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hospital simon bolivar

USUARIO QUE TRANSCRIBE Nini Johana Neuto Joven

44 Años

EDAD

PRESTADO EL SERVICIO LE AGRADECEMOS ENVIARNOS LA RESPECTIVA CUENTA DE COBRO ADJUNTANDO LA PRESENTE AUTORIZACIÓN

COPIA

DESCUENTO CAPITACION NOMBRE IPS

7 no 165-0 2012/01/17

INSTITUCIÓN A LA QUE SE REMITE NI 800196433 HOSPITAL SIMON BOLIVAR E.S.E

IDENTIFICACIÓN

OBSERVACIONES

APROBACIÓN:

DX. SECUNDARIOS

79487458

- carrera

FECHA

OTRA REGIONAL SUJETO AUDITORIA MEDICA HX 14-15-16-17 DE ENERO

e.s.e

Lateralidad

No Aplica

TIPO DE IDENT. Cédula Ciudadanía

6767940

J120

TIPO DE PAGO A REALIZAR CUOTA MODERADORA

FINALIDADCant

DX. PRINCIPAL:

TELEFONO

0,00

diagnostico

REGISTRO MEDICO

4

Centro Medico Familiar Heroes

TIPO AFILIADO

COTIZANTE IPS PRIMARIA:

CAUSA EXTERNA ENFERMEDAD GENERAL

PROCEDIMIENTO (S)

Hospitalizacion general adultos Tercer Nivel

PORCENTAJE

0

COPAGO

MEDICO QUE AUTORIZA

IPS QUE SOLICITA Clinica Jorge Piñeros Corpas

NOMBRES DEL PACIENTE Jaime Andrade Campos

USUARIO (%)EPS

ENTIDAD RECOBRO

PAGO COMPARTIDO

0

PLAN

POS

CODIGO

(%)

NIVEL

1

0

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS No. 70320672

PROCEDIMIENTO O INTERVENCION A REALIZAR

CARRERA 7 # 165-00 Bogotá D.C. Bogota Norte DIRECCIÓN

CARRERA 7 # 165-00 Bogotá D.C. Bogota Norte

DIRECCIÓN

DIAS SIGUIENTES A SU EXPEDICION90

IMPORTANTE: AUTORIZACION VALIDA SOLAMENTE EN LOS