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Tecnicas de Anestesia Dental

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ANESTESIA DENTAL

BLOQUEO EXTRAORAL El único nervio que le interesa al cirujano dentista al administrar un analgésico local es el trigémino, el mayor de los nervios craneales. Tiene una gran raíz sensitiva y otra motora más pequeña. Inerva los maxilares y estructuras relacionadas y la mayor parte de la piel de la cara. La rama motora inerva la todos los músculos de la masticación menos el buccinador, que ese se considera músculo de la expresión facial, inervado por el facial. Nervio trigémino El quinto par craneal es el nervio trigémino. Nace de la porción lateral de la protuberancia con dos raíces: una sensitiva y otra motora. La raíz sensitiva se extiende desde la piel a la membrana mucosa de la cabeza y de los dientes a la protuberancia. La raíz motora se extiende desde el puente hasta los músculos de la masticación en la mandíbula y mejillas. Es el principal nervio sensitivo de la cara y también interviene en sus movimientos, inerva al cuero cabelludo, a los dientes y a los músculos de la masticación. ANESTESIA INFRAORBITARIA Anatomía: El nervio infraorbitario o el nervio dentario anterior es un ramo del nervio maxilar. Nace en el maxilar superior en el, conducto infraorbitario, se introduce en el conducto dentario anterior y superior y se distribuye por las raíces de los incisivos y del canino correspondiente, así como también por la mucosa de la parte anterior del meato inferior. Este ramo se anastomosa por detrás con el plexo dentario. Los nervios dentarios anteriores se separan del nervio maxilar superior, en el conducto infraorbitario que lo aloja, un centímetro por detrás del agujero infraorbitario, descendiendo por delante de la pared anterior del seno maxilar, y se divide en tres ramas que van a inervar las piezas dentaria incisivos y caninos; por su anastomosis con los nervios dentarios medios, puede tomar parte en la inervación de los premolares. Inervación: después de dar estos nervios dentarios anteriores, el nervio maxilar sigue su recorrido por el conducto infraorbitario y al atravesar el orificio se abre en un ancho penacho terminal, inervando el párpado inferior, el ala de la nariz, labio superior, con sus capas dérmicas, muscular, y mucosa, la cara bucal de la encía y piezas dentarias incisivos, canino y en ocasiones premolares. LOCALIZACIÓN DEL AGUJERO INFRAORBITARIO Para localizar el agujero infraorbitario empleamos la técnica de Finochietto y Durante Avellanal. Se traza una línea horizontal que una ambos rebordes orbitarios inferiores. A ésta área se le corta con una vertical que, partiendo de la pupila, coincida con el eje del segundo premolar. Sobre esta línea se encuentran también los agujeros supraorbitario y mentoniano. El agujero infraorbitario queda a 6 milímetros por debajo del reborde orbitario. El dedo índice de la mano izquierda palpa el borde orbitario e identifica por debajo de él una hendidura, que a la presión puede producir dolor. El conducto que sigue al orificio se dirige de adelante atrás y de adentro afuera. A los 6 milímetros de su desembocadura se inician los conductillos con los nervios destinados a los incisivos y canino. Esta es, pues, la dirección que debe seguir la aguja al pretender llegar hasta estos últimos nervios para anestesiarlos. Posición Del Paciente: Estando el paciente sentado se tomarán como líneas de referencias aquella que se extiende desde el ala de la nariz al trago, o la línea oclusal superior, ambas se ubicaran paralelamente al plano del piso. Posición Del Cirujano: a la derecha y por delante del paciente. Vías De Acceso: se puede llegar al agujero infraorbitario por dos vías: la intraoral o la extrabucal. Técnica: Vía Intraoral: El dedo índice de la mano izquierda reconoce los elementos anatómicos. El pulpejo del dedo debe quedar fijo sobre el orificio infraorbitario. Con el dedo pulgar se levanta el labio, dejando al

En esta cavidad sigue el nervio una dirección oblicua hacia delante. ANESTESIA DEL NERVIO MAXILAR SUPERIOR O TÉCNICA DE LA TUBEROSIDAD Anatomía: Desde su origen. Cuando la aguja no penetra en el agujero la solución es inducida aplicando masajes circulares suaves. Se punciona el fondo del surco vestibular. llevando la jeringuilla desde el canino en dirección a la pupila. formando un ángulo de 45º con relación al plano del piso. Parten del nervio maxilar posterior ramos colaterales denominados dentarios posteriores. y después en el conducto infraorbitario para desembocar en la fosa canina por el agujero infraorbitario. Posición Del Cirujano: por delante y a la derecha del paciente. con lápiz dermográfico. Si la aguja no penetrara en el agujero se procede con masajes suaves de forma circular sobre la piel como se describe en la vía intraoral. mucosa vestibular de la encía correspondiente a la región incisiva . se separan del nervio maxilar un poco antes de su entrada en la cavidad orbitaria. Se marca esta línea sobre la piel. al hueso maxilar y a la mucosa del seno maxilar. se calculan 6 milímetros por debajo de la línea horizontal AB.descubierto la región del ápice del canino. En este momento se levanta la jeringuilla carpule. La anestesia se obtiene debido a los filetes terminales del maxilar superior. anastomosándose por encima de los molares y premolares. con aguja 27 Ga x 1. Inervación: mucosa vestibular de la encía en la región de premolares y molares. descargando la solución anestésica lentamente. sin tocar el hueso. . buscando la dirección del conducto. sale así del trasfondo para penetrar en la fosa pterigomaxilar propiamente dicha. La solución anestésica se descarga lentamente. el nervio maxilar superior se dirige hacia delante. Vía Extraoral: Se palpa con el dedo índice de la mano izquierda el borde infraorbitario y se marca este reparo anatómico sobre la piel. 3/8" (0.eje del segundo premolar. se introducen en los conductos dentarios posteriores y forman.canino. penacho infraorbitario y nervios dentarios anteriores que se incluyen en esta técnica. estamos en el sitio deseado. vía inframalar o infracigomática y vía infracigomática o transigmoidea) o intraoral. Estos ramos en número de dos o tres. Posición Del Paciente: línea imaginaria que se extiende del ala de la nariz al trago. Se inyectan unas gotas del anestésico para permitir los movimientos posteriores. y alcanza la extremidad posterior del canal infraorbitario. Técnica: la anestesia del nervio maxilar superior se puede realizar por la vía extraoral (vía supramalar o supracigomática. pupila . Cambia entonces el nervio maxilar de dirección por segunda vez y se introduce en el canal infraorbitario. penetrando la aguja medio centímetro. Cuando el dedo índice perciba la aguja. la anestesia se completa antes de comenzar la extracción con inyección de solución anestésica en el agujero palatino mayor y / o nasopalatino o palatino anterior para la pérdida de la sensibilidad de la mucosa palatina. atraviesa el agujero redondo mayor y penetra en el trasfondo de la fosa pterigomaxilar. Sintomatología: pérdida de la sensibilidad pulpar de los incisivos. Se traza la línea imaginaria. un plexo dentario que proporciona los ramos a las raíces de todos los molares y premolares.4 x 35 mm) o 27 G x 35 mm. hasta llegar al orificio infraorbitario. labio superior correspondiente al área anestesiada y ala de la nariz. Descienden por la tuberosidad del maxilar. canino y en ocasiones los premolares por anastomosis con el nervio dentario medio. hacia abajo y hacia fuera. y por tacto se penetra en él solo en una profundidad de medio centímetro. realizados sobre la piel. y se procede a la punción de la piel formando un ángulo de 45º con relación al eje longitudinal (Línea CD o EF) hasta llegar al tejido óseo donde se localiza el agujero infraorbitario. diríjase la aguja paralelamente al eje longitudinal del segundo bicúspide. párpado inferior. y dientes premolares y molares.

Para la inyección se emplea una aguja de calibre de un mínimo de 75 mm. La introducción de la aguja en el agujero palatino mayor debe realizarse cuidadosamente para evitar fracturas. se inserta la aguja desde el lado opuesto. se dirige la aguja hacia arriba. en ausencia del tercer molar. Anatomía: Los nervios palatinos parten del ganglio pterigopalatino uniéndose con los ramos del nervio maxilar. puede pasar hacia la fisura infraorbitaria. no hacer presión a su paso por la estructura anatómica ya que en ocasiones el conducto puede estar obstruido por hueso. se punciona la mucosa y se inducen muy lentamente pequeñas cantidades de la solución anestésica con una aguja . donde debemos encontrar el nervio maxilar superior. la cual nunca debe rebasarse. b) Es más sencilla limpiar la piel que la mucosa bucal. Técnica: antisepsia del campo operatorio. ligeramente atrás y hacia dentro en dirección a la fosa pterigopalatino. de modo que se establezca la profundidad de inserción necesaria. Se punciona la mucosa insertando la aguja desde el lado opuesto en dirección a la fosa pterigopalatino. para permitir relajar y arrastrar fuertemente la comisura bucal del lado a operarse. a la que se coloca un marcador que indique una profundidad de 50mm. Si la inyección se a llevado a cabo en forma correcta. Se reconoce la ubicación del conducto palatino al notar una depresión a nivel del ápice palatino del tercer molar por visión directa o palpación. la punta de la aguja debe encontrarse en la fosa pterigopalatina. Sus ramos terminales se unen con el nervio nasopalatino. desde la bóveda palatina. se sugieren dos caminos: A) A Través De La Hendidura Pterigomaxilar El paciente debe tener su boca entre abierta. A su paso por el canal pterigopalatino emite sus ramos nasales.Vía Intraoral: para llegar al nervio maxilar superior. Si hay dificultad para manejar la aguja para que pase la escotadura sigmoidea. detrás de la cara distal del segundo molar. al atravesar la mucosa. El agujero palatino se localiza en la depresión formada entre el proceso horizontal del paladar y el proceso alveolar a nivel del tercer molar superior. 3/8" (0. donde se deposita la solución anestésica.4 x 35 mm) o 27 G x 35 mm. Posición Del Paciente: Se traza una línea imaginaria del ala de la nariz al trago. Posición Del Cirujano: a la derecha y de frente al paciente. Si es que el hueso no ha sido alcanzado previamente. siempre debe aspirarse antes de inyectar el anestésico. Se palpa la apófisis zigomática y se marca en la piel el punto medio de la depresión en su borde mas bajo. Si se inserta debajo de este. La aguja se inserta sobre la marca un poco debajo de la apófisis zigomática y en ángulo recto con la superficie de la piel hasta que llegue a la placa terigoidea lateral. Inervación: El nervio palatino mayor emerge a través del agujero palatino mayor e inerva la mucosa del paladar blando y duro y la encía del maxilar. puede disponerse de más espacio si se sostiene la boca muy abierta. Se punciona el fondo del surco vestibular al nivel de la raíz distal del segundo molar con aguja 27 Ga x 1. se realiza un movimiento ligero hacia arriba de la jeringuilla colocando la aguja en ángulo de 45º con relación al eje longitudinal de la pieza dentaria de referencia. pasan a través del canal pterigopalatino y emergen por los agujeros palatinos mayor y menor inervando la mucosa del paladar y nasal. La aguja se retira bastante y se introduce ligeramente hacia arriba (aproximadamente 10°) y un poco hacia afuera (cerca de 15°) y la inserción debe ser algo mas profunda que la primera con un máximo de 5 cm. su cabeza inclinada hacia atrás nos da la posibilidad de ver cómodamente la región. Se describirá la última. con la fosa pterigomaxilar. que normalmente es de 5 cm. debido a que: a) Los microorganismos patógenos de la piel en ocasiones son más virulentos que los de la cavidad bucal. Como esta es una zona muy vascularizada. Los nervios palatinos menores emergen a través de orificios accesorios en el paladar duro e inervan las porciones posteriores del paladar blando y la úvula. con lo que son posible dos técnicas: pasar la aguja frente a la coronoides o detrás de esta. Vía Extraoral: Con cualquier inyección extraoral debe tenerse mucho cuidado con el aseo del sitio de inserción de la aguja. Se obtiene anestesia local por medio de la infiltración de esta zona. Para llegara la fosa pterigopalatina por acceso externo se tiene que evitar el apófisis coronoides. formando un ángulo de 45º con relación al plano del piso. B) A Través Del Conducto Palatino Posterior El conducto palatino posterior comunica la cavidad bucal.

Sintomatología: pérdida de la sensibilidad de los dientes de la región incisiva. canino y premolares. Se traza una línea perpendicular a 10 mm aproximadamente en la parte superior del borde inferior de la mandíbula a la descrita anteriormente y donde se cortan se localiza el agujero mentoniano. ANESTESIA DEL NERVIO MENTONIANO Anatomía: El nervio mentoniano es el ramo terminal del nervio alveolar inferior. para lograr este objetivo debemos valernos de reparos anatómicos que permitan una vía fácil y segura para la introducción de la aguja. o en la línea horizontal entre ambas raíces de los premolares. piel del mentón y labio inferior. encontrándose por lo general cerca del ápice de una de las raíces. se introduce la aguja 27 Ga x 1" (0. Pérdida de la sensibilidad de la región posterior del maxilar superior. cuando tocamos el hueso con la aguja se comienza a localizar el agujero mentoniano. Al salir del agujero mentoniano o mental el nervio se divide en varios ramitos que van a terminar en la piel del mentón y del labio inferior. Para anestesiar totalmente los dientes incisivos. Posición Del Cirujano: por delante y a la derecha del paciente. aunque cuando se realiza la técnica extraoral puede colocarse en posición lateral. canino y premolares. tomando como referencia los ápices de los premolares. ANESTESIA TRONCULAR DEL NERVIO DENTARIO INFERIOR Sitio De Abordaje: El nervio dentario inferior penetra en el orificio superior del conducto dentario de la mandíbula. Alrededor de este orificio se deposita la solución anestésica.corta 27Ga X 1" (0. que parte del agujero supraorbitario. como se describió para técnica de anestesia al nervio infraorbitario. Sintomatología: se utiliza como anestesia de cierre de circuito o complemento. aplicando una inyección supraperióstica en los ápices de los incisivos del lado opuesto. el paciente transcurre asintomático porque predominan los síntomas de la anestesia principal. por lo que debemos entonces comprobar la anestesia de la mucosa palatina que corresponda al área del nervio. e introduzca la aguja 27 Ga x 1" (0. inmediatamente por detrás de la língula. Técnica: la aplicación de soluciones anestésicas empleado la técnica de la anestesia mentoniana se puede realizar por vía intraoral o extraoral. de no poder ubicarlo se deposita la solución anestésica y con masajes suaves circulares se realiza su inducción en la zona correspondiente. Introduzca la aguja hasta tocar el hueso. con la aguja. Recordemos que el orificio superior del conducto dentario se encuentra ubicado en la cara interna de la rama ascendente de la mandíbula. Vías De Acceso: Para alcanzar el nervio dentario inferior es menester llegar. que se ubica. Se mantiene la jeringuilla a un ángulo de uno 45º de dicho plano bucal de la mandíbula. hasta la línea media y posteriormente hasta el paladar blando. Vía Intraoral: separe la mejilla por la región bucal de los premolares. a las proximidades del orificio del conducto dentario.3 X 25 mm) o 30G x 21 mm o ultracorta 30Ga X 3/8" (0. mucosa del labio inferior. piel del mentón y labio inferior. Inervación: dientes de la región incisiva. dientes y seno maxilar. deposite entonces la solución anestésica lentamente. hasta que se sienta que ha penetrado en el foramen. sus partes blandas. Su abertura se dirige hacia arriba y hacia atrás. Vía Extraoral: se toma la línea (CD y / o EF) como referencia. y su borde .3 x 10 mm) cerca del agujero palatino mayor. Tiene una forma triangular a vértice inferior. algo distalmente con respecto al segundo diente bicúspide y unos 10 mm hacia fuera del lado del lado bucal de la mandíbula. deben bloquearse las fibras procedentes del lado opuesto. mucosa del labio inferior. la misma debe formar un ángulo de 45º con relación al piso o plano de oclusión de piezas dentarias inferiores en posición horizontal. con frecuencia emite uno o dos ramitos finos para la mucosa del labio inferior. El foramen mentoniano se localiza. Posición Del Paciente: Línea imaginaria que se extiende del ala de la nariz al trago.3 x 25 mm) en la membrana mucosa en fondo del surco vestibular. Aguárdese unos momentos. apuntando hacia los ápices de la raíz del segundo premolar.3 x 25 mm) o 30 G x 21 mm en sentido horizontal y perpendicular al cuerpo mandibular. explore después con la punta de la aguja sin retirarla del todo. por tanto. la bóveda palatina. agujero infraorbitario y agujero mentoniano. depositando unas diez gotas de solución.

que desaparece haciendo cerrar la boca del paciente y que se pone tensa en la apertura exagerada. La aguja 27 Ga x 13/8" (0. según Finochietto. Por dentro del triángulo se percibe la línea oblicua interna. En esta aponeurosis se inserta. trazada en el punto medio de la línea vertical. o aponeurosis buccinato faríngea. El borde anterior de la rama ascendente de la mandíbula es oblicuo de arriba abajo y de atrás adelante. se busca con el dedo índice su punto más profundo. La cara interna de la rama ascendente de la mandíbula se dirige hacia delante y adentro de manera que la prolongación de esta cara cortaría el borde anterior del maxilar a nivel del incisivo lateral. el ligamento pterigomandibular. triángulo retromolar) ‡ Ligamento pterigomaxilar. el tejido celular laxo. el dedo índice se dirige al triángulo retromolar. por detrás y por dentro del tercer molar inferior. Por dentro de este primer raparo. continuándose con las líneas oblicuas externa e interna. Para llegar hasta el desde la cavidad bucal. Seldin aconseja la siguiente maniobra: desde el lugar donde se ha detenido el dedo índice de la mano izquierda. En este punto el dedo se detiene. fácilmente reconocible por ser una franja ancha y depresible. 12 mm. y sobre el posterior. músculo buccinador. el músculo buccinador. la cara dorsal del dedo se dirige hacia la línea media. de forma triangular. que puede ponerse tensa posterior a la apertura bucal y desaparece durante el cierre. A este nivel se realiza la punción. el orificio en cuestión está situado un centímetro por encima de él. Es importante en el momento de aplicar la técnica anestésica. y de la línea oblicua interna. llegar por encima del orificio del conducto dentario. Al lado de la línea oblicua interna y paralela a ella se observa una bandeleta fibrosa. Anatomía: para la localización del nervio dentario inferior se deben tener encuenta los siguientes reparos anatómicos: ‡ Borde anterior del músculo masetero. del borde inferior. 6 mm. está dada. las estructuras anatómicas mencionadas anteriormente. El paquete vasculonervioso recorren su trayecto en un tejido celular laxo. sobre la cara del paciente. Se avanza lentamente depositando . El pulpejo está apoyado sobre la línea oblicua externa y el borde de la uña sobre la interna. Individualizada la línea oblicua externa. ubicar a través de la palpación con el dedo índice de la mano izquierda. El nervio dentario inferior pasa entre la cara interna del la rama ascendente de la mandíbula y el músculo pterigoideo medial. el borde anterior del masetero. perpendiculares entre sí: una vertical trazada desde el punto medio de la escotadura sigmoidea hasta el borde del maxilar. la estructura anatómica llave para las maniobras posteriores. Se perfora mucosa. La proyección del orificio sobre la cara externa de la rama. rotar el dedo hasta que el borde radial se ponga en contacto con el ángulo bucooclusal de los molares. el dedo percibe borde óseo que se prolonga de arriba abajo y que se puede seguir hasta las proximidades del primer molar: es la línea oblicua externa. que esta situado un centímetro por encima de la cara oclusal de los molares inferiores. representa un canal cuyos dos bordes se separan a medida que descienden.4 x 35 mm) se lleva a la boca y coincida con el punto medio de la uña del dedo índice y la jeringuilla paralela a la arcada dentaria. cuya superficie de inserción en la mandíbula se halla ubicada sobre la línea oblicua interna. y otra línea que une ambos bordes de la rama. del borde posterior. e inmediatamente. y deslizándose entre el pterigoideo medial y la cara interna de la rama ascendente de la mandíbula. Este canal. hay que atravesar la mucosa bucal. Prolongado hacia atrás el plano oclusal de los molares. 18 mm. por la intersección de dos líneas imaginarias. 8mm. constituye el triángulo retromolar. o dicho con fines quirúrgicos. Siguiendo la palpación hacia dentro.. La inserción superior se encuentra en el gancho del ala interna de la apófisis pterigoides. en el espacio pterigomandibular. se entra en el tejido celular laxo entre la cara interna de la rama ascendente de la mandíbula y la cara anteroexterna del pterigoideo interno. Este orificio se halla situado a las siguientes distancias aproximadas de los bordes de la rama ascendente: del borde anterior (prolongación de la línea oblicua externa). sobre su borde anterior. Con el dedo índice de la mano izquierda se palpan los elementos anatómicos estudiados. línea oblicua interna. el constrictor superior de la faringe. del borde de la escotadura sigmoidea. el músculo buccinador. 22 mm.anterior en forma de língula se denomina espina de Spix. ‡ Borde anterior de la rama ascendente de la mandíbula (línea oblicua externa.

Vía Directa: se parte de la comisura bucal opuesta del nervio a anestesiar. Por dentro del triángulo se percibe la línea oblicua interna. el constrictor superior de la faringe. Posición Del Cirujano: se coloca a la derecha y delante del paciente. cuya superficie de inserción en la mandíbula se halla ubicada sobre la línea oblicua interna. La aguja 27 Ga x 13/8" (0.4 x 35 mm) se lleva a la boca y coincida con el punto medio de la uña del dedo índice y la jeringuilla paralela a la arcada dentaria. En este punto el dedo se detiene. Vía Indirecta: Con el dedo índice de la mano izquierda se palpan los elementos anatómicos estudiados. En esta posición sin abandonar la posición del dedo izquierdo se dirige la jeringuilla hacia el lado opuesto llegando hacia a la altura de los premolares. rama de la mandíbula. que puede ponerse tensa posterior a la apertura bucal y desaparece durante el cierre. Al lado de la línea oblicua interna y paralela a ella se observa una bandeleta fibrosa. se atraviesa mucosa. es de atrás adelante y de afuera adentro. el ligamento pterigomandibular. músculo buccinador y se entra en el espacio pterigomandibular en dirección al orificio dentario. rotar el dedo hasta que el borde radial se ponga en contacto con el ángulo bucooclusal de los molares. Esta maniobra tiene por objeto llagar hasta la cara interna de la rama ascendente de la mandíbula. el borde anterior del masetero. la cara dorsal del dedo se dirige hacia la línea media. En esta aponeurosis se inserta. sobre su borde anterior. En esta posición sin abandonar la posición del dedo izquierdo se dirige la jeringuilla hacia el lado opuesto llegando hacia a la altura de los premolares. El pulpejo está apoyado sobre la línea oblicua externa y el borde de la uña sobre la interna. es necesario tener encuenta la identificación de las estructuras anatómicas y los pasos descritos en la vía de localización indirecta del nervio dentario inferior. el dedo percibe borde óseo que se prolonga de arriba abajo y que se puede seguir hasta las proximidades del primer molar: es la línea oblicua externa. El maxilar inferior.pequeñas cantidades de la solución anestésica los dos primeros tercios de la aguja logrando la anestesia del nervio lingual. el dedo índice se dirige al triángulo retromolar. Por dentro de este primer raparo. zona inervada por el nervio bucal. a excepción de una porción de la encía y periostio que cubre la cara externa de la mandíbula entre el tercer y el primer molar inferior. que esta por delante y adentro del nervio dentario inferior. cuya dirección como hemos visto. el músculo buccinador. Inervación: El nervio dentario inferior o nervio alveolar inferior inerva el hueso mandibular. cuya dirección como hemos visto. A este nivel se realiza la punción. Se profundiza la aguja teniendo en cuenta que quedará sin introduce una distancia de aproximadamente un centímetro entre la mucosa y el adaptador. por detrás y por dentro del tercer molar inferior. Posición Del Paciente: Su cabeza ligeramente inclinada hacia atrás (línea imaginaria que se extiende del ala nasal al trago. la estructura anatómica llave para las maniobras posteriores. es de atrás adelante y de afuera adentro. que en algunos casos requiere de una aplicación de anestésicos independiente. Esta maniobra tiene por objeto llagar hasta la cara interna de la rama ascendente de la mandíbula. se busca con el dedo índice su punto más profundo. su periostio y la encía. Siguiendo la palpación hacia dentro. se entra en el tejido celular laxo entre la cara interna de la rama ascendente de la mandíbula y la cara anteroexterna del pterigoideo interno. la cavidad bucal. que desaparece haciendo cerrar la boca del paciente y que se pone tensa en la apertura exagerada. en este momento ya estamos en condiciones de comenzar lentamente a depositar la solución anestésica. La inserción superior se encuentra en el gancho del ala interna de la apófisis pterigoides. en este momento ya estamos en condiciones de comenzar lentamente a depositar la solución anestésica. Seldin aconseja la siguiente maniobra: desde el lugar donde se ha detenido el dedo índice de la mano izquierda. donde se deposita el líquido anestésico. Se profundiza la aguja teniendo en cuenta que quedará sin introduce una distancia de aproximadamente un centímetro entre la mucosa y el adaptador. y los dientes en cada hemiarcada. paralela al piso). horizontal. . fácilmente reconocible por ser una franja ancha y depresible. Individualizada la línea oblicua externa. que esta por delante y adentro del nervio dentario inferior. a la altura de nuestro hombro derecho. e inmediatamente. Se avanza lentamente depositando pequeñas cantidades de la solución anestésica los dos primeros tercios de la aguja logrando la anestesia del nervio lingual. Se perfora mucosa. músculo buccinador. o aponeurosis buccinato faríngea. y sobre el posterior. que esta situado un centímetro por encima de la cara oclusal de los molares inferiores.

Infección Padecimiento neurológico Coagulopatía Hemorragia incontrolada Cardiopatías determinadas Rechazo por parte del paciente INFECCION Infección en el sitio de punción La sepsis localizada en la región elegida para la inyección puede propagarse al interior del espacio epidural y provocar una celulitis epidural o un absceso. Psoriasis e hidroadenitis axilar representan casos que. Después de asear la piel. De largo a una longitud similar . en caso de punción de la duramadre. como puede ocurrir por ejemplo. no debe practicarse la punción y elegirse. si es posible. con una aguja de calibre delgado para obtener anestésico local. se inyecta lentamente la solución. Hay un acuerdo general de que los bloqueos regionales no deben realizarse en caso de infección sistémica. Complicaciones Y Contradicciones: Son raras las complicaciones de l bloqueo extrabucal. Ahora se inserta la aguja larga en la cara interna del borde inferior de la mandíbula. teniendo mucho cuidado de mantenerla paralela con la línea marcada en la superficie externa de la piel de la mandíbula. Inclusive sin ningún padecimiento predisponente. también hay algunas patologías que contraindican este tipo de anestesia. la punta esta al mismo nivel que la marca en la piel sobre la posición del agujero. anestesia general. debe tenerse cuidado al asear la piel antes de la inyección para reducir el riesgo de infectar los tejidos profundos. La aguja se inserta gradualmente. se aplica una inyección por infiltración en la zona. El dedo del operador se pasa a lo largo del borde hasta que se encuentre el punto mas bajo. inclusive conociendo que la piel no está infectada. Se mide la línea y se pone un marcador de hule en una aguja calibre 21 de 7 a 8 cm. Se marca este punto y se dibuja una línea desde este punto y se dibuja una línea que une a este con el trago del oído.Acceso Extraoral: Esta técnica solo se utiliza cuando hay limitación importante para abrir los maxilares. pues marca externamente la posición del agujero mandibular. con anquilosis de la articulación temporomandibular. El método se le a atribuido al profesor kurt Toma. Se dibuja una línea desde este punto paralela con el borde posterior de la mandíbula hasta el borde inferior. La mitad de esta línea se señala. sin embargo debe tenerse cuidado con la esterilización de esta región y no debe llevarse a cabo la técnica si hay alguna infección. ya que provocarán anestesia fallida o complicaciones serias. y se tiene cuidado de mantenerla tan cerca del hueso como sea posible durante la inyección. Contraindicaciones de la Anestesia Regional Además de los parámetros que deben obtenerse del paciente para valorar si se administra anestesia regional o no. Por ser una inyección externa. Cuando alcanza la profundidad de indicada por la marca. Primero se localiza el borde anterior del macetero al pedir al paciente que muerda fuertemente. La sepsis debe considerarse una contraindicación absoluta. esto se debe a que el retorno venoso viaja hacia los senos cavernosos y puede resultar una trombosis de estos senos. puede desarrollarse una meningitis. cualquier tipo de anestesia regional se contraindica si hay infección en el sitio de punción o el área circundante a ella. o peor todavía. .

síndrome de Guillain Barre. Se acepta generalmente que. etc. por lo que el bloqueo sí puede realizarse. es que. En caso de fracturas de cadera en ancianos con infecciones del tracto urinario recientes no se han estudiado profundamente en la literatura. La segunda y subsecuentes recurrencias de herpes no son problemas para administrar anestesia regional. En la literatura obstétrica. Nunca deben dejarse agujas. no deben ser seleccionados para anestesia regional. y otros más. Neuropatía periférica Una área con menos estudios es acerca de la elección o no de anestesia regional en pacientes con neuropatía periférica. Por un lado. ya que la inyección de anestésicos locales acelera este proceso degenerativo. La anidación por infección sistémica y focos distantes es la causa más frecuente de absceso peridural espontáneo. Los estados de desmielinización periférica incluyen síndromes raros como la enfermedad de Charcot Marie. debe evitarse el bloqueo regional. En casos de dolor lumbosacro. en caso de que haya síntomas de bacteremia. Siempre debe alertarse a todo el personal de como manejarse los implementos contaminados con sangre u otros fluídos orgánicos del paciente con SIDA. estos . en casos de signos y síntomas de sepsis (pielonefritis) es preferible no realizar la anestesia regional. Muchos de estos pacientes están severamente enfermos e "idealmente" para practicárseles anestesia regional por su estado de salud. Puede ser difícil detectar esta desmielinización. La infección crónica de la columna por bacilos piógenos o acidorresistentes constituye una razón obvia para desechar esta técnica que podría difundir la infección latente. La confluencia del drenaje linfático pélvico y epidural. Pero. Las infecciones pélvicas también son causa de dilema para considerar la anestesia regional. ENFERMEDAD NEUROLOGICA Desmielinización Como se mencionó anteriormente con respecto al SIDA. pero lo que es importante en relación a la práctica de la anestesia regional. Desmielinización central incluye enfermedades como la esclerosis lateral amiotrófica. en manos de gente que no esté en conocimiento de la patología del enfermo con SIDA. hacen que el colocar una aguja en este espacio produzca un nuevo foco infeccioso. es la propensión de este virus por provocar desmielinización. la amnioitis no tratada representa una contraindicación relativa para la anestesia regional. hay acuerdo universal acerca del efecto deletéreo de los anestésicos locales sobre los tejidos del SN que presentan desmielinización. la elección de anestesia regional no sería prudente.. hojas de bísturi. Hay mucha preocupación con respecto a la posible contaminación e inoculación del virus por medio de las agujas usadas en anestesia regional. Infecciones a Distancia Infecciones localizadas en sitios distantes a la punción deben valorarse. es el paciente que presenta el síndrome de inmunodeficiencia adquirido (SIDA). La osteomielitis crónica es una indicación común para cirugía ortopédica. cualquier padecimiento neurológico desmielinizante es una contraindicación absoluta para realizar la anestesia regional. El virus VIH se encuentra muy probablemente activo en el SN desde los primeros síntomas de enfermedad.El herpes genital puede ser un hallazgo preoperatorio. En cualquiera de estas situaciones. es la invasión del virus al SNC. SIDA Una nueva forma de preocupación en la evaluación preoperatoria antes de la anestesia regional y en relación a los padecimientos infectocontagiosos. como por ejemplo: el paciente diabético con neuropatía. Un aspecto importante del paciente con SIDA y la anestesia regional. pero aquellos pacientes con SIDA y con cualquier grado de anomalía mental o neuropatía periférica. y sí representa contraindicación para este tipo de anestesia. sin embargo la primera evidencia de enfermedad (herpes simple) se asocia frecuentemente con viremia. y en muchos casos no habrá datos de bacteremia. Lo que sí se conoce. es aconsejable tomar radiografías de la columna lumbar en dos planos.

angioma cutáneo. o disfunción severa hepática. especialmente de tipo tromboembólico. puede ser causa de dificultades técnicas y punción dural involuntaria. que sugieran problemas en la coagulación. y se sabe que los anestésicos locales no agravan más esta neuropatía. tanto de la neuropatía existente como del riesgo-beneficio que impele al anestesiólogo usar anestesia regional. En caso de que un paciente con AVC. Deformidades Medulares La escoliosis no debe representar un obstáculo técnicamente insalvable. Ante esta anomalía. Un magma fibroso tiende a rellenar la oquedad entre los arcos no soldados de la espina bífida. Muchas de estas situaciones son obvias y la detección de éstas. el anestesiólogo debe buscar antecedentes. Es más frecuente en L5 o S1 y puede manifestarse sólo como un ligero hueco en el arco laminar L5. La espina bífida. Claro está. siempre que se utilice la imaginación y el tacto para afrontar la rotación de las vértebras y corregir el trayecto de la aguja. Aunque en ocasiones no se indican pruebas de laboratorio (coagulograma) en pacientes sanos y sin medicación que altere la cascada de la coagulación. las herramientas más valiosas para detectar coagulopatía son los exámenes de laboratorio. por cuestiones médico-legales se prefiere. Una presión intracraneal elevada. defecto congénito del cierre del arco nervioso. es un examen clínico.pacientes tienen disfunción de otros órganos que hacen electiva la anestesia regional. Los signos de espina bífida pueden incluir uno o varios de los siguientes estigmas: 1. no usar los bloqueos regionales. en especial cuando ésta es debida a una lesión que ocupa el espacio intracraneano. . Un AVC antiguo. El peligro está en la producción de una cuña cerebelosapor disminución de la PIC que puede ser fatal. la anestesia regional no debe ser excluída absolutamente. 2. por lo que la punción subaracnoidea involuntaria es casi inevitable. generalmente. En caso de encontrarse con alguna de éstas. Tampoco están justificados el bloqueo peridural y subaracnoideo en pacientes con aumento de la presión intracraneana. puesto que no existe espacio epidural posterior como referencia para la aguja. en especial de tipo hemorrágico. síntomas o signos en el examen físico. mechón de pelo. el intento de punción epidural en las espinas bífidas está condenado al fracaso. y aunque el mecanismo de la neuropatía se conoce en estos pacientes. ingestión de cualquiera de los fármacos antiagregantes plaquetarios o antecedentes de sangrado anómalo en cirugía previa deben preguntarse. pero sí evaluarse junto con los exámenes de laboratorio correspondientes el manejo o no de este tipo de anestesia. lipoma. no son una sorpresa. Después de la historia clínica y la exploración física. de forma que el espacio epidural interpuesto queda virtualmente obliterado. en muchos casos. etc. Una lesión que ocupa espacio unilateral puede también dar lugar a una hernia de sustancia cerebral a través de la hoz tentorial. con el riesgo de perforación de duramadre son peligrosas e injustificadas. físico y de gabinete muy cuidadosos. no representa contraindicación para realizar este tipo de anestesia. cepillado de dientes (gingivorragia). y 4. coumadín). y la duramadre se fija firmemente en el tejido lipomatoso subyacente. requiera cirugía de urgencia. la aplicación de bloqueo espinal o epidural. Accidente Vascular Cerebral También hay poca evidencia en cuanto a la elección de anestesia regional en un paciente con previo AVC. antiinflamatorios no esteroideos. La aparición de un hematoma compresivo y/o isquemia neural son los resultados potenciales por realizar un bloqueo regional en un paciente con coagulopatía. 3. COAGULOPATIA La práctica de cualquier tipo de anestesia regional presume el estado intacto de los mecanismos de la coagulación. Una elección racional en la evaluación preoperatoria de estos pacientes. cualquier problema será un excelente día de beneficio para los abogados. pliegue cutáneo por encima del punto de localización de la espina bífida. El tiempo de protrombina (TP) y el tiempo parcial de tromboplastina (TPT) son indicadores de la integridad de las vías intrínseca y extrínseca de la coagulación. La historia de sangrados prolongados en pequeñas cortadas. uso excesivo de antiagregantes plaquetarios (aspirina. Cualquier aumento significativo de estos tiempos se relacionan por la ingestión de drogas anticoagulantes (heparina.).

Se sabe que la "salicilación" de las plaquetas es ireversible. La TVP puede ser causa de morbimortalidad postoperatoria muy importante. . como para revertir la anticoagulación mediante la transfusión de plasma fresco congelado. aparición de equímosis por leve que sea el traumatismo. La mayoría de los pacientes programados para cirugía no son preparados de esta forma preoperatoriamente. En ausencia de estos signos y síntomas. y algunos cirujanos indican a sus pacientes el suspender la toma de éstos desde el momento en el que se programa la cirugía. puede haber alteraciones en las pruebas de coagulación. La pericarditis constrictiva debe mantener su precarga y postcarga sin cambio alguno. HEMORRAGIA INCONTROLADA El trastorno del tono autónomo y la vasoconstricción compensadora ante un volumen sanguíneo inadecuado puede precipitar colapso cardiovascular y paro cardíaco. Estos peligros se eliminan utilizando pequeñas dosis. y éste efecto no se revierte hasta la siguiente generación de plaquetas provenientes de la médula ósea. son convenientes para revertir el efecto antiagregante plaquetario. y seleccionando un agente de alta fijación proteica (bupivacaína). siempre que se pueda mantener la volemia. En estos pacientes siempre deben solicitarse pruebas preoperatorias de coagulación. El tratamiento de un tromboembolismo ya presente es con coumadín o heparina a dosis terapéuticas. si hay duda. etc. Pero en aquellos pacientes con heparina a "mini-dosis". En la historia clínica es útil conocer que. etc. La reinstalación de la heparina es una decisión del cirujano al estabilizarse. se necesitan consumir grandes dosis de los fármacos antiinflamatorios antes mencionados y cronicamente. especialmente si ésta avanza hasta una tromboembolia pulmonar. el interrumpir la anticoagulación debe ser decisión conjunta de cirujano y anestesiólogo. En muy contadas ocasiones. que consigue niveles plasmáticos . y maniobras físicas como las medias compresivas o compresión neumática de miembros inferiores. Son importantes: sangrados excesivos en heridas de la piel. en el bloqueo cardiaco a veces se considera una contraindicación. por lo que la anestesia regional se contraindica. titulas hasta prolongar el TP o TPT. Dos semanas de suspensión de aspirina o los otros antiinflamatorios antes de la cirugía. Es imprudente expandir el lecho vascular con la vasodilatación que produce el bloqueo espinal o epidural en presencia de hipovolemia. solicitando el coagulograma para confirmar cascada de la coagulación integra. si no hay signos de disfunción plaquetaria muy seguramente no hay coagulopatía. Profilaxis de la trombosis venosa profunda (TVP) La terapia para prevenir o tratar la trombosis venosa profunda (TVP) también es un reto preoperatorio. ya que la absorción vascular del anestésico local puede ser suficiente para suprimir el tejido de conducción restante y precipitar el bloqueo cardiaco completo. sin embargo. el mejor indicador de funcionamiento plaquetario es el tiempo de sangrado. CARDIOPATIAS DETERMINADAS Las alteraciones cardiacas con un gasto reducido se puede deteriorar más y provocar insuficiencia cardiaca y paro. normalizarse y descartarse sangrado postoperatorio. También. La profilaxis de la TVP incluye: deambulación postoperatoria lo más temprana posible. no hay una razón lógica para que el tono vasomotor ya controlado no pueda ser parte aceptable del esfuerzo global a fin de controlar la homeostasis y provocar el colapso antes mencionado. También pueden administrarse pequeñas dosis de anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios como heparina. es razonable no continuar con más investigación de coagulopatía. de lo contrario el choque cardiogénico y paro son inevitables. vitamina K. Si se presenta un tromboembolismo y se necesita cirugía de urgencia. Con dosis profilácticas. Sin embargo. crioprecipitados. Generalmente. la indicación de la anestesia regional es tan imperiosa. para que haya defectos clinicamente ostensibles en las fases de la coagulación extrinseca e intrínseca.Los pacientes en ortopedia frecuentemente están ingiriendo antiagregantes plaquetarios. Generalmente el tratamiento de urgencia es con heparina y la suspensión de ésta misma después de 4 horas. si el retorno venoso disminuye por la vasoplejia producida por el bloqueo espinal o peridural. y alteraciones en la función plaquetaria. coumadín. la cascada de la coagulación no se afecta. hematuria o sangrado durante el cepillado dental (en ausencia de periodontopatía).

mesenterio. amable y paciente por parte del anestesiólogo. mediante una explicación detallada. tracción intensa de vísceras. RECHAZO DE LA TECNICA La analgesia subaracnoidea o epidural no debe intentarse en pacientes que no la desean. el cirujano y. ya que el manoseo desconsiderado. También.anestesia. náusea. Department of General Anaesthesia. para el anestesiólogo quien realizó una técnica anestésica regional impecable. 5. Bromage. 2a ed. 3. 2. epiplón y peritoneo. convierten estas técnicas anestésicas en métodos muy desagradables tanto para el paciente (ansiedad.bajos. Salvat. unas cuantas palabras amables para el enfermo son suficientes para convencerle de la seguridad e inocuidad del bloqueo. el cirujano debe ser cooperativo y muy cuidadoso. sin embargo. Cleveland Clinic Foundation.com. Analgesia Epidural. Sir Robert Macintosh. Punción lumbar y analgesia espinal. etc. vómito. Philip R. "dolor". 4.-ASTRA MANUAL.www. Anesthesia Contraindications.).mx . por supuesto. Fuente Bibliografía: 1. siempre es deseable y conveniente para el paciente conocer los beneficios y riesgos de estas técnicas de anestesia regional. Salvat. En ocasiones..

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