la inmediatez de los resultados, pero tambin presenta algunos inconvenientes, como son problemas de estandarizacin, que se interfiere por el estado de la piel (eccema, dermografismo, corticoides tpicos) o con la toma previa de antihistamnicos y otras medicinas. Seleccin de las pruebas a realizar La figura 4 muestra una propuesta de algoritmo diagnstico de la alergia en el contexto del asma, en el mbito de la Atencin Primaria. En menores de 6 aos Por el valor diagnstico que aporta conocer si el nio est sensibilizado, la propuesta es realizar una prueba de tamizaje que incluya aeroalergenos y alergenos alimentarios para, en el caso de positividad y con la misma muestra de suero, determinar las IgE especficas. En mayores de 6 aos Puede optarse por la misma actitud que en menores de 6 o bien optar por la realizacin de un prick test a aeroalergenos. El prick test y la valoracin de la IgE especfica en suero tienen una excelente correlacin entre s (entre el 90-95%)61,63. Si bien cada uno goza de las ventajas e inconvenientes ya referidos, en esta edad puede considerarse tcnicas prcticamente intercambiables. Tal es as, que en caso de discordancia entre la clnica y el resultado de una de ellas debera indicarse la realizacin de la otra63. Anlisis de los resultados Los resultados de las pruebas de alergia (in vivo e in vitro) siempre deben contrastarse con la historia clnica. De ah la importancia de una buena eleccin de alergenos a testar. Unos resultados negativos, ante una sintomatologa sugerente de asma alrgica, podran reflejar una eleccin inadecuada de alergenos. Yendo an ms lejos, y en el lado opuesto, una positividad no significa necesariamente que ese alergeno sea causante de asma en el

42

DIAGNSTICO DEL ASMA BRONQUIAL

TABLA XI Protocolo de realizacin del prick test (adaptada de Carvajal et al.21, con autorizacin)

Condiciones previas: Utilizar antgenos estandarizados y conservados a 2-8C (nevera). Utilizar lancetas estandarizadas (tipo Morrow-Brown) con punta de 1 mm. La lista de alergenos a testar depende de la historia clnica y de la zona geogrfica. Utilizar siempre controles positivo (histamina) y negativo (glicerosalino o vehiculizante del extracto). Los extractos deben colocarse siempre en el mismo orden y separados entre s al menos 3 cm. No usar cremas hidratantes ni similares en la zona de la piel los 2-3 das previos. Confirmar la retirada previa de la medicacin capaz de interferir con el resultado de la prueba (periodo de lavado): Antihistamnicos de accin corta (dexclorfeniramina, clemastina): 3 das. Hidroxicina y ketotifeno: 15 das. Antihistamnicos de accin prolongada (astemizol, loratadina y cetirizina): 60 das. Antidepresivos tricclicos, clorpromacina y benzodiacepinas: 5 das. Corticoides y antihistamnicos de uso tpico aplicados en la zona de piel donde se realiza el test: 15 das.

Registrar en la hoja de protocolo los datos del paciente y los extractos seleccionados. Como medida de precaucin se debe disponer de adrenalina y una goma de torniquete. Protocolo de realizacin: Rotular el nombre de los extractos en la parte no pilosa de la cara ventral del antebrazo izquierdo (si es preciso se pueden colocar en doble fila, o bien utilizar el antebrazo derecho o la espalda). Colocar cada gota de extracto al lado del rtulo correspondiente (2 cm de separacin mnima). Practicar una puncin en la piel encima de la gota insertando la lanceta de forma perpendicular al antebrazo y procurando efectuar siempre la misma presin, idealmente sin producir sangrado. Secar el brazo con papel transcurridos 1-3 minutos de realizar la puncin. La lectura se hace a los 15-20 minutos con la ayuda de luz tangencial que ilumine la zona cutnea elegida. Medir la ppula en mm por sus dimetros mximo y perpendicular. Si las lecturas son positivas prescribir 1-2 dosis de antihistamnico oral. Interpretacin: Criterio de positividad: dimetro mximo de la ppula 3 mm o superficie > 7 mm2 (siempre mayor al control negativo). Precauciones: Posponer la realizacin de la prueba en las siguientes condiciones: Enfermedad dermatolgica extensa (brote de dermatitis atpica generalizada). Dermografismo positivo al rotular la piel. Asma agudizada.

paciente (la nica prueba irrefutable que confirma que un alergeno causa asma es un test de provocacin especfica, cuya explicacin rebasa el propsito de este captulo). Por ltimo, la identificacin de alergenos alimentarios en lactantes y preescolares tiene como finalidad la demostracin de la sensibilizacin en s misma como indicador de marcha atpica y de la existencia de un nio atpico en definitiva. En la mayor parte

de casos positivos, estos nios no tendrn sintomatologa relacionada con su sensibilizacin alimentaria. OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN EL DIAGNSTICO DEL ASMA No es necesaria la realizacin de ninguna otra prueba que las ya indicadas: espirometra para el

43

Programa de formacin en asma infantil

NIO-ADOLESCENTE CON DIAGNSTICO DE ASMA realizar estudio alergolgico

de 0 a 5 aos

de 6 aos en adelante elegir entre una de ellas

Prueba de tamizaje con Phadiatop Infant (PhI) (extraccin de 5 cc de sangre)

IgE especficas a neumoalergenos sospechosos

Prick test neumoalergenos sospechosos

PhI negativo

PhI positivo Resultado positivo Resultado negativo Nio no alrgico Si discordancia clnica manifiesta, utilizar la prueba inicialmente no realizada

Nio no alrgico Fin del estudio Si discordancia clnica

Con la misma muestra de suero determinacin de IgE especfica a neumoalergenos y alergenos alimentarios

Nio alrgico Correlacionar sensibilizaciones con la clnica

Alimentarios positivos Neumoalergenos positivos

Alimentarios negativos Neumoalergenos positivos

Alimentarios positivos Neumoalergenos negativos

Alimentarios negativos Neumoalergenos negativos

Nio alrgico Correlacionar sensibilizaciones con la clnica

Nio alrgico Correlacionar sensibilizaciones con la clnica

Nio alrgico Nio con una posible marcha atpica

Caso problema Posibles situaciones: marcha atpica inadecuada seleccin de especficas nio no alrgico y mtodo de tamizaje falso positivo

Figura 4. Aproximacin al estudio de la alergia en Atencin Primaria.

diagnstico del asma y pruebas de alergia para la identificacin de la presencia de sta. Exploraciones complementarias como pueda ser la radiografa de trax, de senos paranasales, test de sudor, investigacin de reflujo gastroesofgico, etc. no excluyen ni confirman el diagnstico de asma, ni deben solicitarse de rutina, sino basndose en la necesidad clnica de identificar patologas asociadas o de hacer un diagnstico diferencial1,2,21. La eosinofilia, aunque muy habitual en los nios con asma alrgica, adolece de los mismos defectos que la determinacin de la IgE total, dado que muchos otros procesos clnicos pueden cursar con eosinofilia y su ausencia no descarta asma.

Otras pruebas, como la cuantificacin de la protena catinica de los eosinfilos o la medicin del xido ntrico exhalado, aunque se han mostrado relevantes en otras facetas del asma (valoracin de la inflamacin, seguimiento de los pacientes con asma, ...)64,65, al menos en la actualidad no aportan ningn dato adicional al diagnstico de la enfermedad. USO DE CUESTIONARIOS SOBRE SIGNOS Y SNTOMAS Dado que el primer paso en el diagnstico del asma es la presencia de clnica compatible, resulta muy importante que el pediatra de Atencin Prima-

44

DIAGNSTICO DEL ASMA BRONQUIAL

ria organice la recogida de la informacin clnica a travs de sistemas de registro. En este sentido, podramos diferenciar tres tipos de sistemas bsicos de recogida de informacin de sntomas y signos: Cuestionarios annimos de deteccin de niosadolescentes con asma, utilizados tpicamente en la identificacin de nios con asma a nivel poblacional. Su principal prototipo son los cuestionarios del mtodo ISAAC66. Cuestionarios-guas anticipadas, sistemas personalizados (no annimos) de recogida de informacin (signos y sntomas sugerentes de asma) a incluir en la historia clnica de los nios, en los que se van registrando sus episodios de sibilancias (y dems datos clnicos) desde el nacimiento, con el fin de activar la alerta de diagnstico precoz de asma (ver tabla II)21. Cuestionarios de sntomas-signos, aplicables para

el momento del diagnstico efectivo del asma y, segn el diseo empleado, de utilidad en el seguimiento y evolucin de los nios (mejoraempeoramiento) en base a tratamientos pautados o estrategias de actuacin aplicadas. LA CALIDAD DE VIDA EN EL MOMENTO DIAGNSTICO La mejora de la calidad de vida es un objetivo clave en el manejo del nio-adolescente con asma. Su primera valoracin deber hacerse coincidiendo con el momento de diagnstico de asma, con el fin de poder evaluar durante el seguimiento las mejoras producidas por las medidas teraputicas y acciones educativas aplicadas. La calidad de vida debe medirse a travs de cuestionarios validados, siendo el ms relevante para nios-adolescentes el PAQLQ, con su escala para cuidadores PACQLQ67,68. Otras escalas, como el EuroQol (EQ-5D)68,69, pueden resultar de utilidad.

45

Programa de formacin en asma infantil

BIBLIOGRAFA

15. Van Asperen PP, Mukhi A. Role of atopy in the natural history of wheeze and bronchial hyperresponsiveness in childhood. Pediatrc Allergy Immunol 1994; 178-183. 16. Phelan PD, Robertson CF, Olinsky A. The Melbourne Asthma Study 1964-1999. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 189194. 17. Seidler A, Schauld M, Raum E, Schwartz FW. Predictors of follow-up course of asthma complaints in early childhoodresults od a follow-up study. Klin Padiatr 1998; 210: 24-29. 18. Rajka G. Dermatitis atpica. En: Rook AJ, Maibach HI, editores. Recents advances in dermatology-6. Edinburgh: Churchill Livinstone; 1983. 19. European Task Force on Atopic Dermatitis. Severity scoring of atopic dermatitis. Dermatology 1993; 186: 23-31. 20. National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Update on Selected Topics-2002. J Allergy Clin Immunol 2002; 110: s141-s219. 21. Carvajal I, Garca A, Garca M, Daz C, Domnguez B. Plan Regional de Atencin al Nio y Adolescente con Asma del Principado de Asturias. Servicio de Publicaciones del Gobierno del Principado de Asturias; 2002. 22. Castro-Rodrguez JA, Holberg JC, Wright AL, Martnez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1403-1406. 23. De Diego A, Galdiz JB, Casan P, Duce F, Lpez Vias A, Cobos N, Manresa F, Picado C, Plaza V, Snchez Agudo L, Prez-Yarza E, Sanchs J. Normativa sobre diagnstico y tratamiento del asma aguda y crnica. Recomendaciones SEPAR n 20. Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica. Barcelona: Doyma; 1996. 24. Casn P. Flujos ventilatorios forzados y volmenes pulmonares. Introduccin, ndices y definiciones. En: I Curso sobre la funcin pulmonar en el nio (principios y aplicaciones). San Sebastin: Ergon; 1997. Libro de Ponencias p. 20-22. 25. Navarro M, Prez G. Diagnstico en el laboratorio. En: Cobos N, editor. Asma, Enfermedad crnica infantil. Madrid: Doyma; 1998. p. 131-158. 26. American Thoracic Society. Standardization of spirometry, 1994. Update. Am J Resp Crit Care Med 1995; 152: 11071136. 27. Lebecque P, Kiakulanda P, Coates A. Spirometry in the asthmatic child: is FEF25-75 a more sensitive test than FEV1/FVC? Pediatr Pulmonol 1993; 16: 19-22. 28. Valleta E, Piacentini G, Del Col G, Boner A. FEF25-75 as a marker of airway obstruction in asthmatic children during reduced esposure at high altitude. J Asthma 1997; 34: 127133. 29. Mueller GA, Eigen H. Pulmonary function testing in pediatric practice. Pediatrics in review 1994; 15: 403-411.

1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NHLBI/WHO Workshop Report. National Heart, Lung and Blood Institute. National Institutes of Health, Bethesda, 2002. 2. National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 2. Guidelines for the diagnosis and management of asthma. National Heart, Lung and Blood Institute. NIH Publication N. 97-4051, July, 1997. 3. Muoz L. Asma infantil (I): concepto, etiopatogenia, formas clnicas y mtodos diagnsticos. En: Martn Mateos, editor. Tratado de Alergologa Peditrica. Madrid: Ergon; 2002. p. 189-209. 4. European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Positon paper: a revised nomenclature for allergy. EAACI position statement. Allergy 2001; 56: 813-824. 5. Holleman DR, Simel DL. Does the clinical examination predict airflow limitation? JAMA 1995; 273: 313-319. 6. Cano A. El diagnstico clnico del asma. En: Cano A, Daz CA, Monton JL, editores. Asma en el nio y adolescente. Aspectos fundamentales para el pediatra de atencin primaria. Madrid: ExLibris Ediciones; 2001. p. 33-39. 7. Rietvel S, Dooijes EH. Characteristics and diagnostic significance of wheezes during exercise-induced airway obstruction in children with asthma. Chest 1996; 110: 624-631. 8. Rietvel S, Oud M, Rijssenbeeck-Nouwnesns LH, Vaghi D, Dooijes EH. Characteristics and diagnostic significance of spontaneous wheezing in children with asthma: results of continuous in vivo sound recording. J Asthma 1999; 36: 351358. 9. Sritippawawan S, Deerojanawong J, Prapphal N. Clinical score and aretrial oxygen saturation in children with wheezing associated respiratory illnes (WARI). J Med Assoc Thai 2000; 83: 1215-1222. 10. Springer C, Godfrey S, Picard E, Uwyyed K, Rotschild M, Hananya S, et al. Efficacy and safety of methacoline bronchial challenge performed by auscultation in young asthmatic children. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 857-860. 11. Rietvel S, Rijssenbeeck-Nouwnesns LH, Prins PJ. Cough as the ambiguous indicator of airway obstruction in asthma. J Asthma 1999; 36: 177-186. 12. Martnez F. Definition, risk factors and early natural history. Am J Resp Crit Care Med 1995; 151: s1-244. 13. Savcdev HP, Vasanti B, Satyanarayana L, Puri PK. Simple predictors to differentiate acute asthma from ARI in children: implications for refining case management in the ARI Control Programme. Indian Pediatrc 1994; 31: 1251-1259. 14. Martnez FD. What we have learned from the Tucson Childrens Respiratory Study? Paediatr Respir Rev 2002; 193-197.

46

DIAGNSTICO DEL ASMA BRONQUIAL

30. Pfaff JK, Morgan WJ. Funcin pulmonar en lactantes y nios. En: Wilmott RW, editor. Medicina del aparato respiratorio. Parte 1. Pediatr Clin North Am (ed. esp.) 1994; 2: 85-101. 31. Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE, Pedersen OF, Peslin R, Yernault JC. Lung volumes and forced ventilatory flows. Report Working Party Standardization of Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society. Eur Respir J 1993; 16 (Suppl): 5-40. 32. Batlles J. Estudio de la funcin pulmonar en nios asmticos. An Esp Pediatr 2000; 53 (Supl 1): 19-27. 33. Cobos N, Lin S. Estudio de la funcin pulmonar: valores de referencia en nios espaoles de 5 a 15 aos. Sandoz SAE 1984; 97-106. 34. Morato MD, Gonzlez E, Emparanza J, Prez A, Aguirre A, Delgado A. Valores espiromtricos en nios sanos de un rea urbana de la Comunidad Autnoma Vasca. An Esp Pediatr 1999; 51: 17-21. 35. Meltzer AA, Smolensky MH, DAlonzo GE, Harrist RB, Scott PH. An assessment of peak expiratory flow as a surrogate measurement of FEV1 in stable asthmatic children. Chest 1989; 96: 329-333. 36. Cross D, Nelson HS. The role of the peak flow meter in the diagnosis and management of asthma. J Allergy Clin Immunol 1991; 87: 120-128. 37. Cobos Barroso N. Flujo espiratorio mximo: del mito a la realidad. An Esp Pediatr 1996; s77: 46-49. 38. Carvajal I. Flujo espiratorio mximo. En: Cano A, Daz CA, Monton JL, editores. Asma en el nio y adolescente. Aspectos fundamentales para el pediatra de atencin primaria. Madrid: ExLibris Ediciones; 2001. p. 91-102. 39. Gonzlez E, Mintegui Aramburu. Asma de riesgo vial. An Esp Pediatr 2000; 53 (Supl 1): 64-68. 40. Plaza V. Prevencin del asma mortal cmo identificar al asmtico de riesgo? Arch Bronconeumol 1995; 31: 433-436. 41. Tamburlini G, Ehrestein S, Bertollini R. Childrens health and environment: a review of evidence. A joint report from the European Environment Agency and the WHO regional Office for Europe. EAA. Report n 29 (April 2002). 42. Wahn U. What drives the allergic march? Allergy 2000; 55: 591-599. 43. Hofer MF. Atopic dermatitis: the first allergic step in children. Rev Med Suisse Romande 2000 Mar; 120(3): 263-267. 44. Hattevig G, et al. Appearance of IgE antibodies to ingested and inhaled allergens during the first 12 years of life in atopic and non-atopic children. Pediatr Allergy Immunol 1993; 4: 182-186. 45. Kulig M, et al. Long-lasting sensitization to food during the first two years precedes allergic airway disease. Pediatr Allergy Immunol 1998; 9: 61-67.

46. Sherrill DL, et al. Total IgE and its association with asthma symptoms and allergic sensitization among children. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: 28-36. 47. Tariq SM. et al. The prevalence of and risk factors for atopy in early chilhood: A whole population birth cohort study. J Allergy Clin Immunol 1998; 101: 587-593. 48. Nickel R, et al. Sensitization to hens egg at the age of twelve months is predictive for allergic sensitization to common indoor and outdoor allergens at the age of three years. J Allergy Clin Immnunol 1997; 99: 613-617. 49. Bruno G, et al. Natural history of IgE antibodies in children at risk for atopy. Ann Allergy Asthma Immunol 1995; 74: 431436. 50. Ten R, Klein J, Frigas E. Allergy skin testing. Mayo Clin Proc 1995: 70: 783-784. 51. Bousquet J. In vivo methods for study of allergy; skin tests, techniques and interpretation. En: Middlenton, Reed, Ellis, Adkinson & Yunginger, editores. Allergy: Principles and practice. St Louis: The CV Mosby Co; 1988. p. 419-436. 52. Allergen standardization and skin test. Position Paper. The European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy 1993; 48 (Suppl 14): 44-82. 53. Lilja G, Oman H, Johansson SG. Development of atopic disease during childhood and its prediction by Phadiatop Paediatric. Clin Exp Allergy 1996 Sep; 26(9): 1073-1079. 54. Sigurs N, et al. Sensitization in childhood atopic disease identified by Phadebas RAST, serum IgE and Phadiatop. Pediatr Allergy Immunol 1990; 1: 74-78. 55. Lilja G, Kusoffsky E, Johansson SG, Oman H. Screening of atopic allergy in 5-year-old children a comparison of the diagnostic properties of Phadiatop Paediatric and Phadiatop. Allergy 1995 Apr; 50(4): 316-321. 56. Morell J, Mora I, Daz C, Roldn B. Diagnstico de los factores etiopatognicos en el asma. En: Cano A, Daz CA, Monton JL, editores. Asma en el nio y adolescente. Aspectos fundamentales para el pediatra de atencin primaria. Madrid: ExLibris Ediciones; 2001. p. 43-71. 57. NHZTA Group. Validity of clinical history and laboratiry tests in the diagnosis of asthma. A critical appraisal of the literature-2001. The Clearinghouse for the Health Outcomes and Health Technology Assesment. Disponible en http://nhzta.chmeds.ac.nz/. fecha de consulta 14 enero 2003. 58. Larraud L, Lasierra M. Mtodos de diagnstico en alergia (II): tcnicas in vitro. En: Martn Mateos, editor. Tratado de Alergologia Pediatrica. Madrid: Ergon; 2002. p. 89-125. 59. Diguez MA. Estado actual de las tcnicas de diagnstico in vitro. En: Daz CA, Garca M, editores. Curso Prctico de Asma Infantil. Madrid: Ergon; 1997. p. 32-38. 60. Kam KL, Hsieh KH. Comparison of three in vitro assays for serum IgE with skin testing in asthmatic children. Ann Allergy 1994 Oct; 73(4): 329-336.

47

Programa de formacin en asma infantil

61. Plebani M, Borghesan F, Faggian D. Clinical efficiency of in vitro and in vivo tests for allergic diseases. Ann Allergy Asthma Immunol 1995 Jan; 74(1): 23-28. 62. Garca-Noriega Fernndez M. Pruebas cutneas (prick test). En: Daz CA, Garca M, editores. Curso prctico sobre asma infantil. Ergn; 1997. p. 31-35. 63. Dolen WK. Skin testing and immunoassays for allergen-specific IgE: a workshop report. An Allergy Asthma Immunol 1999; 82: 407-412. 64. Villa JR, Garca G, Boya MJ, Rueda S, Marn M, Nogales A. Protena catinica de los eosinfilos en el asma infantil. Correlacin con la clnica y la funcin pulmonar. An Esp Pediatr 1996; 45: 479-482. 65. Cobos N, Gartner S, Revert C. Asma y xido ntrico exhalado. An Esp Pediatr 2000; 53 (Supl 1): 10-13.

66. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC. Lancet 1998; 351: 1225-1232. 67. Juniper E, Guyatt G, Feeny D, Ferrie P, Griffith L, Townsend M. Measuring quality of life in the parentes of children with asthma. Qual Life Res 1996; 5: 27-34. 68. Alonso E. Utilization and clinical validation of the Spanish version of the Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire (PAQLQ) and the Diary for Caregivers of Asthmatic children (DCA). VALAIR study. Allergol Immunopathol (Madr) 2000; 28: 175-183. 69. Badia X, Roset M, Montserrat S, Herdman M, Segura A. The Spanish version of EuroQol: a description and its applications. European Quality of Life Scale. Med Clin (Barc) 1999; 112 (Suppl 1): 79-85.

48