CLNICA INTEGRAL DE ODONTOLOGA MODERNA

Dr. Jorge W. Cartagena C.

Historia Clnica
Datos Generales Nombre del Paciente: Fecha de nacimiento: Estado Civil: Direccin Domicilio: Motivo de Consulta: Remitido por: Persona responsable: Consulta publica Consulta privada Parentesco: Telefono: Profesin: Nacionalidad: Edad: N C.I. o PP: Ocupacin Actual: Telfono: Celular:

Signos Vitales Presin Arterial Temperatura Antecedentes Patolgicos Personales: Cmo describiria usted su salud? Excelente Buena Aceptable Deficiente Pulso Respiracin por minuto

Cundo se hizo por ltima vez un examen mdico? Est siendo tratado en la actualidad por alguna enfermedad o transtorno mdico? En caso de afirmativo, descrbalo: Que mdico le trata? Ha sido intervenido quirrgicamente alguna vez? Cundo le operaron?

Qu tipo de intervencin quirrgica? Ha tenido alguna vez problemas de hemorragia prolongada despues de la ciruga? Usa usted un marcapasos o cualquier otro tipo de dispositivo de la ciruga? Est usted tomando algn medicamento en este momento? Qu medicamento o productos de herbario est tomando? Por qu toma usted esos medicamentos? Ha sufrido usted alguna vez reaccin inusual a un anastsico o a otros frmacos (como la penicilina)? Si la respuesta es afirmativa, describa la reaccin inusual Por favor, marque con un circulo cualquier enfermedad que tenga o haya tenido en el pasado:
Alcoholismo Alergia Anemia Asma Inmunodeficiencia Cncer Diabetes Drogadiccin Enfermedad cardiaca/vascular Jaqueca Enfermedades infecciosa Enfermedad venrea Epilepsia Fiebre reumtica Lesiones de cabeza/cuelo Glaucoma Hepatitis Herpes Hipertensin Mental Respiratoria Rion o hgado Sinusitis Ulcera Otra

Es usted alrgico al ltex o a cualquier otra sustancia o material? Si la respuesta es afirmativa, describa la alergia Si es usted mujer, est embarazada?

Existe alguna otra informacin que debiramos conocer sobre su salud?

Firma del Paciente (o del padre)

Fecha